Enfermagem Obstétrica - Diretrizes Assistenciais, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Enfermagem Obstétrica - Diretrizes Assistenciais e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! ENFERMAGEM OBSTÉTRICA Diretrizes assistenciais EnFErMAGEM oBStÉtrICA 2 Introdução 3 Universidade do estado do rio de Janeiro Centro BiomédiCo FaCUldade de enFermagem seCretaria mUniCipal de saúde e deFesa Civil sUBseCretaria de atenção Hospitalar UrgênCia e emergênCia sUperintendênCia de Hospitais pediátriCos e maternidades EnfErmagEm Obstétrica Diretrizes Assistenciais RIO DE JANEIRO 2010 EnFErMAGEM oBStÉtrICA 4 COORDENAÇÃO Maysa Luduvice Gomes – Mestre em Enfermagem UNIRIO. Enfermeira Obsté- trica. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Ruth Floresta de Mesquita – Especialista em Didática do Ensino Superior. Assesso- ra da Direção do Hospital Maternidade Carmela Dutra. Luiza Mara Correia – Mestre em Enfermagem EEAN/UFRJ. Enfermeira Obsté- trica. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Vice-diretora da Faculdade de Enfermagem – Gestão 2008-2012. Diretoria de Educação da Associação Brasileira de Enfermagem – Seção Rio de Janeiro. Gestão 2010-2013. EQUIPE DE ELABORAÇÃO Angela Mitrano Perazzini de Sá – Diretora de Enfermagem do Hospital Maternida- de Oswaldo Nazareth. Especialista em Enfermagem Obstétrica. Avany Maura Gonçalves de Oliveira – Especialista em Enfermagem Obstétrica. Líder de equipe do Centro Cirúrgico e Obstétrico do Hospital Maternidade Carmela Dutra. Edymara Tatagiba Medina – Mestre em Enfermagem UERJ. Coordenadora Assis- tencial da Casa de Parto David Capistrano Filho. Eliane Barreto dos Santos Coutinho – Especialista em Enfermagem Obstétrica. Chefe do Centro Cirúrgico e Obstétrico do Hospital Maternidade Alexander Fleming. Francisca Auricélia S. Furtado Rocha – Mestre em Saúde Pública ENSP/FIOCRUZ. Enfermeira Obstétrica do Hospital Maternidade Fernando Magalhães. Kátia da Costa Silva – Especialista em Gestão da Saúde e Administração Hospitalar. Assessora da Superintendência de Hospitais Pediátricos e Maternidades. Karina Chamma Di Piero – Mestre em Saúde Coletiva IFF/FIOCRUZ. Enfermeira da Educação Continuada do Hospital Maternidade Fernando Magalhães. Leila Gomes Ferreira de Azevedo – Mestre em Enfermagem. Especialista em En- fermagem Obstétrica. Diretora da Casa de Parto David Capistrano Filho. Luiza Ludhiel – Chefe do Centro Cirúrgico e Obstétrico da Maternidade Leila Diniz / Hospital Municipal Lourenço Jorge. Margarida Maria Loureiro Mota – Especialista em Enfermagem Obstétrica. Equipe técnica do Departamento de ações programáticas em saúde – CAP 3. Maysa Luduvice Gomes – Mestre em Enfermagem UNIRIO. Enfermeira Obsté- trica. Professora Assistente do Departamento Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Mircia Fátima Silva Vilela – Especialista em Enfermagem Obstétrica. Chefe da Ma- ternidade do Hospital Municipal Miguel Couto. Miriam de Oliveira Gomes Gonçalves – Especialista em Enfermagem Obstétri- ca. Chefe do Centro Cirúrgico e Obstétrico do Hospital Maternidade Herculano Pinheiro. Introdução 5 Ruth Floresta de Mesquita – Enfermeira. Assessora da Direção do Hospital Mater- nidade Carmela Dutra. Silma de Fátima Araújo Nagipe – Especialista em Enfermagem Obstétrica. Diretora de Enfermagem do Hospital Maternidade Alexander Fleming. Suzane Oliveira de Menezes – Mestre em Saúde Coletiva. Enfermeira Obstétrica. Especialista em Neonatologia. Assessora da Superintendencia de Hospitais Pediátri- cos e Maternidades. Vera Lúcia César Santos – Especialista em Enfermagem Obstétrica. Diretora de Enfermagem do Hospital Maternidade Herculano Pinheiro. COLABORAÇÃO Alyne Correa de Freitas – Especialista em Enfermagem em Saúde Pública. Residen- te da SMSDC-RJ. Iraci do Carmo França – Especialista em Enfermagem Obstétrica. Diretora de Enfermagem do Hospital Maternidade Carmela Dutra. Presidente da Associação Brasileira de Enfermagem-RJ, gestão 2004-2010. Iraíldes da Silva Gomes – Especialista em Enfermagem em Saúde Pública. Residen- te da SMSDC-RJ. Liane Ferreira Savary - Especialista em Enfermagem Obstétrica.Especialista em Enfermagem Obstétrica. Equipe técnica do Departamento de ações programáticas em saúde – CAP 3.3. Sallete de Moraes Silva – Enfermeira do Hospital Maternidade Herculano Pinheiro. Sheila Cruz de Souza – Especialista em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira da Casa de Parto David Capistrano Filho e da Maternidade Leila Diniz. AGRADECIMENTOS Maria Auxilliadora de Souza Mendes Gomes – Superintendente de Hospitais Pediá- tricos e Maternidades. Diana do Prado Valladares – Sanitarista, Mestre em Antropologia. Assessora da Superintendência de Hospitais pediátricos e Maternidades. Rosa Maria Soares Madeira Domingues – Epidemiologista, Assessora do Programa de DST/AIDS da SMSDC-RJ. Rosane Valéria Viana Fonseca Rito – Nutricionista, Assessora do Programa de Saúde da Criança da SMSDC-RJ. CAPA E PROJETO