Enfermagem Comunitária Stanhope, Notas de estudo de Medicina

Baixe Enfermagem Comunitária Stanhope e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! “A Nota Prévia O desafio do professor de enfermagem de hoje é a preparação de profissionais e líderes do futuro. Mais do que se centrar na leccionação e no assegurar dos “con- teúdos”, o modelo do verdadeiro educador está cada vez mais a ser conceptualizado como um “treinador” cuja especialidade é dirigida para a avaliação das necessida- des dos estudantes e para a identificação dos recursos e oportunidades que eles podem utilizar na orientação das suas necessidades de aprendizagem. Embora exista uma vasta gama de materiais e experiências que podem ser úteis para ajudar os estudantes a atingir os seus objec- tivos, persiste a necessidade de um livro de texto que acompanhe a evolução, que domine e seja de agradável leitura. A quarta edição do livro Saúde Comunitária: Promoção da Saúde de Grupos, Famílias e Individuos, de Stanhope e Lancaster, continua a ser uma escolha obrigatória. A última edição daquele que se tornou um recurso clássico no campo da enfermagem comunitária mantém as forças das três edições anteriores e integra novo material para tratar dos problemas de saúde actuais e estratégias de gestão. Em apenas um volume o utilizador tem acesso a orientação de peritos e líderes conhecidos na enfermagem comunitária, que reflectem sobre uma vasta gama de tópicos desde a história e fundamentos conceptuais na matéria até modelos para planeamento e avaliação de programas. Além disso, são focados pro- blemas e epidemias contemporâneos tais como a Sida, a gravidez na adolescência, o consumo abusivo de dro- gas e a exclusão social, assim como também são focadas as abordagens mais recentes no que respeita à advoca- cia, diagnóstico de enfermagem e gestão de casos em serviços baseados na comunidade. O assegurar de uma qualidade elevada, de um servi- ço de cuidados directos de enfermagem aos indivíduos é o âmago da enfermagem, mas para uma profissão que aspira fazer a diferença, uma ênfase limitada aos pro- blemas práticos dos cuidados directos ao nível indivi- dual não é uma resposta suficiente às necessidades de cuidados de saúde presentes e futuras da nação, Se a enfermagem pretende ter um impacto positivo e signifi- cativo, os seus prestadores devem estar seriamente en- volvidos na estruturação da agenda política e na adop- ção de estratégias para lidar com os serviços de promo- ção da saúde e prestação de cuidados a um nível comu- nitário. Com o envelhecimento da população, o reco- nhecimento crescente de que os custos dos cuidados médicos cada vez mais elevados devem ser iravados e a introdução de uma gestão de cuidados por capitação, nunca foi tão importante centrar a atenção em aborda- gens de promoção da saúde e prevenção da doença baseadas na comunidade, centradas na população. Para aqueles que procuram compreender os elementos e estratégias inerentes a tal prática, a qual é a essência da enfermagem comunitária, e para aqueles que procuram preparar-se para os desafios e recompensas que a acom- panham, o livro de Stanhope e Lancaster continua a ser um recurso a escolher. Carolyn A. Williams, RN, PhD, FAAN Dean and Professor College of Nursing University of Kentucky Lexington, Kentucky  i mo Íudice Detulhado 16 A Enfermagem Comunitária em Meios Rurais, 341 ANGECINE Buseiy 17 A Promoção da Saúde Através das Cidades Saudáveis, 361 BEVEREV O. FLYNN TO LOUISE 1, DENNIS 18 O Ceniro de Enfermagem: Um Modelo para a Enfermagem Comunitária, 373 SARA E. BARGER 19 Gestão de Casos, 389 ANN H. CARY 20 Gestão de Catástrofe, 409 SUSAN Bi HASSMILLER 2 Gestão de Programas, 427 MARCIA STANHOPE 22 Gestão da Qualidade, 451 JUDITH LUPO WOLD 23 Abordagens de Grupo em Saúde Comunitária, 471 PECGYE GUESS LASSITER QUINTA PARTE 24 Teorias e Desenvolvimento Familiar, 491 MARCIA STANHOPE 25 Riscos de Saúde Familiar, 519 CAROL LOVELAND-CHERRY 26 Avaliação Familiar de Enfermagem, 343 SHIRLEY M. H. HANSOR £ JOANNA ROWE KAAXINEN 27 A Saúde da Criança, 567 MARCIA CONAN 28 Saúde da Mulher, 593 LINDA CORSON JONES E SI IRLEEN TRABEALIX 29 Saúde da Homem, 617 TIOMAS KIPPENBROCK 30 Saúde dos Idosos, 635 PATRICIA C. BIRCHFIFI 1) 31 O Indivíduo com Compromisso Físico, 657 MARY ANN MeCLELLAN SEXTA PARTE 32 Vulnerabilidade e Populações Vulneráveis: Introdução, 681 JUAN CG SEBAS EAN 33 Pobreza e Ser Sem-Abrigo, 707 TERESA ACQUAVIVA E JEANETIE LANCASTER à4 Gravidez na Adolescência, 727 DYAN ARETARIS 35 Problemática de Saúde dus Migrantes, 743 KIM DUPREE JONES E CHERYI PANDDLS SCHENK 36 Aspectos de Saúde Mental, 757 PATRICIA 3. HOMWARD 37 O Abuso de Substâncias na Comunidade, 775 MARY LYNN MALHRE 38 Violência e Maus Tratos Humanos, 801 BEVERLY €. ELTNIN É JOYCE 5. KSOTHE 39 Risco e Prevenção das Doenças Transmissíveis, 827 FRANCISCO S. SY + SUSAN C, LONG-MARIN 40 VIH, Hepatite e Doenças Sexualmente Transmissíveis, 853 PAVEY ). HALE SÉTIMA PARTE: 41 O Enfermeiro Comunitário nos Cuidados Don e nos Lares/Albergues, 881 MARCIA STANHORE 42 Clinical Nurse Specialist Comunitário e Family Nurse Practitioner, 915 morry ROS 43 Enfermeiro Gestor e Consultor em Saúde Comunitária, 931 IULIANN G. SEBASTIAN E MARCIA STANHOPFE 44 O Enfermeiro Comunitário nas Escolas, 963 JUBITH Bo IGOE E SUDIE SErFR  indice Detaibedo 45 O Enfermeiro Comunitário em Saúde no Trabalho, 995 CHARLENE C. OSSLER, MARCIA STANHOPE E JEANETTE LANCASTER Apêndices O Quadro detalhado dos Conteúíclos aparece antes do Apêndice A. A. Programas Nacionais/Inlernacionais para Prestação de Cuiclados de Saúde, 1021 B. Recursos Comunitários, 1055 « Instrumentos e Modelos, 1069 So . Informação sobre Medicamentos e Imunizações, 1075 Orientações para a Prática, 1081 Instrumentos de Avaliação da Comunidade, 1H7 « Avaliação do Risco de Saúde, 1133 . Instrumentos de Avaliação dia Comunidade, 1153 Instrumentos de Avaliação da Família, 1157 Instrumentos de Avaliação Indlividual, 1173 "260 mm Glossário, 1183 RARE eee erre vara e qem xxxi  História da Saúde e da Enfermagem Comunitária Jeanette Lancaster Objectivos Ns Após a leitura deste capítulo o estudante deve ser capaz de: + Reconhecer ideias e práticas de saúde desde a era pré-Helénica até ao período colonial, 4 Discutir o papel de destaque que Florence Nightingale teve no desenvolvimento da enfermagem e no subsequente desenvolvi- mento da enfermagem comunitária. . 4 Identificar dois líderes chave da enfermagem que lideraram o desenvolvimento da enfermagem comunitária nos Estados Unidos. 4 Destacar o papel de duas principais organizações de enferma- gem no desenvolvimento da enfermagem comunitária nos Esta- dos Unidos. é Descrever a prática de enfermagem comunitária no século de- zanove, 4 Discutir o estado da prática de enfermagem comunitária no sé- culo vinte. Sumário ns, Revisão Histórica das Práticas de Cuidados de Saúde Era Pré-Helénica Período Helénico Império Romano Idade Média Rénascimento Revolução Industrial Período Colonial Desenvolvimento da Enfermagem por Nightingale Necessidade de Enfermeiros ' Origens da Enfermagem Organizada Princípios de Enfermagem Enfermagem Comunitária nos Estados Unidos no Século Dezanove Necessidade de Enfermagem Comunitária Prática da Enfermagem Comunitária * Organizações de Saúde Comunitária Enfermagem Comunitária nos Estados Unidos no Século Vinte De 1900 à 1º Guerra Mundial Da 1º Guerra Mundial à 2º Guerra Mundial Da 2? Guerra Mundial a 1960 De 1960 ao Presente na roer en h  5 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Satide e Enfermagem Comunitária como Hoteis Dieu, sendo o mais conhecido em Paris, Durante esta era várias ordens de freiras prestaram cui- dados de enfermagem simples dirigidos principalmente para irem ao encontro das necessidades psicológicas dos doentes (Griffin e Griffin, 1973). O conhecimento da educação para a saúde e de higiene pessoal também aumentou durante o fim da Idade Média. Foram escritos livros sobre modos de vida saudáveis que promoveram. a alimentação moderada para promover a saúde. Renascimento As grandes epidemias da Idade Média deram origem a atitudes de fatalismo & a uma atitude geral deprimente em relação à saúde. No entanto, durante o Renascimento as pessoas começaram à estar receptivas a novas ideias. Portanto, entre 1500 e 1700 a-medicina começou a avan- çar. Em geral, o: Renascimento era caracterizado por aquisições nas artes e actividades escolares, e também - um crescimento no comércio e na indústria. Pas- Suu-se a acreditar no humanismo. A dignidade e o valor humano começaram a influenciar a prática de saúde (Kalisch e Kalisch, 1986). O Renascimento surgiu num novo período da histó- ria durante o qual foi começada a saúde comunitária tal como é hoje conhecida (Rosen, 1958) (Quadro 1-1). Os muitos avanços tecnológicos realizados para tratar as epidemias da Idade Média forneceram o ímpeto e os recursos necessários para as mudanças que tiveram lu- gar durante o Renascimento. Estas mudanças, embora não influenciando directamente a saúde comunitária, serviram de suporte à fundação da saúde comunitária moderna. Um tema de sério debate durante o Renascimento foi se as doenças predominantes naquele tempo — incluindo escarlatina, raquitismo, escorbuto, sífilis, varíola, e malária — eram causadas por contágio ou consti- tuicionais. A invenção do microscópio por Anton van * “pwenhoek nos finais do século dezassete veio apoiar à úipótese do contágio, ao permitir a observação de microorganismos na água e no solo (Rosen, 1958). Embora o estabelecimento de uma política sistemá- tica nacional de saúde tenha falhado na Europa, os pro- blemas da saúde começaram a ser analisados e foram avançadas propostas de acção nacional (Rosen, 1958). William Perry contribuiu significativamente ao acreditar que o controlo das doenças contagiosas salvaria a vida de crianças e melhoraria a vida das pessoas. Embora esta ideia fizesse sentido, não havia maneira de a aplicar, por- que as autoridades locais não tinham jurisdição fora das suas fronteiras e frequentemente barcos traziam doen- ças contagiosas para os portos (Rosen, 1958). Durante o Renascimento, os residentes das cidades e vilas, tentavam manter as ruas limpas, As comunida- des não tinham nenhum sistema de esgotos. Empresas privadas forneciam água, As cidades forneciam assistên- cia às pessoas doentes e deficientes. Durante este perio- Q dl 1] Márcos na História da Saúde Comunitária UQWIO |-| Enfermagem Comunitária: 1600-1865 Ano Acontecimento 160% Foi escrita a Elizabethan Poor Law 1617 Foi organizada em França, por St, Vincent de Paul, a Irmandade das Dames de Charitée 1789 Foi estabelecido o Baltimore Health Department 1812 Foram estabelecidas em Dublin as Sisters of Mercy, onde as freiras visitavam os pobres 1813 - Foi fundada a-Ladies Benevolent Society of Charleston, na Carolina do Sul 1850 — Shattuck Report preparou para a educação médica 1851 Florence Nightingale foi para Kaiserwerth 1855 — Foicriadoo Quadro de Quarentena em New Orleans; início da campanha dá tuberculose nos Estados Unidos 1859 — Folcriada a district nursing em Liverpool: por William Rathbone 1860 Foi criada a Florence Nightingale Training School for Nurses, no St Thomas Hospital, em Londres; foi ini- ciado um programa de enfermagem-no New England Hospital 1864 | Início da Cruz Vermelha do, os hospitais tornaram-se sítios não só para tratar de doentes, mas também para estudar € ensinar medicina. Estes avanços foram os precedentes para descobertas científicas (Kalisch e Kalisch, 1986). ES Revolução Industrial A Revolução Industrial, com ênfase no poder e nos lucros, retrocedeu muitos dos ganhos do Renascimento. E ainda, enquanto as populações urbanas cresciam por causa da ênfase na indústria e na produção, o-número de pessoas a precisar de cuidados de saúde ultrapassou os esforços voluntários, e muitas vezes fragmentados, para prestar serviços. Os 80 anos entre 1750 e 1830 influen- ciaram a estrutura futura da saúde comunitária devido às mudanças prevalentes naquela altura (Rosen, 1958). A população aumentou drasticamente, Havia vários problemas, tais como mortalidade infantil elevada, as- sassínio de crianças ilegítimas, condições deficientes de trabalho, doenças causadas por certos ofícios, e a inci- dência crescente de doenças. mentais. o O Blockley Hospital em 1731 encontra-se entre um dos primeiros hospitais nos Estados Unidos, passando mais tarde a ser conhecido por Philadelphia General, foi criado para receber indivíduos doentes, pobres, loucos, presos e orfãos. Em 1737 foi criado o Charity Hospital, em New Orleans. Em 1751 foi fundado, em Philadelphia, o Pennsylvania Hospital para admitir pessoas realmente doentes ou dificientes (Dolan, 1978). Cedo começaram  a ser construidos hospitais na costa nordeste dos Esta- dos Unidos seguindo o modelo dos anteriores, Cidadãos com consciência comunitária estabeleceram o New York Hospital, em 1771, e o Philadelphia Dispensary abriu em 1786 devido a. esforços dos Quakers (Dolan, 1978). Durante o século dezoito, as pessoas com doenças mentais foram fechadas em prisões, asilos, ou manicó- mios. Um defensor das pessoas com doenças mentais, Vincenzo: Chiarugi, fez muitas reformas importantes no St. Bonifácio em Florença, Itália, onde em 1788 estabe- leceu um sistema em que enfermeiros devidamente formados. cuidavam das pessoas com: doenças mentais sob a observação directa de um médico (Rosen, 1958). Seguiram-se outros asilos, como aquele, a prestar aos doentes atenção, carinho, exercício físico, boa alimen- tação, e ar fresco (Kalisch e Kalisch, 1986): Em 1770, o Bastern State Hospital, conhecido como O “Lumnatick Hospital” (Hospital dos Lunáticos), foi criado em Williamsburg, Virginia. Este foi um dos primeiros hospi- tais estaduais Americanos para doentes mentais. A Revolução Industrial presenciou grandes avanços nos transportes, comunicações, e outras formas de tecnologia. Os serviços de saúde pública moderna co- meçaram em Inglaterra, O problema social prevalente naquela altura era cuidar das pessoas pobres. A Elizabethan Poor Law, de 1601, garantia cuidados médicos e de enfermagem para pobres, cegos e deficientes. Uma co- missão de inquérito sobre as leis para os pobres foi es- tabelecida e administrada por Edwin Chadwick, que subsequentemente devotou toda a sua carreira a ajudar doentes. Chadwick fez uma vigorosa campanha para que aceitassem projectos lei no Parlamento, que não só aju- dariam os pobres, mas também eliminariam algumas das condições sanitárias deficientes, daquela época. Podem ser encontrados precurssores da enfermagem comunitária no trabalho das duas primeiras ordens de enfermagem das Ilhas Britânicas. Mary Aikenhead (Sister Mary Augustine) iniciou as Zrish Sisters of Charity em Dublin em 1812, onde as freiras visitavam os pobres. As Sisters of Mercy fundaram um lar para raparigas desam- paradas e visitavam pessoas doentes no domicílio (Kalisch e Kalisch, 1986). A caminho do fim da Revolução Industrial, as mu- lheres que desempenhavam funções de enfermagem passaram de um grupo largamente apoiado por uma ordem religiosa, a um grupo muitas vezes referido como “a escória da comunidade : sujas, bêbadas, e desonestas” (Swinson, 1965). Charles Dickens, em Martin Chuzziewit, transmitiu uma impressão para durar da enfermagem no século dezoito, com a descrição de Sairy Gamp, uma profissional sem formação e bêbada, que retratava os cuidados de enfermagem. Período Colonial Na Europa, durante a Revolução Industrial, ocorreram acontecimentos que influenciaram o curso da saúde História da Satide e da Enfermagem Comunitárias 7 comunitária no que mais tarde seriam os Estados Uni- dos da América. Epidemias, especialmente a varíola, ocorreram nos anos iniciais da fixação dos Norte Ame- ticanos. Possivelmente, os colonos. puderam fixar-se na América do Norte porque as doenças que traziam com eles eram fatais para os nativos, que não tinham imuni- dade a essas doenças. Os serviços coloniais de saúde comunitária incluiam a recolha de estatísticas vitais, melhoria. do saneamento, e o evitar;ide doenças exóticas trazidas de rotas de trocas. No entanto, faltava aos colo- nos um. mecanismo contínuo e organizado que assega- rasse que os serviços de saúde comunitária fossem apoiados e cumpridos (Rosen, 1958). Devido à pressão para estabelecer uma federação de estados, a saúde comunitária recebeu pouca atenção antes da Revolução Americana. Depois da Revolução Americana, O tratamento de, várias doenças, especial- mente a febre amarela, influenciou o estabelecimento de quadros. oficiais de saúde. Em finais do século de- zoito, Nova Iorque, com uma população de 75.000 ha- bitantes, tinha estabelecido um comité de saúde pública para assegurar a qualidade da água, construção de esgotos, drenagem de pântanos, plantação de árvores e vegetais, construção de um muro de cimento ao longo da linha de água, e enterro dos mortos (Rosen, 1958). DESENVOLVIMENTO DA ENFERMAGEM POR NIGHTINGALE Embora a preocupação com a saúde e o cuidado de indíviduos na comunidade tenha existido ao longo dos anos, a disciplina organizada de enfermagem não foi desenvolvida senão em meados de 1800, em Inglaterra, por Florence Nightingale. A visão e o modelo de en- fermagem de Nightingale guiaram o desenvolvimento da enfermagem, e da enfermagem comunitária, nos Estados Unidos. Esta secção destaca a necessidade de enfer- meiros, as origens da enfermagem organizada, e princí- pios de enfermagem. Necessidade de Enfermeiros A Guerra da Crimeia, que começou em Março de 1854 e terminou em Fevereiro de 1856, começou devido à demissão do sultão Turco pela Rússia. A missão do sul- tão Turco era proteger os santuários Cristãos no Médio Oriente. Grã-Bretanha, Turquia, França, e Áustria entra- ram na guerra contra a Rússia, Muitos homens Irlandeses Católicos juntaram-se aos Britânicos para lutar contra os Russos porque achavam que a guerra era principalmente uma guerra religiosa. Embora aproximadamente um tes- ço dos soldados Britânicos fossem Irlandeses Católicos, em geral, os Britânicos não gostavam e oprimiam os Ilandeses e temiam a expansão do Catolicismo. Portanto, embora se tenham estabelecido em Scutari, durante a Guerra da Crimeia, hospitais Britânicos para cuidar dos soldados doentes e feridos, o tratamento dos soldados era  8 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Bnfermagem Comunitária aterrador (Palmer, 1983). Abrigos estreitos, sujidade, “pio- lhos, ratazanas, parasitas, comida insuficiente, ar viciado, e fornecimento de medicamentos inadequados eram a norma (Kalisch e Kalisch, 1986). Um relato das condições dos soldados doentes e feri- dos em Seutari chegou a Inglaterra por meio de cartas dos soldados e de William Howard Russell, um repórter do The Times, que escreveu um artigo revelador da situação. Como resultado de ter sabido destas condições, o povo exigiu que o governo fizesse alguma coisa para melhorar o trata- mento dos soldados doentes e feridos. Devido à riqueza, poder político e social, e conhecimento de hospitais de Florence Nightingale, ela foi requisitada pela igreja Católi- co-Romana e pelo governo Britânico para ir para Scutari para melhorar as condições dos soldados doentes e feri- dos: Ela concordou em ir para Scutari, e:levou com ela 40 senhoras, 117 enfermeiros contratados, e:15 criados pagos. Nightingale atribuiu a descida da mortalidade, de 415 por 1000 no início da guerra para 11,5 por 1000 no fim da « =yra, aos cuidados de enfermagem que os soldados re- ceveram (Cohen, 1984; Palmer, 1983). Origens da Enfermagem Organizada Como já foi descrito, Florence Nightingale orga- nizou os cuidados de saúde para os soldados na guerra da Crimeia, muitos dos quais eram Irlandeses Católicos. Assim, as raízes da enfermagem organizada foram fun- dadas a providenciar cuidados de saúde para os indi- víduos pobres, discriminados, e sem poder. Muitas vezes, com o desenvolvimento da enfermagem comu- nitária, os enfermeiros comunitários foram os únicos defensores dos indivíduos desfavorecidos. Assim como Nightingale, os enfermeiros comunitários identificam as necessidades de cuidados de saúde que afectam toda a população, mobilizam recursos, e organizam-se a eles próprios e à comunidade para ir ao encontro dessas necessidades. Após a Guerra da Crimeia, Nightingale organizou a «sfermagem hospitalar e a educação de enfermagem hospitalar nos hospitais. Nightingale não só se centrou no papel da enfermagem hospitalar, como também destacou a enfermagem comunitária. Escolheu a expres- são health nursing para destacar que a enfermagem deve esforçar-se ao máximo para promover saúde e prevenir a doença. E ainda, trabalhou com William Rathbone, filantropo Britânico, que fundou a primeira associação distrital de enfermagem, em Liverpool, entre 1859 e 1862. Rathbone promoveu o estabelecimento de um serviço de enfermagem distrital, devido aos excelentes cuidados de saúde prestados à sua mulher moribunda. Baseado na sua experiência, Rathbone concluiu que muitas pessoas com cloenças terminais poderiam ser melhor tratadas nas suas próprias casas do que num hospital, Subse- quentemente, por insistência de Rathbone, a Ziverpooí Relief Society dividiu a cidade em distritos de enfermagem e designou um comité de Friendly Visitors para cada distrito para prestar cuidados de saúde às pessoas necessi- tadas (Kalisch e Kalisch, 1977). Baseado na experiência de Liverpool, Rathbone escreveu um livro intitulado Social Organization of Efjort in Works of Benenolence and Public Charity by a Man of Business, no qual destacou a filosofia para cuidados de saúde. O trabalho de Rathbone estimulou Elorence Nightingale a publicar um panfleto sobre enfer- magem intitulado Suggestions for Improving Nursing Service, que recomendava passos a dar para melhorar os cuidados de saúde no domicílio (Bullough e Bullough, 1964). Even- tualmente, como resultado dos esforços. de Nightingale e de Rathbone, foi organizada a enfermagem distrital a nível nacional eclifundiu-se pela Inglaterra. E ainda, Nightingale escreveu artigos de enfermagem comunitária intitulados Village Sanitation e District Nursing (Dock, 1922, reimpresso). Princípios de Enfermagem No seu famoso livro Notes on Nursing : What is it, and irhat it is not, Nightingale (1946, reimpresso) estabele- ceu que a tarefa da enfermagem era “pôr O indivíduo em tal estado que não terá qualquer doença ou que possa recuperar de uma doença”. Ela identificou princípios que continuam a guiar não só a prática da enfermagem em geral, mas especialmente a prática da enfermagem co- munitária. Nightingale destacou os seguintes cinco pon- tos essenciais para assegurar a saúde das famílias e pro- mover a saúde : (1) ar puro, (2) água potável, (3) siste- ma eficiente de esgotos, (4) limpeza, e (5) luz. Identi- ficou também que boa alimentação, descanso, saneamen- to, e higiene são necessários para a saúde. Os enfermei- ros comunitários continuaria focar o papel da promoção da saúde, prevenção de doenças, e ambiente quando prestam cuidados aos clientes. ENFERMAGEM COMUNITÁRIA NOS ESTADOS UNIDOS NO SÉCULO DEZANOVE A enfermagem. comunitária desenvolveu-se nos Esta- dos Unidos no século dezanove, Esta secção descreve a necessidade social que levou os enfermeiros a estabele- cer práticas baseadas na comunidade. Também destaca os dois tipos de práticas de enfermagem baseados na comunidade que eram comuns na altura : (1) visiting nurses e (2) instituições de benificência. E ainda, destacam-se as organizações dedicadas a melhotar os cui- dados de saúde nos Estados Unidos durante o século dezanove. Necessidade de Enfermagem Comunitária Embora os Estados Unidos tenham crescido tremen- damente entre 1800 e 1850, os serviços de saúde comu- nitária não acompanharam o passo. Durante este perío- do aumentaram as ameaças à saúde, pelo aparecimento de epidemias como a varíola, a febre amarela, a cólera, | | independente, para prestar cuidados a pessoas doentes mediante a direcção de um médico treinado. Estes en- fermeiros também ensinavam as famílias a cuidarem me- lhor delas próprias e dos seus vizinhos, e viverem uma vida saudável (Brainard, 1922). Durante esta era, as pessoas ricas tornaram-se interes- sadas em acções de caridade e começaram a fundar insti- tuições de benificência nas zonas mais pobres de muitas grandes cidades. Estas instituições de benificência ofereci- am uma variedade de serviços aos membros da comuni- dade. Por exemplo, em 1893, Lillian Wald e a sua amiga Mary Brewster, ambas enfermeiras experientes e mulheres ricas, organizaram um serviço de enfermagem domrciliária para a população pobre de Nova Iorque (ver caixa ante- rior e Figura 1-2), Eventualmente, esta instituição de beni- ficência tornou-se conhecida como a Henry Street Selilement CZerwekh, 1992). Entretanto, outras instituições de benifi- cência estavam a ser estabelecidas em muitas outras cica- des ao longo dos Estados Unidos. Organizações de Saúde Comunitária Em meados do século dezanove, a atenção da nação centrou-se em atacar os problemas de saúde da comuni- dade e em melhorar as condições da vida urbana. A American Medical Association (AMA), fundada em 1847, surgiu da pressão para que se formasse um comité de higiene em 1848 para levar a cabo estudos sanitários e para desenvolver um método de recolha de estatísticas vitais. A Americam Public Health Association começou em 1872 e centrava-se em serviços interdisciplinares, publicava uma variedade de material para a promoção da saúde e prevenção da doença, e tentava obter uma saúde pública melhorada (Pickett e Hanlon, 1990) (Qua- dro 1-2). Foram fundados nesta altura, nas cidades, de- partamentos de saúde locais que visavam a eliminação de riscos ambientais associados às pobres condições de vida, sobrepopulação e grande proximidade dos ma- tadouros às casas. Os departamentos de saúde locais de- senvolveram-se, subsequentemente, nas áreas rurais (Kalisch e Kalisch, 1986). Ao mesmo tempo, esforços em Massachusetts produziram o famoso Shattuck Report. Este relatório foi publicado em 1850 pela Massachusetis Sanitary Commission. As principais recomendações apelavam para o seguinte (Kalisch e Kalisch, 1986) : 1, Estabelecimento de um departamento de saúde esta- dual e quadros de saúde locais em todas as cidades 2. Estudos sanitários 3. Variar os tipos de estatísticas vitais 4. Saneamento ambiental 5. Controlo de comida, drogas, e doenças transmissíveis 6. Bons cuidados infantis, incluindo vacinas e educa- ção para a saúde (Figura 1-3) 7. Propostas no controlo do tabaco e do álcool, planea- mento da cidade, e o-ensino de medicina preventiva nas escolas de medicina. . História da Saúde e da Enfermagem Comunitárias 11 Quadro 19) Matcos na História da Saúde Comunitária Ano 1866 1872 1877 1879 1885 1886 1893 1895 1902 1903 1910 1912 1914 1918 1919 1925 1934 1935 1941 1943 1944 e da Enfermagem Comunitária: 1866-1945 Acontecimento É fundado o New York Metropolitan /Board of Health É fundada a American Public Health Association O Women's Board of New York Mission contrata Frances Root para visitar os doentes pobres A New York Ethical Society coloca enfermeiros treinados nos dispensários É fundada em Buffalo a District Nursing Association Começa em Philadelphia e Boston a District Nursing Lillian Wald e a sua amiga, Mary Brewster, organi- zaram um serviço de.enfermagem ao domicílio para os pobres de Nova torque,-que mais tarde se tor- nou no famoso Henry Street Settlement; é fundada nos Estados Unidos e no Canadá à Society of Superintendents of Training-Schoals of Nurses (em 1912 tornou-se conhecida como National League for Nursing) É fundada a Associated Alumnae of Trainig Schools for Nurses (em19t torna-se na American Nurse's Association) Começou em Nova lorque a School nursing (Lina Rogers) Primeiros actos de enfermagem É instituído um programa de enfermagem de saúde pú- blica no Teachers College, Columbia University, em Nova lorque Forma-se a National Organization for Public Health Nursing, com Lillian Wald como primeira presidente Primeiro curso público de graduação em enfermagem dado por Adelaide Nutting no Teacher's College É organizado o Vassar Camp School for Nurses; O U.S. Public Health Service (USPHS) cria uma divisão de enfermagem de saúde pública para trabalhar em si- tuação de guerra O livro Public Health Nursing, é escrito por Mary S. Gardner É fundado o Frontier Nursing Service, usando parteiras Pearl Mclver é a primeira enfermeira contratada pelo UsPHS É aprovado o Social Security Act Início da 2º Guerra Mundial É aprovado o Bolton-Bailey Act para o ensino de en- fermagem e é estabelecido o Cadet Nurse Program; começou a Division of Nursing no USPHS; Lucille Petry é nomeada chefe dos Cadet Nurse Corps Primeiro programa básico de enfermagem incluindo conteúdo suficiente de saúde pública  12 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária FIGURA 1-3 En” eira de saúde pública a demonstrar cuidados infantis : adequados, durante uma visita domiciliária. (Fotografia cor- dialmente cedida pelo Visiting Nurse Service of New York.) Embora o Shattuck Report seja agora tido como um documento perspicaz e a ter em conta, foi virtualmente ignorado na sua época. A implementação das acções reco- mendacdas no relatório deu-se 19 anos após a sua publica- ção. Simultaneamente, os enfermeiros organizavam-se em grupos nacionais. Em 1893 Isabel Hampton Robb liderou o movimento para fundar a Society of Superintendents of Training Schools of Nurses nos Estados Unidos e Canadá. A sociedade, que mais tarde se tornou na National League for Nursing (NLN), estabeleceu pacirões de trei- no e promoveu as relações colegiais entre enfermeiros. Dois anos mais tarde a Associated Alumnae of Training Schools for Nurses, que mais tarde se tornou na American Nurses Association (ANA), organizou-se para for 'scer a união de organizações de enfermagem, me- hora” o ensino da enfermagem e promover padrões éti- cos na enfermagem (Dock, 1922; Dock e Steward, 1983). ENFERMAGEM COMUNITÁRIA NOS ESTADOS UNIDOS NO SÉCULO VINTE No século vinte, a enfermagem comunitária nos Es- tados Unidos continuou a evoluir e adaptar-se de modo a ir ao encontro das necessidades de cuidados de saúde da nação. Esta secção está organizada em quatro perio- dos de tempo: (1) 1900 à 1º Guerra Mundial, (2) 1º Guerra Mundial à 2º Guerra Mundial, (3) 2º Guerra Mundial a 1960, e (4) 1960 até ao presente. De 1900 à 1º Guerra Mundial Em 1911 foi nomeado um comité, composto por re- presentantes da ANA (na altura chamada Associated Sabia que? Os serviços de saúdé pública estavam entre os primei- ros grances empreendimentos dirigidos: por mulheres nos Estados Unidos: Os enfermeiros de saúde. pública iniciais erara: gestores, clínicos, e tesoureiros enquanto - faziam com que os serviços fornecessem cuidados para arparcela mais necessitada da população: Alumnae of Training Schools for Nurses) e da NLN (co- nhecida como Society of Superintendents of Training Schools for Nurses) para padronizar os serviços de enfer- magem fora do hospital. Lillian Wald liderou este comi- té, e Mary Gardner serviu de secretária. O comité reco- mendou que se formasse uma nova organização para ir de encontro às necessidades dos