Semiologia Médica - Porto - 7 ed. (2014) - Pt

Semiologia Médica - Porto - 7 ed. (2014) - Pt

(Parte 4 de 11)

Ficamos felizes em contribuir, de alguma maneira, para a formação de profissionais que sabem tirar o máximo proveito dos mais avançados recursos tecnológicos, sem perder a sensibilidade para reconhecer a condição humana do paciente, a qual, convém ressaltar mais uma vez, só é revelada durante o exame clínico. Aliás, essa pode até ser considerada a melhor definição de medicina de excelência!

Celmo Celeno Porto Goiânia, 2013 celeno@cardiol.br I celmo@medicina ufg.br

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Prefácio à Sexta Edição

A medicina de excelência apoia-se em três pontos: ética, boa relação médico-paciente e raciocínio científico baseado em dados bem colhidos. Todos dependem do exame clínico, pois

é no encontro com o paciente quando tudo aconteceou não

acontece! Os preceitos éticos decidem a qualidade dos atos médicos. Tudo que existe na ciência médica pode ser usado para o bem ou para o mal, e na relação com o paciente está a essência da medicina. Nela é que se encontra o elo de união entre a ciência (médica) e a arte (médica). Ao examinar o paciente, principalmente ao fazer a anamnese, o médico constrói os laços de confiança e respeito, que vão ficando cada vez mais sólidos se ele tiver consciência de que a entrevista não tem apenas um componente técnico, organizado para identi- ficar sinais e sintomas, mas constitui acima de tudo uma relação interpessoal. Outro ponto de apoio é a coleta de dados, não apenas na história da doença, mas sobre a biografia do paciente, na qual se encontra o que o caracteriza como pessoa.

A medicina moderna exige decisões diagnósticas seguras que se originam de hipóteses consistentes nascidas no exame clí- nico. A comprovação diagnóstica, por sua vez, quase sempre depende de exames complementares. Contudo, é fundamental saber solicitá-los, escolhendo-se os que tiverem a melhor rela- ção custo-benefício. Ademais, para serem bem interpretados, é necessário que o médico tenha os melhores dados clínicos possíveis. Isso porque, quando o paciente não é bem examinado, os exames complementares nem sempre são correta-

mente escolhidos, e a interpretação deles pode ser totalmente equivocada. Não podemos nos esquecer de que os exames complementares constituem apenas uma "base de dados" a serem utilizados no momento certo. Entendemos que olho clí- nico é a capacidade do médico de tirar as melhores conclusões quando todos os dados são considerados, tanto com relação à doença como ao que se refere ao doente. Além disso, o médico que faz um bom exame clínico desenvolve espírito crítico em relação a tudo que concerne à sua profissão.

E uma das lições fundamentais que ele aprende é que as doen- ças podem ser semelhantes, mas os pacientes nunca são exatamente iguais. A partir dessa perspectiva, percebe-se que uma decisão diagnóstica nunca pode resumir-se ao que está escrito no laudo de um exame, por mais sofisticado que seja; tampouco é o simples registro de valores de substâncias exis- tentes no organismo. É um processo muito mais complexo porque utiliza todos esses elementos, mas não fica restrito a eles, pois, em uma decisão diagnóstica, na qual vai apoiar-se para fazer uma proposta terapêutica, o médico precisa levar em conta outros fatores, nem sempre aparentes ou quantificáveis, relacionados não apenas à "lesãd' ou à "disfunção", mas ao paciente como um todo. Melhor dizendo, relacionados à sua condição de uma pessoa que tem casa, família, trabalho ou aposentadoria, plano de saúde, determinadas condições finan- ceiras, ou seja, todo um contexto que deve ser levado em conta na proposta terapêutica. Para isso, o método clínico continua insuperável. Somente ele tem flexibilidade e abrangência que permitem encontrar as chaves que personalizam cada diagnóstico e cada tratamento.

Ao trabalharmos na 6a edição da Semiologia Médica, não perde- mos de vista os avanços tecnológicos, fato que está bem eviden- ciado nos capítulos sobre Exames Complementares, que foram atualizados e bem ilustrados. Porém, como sempre, especial atenção foi dada ao Exame Clínico de todos os sistemas do organismo. Mais ainda, quando abordamos os principais sintomas e as doenças, envidamos todos os esforços para dar o devido valor a todos os elementos dos quais o estudante se vale para aprender a fazer um bom exame clínico, inclusive destacando os conhe- cimentos essenciais sobre a anatomia e a fisiologia no início dos capítulos. Acima de tudo procuramos nos manter fiéis ao "espírito do livro", cuja característica principal é a revalorização do método clínico e a harmonização entre exame clínico e avanços tecnológicos, sem dúvida o maior desafio do ensino/aprendizagem de uma medicina de excelência.

