Baixe Segredos em Neurologia - Cap 2 e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Medicina, somente na Docsity! 2. NEUROANATOMIA CLÍNICA Sudhír S. Athni, M.D., Igor M. Cherches, M.D., c Brían Lciftus, M.D. EMBRIOLOGIA 1. Como se forma o tubo neural? Ao redor do 18º dia de gestação, a placa neural forma-se de um espessamento mediai da notocarda anterior ao blastoporo. Um sulco sagital médio (sulco neural) aparece na placa, e os lados elevam-se formando as dobras neurais. Com a fusão das dobras, forma-se o tubo neural. Algumas das células nas margens das dobras neurais não se fundem e tornam-se células das cristas neurais. 2. Que tipos de células são derivadas das cristas neurais? As células das cristas neurais dão origem a (1) células unipolares, (2) a células pós-gangliona- res dos gânglios simpáticos e parassimpáticos, (3) a células cromafins da medula adrenal, (4) a algumas células da microglia, (5) a pia-máter, (6) a algumas células aracnóides, (7) aos melanócitos e (8) a células de Schwann. 3. O que são a placa alar e a placa basal? Na formação do tubo neural, um sulco surge em ambos os lados, dividindo-o em uma meta- de dorsal (placa alar) e outra ventral (placa basal). A placa alar dá origem ao prosencéfalo, aos núcleos do tálamo, aos neurônios sensitivos dos nervos cranianos, ao cerebelo, às olivas inferiores, ao núcleo rubro, à lâmina quadrigêmea e à área do corno dorsal (sensitiva) da medula espinhal. A placa basal termina ao nível do diencéfalo e dá origem aos neurônios motores dos nervos cranianos e à área do corno anterior (motora) da medula espinhal. 4. Como é o processo de formação dos ventrículos, do prosencéfalo, do mesencéfalo e do romboencéfalo? Ao final do primeiro mês de gestação, aparece uma série de abaulamentos anteriores ao primeiro som i to cervical. O primeiro abaulamento é o prosencéfalo. A cavidade desse abaulamen- te formará os ventrículos laterais e o terceiro ventrículo. Os processos secundários do prosencéfalo chamam-se vesículas ópticas e vão formar a retina, o epitélio pigmentar e o nervo óptico. O segun- do abaulamento é o mesencéfalo, cuja cavidade formará o aqueduto cerebral. O terceiro abaula- mento é o romboencéfalo, e sua cavidade formará o quarto ventrículo. (Ver figuras na p. 29.) 5. Quais estruturas desenvolvem-se a partir do prosencéfalo, do mesencéfalo e do romboen- céfalo? O prosencéfalo origina o telencéfalo, o qual inclui o córtex cerebral e os gânglios da base, e o diencéfalo, o qual inclui o tálamo e o hipotálamo. O mesencéfalo permanece como tal. O rombo- encéfalo dá origem ao metencéfalo (ponte+ cerebelo) e ao mielencéfalo (bulbo). (Ver tabela na p. 30.) Segredos em Neurologia 29 Prosencéfalo Desenvolvimento do sistema nervoso na quarta semana de gestação (A e 8). Telencéfalo o;ooa<f,~ Mieloencéfalo --\ J c D Desenvolvimento do sistema nervoso na sexta semana de gestação (C e 0). (Extraída de Gilman S. & Newman S.W. Manter and Gatz's Essentials of Clinicai Neuroanatomy and Neurophysio/ogy, 8. ed., Philadelphia, F.A. Davis, 1992.) 32 Loren A. Rolak Terminação primária (ânulo espiral) Fuso neuromuscular musculares estriadas ( extrafusais) Diagrama do reflexo tendinoso. (Extraído de Garoutte B. Survey of Functional Neuroanatomy, 2. ed., Green- brae, C.A., Jones Medicai Publications, p. 60. 1992, com permissão.) 13. Qual a função das fibras nervosas la? Quando o fuso muscular está distendido, as fibras la estimulam de forma monossináptica o neurônio motor alfa no corno anterior da medula, o qual despolariza e contrai (encurta) o músculo. Assim, o reflexo tendinoso mantém o tono e a tensão musculares. 14. O reflexo la é monossináptico ou polissináptico? Esse reflexo é monossináptico, mas inicia uma inibição polissináptica dos músculos antago- nistas. 15. Qual o papel das fibras eferentes gama? As fibras eferentes gama mantêm os fusos musculares "esticados", inervando e contraindo as fibras intrafusais. Isso assegura que o fuso mantenha-se sensível a qualquer estímulo de distensão. 16. Onde se originam as fibras lb? As fibras lb originam-se nos órgãos tendinosos de Golgi, outra estrutura que monitora o alongamento muscular e que age inibindo a contração muscular. 17. Onde o neurônio lb faz sinapse? Na medula espinhal, as fibras lb inibem de forma polissináptica o neurônio motor alfa a fim de prevenir a contração muscular e estimulam as fibras eferentes gama para regular o tono muscular. PLEXO LOMBOSSACRO E INERVAÇÃO DAS PERNAS 18. Quais são as raízes que formam o plexo lombar? As raízes de L 1, 2, 3, 4 e, às vezes, T12. 34 Loren A. Rolak 3. Nervo genitofemoral {LI, 2} - entra pelo anel inguinal interno e percorre o canal inguinal. 4. Nervo cutâneo lateral da coxa (L2, 3) - sensibilidade cutânea das faces anterior e lateral da coxa. 21. Qual o nervo que pode ser danificado durante uma apendicectomia (incisão de McBur- ney)? O nervo ílioipogástrico pode ser cortado em seu trajeto entre os músculos oblíquo interno e externo. Isso resulta em déficit de força no canal inguinal e em risco para o desenvolvimento de hérnia inguinal direta. 22. O que é meralgia parestésica? A meralgia parestésica é a dormência e o formigamento na face lateral da coxa resultante da compressão do nervo cutâneo lateral ao nível do ligamento inguinal. Isso ocorre freqüentemente com pacientes obesos ou com mulheres grávidas. 23. Qual a inervação do glúteo máximo? O nervo glúteo inferior (L5, 51, 2) in erva o músculo glúteo máximo. 24. Qual o maior nervo do corpo humano? O nervo ciático (L4, 5, 51, 2, 3), o maior do corpo humano, é composto, em sua divisão dorsal, pelo nervo fibular comum (L4, 5, 51, 2) e, em sua divisão ventral, pelo nervo tibial (L4, 5, 51 , 2, 3). (Ver figura na p. 35.) 25. Qual o único nervo do plexo sacro que emerge pelo grande forame ciático na posição superior ao músculo piriforme? O nervo glúteo superior (L4, 5, 51) inerva os glúteos médio e mínimo e o tensor da fáscia lata (abdução e rotação mediai da coxa). 26. Qual o nervo que supre a porção inferior da nádega e a porção posterior da coxa? O nervo cutâneo posterior da coxa (51, 2, 3), que transita junto ao nervo glúteo inferior, supre a porção inferior da nádega e a porção posterior da coxa. 27. Qual o nervo que supre as estruturas do períneo? O nervo pudendo (52, 3, 4) supre as estruturas do períneo. 28. Qual o único músculo inervado pelo ciático que recebe inervação exclusivamente de sua divisão dorsal (componente fibular)? O bíceps femoral recebe somente inervação dorsal. Isso torna-se clinicamente importante na diferenciação entre lesões do nervo fibular comum e do próprio nervo ciático. 29. Quais os músculos inervados pelo nervo tibial? O nervo tibial inerva os flexores plantares e inversores do pé. 30. Quais as duas divisões do nervo fibular comum? 1. Nervo fibular profundo- dorsiflexão do pé e dos dedos e sensibilidade em uma pequena área entre o primeiro e o segundo dedos. 