enfermeiros comunitá- rios. Subsequentemente convidaram 800 serviços envol- vidos em actividades de enfermagem comunitária a enviar delegados para um encontro organizacional em Chicago em Junho de 1912. Levantou-se um quente debate quanto ao nome e propósito desta organização; no entanto, ao meio-dia de 7 de Junho de 1912, os delegados votaram unanimemente na existência da National Organization for Public Health Nursing (NOPHN) com Lillian Wald como primeira presidente (Dock, 1922). Sa Hamilton D; Research and refórm: Community nursing and. the Framingham tuberculosis project, 1914-1923, Nurs Res a): 8-13, 1992. A relação entre a enfermagem e a Metropolitan Life Insurance Company é interessante e reflecte uma quantidade de aconte- cimentos históricos na enfermagem. A Metropolitan Life levou a indústria seguradora a fornecer cuidados de enfermagem aos seus segurados. Uma amiga de Lillian Wald, Lee Frankel, lide- rou o departamento de assistência social na Metropolitan. Ela propôs que os enfermeiros pudessem assistir nas doenças, ensi- nar práticas de saúde, e recolher de um modo eficaz dados dos segurados. Em 9 de Junho de 1909, o primeiro enfermeiro de Henry Street fez uma visita ao domicílio a um segurado. Em 1974, a Metropolitan fornecia cuidados de saúde ao domicílio a segurados de 1804 cidades. A ideia original era que a com- panhia fizesse contractos com serviços de enfermagem existen- tes, No entanto, em 1910 0 Metropolitan Visiting Nurse service estabeleceu-se em StPaul, no Minhesota, e estes enfermeiros tornaram-se Met nurses, Não só prestavam cuicados aos segu- rados que poderiam ter prolongadas as suas vidas, como tam- bém recolhiam grande quantidade de dados que eram inesti- máveis para a indústria seguradora. O autor descreve a relação entre a indústria seguradora, enfer- meiros, e segurados no estudo da tuberculose que começou em Framingham, Massachusetts em 1916, O artigo não é sobre a tu- berculose, mas sim sobre a enfermagem e como desde o início de 1900 outros grupos têm fentando estar no controlo,  FIGURA 1-4 Inicialmente os enfermeiros de saúde pública prestavam uma quantidade de serviços às famílias (Fotografia cordialmente cedida pela Instructional Visiting Nurse Association of Richmond, Va.) A nova organização procurava “padronizar as activi- dades de enfermagem de saúde pública a um alto nível - e coordenar todos os esforços no campo” (Deloughery, 1977). A tarefa fundamental desta organização era pa- dronizar o ensino da enfermagem comunitária. Devido às escolas de enfermagem darem ênfase aos cuidados hospitalares aos doentes, a enfermagem comunitária nesta altura requeria educação especial, Seguiu-se o debate se os enfermeiros comunitários necessitavam de uma educação básica de enfermagem ou apenas de for- mação especializada, em cuidados no domicílio. Os k- deres de enfermagem decidiram que todos os enfermei- ros necessitavam de um certo conteúdo de saúde co- munitária (Dock, 1922). Assim que a enfermagem comunitária se tornou numa área especializada e respeitada da enfermagem, tornou-se aparente que a inclusão desta matéria no currículo básico era insuficiente. Em 1914, Mary Adelaide Nutting deu o primeiro curso de enfermagem de pós-graduação em en- fermagem comunitária, no Teacher's College, associado ao Herwy Street Settlement (Deloughery, 1977). Quando este se tornou conhecido, outras escolas de enfermagem de- senvolveram' programas de formação especializada de pós- -graduação para enfermeiros comunitários. História da Saúde e da Enfermagem Comunitárias 13 FIGURA 1-5 Mary Breckinridge, fundadora do Frontier Nursing Service. (Fotografia fornecida por cortesia do Frontier Nursing Service of Wendover, Ky.) Entetanto ocorreram avanços na prática de enfer- magem comunitária, Os enfermeiros comunitários eram os funcionários principais dos departamentos locais de saúde. Assim sendo, eles (enfermeiros comunitá- rios) assumiram um papel de comando colaborando nas questões de cuidados de saúde com os cidadãos, enfermeiros, e outros prestadores de cuidados de saú- de, No início do século vinte a enfermagem comuni- tária incluia prevenção de doenças, promoção da saú- de, e serviços direcionados para a família (Kalisch e Kalisch, 1986). Este tipo de cuidados de enfermagem serve como protótipo da enfermagem comunitária contemporânea (ver Figura 1-4). Da 1º Guerra Mundial à 22 Guerrá Mundial O começo da 1º Guerra Mundial em 1914 ameaçou o papel dos enfermeiros comunitários. O grande núme- ro de enfermeiros envolvidos na guerra deixou muito poucos enfermeiros disponíveis para exercer na área comunitária. No entanto, a American Red Cross ajudou a manter a enfermagem comunitária ao estabelecer uma lista de enfermeiros que se podiam alistar para prestar cuidados de saúde. Durante a guerra, a NOPHN emprestou um enfermeiro ao U.S. Public Health Service para estabelecer um programa de enfermagem comuni- tária para os militares de postos avançados, que levou  16 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária Quadro 1.3. Marcos na História da Saúde Comunitária e da Enfermagem Comunitária: 1946-1995 Ano Acontecimento 1946 Os enfermeiros foram considerados como profissionais pela U.S, Civil Service Commission; o Hill-Burton Act aprovou o fomeci- mento de fundos para construção de hospitais em áreas que não eram servidas e necessitavam que estes hospitais fornecessem cuidados aos pobres por um determinado número de anos; foi aceite o National Mental Health Act 1948 Foi criado o NLN destinado a elaborar programas de ensino de enfermagem 1950 25,091 enfermeiros empregados na saúde pública 1951 O NLN recomendou que os programas de ensino básico de enfermagem incluissem conteúdo de saúde pública 1960 O NLN estabeleceu critérios de avaliação de programas educacionais em enfermagem nos graus de bacharel e licenciado 1964 Foi aceite o Economic Opportunity Act; os enfermeiros comunitários foram definidos pela ANA como licenciados de um pro- grama BSN; o Congress corrigiu o Social Security Act de modo a incluir os Medicare e Medicaid 1965 A ANA tomou uma posição por escrito recomendando que o ensino da enfermagem se desse em instituições de ensino superior 1977 Foi aceite o Rural Health Clinic Services Act, que forneceu um pagamento indirecto para enfermeiros em exercício nas clínicas de saúde rurais. 1978 Foi criada a Association of Graduate Faculty in Community Health Nursing/Public Health Nursing (mais tarde mudou de nome a para Association of Community Health Nursing Educators) 480 A inclusão do Medicaid no Social Security Act para pagar directamente aos enfermeiros em exercício em clínicas de saúde rurais; tanto a ANA como a APHA desenvolveram declarações sobre o papel e os fundamentos conceptuais da enfermagem comunitária 1983 Início dos pagamentos prospectivos do Medicare 1985 Foi criado o National Center for Nursing Research nos National Institutes of Health (NIH) 1988 O Institute of Medicine publicou The Future of Public Health 1990 A Association of Community Health Nursing Educators publicou Essenciais of Baccalaureate Nursing Education 1991 Mais de 60 organizações de enfermagem uniram forças para apoiar.a reforma dos cuidados de saúde e publicaram um docu- mento intitulado Nursing's Agenda for Health Care Reform 1993 Foi publicado o American Health Security Act of 1993 como um projecto para a reforma nacional dos cuidados de saúde; o esforço nacional, no entanto, falhou, deixando os estados e o sector privado estruturar os seus próprios programas 1994 O NCNR iniciou o National Institute for Nursing dentro dos National Institutes of Health De 1960 ao Presente Jos anos 60 testemunharam uma revolução nos cuida- dos de saúde que afectou a saúde comunitária e a enfer- magem comunitária. Em 1964 a aprovação do Economic Opportunity Act forneceu fundos para centros de saúde nos bairros, Head Start, e muitos outros programas de acção comunitária. Também foram aumentados os financiamen- tos para saúde infantil e materna, saúde mental, € ensino de saúde comunitária. Em 1965 o Congress alterou o So- cial Security Act de modo a incluir benifícios de saúde nos seguros para os idosos (Medicare) e aumentar os cuida- dos para os pobres (Medicaid). infelizmente, o Social Security Act revisto não incluia cobertura para serviços pre- ventivos, e os cuidados de saúde domiciliários eram com- pensados apenas quando prescritos pelo médico. No entanto, esta última cobertura induziu à rápida proliferação de serviços de cuidados de saúde domiciliários. Muitos departamentos de saúde locais e estaduais rapidamente mudaram às suas políticas para lhes permitir fornecer Ea cuidados de saúde pagos. Isto muitas vezes levava ao declínio das suas actividades de promoção da saúde e prevenção da doença. De 1960 a 1968 o número de servi- gos oficiais que prestavam cuidados de saúde domiciliários aumentou de 250 para 1328, e o número de serviços com fins lucrativos também aumentou (Kalisch e Kalisch, 1986). Mais dois factores importantes influenciaram a enfer- magem comunitária durante os anos 60: (1) o desenvol- vimento do movimento de enfermeiros do exercício e (2) a necessidade de avaliação da eficácia dos progra- mas de saúde. O movimento dos enfermeiros começou em 1965 na University of Colorado e abriu uma nova era no envolvimento do enfermeiro nos cuidados de saúde primários. Inicialmente, o enfermeiro do exercício era um enfermeiro comunitário com capacidades adicionais no diagnóstico e tratamento de doenças comuns. Embora muitos enfermeiros tenham continuado na saúde comu- nitária, outros migraram para uma variedade de áreas clínicas. Aqueles que permaneceram na saúde comuni- tária têm dado contribuições na prestação de cuidados de saúde primários a pessoas em zonas rurais, cidades do interior, e outras zonas pouco servidas de cuidados médicos (Roberts e Heinrich, 1985): O entusiasmo dos anos 60 permaneceu nos anos 70, A prevenção ganhou proeminência a nível federal. A orien- tação individual dos cuidados de saúde nos anos 60 deu caminho nos anos 70 a uma alteração de que visões alargadas precisavam de ser consideradas para prestar cuidados de saúde abrangentes. Deu-se ênfase à avaliação da eficácia dos cuidados. A enfermagem era vista como uma força poderosa para melhorar os cuidados de saúde das comunidades. Os enfermeiros tornaram-se cada vez mais aceites como prestadores eficazes de cuidados de saúde primários. Cresceram os programas para preparar enfermeiros. A enfermagem comunitária e a enfermagem em geral estavam em movimento. Os enfermeiros deram contribuições significativas: para a criação de hospícios; maternidades, cuidados de dia para as pessoas idosas e desfavorecidas, programas de abuso de drogas, e serviços de reabilitação em cuidados a longo prazo (Roberts e Heinrich, 1985). Durante os anos 80 aumentou a preocupação com os custos elevados dos cuidados de saúde nos Estados Unidos. Aos programas de promoção da saúde e prevenção da doença foi dada menos prioridade, uma vez que os financiamentos foram alterados para ir de encontro ao aumento dos custos dos cuidados hospitalares e procedi- mentos médicos. Foi encorajado o uso de serviços ambu- latórios incluindo organizações de manutenção da saúde. Aumentaram os cuidados de saúde domiciliários e os ser- viços de enfermeiros. As pessoas foram encorajadas a as- sumir mais responsabilidade pelo seu próprio estado de saúde, A educação para a saúde, que sempre fez parte da enfermagem comunitária, tornou-se cada vez mais pópular, Grupos de consumidores criaram leis para proibir prácticas não saudáveis em público, tais como fumar e conduzir sob * a influência do álcool. À medida que os fundos federais e estaduais escassea- vam, a presença de enfermeiros nos serviços oficiais de saúde pública diminuia. No entanto, os enfermeiros co- munitários, centrados na sua determinação de melhorar os cuidados de saúde dos Americanos, pressionaram para um maior envolvimento em serviços oficiais e privados (Kalisch e Kalisch, 1986;Roberts e Heinrich, 1985). A criação em 1985 do National Center for Nursing Research (NCNR) dentro dos National Institutes of Health em Washington, D.C., tem sido uma ferramenta importante na promoção do trabalho dos enfermeiros. Através de pesquisa, os enfermeiros podem documentar a qualidade dos cuidados que prestam olhando para a eficácia das suas acções em relação ao custo e também para os efeitos da sua intervenção, Devido aos esforços de muitos enfermeiros, o NCNR foi aprovado como instituto com estatuto oficial dentro dos National Institutes of Health em 1993 e tornou- -se no National Institute of Nursing (NIN). Em finais dos anos 80, a saúde pública tinha alcançado o nível mais baixo de todos os tempos em termos de eficácia História da Saúde e da Enfermagem Comunitárias 17 em levar a cabo as suas funções e influenciar a população. A seriedade do que tinha acontecido foi brilhantemente descrito no relatório do Instítuie of Medicine (TOM) intitulado The Future of Public Heaith (1988). Essencialmen- te, o grupo de estudo designado pelo IOM para determi- nar o estado da saúde pública nos Estados Unidos achou que a saúde pública estava em “desordem” (IOM, 1988, pág.10). O grupo de estudo concluiu que embora hou- vesse grande acordo sobre qual deveria ser a missão, da saúde pública, havia pouco consenso em como traduzir essa missão em acção. De facto, eles acharam que a in- terligação e o nível dos serviços de saúde públicos variava de lugar para lugar nos Estados Unidos (Williams, 1995). O relatório do IOM declarou que as funções de saúde pública essenciais eram avaliação, desenvolvimento: de políticas, e segurança. Avaliação significa que os serviços de saúde pública devem “colher, juntar, analisar, e tomar disponível informação sobre a saúde da comunidade, in- cluindo estatísticas:de saúde, necessidades comunitárias-de saúde, e estudos epidemiológicos e outros sobre problemas de saúde” (IOM, 1988, pág.7). O relatório recomendava também que os serviços de saúde pública se envolvessem activamente em ajudar a desenvolver políticas de saúde pú- blica amplas. Segurança significava que os serviços de saúde públicos deviam assegurar aos seus constituintes que iriam fomecer serviços adequados ou encorajar acções para que outra entidade fomecesse Os serviços. A juntar ao marco que foi o documento do IOM no futuro da saúde pública, foram publicados dois do- cumentos adicionais pelo Public Health Service, Healthy People 2000:National Health Promotion and Disease Prevention Objectives (1991) e Healthy Communities 2000: Model Standards (1991), para influenciar a deter- minação de objectivos na saúde pública. O primeiro do- cumento, Healthy People 2000 (1991), avançou uma estratégia nacional para melhorar significativamente a saúde nos próximos anos, descrevendo estratégias para prevenir as principais doenças crónicas, traumatismos, e doenças infecciosas. Foram estabelecidos objectivos específicos, e foram avançadas datas limite para os rea- lizar. As estratégias recomendadas por este documento estão resumidas no Apêndice A, A implementação das estratégias apontadas nestes documentos teve uma con- siderável influência na enfermagem comunitária, e mui- tos dos objectivos « estratégias para a sua aquisição es- tão descritos em capítulos ao longo deste texto. Os anos 90 têm sido uma década de debate sobre cui- dados de saúde. As questões centrais têm envolvido custo, qualidade e acesso. Embora tenha havido um interesse con- siderável na cobertura universal, nem as pessoas nem os empregadores estão dispostos a pagar por este nível de serviços. A saúde pública foi um ponto secundário de dis- cussão durante o debate da reforma dos cuidados de saú- de no início dos anos 90. O principal conteúdo do debate centrou-se à volta da. economia, com as estratégias mais sugeridas serem sobre reformas dos cuidados médicos, e não reformas dos cuidados de saúde.  18 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde-e Enfermagem Comunitária Em 1991 a American Nurse Association, a American Association of Colleges of Nursing, a National League for Nursing, e mais de 60 outras organizações específicas da enfermagem juntaram-se para apoiar a reforma dos cui- dados de saúde. O documento resultante deste histórico esforço comum de mais de 60 organizações de enfer- magem desenvolveu uma variedade de acções para construir uma nação saudável através de cuidados pri- mários melhorados e serviços de saúde pública. E mais, questões chave de saúde tais como acesso, qualidade, e custo, foram também abordadas. Similarmente, em 1993 um grupo de abstémios reunido pelo. Presidente Bill Clinton e com Mrs. Clinton como presidente publicou The American Health Security Act . Este act, embora não tenha. sido apoiado no Congress, destacou uma quanti- dade de questões e preocupações dos cuidados de:saú- de, especialmente a organização e prestação de cuida- dos médicos. O act também estimulava actividade con- lerável tanto a nível estadual como entre o sector pri- «ado para reformar os cuidados de saúde. No entanto, os objectivos da saúde pública nunca foram claramente con- siderados no aci, deixando uma lacuna visível na estrutura de um programa amplo para os cuidados de saúde. A enfermagem de saúde pública celebrou 4 Century of Caring em 1993, Este significativo aniversário forneceu uma oportunidade para muitas organizações e grupos profissionais reflectirem nas muitas e variadas contribui- ções dadas ao longo dos anos por enfermeiros nesta área de especialidade. Foram publicados dois excelentes li- vros de fotografias em 1993 para celebrar o centenário. São eles 4 Century of Caring: a Celebration of Public Health Nursing in ihe United States, 1883-1993 (Us. Public Health Service, Division of Nursing, Bureau of Health Professions, 1993) e Healing at Home: Visiting Nurse Service of New York, 1893-1993 (Denker, 1994). Estes ensaios destacavam ambos o quão corajosos, aten- ciosos e dedicados os enfermeiros comunitários têm sido nos últimos 100 anos. Eles referiram muitas das contri- buições específicas que estes enfermeiros deram, mui- tas vezes com apoio mínimo e muito poucos recursos, procurando servir pessoas que frequentemente têm pro- blemas de saúde quase catastróficos. Um tema principal € habitual da enfermagem comunitária tem sido e con- tinua a ser: cuidar da saúde de pessoas com necessida- des (U.S. Public Health Service, 1993). O que Pensa de!  O e 22 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária Enquanto a América olha ná direcção do século XXI, os seus cidadãos e profissionais de saúde expe- rimentam importantes mudanças na prestação dos cuidados de saúde. Apesar do fracasso dos esforços da administração Clinton para reformar os cuidados de saúde, outras forças federais, estaduais e privadas de mercado estão a transformar o sistema de cuidados de saúde. Questões sobre o acesso aos cuidados de saúde, capacidade dos seguros de manterem a cober- tura, qualidade e custos dos cuidados de saúde repre- sentam forças chave para reformas a nível federal e estadual, assim como no sector privado, Neste contexto, uma abordagem do planeamento, prestação e avaliação dos cuidados de enfermagem, baseada na comunidade e focada na população, nunca foi mais importante. Esta é uma altura crúcial para a Enfer- magem de Saúde Pública e a Enfermagem Comunitária, tempo de oportunidade e desafio. O problema do custo, *-stamente com a alteração demográfica da população “5 Estados Unidos, especificamente o envelhecimento da população, provocará provavelmente o aumento da pressão sobre os recursos disponíveis para os Serviços de Saúde. Finalmente, e de importância primordial para a saúde pública comunitária, é o surgir de epidemias e causas de morte modernas, muitas das quais afectam a juventude, crianças e adolescentes, e cuja maioria são preveníveis. PRÁTICA DE SAÚDE PÚBLICA: O FUNDAMENTO PARA POPULAÇÕES E COMUNIDADES SAUDÁVEIS Nos últimos dois anos dirigiu-se muita atenção para várias propostas destinadas a reformar o que era ge- ralmente referido como o sistema de saúde na América. Uma observação mais exacta destas propostas revela que estas se têm focado na contenção de custos no —Janciamento dos cuidados médicos e nas estraté- “stas para providenciar cobertura do seguro hospitalar a uma maior proporção da população. Uma vez que se estima que o tratamento médico é responsável por aproximadamente 99% das despesas de saúde do agre- gado nacional (U.S. Public Health Service, 1993) é com- 'preensível que-tal ênfase deva persistir. Mas e se estamos a procurar no local errado por um máximo de bene- fícios por um mínimo de despesas? A verdade é que é isso mesmo que está a acontecer! Como declarado no U.S, Public Health Services Report sobre Core Functions of Public Health, a reforma do sistema de seguros médicos é necessária, mas não é suficiente para melhorar a saúde dos Americanos. “Histori- camente, as melhorias da saúde das populações deri- varam largamente de alterações na segurança e ade- quação dos bens alimentares, do fornecimento de água potável, do sistema de esgotos e do comportamento pessoal, incluindo o comportamento reprodutor... O au- mento dramático da esperança média de vida dos Americanos no decorrer deste século, de menos de s0 anos em 1900 para mais de 75 anos em 1990, é atribuído principalmente a melhorias das condições sanitárias, ao controlo de doenças infecciosas através de imunizações, e outras medidas de saúde pública” (U.S. Public Health Service, 1993). O relatório afirma ainda que “programas preventivos com base na po- pulação, lançados nos anos 70, são também largamente responsáveis por mudanças mais recentes no consumo do tabaco, controlo da pressão arterial, padrões de alimentação (excepto obesidade), controlo da segu- rança automóvel e medidas de controlo de lesões, que levaram ao declínio em mais de 50% das mortes por ataque cardíaco, em 40% das mortes por doença car- díaca coronária e em 25% na taxa de mortalidade in- fantil” (U.S. Public Health Service, 1993). Sabia quet O conceito de abordagem da: poputação/ágregado para a prática'da enfermagem comunitária:-começou a ser discutido seriamente. nós:anos:ZO. : Outro modo de comparar o impacto do tratamento médico com os benefícios da prática da saúde pública é observar a extensão em que as mortes prematuras podem ser evitadas. O U.S. Public Health Service estima que o tratamento médico só consegue prevenir cerca de 10% do total de mortes prematuras nos Estados Unidos. No entanto, “as abordagens de saúde pública relativas à po- pulação têm potencial para ajudar a prevenir cerca de 70% das mortes prematuras na América, através de me- didas direccionadas para os factores que contribuem para essas mortes. Muitos destes factores são comportamentais, como o consumo de tabaco, a dieta e o estilo de vida sedentário; outros são ambientais” (U.S, Public Health Services, 1993). A prática de saúde pública é uma grande compra! O US. Public Health Service estimou, em 1993, que só 0,9% de todas as despesas de saúde nacionais suportam fun- ções de saúde pública baseada na população, mas mesmo assim, como já vimos anteriormente, o impacto é enorme. Infelizmente, o público tem muito pouco conhecimento das contribuições da prática de saúde pública. Alêm disso, a proporção das despesas para actividades de saúde pública sofreu mesmo um declínio de aproximadamente 25% nos últimos dez anos! Parte deste declínio tem sido atribuído ao facto de nas últimas duas décadas os serviços de saúde pública, terem tido de providenciar serviços de cuidados pessoais para cobrir pequenas falhas no sistema de prestação de cuidados. O resultado é um desvio de recursos e energia da perspectiva de saúde pública, tra- dicional é singular, baseada na população (U.S. Public Prática Baseada na Comunidade e Focada na População: O Fundamento da Especialização em Enfermagem de Saúde Pública 23 + +44 494 e 140 9 44 4 + + + Fonte: L] SAÚDE PÚBLICA NA AMÉRICA Objectivo: Pessoas saudáveis em comunidades saudáveis Missão: Promover a: saúde mental e física e prevenir doenças, lesões e incapacidades Saúde pública Previne epidemias e a propagação da doença Protege contra riscos ambientais Previne lesões Promove e encoraja comportamentos saudáveis Dá respostas a acidentes e assiste as comunidades na recuperação Assegura a qualidade e acessibilidade dos serviços de saúde Serviços de saúde pública essenciais Supervisiona o estado de saúde para identificar problemas de saúde da comunidade Diagnostica e investiga problemas de saúde e riscos de saúde na comunidade informa, educa e incentiva as pessoas sobre assuntos de saúde Mobiliza os grupos da comunidade para identificar e resolver problemas de saúde Desenvolve políticas e planos para apoiar esforços inclividuais e da comunidade Estipula leis e regras que protegem a saúde e asseguram a segurança Orient as pessoas para os serviços de saúde necessários e assegura a prestação de cuidados de saúde quando estes não estão disponíveis. Assegura uma força de trabalho de cuidudos de saúcie pessoais e uma saúcle pública competentes Avalia a eficácia, acessibilidade e qualidade dos serviços de saúde pessoais e baseados na população Pesquisa novos pontos de vista e soluções inovadoras para problemas de saúde Essential Public Health Services Work Group of the Core Public Health Funchons Sieering Comníltes Membros: — American Public Hecilfh Association Association of Siate and Territorial Health Officiols Necional Association of County and City Healih Officials Institute of Medicine, National Academy of Sciences Association of Schools of Public Healih Public Health Foundation National Association of Slate Alcohol and Drug Abuse Directors National Association of Slate Mental Heciihr Program Directors US, Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention Healih Resources and Services Administration Office of the Assistant Secretory for Heolkh Subsfanee Abuse and Mental Healih Services Administration Agency for Healih Care Policy and Ressarch Indian Health Service Food and Drug Administration FIGURA 241 Saúde Pública na América  26 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária 10 qe Penta ce! nitária e “prática. le enfermagem. baseadá ná-com = nidade: são;sinói Em contraste com o foco no contexto como a variá- vel chave para definir o enfermeiro comunitário, enfer- meiro de saúde pública foi definido em termos da pre- paração educacional. Os participantes da Consensus Conference acordaram «que o termo “enfermeiro de saúde pública” deve ser usado para descrever uma pessoa que recebeu uma educação específica e prática clínica super- visionada em enfermagem de saúde pública» (Consensus Conference, 1985, p. &). No nível base ou-de entrada, um enfermeiro de saúde pública é alguém que “tem um grau de bacharelato em enfermagem que inclui esta pre- prração educacional: este enfermeiro pode ou não exer- «.. num serviço de saúde oficial mas tem as qualifica- ções iniciais para o fazer” (Consensus Conference, 1985, p. $). Os especialistas em enfermagem de saúde pública são definidos como aqueles que estão preparados ao nível quer de licenciatura quer de doutoramento, “com um foco nas ciências de saúde pública” (Consensus Conference, 1985, p. 4). Se levarmos a sério as definições de enfermeiro comu- io e de enfermeiro de saúde pública acordadas na conferência de 1984, é claro que o contexto em que cada um exerce é a característica que distingue o enfermeiro comunitário dos outros enfermeiros. Contudo, o contexto não é usado para distinguir enfermeiros de saúde pública; aqui a característica diagnosticante é o tipo de preparação. Usar o contexto como característica diferenciadora em enfermagem comunitária é problemático por várias razões. Primeiro, o modo como a comunidade é equiparada com “não-institucionalização” leva a uma maior confusão. Na acordo com a declaração, um indivíduo que tenha Abido preparação em qualquer área ou subrárea clí- nica e que exerça fora de uma instituição pode ser visto como um especialista em enfermagem comunitária, Uma visão tão alargada pode de facto ser consistente com o modo como as coisas têm sido percepcionadas, mas não é claro que a distinção dos contextos seja muito signifi- cativa, Por exemplo, dois enfermeiros podiam ter com- pletado uma licenciatura em enfermagem médico-cirár- gica com uma sub-especialização em nefrologia, Ambos poderiam prestar os mesmos serviços clínicos a popula- ções semelhantes, incluindo visitas domiciliárias. Mas o enfermeiro que está empregado num centro de diálise seria visto como um especialista em enfermagem comunitária e o enfermeiro que trabalha num centro de diálise de um hospital não seria visto como tal, Um autro problema com o uso dos contextos como um critério de distinção é que está a ocorrer muita mu- dança e reorganização no sistema de cuidados de saúde, levando a que a distinção instimcional/não institucional, feita na declaração da conferência, esteja ultrapassada. Uma organização de saúde ligada a um hospital é uma organi- zação institucional? Como se define um serviço hospitalar de cuidados ão! domicílio? Por estas razões o uso do contexto para distinguir áreas de especialização para en- fermeiros com formação graduada tem graves problemas. Enfermagem de Saúde Pública como um Campo de Prática, uma Área de Especialização Na sua maior parte, a discussão até este ponto focou definições gerais dos papéis dos enfermeiros comunitários e dos enfermeiros de saúde pública como oposição ao “campo” da enfermagem comunitária e ao “campo” da enfermagem de saúde pública ou às áreas abrangidas pela especialização em cada um dos “campos”. É pertinente perguntar: a enfermagem comunitária é realmente uma área de especialidade? Foi sugerido por aqueles que par- ticiparam na Consensus Conference, mencionada an- teriormente, que o “termo” “enfermagem comunitária” se tornasse de uso generalizado quando a American Nurses Association se empenhou em criar uma unidade dentro da organização, à qual podiam pertencer enfermeiros que trabalhavam em contextos comunitários dispersos. Estes contextos incluiam “consultórios médicos, salas de tra- balho, escolas, clínicas de rua e outros locais comunitários similares onde são levadas a cabo funções de enfer- magem”. (ANA, 1980, p. 3). O relatório da Consensus Conference afirmou ainda que o termo “enfermeiro co- munitário' é simplesmente um termo abrangente onde entram todos os enfermeiros que trabalham na comu- nidade, incluindo aqueles que têm preparação formal em enfermagem de saúde pública, No essencial, “a enfer- magem de saúde pública requer uma preparação educa- cional específica e a enfermagem comunitária indica o local de exercício do enfermeiro” CConsensus Conference, 1985. p. 4). Se aceitarmos este ponto de vista pode ser difícil ver a enfermagem comunitária como uma espe- cialidade, Assim, em vez de se chamar “enfermeiros comu- nitários especialistas” a enfermeiros graduados, que simples- mente trabalham em contextos comunitários, parece ser mais claro e mais apropriado referir-se a esses enfermeiros de um modo mais ligado à sua área de especialização prática (exemplo: pediatria ambulatória, enfermagem obs- tétrica ou enfermagem escolar). Em contraste, pode ser de- fendido que a enfermagem de saúde pública é claramente uma área de especialização. Quais as razões? O foco da prática, detalhado em seguida e o conhecimento especial que suporta a prática, colocam a enfermagem de saúde pública à parte de outras áreas da prática de enfermagem. No que diz respeito à natureza da prática, são de sa- lientar particularmente quatro características: (1) o foco em populações que vivem livremente na comunidade, em oposição àquelas que estão institucionalizadas; (2) a ênfase predominante em estratégias para promoção da saúde, manu- tenção da saúde e prevenção da doença; (3) a preocupação  Prática Baseada na Comunidade e Focada na População: O Fundamento da Especialização em Enfermagem de Saúde Pública 27 da ligação entre o estado de saúde da população e o am- biente (físico, biológico, sociocultural); e (4) o uso de pro- cessos políticos para alterar a política pública como a prin- cipal estratégia de intervenção para. atingir os objectivos. Em 1981, a secção de enfermagem de saúde pública da American Public Health Association fez uma declaração sobre a definição e papel da enfermagem de saúde pú- blica na prestação de cuidados de saúde (Definition and Role of Public Health Nursing in the Delivery of Health Care), que descreve claramente o campo de especialização. Os elementos centrais desta definição eram os seguintes: A enfermagem de saúde pública sintetiza o corpo do conhe- cimento das ciências de saúde pública e das teorias de enferma- gem. O objectivo implícito é melhorar a saúde da comunidade... A prática da enfermagem de saúde pública é um processo sistemático em que: 1. A-saúde e as necessidades de cuidados de saúde duma po- pulação são avaliadas em colaboração com outras disciplinas, de modo a identificar subpopulações (agregados), famílias e indivíduos com risco aumentado de doença, incapacidade ou morte prematura. 