Desejamos ressaltar ainda que, desde a 1 a edição, vinda à luz em 1990, nosso único desejo e nossa principal motivação continuam sendo organizar um texto que auxilie os estudantes de medicina a se prepararem para o sucesso profissional, que será fruto da competência técnica, do respeito aos preceitos éticos e de uma boa relação com o paciente.

Celmo Celeno Porto Goiânia, 2009

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Prefácio à Quinta Edição

Ao chegar à 5ª edição, com várias reimpressões, a comprovar a aceitação deste livro pelos professores e estudantes, passei os olhos nas edições anteriores e reli os prefácios, após o que considerei pertinente fazer as seguintes considerações:

1 a O espírito do livro -colocar o exame clínico como base de uma boa prática médica -vem se mantendo na íntegra, mas modernizado a cada nova edição para acompanhar os progressos técnicos ocorridos nos últimos 15 anos.

2a O grande desafio no ensino/aprendizagem da medicina continua sendo conciliar o método clínico e a tecnologia médica. Aliás, a busca do elo de ligação entre a arte (médica) e a ciência (médica) constitui o movimento de vanguarda neste início de século, já que os exames complementares deixaram de ser novidade e vão se incorporando naturalmente na rotina da prática médica.

3a A afirmativa contida na primeira frase do prefácio da 1 a edição continua atual: todo método precisa ter uma visão de conjunto da medicina, seja para ser Especialista ou Clfnico Geral. A partir desta premissa, pode-se definir competência no exercício da profissão médica como a capacidade de formular hipóteses diagnósticas consistentes, associadas à interpretação correta dos exames complementares, ao mesmo tempo em que se estabelece uma boa relação médico-paciente, que culminam na tomada de decisões adequadas para cada paciente, visto como um todo e na sua condição de pessoa humana.

Quero ressaltar que a Semiologia Médica faz parte de uma trilogia que teve início com o Exame Clfnico, manual em que procurei apresentar de maneira clara e simples o essencial do médico clínico, e se completou com o Vademecum de Clínica Médica, recentemente publicado, no qual as doenças são abordadas de maneira sucinta para facilitar o trabalho do médico que está na linha de frente da assistência prestada à população brasileira.

Desejo expressar minha gratidão e admiração pelos professores que participaram da elaboração desta trilogia, alguns desde a 1ª edição do Exame Clínico, em 1982.

Sou imensamente grato à equipe do Editorial Médico da Guanabara Koogan, coordenada com competência pelo Sérgio Alves Pinto, e aos meus auxiliares da Faculdade de Medicina da UFG, que dão o apoio indispensável no preparo do texto e das ilustrações.

Celmo Celeno Porto Goiânia, 2005

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Prefácio à Quarta Edição

O que aconteceu na medicina nos últimos dez anos, desde a 1 a edição da Semiologia Médica? Embora possa parecer paradoxal, surgiram fortes evidências de uma crescente revalorização do exame clínico à medida que os métodos de imagem foram se aperfeiçoando, tanto do ponto de vista técnico, com obtenção de imagens cada vez mais níti- das, quanto na sua capacidade de investigar não apenas os aspectos morfológicos, mas, também, os funcionais. O que parecia conflitante -o método clínico e os exames comple- mentares -está passando a ser uma associação cada vez mais estreita. De um lado, podemos colocar o exame clínico com sua inigualável capacidade de ver o paciente como um todo, o que lhe dá uma sen- sibilidade que nenhum outro método tem; do outro, os exames com-

associá-los pode ser o segredo do sucesso profissional

plementares que vão adquirindo especificidade cada vez maior. Saber

Cumpre ressaltar que a flexibilidade do método clínico, uma de suas características principais, é que possibilita ao médico adaptá-lo a todas as condições da prática médica. Além disso, ele é insubstituível em três situações: para formular hipóteses diagnósticas, para estabelecer uma boa relação médico/paciente e para a tomada de decisões.

O médico que levanta hipóteses diagnósticas consistentes é o que seleciona e interpreta com mais acerto os exames complementares.

Nenhum médico em nenhum lugar do mundo faz em todos os seus pacientes todos os exames atualmente disponíveis. Isso é economi- camente inviável e cientificamente desnecessário. Mais ainda: quem faz bons exames clínicos aguça o espírito crítico e não se esquece de que os laudos de exames complementares são apenas resultados de exames e nunca representam uma avaliação global do paciente.