2. Nervo fibular superficial- eversão e sensibilidade da face dorsal e da face lateral do pé. Segredos em Neurologia 33 19. Quais são os dois maiores ramos do plexo lombar? 1. Nervo obturador (L2, 3, 4). Ele deixa a pelve por meio do forame obturador e inerva os adutores da coxa. 2. Nervo femoral (L2, 3, 4). Ele deixa a pelve junto à artéria femoral e inerva os flexores do quadril e os extensores do joelho. Em sua porção distai, continua como nervo safena, o qual dá sensibilidade à face mediai do joelho e da perna, incluindo o maléolo mediai. Quadríceps {Reto femoral ) Vasto lateral ) Vasto intermédio \Vasto mediai --- --- Adutor magno NERVO FIBULAR COMUM Extensor curto dos dedos -A'M-ff-NERVO FIBULAR PROFUNDO 1"11114---- --Tibial anterior I!W1-- Extensor longo dos dedos ~--Extensor longo do hálux Diagrama dos nervos e dos músculos da face anterior do membro inferior. (Extraído de Medicai Research Council: Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System, London, 1976, com permissão.) 20. Quais são os outros ramos do plexo lombar? 1. Nervo ilioipogástrico (L 1) - sensibilidade cutânea das áreas hipogástrica e glútea. Múscu- los abdominais. 2. Nervo ilioinguinal (LI) - sensibilidade cutânea da região inguinal e escroto (ou vulva). Segredos em Neurologia 37 5. Raiz mediai do nervo mediano (C8, T1)- flexor longo dos dedos e músculos intrínsecos ~~ o 6. Nervo cutâneo mediai do braço - inervação cutânea da face mediai do braço e do antebraço superior 7. Nervo cutâneo mediai do antebraço- inervação cutânea da face mediai do antebraço Cordão posterior 8. Nervo subescapular (CS, 6) ao músculo subescapular (rotação mediai do úmero) 9. Nervo toracodorsal (C6, 7, 8) ao grande dorsal (adução do ombro) 1 O. Nervo subescapular inferior (CS, 6) ao redondo maior (adução do úmero) 11. Nervo axilar (CS, 6) ao deltóide (abdução do húmero) e redondo menor (rotação lateral do úmero) 12. Nervo radial (C5, 6, 7, 8, T1) aos músculos extensores dos ombros superiores (Ver figuras na página 38.) 37. O que é paralisia de Erb? A paralisia de Erb é uma lesão da porção superior do plexo braquial (CS, C6) devido à distensão entre o pescoço e o ombro (como o que ocorre em traumatismos por deslizamento ou pela tração sobre um bebê durante o parto). O resultado é a perda sensitiva nos dermatomas de CS e C6 e a paralisia da musculatura escapular. O braço pode adquirir postura de adução com os dedos, apontando para trás, na chamada posição de garçom recebendo gorjeta. A força distai do membro superior permanece intacta. 38. O que é paralisia de Klumpke? A paralisia de Klumpke é uma lesão resultante da abdução máxima do ombro, causando lesão do plexo braquial inferior (C8, T1) e levando à perda de força e à anestesia com uma distribui- ção primariamente ulnar. 39. O que é a síndrome de Parsonage-Turner? A síndrome de Parsonage-Turner é uma neurite aguda do plexo braquial que freqüentemente afeta os nervos torácico longo, musculocutâneo e axilar. Essa síndrome causa focos de déficits sensitivos e motores, geralmente acompanhados de dor. Os sintomas são bilaterais em 20% dos pacientes. Associa-se com diabete, com lúpus e com poliarterite nodosa, podendo ainda ocorrer após vacinas ou infecções virais. Um terço dos pacientes recupera-se em um ano e 90% em três anos. 40. Qual o déficit causado por muletas mal-adaptadas? A pressão das muletas causa lesão no cordão posterior ou no nervo radial, levando ao déficit motor no cotovelo, no punho e nos dedos. 41. Que nervo é freqüentemente afetado em deslocamentos do ombro ou em fraturas do úmero? O nervo axilar, causando déficit de abdução do ombro e anestesia na face lateral da porção proximal do ombro. (Ver figura na p. 39.) 42. O que é a síndrome do desfiladeiro torácico (TOS)? Classicamente, a síndrome consiste de diminuição dos pulsos no membro superior com for- migamento e adormecimento na face mediai do braço devido à compressão do cordão mediai do plexo braquial e da artéria axilar por uma raiz cervical ou por outras estruturas. r= 38 Loren A. Rolak Terceiro lumbrical Direita, Diagrama do nervo mediano e dos músculos por ele inervados. (Extraído de Medicai Research Coun- <:il: Aids to the Examination o( the Peripheral Nervous System. London, 1976, com permissão.) Esquerda, Diagrama do nervo ulnar e dos múscu- los por ele inervados. (Extraído de Medicai Rese- arch Council: Aids to the Examination o( the Peripheral Nervous System. London, 1976, com permissão.) 11-- --Flexor ulnar do carpo ._ ___ NERVO MEDIANO Quarto lumbrical Pronador redondo-----IH~I.... Flexor radial do carpo ---1-""1 Palmar longo -----....-: Flexor superficial dos dedos Abdutor curto do polegar Flexor curto do polegar -oii..J-'1! Opositor do polegar _ _ r...v NERVO INTERÓSSEO ANTERIOR Flexor profundo do I e 11 dedos "M---- Flexor longo do polegar Primeiro lumbrical---ft~.,.,,11\-1-l,l,..l------ Segundo lumbrical NERVO AXILAR Deltóide Extensor radial do carpo longo Extensor radial do carpo curto Supinador Extensor ulnar do carpo ---e'" I Extensor dos dedos -----ir I. Extensor do dedo mínimo Abdutor longo do polegar----' .... Extensor longo do polegar Extensor curto do polegar ---• Extensor do indicador----r Segredos em Neurologia 39 NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR Diagrama dos nervos axilar e radial e dos músculos por eles inervados. (Extraído de Medicai Research Council: "-ids to the Examination of lhe Peripheral Nervous Syslem. London, 1976, com permissão.) RAÍZES E DERMATOMAS 43. O que encontramos nas raízes ventrais? As raízes ventrais contêm principalmente axônios motores. 44. O que encontramos nas raízes dorsais? As raízes dorsais contêm principalmente axônios sensitivos. 45. Qual a sinapse que se encontra no gânglio da raiz dorsal? Não há sinapses no gânglio da raiz dorsal. Este é formado do corpo celular de neurônios sensitivos unipolares. 42 _orcr A .:Wiak il. Qmis as principais vias ascendentes da medula espinhal? As r""opais vias ascendentes são (1) colunas dorsais, (2) via espinotalâmica, (3) via espino- rerebelar dorsal e (4) via espinocerebelar ventral. 52. Quais as principais vias descendentes da medula espinhal? As principais vias descendentes são (1) colunas intermédias laterais, (2) via córtico-espinhal lateral, 3) via reticuloespinhallateral, (4) via vestibuloespinhallateral, (5) fascículo longitudinal me- diai e (6) via corticoespinhal ventral. 53. Quais as cinco divisões da medula espinhal, de rostral a caudal? As cinco divisões da medula espinhal são cervical, torácica, lombar, sacra e coccígea. 54. Em que nível vertebral termina a medula espinhal? A medula espinhal termina ao nível de Ll-L2. 55. Quantas raízes têm origem em cada região da medula espinhal? As raízes espinhais originam-se em pares: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacros e 1 coccígeo. Cada raiz é composta de um ramo sensitivo dorsal e um ramo motor ventral. 