2. É desenvolvido um plano de intervenção para ir ao encontro dessas necessidades, que inclui os recursos disponíveis e as actividades que contribuem para a saúde e sua recuperação, a prevenção da doença, a incapacidade e a morte prematura. 3. É implementado um plano de cuidados de saúde eficiente, eficaz e equitativo. 4. É feita uma avaliação para determinar em que extensão es- sas actividades têm um impacto no estado de saúde da po- pulação (APHA, pp. 3-4). No que diz respeito à preparação, como mencionado anteriormente, o especialista de enfermagem de saúde pública foi definido pela Consensus Conference de 1984 como alguém “preparado ao nível de graduação com foco nas ciências de saúde pública; essa pessoa tem uma licen- ciatura ou doutoramento, e pode ou não exercer num serviço de saúde pública oficial, mas está qualificada para o fazer” (Consensus Conference, 1985, p. 4). Na declara- ção da conferência foi especificamente apontado que o es- pecialista de enfermagem de saúde pública “deve ser ca- paz de trabalhar com grupos populacionais e de avaliar e intervir com sucesso ao nível do agregado” (Consensus Conference, 1985, p. 11). As áreas consideradas essenciais para a preparação destes especialistas foram “Epidemiologia, Bioestatística, Teorias de Enfermagem, Teorias de Gestão, Teorias de Mudança, Economia, Política, Administração em Saúde Pública, Avaliação de Comunidades, Planeamento e Avaliação de Programas, Intervenção ao Nível do Agrega- do, Investigação, História da Saúde Pública e Problemas de Saúde Pública” (Consensus Conference, 1985, p. ID. Prática Focada na População versus Prática Focada nos Indivíduos É proposto que os principais factores que distinguem a especialização em enfermagem de saúde pública de ou- tras áreas de especialização em enfermagem, sejam os se- guintes: foco em populações que vivem livremente na comunidade em. oposição às institucionalizadas; foco em. estratégias para a promoção da saúde, manutenção da saúde e prevenção da doença; e o uso de. estratégias que têm em conta o vasto contexto sócio-político em que ocorrem e são resolvidos os problemas da comunidade. O foco na população é historicamente consistente com a filosofia da saúde pública e reflecte-se na definição de enfermagem de saúde pública desenvolvida pela Public Health Nursing Section e oficialmente adoptada pela American Public Health Association (APHA, 1981), Esta declaração define o objectivo da enfermagem de saúde pública como “melho- rar a saúde da comunidade como um todo” (APHA, 1981, p. 4). É de particular significado a seguinte afirmação da APHA: “Identificar subgrupos (agregados) dentro da po- pulação que tenham elevado risco de doença, incapaci- dade ou morte prematura e direccionar recursos para es- ses grupos é a abordagem mais eficaz para atingir o objec- tivo da enfermagem de saúde pública” (APHA, 1981, p. 9). Esta prática, apesar de diferente, é construída com base na prática clínica de enfermagem. A educação profissional básica em enfermagem, me- dicina e outras disciplinas clínicas foca, primeiro que tudo, o desenvolvimento da competência na tomada de deci- são ao nível do cliente individual - avaliar o estado de saúde, tomar decisões de gestão (idealmente com o cliente) e avaliar os efeitos dos cuidados. Na Figura 2-3, este foco educacional básico no indivíduo é representado pelos indivíduos de qualquer subpopulação (ver setas 4.) Con- tudo, são ilustrados na Figura 2-3, três níveis de defi- nição do problema. Por exemplo, individual nurse clinicians, nurse practitioners e por vezes enfermeiros de saúde pública focam a sua atenção em indivíduos que observam tanto em casa como num serviço clínico. Por isso, a sua ênfase é na definição e resolução do proble- ma para os indivíduos, sendo um indivíduo observado de cada vez, Contudo, pode ser visto na Figura 2-3 que os indivíduos estão agrupados em três subpopulações separadas, cada uma com uma característica em comum (ver as setas b). Subpópulações como estas são frequen- temente o foco de atenção de especialistas em enferma- gem de saúde pública que definem problemas 20 nível das subpopulações ou agregados, em oposição ao nível individual, A tomada de decisão a nível da população é diferen- te da tomada de decisão nos cuidados clínicos e exige a preparação específica descrita anteriormente, Por exem- plo, numa situação de cuidados clínicos directos o en- fermeiro pode determinar que um cliente é hipertenso e explorar opções para intervenção. Ao nível da popu- lação as questões seriam as seguintes: 4 Quala prevalência de hipertensão nos vários grupos etários, raciais e sexuais? * Que subpopulações têm as taxas mais elevadas de hipertensão não tratada? 4 Que programas poderiam reduzir o problema da hi- pertensão: não tratada e consequentemente baixar o risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular?  28 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária €. Nívelda 77 comunidade Nível de população (agregado) Nível individual ou da família FIGURA 2-3 Níveis de actuação Normalmente, aqueles que se especializaram em en- fermagem de saúde pública preocupam-se com mais do £ uma subpopulação. Frequentemente, estão preocu- pádos com a saúde de toda a comunidade, que é repre- sentado na Figura 2-3 como todos os subgrupos dentro de uma dada comunidade (ver seta c.). Natutalmente, no mundo real existem muitos mais subgrupos que os representados na Figura 2-3. Os que se preocupam com a saúde de uma dada comunidade devem, em última análise, considerar a população total que é constituída por múltiplas subpopulações, por vezes sobrepostas, Um exemplo disto podem ser adolescentes em risco de gra- vídez não planeada que se sobrepõem com a população feminina entre os 15 e os 24 anos. Uma subpopulação que se sobreporia às crianças com menos de um ano de idade seria a de crianças dos O aos 6 anos de idade. Ainda, um foco na população requer que se tenha em conside- tação aqueles que poderão precisar de serviços particu- lares mas que não deram entrada no sistema de cuida- dos de saúde (por exemplo, crianças sem vacinas ou doentes com hipertensão não tratada). As Áreas de Especialização em Enfermagem de Saúde Pública e Enfermagem Comunitária Uma compreensão muito abrangente da saúde pública deve incluir alguma preocupação por todas as populações dentro da comunidade, tanto as que vivem livremente como as institucionalizadas. Além disso, deve considerar a rela- ção entre as necessidades de saúde da população e os recursos de cuidados da comunidade, incluindo os servi- ços prestados em instituições. Apesar de todos os presta- dores directos de cuidados puderem. contribuir para a saú- de da comunidade no sentido mais lato, nem todos estão preocupados essencialmente com o foco na população, ou o “grande quadro”. Assim, todos os enfermeiros numa dada comunidade, incluindo aqueles que trabalham em hospi- tais, consultórios médicos e clínicas de saúde, contribuiri- am positivamente, em teoria, para a saúde da comunidade. Contudo, os contributos principais dos especialistas de saúde pública são olhar para a comunidade como um todo, levantar questões sobre o seu estado geral de saúde e os factores associados a esse estado e trabalhar para melhorar o estado de saúde da população. mana Prática Baseada na Comunidade e Focada na População: O Fundamento da Especialização em Enfermagem de Saúde Pública 31 claramente aqueles que se especializam nesta área na po- sição de lidar com a política de cuidados de saúde. Por outras palavras, os enfermeiros especialistas de saúde pública devem ser canalizados. para situações em que à estruturação política é uma componente reconhecida; contudo, para fazer isso, alguns enfermeiros poderão ter de assumir posições fora do que é habitualmente consi- derado como posições de enfermagem ou papéis de en- fermagem. Isto é verdade pois, actualmente, muitas das decisões políticas que afectam directamente a prestação de serviços de enfermagem a certas populações ocor- zem fora do domínio daquilo. a que normalmente nos referimos como papéis de enfermagem. Definir papéis de enfermagem para que encaixem no modo actual de estruturação dos serviços de enferma- gem pode ter limitações despropositadas. No futuro ime- diato seria mais útil a concentração na identificação das capacidades e conhecimentos necessários para tomar de- cisões na prática focada na população. É também mais importante definir onde na vasta comunidade e no siste- ma de cuidados de saúde tais decisões são tomadas e formar enfermeiros com o conhecimento, as capacida- des e a destreza política necessários para o sucesso em tais posições. Algumas destas posições estão dentro de serviços de enfermagem, particularmente papéis como administrador do serviço de enfermagem e administrador máximo do pessoal de enfermagem, mas como sugerido anteriormente, fora daquilo que é tradicionalmente visto como papéis de enfermagem. DESAFIOS PARA O FUTURO Há várias barreiras 20 pleno desenvolvimento da es- pecialização em enfermagem de saúde pública e o nos- so desafio é enfrentá-las. Uma das mais sérias é a “ideia feita” de muitos enfermeiros de que o único papel pará um enfermeiro é o trabalho de cabeceira ou ao lado do cliente, o papel de cuidados directos. Claramente, o co- ração da enfermagem são os cuidados directos presta- dos em contactos directos com os clientes. Por outro lado, duas coisas devem ser claras ao enfermeiro observador. A primeira é que se um enfermeiro é capaz de prestar serviços de cuidados directos a um dado cliente, isso implica decisões de indivíduos dentro e fora do sistema de cuidados. Segundo, a enfermagem necessita estar envolvida nessas decisões fundamentais. Talvez o foco um-porum na enfermagem € as expectativas culturais do passado sobre o “papel próprio” de mulheres tenham influenciado os enfermeiros a ver menos positivamente os modos indirectos de contribuir, tais como administra- ção, consulta e investigação. Contudo, duas coisas mu- daram: em todos os campos, dentro e fora da enferma- gem, as mulheres têm tomado parte em todos os papéis imagináveis. A segunda mudança é que a população de enfermeiros do sexo masculino está a crescer constante- mente, Assim, esta velha barreira já não tem fundamento cultural. Deve ser ultrapassada. Outra barreira ao tipo de prática implicada na enfer- magem de saúde pública focada na população é a estrutu- ra dentro da qual os enfermeiros trabalham e o proceso de socialização dos papéis que; ocorre dentro dessas estrutu- ras. O facto de um papel particular poder não existir dento da unidade de enfermagem pode sugerir que é indesejável ou impossível para os enfermeiros. Por exemplo, os enfer- meiros interessados em usar estratégias políticas para efeo- tuar mudanças na política relacionada com a saúde, uma actividade claramente dentro do domínio da enfermagem de saúde pública, podem: encontrar inúmeras barreiras se os objectivos contrariam .o plano de trabalho de outros grupos da área dos cuidados de saúde. Tais grupos podem usar manobras subtis mas eficazes para levar os enfermeiros a concluir que o envolvimento os afasta do utente e que não é do seu melhor interesse, nem do utente. Outra barreira: é que-relativamente poucos enfermeiros recebem preparação a nível de graduação em conceitos e estratégias de disciplinas:básicas para a saúde pública (por exemplo, epidemiologia, bivestatística, desenvolvimento da comunidade, administração de serviços e formação política). Um dos problemás mencionado anteriormente, que conti- nua a ser um problema na preparação a nível de licencia- tura para a enfermagem de saúde pública, é que em mui- tos programas as competências necessárias para a avalia- ção da população e gestão não são tratadas de um modo tão profundo como outros componentes do curriculum, particularmente os aspectos de cuidados directos. Resumin- do, com algumas excepções, dentro dos programas de gra- duação em enfermagem de saúde pública e enfermagem comunitária, não há esforço real para desenvolver compe- tências focadas na população proporcionais às necessida- des (Josten et al, 1995). Muitos enfermeiros parecem ter o preconcéito que estas competências são menos importantes do que as competências clínicas. Contudo, estas compe- tências são tão essenciais como as competências de cuida- dos directos; são igualmente dificeis de desenvolver e deve ser-lhes dada maior atenção em programas de graduação que preparem enfermeiros para à especialização em en- fermagem de saúde pública. As grandes alterações organizacionais que estão a ocorrer no sistema de distribuição apresentam uma opor- tunidade única para estabelecer novos papéis para en- fermeiros-chefe que estão preparados para pensar em termos de população. Na década de 80, Starr descreveu a tendência crescente para o uso de capital privado no financiamento dos cuidados de saúde, particularmente cuidado com base institucional e outros negócios liga- dos à saúde, Pode pensar-se no movimento como a “in- dustrialização” dos cuidados de saúde, que até recente- mente tinha funcionado de um modo muito semelhante a uma “indústria artesanal”, São muitas as implicações e consequências deste movimento, que tem como objec- tivo providenciar aos investidores um retorno da sua equi- dade. Os principais desenvolvimentos incluem maior atenção nos cuidados primários e prestação de cuidados com base na comunidade em vários serviços, menor 32 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saiide e Enfermagem Comunitária ênfase no cuidado especializado, desenvolvimento de so- ciedades, alianças e outras ligações entre serviços num esforço para construir sistemas integrados que possam prestar uma larga variedade de serviços à população que servem; e uma adopção crescente de capitação (os se- guradores concordam em pagar aos fornecedores uma quantia fixa por cada pessoa por mês ou por ano, inde- pendente dos custos realmente contraídos), como uma estratégia de- reembolso. Com a difusão da capitação há um interesse. crescente por todo o sistema de cuidados de saúde, no conceito de populações, algumas vezes referido pelos funcionários financeiros e outros como “vidas cobertas” (por exemplo, indivíduos com um se- guro que paga numa base de capitação). Para os espe- cialistas em saúde pública é uma nova experiência ver indivíduos envolvidos nos aspectos “negociais” dos cui dados de saúde'e frequentemente empregados pór hos- pitais, pensarem em termos de população e fazerem uma abordagem da população para a tomada: de decisão. : Este novo foco na população, juntamente com a antegração que está a ocorrer em alguns sistemas de cui- dados de saúde, irá provavelmente criar novos papéis para os indivíduos, com boas perspectivas para os en- fermeiros, que irão abarcar os clientes e serviços com base na comunidade e focar-se-ão em providenciar uma ampla gama de serviços à população servida pelo siste- ma. Tal papel pode ser Director of Patiente Care Services de um sistema de cuidados de saúde. A acrescentar âqueles que irão ter a responsabilidade administrativa de uma vasta área programática, irá haver uma prócura de indivíduos que sejam capazes de planear programas de serviços preventivos e clínicos para serem aplicados a subpopulações escolhidas dentro do sistema. Quem irá decidir que serviços serão prestados, a que subpo- pulação e por quem? Grandes sistemas e firmas de con- sultadoria estão actualmente a oferecer cursos com o objectivo de preparar médicos para esses papéis (Advisory Board Company, 1994). E os enfermeiros? “pmo serão eles preparados para o que aí vem? É interessante que assim como os médicos-chefe es- tão a reconhecer que alguns médicos precisam de ser preparados para usar métodos orientados para a popu- lação (epidemiologia e bioestaústica) para tomarem de- cisões com base em evidências no desenvolvimento de programas e protocolos, a atenção dada à preparação de enfermeiros para a tomada de decisão administrativa parece estar a diminuir. Isto pode ser devido à falta de suporte federal na preparação de enfermeiros adminis- tradores e à popularidade crescente dos programas de profissionais de enfermagem. Contudo, já é tempo para os enfermeiros-chefe darem mais atenção à preparação de enfermeiros para liderarem nesta área. Talvez seja altura de avançar com uma síntese criativa entre a es- pecialização em enfermagem de saúde pública e admi- nistração em enfermagem sugerida há algum tempo (Williams, 1985). Um fundamento para sugerir isto é que independentemente do modo como a população é definida, haverá uma necessidade crescente de enfer- meiros com capacidades de identificação, gestão e ava- liação a nível populacional. Outro fundamento é aceitar a previsão que, O foco principal do sistema-de cuidados de saúde no futuro será em estratégias baseadas na comunidade para a promoção da saúde e prevenção da doença, cuidados primários e muitos dos cuidados se- cundários. A nossa resposta deve ser dirigir mais atenção ao desenvolvimento da especialidade-em enfermagem de saúde pública, como uma maneira de assegurar com- petências de liderança em enfermagem. Para se pre- parar tal tomada de decisão focada na população vin- cular-se-á mais atenção aos programas à nível de ticen- ciatura e de doutoramento com uma forte base nas ciências de saúde pública, Alguns. observadores do cenário da saúde pública an- teciparam que se a cobertura universal se tornar uma rea- lidade, os profissionais de saúde pública poderão deixar a prestação directa de cuidados primários. para outros (pla- nos de saúde, etc.) e regressarem para as funções princi- pais de saúde pública. Contudo, como descrito anterior- mente, o controlo, certificar-se que os serviços básicos estão disponíveis para todos, é uma função principal da saúde pública. Assim, mesmo sob a condição de cobertura uni- versal, continuaria a haver uma niecessidade de verificar as subpopulações na comunidade para assegurar que os cui- dados necessários estão disponíveis e quando não estive- tem, garantir que sejam providenciados. A cobertura uni- versai não se tornou uma realidade, Devido a pressões no sistema de cuidados de saúde para diminuir os custos e não os transferir, existe agora uma preocupação crescente de que o problema do acesso aos cuidados primários bá- sicos irá piorar antes de ráelhorar, em particular nas popu- lações especiais, vulneráveis (os sem-abrigo, os débeis, os idosos e pessoas contaminadas com o VIH). A história da enfermagem de saúde pública mostra que uma característica comum daqueles considerados como líderes, é serem indivíduos que foram em frente para lidar com problemas não resolvidos de uma maneira positiva é activa. Este é o legado de Lillian Wald no Henry Street Setilement e de muitos outros que deram resposta à necessidade com inovação. Dentro do contexto da fun- ção essencial da saúde pública que é o controlo, existe claramente uma oportunidade para a enfermagem de saú- de pública desenvolver programas de destacamento ba- seados na população e dirigidos a “ir ao encontro das necessidades de grupos vulneráveis na comunidade, com os serviços que prometam ajudá-los” (Aiken e Salmon, p. 328). Como especialidade, a enfermagem de saúde pública pode ter um impacto positivo no estado de saú- de das populações mas para isso “é necessário ter uma visão geral; preparar enfermeiros para papéis de lide- rança na decisão política e no planeamento, desenvol- vimento, gestão, controlo e avaliação dos sistemas de cuidados de saúde focados na população e desenvolver estratégias para apoiar enfermeiros nestes papéis” (Williams, 1992). Mapa nenem  Prática Baseada na Comunidade e Focada na População: O Fundamento da Especialização em Enfermagem de Satide Pública 33 Aplicação Prática A tese base deste capítulo é que a prática da enferma- gem focada na população é diferente dos cuidados de enfermagem prestados na comunidade, Se aceitarmos a tese deste capítulo de que a especialização em enfer- magem de saúde pública é focada na população e en- globa um corpo único de conhecimento, então é útil debater onde e como os enfermeiros especialistas em saúde pública exercem e como a sua prática se compa- ra com o que foi definido como especialização em en- fermagem comunitária. Na sua aula de saúde comunitária, discuta com os colegas se existem enfermeiros nas seguintes categorias que pratiquem enfermagem focada na população: 1. Enfermagem escolar 2. Pessoal de enfermagem em cuidados domiciliários estomago scr focada na população? Poderiam? Como? 3. Director de enfermagem de um serviço de cuida- dos domiciliários 4. Enfermeiros que trabalham numa organização de manutenção de saúde 5. Vice-presidente de enfermagem num hospital 6. Pessoal de enfermagem numa clínica de saúde pú- blica ou centro de saúde comunitária 7. Director de enfermagem num departamento de saúde. Quais são (não são) os especialistas em saúde públi- ca ou em saúde comunitária? Porque são considerados (não considerados) especialistas? Escolha três categorias da lista e entreviste pelo me- nos um enfermeiro de cada categoria. Determine os seus campos de actuação. Estão à levar a cabo uma prática  36" Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e de Enfermagem Comunitária Sumário - Continuação Tendências que Afectam o Sistema de Cuidados de Saúde Tendências Demográficas Tendências Sociais Tendências Económicas Tendências dos Trabalhadores da Saúde Tendências Tecnológicas Organização do Sistema de Cuidados de Saúde O Sistema de Cuidados de Saúde Primários O Sistema de Cuidados-Primários O Sistema de Saúde Pública O Sistema Federal O Sistema Estadual O Sistema Local, Reforma dos Cuidados de Saúde Novo Modelo: a Integração da Saúde Pública e dos Cuidados Primários Cuidados Primários Orientados para a Comunidade. O sistema americano de cuidados de saúde tem feito um trabalho notável a vários níveis , ao proporcionar cui- dados de saúde aos Americanos, particularmente no desenvolvimento da tecnologia e numa aprendizagem especializada. Os estabelecimentos de saúde de hoje, de- certo desafiariam a imaginação dos nossos antepassados. Embora os programas de seguros de saúde pública e privada protejam a maioria dos Americanos dos danos causados pela doença, o sistema tem sérias responsa- bilidades relacionadas com o custo, a qualidade e o acesso aos cuidados. Este capítulo descreve os actuais sistemas de cuidados primários e de saúde pública nos Estados Unidos e as tendências que afectam estes sistemas. Uma definição “dos termos usados neste capítulo pode ser encontrada caixa da página seguinte. Os sistemas serão compa- rados e vistos Os contrastes entre si e ainda com o con- ceito de cuidados de saúde primários. Os conceitos ac- tuais de reforma nos cuidados de saúde são referidos, num esforço para iniciar a discussão sobre como é que um sistema de cuidados de saúde em ascensão se apre- senta. Este capítulo descreve um sistema de cuidados de saúde reformulado, que combina cuidados primários e saúde pública num único sistema integrado. O papel da enfermagem comunitária é apresentado em todos os sistemas ... os actuais e os do futuro, O ACTUAL SISTEMA DE CUIDADOS DE SAÚDE Embora o sistema de cuidados de saúde dos Estados Unidos seja reconhecido pelo aumento da esperança de vida da maioria dos Americanos através dos progressos da tecnologia na medicina, na ciência e na indústria farma- cêutica, ele está também condicionado por problemas relacionados com o custo, a qualidade e o acesso a esses cuidados. Estes problemas, conforme descritos abaixo, são o núcleo dos debates sobre cuidados de saúde nos Estados Unidos. Custo Em 1994, os Americanos gastaram 982 biliões de dó- lares, ou quase 14% do produto interno bruto (PIB) em cuidados de saúde (Shalala, 1994). Esta percentagem é 40% superior à do Canadá; o segundo país que mais gasta neste sector (Altman, 1992). Por volta do ano 2003, os nossos custos em cuidados de saúde irão aumentar para 2,1 triliões de dólares, ou 20% do PIB, se nada for feito para impedir este desenvolvimento (Shalala, 1994), Os esforços para diminuir os custos, instituídos desde 1983, funcionaram como uma tentativa para controlar o seu crescimento, mas não resolveram este sério pro- blema, (O Capítulo 5 fornece detalhes sobre a econo- mia dos cuidados de saúde). Acesso O aumento dos custos trouxe outro problema signi- ficativo: o fraco acesso aos cuidados de saúde. O sis- tema Americano de cuidados de saúde é descrito como um sistema de duas classes: privado e público. As pes- soas que possuem seguros, ou aquelas que podem pessoalmente pagar os cuidados de saúde, são conside- radas utentes de cuidados especiais, em comparação com aquelas pessoas cujo único acesso a esse cuidados está dependente de fundos públicos. Na segunda categoria estão os trabalhadores pobres que não estão abrangidos pelos fundos públicos, ou porque isso implica dema- t $  A Saúde Pública, os Sistemas de Cuidados de Saúde Primários e a Reforma dos Cuidados de Saúde 37 Definições Seleccionadas de Cuidados de Saúde Cuidados: pi delo.comuni que integra siado dinheiro ou então porque se tratam de imigrantes ilegais. Em 1994, 43 milhões de Americanos (ou 14,7% do total da população) não estavam segurados (Shalala, 1994). Outras pessoas, a quem actualmente é negado o acesso a cuidados de saúde, são aquelas que se encon- tram doentes ou em risco de adoecer e cuja doença as companhias de seguros consideram dispendiosa para cobrir. A estas pessoas é negado o acesso a cuidados de saúde quando as companhias de seguros lhes negam cobertura. Uma estimativa de cerca de 81 milhões de Americanos estão abrangidos nesta categoria (Shalala, 1994). Finalmente, o problema do acesso nos Estados Uni- dos tem estado associado à gradual degradação dos serviços de saúde pública. Por exemplo, fundos para clínicas em áreas rurais e urbanas com grande densida- de populacional, têm sido reduzidos, o que significa que muitas pessoas não seguradas procuram tratamento nos serviços de urgência. Para garantir tratamento 20s clien- tes não segurados, os hospitais cobram automaticamente mais pelos seus' serviços áqueles que estão segurados. Este processo de compensação do rendimento perdido por cobrança áqueles que estão aptos a pagar é intitulado de transferência de custos. Em 1992, a média de transferência foi de 31% (Shalala, 1994). Qualidade A qualidade dos cuidados de saúde constituí a ter- ceira maior preocupação nos Estados Unidos. Embora os Estados Unidos sejam conhecidos pela sua sofisticação nas áreas da investigação médica e de- procedimentos avançados de salvamento, muitos: Americanos não têm acesso a estes serviços. Em vez disso, a qualidade dos cuidados depende frequentemente da localização (su- burbano, urbano, rural), do estatuto do seguro e do emprego, contudo, mesmo os indivíduos segurados, com fácil acesso a cuidados médicos, têm falta de cuidados preventivos adequados (Safriet, 1992). TENDÊNCIAS QUE AFECTAM O SISTEMA DE CUIDADOS DE SAUDE Devido à preocupação nacional relativa ao custo, ao acesso e à qualidade dos cuidados de saúde, esperam- -se na próxima década alterações significativas. Várias tendências, incluindo a demografia, a tecnologia e a eco- nomia, terão grande impacto no modo como estas mu- danças irão evoluir. Tendências Demográficas Espera-se que a população mundial duplique nos próximos 30 anos, como resultado de dois factores pri- mordiais: o aumento da fertilidade e o decréscimo da mortalidade. A maior explosão demográfica ocorre nos países do Terceiro Mundo, com uma redução nos Esta- dos Unidos. Tanto o tamanho da população como as catacterísticas dos seus membros são factores que con- tribuem para esta tendência, Tamanho da população Os serviços de recenseamento referem que a popu- lação nos Estados Unidos aumentou cerca de 22 milhões de habitantes entre 1980 e 1990, um aumento de 9,8%. Embora este seja o segundo crescimento populacional mais baixo verificado, as previsões são para um aumento populacional Contínuo até 2038, atingindo um total de 302 milhões antes de decrescer no final do próximo sé- culo. Está previsto que a imigração (legal e ilegal) irá constituir quase metade da totalidade do crescimento populacional nos Estados Unidos, na próxima geração (Miller, 1997). CE e eee mem 38 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e de Enfermagem Comunitária Nos E. U. a taxa de natalidade oscilou bastante nos úl- timos 50 anos, verificando-se um aumento repentino da natalidade entre 1946 e 1964 e uma natalidade muito bai- xa nos anos 70, quando a população atingiu o seu mais baixo nível, em 1976. A taxa de natalidade-começou nova- mente a crescer no final dos anos 70, quando as mulheres decidiram novamente ter filhos, situação esta que não se manteve por muito tempo, uma vez que estas mulheres deixaram de estar em idade fértil (U.S. Bisreau of the Census, 1989). Características da População A população dos Estados Unidos está. a envelhecer. Estatísticas demográficas prevêem um aumento de 74% no número de pessoas de 50 anos ou mais por volta do ano 2020, enquanto que o número de pessoas com menos de 50 anos irá aumentar apenas em 1% (Exter, 1990). A população mais idosa irá aumentar lentamente »s próximos 20 anos e depois mais rapidamente nos E E Grumback K, Keane D, Bindman A: Primary care and public emergency department overcrowding, Am / Pub Helth B3(3): 372-378, 1993, Um estudo realizado pelo Hospital Geral de S. Francisco determinou que muitos clientes utilizam os serviços de ur gência em substituição dos cuidados primários disponíveis. Um terço dos clientes estudados, não consideraram o seu problema grave e esperaram de 1 a 3 dias por uma consulta médica. Enfermeiros colocados nestes serviços verificaram com rigor a opinião dos clientes sobre a gravidade da sua doença e as suas possibilidades de espera. Em vez de se recusar o tratamento a clientes que não se encontravam em situação de urgência ou de os fazer esperar muito tempo Jatravés de métodos de triagem) que eventualmente os leva- ria a desistir, os autotes recomendam o seguinte: 1. Triagem de doentes para determinar quem não ne- cessita de cuidados de urgência. Este grupo seleccio- nado de doentes pode ser encaminhado para clínicas de cuidados primários da sua área de residência. O problema deste sistema é a capacidade dos serviços de urgência poderem manter contacto com outras clí- nicas da mesma região, no sentido de reservar con- sultas para casos de urgência. O acesso e a disponibili- dade de prestadores de cuidados primários é a solu- ção para o sucesso desta recomendação. 