A relação médico-paciente nasce e cresce -ou pode morrer - durante o exame clínico. A nosso ver a relação médico-paciente não

traduz apenas a qualidade da prática médica, mas interfere claramente na aplicação dos conhecimentos científicos. Mesmo que queira exercer a medicina sem levar em conta o lado humano da profissão, mais cedo ou mais tarde o médico descobrirá que ele não é um "téc- nico" consertando um "robô': (É bom lembrar que, de acordo com as leis da robótica, no futuro os robôs serão consertados por robôs. Em contrapartida, tudo leva a crer que os pacientes continuarão sendo cuidados pelos médicos.)

É também através do método clínico que os princípios da bioética -autonomia, beneficência, não maleficência, sigilo e justiça -serão incorporados pela prática médica. Aqui emerge uma questão fun- damental, ou seja, como harmonizar os princípios bioéticos com os avanços tecnológicos. Relevantes questões, ainda não bem resolvidas, aparecem cada vez com maior frequência na prática da medicina mo- derna. Um bom exemplo é nossa capacidade de manter ou prolongar a vida por meios artificiais -técnicos, vale dizer -em pacientes nos quais as possibilidades científicas de recuperá-los já se esgotaram.

Mais uma vez é o método clínico que nos permitirá tomar as decisões mais adequadas para cada paciente.

Aliás, outro aspecto que merece ser ressaltado no ensino/apren- dizagem da Semiologia é o conceito de decisão diagnóstica, base e ponto de partida para decisões terapêuticas. Decisão diagnóstica não é o resultado de um ou de alguns exames complementares, por mais sofisticados que sejam, tampouco o simples somatório dos gráficos, imagens ou valores de substdncias existentes no organismo. É um processo muito mais complexo. Utiliza todos esses elementos, mas não se resume a eles.

Numa decisão diagnóstica, bem como no planejamento terapêutico, precisamos levar em conta outros fatores, nem sempre quanti- ficáveis e presentes nos fluxogramas. Aí, também, o método clínico continua insuperável. Somente ele tem flexibilidade e abrangência suficientes para encontrar as chaves que individualizam-personalizam, melhor dizendo -cada decisão diagnóstica e consequente proposta terapêutica pela qual vamos optar. Estas considerações decor- rem de um fato inconteste: as doenças podem ser semelhantes, mas os doentes nunca são exatamente iguais.

Sempre existem particularidades advindas das características antropológicas, étnicas, psicológicas, culturais, socioeconômicas e até ambientais.

Tudo isso nos põe diante do maior desafio da medicina moderna, que é conciliar o médico clínico com os avanços tecnológicos. Ao preparar esta edição de Semiologia Médica, continuamos fiéis ao compromisso assumido na 1 ª edição: o médico moderno precisa ter uma visão de conjunto da medicina, e deve aprender a conciliar o método clínico e a tecnologia médica, compreendendo que um não substitui o outro e que não há conflito entre ambos.

Para atingir estes objetivos alguns capítulos foram reescritos -

Princípios e Bases da Prática Médica, Semiologia da Adolescência, Semiologia do Idoso, Relação Médico/Paciente -,outros foram revis- tos e houve uma considerável renovação das ilustrações, sempre com o propósito de corresponder à grande aceitação desta obra pelos estu- dantes e professores das escolas médicas brasileiras.

Celmo Celeno Porto Goiânia, 2001

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Prefácio à Terceira Edição

Tanto os pacientes como os médicos estão proclamando que o lado humano da medicina não pode ser sufocado pelos avanços tecnológicos. Por isso, percebe-se no mundo inteiro a revalorização do exame clínico.

Ao mesmo tempo, todos desejamos que novos e mais refinados recursos técnicos estejam sempre disponíveis na prática médica.

Como conciliar uma coisa com a outra? Este livro nasceu deste desafio. Por isso colocamos com destaque o estudo dos sinais e sintomas, porque são eles que levam os pacientes a procurar o médico e é a partir deles que iniciamos o raciocínio diagnóstico.

Portanto, o primeiro passo, ou seja, o exame clínico do paciente, é sempre o principal.

Através dele aprende-se que a doença pode ser a mesma, mas os doentes nunca são exatamente iguais.

Por outro lado, somente quem faz um exame clínico bem-feito sabe aventar hipóteses diagnósticas consistentes, a partir das quais escolhe com mais critério os exames complementares e os tratamentos mais adequados para cada caso.

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