56. O que é o filo terminal? Apesar de a medula espinhal terminar ao nível da borda inferior de L1, a pia-má ter continua caudalmente como um filamento de tecido conjuntivo, o filo terminal. Este transita pelo espaço subaracnóide até o final do saco durai, onde é recoberto pela dura e prossegue até se ancorar no cóccix. 57. O que é a cauda eqüina? Os nervos lombares e os sacros possuem raízes muito longas, as quais descem de seus respectivos pontos de origem na medula até seus pontos de saída pelos forames intervertebrais. Essas raízes descendem do cone medular agrupadas em uma formação semelhante a uma cauda de cavalo. 58. Qual a irrigação sangüínea da medula espinhal? A artéria espinhal anterior e as duas artérias espinhais posteriores percorrem a medula espi- nhal longitudinalmente, irrigando-a. Esses vasos originam-se nas artérias vertebrais e recebem fluxo de outras artérias que penetram pelos forames intervertebrais junto com as raízes espinhais, as quais se chamam artérias radiculares (irrigam-se somente as raízes) ou radiculoespinhais (irrigam-se as raízes e a medula). Cada artéria radiculoespinhal irriga aproximadamente seis segmentos medu- lares, com exceção da grande artéria de Adamkiewicz, a qual normalmente transita com a segunda raiz ventral (podendo variar de 11 O a L4) e irriga a maior parte do terço inferior da medula. (Ver diagrama, p. 138.) Sensibilidade: colunas dorsais e propriocepção 59. ·Quais os tipos de informação transmitidos pelas colunas dorsais? As colunas dorsais transmitem a discriminação tátil, a sensibilidade vibratória e a propriocep- ti\ a. Segredos em Neurologia 43 60. Quais os receptores estimulados para detectar essas informações? Os fusos musculares e os órgãos tendinosos de Golgi percebem estímulos proprioceptivos, os corpúsculos de Paccini percebem estímulos vibratórios e os corpúsculos de Meissner percebem os estímulos sensitivos superficiais necessários para a discriminação tátil. Os dois últimos são exem- plos de mecanorreceptores. 61. Qual o tipo de fibras periféricas envolvidas na transmissão de informações às colunas dorsais? As fibras grandes, mielinizadas, de condução rápida transmitem as informações às colunas dorsais. 62. Quais as vias percorridas por essas informações até chegar ao córtex cerebral? Pele~ nervo sensitivo aferente ~coluna dorsal ipsilateral (fascículo grácil e fascículo cune- ato) ~ bulbo cerebral ~ sinapse no núcleo grácil ou no cuneato ~fibras arqueadas~ cruzamen- to ao lado contralateral no lemnisco mediai ~ ascensão ao núcleo póstero-lateral ventral do tálamo (VPL) ~ sinapse ~ cápsula interna ~ giro pós-central do córtex. 63. Onde se dá a decussação das fibras das colunas dorsais? Onde elas fazem a sinapse? As fibras das colunas dorsais decussam na porção inferior do bulbo após fazerem sinapse ou no núcleo grácil ou no cuncato. Elas fazem, ainda, sinapse no VPL do tálamo antes de se dirigir ao córtex. Sensibilidade: via espinotalâmica 64. Que tipos de informação são transmitidas pela via espinotalâmica? A via espinotalâmica transmite dor, temperatura c tato protopático. 65. Quais os tipos de fibras periféricas que estão envolvidas na transmissão de informações à via espinotalâmica? As fibras pequenas, mielinizadas ou não, transmitem as informações da via espinotalâmica. 66. Quais as vias percorridas por essas informações até chegar ao córtex cerebral? Pele~ nervo sensitivo aferente ~substância gelatinosa no corno dorsal ipsilateral ~ sinapse -+bulbo cerebral ~cruzamento pela comissura branca anterior~ via espinotalâmica contralateral -+ascensão ao núcleo póstero-lateral ventral do tálamo (VPL) ~ sinapse ~ cápsula interna~ giro pós-central do córtex. 67. Onde se dá a decussação das fibras da via espinotalâmica? Onde elas fazem a sinapse? A decussação dessas fibras dão-se no nível em que entram na medula espinhal, após a sinap- srna lâmina 11 de Rexed (substância gelatinosa). Ela fazem sinapse ainda no VPL do tálamo antes de sr dirigir ao córtex. 61. Quais os receptores estimulados para detectar essas informações? A dor e a temperatura são percebidos por terminações livres de fibras A-ô e C, além de .-norreceptores excitados por substâncias liberadas em resposta a estímulos nocivos ou inflama- liirios. Acredita-se que a substância P seja o neurotransmissor liberado pelas fibras A-ô e C nas ~s com interneurônios na medula espinhal. 44 Loren A. Rolak 69. Onde, na cápsula interna, transitam as fibras eferentes do núcleo VPL do tálamo? As fibras sensitivas oriundas do VPL transitam na região seguinte ao braço posterior da cápsu- la interna_ 70. A que locais anatômicos projetam-se as fibras eferentes do VPL? Projetam-se ao giro pós-central (áreas 3, 1 e 2 de Brodmann, também chamadas somatossen- sitivas I) e à área somatossensitiva 11 (área posterior da borda superior da fissura lateral). Sensibilidade: espinocerebelar 71. Que via transmite a sensibilidade proprioceptiva dos membros inferiores ao cerebelo? A propriocepção é transmitida das pernas ao cerebelo pelas colunas dorsais. 72. Onde fazem sinapse as fibras proprioceptivas cerebelares provenientes dos membros in- feriores? Essas fibras fazem sinapse no nível torácico médio da medula espinhal, no núcleo dorsal de Clark. 73. Onde se localiza a via espinocerebelar? A via espinocerebelar localiza-se lateralmente à via corticoespinhal na medula espinhal. Motricidade: corticoespinhal 74_ Onde se originam as fibras motoras? As fibras motoras originam-se no giro pré-central (área 4 de Brodmann). A iniciação do movi- mento dá-se no córtex pré-motor (áera 6 de Brodmann), o qual está anteriormente localizado ao giro pré-central. 75. Por onde transitam as fibras motoras na cápsula interna? As fibras corticoespinhais transitam pela porção anterior da cápsula interna posterior. As fibras motoras da face (fibras corticobulbares) transitam pelo joelho da cápsula interna. 76. Qual o nervo craniano que sai do mesencéfalo próximo às fibras corticoespinhais? O 111 nervo craniano deixa a medula bem próximo à passagem das fibras corticoespinhais, o que explica os sintomas de uma síndrome vascular conhecida. Na síndrome de Weber, um infarto nessa área causa paralisia ipsilateral do 111 nervo e hemiparesia contralateral. 77. Onde se dá a decussação das fibras motoras? A via corticoespinhal decussa na região ventral da porção inferior do bulbo. A maioria das fibras prossegue na medula pela via corticoespinhal lateral, com um pequeno número descendo pela via corticoespinhal ventral. 78. Com que tipo de neurônios as fibras corticoespinhais fazem sinapse na medula? As fibras corticoespinhais fazem sinapse com os neurônios motores alfa e gama na lâmina IX de Rexed. Substância cinzenta, periaqueductal '· · · ·· Tecto Via espinotecta I .. _ ·-- Braço do coliculo .. -·· ·· inferior Vaa espinotalâmica Lemnisco mediai · Segredos em Neurologia 47 Coliculo ~uperior . · ...