2. Desenvolvimento de serviços de urgência hospitalares que aceitem novos clientes em estado debilitado num sistema de marcações quando aparecem ou no dia se- guinte. Este estudo salienta os padrões ineficazes do uso de ser- viços de urgência com o intuito de tratar problemas de saúde que, na realidade, não constituem urgências. 20 anos seguintes. De 2010 a 2030, o número de pes- soas de 65 anos e mais irá aumentar substancialmente quando as pessoas do primeiro crescimento populacional tiverem 65 anos, em 2011. A faixa etária acima dos 85 anos está a crescer tão rapidamente que, por volta de 2050, ela abrangerá aproximadamente 24% da população mais idosa. A população de meia-idade irá também continuar a aumêntar, uma vez que um terço dos Americanos nas- ceram entre 1945 e 1960. A geração devida à explosão demográfica na sua totalidade terá mais de 35 anos no final do século. Os negros constituem actualmente o grupo minoritário mais. numeroso nos Estados Unidos, mas serão ultrapas- sados pelos Hispânicos em'2015 (Miller, 1991). Os Ame- ricanos-Asiáticos, embora constituam o grupo minoritário menos numeroso na América, poderãó exercer uma in- fluência substancial. Eles compreendem e conseguem integrar-se no estilo de vida Americano mais rapidamente do que qualquer outro grupo minoritário, são mais edu- cados e produzem mais per capita do que as outras minorias ou ainda do que os brancos (Miller, 1991). O agregado familiar nos Estados Unidos também se está a modificar. A família constitui cerca de 71% da totalidade do agregado familiar, com um decréscimo (81% em 1970) (US. Bureau of the Census, 1993), Três em cada dez famí- tias são chefiadas por pais solteiros, normalmente a mãe. As famílias de pais solteiros constituem 24,5% do total de famílias brancas com filhos, enquanto que 35% das fami- lias Hispânicas com filhos e 63% das famílias negras com filhos moram apenas com um dos pais. Na década passada, a moxtalidade em ambos os sexos e em todos os grupos etários diminuiu (Exter, 1990). Como resultado do progresso na medicina, as causas principais de morte relacionadas com doenças infecciosas deram lu- gar às doenças crónicas e degenerativas. Progressos subs- tanciais contra as doenças infecciosas resultaram num declínio estável da mortalidade infantil. A mortalidade verificada nos Americanos mais idosos também. diminuiu, especialmente durante os anos 70 e 80. No entanto, as pes- soas de 50 anos e mais têem um mais elevado índice de doenças crónicas e usufruem mais dos serviços de saúde do que outros grupos etários. Tendências Sociais Para além do tamanho e da distribuição etária da população, também outros factores afectam o sistema de cuidados de saúde. Várias tendências sociais que influen- ciam os cuidados de saúde, incluem mudanças nos es- tilos de vida, uma crescente valorização da qualidade de vida, alterações na composição da família e nos padrões de vida, rendimentos familiares crescentes e uma defini- ção reconsiderada da qualidade dos cuidados de saúde. Em termos históricos, os cidadãos dos Estados Unidos foram guiados pelo sonho Americano; que realçava o tra- balho árduo, uma boa educação e o alcance de uma vida  A Saúde Pública, os Sistemas de Cuidados de. Saúde Primários e a Reforma dos Cuidados de Saúde dados de saúde; e o estado de saúde, Uma parte impor- tante dos indicadores globais é a ênfase da saúde como um objectivo do desenvolvimento sócioeconômico (Mahler, 1981). Neste contexto, os melhoramentos na área da saúde são o resultado de esforços verificados em muitas outras áreas, incluindo a agricultura, a indústria, a educação, a habitação, as comunicações e os cuidados de saúde. Uma vez que os cuidados de saúde primários são, tanto o resultado de decisões políticas como um sis- tema de cuidados de saúde, cada país membro das Nações Unidas interpreta os cuidados de saúde primá- rios no contexto próprio da sua cultura, das necessidades da saúde, recursos e sistema governamental. Finalmente, apesar da definição original de cuidados de saúde primários ter sido em tempos mal interpretada, é importante compreender-se a declaração de Alma Ata como a base para os cuidados de saúde primários e o envolvimento global desta estratégia ao longo dos últimos 10 a 15 anos. Por esta razão, a-declaração completa é apresentada no Apêndice B. Como membro da OMS, os“Estados Unidos têm de- fendido os cuidados de saúde primários como uma es- tratégia para atingir o objectivo de “Saúde para Todos no ano 2000”. No entanto, os cuidados de saúde primá- rios, com destaque para as suas vastas estratégias, par- ticipação comunitária, auto-confiança e uma equipa multidisciplinar de prestação de cuidados de saúde, não constitui a principal estratégia na melhoria da saúde dos Americanos. O plano nacional de saúde para os Estados Unidos dá mais relevância à prevenção da doença e pro- moção da saúde nas áreas mais preocupantes da nação. Isto está exemplificado nos objectivos de saúde para a nação, Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives (Healthy People 2000, 1993, p.43). Estes objectivos foram publicados pelo Public Health Service, Department of Health and Human Services, no seguimento do processo de recolha de dados dos profissionais e organizações de saúde nos Estados Unidos, Os objectivos incidem em 3 metas a ultrapassar: aumentar a esperança de vida dos Americanos saudáveis; reduzir disparidades ao nível da saúde entre os Americanos e proporcionar a todos o acesso aos serviços de prevenção; e diminuir as disparidades na esperança de vida relacionadas com a raça. Áreas específicas de preocupação relativamente a cada um destes objectivos incluem o seguinte: Promoção da satide: nutrição, actividade física e boa forma; consumo de tabaco, álcool e outras drogas; planeamento fami- liar; comportamentos violentos e abusivos; saúde mental; e pro- gramas comunitários educacionais, Protecção da saúde: saúde ambiental, segurança e saúde no wabalho, traumatismos involuntários, segurança alimentar medicamentosa e saúde oral. Prioridades nos serviços preventivos: saúde materna € infan- til, doenças infecciosas e imunizações, infecção do VIH; doen- ças sexualmente transmissíveis, ataques e doenças cardíacas, can- 4 Objectivos para o Ang 2000 e Elementos Quadro 3 para o Serviço de Saúde Pública Oito elementos essenciais Objectivos para-o ano 2000 Actividade física e boa forma; tabaco, álcool e outras drogas; saúde mental; vigilância e sistemas de dados; violência e comportamentos abusivos Educação para a saúde Nutrição adequada Nutrição Saúde materna e infantil; planeamento familiar Cuidados de saúde infantil e materna; planeamento familiar Água potável e saneamento Saúde ambiental básico Imunização Imunização e doenças infecciosas Infecção VIH; doenças crónicas; cancro; doenças e ataques cardíacas; doenças sexualmente transmissíveis; doenças infecciosas & imunizações; serviços médicos preventivos Prevenção e controlo de doenças endémicas locais Traumatismos involuntários; Tratamento de doenças segurança e saúde no trabalho e de traumatismos comuns Fornecimento de medicamentos essenciais cesencials | 1. cro, diabetes, outras doenças crónicas e respectivos serviços médicos de prevenção; também doenças crônicas e perturba- ções mentais e comportamentais. Prioridades na melhoria do sistema: educação para a saúde e serviços de prevenção, vigilância e sistemas de dados (Healthy people 2000, 199). Existe uma relação considerável entre os elementos essenciais dos cuidados de saúde primários e as áreas de preocu- pação expressas nos Objectivos para o ano 2000. No Quadro 3-1, os oito elementos essenciais dos cuidados de saúde primários estão relacionados com as áreas prioritárias nos Estados Unidos, como definido pelo Public Health Service. O Sistema de Cuidados Primários Cuidados primários, ou o que alguns referem como cuidados médicos primários, é um sistema de cuidados de saúde personalizados que proporciona, através de um pri- meiro contacto, cuidados contínuos, globais e coordenados. Dirige-se às necessidades mais elementares dos utentes na comunidade, fornecendo serviços preventivos, curati- vos e de reabilitação, no sentido de melhorar a sua saúde e o seu bem-estar, Embora os prestadores de cuidados  42 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e de Enfermagem Comunitária Características dos Cuidados Primários e Quadro 3-2 dos Cuidados de Saúde Primários Cuidados de Saúde Primários Cuidados Primários Focados no indivíduo Focados na comunidade Curativos, de reabilitação, com ênfase na prevenção Preventivos, de reabilitação, com ênfase na curativo Cuidados de saúde prestados "Cuidados de saúde prestados por médicos, enfermeiros, por uma grande variedade de parteiras e médicos membros da equipa de cuidados assistentes com apoio de de saúde, tais como médicos, equipas auxiliares enfermeiros, trabalhadores destacados na comunidade, nutricionistas, especialistas sanitários Domínio profissional Auto-confiança +, Aários sejam incentivados a considerar no diagnós- tico as características do utente ao nível social e ambien- tal, as intervenções são prioritariamente direccionadas para o processo patofisiológico individual (Starfield, 1992). O Quadro 3-2 estabelece a comparação entre cuidados de saúde primários e cuidados primários. Os cuidados primários são um componente essencial do sistema global de cuidados de saúde primários, de tal forma que o Institute 0f Medicine (TOM) está actual- mente a dirigir os seus esforços num estudo de 24 me- ses para assegurar orientação para o aumento e melho- ria dos cuidados primários como um componente es- sencial para um efectivo e eficiente sistema de cuidados de saúde. Uma vez publicado, o relatório 10M's Future Sf Primary Gare, irá definir os cuidados primários e o papel dos prestadores desses serviços e irá providenciar um plano de acção global para o aumento da ênfase nos cuidados primários. £ Jistema de Prestação de Cuidados Primários Os cuidados primários são prestados em vários serviços comunitários, tais como, serviços médicos, organizações de apoio à saúde, centros de saúde comunitária e centros de enfermagem comunitária, Com ênfase na diminuição dos custos, o sistema de distribuição de cuidados de saúde está a direccionar os seus esforços na gestão de cuidados como um segmento progressivo do sistema de cuidados primários. Às organizações de apoio à saúde e as organizações de prestadores preferen- ciais são dois dos mais comuns sistemas que propor cionam cuidados de saúde a uma população específica. As organizações de apoio à saúde têm mais de 30 anos de existência. Cada uma tem vindo a trabalhar como um sistema organizado de cuidados de saúde, que por um honorário fixo, proporciona serviços de cuidados pr mários, tratamentos de urgência e preventivos e cuida- dos hospitalares a quem se disponha a receber trata- mento médico de organizações de apoio à saúde du- rante um período específico de tempo. O tratamento especializado é obtido (e pago) apenas por recomen- dação de: pessoal das organizações de apoio à saúde que preste cuidados primários, Estas organizações man- têm os custos sob controlo, encorajando a prevenção, fazendo o mínimo de encaminhamentos e reduzindo os casos de hospitalização desnecessária. A organização de prestadores preferenciais (OPP) efectua contratações, numa base de remuneração pelos serviços prestados, com terceiros pagadores, para pro- videnciar serviços médicos globais aos subscritores. O acordo efectuado entre a OPP e os terceiros pagadores possibilita que subscritores recebam serviços médicos a uma taxa mais baixa do que o habitual (Roble et al., 1984). Médicos e outros prestadores de cuidados primá- rios podem pertencer a vários planos de prestadores pre- ferenciais. Outras organizações de prestação de cuida- dos de saúde incluem os centros de enfermagem comu- nitária e centros de saúde comunitários, Os Trabalhadores dos Cuidados Primários Os cuidados primários désenvolveram-se nos anos 60, como resultado da necessidade de rever o papel dos clínicos gerais, A Millis Commission (1966) expressou a sua preocupação pelo facto da explosão do conheci- mento, do desenvolvimento de novas tecnologias e do aumento no número de novas especialidades estarem a ameaçar o papel dos clínicos gerais. A especialidade de prática familiar e o aparecimento de enfermeiros e mé- dicos assistentes veio em resposta à necessidade de se prestarem cuidados primários. Actualmente, os prestadores de cuidados primários incluem especialistas com competência na promoção da saúde e prevenção da doença e na identificação e avaliação de sintomas e sinais físicos, controlo de si- tuações agudas e crónicas comuns e identificação e encaminhamento apropriado para outros serviços de saúde necessários (U.S, Departement of Health and Human Services, 1992). O pessoal de saúde, preparado como especialistas em cuidados primários, inclui médicos de família, médicos internistas, pediatras, en- fermeiros, médicos assistentes e parteiras. Alguns médicos com especialização em medicina preventiva, saúde pública e obstetrícia/ginecologia também pres- tam cuidados primários (U.S. Departement of Health and Human Services, 1992). Enfermeiros e parteiras credenciadas (rurse practitioners — Nps- e certified nurse midiives - CNMs), ambos con- siderados enfermeiros especializados — advanced Practice nurses —, são elementos importantes nas equipas de cuidados primários e cuidados de saúde primários. Estes enfermeiros recebem especialização adequada, nor- malmente a nível superior, especializando-se em determi- nadas áreas específicas, tais como pediatria, saúde do adulto, gerontologia, obstetrícia, ginecologia ou saúde da família.  A Saúde Pública, os Sistemas de Cuidados de Saúde Primários e a Reforma dos Cuidados de Saúde A especialização dá relevância ao desenvolvimento das ca- pacidades de clínica médica (colheita de dados, cuidados físicos e diagnóstico) e à farmacologia, para além das tradi- cionais características psicossociais e preventivas atribuídas normalmente à enfermagem. Estudos efectuados demons- tram que 60 a 80% dos cuidados primários existentes, tradicionalmente a cargo dos médicos, podem ser efectuados por enfermeiros especializados a custo infe- rior e com igual ou: melhor qualidade (Office of Technology Assessment, 1986). Trabalho de parteira é definido da seguinte forma: “o tratamento e prestação de cuidados de forma autó- noma a recém-nascidos saudáveis e a mulheres antes, durante e após o parto e na área ginecológica, que ocorre integrado num sistema de prestação de cuidados que fornece consulta médica, trabalho de equipa e en- caminhamento,...” (Rooks and Haas, 1986, p. 9). Para as parteiras a mãe requer atenção prioritária de cuidados de enfermagem, dispensando-lhe grande parte do tem- po em cuiciados pré-natais, parto e pós-parto, assim como em serviços de planeamento familiar. As parteiras rece- bem formação especializadada, tanto ao nível de “master” como em escolas de enfermagem especializadas. Todas as parteiras credenciadas fazem um exame nacional. Os médi- cos assistentes podem trabalhar sob a tutela de um médico, o que difere dos enfermeiros e das parteiras credenciadas, que exercem como independentes. A mai- oria dos médicos assistentes obtêm a sua especialização ao nível do bacharelato e estão aptos a exercer logo que completam à sua formação. Os médicos assistentes assis- tem ou substituem os médicos gerais na execução de tare- fas médicas específicas. Tal como os enfermeiros, os mé- dicos assistentes têm competência ao nível de colheita de dados, tratamentos físicos e no diagnóstico e tratamento de situações médicas simples. Ambas as categorias estão aptas a prescrever um número limitado de medicamentos, mas o âmbito da sua autoridade para prescrever depende das leis estaduais da sua área de residência, No passado, as parteiras credenciadas e enfermeiros foram alvo duma pressão considerável na limitação do seu trabalho, no sentido de se evitarem transgressões à função do médico. As leis estaduais sobre a prática estão, aos poucos, a sofrer algumas alterações por parte do governo federal, das parteiras, dos enfermeiros e dos utentes, no sentido de se praticarem serviços independentes, com pres- crições e obtenção de indemnizações. O Sistema de Saúde Pública Embora o objectivo do sistema de saúde pública seja assegurar a protecção, a promoção e o restabelecimento da saúde comunitária, este sistema a par do sistema de cuidados personalizados têm pontos coincidentes. Este facto advém não só do sistema de cuidados personalizados pro- mover a saúde e prevenir a doença, mas também porque o sistema de saúde pública promove serviços de cuidados individuais pata quem não pode, em termos monetários, 43 receber esses serviços de outro modo, Por exemplo, o serviço de saúde pública dos Estados Unidos fornece uni- dades de recursos humanos uniformizados e autorizados, o National Health Service Corps, para prestar auxilio aos habitantes de áreas carenciadas. O sistema de saúde pública é organizado através de leis que são determinadas a nível nacional, estadual e local. Um exemplo de leis de saúde pública instituídas para protecção da saúde comunitária, é o caso das leis de imunização obrigatória para todas as crianças que fre- quentam os jardins de, infância e o controlo constante dos reservatórios de água locais, Organização do Sistema de Saúde Pública O sistema de saúde pública está organizado a vários níveis, compreendendo os sistemas federais, estaduais e locais. Embora nem. todas as unidades governamentais locais estejam envolvidas no plano de cuidados de saúde, poder-se-á, mesmo assim, afirmar que a grande maioria se encontra envolvida, Por exemplo, as escolas distritais são responsáveis pela educação para a saúde e pelos primeiros socorros, tendo muitas delas clínicas locais que são responsáveis pela saúde global dos estudantes, in- cluindo a saúde mental e o planeamento familiar. O Sistema Federal O Department of Health and Human Services (DHHS) é o organismo com maior grau de envolvimento no que diz respeito à saúde e ao bem-estar dos Ameri- canos. Como referido anteriormente, o DHHS (Figura 3-1) apresenta o papel do secretário e quatro componentes operacionais principais: Social Security Administration, Heaith Care Financing Administration, Administration for Children and Families e Public Flealtb Service. Este último, é responsável pela organização dos cuidados de saúde e pela supervisão do estado de saúde dos Americanos. O Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos O Serviço de Saúde Pública - Public Health Service (PHS), compreende o programa de saúde pública mais vasto em todo o mundo. Tem como missão proteger e desenvolver a saúde dos Americanos através das seguintes áreas: Investigação médica Rastreio de doença e sua identificação Cuidados de saúde a Indio-Americanos, nativos do Alaska e populações com carências médicas Programas de saúde mental, abuso de drogas e con- sumo-de álcool Identificação e correcção de riscos de saúde Promoção do exercício e hábitos saudáveis Protecção do fornecimento de alimentos e drogas aos EU. Assistência médica após catástrofes (U.S. Public Health Service, 1994) + 44040 4 4040  46 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e de Enfermagem Comunitária O que Pensa del uenos: negociantes comprei Peteiminar qui | seguros de: 4 Cobertura garantida. Uma determinação sugerida, poderia requerer que todas as companhias segura- doras vendessem ou renovassem os seus. programas para qualquer comprador, independentemente das condições médicas (Pearistein, 1994). Estas medidas poderiam igualmente incluir subsídios federais para pequenas transações comerciais. para a obtenção de «seguros de saúde para os empregados, subsídios fe- “derais directamente para pessoas com baixos rendi- mentos para as ajudar na obtenção de seguros de saúde e um aumento de subsídios fornecidos pelo programa Medicaid (Trafford e Rich, 1994), 4 Gestão de cuidados. A gestão de cuidados são cui- dados de saúde que gerem ou controlam o número e tipo de cuidados que uma pessoa recebe por um preço estabelecido, Este mecanismo de controlo é o responsável por o tornar tão atractivo para aqueles que se preocupam com os custos dos cuidados de saúde e também pela ascensão destes sistemas de gestão de cuidados. Exemplos disso são as organiza- ções de apoio à saúde e as organizações de presta- dores preferenciais (Pearlstein, 1994). 4 Controlo dos custos. Todas as propostas são escritas com a promessa de redução dos documentos usa- dos na administração dos programas de saúde, inclu- indo o comum formulário médico de reclamação. A. “competição relacionada com o aumento dos preços dentre seguradoras de saúde será também fomentada. Um plano de antecedentes poderá ser instituído para permitir o controlo governamental dos preços, caso a competição não consiga conter suficientemente os custos (Firshein, 1994; Pearlstein, 1994). * Cuidados primários e preventivos. Muitos políticos con- cluíram que o sistema de cuidados de saúde poderia ser beneficiado pelo aumento de prestadores de cuida- dos primários através da prática efectiva de médicos, enfermeiros, parteiras credenciadas e médicos assis- tentes. Os objectivos relacionam-se com o dar uma maior importância aos cuidados preventivos e criar equipas de generalistas que possam dar resposta às necessidades da população, independentemente da localização (Curley et al., 1994), Existe algum desacordo nesta matéria acerca do modo como estes objectivos podem ser alcançados e também na proporção em que o go- verno deve prestar auxílio (Firshein, 1994), A Pew Health Professions Commission (O'Neil, 1993) sublinhou: ainda outras características gerais do emer- gente sistema de cuidados de saúde. Elas incluem uma orientação direccionada para a saúde, com relevância para a população vista como um todo. Também evidente nestas características futuristas é a incidência no consu- midor, em termos de incentivar e esperar do utente al- guma participação na tomada de decisões. Haverá, en- tão, um maior equilíbrio entre os benefícios e os custos da tecnologia e os cuidados de saúde serão mais efica- zes e eficientes, com o aumento da utilização de servi- cos coordenados e equipas prestadoras de cuidados de saúde, Todas estas características são compatíveis com o aumento de interesse na saúde comunitária. UM NOVO MODELO; A INTEGRAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA E DOS CUIDADOS PRIMÁRIOS O que é que é necessário para melhorar os cuidados de saúde? Em primeiro lugar, os sistemas de prestação de cuidados no seu empenho pela prestação de cuida- dos com o máximo custo-eficácia possível, devem igual- mente encontrar meios para o melhoramento do seu acesso e qualidade nas comunidades que servem, espe- cialmente em relação a populações carenciadas. Em se- gundo lugar, os estudantes devem ser preparados para trabalhar em conjunto com outros profissionais de saú- de, no sentido de compreenderem as necessidades da comunidade e o modo de estimular a prevenção. Em terceiro lugar, o “Healthy People 2000 (1991) e a World Health Organization's Health for AH by the Year 2000" apelam para uma miaior atenção para as actividades pre- ventivas da população coro meio de melhorar o estado de saúde dos Americanos. Os sistemas devem igualmen- te tornar-se integrados como meio de controlar os cus- tos dos cuidados individuais de saúde (Lee, 1994)..Com- plementarmente, tem havido um apelo aos educadores de todas as profissões de saúde no sentido de serem mais responsáveis na preparação dos estudantes para um melhor entendimento das necessidades da comunidade e em cuidados orientados para a prevenção (O'Neil, 1993). Um modelo para a integração da saúde pública e dos sistemas de cuidados primários é chamado cuidados primários orientados para a comunidade. Cuidados Primários Orientados para a Comunidade Cuidados primários orientados para a comuni- dade é um modelo de prestação de cuidados de saúde, sensivel à comunidade, que integra aspectos dos cuida- dos primários e da saúde pública. Ele combina os cui- dados a indivíduos e famílias na comunidade, com inci- dência na comunidade e nos seus sub-grupos quando os serviços são .planeados, prestados e avaliados (Abramson, 1984). Este modelo defende que a distribui- ção de máis recursos para os cuidados comunitários irá essencialmente poupar dinheiro, melhorar o acesso e ori- A Saúde Pública, os Sistemas de Cuidados de Saúde Primários e a Reforma dos Cuidados de Saúde 47 ginar melhores resultados ao nível de cuidados de saú- de (Hattis, 1993), Tal como realçou Philip Lee, Assistant Secretary for Health do Departement of Healib and Human Service, “Quando o sistema de saúde pública não é assegurado e cai em abandono, a saúde da co- munidade é afectada e, inevitavelmente, os riscos para a saúde, a oferta dos cuidados de saúde e os seus cus- tos têm também tendência.para aumentar” (Ketter, 1994, p. 17. Wright (1993), ao falar sobre a reforma dos cuidados de saúde e sobre a evolução competitiva do mercado, afirma que cuidados primários orientados para a comu- nidade é o modelo mais eficaz, para dar importância à prevenção, utilizar processos planeados que têm como objectivo as necessidades prioritárias e dar poder às co- munidades, para incentivar a responsabilidade individual, Wright (1993) descreve os instrumentos necessários para a utilização do modelo de cuidados primários orientados para a comunidade, da seguinte forma: 1. Prática de cuidados primários orientados: para a co- munidade 2. População ou comunidade identificável, para quem a prática assume responsabilidade pela alteração efec- tiva do estado da saúde 3. Um processo planeado, controlado e avaliado para identificação e resolução dos problemas de saúde, Embora os sistemas de cuidados primários orientados para a comunidade, nos Estados Unidos, se esforcem por solicitar e manter a participação comunitária, este aspecto do plano não deverá ser demasiado acentuado. As alterações individuais e dos sistemas mais efectivas e sustentáveis surgem quando se verifica uma participação activa por parte das pessoas que vivem na comunidade, Este foi igualmente um elemento importante nos cui- dados de saúde primários. ' A WX. Kellogg Foundation (1993), uma fundação que financia os esforços para melhorar a saúde das comunidades, afirma que a prática orientada para a comunidade deve envolver os membros da comuni- dade, permitindo-lhes estabelecer as suas próprias pri- oridades e soluções. Kellogg verificou que, quando os instrumentos adequados, tais como o poder, a in- formação e o apoio financeiro são partilhados com os membros da comunidade, eles sé tornam mais ac- tivamente envolvidos no processo. Estabelecendo um consenso entre os diversos líderes comunitários que têm um interesse adquirido neste processo, ajudará à garantir uma representação precisa e global das ne- cessidades comunitárias de saúde, assim como de uma vasta gama de soluções para essas necessidades. Nes- te contexto deverá ser lembrado que os cuidados de saúde não podem ser separados do objectivo princi- pal do desenvolvimento comunitário, tal como o de- senvolvimento habitacional e económico. Considere, por exemplo, uma jovem mãe que foi repreendida por um profissional de saúde por o seu filho ter várias picadas de insectos infectadas, sem nunca ter sido focado o aspecto da falta de protecção das janelas do apartamento da família. As estratégias para utilizar os cuidados primários orien- tados para a comunidade são semelhantes ao processo de enfermagem, usando a comunidade como utente, As etapas deste processo encontram-se na caixa-da página seguinte, O Papel da Enfermagem Comunitária nos Cuidados Primários Orientados para a Comunidade Muitos enfermeiros de saúde pública nos Estados Uni- dos estão a prestar cuidados de saúde. orientados para a doença como resultado das necessidades públicas e dos proventos que estão ligados a estes serviços (Miller et al, 1993). Salmon (1993) salienta que este é um caso de fal- sa identidade porque este papel afastou os enfermeiros de saúde pública das suas funções de avaliação, contro- lo, planeamento, promoção da saúde e actividades de prevenção da doença. Os enfermeiros de saúde pública instalam-se e são aceites na comunidade como poucos ou- tros profissionais. Podem ser encontrados em escolas, la- res, igrejas e na rua, estabelecendo contactos, colhendo dados, avaliando necessidades e prestando cuidados de saúde. Além disso, com o conhecimento. que os enfer meiros de saúde pública têm no que diz respeito a re- cursos comunitários, eles constituem excelentes exem-. plos como gestores de casos (Bower, 1992). Os enfer- meiros de saúde pública estão realmente aptos a exercer a sua prática segundo o modelo dos cuidados primários orientados para a comunidade. Embora os enfermeiros de saúde pública continuem a ser solicitados para todo o serviço, a experiência obtida na prevenção geral ori- entada em saúde pública, irá permitir-lhes estabelecer a ligação entre os cuidados individuais e a saúde da co- munidade, —— o 8 Perspectivas dá Prestação de Cuidados de Sadê de Enfermagem Comunitária incluir a morbilidade e a mortalidade, os serviços de saúde pública existentes e sua acessibilidade, Serviços de transportes, diversidade cultural é problemas ambientais, Identificar uma lista de problemas e necessidades de saúde co- munitária e, a partir daí, formular um diagnóstico comunitário, O processo de formulação do diagnóstico deve ser desenvol- vido com o consenso dos Principais representantes da eguipa de prestação de cuidados e dos líderes comunitários que verda- deiramente representem as várias necessidades e recursos da comunidade. E ER neem Etapas do Modelo de Cuidados Primários Orientados para a Comunidade 3. Auxiliar os líderes comunitários no desenvolvimento de inter. venções correspondentes ao diagnóstico comunitário. Isto deve incluir serviços de cuidados. Personalizados, assim como activi- dades de promoção da saúde e Prevenção da doença. Encora- jar a interdisciplinariedade entre equipas de trabalho, no sen- tido de se obterem benefícios máximos dos recursos humanos. Manter 0 input comunitário para determinação da iua aplica- bilidade e recursos. 