- Aqueduto cerebral Núcleo do oculomotor· (111) .--·-·· Fascículo longitudinal mediai -·-- Núcleo rubro -· ·- ·-- Substância negra · -.... · Pedúnculo cerebral Diagrama do mesencéfalo. 95. Qual a doença que afeta a substância negra? Quais os achados patológicos? O principal neurotransmissor eferente da substância negra é a dopamina. A doença de Par- son danifica a substância negra e suas características patológicas são a perda da melanina dos neurônios e a despigmentação do núcleo. Muitos neurônios podem ainda conter corpos de inclu- são chamados corpúsculos de Lewy. 96. O que é o núcleo rubro? O núcleo rubro é uma massa globosa localizada na porção ventra·l do tegmento. Ele é um centro de conexão para várias vias cerebelares eferentes. As fibras cruzadas do pedúnculo cerebe- superior passam por meio e ao redor de suas bordas. ,i. O que é o núcleo de Edinger-Westphal? O núcleo de Edinger-Westphal, na porção posterior do mesencéfalo, dá origem a fibras paras- Simpáticas que vão ao núcleo ciliar pelo 111 nervo craniano. Suas principais funções são constricção ·tar e reflexo fotomotor. "- Qual a função do 111 nervo craniano? O 111 nervo craniano inerva todos os músculos extra-oculares. Excetuando o reto lateral e o ablíquo superior, ele inverva o reto mediai, o reto superior, o reto inferior e o oblíquo inferior. 99. Qual o ponto de saída do 111 nervo craniano no tronco cerebral? O 111 nervo craniano, ou oculomotor, deixa o tronco cerebral medialmente no mesencéfalo, entre a artéria cerebral posterior e a artéria cerebelar superior. .._ Qual a função do IV nervo craniano? O IV nervo craniano, ou troclear, inerva o músculo oblíquo superior. •1. Qual o trajeto do IV nervo craniano? O IV nervo craniano transita na direção posterior e mediai, cruza a linha média, contorna o ~céfalo e deixa o tronco cerebral lateralmente entre a artéria cerebral posterior e artéria cere- ll!far superior. Esse nervo possui o mais longo trajeto intracraniano (aproximadamente 7,5 em) de 48 Loren A Rolak todos os nervos cranianos. Passa pelo seio cavernoso e entra na órbita pela fissura orbital superior. Por cruzar a linha média, o nervo troclear direito inerva o oblíquo superior esquerdo. 102. Na paralisia do oblíquo superior, em que direção o paciente inclina sua cabeça? Se há paresia do oblíquo superior esquerdo, a inclinação da cabeça para o lado direito reduz a diplopia e para o lado esquerdo piora a diplopia. Portanto, o paciente inclina a cabeça para o lado oposto do olho afetado. Ponte 103. Quais os nervos cranianos que se originam na junção bulbopontina? O VI nervo origina-se medialmente e o Vil e VIII, lateralmente. Núcleo abducente {VI) -~- - ..... Fascículo longitudinal mediai Trato tegmental central ·- Formação reticular pontina paramediana Núcleo facial {VIl) Nervo facial {VIl) Nervo abducente (VI) Anatomia da ponte. 104. Por onde o V nervo deixa o tronco cerebral? . .. _. IV ventrículo . .... ·-. -··· Núcleo vestibular {VIII) Núcleo e trato trigeminal (V) ··· Trato espinotalãmico · Lemnisco mediai ···· Trato corticoespinhal O V nervo craniano (trigêmeo) sai do tronco cerebral lateralmente na zona mécJja da ponte Efe se divide em crês ramos principais: VT= oftálmico, V2= maxilar e VJ= mandibular. 105. Quais as quatro subdivisões do núcleo do trigêmeo? Núcleo mesencefálico (que é um núcleo de corpos celulares unipolares semelhantes ao gânglio da raiz dorsal, sem sinapse) Núcleo motor Núcleo sensitivo principal Núcleo espinhal descendente 106. Quais os tipos de informações transmitidas pelo V nervo craniano? O nervo transmite sensibilidade ~aíerente somático geral) dos dois terços inferiores da face e inervação motora (eferente visceral especial) aos músculos da mastigação (pterigoideus mediai e lateral, masseter e temporal), milo-hióide, digástrico anterior, tensor do tímpano e tensor do palato. 1tJ7. Quais são as vias pelas quais a sensibilidade da face chega ao córtex? Após o ingresso do V nervo no tronco cerebral, ele se divide em duas partes: fibras que transmitem informações do tipo das colunas dorsais e aquelas que transmitem informações do tipo do trato espinotalâmico. As primeiras vão ao núcleo sensitivo principal do V ipsilateralmente (área Segredos em Neurologia 49 média da ponte) ~ sinapse ~ lemnisco trigeminal contralateral (mediai ao lemnisco mediai) -+ núcleo VPM do tálamo -+ sinapse -+ braço posterior da cápsula interna até o giro pós-central. As fibras que transmitem a sensibilidade dolorosa transformam-se no trato espinhal V -+ descem da ponte até a porção inferior do bulbo -+ sinapse no núcleo espinhal do V -+ cruza para formar o lemnisco trigeminal contralateral (na porção média da ponte)-+ núcleo VPM do tálamo-+ sinapse -braço posterior da cápsula interna até o giro pós-central. 118. Qual a função do VI nervo craniano? O VI nervo craniano, nervo abducente, abduz o olho. IM. Qual a função do VIl nervo craniano? O Vil nervo craniano, ou nervo facial, inerva os músculos da expressão facial (eferente visce- &1 especial) e as glândulas lacrimais, submandibulares, sublinguais e parótidas (eferente visceral ~-Ele transmite a sensibilidade gustatória dos dois terços anteriores da língua (aferente visceral especial) e a sensibilidade do ouvido externo (aferente somático geral). 111. Como o núcleo do VIl nervo craniano recebe inervação cortical? A inervação dos músculos da mímica pode ser dividida na que se dirige aos músculos da ,arção superior e na que se dirige aos músculos da porção inferior da face. A influência cortical ..,anudear responsável pelo movimento da musculatura facial superior tem origem bilateralmen- IP. Já a influência supranuclear responsável pelo movimento da musculatura facial inferior tem -.em somente no córtex contralateral. Corticobulbar direito Corticobulbar esquerdo Vll nervo direito Vil nervo esquerdo Qual a diferença entre uma paralisia facial do tipo de neurônio motor superior (central) e inferior (periférica)? Se um paciente com paralisia facial pode mover os músculos faciais superiores (p. ex., enru- testal. a lesão é supranuclear e contralateral. A lesão se localiza em algum ponto dos tratos acima do núcleo do nervo facial (p. ex., na coroa radiada, no joelho da cápsula etc.). Se o paciente não pode mover músculo algum da expressão facial, seja da porção seja da porção inferior, a lesão localiza-se no núcleo ou no nervo facial ipsilateral. 52 Loren A Rolak Núcleo motor dorsal Fascículo longitudinal mediai do vago (X) '·--. •... Núcleo do trato solitário (VIII, IX, X) . Vago (X) Núcleo ambíguo Lemnisco mediai Hipoglosso (XII) Núcleo do hipoglosso (XII) Núcleo vestibular (VIII) Pedúnculo cerebelar inferior Núcleo e trato espinhal do trigêmeo (V) Trato espinocerebelar ventral Trato espinotalâmico Núcleo olivar inferior · ··. · Trato corticoespinhal Anatomia do bulbo. a ~~~......,---......