4. Coordenar e administrar Serviços. Trabalhar em equipa com os serviços sociais, profissionais de saúde e líderes.comunitários para à prestação de cuidados de saúde globais e encorajar uma rede deirabalho, lar as intervenções dé-acordo com os dados dos líderes co. munitários. O sistema deve permitirum feedback contínuo pata modificações periódicas e nova distribuição dos recursos, eo VERA eeges encmrrmsmprs | Aplicação Prática ] O objectivo da enfermagem comunitária é pro- mover e preservar a saúde da população. A prática é geral e global e não está limitada à um grupo etário em particular. Como enfermeiro comunitário, é im- Portante orientar e encaminhar Os utentes, de modo a que eles possam solicitar os servicos de saúde que melhor respondam às suas necessidades e recursos. Encaminhar os clientes para recursos adequados, vem de acordo com o facto do enfermeiro comunitário estar familiarizado com características especificas da comunidade em que trabalha. Durante uma consulta de saúde infantil, Jenna Wells, RN, conheceu Sandra Farr e a sua filha Jessica, de 24 meses. À família Farr tinha vindo recentemente morar Para à comunidade, A Senhora Farr disse que sabia que a Jessica necessitava de uma série de vacinas e como não possuíam seguro de saúde, trouxe a sua filha para uma clínica de saúde pública. Na colheita de dados inicial, a Senhora Farr disse à enfermeira que o seu marido estava >ecentemente empregado e que, portanto, durante 30 dias hão teria qualquer cobertura em cuidados de saúde. A família Farr tinha que decidir também qual o programa de saúde a escolher. A companhia do Senhor Farr ofere- ce um plano médico Principal e um plano de uma orga- nização de apoio à saúde (OAS) para todos os empre- gados. O Senhor ea Senhora Farr nunca utilizaram este lano, nem estão certos sobre quais os serviços que ele ornece, Quase em segredo, a Senhora Farr admite nem sequer saber o que significa o DAS. Ao verificar que a Senhora Farr está consciente da sua falta de informação acerca da cobertura dos cuida- dos de saúde e que demonstra vontade em tomar uma decisão informada, a enfermeira Wells continua co- lheita de dados, completa a avaliação de saúde à. ntil e administra as vacinas a Jessica, Enquanto quea” gra RE as Farr vestia Jessica, a enfermeira juntou vários folhetos de seguros e tipos de coberturas de saúde fornecidas por cada plano, Ao aproximar-se, a enfermeira pergunta à Senhora Farr se ela gostaria de ver algum daquele material. jun- tas, elas revêem ainformação. Ao Princípio, a Senhora Farr parece confusa e pergunia à enfermeira qual das opções ela escolheria. À enfermeira Wells dizhe que, na realidade, não sabe qual das opções seria a melhor e recomenda-lhe que o melhor seria que a Senhora Farr fa- lasse com 6 seu marido sobre todas as opções. A enfer- meira pergunta-lhe se lhe pode telefonar dentro de 2 dias Para saber se tem alguma Pergunta a fazer sobre o segu- to. À Senhora Farr agradece esta oferta e comenta que se irá adaptar provavelmente melhor à comunidade, as- sim que escolher um plano de seguro e conseguir as imunizações para a Jessica. Passados 2 dias, a enfermeira entra em contacto com a Senhora Fary e sabe que, depois desta ter cuidadosa- mente revisto toda a informação, se decidiu pelo plano da OAS, O casal acredita que a promoção da saúde é importante e este serviço é fornecido por esta organiza- são, Consideram igualmente que, ma vez que não co- nhecem os médicos e dentistas locais, a organização poderia dar--lhes diversas opções que fossem ao encon- tro das suas necessidades, A Senhora Farr salienta que a Jessica passou bem a noite a seguir a ter feito a vacina € que não houve qual- quer irritação local ou desconforto generalizado. Antes de terminarem a conversa, a enfermeira pergunta à Se- nhora Farr se esta gostaria de ser visitada pelo carro co- munitário de boas vindas, À resposta entusiasta da se- nhora, a enfermeira contacta o grupo comunitário local de serviço que se encarrega deste assunto e pede-lhes que visitem a família Far. ie eres peersm stos  Sumário Perspectivas Internacionais dos Cuidados de Saúde Kathleen Hiuttlinger Objectivos Após a leitura deste capítulo o estudante deve ser capaz de: + Identificar os principais objectivos e metas para a saúde mundial, apresentados na international Conference on Primary Health Care em Alma Aia. i : . 4 Descrever o papel da enfermagem comunitária na saúde internacional. 4 Descrever a relação entre o desenvolvimento econômico e o estado da saúde nos países desenvolvidos e em vias de desen- volvimento. 4 Identificar, pelo menos, cinco organizações envolvidas na saú- de internacional. + Discutir alguns dos problemas de saúde mais importantes, exis- tentes nos países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento. Y vY Revisão sobre Saúde Internacional Saúde Internacional e o Papel dos Cuidados de Saúde Primários Principais Organizações Internacionais de Saúde Voluntárias Privadas Filantrópicas Profissionais e Técnicas Privadas e Lucrativas Governamentais Intergovernamentais Saúde Internacional e Desenvolvimento Económico Sistemas de Cuidados de Saúde Reino Unido Canadá Suécia Cuba Principais Problemas da Saúde Mundial e Responsabilidade na Doença Doenças Transmissíveis Saúde Materna Diarreia Nutrição e Saúde Mundial  52 Perspectivas da Prestação de Cuidados de'Saride e Enfermagem Comiumitária Este capítulo fornece uma descrição de alguns dos prin- cipais problemas da saúde mundial, na medida em que estes dizem respeito aos enfermeiros que trabalham ao ní- vel dos serviços comunitários. Em particular, discute-se o papel dos cuidados. de saúde primários na saúde interna- cional e apresentam-se exemplos de diferentes sistemas de saúde. Igualmente se discutem as formas como a enferma- gem comunitária se envolve, ao nível da saúde mundial, Por fim, é explicada a relação do desenvolvimento. econó- mico nos cuidados de saúde ao nível mundial. VISÃO DA SAÚDE INTERNACIONAL Em 1977, os participantes no encontro anual da Worid Health Assembly defenderam que o principal objectivo a nível social. para todos os organismos deveria ser “a obtenção, por parte de todos os cidadãos, no ano 2000, de um nível de saúde que lhes permitisse ter uma vida social e economicamente produtiva” (Organização Mun- “ial de Saúde, 1986 a, p. 65). A meta da Health for Al . the Year 2000 (HEA 2000) continuou a ser promo- vida noutras conferências ligadas à saúde que se reali- zaram em todo o mundo, tendo este objectivo sido re- forçado na International Conference on Primary Health Care em Alma Ata, Kazakhstan, em 1978, a actual Ásia Soviética Central, A conferência foi patrocinada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo United Nations Childrens Fund (UNICEF), Os participantes nesta conferência, que representavam 143 países e 67 organi- zações, adoptaram uma resolução onde proclamaram que a solução para o alcance de saúde para todos no ano 2000: (HFA 2000) seria através da implementação mun- dial dos cuidados de saúde primários (Basch, 1990). A partir da conferência de Alma Ata, o desenvolvi- mento e o interesse em volta da saúde mundial, bem como do melhor meio para a alcançar, tem sido signifi- cativo. Este interesse reflectiu-se na crescente necessi- dade das pessoas em todo o mundo em saberem e com- nteenderem as consequências e preocupações que afec- tn globalmente a saúde. Isto é importante, tendo em consideração o facto de que muitos países ainda não possuem experiência no campo do desenvolvimento tecnológico dos. seus sistemas de cuidados de saúde, verificando-se, pelo contrário, que tais avanços já se praticam nos países mais desenvolvidos, tais como os Estados Unidos. Foram usadas muitas formas para descrever as na- ções que alcançaram um nível elevado nos avanços in- dustriais e tecnológicos (a par de uma economia de mer- cado estável) e das que ainda não o alcançaram. Como propósito deste capítulo, o termo país desenvolvido é usado para referir aqueles países que possuem uma economia estável e um amplo desenvolvimento indus- trial e tecnológico. Exemplos destes países são os Esta- dos Unidos, Canadá, Japão, Reino Unido, Suécia e Fran- ça. Os países que ainda não alcançaram estabilidade, no que respeita ao desenvolvimento econômico e tecnológico, são referidos como países em vias de desenvolvimento. Uma minoria de países considerados nestas condições incluem o Bangladesh, o Zaire, o Haiti, a Guatemala, os Países Africanos e a: Indonésia. Tanto os países desen- volvidos como os em vias de desenvolvimento podem encontrar-se em todas as partes do mundo e em todas as zonas geográficas e climáticas (Evlo e Carrin, 1992). Sabia que? Todos os países e regiões do Mundo têm experiên- cia de problemas que, de uma maneira ou de outra, estão relacionados com a saúde. No entanto, os países em vias de desenvolvimento enfrentam uma multiplicidade de problemas de saúde e preocupação que, face às nações mais desénvolvidas, podem parecer estranhos e distan- tes, Alguns destes problemas incluem doenças, tais como “leishmaniasis”, schistosomiase, pediculose, tifo, febre amarela e malária. Os problemas de saúde que estão ainda em desenvolvimento e com necessidade de con- trolo nos países em vias de desenvolvimento incluem o sarampo, a parotidite, a rubéola e a poliomielite, enquanto que as actuais preocupações relacionadas com a saúde dos países desenvolvidos reflectem antes a luta contra o avanço da hepatite, o aparecimento de novas doenças causadas pelos vírus, tal como o “hantavirus”, e proble- mas sociais importantes como a violência e o abuso de substâncias. De acordo com o princípio “Saúde para Todos no ano 2000” (HFA 2000), a maioria dos países depressa se-aper- cebeu da necessidade de melhorar o seu desenvolvimento económico e, portanto, requereu assistência económica e conhecimento tecnológico aos países mais ricos (Collado, 1992; Banco Mundial, 1992, 1993). Assim, uma vez que os acordos económicos entre os países remove- ram barreiras financeiras e políticas, o crescimento e o desenvolvimento foram estimulados. Simultaneamente, os problemas globais de sa = que outrora pareciam dis- tantes, eram agora analisa .s mais de perto pelos habi- * tantes de todo o mundo, caíam as barreiras políticas e econômicas entre os países e o movimento de gmpos populacionais aumentava, a par dos riscos de exposição a numerosos tipos de doenças e riscos de saúde (Basch, 1990). Não só os viajantes serviram como: hospedeiros para os vários tipos de agentes de doenças, como tam- bém se expuseram eles próprios a doenças e a ambien- tes de risco desconhecidos ou raros nos seus países. Dois exemplos de doenças anteriormente isoladas e raras e agora espalhadas por todo o mundo são a Sida e a Tu- berculose. Apesar dos esforços por parte dos governos e das organizações internacionais de saúde no sentido de melhorar a economia e o bem-estar de todos os países do mundo, muitos problemas de saúde continuam a existir, especialmente entre os mais pobres, Os países em vias de desenvolvimento ainda têm elevadas taxas de mortalidade infantil, considerando-se que este facto é consequência de doenças respiratórias e de diarreia (Word Bank, 1993). Outros problemas. de saúde mundial incluem deficiências de nutrição em todos os grupos etários, saúde materna e problemas de fertilidade, doen- ças sexualmente transmissíveis: e doenças relacionadas com o vírus da imunodeficiência humana (VIH), malá- ria, tuberculose, os riscos da saúde no trabalho e am- biental e os abusos do tabaco, álcool e drogas. A importância do conhecimento dos principais pro- blemas e preocupações da saúde mundial entre a enfer- magem comunitária não pode ser menosprezado. Muitas destas preocupações afectam directamente a saúde dos Americanos. Por exemplo, com a recente passagem do North American Free Trade Agreement (NAFTA) entre os Estados Unidos, o Canadá e o México, as fronteiras en- tre estes países abriram-se, permitindo uma crescente deslocação de produtos e de pessoas. Junto da fronteira dos Estados Unidos com o México, a afluência de imi- grantes sem documentação, nos últimos anos, veio in- tensificar a preocupação pela saúde das pessoas que residem nessas áreas. Muitos imigrantes estabeleceram- -se em áreas não registadas, conhecidas pelo termo co- lónias, fora das principais áreas metropolitanas. Na sua grande maioria, as colónias não possuem redes rodo- viárias, transportes, água canalizada ou rede eléctrica. O resultado desta realidade tem sido o aparecimento de nu- merosas situações de doença, associadas à pobreza, sa- neamento precário e excesso populacional. Estas situa- ções de doença incluem a amebiase, doenças respirató- rias, diarreia e riscos ambientais (Cech e Essman, 1992). Os enfermeiros comunitários desenvolvem um papel activo e participante nas áreas das fronteiras internacio- nais onde se encontram os limites políticos e económicos. São eles, muitas vezes, que asseguram O único serviço de cuidados de saúde nessas áreas. Como tal, eles têm contribuído para a prestação de cuidados de saúde efici- entes às pessoas destas áreas e têm funcionado como um valioso recurso na identificação de potenciais riscos de saúde, Perspectivas Internationais dos Cuidados. de Saúde 53 A SAÚDE INTERNACIONAL E O PAPEL DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS O papel dos cuidados de saúde primários na saú- de internacional está associado" à Conferência Mundial que teve lugar em Alma Ata e que proclamou a “Saúde para Todos no ano 2000" (WHO/UNICEF, 1978). Os par- ticipantes nesta conferência propuseram que a prestação dos cuidados de saúde primários deveria ser feita de modo acessível às pessoas de todo'o mundo e que estes cuidados deveriam ser baseados na actual tecnologia e na prática de métodos aceitáveis. Também foi proposto que os membros comunitários deveriam estar envolvi- dos em todos os aspectos do planeamento e implemen- tação dos serviços de saúde (consultar Apêndice 4). Reconhecendo que havexia diferenças entre os vá- rios países, com respeito à implementação dos cuida- dos de saúde primários, devido essencialmente a cos- tumes locais e razões ambientais, foi antecipado que vá- tios componentes importantes deveriam ser incluídos em cada plano. Estes componentes incluíam (1) uma aborda- -: gem organizada à educação para a saúde que envolvesse profissionais de saúde e representantes comunitários; (2) atenção cuidada ao saneamento ambiental, especialmente a alimentação e fontes de água; (3) o envolvimento e preparação de profissionais de saúde comunitários e das aldeias em todos os planos e programas de intervenção; (4) o desenvolvimento de programas de saúde materna e infantil, incluindo estes a imunização e o planeamento familiar; (5) iniciação de programas de prevenção, espe- cificamente direccionados para problemas endémicos lo- cais, tais como a malária e a schistosomiase; (6) aces- sibilidade e fornecimento de serviços para o tratamento de doenças e lesões comuns; (7) a disponibilidade de agentes quimioterapêuticos para O tratamento de doen- ças agudas, crónicas e transmissíveis; (8) o desenvolvi- mento de programas sobre nutrição; e (9) promoção e aceitação da medicina tradicional (WHO/UNICER, 1978). O objectivo dos participantes da Conferência em Alma Ata era enfatisar o acesso e a participação universal e encorajar a redistribuição de recursos, se necessário, para reduzir a desigualdade dos cuidados de saúde existentes entre as várias nações do mundo. Eles encorajaram a participação comunitária em todos os aspectos relacio- nados com o planeamento e implementação dos cui- dados de saúde e a sua distribuição que foi “cientifi- camente projectada, tecnicamente efectiva e socialmente relevante e aceitável” (WHO/UNICEF, 1978, p. 2). A enfermagem comunitária pode e desenvolve um importante papel nas equipas de cuidados de saúde primários em todo o mundo. Em particular, os enfermeiros com experiência em saúde comunitária podem formecer muito do conhecimento e prática precisos nos países onde a enfermagem não é uma profissão organizada e orientar não só os enfermeiros, como também o pessoal auxiliar que participa nas equipas de cuidados de saúde primários. Em muitos serviços de todo o mundo, a enfermagem  56 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária Outros esforços foram, então, direccionados para o abas- tecimento de água potável, educação e saúde materna e infantil A UNICEF tem trabalhado em colaboração com a Organização Mundial de Saúde, nos últimos anos, na protecção da saúde materna e infantil. Pan American Health Organization Fundada em 1902, a Pan American Organization é uma das organizações internacionais de saúde mais antigas em funcionamento contínuo. Esta organização dirige os seus esforços para os países do hemisfério oci- dental, com especial incidência para aqueles que se encontram na América Latina. Tem as seguintes activida- des: informação epidemiológica, prestação de assistência técnica num âmbito considerável dos problemas de saúde e ambientais, apoio:a bolsas de estudo e promoção da investigação e educação profissional. £*"JDE INTERNACIONAL E DESENVOLVIMENTO E ÔNÓMICO Os problemas associados à saúde mundial estão di- rectamente relacionados com o desenvolvimento eco- nómico, inclustrial e tecnológico. Embora vários estudos sobre os países em vias de desenvolvimento tenham indicado que a procura dos cuidados de saúde está re- lacionada com tecnologia produtiva da saúde, pouco se evidencia como e em que circunstâncias esta tecnologia afecta o uso dos actuais serviços de saúde (Wouters, 1992). O acesso aos serviços e a remoção das barreiras financeiras não são responsáveis, por si só, pela boa utilização e viabilidade tecnológica. De facto, em alguns casos, a introdução nos países em vias de desenvolvi- mento de tecnologia em cuidados de saúde, por parte dos países desenvolvidos, conduziu a resultados pouco satisfatórios. Por exemplo, durante os anos 80, num país situado na área Mediterrânea Oriental, dois terços dos anarelhos de Raios-X de tecnologia avançada não esta- “Aa ser utilizados devido à falta de pessoal qualifica- do e treinado para levar a cabo a rotina de manutenção e reparação exigida (Perry e Marx, 1992). Num outro exemplo, a um hospital situado num país da América Latina foi fornecida, por um país mais rico e tecnologicamente mais avançado, uma unidade de cui- dados intensivos de alta tecnologia em neonatologia. No entanto, 70% dos recém-nascidos morriam após o parto porque não existiam serviços de acompanhamento nu- tricional e preventivo, Muitos dos recém-nascidos so- freram de má nutrição e complicações derivadas de desi- cratação quando regressaram às suas comunidades. Pro- gramas mais bem sucedidos poderiam ter sido desen- volvidos nos exemplos anteriores, que incidissem na saúde pública ou em tecnologias mais rudimentares dos cuidados de saúde (Perry e Marx, 1992). Dados os exemplos anteriores, a melhoria no estado global de saúde de uma população contribui, sem dúvi- da, para o crescimento económico de um país em vá- rios aspectos (Banco Mundial, 1993): 1. Uma redução na baixa de produção: que é causada pelos. trabalhadores de baixa, devido a doença 2. Um aumento no uso de recursos naturais, que pode- rão ser inacessíveis em caso de doença 3. Um aumento no número de crianças que podem fre- quentar a escola e, eventualmente, participar no cres- cimento económico do seu país 4. O acréscimo de recursos financeiros para: o desen- volvimento económico de um país que despendeu meios para O tratamento da doença. No entanto, uma adequada cobertura de cuidados de saúde para indivíduos que residem em países em. vias de desenvolvimento é, frequentemente, escassa, uma vez que os governos encaminham os recursos financeiros, atribuídos às necessidades de saúde interna e-da educa- ção, para o melhoramento da economia de mércado do país ou para o seu desenvolvimento tecnológico. Mui- tos países também encaminham os recursos existentes para o desenvolvimento de infraestruturas prioritárias que eles acreditam serem necessárias para a melhoria tecnológica e industrial. Infelizmente, quando os gover- nos vivem uma crise económica, as despesas familiares também são afectadas. A maioria das vezes, a provisão de serviços de saúde nos países em vias de desenvolvi- mento dependem da importação de medicamentos, va- cinas e outros produtos. Esta provisão pode ser alterada por factores políticos e económicos internacionais que também vão influenciar as alterações cambiais. Os paí- ses em vias de desenvolvi; cento sentem, frequentemente, dificuldades em manter a estabilidade económica, o que leva a que percam o podgr de compra pela desvalori- zação da sua moeda (Evlo e Carrin, 1992). Uma vez que o desenvolvimento económico inter- nacional é complexo, é muitas vezes difícil convencer os governos a conduzirem os seus esforços para as necessidades visíveis em programas de saúde e de edu- cação, em vez das necessidades militares e tecnoló- gicas. Teoricamente, o papel dos países desenvolvidos é prestar assistência aos países em vias de desenvolvi- mento na identificação das necessidades internas, no apoio aos custos e na partilha de conhecimentos tecnológicos e industriais (Wouters, 1992). É importante que os enfermeiros que trabalham nas comunidades internacionais, não só admitam a impor tância do desenvolvimento tecnológico, mas também reconheçam as suas implicações políticas e económicas. A provisão de serviços de saúde por si só não me- lhora a situação difícil dos cuidados de saúde de um país. SISTEMAS DE CUIDADOS DE SAÚDE Os países de todo o mundo têm sistemas de cuida- dos de saúde muito diversificados. No entanto, a maior parte destes sistemas de saúde compõem-se de vários elementos fundamentais: (1) o utente, ou quem utiliza o sistema, (2) benefícios, ou o tipo de cobertura que o indivíduo pode prever, (3) fornecedores, ou quem for- nece os cuidados de saúde, (4) serviços, ou onde se fornecem os cuidados de saúde, e (5) o poder, ou quem controla o acesso e utilização do sistema: (Basch, 1990). O papel da enfermagem em cada um destes países é tão diversificado quanto o tipo de sistema de saúde uti- lizado e onde presta cuidados. Para ajudar a ilustrar estes conceitos, é fornecida uma breve descrição de vários sistemas de saúde. Reino Unido O Reino Unido utiliza um sistema de saúde que per- tence e-é operacionalizado pelo governo e os serviços estão ao dispôr da população, sem qualquer custo ou por umá pequena quantia. A administração dos serviços é dirigida através de um sistema de autoridades de saú- de. Cada uma destas autoridades planeia e fornece os serviços de 1/,a 1 milhão de pessoas. Os serviços ofere- cidos por cada autoridade de: saúde são globais e aces- síveis a toda a população, cobrindo estes todas as-ne- cessidades da medicina geral, reabilitação e cirurgia. Embóra os médicos sejam os principais elementos deste sistema, os enfermeiros e outros profissionais de saúde são igualmente reconhecidos e solicitados. Os serviços são prestados através de hospitais, médi- cos particulares, clínicas de outros profissionais de saú- de, programas de saúde, tais como asilos, serviços muni- cipais e de saúde ambiental. Os médicos são renumerados consoante o número de utentes que assistem e não por visitas individuais. O sistema é financiado pelo governo através de uma taxa individual e corporativa. Embora o sistema britânico tenha sido criticado nos últimos anos, a população continua à ter grande apoio dos fundos governamentais e controlo dos serviços de saúde. Uma das evidências da boa qualidade do sistema é a visível redução da mortalidade infantil. Esta taxa teve uma melhoria de 14.3 mortes por 1000 nascimentos em 1975 para 8.8 em 1988. A esperança de vida para os cidadãos da Grã-Bretanha também cresceu durante o mesmo período de tempo (National League for Nursing, 1992). Canadá O sistema canadiano de cuidados de saúde baseia- -se num programa nacional de seguro de saúde que é dirigido por cada governo provincial. Um aspecto notável deste sistema é que os especia- listas se encontram em centros, enquanto que os forne- cedores de cuidados primários estão uniformemente distribuídos pelas províncias canadianas. Os médicos são os principais prestadores, embora os enfermeiros tenham um papel activo em todos os as- pectos da prestação de cuidados de saúde, incluindo a Perspectivas Internationais dos Cuidados de Saúde 57 saúde comunitária e a saúde pública. Os hospitais e outros serviços de saúde têm um orçamento anual que é esta- belecido pelo governo provincial. O financiamento des- te sistema deriva. do governo provincial e federal, que recebe quantias através de taxas de rendimento pesso- ais. Os benefícios são vastos e cobrem todos os aspectos dos cuidados de saúde, mas limitam certo tipo de cirur- gias, assim como, os cuidados dentários e da visão. Tal como na Grã-Bretanha, os índices de mortalidade infantil decresceram durante os últimos 10 anos, e a esperança de vida tem aumentado. Suécia Os cuidados de saúde na Suécia são acessíveis a toda a população. O sistema baseia-se num serviço nacional de saúde, quase completamente levado a cabo pelo go- verno sueco. Os concelhos municipais contratam os mé- dicos para porem em prática o sistema de saúde numa: base local, os hospitais são geridos por organismos locais ou regionais e os orçamentos são determinados pelas ne- cessidades locais. O papel da enfermagem no sistema de prestação de cuidados de saúde não é tão reconhecido como nos Estados Unidos, no Canadá ou na Grã-Bretanha, mas existem dados que indicam que os enfermeiros estão a ganhar maior espaço e mais autonomia na sua actuação profissional. A base financeira do sistema sueco de prestação de cuidados de saúde deriva de uma taxa salarial propor- cional de 13,5%, com 35% do total dos custos vinda de receitas federais. Os restantes 4% são obtidos através da cobrança directa aos utentes (National League for Nursing, 1992). Os serviços fernecidos por este sistema são globais e cobrem os custos dos hospitais em servi- ços de prevenção, serviços médicos, prescrição de me- dicamentos, cuidados dentários e da visão e serviços de psiquiatria, Durante os últimos 10 anos, a mortalidade infantil decresceu e a esperança de vida aumentou, Cuba Em contraste com os anteriores sistemas, o sistema médico em Cuba baseia-se num programa médico nacio- nalizado, idêntico ao que estava em execução na ante- zior União Soviética. O governo organiza, planeia e con- trola todo o acesso e benefícios que são fornecidos. O governo cubano reconhece apenas os médicos como prestadores essenciais de cuidados médicos. Uma vez que o contacto com o govemo cubano e a sua popula- ção tem sido irregular e inconstante durante os últimos 30 anos, sabe-se pouco sobre o papel da enfermagem em Cuba. . A medicina tradicional ou curandeiros, conhecidos como “curanderos”, foram proibidos de exercer, mas ain- da hoje eles são muito procurados pelos seus tratamen- tos médicos. Os serviços médicos são administrados e  58 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária distribuídos por centros de saúde policlínicos rurais e ur- banos. Neste sistema, todo o pessoal médico tem que dispender muito tempo a trabalhar para o serviço gover- namental, e apenas algum tempo restante a trabalhar em serviços privados, onde cobram um determinado valor. Os dados respeitantes aos índices de mortalidade infantil e esperança de vida não foram acessíveis. PRINCIPAIS PROBLEMAS DA SAÚDE MUNDIAL E CAUSAS DE DOENÇA Tal como referido anteriormente, os indicadores ac- tuais da saúde mundial demonstram que ainda existem em todo o mundo graves necessidades em cuidados de saúde, apesar das cuidadosas tentativas para conseguir uma bóa saúde para as populações. Uma vez que a economia mundial não se desenvol- veu suficientemente nos anos 70 e 80, o montante de dívidas contraídas pelos países em vias de desenvolvi- - Ato aumentou e as quantias destinadas aos cuidados de saúde foram dirigidas para cobrir essas dívidas. Como consequência, embora se tenham feito tentativas no sen- tido dos países em vias de desenvolvimento combate- rem as suas necessidades em cuidados de saúde, os p cipais problemas ainda existem. As doenças transmissí- veis, passíveis de prevenção, ainda são comuns em todo o mundo, mas com mais frequência nos países em vias de desenvolvimento. Em conjunto, tanto os países desen- volvidos como os em vias de desenvolvimento devem encontrar estratégias para lidar com o envelhecimento das suas populações, tendo os governos a responsabi- lidade de fornecer cuidados de saúde às pessoas que adoecem com doenças crónicas ou incapacidades. Por último, doenças como a SIDA (AIDS) surgiram para ori- ginar novos problemas e preocupações em tedo o mun- do, enquanto que doenças há muito existentes como 2 tuberculose e a malária ainda persistem e se juntam à crescente preocupação pela existência de sistemas de dis- Jiição de cuidados de saúde em todo o mundo, “As estatísticas de mortalidade não bastam para des- crever adequadamente o que se passa com a saúde no mundo. A Organização Mundial de Saúde e o Banco Mundial (1993) desenvolveram um indicador chamado carga global de doença (global burden disease - GBD), Este indicador combina as perdas por mortes prematuras com as perdas resultantes de incapacidades. A morte prema- tura é definida como a diferença entre a idade em que a morte ocorre e a esperança de vida nessa idade, numa população com baixo índice de mortalidade, Pessoas com debilidades ou doenças necessitam de ser cuidadas sendo-o na maioria das vezes por membros da família, o que não contribui para o crescimento económico fami- liar ou comunitário (Banco Mundial, 1993). O indicador GBD representa unidades de anos de vida ajustados à incapacidade, ou DALYs (Banco Mundial, 1993). Em 1990, por exemplo, 1.36 biliões destas unidades DALYs perderam-se a nível mundial, o que equivale a 42 milhões de mortes de recém-nascidos ou a 80 milhões de mortes de pessoas com mais de 50 anos. No segui- mento deste contexto, aproximadamente 12.4 milhões de crianças, até aos 5 anos de idade, morreram durante o mesmo ano nos países desenvolvidos, o que representa uma perda tremenda na potencial futura população, Se estas crianças enfrentassem os riscos existentes nos paí- ses com uma economia de mercado avançada, certamente que a taxa de mortalidade diminuía em cerca de 90% para: 1,1 milhão. Estes exemplos servem para demons- trar a importância do acesso a programas de prevenção da saúde para as crianças em todo o mundo (Banco Mundial, 1993), Assim, durante o ano de 1990, a morta- lidade prematura, a nível mundial, foi responsável pela perda