__.__~ -Um minuto-- Diagrama mostrando a localização de lesões causando diferentes padrões respiratórios característicos: a = Cheyne-Stokes; b = hiperventilação neurogênica central; c = apnêustica; d = cluster; e = atáxica. (Extraído de Plum F. & Posner ). The Diagnosis of Stupor and Coma, 3. ed., Philadelphia, F.A. Davis, p. 65, 1986, com permissão.) 127. O que é hiperventilação neurogênica central? Qual a sua causa? _ A hiperventil_ação central é uma hiperpnéia profunda, rápida e sustentada. É rroduzida ~o r \esucs do mcsenc.e\a\o 'nlen or ao terço ':>\.\?eÚI.)r àa \)C'ln\e . Segredos em Neurologia 53 128. O que é respiração apnêustica? Quando ocorre? A apneuse é uma pausa respiratória prolongada em inspiração profunda. Ocorre devido a lesões na porção média ou inferior da ponte. 129. O que é respiração em salvas? Quando ocorre? A respiração em salvas, uma seqüência desordenada de movimentos respiratórios com pau- sas irregulares, pode resultar de lesões na porção inferior da ponte ou na porção superior do bulbo. 130. O que é respiração atáxica? Qual lesão pode causá-la? É um padrão respiratório totalmente irregular em que inspirações profundas e superficiais ocorrem aleatoriamente. A freqüência respiratória tende a ser baixa. A lesão responsável encontra- se na região central do bulbo. Decerebração/decorticação 131. O que é postura de decorticação? Qual a sua causa? A decorticação é uma resposta estereotipada a estímulos dolorosos. Ela consiste da flexão do braço, do punho e dos dedos e, no membro inferior, extensão e rotação interna. A decorticação ocorre mais freqüentemente com lesões caudais ao tálamo, mas acima do núcleo rubro. 132. O que é postura de decerebração? Em que pacientes ela se manifesta? A postura de decerebração é uma resposta estereotipada a estímulos dolorosos. Consiste de extensão, abdução e hiperpronação do membro superior e de extensão do membro inferior. Os pacientes comatosos com lesões caudais ao núcleo rubro, mas acima do núcleo vestibular, podem apresentar decerebração. Aparelho vestibular 133. Quais os cinco receptores do aparelho vestibular e o que percebem? Três canais semicirculares, orientados em ângulos de 90° um em relação ao outro, percebem a aceleração linear nos três planos. Um utrículo horizontal e outro vertical percebem a aceleração linear. 134. Onde as informações vestibulares fazem sinapse? O nervo vestibular, transmitindo informações sensitivas dos receptores, divide-se e faz sinap- se nos núcleos vestibulares que se encontram agrupados no bulbo: os núcleos vestibulares superi- or, inferior, mediai e lateral. 135. Que fibras se originam nesses núcleos? Os tratos vestibuloespinhais e o fascículo longitudinal mediai (MLF) são as duas vias eferentes dos núcleos vestibulares. 136. Por onde transitam os tratos vestibuloespinhais na medula? O trato vestibuloespinhal lateral transita em posição ventrolateral ao trato espinotalâmico, enquanto o vestibuloespinhal mediai transita no fascículo longitudinal mediai descendente. 54 lDml A Rolak 137. Para onde se projetam os núcleos vestibulares? Os núcleos \estibulares se projetam para (1) núcleos oculomotores (111, IV e VI nervos crani· anos), (2) XI nervo craniano, (3) núcleos cervicais que controlam a posição da cabeça e do pesco- ço, (c!) núcleo íastigial do cerebelo e (5) formação reticular do tronco encefálico. 138. Qual a resposta de uma pessoa normal à injeção de água gelada no ouvido esquerdo? A injeção de água gelada no ouvido esquerdo causa nistagmo, com movimento ocular lento para a esquerda e fase rápida para a direita. 139. Qual a resposta que se espera de um paciente comatoso, com tronco cerebral intacto, à injeção de água gelada no ouvido esquerdo? O paciente apresenta desvio lento dos olhos para a esquerda; porém, não há fase rápida. Audição 140. Quais as estruturas que compõem o ouvido externo, médio e interno? O ouvido externo é composto pela orelha, pelo conduto auditivo externo e pela membrana timpânica. O ouvido médio é composto pela membrana timpânica, pelos ossículos (martelo, bigor- na e estribo) e pela janela oval. Os ossículos funcionam como um aparato de ajuste de impedância entre os meios aéreo e líquido. O ouvido interno é composto por parte da janela oval, pela cóclea e pela janela redonda. 141. Quais os componentes da cóclea que são preenchidos por perilinfa? • Escala vestibular. É separada da escala timpânica pela membrana de Reissner. • Escala timpânica. É separada da escala média pela membrana basilar. • Escala média. Este terceiro compartimento é preenchido por endolinfa e localiza-se entre as membranas de Reissner e basilar. Ver figura na p. 55. 142. Qual a via percorrida pela onda de pressão iniciada por uma onda sonora? O estribo transmite a pressão à janela redonda e, por meio dela, à perilinfa da escala vestibu- lar que, por sua vez, provoca vibração da membrana de Reissner, resultando em uma onda na escala média. A membrana basilar move-se transmitindo, a seguir, a pressão à escala timpânica e, a partir dela, à janela oval. 143. Como se distribuem as células neuroepiteliais do órgão de Corti? 1. As células pilocíticas externas (distribuídas em três fileiras) estão dispostas sobre a mem- brana basal, com seus estereocílios inseridos na membrana tectal. Essas células são capazes de se contrair e iniciar o fluxo de endolinfa em direção às células pilocíticas internas. 2. As células pilocíticas internas (uma fileira} estão dispostas sobre o osso e não se contraem. Essas células respondem ao fluxo de endolinfa, originando a maior parte dos impulsos aferentes ao gânglio espiral. 144. Como o órgão de Corti funciona como um analisador de audiofreqüência? A disposição anatômica permite uma análise da freqüência dos sons: Segredos em Neurologia 57 157. Qual a via responsável pelos movimentos oculares de perseguição? Essa via não está claramente definida, mas aparentemente se origina no lobo occipital (áreas 18 e 19 de Brodmann) e termina na PPRF ipsilateral. 158. Qual a área do tronco cerebral responsável pelos movimentos oculares verticais? Os centros subtectais e pré-tectais, localizados próximos ao colículo superior, controlam os movimentos oculares e projetam-se ao 111, IV e VI nervos cranianos. 159. Qual a via de controle voluntário dos movimentos oculares verticais? Os movimentos verticais são influenciados simetricamente por ambos os lobos frontais. Quan- do ativados bilateralmente, as fibras de área 8 de Brodmann projetam-se por meio do trato fronto- pontino para agir bilateralmente sobre o 111, IV e VI nervos cranianos, os quais inervam seus respectivos músculos. CEREBELO 160. Descreva as divisões anatômicas do cerebelo. O cerebelo divide-se em dois hemisférios, o verme mediano e o flóculo-nódulo. (Ver diagra- ma na p. 164.) 