de-66% do total de unidades DALYs, sendo cerca de 34% por lesões e doenças debilitantes. Em comparação, nos países em vias de desenvolvi. mento, 67% de perdas por DALYs, em 1990, foram atri- buídas a mortes prematuras, enquanto que nos países desenvolvidos a mesma causa de morte se verificou ape- nas em cerca de 55% de casos. As doenças transmissíveis ainda são responsáveis pela maior proporção calculada de DALYs a nível mundial, tanto no sexo masculino como no feminino, seguida pelas doenças não transmissíveis e por acidentes. Estudos de investigação indicaram que as doen- ças infecciosas e parasitárias, constituem uma ameaça para a saúde de muitos grupos populacionais. A informação retirada destes estudos demonstrou que ainda é necessária a intervenção em doenças infecciosas e em outros tipos de doenças transmissíveis. As situações que contribuem para 1/, da carga global de doença - GBD, em todo o mundo, incluem as doenças como diarreia, infecções respiratórias, infecções por vírus, malária e doenças infantis, como o sarampo. Em 1992, o Sahel, a sul do Sara, em África, apresentou uma GBD de 43% de perdas DALYs, principalmente de- vido a doenças que se podem prevenir nas crianças. Outros países com valores de DALYs comparáveis são a Índia (28%) e o Médio Oriente (29%). Nos adultos, as doenças sexualmente transmissíveis e a tuberculose, são responsáveis por 70% da carga global de doença, em todo o mundo (Banco Mundial, 1993), É difícil de determinar o número total de perdas, mes- mo através do índice de carga global de doença, uma vez que muitas das consequências da doença ou acidente são difíceis de avaliar É bastante difícil, por exemplo, avaliar o impacto social e cultural dos casos de desfi- guração resultantes de acidentes ou de doenças debili- tantes, como é o caso da lepra e da cegueira. Da mesma forma, é bastante problemático avaliar as situações so- ciais tais como a disfunção familiar ou conjugal, a guerra ou a violência-familiar, Tal como referido anteriormente, as doenças trans- missíveis ainda contribuem substancialmente para os casos de doenças mundiais. e sinais de infecção. Baseado nos totais populacionais, este valor indica que 1 em cada 40 adultos estão infec- tados com o vírus, é que em certas áreas urbanas às taxas de infecção sobem para 1 em cada 3 adultos. Infelizmente, estes dados estatísticos são também eviden- ciados por aumentos na mortalidade infantil, quando anteriormente já se tinham notado diminuições. A UNICEF publicou um relatório em 1990, onde previa que mais de 5.5 milhões de crianças ficariam' orfãs durante os anos 90, na. África oriental e central, como resultado da morte dos pais, infectados com o virus da Sida (Kalibala e Anderson, 1993). Os esforços actuais no controlo da propagação da Sida estão a ser direccionados para a prevenção. A Sida é uma doença que se propaga rapidamente na ausência de prevenção, especialmente. entre grupos ou núcleos de risco, como é o caso da prostituição (masculina e feminina) e dos utilizadores de drogas intravenosas (TV). Partindo destes grupos de risco, a Sida alastra-se de modo lento mas acelerado, à restante população. Por isso, os programas de prevenção e intervenção que têm como * meta alcançar esses grupos populacionais, são essenciais porque a sua eficácia diminui à medida que a infecção se vai alastrando para fora dos grupos de risco (Banco Mundial, 1993). As consequências da Sida em termos de custos para o indivíduo, a família, a comunidade e o país são tre- mendos. A Sida afecta os adultos nos seus anos mais produtivos. Uma vez que muitas das vítimas da Sida são chefes de família ou os principais suportes económicos da família, os efeitos económicos negativos são experi- mentados pelas famílias, comunidades e países. Os países aos quais são atribuídas as taxas mais altas de infecção pelo VIH e pela doença da Sida, verificaram que os seus sistemas de saúde rapidamente ficavam sobrecarregados, Os doentes de Sida, com as infecções associadas, pa- gam mesmo os sistemas de saúde aparentemente mais económicos, abandonando aqueles que lutam para se manterem economicamente estáveis. Se a propagação da Sida se tornar incontrolável, muitos países experimen- tarão uma solicitação de serviços de saúde, que irão invadir os sistemas de cuidados de saúde dos doentes não infectados pelo vírus. A Organização Mundial de Saúde estabeleceu um programa em colaboração com os governos, direc- cionado para a educação a nível individual e comuni- tário, para assegurar a segurança das transfusões de san- gue € injecções e o fornecimento de cuidados de saúde áqueles que se encontram infectados pela doença (Basch, 1990). É evidente que muitas dúvidas surgem acerca da compreensão que temos da Sida e do processo de in- fecção pelo VIH. Tem sido dada prioridade à investi- gação de meios mais eficazes e eficientes para o con- trolo da propagação do VIH em todo o mundo, mas muito mais é preciso ainda fazer. À enfermagem comu- nitária pode ajudar neste esforço global através da orien- tação de pesquisas e estudos de intervenção, dirigidos Perspectivas Internattonais dos Cuidados de Saúde 6 às áreas problemáticas desta doença, mas especialmente, pode prestar auxílio ao nível individual, familiar e do agregado. A enfermagem comunitária encontra-se em po- sição privilegiada para desenvolver programas de inter- venção em núcleos populacionais específicos, incluindo aqui os adolescentes e as mulheres, e para participar activamente neste desafio a nível mundial. Malária A malária permanece como uma das doenças trans- missíveis com maior predominância em todo o mundo, sendo 90 países e outras-áreas consideradas como afec- tadas pela doença (OMS, 1994). Os países onde a doença é mais endémica são os que se situam nas áreas tropi- cais da Ásia, África e América Latina. Estima-se que 300 a 500 milhões de pessoas desenvolvem casos clínicos da doença todos os anos, ocorrendo mais de 90% dos casos na África equatorial (OMS, 1994). Esta situação existe actualmente, apesar dos esforços feitos a nível mundial nos últimos 50 anos, para erradicar e controlar a propagação da malária. Existem 2 formas essenciais de controlo da doença: a redução do vector e a quimioterapia (Basch, 1990). Os métodos de controlo do vector variam bastante, des- de a larva do peixe “Tilapia”, ao uso de sprays insecti- cidas e óleos. Escusado será dizer que este último cons- titui uma ameaça ao ambiente, a par de outros riscos potenciais para o delicado ecossistema das áreas tropi- cais envolvidas, tais como a exploração florestal e a ac- tividade mineira, Os países que não possuem leis am- bientais severas continuam a usar os sprays DDT no controlo das pragas de mosquitos, apesar da resistência desenvolvida pelos mosquitos ao produto ao longo do tempo. Os sprays insecticidas não DDT, tais como O malathion, são em geral economicamente mais dispendiosos e apresentam um custo financeiro extra para os países em vias de desenvolvimento. Outros mê- todos ce controlo e erradicação que estão a ser estudados pelos países afectados pela malária, são as medidas am- bientais, redução e controlo da sua fonte e eliminação do mosquito adulto. Os agentes quimioterapêuticos podem ser utilizados na protecção e tratamento da doença. Os medicamentos usa- dos para o tratamento e a profilaxia podem ser dispendiosos e provocam, com frequência, efeitos secundários. No en- tanto, testemunhos actuais sugerem que o Plasmodium sboroxoites se está a tomar resistente tanto ao tratamento como aos agentes quimioterapêuticos preventivos. Esfor ços direccionados para o desenvolvimento de uma vacina contra a malária estão actualmente a ser estudados, mas até agora os resultados têm tido pouco sucesso. Os indivíduos que residem ou viajam para áreas infectadas por mosquitos Anopheles devem urgentemente proteger-se com redes para mosquitos e com vestuário que protege as zonas do corpo mais vulneráveis e usarem vários tipos de repelentes.  62 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária Saúde Materna e Planeamento Familiar Um estudo recente sobre saúde materna, indicou que a maior parte das mortes nas mulheres de todo o mun- do estão relacionadas com a'gravidez e o parto e que, a maioria destas, ocorrem nos países em vias de desen- volvimento (AbouZahr e Royston, 1992). Em todo o mundo, as mulheres entre os 15 e 44 anos contribuem para aproximadamente 1/3 das doenças mundiais e 1/5 dessas doenças verificam-se em mulheres entre os 45 e 59 anos, Estes valores compreendem doenças e situa- ções que se encontram predominante ou exclusivamente nas mulheres, incluindo a mortalidade e a morbilidade maternas, cancro cervical, anemia, doenças sexualmente transmissíveis, osteoartrite e cancro da mama (Banco Mundial, 1993). Embora se possa lidar com a maioria destas situações numa base de programas de prevenção e vigilância custo-eficácia, a maioria dos países menos desenvolvidos ignoraram os aspectos da saúde das mulheres que não estivessem directamente relacionados cr 1a gravidez e parto. ma maior importância parece estar a ser dada a pro- gramas de saúde direcionados em' especial para crian- ças e indivíduos do sexo masculino e não para O sexo feminino (Ganatra e Hirve, 1994). Além disso, cs países em vias de desenvolvimento são responsáveis por 87% dos nascimentos mundiais, em- bora as estatísticas desses países indiquem que os servi- gos prénatais e pós-parto sejam inadequados e inacessí- * is mulheres em todo o mundo, apresentando o Con- tinente Africano as mais altas taxas de mortalidade, O risco das mulheres africanas morrerem por-causas rela- cionadas com o parto é de 1 em cada 20 (Abouzahr e Royston, 1992). À África segue-se o Bangladesh, o Pa- quistão e a Índia. Estes 3 países são responsáveis por cerca de metade da mortalidade materna a nível mundial, mas apenas por 29% da natalidade. De facto, nestes 3 países, verifica-se uma taxa de mortalidade materna mais alta por cada semana, do que na Europa num ano in- teiro (Blasch, 1990). Ainda assim, torna-se difícil obter dados precisos da mortalidade materna, uma vez que muitas dessas mulheres vivem em áreas remotas do mundo e são pobres, sendo as suas mortes muitas ve- zes consideradas pouco importantes (Kestler, 1993). As principais causas de mortalidade materna, especial- mente nos países em vias de desenvolvimento, são diver- sas. A maioria destas causas estão directamente relaciona- das com hemorragias, infecções, convulsões e situações de coma causadas por eclampsia e dificuldades no par- to, infecções causadas por condições anti-higiênicas e abortos praticados sem as mínimas condições de segu- rança para a mulher. Os factores de risco da mortalidade materna incluem também uma má nutrição e situações de doença, paridade elevada e idade inferior a 20 e su- perior a 35 anos. Até esta data, pouca atenção tem sido dada aos pro- blemas da mortalidade materna, apesar das estatísticas serem altas em todo o mundo. Tem havido, no entanto, alguns esforços por parte da Organização Mundial de Saúde e do Fundo das Nações Unidas para Actividades Populacionais (UN Fund for Population Activities — UNFPA) para solucionar este problema. Estas duas or- ganizações apeláram às iniciativas e acções governamen- tais no sentido de se organizarem esforços para solu- cionar as mortes obstétricas, assim como aquelas que Ocorrem por causas indirectas. A OMS e a UNFPA apre- sentaram a razão porque as suas iniciativas e apelos à acção através de programas dirigidos à saúde materna estão associados com a saúde dos recém-nascidos e crianças. Como reforço das recomendações destas duas orga- nizações, em 1992 a World Health Assembly's Technical Discussions on Women, Health and Development apre- sentou várias sugestões à OMS, Estas sugestões incluíam (1) apoio aos governos para que implementassem legis- lação dirigida aos problemas da saúde materna, (2) apoio a pesquisas dirigidas às implicações sócioeconómicas das doenças nas mulheres, e (3) desenvolvimento de estra- tégias activas para intervir e reduzir os problemas de saúde entre as mulheres (WHO, 1992 b). Mesmo assim, as iniciativas de apoio e segurança à maternidade são, sem dúvida, muito necessárias em todo o mundo. Estas iniciativas devem incluir serviços de planeamento fami- liar acessíveis, acesso a serviços de saúde pré e pós- -Natais, assegurar a prática do aborto em segurança e melhorar q nível nutricional de todas as mulheres. Diarreia A diarreia é uma das principais causas de doeríça e morte nas crianças até aos 5 anos de idade em todo o mundo e é mais evidente nos países em vias de desen- volvimento, Por exemplo, Guerrant (1986) indicou que a diarreia seria a responsável por mais de metade das causas de morte entre as crianças no Brasil. A prevalência desta doença é tão vasta que em 1978 a World Health Assembly estabeleceu um programa global para redução da mortalidade e morbilidade dos recém-nascidos e das crianças que sofram de todas as formas desta doença. A diarreia é um sintoma de uma variedade de doen- ças diferentes, e as suas definições e percepções são di- ferentes de país para país. Por exemplo no Bangladesh, a diarreia é definida como mais de duas dejecções aquo- sas, ou quase, em-24 horas, enquanto que na Indonésia, i p=  é definida como 4 dejecções em 24 horas (Blasch, 1990). As definições são complicadas no caso de presença de san- gue, muco ou parasitas. A idade do individuo com diarreia também contribui para complicar essas definições. As causas da diarreia são tão diversificadas, como o são as suas definições e percepções. Algumas dessas causas incluem (1) os vírus; (2) as bactérias, incluindo a Campylobacier jejuni, Clostridium difficile, Escherichia coh, Salmonella e Sbigelia; (3) as tóxinas ambientais; (4) os parasitas, tais como a Giardia lambiia e Crypiosporidiwm; e (5) os vermes, As deficiências nutri- cionais podem igualmente provocar a diarreia e são, frequentemente, consideradas como causa secundária da doença, face aos agentes infecciosos. A desidratação é o resultado imediato da diarreia e conduz a uma perda de fluidos e de electrólitos. A per- da de mais de 10% dos electrólitos do corpo pode pro- vocar choque, acidose, letargia e deficiência dos princi- pais orgãos (tim, coração, etc.). A. diarreia persistente conduz frequentemente à perda de proteínas e aumenta a susceptibilidade à infecção. A prevenção e controlo da diarreia, especialmente nos recém-nascidos e nas crian- ças deveria, por isso, constituir o principal objectivo dos países de todo o mundo. Além disso, muitos países desenvolveram programas de controlo da diarreia, que beneficiam a nutrição in- fantil. Estes programas incidem na importância do alei- tamento materno, processos de desmame, terapias de te-hidratação oral (ORT) e dos programas de alimenta- ção suplementares (Briscoe, 1984). No entanto, todos estes programas devem ser considerados em conjunto com a melhoria das condições económicossociais que contribuem para um ambiente saudável, a par com con- dições sanitárias e habitacionais dignas das populações de todo o mundo (Blasch, 1990). Nutrição e Saúde Mundial Uma boa nutrição é uma parte essencial da boa saú- de, Uma má nutrição por si só, ou associada a doenças infecciosas, contribui para uma grande parcela dos índi- ces de doenças mundiais (Banco Mundial, 1993), As con- dições ambientais e econômicas, que estão relacionadas com a pobreza, contribuem para o baixo consumo de nutrientes, especialmente aqueles que são necessários para um bom nível proteico, como à iodo, a vitamiria A > n ferro. Em todo o mundo, as mulheres e as crianças orem desproporcionalmente de défices nutricionais, principalmente dos nutrientes já mencionados (Humphrey et al, 1992). Um dos efeitos da má nutrição é o deficiente cresci- mento, ou a baixa estatura e peso tendo em conta a idade. O deficiente crescimento é frequentemente, o resultado de uma ingestão de alimentos que não fornecem a ener- Perspectivas Imiernationais dos Cuidados de Sade 63 gia suficiente e que não contém as proteínas necessárias (Banco Mundial, 1993). Uma vez que os alimentos ricos em proteínas são, muitas vezes, mais dispendiosos do que aqueles que não as possuem, muitas famílias redu- zem ou eliminam-nos inconscientemente, da sua alimen- tação, para poupar dinheiro. Vários países, em que as suas populações se encontram nesta situação, são a fo- dia (65%), a Ásia (50%, não incluindo a Índia e a China), a China (40%) e o Sahel, região a sul do Sara (40%) (Banco Mundial, 1993), As deficiências de ferro são-tam- bém comuns nos países em vias de desenvolvimento e esse facto afecta gravemente as mulheres e as crianças. A deficiência de ferro na alimentação reduz a produtivi- dade física e afecta a capacidade de aprendizagem nas crianças. Essa deficiência afecta igualmente o apetite o que, quando se prolonga por um longo período de tem- po, afecta sucessivamente o consumo global de alimen- tos e o crescimento. As mulheres são mais suscepúveis à deficiência de ferro como resultado da menstruação e do parto, As mulheres com esta deficiência podem apresentar gran- de falta de ferro no sangue, resultando em situações de anemia. A anemia aumenta o risco de hemorragias du- ranie o parto. Um relatório do Banco Mundial (1993) indicou que 88% das mulheres grávidas na Índia eram anêmicas, comparadas com 60% das mulheres em situ- ações idênticas noutras partes da Ásia. Esta estatística é comparada com a dos países desenvolvidos, com uma economia de mercado, onde apenas 15% das mulheres grávidas sofrem de deficiências de ferro. Outras deficiências dietéticas observadas em todo o mundo incluem o iodo, a vitamina A e o cálcio. O im- pacto total de deficiências dietéticas e nutricionais não pode ser subestimado. As condições de subnutrição en- tre a população podem aumentar a sua susceptibilidade à doença. Por exemplo, as causas principais de morte de indivíduos com uma má nutrição são, o sarampo, a diarreia e as doenças respiratórias, a tosse convulsa, a tuberculose e a malária, A perda de vida provocada por estas doenças pode ser avaliada mundialmente por 231 unidades DALYs (anos de vida ajustados à incapacidade), sendo atribuídas cer ca de !/4 destas unidades, directamente a causas de má nutrição e deficiências dietéticas. As iniciativas mundiais dirigidas a solucionar estas deficiências nutricionais incluem (3) o controlo das do- enças infecciosas, (2) educação nutricional, (3) controlo dos parasitas intestinais, (4) reforço alimentar de micronutrientes (5) suplementos alimentares, e (6) sub- sídios alimentares (Banco Mundial, 1993): Para além das contribuições governamentais, as organizações que têm sido mais activas nestes processos incluem a Cruz Ver- melha Internacional, a Organização Mundial de Saúde e muitas fundações internacionais religiosas e privadas.  66 Perspectivas da Prestação de Cuidados de Saúde e Enfermagem Comunitária Bibliografia AbouZahr €, Royston E: Excessive hazards of pregnancy and child-birth in the Third Word, World Health Forum 13:343- 345, 1992. Basch PF: Textbook of international beaith, New York, 1990, Oxford University Press. Briscoe ]: Water supply and health in developing countries, 4m J Public Health 74:1009-1013, 1984. 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U. para Anos Seleccionados entre 1929 e 1990 Despesas Nacionais de Saúde Ano Produto: nacional bruto em milhões Quantia em biliões Percentagem do produto nacional bruto Quantia per capita 1929 $103,9 $3,6 3,5 $29 1940 100,4 40 4,0 29 1950 : 288,3 12,7 44 80 1960 515,3 26,9 5,2 142 1970 1015,5 75,0 TA 349 1980 2731,9 248,1 91 1055 1990 5487,8 675,0 12,3 2060 De Office of National Cost Estimates, Office of the Actuary: Health Care Financing Rev 14(2), 1991. HCFA Pub No 03335, Health Care Financing Administration, Washington, DC, US Government Printing Office, 1992. Nota: Estes dados reflectem as revisões ao produto nacional bruto do Bureau of Economic Analysis, Department of Commerce, desde Dezembro de 1988 e as revisões da população do Social Security Administration desde Julho de. 1992. medida mais exacta para comparações internacionais que o PNB. Uma vez que hoje em dia os Estados Unidos se afirmam mais preocupados com aquilo que é gasto em cuidados de saúde, ajuda comparar com outros países para ver se os Estados Unidos está a gastar demasiado face aos mesmos serviços prestados noutros países. TEORIAS ECONÓMICAS Existem duas teorias essenciais aplicáveis ao estudo e compreensão da economia: a teoria microeconómica e a teoria macroeconómica. A Teoria Microeconómica preocupa-se com o estudo da distribuição do rendimento. O que deve ser produ- zido e em que quantidade? Como deve o rendimento ser distribuído entre os elementos da sociedade? Os prin- cípios básicos aplicados à teoria microeconómica são os da oferta e procura. Quando a oferta de um produto ou serviço aumenta, a procura diminui. Isto resulta em pre- ços mais baixos. Inversamente, quando a procura aumenta e a oferta diminui, o preço aumenta (Cleland, 1990). Um ponto interessante a recordar é que, até à data, as leis da oferta e da procura (teoria microeconómica) não foram ainda aplicadas na indústria dos cuidados de saúde na medida em que esta é um monopólio com um consumidor cativo em vez de um mercado competitivo. À margem da oferta e da procura os preços continuam a subir, Permanece sem ser observado se o novo espí- rito de competitividade terá um efeito positivo nos cus- tos em cuidados: de saúde e se a oferta e a procura eventualmente funcionarão no controlo dos preços. O objectivo inicial deste tipo de teoria é explicar os factores que determinam os preços, quais os que afec- tam a distribuição de recursos e resultam na distribuição do rendimento. Esta teoria centra-se em factores, incluindo comportamentos, relacionados com clientes individuais, fornecedores de cuidados de saúde e com administra- dores de empresas e serviços. A Teoria Macroeconómica preocupa-se com o estudo da estabilidade e do crescimento da totalidade da eco- nomia, os factores que determinam os níveis de rendi- mento e emprego, os níveis gerais de preços e a taxa de crescimento da economia. Esta teoria preocupa-se com as variáveis dos agregados (grupos) que afectam a econo- mia na sua globalidade, como sejam o custo, a acessi- bilidade aos cuidados de saúde e as políticas de saúde. Esta teoria é aplicável à seguinte discussão, na qual se averiguam os factores globais (macroeconómicos) que afectam a saúde nos Estados Unidos. Factores organiza- cionais e dos agregados são examinados quando se con- sideram os financiamentos dos cuidados de saúde ou um seguro de saúde nacional, o racionamento, o novo conceito de gestão de cuidados e a pobreza dos cuida- dos de saúde (Cleland, 1990). Os enfermeiros comunitários que trabalham com in- divíduos e famílias lidam com a teoria microeconómica, uma vez que estão preocupadas com os serviços dispo- níveis pata os clientes, a que custo, se os clientes usam os serviços e como é que os fornecedores de cuidados de saúde e administradores dos serviços respondem às necessidades dos clientes. Os enfermeiros comunitários que lidam com agregados (grupos e comunidades) preocupam-se com a teoria macroeconómica, uma vez que se preocupam com a política de saúde da comunidade- que torna possível o desenvolvimento de novos programas, com os orçamentos para oferecer programas, com a possibilidade do cliente aceder aos serviços e o efeito total que os serviços terão na melhoria da saúde no seio da comunidade. COMPONENTES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE: EVOLUÇÃO DO SISTEMA Desde o século XIX e ao longo do século XX, o sis- tema de prestação dos cuidados de saúde dos Estados Unidos passou por quatro fases de desenvolvimento, com 72 diferente ênfase na economia dos cuidados de saúde. A estrutura da componente de serviços de saúde é usada para descrever a evolução da organização da prestação de cuidados de saúde. Quairo componentes essenciais fornecem a estrtitura da prestação de cuidados de saúde: irabalho (força de trabalho), infraestruturas, tecnologia e intensidade de serviço. Historicamente, as mudanças nestas componentes ocorreram em simultâneo com as mudanças ao nível macro (Sociedade) na mortalidade, política nacional de saúde e forças económicas e sociais: A primeira fase de desenvolvimento ocorreu no pe- ríodo entre 1800 e 1900. Este período foi caracterizado por epidemias de doenças infecciosas, como a peste, cólera, febre tifóide, varíola, gripe, malária, febre ama- rela e perturbações gástricas. Os problemas de saúde deste período estavam relacionados com o fornecimento de alimentos e água contaminados, controlo de esgotos inadequado e más condições de vida, nomeadamente no que toca à habitação (Banta, 1995b; Pickett e Hanlon, D. Existia uma tecnologia mínima para auxiliar no con- trolo de doenças. A “mala preta” dos médicos continha os poucos medicamentos e utensílios disponíveis para os cuidados de saúde na época e os hospitais eram caracterizados por superlotação, doenças e falta de hi- giene. Porque as pessoas doentes, se tratadas num hos- pital, geralmente morriam como resultado das condições do hospital, a maioria das pessoas era: tratada em casa pela família e amigos. Durante este período, a força de trabalho era com- posta por médicos mal treinados que adquiriam as suas capacidades através de processos de aprendizagem com médicos que já exerciam e quê tinham sido trei- nados da mesma forma. As enfermeiras eram típica- mente voluntárias recrutadas nos estratos sociais mais baixos ou em ordens religiosas. A sua função primor- dial era ajudar os clientes nas actividades de vida diária. Em, 1867, a primeira escola de enfermagem foi criada 1 New England Hospital for Women and Children para proporcionar uma preparação formal para a -en- fermagem nos Estados Unidos; em 1887, uma enfer- magem distrital organizada (enfermagem domiciliária) estava estabelecida (Gardner, 1936; Kalish, 1986). Nesta primeira fase de desenvolvimento, os métodos de fi- nanciamento residiam em pagamentos privados para aqueles que se podiam dar ao luxo de recorrer 20s cuidados de saúde, negociando com os médicos, ou através de contribuições de caridade de indivíduos e organizações, A segunda fase de desenvolvimento, compreendida entre 1900 e 1945, foi marcada pelo controlo de gra- ves doenças infecciosas. As condições ambientais começaram a melhorar, com grandes avanços na puri- ficação da água, no controlo de esgotos, na qualidade da água, do leite e das casas. Os problemas da saúde da época mudaram das epidemias em massa para infecções Influências na Prestação dos Cuidados de Saúde e na Enfermagem Comunitária agudas individuais ou episódios traumáticos (Pickett e Hanlon, 1990). Neste período os trabalhadores eram mais instruídos. À insirução dos médicos evoluiu do “aprendizado” para a educação universitária baseada em aspectos cientifi- cos; a mudança ocorreu após a publicação do Flexner Report de 1910. A medicina clínica estava na “idade de ouro” como resultado de grandes avanços na cirurgia e nos partos, na identificação de causas de anemia pemi- ciosa e das descobertas tecnológicas, como a insulina para o controlo da diabetes em 1922, as sulfamidas para O tratamento de doenças infecciosas em 1932 e os anti- bióticos, como a penicilina nos anos 40 (Rice 1994). Nesta época os enfermeiros eram treinados inicialmente em hospitais-escola de enfermagem, cujos objectivos eram instruir os enfermeiros na função dependente de seguir as orderis dos médicos. Hospitais. e departamentos de saúde cresciam em número e em força. A maior ênfase dos de- partamentos de saúde pública era-dada às quarentenas e à detecção de casos. Estas tarefas eram delegadas nos enfer- meiros de saúde pública. Também 225 organizações de en- fermeiros visitadores ofereciam atendimento especializado e centravam-se no ensino da higiene e dos cuidados ade- quados no tratamento das pessoas doentes em casa, Assim, a educação para saúde foi identificada como uma função da enfermagem, no início do desenvolvimento do sistema de prestação de cuidados de saúde. A juntar ao financiamento privado e de caridade dos cuidados de saúde, cidades, municípios e govemos es- taduais começavam a contribuir através da criação de hospitais e clínicas para pessoas pobres, de instituições psiquiátricas e de outros hospitais especializados tais como hospitais para albergar doentes tuberculosos. A terceira fase de desenvolvimento, entre 1945 e 1984, mostrou uma mudança dos problemas de doenças in- fecciosas agudas para os problemas crónicos de saúde tais como doenças do coração, cancro e ataques cardíacos, resultantes de novos estilos de vida. Devido a estas mu- danças na globalidade da saúde americana, o foco da investigação e do desenvolvimento também mudou. Os principais avanços tecnológicos da época incluíram o desenvolvimento da quimioterapia, imunizações, avan- ços na anestesia, avanços na fisiologia electrolítica & cardiopulmunar, expansão de laboratórios de diagnós- tico e equipamento complexo como a tomografia com- putadorizada (TAC), o transplante de órgãos e tecidos, a terapia por radiação e unidades especializadas para cui- dados de risco, cuidados coronários e cuidados intensivos. O que Pensa de? een -  Os números e tipos de infra-estruturas de serviços de saúde aumentaram; os prestadores de cuidados de saúde constituíam mais de 5% da totalidade da força de trabalho dos Estados Unidos. Os três maiores emprega- dores eram hospitais, iristituições de convalescença e consultórios médicos. Só entre 1870 e 1984 o número de pessoas empregadas na indústria dos cuidados de saúde cresceu cerca de 90%. O número de pessoal empregado noutros locais, como a comunidade, também aumentou. Durante esta terceira fase de desenvolvimento, o sis- tema aparentou ter recursos ilimitados para o crescimento e expansão. Este período estava marcado pela introdu- ção da indústria dos seguros de saúde e por um subs- tancial crescimento do papel dos governos no financia- mento dos cuidados de saúde, Os actuais problemas e realidades do sistema: de prestação de cuidados de saúde estão reflectidos numa quarta fase de desenvolvimento iniciada durante a pre- sidência Reagan, caracterizada por crescentes limi- tações de recursos, crescimento restrito e uma reor- ganização dos métodos de financiamento e de pres- tação de cuidados. Os prestadores de cuidados de saú- de estão a ser obrigados a ser mais introspectivos, a ter em atenção alternativas e opções aos recursos ili- mitados, crescimento e serviços de anteriores décadas. Com mudanças substanciais nas políticas de saúde federais, a ênfase está lentamente a mover-se no sen- tido de aumentar os cuidados preventivos. Esta época está marcada por cuidados comunitários e ambulatórios, como centros de dia cirúrgicos, organi- zações de manutenção de saúde, serviços domiciliários alargados, hospitalizações limitadas e tecnologias da época incluindo imagem por ressonância electromagné- tica, sonografias e telemedicina. O número e tipo de prestadores de cuidados de saú- de também continuou a aumentar neste período. Só entre 1989 e 1992, o emprego aumentou em 13%, apesar da globalidade da força de trabalho dos Estados Unidos só ter aumentado 0,2% (Health: United Sates, 1993, 1994). Apesar de em 1992 mais de 50% de todos os presta- dores de cuidados de saúde trabalharem em hospitais, centros de enfermagem e consultórios médicos, com ênfase nos cuidados comunitários, espera-se que este padrão mude. Infelizmente, está neste momento a ocorrer uma mu- dança regressiva no sentido de doenças infecciosas, am- bientais e transmissíveis. O Quadro 5-2 compara as prin- cipais causas de mortalidade desde 1990 até 1992. A mor- talidade infantil apresenta os níveis mais baixos de sem- pre para os Estados Unidos, enquanto que a esperança de vida apresenta, por seu lado, os níveis mais elevados de sempre. As doenças crónicas resultantes de influên- cias ambientais e de estilos de vida, estão a aumentar e, com o ressurgimento de doenças transmissíveis e infec- ciosas, como a tuberculose e a síndroma de imunode- ficiência adquirida, prometem ser as grandes ameaças para a saúde do século XXI. Economia da Prestação de Cuidados de Saúde 73 Principais Causas de Morte nos Estados Quadro 5-2 Onigos 1900 € 1492 Taxa de mortalidade É Causa por 100.000 habitantes 1990 Gripe e Pneumonia 202,2 Tuberculose 194,4 Diarreia e Enterite 89,9 Doenças Cardíacas 1374 Hemorragias Cerebrais 106,9 Nefrite 387 Acidentes 72,3 Cancro . 64,0 Doenças da Infância 62,6 Difteria 40,3 Meningite Simples 33,8 Febre Tifóide e Paratifoide —N3 Todas as Causas 1173,8 1992 Doenças Cardíacas 282,5 Neoplasias Malignas 204,3 Acidentes Vasculares Cerebrais 56,3 Doenças Pulmonares Obstrutivas Crónicas 35,8 Lesões não intencionais 33,8 Gripe é Pneumonia 29,8 Diabetes mellitus 19,7 Suicídio 13,2 Infecções pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) 11,7 Homicídio 10,4 Todas as Causas 697,5 Prestadores de Cuidados de Saúde Os tipos de prestadores de cuidados de saúde e o número de praticantes de cada tipo, influencia a econo- mia dos cuidados de saúde. Antes de 1940 havia menos de 40 tipos de prestadores de cuidados de saúde; em 1990 este número, como foi noticiado pelo U.S. Department of Labor, tinha aumentado para mais de 200, O aumento na especialização levou a mudanças nas certificações, qualificações, instrução e padrões de cui- dados em cada área profissional. A combinação destes factores contribuiu para um aumento no número e tipos de prestadores de cuidados, de modo a ir ao encontro das exigências do sistema de cuidados de saúde. Em 1992, existiam aproximadamente 603.400 médicos e 2,3 milhões de enfermeiros nos Estados Unidos prestando serviços de cuidados de saúde a uma população de 257 milhões. Dos enfermeiros a exercer, aproximadamente 15% estavam empregados em áreas de saúde pública, O total acima apresentado representa aproximadamente 236 médicos e 697 enfermeiros registados por cada 100.000 76 Influências na Prestação dos Cuidados de Saúde e na Enfermagem Comunitária 3. Aumentos na oferta, equipamentos e despesas sa- lariais resultam do crescimento e do número de planos seguradores (hoje mais de 1500). 4. Métodos novos e mais dispendiosos de cuidados, forçam o aumento dos preços. Os preços aumentam devido à construção de no- vas estruturas hospitalares dispendiosas e com custos de manutenção elevados e que já existiam em quantidade suficiente. . 6. Mudanças nos estilos de vida do consumidor e riscos ambientais criaram um novo conjunto de problemas de saúde que requerem serviços. 7. Novas formas de cobertura de seguros de saúde incentivam a um aumento do uso de serviços, tais como cuidados dentários e transplante de orgãos. 8. O aumento dos serviços de saúde comunitários contribui para os custos totais. 9. Cuidados desnecessários e medicina defensiva são usados para evitar processos judiciais. 70. Os clientes estão a recorrer ao sistema com pro- *: blemas mais complexos, como os doentes com SIDA, recém-nascidos com baixo peso 40 nascer, pessoas idosas com múltiplos problemas crónicos € pessoas com tuberculose resistente às drogas (Health: United States, 1993, 1994; Lee, 1994). Apesar de todos os factores mencionados terem contribuido para a inflação nos custos dos cuidados de saúde, uns tiveram mais efeito que outros, A disponibi- lidade dos seguros para cobrir custos em cuidados de saúde e o desenvolvimento de novos e mais dispendiosos métodos de tecnologia de cuidados de saúde, parecem ser Os principais responsáveis pelo aumento de custos. O aumento de salários para as novas categorias de pes- soal prestador de cuidados de saúde, como praticioners nurses, médicos assistentes e técnicos dentistas também contribuiu para o aumento dos custos. O crescimento do número de infra-estruturas de cuidados de saúde e à vasta duplicação de serviços oferecidos, contribuiu para a “gcessidade de mais empregados, fornecimentos e S.«Apamento e como tal, para O aumento dos custos. Contudo, alguma mudança está a acontecer. Por exemplo, apesar dos hospitais terem sido tradicional mente o maior empregador de pessoal de saúde nos Es- tados Unidos, o número de empregados comunitários aumentou em 1994. Os esquemas de reembolso dos cuidados de saúde mudaram e cobrirão o custo de mais cuidados comunitários, tais como cuidados domiciliários, vigilância de saúde infantil e cuidados pré-natais; oito estados aprovaram reformas de leis de cuidados de saú- de para mudar a forma como os cuidados de saúde são fornecidos e prestados. a Tecnologia e Intensidade A tecnologia médica tem sido definida pelo Congressional Office of Technology Assessment como “o conjunto de técnicas, medicamentos, equipamentos e procedimentos usados pelos profissionais de cuidados de saúde na prestação de cuidados médicos a indivi- duos € o sistema no qual esses serviços são prestados” CBanta, 19954). Incluída em qualquer discussão de cus- tos da tecnologia está o custo do uso de tecnologia. A Intensidade refere-se ao uso de tecnologias, mate- tiais e serviços de cuidados de saúde em favor do cliente. A intensidade inclui e é uma medida parcial do uso de tecnologias. Profissionais de cuidados de saúde, como os médi- cos, tornaram-se dependentes de tecnologia para diag- nósticos e tratamentos. Eles tornaram-se os principais agentes a adquirir tecnologia pata o cliente. Os enfer- meiros também se tornaram dependentes das tecnologias para acompanhar os progressos dos doentes e tomar-de- cisões acerca dos cuidados a ter com os clientes. A po- pulação, com uma crescente sofisticação acerca da saú- de e das necessidades de cuidados de saúde, exige o uso de serviços laboratoriais, paliativos e serviços tera- pêuticos para tratamento . À medida que nova 'e mais complexa tecnologia é introduzida no sistema, torna-se evidente a tendência para crescente utilização e custo, Por exemplo, entre 1979 e 1988, houve um aumento de 400% nas TACs realiza- das em doentes hospitalizados; entretanto, os processos de diagnóstico por ultra-som e angiocardiografia tripli- caram (Health: United States, 1988, 1989). Um dos exemplos mais significativos da contribuição da tecnologia para o aumento dos custos é o da diálise renal. Após uma emenda do Congresso em 1972 ao Social Security Act, o Medicare estendeu a cobertura do pagamento da diálise renal a aproximadamente 16.000 pessoas que receberam cuiétados dentro deste programa, a um custo de 250 milhões de dólares. Em 1979, os custos subiram até 1 bilião de dólares para 51.000 clientes. Foi previsto os custos alcançarem 2,8 biliões de dólares em 1986. Em 1987, 130.930 pessoas servidas pelo Medicare receberam diálise renal, um aumento de 156% em 8 anos. Os programas de diálise renal e outras novas tec- nologias exigem pessoal e investimentos em equipa- mentos e estruturas. A estes também se soma custos administrativos, especialmente quando o governo federal está envolvido no financiamento e regulamentação da tecnologia. Todos os clientes que foram qualificados para O financiamento dos cuidados de saúde através de um dos programas fundados federalmente foram qualificados para o uso desta e de outras tecnologias. Um exemplo de um problema de cuidados de saúde que contribuiu para o custo dos cuidados de saúde atra- vés de cuidados médicos, pesquisa, desenvolvimento de novas tecnologias e assistência financeira 20s clientes é a recente epidemia da SIDA. Este é o primeiro problema a alcançar proporções epidémicas nas mais recentes memórias. É um exemplo primordial de um problema” que irá fazer muito mais do que afectar um número cres- cente de pessoas que irá necessitar de uma vasta gama de serviços (intensidade), tratamentos dispendiosos  Gecnologias) e cuidados. Irá também exacerbar as pre- ocupações já existentes acerca do financiamento dos cuidados de saúde. Despesas feitas pelo governo fede- ral, só para a epidemia da SIDA, aumentaram de 6 mi- lhões para 5,2 biliões de dólares, entre 1982 e 1993. As projecções indicam um crescimento contínuo no custo dos cuidados para os estimados 1,5 milhões de pessoas actualmente testadas como HIV seropositivos. Em 1982, existiam apenas 9,000 casos; e em 1992 existiam 230.179 casos de SIDA (Centers for Disease and Prevention, Control, 1992, Health: United States, 1993, 1994), As tecnologias e intensidade de serviços incluídas nestes dados são a pesquisa, a educação e a preverição, cuidados médicos a veteranos do Department of Defense, cuidados médicos com fundos do Medicaid e Medicare e assistência financeira: Calculou-se que apenas um medi- camento custava 6.400 dólares por ano, em 1989. O custo por caso individual era aproximadamente de 85.000 dólares por ano, em 1991 (Hellinger, 1991). A caixa seguinte apresenta uma lista de alguns mecanismos fe- derais reguladores que contribuíram para O controlo e custo da tecnologia. E Exemplos de Mecanismos Federais Reguladores que Contribuem para os Custos/Controlo da Tecnologia Economia da Prestação de Cuidados de Saúde. TT Quad 5 5 Dados Populacionais, em Milhões, para 0», Grupos Etários Seleccionados, de 1950 a 1990 Idade (anos) 1950. 1970 1990 Menos de 15 404 57.9 55,5 15-24 20 35.4 398 25-44 45.2 47.9 825 45-64 30.8 419 48.1 65 ou mais na 20.0 31.0 Mudanças Demográficas da População A quarta maior contribuição para o aumento dos custos em cuidados de saúde, são as mudanças na demografia da população. A população dos Estados Unidos está a envelhecer. Está projectado que pelo ano 2000, 13% da população total terá mais de 65 anos de idade, com o grupo de 85 anos ou mais a crescer a uma taxa rápida (Pew, 1993a). Estas mudanças populacionais estão resu- midas no Quadro 5-5. Espera-se que este facto leve a uma pressão para gastar mais dinheiro, especialmente para cuidados a longo prazo, pesquisa e prevenção de doenças crónicas neste grupo populacional. Os dados indicam que os maiores aumentos nas despesas em cuidados de saúde têm sido para a população mais idosa, enquanto que as menores despesas têm sido para pessoas com menos de 19 anos de idade. Desde o Social Security Amendments de 1965, o aumento nas despesas do Medicare, em cuidados de saúde para pessoas idosas, tem sido maior que a taxa de aumento nas despesas pata a restante população. As razões para a taxa elevada de crescimento das despesas são o rápido crescimento do número de pessoas idosas nos Estados Unidos, o aumento do número de mulhe- res idosas que são maiores utilizadoras dos serviços de saúde que os homens, a diminuição do apoio social às famílias o que obriga as pessoas mais idosas a procurar cuidados e assistência fora da estrutura familiar, o maior uso de serviços médicos e cirúrgicos mais complexos e “o aumento da capacidade das pessoas idosas para pa- gar os serviços recebidos, À juntar à população idosa outros factores demográ- ficos irão contribuir para o aumento dos custos dos cui- dados de saúde. A geração do baby boom está a tornar- -se de meia idade. Esta geração, bem educada, está mais orientada para os cuidados de saúde preventivos e está a dirigir-se para o momento da vida em que os cuida- dos a longo prazo serão necessários. Enquanto que este grupo aumentou o número de crianças a necessitar de cuidados médicos nos anos 50, agora irá aumentar o número de pessoas de meia idade a necessitar de cui- dados de longa duração, para situações crónicas (Pew, 19933). o  78 Influências na Prestação dos Cuidados de Saúde e na Enfermagem Comunitária A população jovem em diminuição, geralmente o grupo mais saudável e necessitando de menos serviços de cuidados de saúde, ou 'a população em idade esco- lar, significará menos pessoas. a contribuir para o custo de cuidados dos idosos (Pew, 19934). Finalmente, há nos Estados Unidos um aumento dos grupos raciais e étnicos que tradicionalmente entram nos Estados Unidos com saúde precária, vivem em pobreza e têm menos acesso 4: serviços de saúde. Como resul- tado, eles precisarão e merecerão que se vá ao encontro das suas necessidades básicas de cuidados de saúde. Para proporcionar acesso a tais serviços é preciso juntar esses custos à globalidade de custos em cuidados de saúde. O Quadro 5-6 descreve a distribuição dos quatro fac- tores que afectaram o aumento de custos da prestação de cuidados de saúde de 1967 a 1991. Claramente, a. po- pulação tem sido um contribuinte significativo, depois da inflação e da tecnologia. Em 1977, a inflação come- çou a distanciar-se face a todos os outros factores que influenciam as despesas em cuidados de saúde. Em 1991 « freços contribuiram 54% para o crescimento de todas as despesas em cuidados de saúde. Desde 1977 até 1991 a intensidade aumentou a sua contribuição para a totali- dade dos custos enquanto que os preços diminuíram. O FINANCIAMENTO DOS CUIDADOS DE SAÚDE: PRIVADO E PUBLICO O financiamento dos cuidados de saúde evoluiu ao longo do século vinte de um sistema financiado essen- cialmente pelo consumidor para um sistema financiado por terceiros, isto é, companhias privadas de seguros e governos, Esta secção discute as mudanças do financia- mento dos cuidados a nível governamental, de seguros, privados, de consumidores e de saúde pública. O Quadro 5-7 mostra as mudanças nas percentagens de financiamento das várias fontes. De 1950 até 1990, o pagamento do consumidor directo diminuiu, os paga- ratos filantrópicos aumentaram e os pagamentos por tu. <Siros, como governos e seguradoras privadas, aumen- taram drasticamente. As contribuições associadas dos governos estadual e federal, como terceiros pagadores, são correntemente mais elevadas que as dos pagadores privados. Em 1990, os terceiros pagadores contribuíram em 78% para os custos totais dos cuidados de saúde para os consumidores, deixando apenas 22% para ser coberto pelo dinheiro particular de cada indivíduo. Pagamentos por Terceiros Os seguros médicos no sector privado, foram inicial- mente oferecidos, em 1847, por uma companhia comer- cial de seguros. O propósito do seguro era custear as per das financeiras resultantes de incapacidades atribuíveis à acidentes e, mais tarde, custear perdas de rendimento cau- sadas por doenças específicas atribuíveis a doenças trans- missíveis. muito graves, como a varíola e a escarlatina, Um estudo global efectuado nos anos 20 pelo Comíittee on the Costs of Medical Care mostrou que uma pequena parte da população estava a pagar a maioria dos custos dos cuidados médicos para a maioria da pessoas. A depressão, Os custos médicos crescêntes e a necessidade de expandir o risco financeiro através das comunidades estimularam o sistema de pagamentos por terceiros. O sistema começou, como indústria principal, nos anos 30 com o sistema Blue Cross, que inicialmente proporcionou pré-pagamento para os cuidados hospita- lares. O sistema foi modelado no plano de prê-paga- mento da Baylor University, implementado em 1929, para proporcionar professores com cobertura hospitalar. Em 1939, Blue Shield criou planos para proporcionar o pa- gamento dos médicos. Os planos Blse Cross começaram como organizações sem fins lucrativos, livres de impostos e sob uma legislação capacitadora especial, em vários estados, Nos anos 40 e 50 a cobertura hospitalar e médico- -cirúrgica aumentou substancialmente. Surgiu a cober- tura do grupo dos empregados e as seguradoras comer- ciais com fins lucrativos começaram a oferecer pacotes de seguros de saúde, com prémios competitivos. As se- guradoras comerciais podiam oferecer taxas de prémio inferiores devido aos métodos utilizados para estabele- cer as taxas, À Blue Cross utilizou uma taxa comunitá- ria, estabelecendo uma taxa de prémio similar para os subscritores, independentemente das possibilidades de doença. Em contraste, as empresas comerciais usaram uma iaxa de experiência na qual o prémio era baseado numa estimativa do risco de doença ou no número de reivindicações a serem feitas pelo subscritor. A competição dos prémios, a popularidade dos paco- tes de seguros de saúde como um benefício e o uso de seguros de saúde como um objecto de contrato colectivo de trabalho negociável, conduziram a um aumento no número de benefícios cobertos, ao pagamento de maiores porções das despesas em cuidados médicos e aumentou os prémios pagos pelos patrões, Estes factores, conduziram a custos mais elevados com prémios, a custos mais elevados com cuidados de saúde e a planos que podiam economi- camente cobrir os segmentos de alto risco da população, como as pessoas idosas, pobres ou inválidas, O custo médio mensal para os seguros de saúde privados, aumentou 70% de 1988 até 1990, fazendo com que a participação média dos empregados em prémios de seguros de saúde familiares subisse para mais de 200 dólares por mês. Prevê-se que a inflação contínua dos cuidados de saúde possa, por volta do ano 2000, aumentar a conta para 8.000 dólares por ano, para os trabalhadores de médio rendimento (Tokarski, 1989a; Pew, 1993a, Lee, 1994. As necessidades das populações de alto risco leva- ram à publicação de legislação do Medicaree do Medicaid. Estes.e outros programas de saúde nacional foram autorizados a fornecer uma cobertura de cuida- dos de saúde para grupos específicos da população. Estes Despesas no Medicare e Distribuição Percentual, de Acordo com o tipo de Serviço, nos Estados Unidos para Anos Seleccionados de 1967 até 1992 Tipo de serviço 1967 1970 1980 1992 Quadto 5-9 QUANTIA EM BILIÕES Todas as despesas 4,7 574 5368 $1825 DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL Todos os serviços 1000 1000 1000 . 100,0 Cuidados hospitalares 691 70 76: 681 Serviços médicos 247º 28 24 17 Cuidados domiciliários de enfermagem Serviço de Saúde , domiciliária 08 24 39 37 Dados compilados pela Health Care Financing Administration 54 37 14 45 em regime ambulatório, cuidados de saúde domiciliários não abrangidos pela Parte A, serviços laboratoriais, trans- porte em ambulâncias, próteses, equipamento e alguns materiais. Após uma dedução, até 80% das despesas jus- tas são pagas por esses serviços. A Parte B representa a maior cobertura de seguros médicos de portadores de seguros privados. O Quadro 5-9 mostra o custo cres- cente do programa Medicare de 1967 até 1992. Desde a promulgação das alterações do Medicare para o Social Security Act em 1965, o custo do Medicare tem aumentado drasticamente. Os cuidados hospitalares con- tinuam a ser o principal factor contributório para os cus- tos do Medicare, no entanto, com estadias hospitalares mais reduzidas, a saúde domiciliária e os custos da en- fermagem domiciliária aumentaram dramaticamente. Como resultado dos custos crescentes, o Congresso aprovou uma lei em 1983 que mudou radicalmente o método de pagamento dos serviços hospitalares do Medicare. As emendas da Social Security de 1983 (PL 98-21) mandataram o fim do reembolso de custo acres- centado pelo Medicare e instituíram uma transição de 3 anos para um sistema de pagamento prospectivo (SPP) para serviços hospitalares de doentes interna- dos. O propósito do novo esquema de pagamento hos- pitalar era afastar os incentivos financeiros da presta- ção de mais cuidados, do uso de mais tecnologia e do uso de mais cuidados hospitalares. O reembolso baseia-se num preço fixo por caso, para clientes em 468 grupos-de-diagnósticos-relacionados (GsDR). O objectivo deste sistema era reduzir os custos hospi- talares mantendo ao mesmo tempo um nível aceitável de qualidade e acessibilidade dós cuidados de saúde. Apesar de este tipo de reembolsos ser mandatado apenas para hospitais, o pagamento prospectivo para médicos, saúde domiciliária, cuidados a longo prazo e cuidados ambulatórios continua a ser considerado, Economia da Prestação de Cuidados de Saúde 83 Dentro da reforma dos cuidados de saúde existe a pos- sibilidade que possa ocorrer uma taxa de capitação baseada num plano de GsDR. O programa Medicaid, Título XIX do Social Security Act de 1965, fornece: assistência financeira a estados e distritos para pagar serviços médicos para os idosos pobres, invisuais, incapacitados e famílias com crianças dependentes. O programa Medicaid é conjuntamente patrocinado e financiado com fundos conjuntos dos governos federal e estadual. Presentemente, 32 milhões de pessoas estão envolvidas no Medicaid. Inicialmente foi fornecido o pagamento integral de cin- co tipos de serviços: (1) cuidados hospitalares em regime de internamento e ambulatório; (2) serviços laboratoriais e radiológicos; (3) serviços médicos; (4) cuidados de enfer- magem qualificados, no domicílio ou em centros de enfer- magem para pessoas com mais de 21 anos; e €5) serviços EPSDT para aqueles com menos de 21 anos (Health: United States, 1993, 1994). As Social Security Amendments de.1972 acrescentaram o planeamento familiar à lista dos serviços pagos na totalidade. Receitas, serviços de estomatologia, óculos, serviços de cuidados intermédios e cobertura para os medicamente indigentes, são opções possíveis do pro- grama. Por lei, é exigido aos medicamente indigentes o pagamento de um prêmio mensal. Qualquer estado que participe no programa Medicaid é solicitado a fornecer os seis serviços básicos aos par- ticipantes que estão abaixo de níveis estaduais de ren- dimento de pobreza. Os programas opcionais são for- necidos segundo o critério de cada estado. Em 1989 as mudanças no Medicaid exigiram aos es- tados o fornecimento de cuidados a crianças com me- nos de 6 anos e a grávidas na faixa de 133% do nível de pobreza. Por exemplo, se o nível de pobreza fosse de 12.000 dólares, uma mulher grávida podia ter um rendi- mento familiar tão alto como 16.000 dólares e mesmo assim ser elegível para receber cuidados do Medicaid. Estas mudanças também possibilitaram o reembolso de cuidados pediátricos e de enfermagem à família. A reorganização do programa Medicaid feita pelo go- verno federal nos anos 90 pode incluir uma exigência para os estados começarem os sistemas de- pagamento prospectivo para reduzir custos. O Quadro 5-10 indica os custos crescentes do programa Medicaid de 1967 até 1992. No passado, o maior contribuinte para os custos do programa Medicaid tem sido os cuidados de enfermagem domiciliários. Quando combinados com os cuidados hospitalares, representam hoje 57% de todos os custos do programa, Devido à crescente ênfase nos cuidados preventivos e cuidados comunitários, saúde domiciliária e outros cuidados como a EPSDT, os custos do planea- mento familiar e das consultas estão a aumentar. Ver Quadro 5-11 para uma comparação dos programas Medicare e Medicaid. Com o Medicaid e o Medicare, o governo federal com- pra bens e serviços para grupos populacionais. através de sistemas de cuidados de saúde independentes, como 84 Influências na Prestação dos Cuidados de Saúde e na Enfermagem Comunitária Despesas Médicas e Distribuição Quadio > Percentual, de Acordo com o Tipo de Serviço, nos Estados Unidos em Anos Seleccionados de 1967 até 1992 Tipo de serviço 1967 1970 1980 1992 QUANTIA EM BILIÕES Todas as despesas $29 $52 8233 8915 DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL Todos os serviços 100,0 700,0 106,0 100,0 Cuidados hospitalares 42,3 429 38,1 31,7 Serviços médicos 10,9 13,3 9,7 67 Serviços de estomatologia 4,4 3,2 2,0 0,9 Serviços de outros . prestadores 0 14 22 0,6 Medicamentos e artigos. afins 7,2 79 5,5 TA Cuidados demiciliários -de enfermagem 31,7 27,2 38,1 25,7 -<Íviço de Saúde domiciliária — DA 14 5,3 Outros* 26 41 3,7 9,9 De Health Care Financing Administration * Os outros serviços incluem serviços de [aboratário e radiologia, serviços de planeamento familiar, EPSDT clínicas e cuidados previamente taxados. hospitais e médicos privados. Em contraste, o military medical care system (sistema militar de cuidados médicos) é um programa federal que fornece cuidados de saúde e segurança ao pessoal militar e seus depen- dentes sem qualquer custo directo para O receptor. O sistema médico militar compreende hospitais e clíni- cas, os quais fornecem ao pessoal militar cuidados de saú- de onde quer que estes se encontrem. Este sistema de cuidados de saúde. tem várias características importantes: (1) o sistema é omnipresente e não exclusivo; (2):a cober- tura é eficaz em qualquer altura; (3) enfatiza a prevenção, a detecção precoce: de casos e a promoção da saúde; e (4) os dependentes dosistema e as famílias são servidos por um subsistema que combina serviços de saúde militares e civis (Sharfstein, 1990), Este sistema coloca o governo fe- deral no negócio dos serviços de saúde directos. O Civilian Healtb and Medical Program of the Uniformed Services (CAMPUS) permite às famílias e de- pendentes do sistema obter cuidados do sector privado, se o serviço está indisponível no sistema militar. O pro- grama é fornecido, financiado e supervisionado pelo sis- tema militar. Em 1981 o programa CHAMPUS 1980-1992 iniciou reembolsos directos e independentes para enfer- meiros:e médicos assistentes por serviços prestados a de- pendentes do sistema militar. Quadro Sl Comparação entre os Programas Medicare e Medicaid Característica Mellicare Obtenção de Informação Sogial Security Office Receptores Tipo de programa Segurança Afiliação governamental Federal L. dnibilidade Todos os estados Pessoas com 65 ou mais anos; deficientes com menos de 65 anos após 2 anos Medicaid State Welfare Oftiés Pessoas necessitadas e com baixo rendimento, pessoas 65 ou mais anos, cegas, deficientes, famílias com crianças dependentes, algumas outras crianças Assistência Associação federal/estadual Todos os estados Seguro hospitalar Seguro médico Tipos de cobertura Adaptado de Medicaid/Medicare: Which is which? USDHHS Pub No 02129, Financiada por pessoas trabalhadoras; contribuintes assalariados Prémios mensais pagos pelos receptores (25%) e governo federal (75%) Cuidados Hospitalares em regime de internamento e ambulatório Instalações pós-internamento hospitalar de enfermagem qualificada Cuidados domiciliários de saúde Serviços de médicos Serviços médicos e materiais Cuidados em asilos HIMO Serviços laboratoriais e de radiologia Financiada pelos governos federal e estadual Governos federal e estadual Cuidados Hospitalares em regime de internamento e ambulatório Serviços de enfermagem qualificada Cuidados domiciliários de saúde Serviços médicos/serviços de estomatologia Outros serviços laboratoriais e de radiologia Rastreio, diagnóstico e tratamento de crianças com menos de 21 anos Planeamento familiar Serviços de consultas de saúde Pagamentos suplementares do Medicare Serviços para pessoas deficientes mentais Prescrições medicamentosas , Washington, DC, 1984; National Health Care Financing Administration: Health: Unites States, 1993, DHHS Pub No (PHS) 94-1232, Washington, DE, 1994, O sistema de cuidados de saúde da: Veterans Admin- tstration, ligado ao sistema de cuidados de saúde mili- - tar, opera nos Estados Unidos para militares na reserva, incapacitados e outras categorias específicas de vetera- nos do serviço militar. O sistema, compreendendo 172 hospitais e mais de 200 serviços de cuidados ambulató- rios, é uma parte do pacote de benefícios recebido pe- los veteranos, A elegibilidade para cuidados de saúde está frequentemente ligada a outros benefícios financei- ros dentro da estrutura do sistema. Os custos actuais deste programa são de 11 biliões de dólares por ano (Health: United States, 1993, 1994). Tal como com outros programas, os custos do siste- ma de cuidados médicos militares têm aumentado. De 1980 até 1992, os custos aumentaram cerca de 128% para 13 biliões de dólares. Isto inclui a Veterans Administration e o programa CHAMPUS (Health: United States, 1993, 1994). Os Indian Health Services fornecem. cuidados directos a nativos Americanos a viver em re- servas. Esta organização engloba aproximadamente 50 hospitais e 340 clínicas para Servir mais de 1 milhão de Americanos nativos. Este serviço foi iniciado em 1911, através do Bureau of Indian Affairs in tbe Department of the Interior. Este serviço, tal como o serviço militar, for- nece uma combinação de cuidados públicos e privados de saúde. A legislação aprovada em 1976 confere às tribos a oportunidade de assumirem a responsabilidade de gerirem os seus próprios recursos. Este serviço cus- tou ao Public Health Service 4 biliões de dólares, em 1988. POBREZA E FINANCIAMENTO DOS CUIDADOS DE SAUDE Em 1992, 73% da população dos Estados Unidos ti- , nha seguros de saúde fornecidos através das suas enti- dades patronais. Um número adicional de 10% recebe- ram seguros através de programas públicos, ficando 17% sem seguro (43 milhões de pessoas). Dos 73% segura- dos, 30 milhões, ou 12% da população total, tinham um. seguro baixo. Estes números indicam que um em qua- tro cidadãos não está preparado para suportar uma cri- se de cuidados de saúde. Este número inclui 37 milhões de Americanos a viver na pobreza (Grace, 1990; Health: United States, 1993, 1994). A típica pessoa sem seguro, é o membro (criança ou adulto) de uma família, cujos adultos não traba- lham e, como tal, não têm acesso a seguro como um benefício de. emprego. Outros, que são tipicamente sem seguro são jovens adultos, minorias, ou pessoas solteiras, Estas pessoas podem estar em empregos com salário mínimo e os seus patrões podem não oferecer seguros de saúde como benefício do emprego. Os seus níveis salariais são tais que não têm recursos econó- micos para os adquirir por si próprios ou, devido à sua idade, podem não sentir essa necessidade, Para estas pessoas, uma doença importante pode resultar Economia da Prestação de Cuidados de Saúde 85 em dívida ou em incapacidades que os vão colocar ou manter num nível de pobreza. Isto pode negar-lhes definitivamente o acesso a cuídados de saúde. Para aqueles:que têm seguros baixos, as situações de po- breza, falta de abrigo, saúde debilitada continuada, incapacidade e perda de emprego são apenas alguns dos efeitos de uma doença catastrófica. As pessoas idosas, apesar do: Medicare e de terem por;vezes seguros privados, pagam uma grande parte das-suas despesas com cuidados de saúde do seu pró- prio bolso. Para este grupo, os cuidados de longa dura- ção são a causa mais comum de-contas de cuídados de saúde catastróficas. O custo de 1 ano num lar de enfer- magem rondava os 20.000 a 30.000 dólares, em 1989 (Kom et al., 1989). Para receber o Medicaid e certos benefícios do Medicare, as pessoas idosas têm de “es- gotar” as suas