161. Quais as funções de cada "lobo" cerebelar? Os hemisférios estão envolvidos no controle apendicular, o verme está envolvido no controle axial e o flóculo-nódulo está envolvido no equi líbrio vestibular. 162. Quais as três camadas do córtex cerebelar? Camada celular molecular externa Camada de células de Purkinje mediana Camada celular granular interna 163. Que tipos de células localizam-se em cada uma dessas camadas? A camada molecular contém ( 1) células estreladas, (2) células "em cesta", {3) dendritos das células de Purkinje, (4) dendritos das células tipo 11 de Golgi e {5) axônios das células granulares. A camada de Purkinje contém os corpos celulares das células de Purkinje. A camada granular contém 6) células grandulares, {7) células tipo 11 de Golgi e {8) glomérulos (complexos sinápticos que contêm fibras, axônios e dendritos das células tipo li de Golgi e dendritos das células granulares). 164. Quais as fibras aferentes provenientes das olivas inferiores? Através de qual pedúnculo elas atingem o cerebelo? São as fibras ascendentes, as quais entram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior. 165. O que é o triângulo de Mollaret? É uma conexão fisiológica entre o núcleo rubro, as olivas inferiores e o núcleo denteado do arebelo. Uma lesão nessa via pode causar mioclono palatino. 166. Quais os núcleos profundos do cerebelo (de mediai a lateral)? • De mediai a lateral, os núcleos do cerebelo são: o fastigial, o globoso, o emboliforme e o denteado. 58 Loren A. Rolak 167. Quais as principais vias aferentes e eferentes do cerebelo? A função cerebelar pode ser representada como uma alça de feedback, com as informações chegando, fazendo sinapse em um dos núcleos cerebelares e projetando-se de volta, muitas vezes, ao mesmo ponto de origem. I'EDÚNCULO CE~EBELAR CONECTADO A: Conexões cerebelares VIAS QUE TRANSITAM PELO PEDÚNCULO Superior (SCP) Médio (MCP) Inferior (I CP) Mesencéfalo Ponte Denteado-rubrotalâmica (DRT) e espinocerebelar ventral (VSC) Córtico-ponto-cerebelar (CPC) O~IGEM Giro pré-central Medula espinhal Núcleo vestibular Bulbo VIA DE ENTRADA CPC se v c PEDÚNCULO DE ENTRADA MCP ICP ICP Todas as demais vias aferentes e eferentes NÚCLEO PEDÚNCULO VIA DE CER[IJELAR DE SAÍDA SAÍDA DESTINO Denteado SCP DRT Giro pré-central Fastigial ICP Núcleo vestibular Vestibular ICP LVS Medula espinhal (MLF) Pedúnculo cerebelar superior= SCP; Pedúnculo cerebelar médio= MCP; Pedúnculo cerebelar inferior= I CP; Córtico- ponto-cerebelar =CPC; Espinocerebelar = SC; Vestibulocerebelar = VC; Vestibuloespinhallateral =LV; Fascículo longi· tudinal mediai= MLF. 168. Por onde transitam as fibras fronto-ponto-cerebelares na cápsula interna? Elas transitam pelo ramo anterior da cápsula interna. 169. Onde se dá a sinapse das fibras fronto-ponto-cerebelares? A sinapse dá-se na porção média da ponte, antes de sua decussação. 170. Quais fibras, originadas no córtex cerebelar, têm ação inibitória sobre os núcleos cerebe· lares profundos? As fibras de Purkinje se originam no córtex cerebelar e fazem sinapse inibitória nos núcleos profundos. 171. Onde o trato denteado-rubro-talâmico faz sinapse? As fibras fazem sinapse no núcleo ventrolateral (VL) do tálamo, antes de se dirigirem ao córtex. GÂNGLIOS DA BASE 172. O que são os gânglios da base? Os gânglios da base são uma coleção de núcleos, estreitamente relacionados ao controle motor, compostos primariamente pelo corpo estriado e pelo complexo lenticular. (Ver diagrama na p. 1-s. Segredos em Neurologia 59 173. Quais as partes do corpo estriado? O corpo estriado é composto pelo caudado e pelo putame. 174. O que é o complexo lenticular? O complexo lenticular, ou núcleo lentiforme, é formado pelo globo pálido e pelo putame. 175. Qual estrutura forma a borda lateral do caudado? O ramo anterior da cápsula interna forma a borda lateral do caudado. 176. Qual a maior via eferente dos gânglios da base? A maior via eferente dos gânglios da base projeta-se a partir do globo pálido mediai como um feixe de fibras conhecido por fascículo lenticular (campo H2 de Farei). Outro feixe eferente do globo pálido mediai (conhecido como ansa lenticular) circunda a cápsula interna. Após, emerge no campo H de Farei juntamente com o fascículo lenticular e com as fibras do trato denteado·rubro- talâmico. Essas fibras seguem como o fascículo talâmico (campo H1 de Farei) e fazem sinapse nos núcleos centro-mediano, ventral lateral e ventral anterior do tálamo. Esses núcleos talâmicos envi- am, então, as informações ao córtex motor. 177. Há alguma outra via eferente do globo pálido mediai? Sim. Além do fascículo lenticular e da ansalenticular, uma terceira via origina-se no globo pálido com o nome de trato pálido-tegmental e descende até o núcleo pedúnculo-pontino do mesencéfalo, onde se encontram os neurônios que auxiliam na regulagem postura!. Essa é a única via descendente dos núcleos da base. 178. Há alguma via eferente dos núcleos da base que não se origina no globo pálido mediai? A única outra via eferente é um pequeno trato (fibras pálido-subtalâmicas) que se origina do globo pálido lateral e faz sinapse no núcleo subtalâmico. 179. Quais os mais importantes aferentes aos gânglios da base? Os principais aferentes do córtex são o motor e os núcleos talâmicos. Os gânglios da base funcionam, de forma simplista, como uma alça de retroalimentação: córtex cerebral-+ gânglios da base -+ tálamo .... córtex cerebral. TÁLAMO 180. Qual estrutura localiza-se lateralmente ao tálamo? Qual se localiza mediai mente ao tálamo? O ramo posterior da cápsula interna faz a borda mediai do tálamo. O terceiro ventrículo localiza-se medialmente a ele. 181. Quais as estruturas anatômicas, de mediai a lateral, iniciando com a massa intermédia? Massa intermédia -+ tálamo -+ ramo posterior da cápsula interna -+ globo pálido -+ putame -+ cápsula externa -+ cápsula extrema. 182. Como é a anatomia do tálamo? A lâmina látero-medular divide o tálamo em grupos anterior, mediai e lateral. O grupo lateral é novamente dividido em uma porção dorsal e ventral. Cada grupo contém núcleos específicos: 62 Loren A. Rolak 189. Quais as principais causas de anosmia? 1. Rinite/congestão nasal 2. Fumo 3. Traumatismo craniano 4. Craniotomia S. Hemorragia subaracnóide 6. Meningiomas do sulco olfatório 7. Deficiência de zinco e vitamina A 8. Hipotireoidismo 9. Congênita (síndrome de Kallmann) 1 O. Doenças demenciais (Aizheimer, Parkinson). 11. Esclerose múltipla VISÃO 190. Como se distribuem os cones e os bastonetes na retina? Os seis milhões de cones concentram-se no centro, e os 120 milhões de bastonetes concen- tram-se na periferia da retina. Na fóvea, localizada no centro da mácula, cada cone é inervado por uma célula ganglionar própria, acarretando uma resolução bastante alta. Na periferia, muitos basto- netes projetam-se para a mesma célula ganglionar, acarretando alta sensibilidade, mas com baixa resolução. 