poupanças de toda a:vida, incluindo a venda das suas casas, até lhes sobrarem apenas 1.500 a 2.000 dólares, Defia salientar-se que os cuidados de longa duração não são apenas utilizados por pessoas idosas. Em 1985, 12% dos indivíduos em lares de enfer- magem tinham menos de 65 anos, sendo que 10% de todas as pessoas incapacitadas tinham menos de 65 anos. Assim, este assunto é uma preocupação para todas as idades, Apesar da maioria dos idosos ser hoje em dia económica, física e socialmente estável, 13% vive na pobreza. A maioria destes são mulheres (Grau, 1988). Os que vivem na pobreza têm maior probabilidade de enfrentar saúde precária, enquanto que outros podem deparar-se com factores situacionais relacionados com a idade que os põem em risco de pobreza. Pobreza e financiamento de cuidados de saúde estão directa e indirectamente relacionados de três formas: (1) quando um indivíduo está empobrecido e incapaz de se qualificar para programas apoiados pelo estado, o acesso aos cuidados de saúde pode ser negado; (2) quando uma pessoa tem seguro baixo , uma doença catastrófica pode levar à pobreza; (3) quando uma pessoa é idosa e po- bre, a doença tem maior probabilidade de ocorrer. TENDÊNCIAS DOS CUIDADOS DE SAÚDE A viabilidade económica do sistema de prestação de cuidados de saúde é afectada por vários factores. As tendências exploradas nesta secção incluem a gestão dos cuidados, a gestão competitiva, racionamento dos cuida- dos de saúde, esquemas de financiamento dos cuidados de saúde, reforma dos cuidados de saúde e pagamentos de serviços de enfermagem. Gestão de Cuidados Para impulsionar o desenvolvimento de um siste- ma de cuidados de saúde abrangente para toda a po- pulação dos Estados Unidos, a Health Maintenance Organization Act tornou-se lei em 1972. Como foi discutido no Capítulo 2, as organizações de manu-  88 Influências na Prestação dos Cuidados de Saúde.e.na Enfermagem Comunitária | saúde e reflectiram a crescente ênfase em pagamentos directos do próprio bolso por serviços de cuidados de saúde. Embora o desenvolvimento de tais alternativas de cuidados de saúde fornecesse acesso rápido aum grande número de serviços para quem pudesse pagar, encorajou a fragmentação dos cuidados. As empresas seguradoras estavam a começar a redu- zir os benefícios enquanto que os prémios e deduções aumentavam. Os seguradores privados estavam à direc- cionar-se mais no sentido do estabelecimento de prémios baseados em taxas experimentais, colocando um fardo adicional sobre empregadores e empregados. Enquanto o governo federal impunha taxas sobre uma parte dos prémios de seguro pagos por empregadores e empregados, omitindo os “benefícios gratuitos” recebidos como resultado: de emprego, a elegibilidade para o Medicaid e Medicáre tornava-se mais restritiva. Estes fac- tores resultaram num aumento das despesas directas de todas as pessoas, sem olhar a idades, que escolhessem ““"pitais ou:prestadores de cuidados que não fossem par- ticípantes do Medicare, Medicaid ou de programas de seguros privados. Um prestador de cuidados ou serviços não participante não aceitará os honorários usuais, habi- tuais e razoáveis para serviços estabelecidos por tercei- ros pagadores; assim sendo, o consumidor terá que com- pensar a diferença. Em alguns casos, os não participan- tes não irão aceitar clientes do Medicaid por causa das estruturas de honorários dos programas governamentais, limitando deste modo o acesso. Uma importante mudança que tem tido um impacto positivo para os enfermeiros é o crescimento no número de planos de saúde de seguros pessoais ou auto-finan- ciados. Estes fundos podem ser encontrados principalmente em grandes empresas. Quando uma empresa ou grupo de empresas se junta para se auto-segurar, a ênfase muda dos cuídados à doença para a prevenção e promoção da saú- de. A finalidade desta mudança é reduzir os custos dos cuidados na doença, aumentar a produtividade, reduzir o £ —)ntismo e aumentar o moral dos empregados. “ Estes programas usam enfermeiros para fornecer programas de bem estar, para fazerem avaliação de saúde e para rastreio e controlo dos empregados e suas famí- lias, Esta mudança dos prestadores de cuidados de saú- de resulta em poupanças para as empresas e tem bene- ficiado a indústria, através da redução dos custos glo- bais de cuidados à doença (Christenson e Kiefhaber, 1988; Gillis, 1988; Knickman, e Thorpe, 1995). A crise de cuidados de saúde verificada dos anos 80 e 90 tem levado ao aumento da ênfase na gestão dos cuidados e racionamento dos cuidados de saúde. Os novos planos de financiamento de cuidados de saúde estão a reflectir estas mudanças. Reformados Cuidados de Saúde Embora não haja uma resposta definitiva para a ques- tão da contenção e redução de custos, tem sido sugerido que a única forma de fornecer cuidados de saúde para todas as pessoas é reformar todo o sistema de cuidados de saúde. Em Outubro -de'1993, o Presidente Clinton iniro- duziu o Health Security Act. Este plano exigiu uma importante restruturação do sistema e do financia- mento dos cuidados de saúde. O plano proporcionou acesso universal a um pacote de benefícios básicos de serviços hospitalares, preventivos, médicos e de cuídados de longa duração. O pagamento de serviços foi sustentado requerendo a todos os empregadores o fornecimento-de benefícios de seguros de saúde para os empregados. Todas as pessoas sem emprego iriam receber benefícios através de planos pagos pelo go- verno (Richardson, 1995), Devido à exigência feita pelo Presidente; de que to- das as grandes e pequenas empresas fornecessem co- bertura de seguros de saúde, vários congressistas repu- blicanos introduzitam projectos de lei de reformas de cuidados de saúde que eram muito semelhantes às do Presidente, mas que não exigiam cobertura universal nem exigiam aos empregadores que fornecessem benefícios de seguros de saúde, Como resultado dos debates nacio- nais, a legislação da reforma da saúde não foi aprovada em 1995. No entanto todos os debate, provocaram a conscien- cialização da sociedade para algo que era necessário ser feito. Em 1994 oito estados tinham introduzido pacotes de reformas de cuidados de saúde que encorajaram a gestão competitiva como uma forma de controlar ou reduzir custos e a gestão de cuidados como uma for- ma de prestação de serviços. Como foi previamente discutido, a gestão de cuida- dos envolve a conjugação dos seguintes tipos de ser: viços numa rede unificada: HMOs, consultórios médicos, hospitais, serviços de cuidados domiciliários, centros de enfermagem e serviços de apoio como laboratórios, departamentos radiológicos, centros ambulatórios de ei- rurgia e provavelmente departamentos de saúde pública. Esta rede irá então fornecer todos os serviços aos clientes com os quais estabeleceu contratos. Os clientes podem ser individuais, empresas, governos locais e estaduais, associações de reformados (como um exemplo de um grupo) e clientes do Medicaid mama certa área geográ- fica. A rede de gestão de cuidados permite a selecção dos prestadores de cuidados dentro do sistema feita pelos clientes. Os sistemas de gestão de cuidados deviam evoluir usando uma abordagem de gestão competitiva. Esta abordagem cria condições de mercado nas quais os prestadores de cuidados mais eficientes irão prosperar e os ineficientes e dispendiosos serão postos fora do mercado, As discussões sobre a reforma dos cuidados de saú- de proporcionaram três maneiras possíveis para finan- ciar e pagar os cuidados de saúde: (1) o sistema single payer, (2) o sistema pay or play, (3) e o sistema ae-  tual. O sistema single payer (all payer) é um sistema pelo qual existiria uma empresa seguradora à qual os utentes. pagariam todos os prémios e esta pagaria aos prestadores de cuidados as contas de saúde. Ao ter um sistema de um único pagador, os custos admi- nistrativos podiam ser reduzidos e a burocracia refe- rente, ao cliente e ao prestador de cuidados iria ser reduzida ao preenchimento de um formulário de uma única página. Neste caso, a empresa seguradora po- dia ser uma empresa seguradora governamental ou pri- vada, que receberia o contrato para prestar os servi- ços. Tal sistema podia reduzir a competição na indús- tria de seguros de saúde, reduzir drasticamente o nú- mero de empresas, reduzir postos de trabalho e criar desemprego na indústria. O sistema pay or play de. financiamento dos cuida- dos de saúde era um sistema introduzido pelo Heath Security Act. Este sistema iria requerer a todos as em- presas e indivíduos (empregadores, empregados e de- sempregados) a compra de. seguros de saúde através da sua empresa, emprego du governo, isto é, iria ser um “player. Se alguém não tivesse seguro de saúde então esse alguém teria que “pay” uma penalização habitualmente maior que o custo do prémio do segu- ro de saúde. Este sistema foi proposto como uma maneira de assegurar que todas as pessoas tivessem cobertura de cuidados de saúde; assim, o acesso uni- versal seria possível. As empresas não estavam satis- feitas com este plano porque ele iria exigir que elas cobrissem todos os participantes, aumentassem os seus custos de seguros de saúde e reduzissem os lucros. O actual sistema envolve 1500 empresas segura- dotas privadas e governos estaduais, locais e federais como seguradores e pagadores das contas de cuida- dos de saúde, A indústria dos seguros de saúde é poderosa e actualmente controla a utilização dos ser- viços de cuidados de saúde, quem pode ter seguro e os custos. Reduzir a dimensão desta indústria privada e reduzir o seu poder, iria reduzir os custos globais dos cuidados de saúde, Actualmente, um em cada quatro dólares dos cuidados de saúde é gasto em custos administrativos, essencialmente em burocracia, relacionados com seguros de saúde. Reduzir o papel do governo reduziria a regulação dos cuidados de saúde (Williams e Torrens, 1993). Qual dos planos é o melhor ninguém sabe ao certo, mas, países como o Canadá e a Grã-Bretanha, que têm o sistema single payer, têm custos em cuidados de saúde mais reduzi- dos (Reinhardt, 1994), Em 1991 muitas organizações de enfermagem jun- taram-se para apoiar um sistema reformado de cuida- dos de saúde. A caixa seguinte apresenta o que os enfermeiros pensam ser necessário. Independentemente do plano de reforma de cui- dados de: saúde escolhido é provável que seja um, sistema de duas séries. A primeira série forneceriá um programa de cuidados de saúde financiado publica- Economia da Prestação de Cuidados de Saúde 89 mente, com fundos principalmente resultantes de uma oferta competitiva, plano de capitação pré-paga com racionamento dos serviços de cuidados de saúde, Con- tribuições para a Segurança Social; impostos indívi- duais ou impostos sobre as contribuições de seguros de saúde dos empregadores e prémios individuais de seguros de saúde poderiam ser usados para financiar este programa de cuidados de saúde. O governo pa- garia aos prestadores de cuidados uma remuneração fixa para fornecer um nível básico de cuidados de saúde aos não segurados, aos pobres e às pessoas idosas, O mesmo pacote básico-estaria disponível para aqueles que têm seguros de saúde privados. A segunda série seria um sistema de mercado li- vre; no qual os cuidados de saúde individuais pode- riam: ser comprados à margem:.dos fornecidos pelos empregadores ou pelo governo. Os: cuidados seriam limitados apenas pela quantidade de dinheiro que uma pessoa está disposta a pagar As implicações do sistema de duas séries são mui- tas. A qualidade dos cuidados é o principal proble- ma. À qualidade dos cuidados na primeira série iria depender, largamente, da ética e da especialização dos prestadores de cuidados de saúde. Se os prestadores de cuidados que estão motivados pela necessidade de ajudar os outros estão colocados na primeira série, a qualidade dos cuidados pode ser mais elevada que a habitualmente oferecida a certos grupos populacionais, como os clientes do Medicare e Medicaid que serão uma parte da primeira série, Sé, por outro lado, os prestadores de cuidados da primeira série são princi- palmente aqueles que não têm lugar na segunda sé- rie; a qualidade pode tornar-se um problema. Pontos do Programa de Trabalho de Enfermagem Est para a Reforma dos Cuidados de Saúde  90 — Influências na Prestação dos Cuidados de Saúde e na Enfermagem Comunitária Através de tal sistema, o acesso aos cuidados iria tornar-se mais equitativo nos grupos populacionais. O prestador de cuidados não seria necessariamente ca- paz de distinguir o cliente do Medicaid do cliente com seguro privado, porque todos os cliêntes na primeira sé- rie teriam um cartão de seguro semelhante, Os custos e a utilização iriam ser controlados pelos compradores dos serviços - o governo e empresas no primeiro nível e o consumidor no segundo nível (Estes, 1994; Lamm, 1994). À medida que ocorrem mudânças no financiamento de cuidados de saúde, os enfermeiros têm que planear o futuro. Eles têm de se aperceber do custo dos serviços de enfermagem e tornarem-se mais conhecedores acerca de economia e finanças. Precisam -de desenvolver novas intervenções ou métodos. de cuidados que forneçam cuidados de qualidade eficientes, aproveitar oportunida- desde desempenhar um papel de liderança nos novos sistemas de prestação alternativos e assumir um papel mais importante na tomada de decisões e avaliação dos cuidados aos clientes e do desempenho dos enfermeiros. C.. dnfermeiros podem tornar-se empresários e lutar para prestar serviços na rede de gestão de cuidados. Custo Aplicado à Prestação de Cuidados de Enfermagem O uso excessivo e ineficaz de bens e serviços na pres- tação de cuidados de saúde tem sido visto, por muitos, como a causa principal do crescimento dos custos na pres- tação de cuidados de saúde. Por esta razão, em 1978 o Congresso estabeleceu o Center for National Health Care Technology e mandatou o centro para definir a segurança, a eficiência e o custo-eficácia dos procedimentos médi- cos. A enfermagem é um serviço no sistema de cuidados de saúde e estudos de campo, divulgados pelo centro; re- presentam um forte argumento para o custo-eficácia dos nurse practitioners (Leroy e Solkowitz, 1981; Nurse Praticioners, 1986), São publicados muitos estudos acerca de «usto-eficácia dos murse practitioners e custo-benefício, ei....ência e eficácia dos procedimentos e programas médi- cos; no entanto, os dados estão a tornar-se mais uteis acer- ca do custo-benefício, eficiência e eficácia dos enfermeiros em geral Qunovative Approach to Health Care for the Homeless, 1990; OTA, 1990), Uma recente afirmação proferida pela American Nurses Association CANA) indicava que os enfermeiros deviam receber reembolsos de terceiros, A ANA recomen- dou que os cuidados de enfermagem deviam tornar-se um item orçamental distinto em todas às organizações, por forma a que os estudos dos custos pudessem mos- trar a eficiência e eficácia da profissão de enfermagem. Actualmente, os hospitais incluem custos de cuidados de enfermagem nas contas diárias dos quartos dos doentes. Outros serviços, como os de cuidados de saúde domici- liários, incluem os custos de cuidados de enfermagem juntamente com os custos administrativos, materiais e custos em equipamentos. Têm sido envidados grandes esforços que podem ser utilizados pelos enfermeiros para mostrar Os custos actuais dos cuidados de enfermagem e os seus contributos para o sistema (Grimaldi et al., 1982; McKibbin et al., 1985; Thompson, 1984; Innovative Approach to Health Care for the FHomeless, 1990). Actualmente, os Estados Unidos fornecem reembolsos de terceiros a enfermeiros. O Medicaid e Medicare têm fornecido reembolsos indirectos a enfermeiros de serviços que prestam cuidados de saúde domiciliários por um determinado número de anos: O Rural Health Clinic de Services Act de 1977 forneceu. reembolsos indirectos pe- los-serviços de nurse practitioners em clínicas de saúde rurais, com O pagamento a ir para as clínicas para os salários dos enfermeiros. Em 1978, o estado de Maryland foi o primeiro a fornecer reembolso directo para nurse praciitioners e para enfermeiras parteiras; o estado do Maryland estendeu a legislação em 1979, para forriecer reembolso directo para “qualquer prestador de cuidados de saúde devidamente licenciado” para serviços dentro do seu âmbito legítimo de prática. Presentemente, 49 estados fornecem reembolsos directos para serviços de nurse practitioners ou de parteiras e muitos outros estão a adoptar legislação relativa a reembolsos, As alterações do Medicaiá de 1980 e 1989 para o So- cial Security Act proporcionaram o reembolso directo de enfermeiras parteiras, pediatric nurse practitioners e family nurse practitioners, A alteração de 1989 permite a esses enfermeiros prestar serviços sem a supervisão médica. Hoje, mais de 100 clínicas geridas por enfermeiros fornecem cuidados a grupos de clientes seleccionados, tais como idosos, sem abrigo e crianças em idade escolar. Em alguns estados, sob acção do Medicaid e do Medicare, os enfer- meiros podem ser reembolsados por cuidados prestados àquelas populações, Dados mostram que os enfermeiros podem cuidar autonomamente de 70% a 80% de todas as necessidades destes grupos Unnovative Approach to Health Care for the Homeless, 1990). Começando em 1990, sob alterações do Medicare, os murse practitioners foram auto- rizados a usufruir de reembolsos indirectos quando, em colaboração com um médico prestassem serviços a residentes em centros de enfermagem. No Omnibus Budget Reconciliation Act de 1990, as emendas do Medicare inclufam uma provisão para reem- bolsos directos das nurse praciitioners e das clinical nurse specialists trabalhando em colaboração com um médico, por serviços prestados numa área rural. O reembolso di- recto pode também ser obtido através do Federal Employee Health Benefit Plan sem supervisão médica. Todas essas alterações estão a dirigir-se no sentido de uma prática mais autónoma e estão a mostrar reconhe- cimento pelas contribuições dos enfermeiros para a pres- tação de cuidados de saúde. CUSTO-EFICÁCIA DA PREVENÇÃO PRIMÁRIA Uma área do sistema de prestação de cuidados de saú- de que está a começar a mostrar custo-eficâcia é a pre- Reduzindo o. peso das doenças evitáveis e de- ficiências ir-se-à reduzir os custos humanos e econó- micos impostos à população dos Estados Unidos. Para conseguir altançar os objectivos da prevenção, terão que ocorrer mudanças na protecção do ambiente, nos estilos de vida e na orientação de prestadores de cuidados de saúde e das instituições no sentido da promoção da saúde. Está a obter-se apoio do patro- nato; das escolas, dos desenhadores e fabricantes de produtos, dos distribuidores de alimentos e da indús- tria seguradora afim de prevenir lesões e promover estilos de vida mais saudáveis, reduzindo assim o peso económico global da prestação de cuidados de saúde nos Estados Unidos. O Valor da Vida Humana. O conceito de capital bumano tem evoluído na eco- nomia como uma forma de medir o valor que a so- ciedade atribui ao indivíduo. O valor é quantificado e expresso em dólares e constitui um verdadeiro limite na: quantia que tanto a sociedade como as pessoas irão pagar por cuidados de saúde pessoais. Actualmente, um objectivo primordial do sistema de prestação de cuidados de saúde é preservar e maximizar o capital humano, oferecendo preservação da saúde e práticas sociais que resultem no evitar da doença (pre- venção primária) e proporcionando serviços de diagnós- tico, tratamento e de reabilitação para as doenças exis- tentes (prevenção secundária e terciária). O objectivo anterior do sistema de prestação de cuidados de saúde foi a enfatização do “sistema de doença”, Os objectivos de saúde do DHHS sugerem que devia ser dado um maior valor à prevenção primária. O Quadro 5-12 mostra a potencial perda de vidas para aqueles que morreram pre- maturamente devido às principais causas de morte, Em-” bora mais de 1,4 milhões de anos de vida potencial te- nham sido perdidos, os anos perdidos foram duas vezes mais elevados para a população negra masculina relati- vamente à branca. Um exemplo dos custos associados às doenças rela- cionadas com estilos de vida no sistema de cuidados de saúde pode ser encontrado olhando para os custos do VIH. Em 1993, os custo para a nação foram de 5,2 biliões de dólares, enquanto que o custo do alcoolismo foi de 1,8 biliões de dólares. Os custos de cancro do pulmão foram de 1,5 biliões de dólares em 1990. O resultado dos objectivos de cuidados de saúde deve ser o fornecimento de uma qualidade de vida que pro- mova a felicidade, a produtividade, a eficiência e a ca- pacidade de levar a cabo.e desfrutar as actividades de vida. Quantificar a vida não tem significado para as pessoas a não ser que a qualidade de vida seja boa e os dias funcionais se tornem mais valiosos que os dólares gastos. Uma ênfase na prevenção primária pode ser a chave para a redução dos dólares gastos ao mesmo tem- po que se melhora a qualidade de vida. Economia da Prestação de Cuidados de Saúde 93 Anos de Vida Potencial Perdidos antes Quadro 312 da Idade de 65 Anos para Causas de Morte Seleccionadas: Estados Unidos, 1980 e 1990 (dados:baseados no sistema nacional. de estatísticas vitais) Anos perdidos por 1000 habitantes com menos de 65 anos de idade Causas de morte 1980 1990 Todas as causas 64,2 562 Doenças cardíacas 84 63 Doenças cerebrovasculares 1,4 12 Neoplasias malignas 91 85 Doenças pulmonares obstrutivas crónicas D,6 06 Pneumonia e gripe 10 08 Cirrose e doenças crónicas do fígado: 15 11 Diabetes mellitus 0,6 06 Acidentes e efeitos adversos 137 98 Acidentes com veículos motorizados 84 89 Suicídio 34 31 Homicídio e intervenção legal 37 37 Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana — 33 De National Center for Health Statistics; Vital statistics of the United States, vol Il. Mortality, part A, para dados dos ános 1970-91, Public Health Service, Washington, DC, US Government Printing Office: dados calculados pela Division of Analysis de dados complicados pela Division oí Vital Statistics e do Quadro | da Division of Vital Statistics. Nota: Para os dados dos anos apresentados, os números de código para à causa de monte baseiam-se na international Classification of Diseases, Nona Revisão, descrita no Apêndice Il, Quadro V. FACTORES QUE INFLUENCIAM OS NÍVEIS DE SAUDE O objectivo da economia da saúde é a qualidade dos cuidados que conduzem à saúde e ao bem-estar da população. Quatro factores principais são conhecidos como afectando os níveis de saúde: comportamento pessoal, factores ambientais, biologia humana e sistema de cuidados de saúde, O investimento da sociedade no sistema de cuída- dos de satide tem sido baseado nesta premissa: mais serviços de saúde são iguais a uma melhor saúde. O crescente investimento que a sociedade tem feito na prestação de cuidados de saúde é apresentado no Qua- dro 5-1. Embora o investimento tenha sido o principal, os serviços médicos são mençionados como tendo o menor efeito na saúde (McKinlay e McKinlay, 1977; McKeown, 1981, Pickett e Hanlon, 1990). Como foi inicialmente documentado em Inglaterra e no País de Gales, no século dezanove, a saúde tem me- lhorado 20 longo da história, resultando numa crescente No 94 Influências na Prestação dos Cuidados de Saúde e na Enfermagem Comunitária esperança de vida para os recém nascidos e crianças. Às reduções nas mortes devidas às causas de morte do prin- cípio do século dezanove - doenças infecciosas - eram atribuídas a uma melhor nutrição resultante de maiores fornecimentos de alimentos. Avanços importantes na hi- giene e na alimentação e água seguras, contribuíram para a contínua diminuição das taxas de mortalidade, após 1850. A Organização Mundial de Saúde afirma que a experiência nos países do Terceiro Mundo sustenta hoje a premissa que a dieta adequada reduz o risco de infec- ção e, assim sendo, leva a uma diminuição da mor- bilidade. Os problemas de saúde do século vinte estão a ser atri buídos primordialmente ao comportamento pessoal e aos factores ambientais, Embora estes dois factores estejam a chegar à primeira linha como influências principais na saúde, respostas às questões da influência da genética ou da biologia humana na saúde estão ainda a ser explora- das. Por exemplo, factores de risco para doenças e ata- ques cardíacos estão a ser relacionadas com influências de estilos de vida como fumar, alimentação e exercício e com influências genéticas como história familiar de doenças e ataques cardíacos, € hipertensão. Os objectivos da saúde para os anos 90 a nível federal, centram-se no controlo das influências comportamentais, que se pensa serem os principais determinantes da saúde, tais como o consumo de álcool e de drogas, tabagismo, nutrição, exercício e stress e das influências ambientais, que se pensa serem os prin- cipais determinantes de doenças, tais como à poluição do ar, da água, sonora e de alimentos. Os objectivos também se dirigem ao controlo e redução do risco das inflizências biológicas humanas e à melhoria dos serviços de cuidados de saúde. O resto do texto irá focar as influências pessoais, ambientais e biológicas que afectam a saúde da. nação: Aplicação Prática O objectiva da economia da saúde é fommecer o má- ximo benefício aos clientes dos serviços de saúde. Con- sequentemente, o objectivo de um serviço de enferma- gem comunitária devia ser providenciar um programa que proporcionasse qualidade de cuidados e fosse ao encontro das necessidades dos clientes servidos. A quan- tidade de dinheiro que o cliente, comunidade e serviço gastam em oferecer um serviço é benéfico se o cliente estiver satisfeito e se existirem clientes suficientes na co- munidade para justificar o emprego de enfermeiros para prestar o serviço. Connie, uma estudante de enfermagem comunitária, identificou uma lista de cinco famílias num programa de enfermagem domiciliária, efectuado pelo departamento de saúde local, Ela está interessada em identificar os e ps de cuidados para os seus clientes e para o servi- g9, Connie aborda o administrador adequado ou direc- tor de enfermeiros e formula as seguintes questões: como é que o serviço é reembolsado das visitas domiciliárias, de cuidados de saúde e quanto é que cada visita custa? Quem paga? Então, ela pergunta se os custos de cuida- dos de enfermagem são conhecidos. Quando descobre que o serviço é principalmente financiado pelo Medicare e que o custo das visitas domiciliárias é determinado por um padrão regional da Health; Care Financing Administration, verífica que as suas famílias têm de ser elegíveis para o Medicare, a não ser que tenham seguros privados que irão cobrir as visitas domiciliárias ou elegibilidade para o Medicaid para as suas crianças. Quando descobre que os custos de enfermagem são conhecidos, pergunta porque é que os custos de visitas são tão elevados. O administrador diz-lhe que a elec- tricidade, a água, os materiais de enfermagem, a com- pra de carros para os enfermeiros e os salários adminis- trativos e de secretariado são uma parte dos custos por visita. Embora o trabalho de Connie ocorra na casa do cliente, têm de estar disponíveis serviços de apoio, atra- vés de um escritório central, para apoiar Connie no seu trabalho, contando para o custo da visita. Connie então pergunta acerca do critério que os cli- entes têm que cumprir para, poderem utilizar o serviço. Ela quer determinar por ela própria se o serviço é racio- nado. Connie fica a saber que o Medicare, 0 Medicaid e os seguros privados limitam os serviços que os seus clientes podem receber, Quando atingem os limites dos critérios de prestação de serviços, os clientes devem pro- curar cuidados através de pagamentos privados, hospi- tais, centros de enfermagem ou de apoio familiar. O objectivo declarado para a oferta de um serviço é prestar cuidados de enfermagem em casa para reduzir a necessidade dos clientes serem hospitalizados. A não ser que os clientes tenham alguém em casa para cuidar deles entre as visitas dos enfermeiros, podem necessi- tar de ir para o hospital ou para lares de enfermagem. Comnie inquiriu nos hospitais locais acerca do custo diário de quartos por cliente. Ela divide o número de visitas de enfermagem do programa de saúde domici- liária pelos custos totais de visitas que os clientes rece- beram ao longo do ano. Reconhece então as diferenças entre os custos de permanecer em casa e permanecer o mesmo número de dias no hospital. Esta fórmula amostral fornece a Connie alguns dados para comparar custos de cuidados diários no hospital com o custo de cuidados por visita domiciliária.  Economia da Prestação de Cuidados de Saúde 95 Aplicação Prática - Contação Numa das suas famílias, os Smiths, o marido morreu e a mulher já não pode ser tratada em casa. Connie é informada que a cliente irá necessitar de ser admitida num lar por um determinado período de tempo. No pla- neamento para a transição de cuidados domiciliários para cuidados num lar, Connie contacta os serviços so- ciais para discutirem com a cliente acerca do processo de “diminuição das despesas”, de modo a que a cliente possa ser elegível para a cobertura de custos de enfer- magem domiciliários do Medicaid e Medicare. Enquanto Connie implementa o seu plano de cuidados de enfermagem para as suas famílias, sabe que para as três famílias abrangidas pelo Medicare, dentro de critérios Ii- mitados, todos os custos de cuidados são pagos, excepto para certos medicamentos, serviços domésticos e alguns equipamentos e materiais. Para a cliente que vai para o lar, Connie. reconhece que esta mudança irá esgotar a maior parte dos seus bens financeiros. Connie fala com-o director de enfermeiros acerca da implementação de um serviço doméstico de ajuda que possa ser coberto por ter- ceiros pagadores, para reduzir a possibilidade de que ou- tros possam necessitar de colocação em lares. Connie deu alta à segunda família, após o número de visitas cobertas por seguros privados ser esgotada e na avaliação foi determinado que Mr. Jones podia ser assistido pela sua mulher até voltar ao trabalho: Ela re- conheceu que um programa de segurança na fábrica na qual Mr. Jones trabalhava podia ter prevenido a lesão nas costas resultante de uma queda. Esta queda reque- reu cuidados de enfermagem e terapia física após a hospitalização, Comnie pediu então aos seus clientes permissão para realizar um estudo sobre satisfação dos clientes ou fa- mília. Um exemplo do estudo de satisfação que Connie usou aparece no Apêndice J. Connie realizou o estudo de satisfação dos clientes e registou os seus resultados como uma avaliação dos cuidados que ela lhes tinha prestado, Os clientes estavam satisfeitos com o serviço de saúde domiciliário e o custo de visitas para os clien- tes era inferior ao de um dia no hospital. Connie consi- derou o serviço apropriado. NOTA: Neste exemplo é assumido que os cuidados re- cebidos numa visita domiciliária irão equivaler aos cui- dados necessários num dia no hospital, que os custos hospitalares de cuidados de enfermagem estão incluí- dos na conta do quarto e que o custo da visita de enfer- magem domiciliária inclui outras contas do serviço, como despesas gerais administrativas.