191. Qual a função primária dos bastonetes? Os bastonetes encarregam-se da visão noturna e são mais sensíveis aos comprimentos de onda entre o azul e o verde. 192. Qual a função primária dos cones? Os cones encarregam-se da visão colorida e da visão diurna. Os três tipos de cone respon- dem, por meio de seus pigmentos visuais, a diferentes comprimentos de onda na faixa do azul, do verde e do vermelho. 193. Qual a via aferente do reflexo pupilar fotomotor? As células ganglionares retinianas envolvidas no reflexo fotomo(or transitam pelo nervo e pelo trato ópticos e, então, separam-se com projeção ao núcleo pré-tectal do mesencéfalo. A partir desse núcleo, as fibras projetam-se bilateralmente, decussando por meio da comissura posterior, aos núcleos de Edinger-Westphal. 194. Qual o núcleo responsável pela constrição pupilar? O núcleo de Edinger-Westphal, ou núcleo parassimpático pré-gangliônico do 111 nervo, é o responsável pela constrição pupilar. 195. Qual a via envolvida na dilatação pupilar? Essa via tem três neurônios. As fibras de primeira ordem descem do hipotálamo ipsilateral pelo tronco e pela medula cervical até o nível de T1-T2. Elas fazem sinapse com células pré-gangli- ônicas ipsilaterais, as quais deixam a medula e transitam pela cadeia simpática como neurônios de segunda ordem até o gânglio cervical superior, onde fazem sinapse com fibras simpáticas pós- ganglionares. Os neurônios de terceira ordem transitam junto à artéria carótida interna até a órbita, onde inervam o músculo liso radial da íris. Segredos em Neurologia 63 196. O que é a síndrome de Horner? A síndrome de Horner é uma interrupção da inervação simpática do olho, resultando em uma tríade de ptose, miose e anidrose. 197. Descreva as provas farmacológicas para o diagnóstico da síndrome de Horner. Uma solução de cocaína a 2% é instilada em ambos os olhos, causando dilatação pupilar pela inibição da recaptação de noradrenalina. Se uma das pupilas não se dilata, pode-se fazer o diagnóstico de síndrome de Horner, já que a não-dilatação indica a interrupção da inervação simpá- tica (noradrenérgica) a esse olho. Para uma localização mais precisa da lesão, pode-se usar anfeta- mina, a qual libera noradrenalina do terminal pré-sináptico, dilatando a pupila. Se a pupila se dilata, a lesão envolve o neurônio de terceira ordem, causando hipersensibilidade de denervação. Caso contrário, a lesão deve ser nos neurônios de primeira ou de segunda ordem. 198. Qual a anatomia da lesão que causa uma disfunção pupilar aferente? A disfunção pupilar aferente significa que a pupila não reage à luz. A lesão tem que ser pré- quiasmática e sempre envolver o nervo óptico. 199. Qual a prova para identificar uma disfunção pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn)? A prova do foco de luz alternante identifica uma disfunção pupilar aferente. Iluminando o olho normal, a pupila se contrai (o que também ocorre de maneira consensual no olho afetado). Rapidamente move-se o foco de luz para o outro olho e a pupila se dilata. A remoção do estímulo do olho normal faz com que sua pupila e a do olho afetado se dilatem. Assim, parece que a pupila afetada se dilata, quando é iluminada. 200. Qual a importância do reflexo fotomotor no diagnóstico das paralisias do terceiro nervo? As fibras parassimpáticas têm localização periférica no terceiro nervo. Assim, as lesões com- pressivas geralmente as afetam, causando dilatação pupilar. As paralisias do terceiro nervo com dilatação pu pilar são normalmente causadas por compressão (tumores, aneurismas, etc.), enquanto as paralisias sem envolvimento pupilar têm mais freqüentemente causas clínicas (p. ex., isquemia, vasculite). 201. Qual a via responsável pela constricção pupilar que ocorre na convergência? A via tem início nos lobos ocipitais (área 18 de Brodman) e projeta-se bilateralmente aos oodeos de Edinger-Westphal. Os detalhes de como se dá essa constrição não são bem conhecidos. 202. O que são pupilas de Argyll Robertson? As pupilas de Argyll Robertson, uma forma de dissociação entre o reflexo fotomotor e o leflexo de convergência, são pupilas irregulares que não se contraem em resposta a um estímulo bninoso, mas o fazem durante a acomodação. Esse é um sinal bastante específico para neurossífi- ls. No entanto, essa dissociação com pupilas regulares ocorre em várias outras enfermidades, não sendo específica de neurossífilis. 203. Qual o trajeto dos nervos ópticos? As células ganglionares da metade nasal da retina transitam pelo nervo óptico, decussando no quiasma e dirigindo-se ao corpo geniculado lateral pelo trato óptico contralateral. As células lilnglionares da metade temporal da retina transitam pelo nervo óptico, permanecendo no trato 64 Loren A. Rolak ipsilateral, projetando-se ao corpo geniculado lateral. Assim, os corpos geniculados laterais rece- bem projeção dos campos visuais contralaterais. 204. Qual o núcleo talâmico envolvido com a visão? O corpo geniculado lateral é o núcleo talâmico envolvido com a visão. 205. Qual é a via percorrida pelas radiações ópticas? Os neurônios de segunda ordem projetam-se do corpo geniculado lateral ao córtex calcarino (área 17 de Brodmann). As fibras do campo visual superior curvam-se ao redor do corno temporal do ventrículo lateral em seu trajeto ao lábio inferior da fissura calcarina. A mácula projeta-se à área mais mediai do córtex calcarino. Campos visuais 206. Qual a localização de uma lesão que causa um defeito visual em apenas um dos olhos? Se apenas um dos olhos está afetado, a lesão tem de ser pré-quiasmática. 207. Que lesões causam hemianopsia homônima esquerda? Hemianopsia bitemporal? Hemia- nopsia binasal? A hemianopsia homônima esquerda pode se originar de lesões no trato óptico, no corpo geniculado lateral, na radiação óptica e no córtex occipital direitos. A hemianopsia bitemporal é causada por lesões da linha média do quiasma, como lesões pituitárias ou tumores craniofaríngeos. A hemianopsia binasal somente pode ser causada por lesões simultâneas da porção lateral de am- bos os nervos ópticos, como ocorre em aneurismas bilaterais das carótidas internas. 208. O que é um escotoma juncional? O escotoma juncional é o resultado de uma lesão na junção do nervo óptico com o quiasma, causando um escotoma central ipsilateral e um defeito temporal superior contralateral. Isso ocorre porque algumas das fibras da retina inferior, após decussarem no quiasma, transitam alguns milíme- tros para frente pelo nervo contralateral, sendo, portanto, afetadas por lesões desse nervo. (Ver figura na p. 65.) 209. Onde se localiza a lesão causadora de quadrontopsia superior? A quadrontopsia superior geralmente se deve à lesão das radiações ópticas inferiores. Essa lesão pode ocorrer na alça de Meyer, a qual é um feixe das radiações ópticas inferiores que curva anteriormente nos lobos temporais. 210. Qual deficiência de campo visual é causada por um infarto no lobo occipital direito? Um infarto no lobo occipital direito causa uma hemianopsia homônima esquerda sem envol- vimento macular. CÓRTEX 211. Quais são as camadas do córtex cerebral? As camadas do córtex cerebral são: Segredos em Neurologia 67 213. O que é a linha de Gennari? A quarta camada do córtex occipital na área 17 é dividida por uma grossa camada de fibras aelinizadas, a qual é macroscopicamente visível e conhecida por linha de Gennari. Essa faixa lilmbém dá origem ao nome de "córtex estriado" a essa área do cérebro. A linha de Gennari não eti presente nas áreas 18 e 19 de Brodmann. 114. Em qual das camadas corticais estão localizadas as células de Betz? As células de Betz, as quais dão origem às vias eferentes motoras (tratos corticoespinhais), IDealizam-se na Camada V. 215. Qual a função do lobo frontal? Os lobos frontais (direito e esquerdo) estão envolvidos nos movimentos oculares voluntários, controle motor somático, no planejamento e na seqüência de movimentos e de afeto. O lobo esquerdo é crucial para o controle motor da fala (área de Broca). Qual a função do lobo temporal? Os lobos temporais (direito e esquerdo) processam informações auditivas e visuais, informa- de aprendizado e de memória, de afeto e de olfato. O lobo temporal dominante influencia a •npn:!ensao da fala (área de Wernicke). O lobo temporal não-dominante encarrega-se da prosá- e das relações espaciais . • Qual a função do lobo parietal? Os lobos parietais (direito e esquerdo) processam a sensibilidade cortical, o controle motor e ••n:e·pçé-10 visual. O lobo parietal dominante também encarrega-se da práxis ideomotora. O lobo não-dominante controla a orientação espacial. Qual a função do lobo occipital? Os lobos occipitais (direito e esquerdo) ocupam-se principalmente da percepção visual e do dos movimentos oculares involuntários de perseguição. Em que lobo são processadas as informações visuais e espaciais? Elas são predominantemente processadas no lobo parietal não-dominante. Onde é processada a linguagem? A linguagem é processada primariamente nas áreas de Broca (giro frontal posterior e inferior, 44 de Brodmann) e Wernicke (porção posterior do giro temporal superior, porção posterior da 22 de Brodmann), no hemisfério dominante. Onde se localiza a lesão causadora de acromatopsia (incapacidade de identificar cores e matizes)? A acromatopsia resulta de uma lesão no lobo occipital dominante (área 18 de Brodmann) e é dos achados da síndrome de alexia sem agrafia. O que é a área de Exner? A área de Exner localiza-se na parte superior à área de Broca, na área 8 de Brodmann. Quan- lesada, produz agrafia sem afasia. 68 Loren A. Rolak 223. O que significam os termos circulação anterior e circulação posterior? A circulação anterior refere-se à artéria carótida comum e seus ramos distais, incluindo a carótida interna, cerebral média e cerebral anterior. A circulação posterior refere-se às artérias ver- tebrais, basilar e seus ramos, incluindo a artéria cerebral posterior. 224. Quais os vasos que formam o polígono de Willis? 1. A circulação anterior composta pelas artérias cerebrais médias, cerebrais anteriores e co- municante posterior, que conecta as duas artérias cerebrais anteriores. 2. A circulação posterior, composta pelas artérias cerebrais posteriores. 3. A artéria comunicante posterior, a qual conecta as artérias cerebrais médias com as cere- brais posteriores, formando assim um círculo. Comunicante anterior Cerebral anterior Carótida interna Cerebral média Comunicante posterior Cerebral posterior Basilar Cerebelar inferior e Diagrama dos vasos sangüíneos formadores do polígono de Willis na base do cérebro. (Extraído de Garoutte B. Survey o( Functional Neuroanatomy, 2. ed. Greenbrae, C.A., jones Medicai Publications, p. 15, 1992, com permissão.) 225. Se a artéria cerebral anterior direita for proximalmente ocluída, como o polígono de Wi- llis é capaz de proteger o paciente, evitando que ele desenvolva sintomas? Se a oclusão for lenta o suficiente para que haja acomodação do fluxo, a artéria cerebral anterior direita é irrigada pela carótida interna contralateral por meio da cerebral anterior esquerda e da comunicante anterior. 226. Qual região é irrigada pela artéria cerebral anterior? Pela cerebral média? Pela cerebral posterior? A artéria cerebral anterior irriga a porção mediai dos hemisférios cerebrais, dos lobos frontais superiores e das parietais superiores. A artéria cerebral média irriga as áreas frontal inferior, a pari e tal Segredos em Neurologia 69 ínfero-lateral e temporal lateral. A artéria cerebral posterior irriga os lobos occipitais e a porção mediai dos temporais. 227. Qual o primeiro ramo intracraniano da artéria carótida interna? A artéria oftálmica. 228. Qual a irrigação sangüínea dos núcleos cerebrais profundos? Os gânglios da base são irrigados por pequenas artérias lentículo-estriadas que se originam da artéria cerebral média, enquanto o tálamo é irrigado por artérias tálamo-geniculadas que são ramos da artéria cerebral posterior. A irrigação do tálamo vem da circulação posterior. 229. Qual o nome da artéria que irriga o joelho da cápsula interna? A artéria de Heubner, que é uma das artérias lentículo-estriadas ântero-mediais, irriga o joe- lho da cápsula interna. 230. Qual o primeiro ramo da artéria basilar? A artéria cerebelar inferior anterior (AICA). 231. Qual a irrigação sangüínea do tronco cerebral? O tronco cerebral recebe sua irrigação exclusivamente da circulação posterior, incluindo as artérias vertebrais e a basilar. O bulbo recebe irrigação das artérias vertebrais por meio de artérias perfurantes laterais e mediais. A ponte e o mesencéfalo recebem sua irrigação da basilar por meio de artérias perfurantes mediais e laterais. 232. Qual a irrigação sangüínea do cerebelo? O cerebelo recebe sua irrigação de três vasos cerebelares: 1. Artéria cerebelar inferior posterior (PICA), ramo das vertebrais. 2. Artéria cerebelar inferior anterior (AICA), o primeiro ramo da basilar. 3. Artéria cerebelar superior (SCA}, o último ramo da basilar. 233. Quais nervos originam-se no tronco cerebral na área entre a artéria cerebral posterior e a artéria cerebelar superior? O 111 nervo craniano origina-se entre esses vasos medialmente, enquanto o IV nervo origina- se entre eles lateralmente. Aneurismas nesses vasos podem, assim, ocasionar lesões a esses nervos cranianos. lÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR) 234. Quais as estruturas anatômicas que produzem o LCR? A maior parte do LCR é produzida pelo plexo coróide. Um pequeno volume de LCR é tam- bém produzido pelos vasos sangüíneos na região subependimal e na pia-máter. 235. Onde se localiza o plexo coróide? O plexo coróide se localiza dentro do sistema ventricular, principalmente nos ventrículos laterais e no quarto ventrículo.