GRÁFICO Carlota Rios – Cena Tropical Comunicações. EnFErMAGEM oBStÉtrICA 8 Fazendo o exercício de olhar o vivido, percebe-se que começamos a ins- crever junto com a sociedade civil, movimento feminista e as mulheres, uma possibilidade de um parir que acontece e deixa suas marcas nos corpos das mulheres e também na sociedade onde essas mulheres, seus bebês e suas famílias vivem. Estamos, portanto, falando de um ato não só biológico, mas social, político, absolutamente transformador e com um potencial de revolucionar não apenas a forma de nascer/parir, mas a forma de se sonhar a sociedade em que queremos viver. Dito assim, parece algo grandioso e distante. No entanto, falamos de algo com a simplicidade e a complexidade da dimensão humana! Trata-se do desafio de implementar e garantir a continuidade de uma Política Pública de humanização da assistência ao parto e ao nascimento. Humanização compreendida como Boas Práticas em Obstetrícia, que significa devolver à mulher seu lugar de protagonista no momento do parto, apoiado na capacidade técnica das profissionais de saúde que a assistirem, sem intervenções desnecessárias, com presença de acom- panhante ao longo de todo o processo (pré-parto, parto e puerério) e o reconhecimento dos Direitos Reprodutivos que estas mulheres têm, exercidos no âmbito das unidades do Sistema Único de Saúde. O grupo de enfermeiras obstetras atuantes em nossas unidades, muitas delas também exercendo suas atividades profissionais nas universidades localizadas em nossa cidade, foram e vêm sendo aliadas e participantes estratégicas nesse processo de construção teórica e prática, da política pública da SMSDC de atenção ao parto e nascimento. É dessa forma que apresentamos estas Diretrizes, não como algo pronto e acabado mas como mais uma importante etapa na construção e conso- lidação dessa Política voltada para as mulheres. * Assessora da Subsecretaria de Atenção Hospitalar e Urgência e Emergência da SMSDC Introdução 9 sUmário Introdução 11 PARTE I: PRÉ-NATAL - O CUIDADO à GESTAÇÃO 15 Capítulo I 19 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA 19 ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES 23 CALENDÁRIO DAS CONSULTAS 24 AÇÕES REALIZADAS NAS CONSULTAS DE PRÉ-NATAL 25 EXAMES 32 Capílulo II 39 PRÁTICAS EDUCATIVAS 39 DINâMICA DE APRESENTAÇÃO 42 DINâMICA DE INTRODUÇÃO 44 Capítulo III A CHEGADA à MATERNIDADE / ADMISSÃO NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA 55 PARTE II: CENTRO OBSTÉTRICO - O CUIDADO à PARTURIENTE 59 Capítulo IV 61 ADMISSÃO DA GESTANTE NO CENTRO OBSTÉTRICO 61 Capítulo V 65 ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO E PARTO PELA ENFERMAGEM OBSTÉTRICA 65 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS DURANTE O PRIMEIRO ESTÁGIO DO PARTO: TRABALHO DE PARTO 70 EnFErMAGEM oBStÉtrICA 10 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS DURANTE O SEGUNDO ESTÁGIO DO PARTO (PARTO/NASCIMENTO) 82 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS MATERNOS NO TERCEIRO ESTÁGIO DO PARTO 90 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO 91 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS DURANTE O QUARTO ESTÁGIO DO PARTO OU PERíODO DE GREENBERG 99 PARTE III: ALOJAMENTO CONJUNTO - O CUIDADO à MÃE E AO BEBê 103 Capítulo VI 105 ADMISSÃO NO ALOJAMENTO CONJUNTO 105 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBê EM ALOJAMENTO CONJUNTO 106 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM O RECÉM–NASCIDO EM ALOJAMENTO CONJUNTO 116 ORIENTAÇÕES PARA ALTA 123 PARTE IV: O CUIDADO Á GESTANTE DE ALTO RISCO 125 Capítulo VII 127 ACOMPANHAMENTO PELA ENFERMAGEM OBSTÉTRICA DA GESTAÇÃO DE RISCO 127 ASSISTêNCIA BÁSICA DE ENFERMAGEM à GESTANTE DE ALTO RISCO 128 ASSISTêNCIA DE ENFERMAGEM ESPECíFICA NAS COMPLICAÇÕES MAIS PREVALENTES NA REDE DE MATERNIDADES MUNICIPAIS 131 PARTE V: O CUIDADO à MÃE E AO BEBê NO PóS-NATAL AMBULATORIAL 147 BIBlIografIa 151 anexos 155 Introdução 13 No início dos anos 1990, houve um grande interesse dos gestores com- prometidos em implementar ações que contemplassem o Programa de Humanização do Pré-Natal, Parto e Nascimento no Município do Rio de Janeiro. Dias e Domingues (2005) comentam que na busca de um modelo menos intervencionista, uma das estratégias foi a hierarquização da assis- tência quanto ao risco obstétrico. Elegeram a enfermeira obstétrica como responsável pela atenção ao parto de baixo risco, seguindo o exemplo bem-sucedido de alguns países europeus. Os autores justificam a escolha por identificarem, na formação desta categoria, uma valorização dos as- pectos fisiológicos, emocionais e socioculturais do processo reprodutivo. A partir de 1994, ocorre a criação de maternidades municipais que se- guiriam os princípios do modelo humanizado de atenção ao parto e nascimento, envolvendo a participação direta de enfermeiros obstetras na assistência à parturiente e puérpera no parto de baixo risco. São elas: Maternidade Municipal Leila Diniz, Maternidade Alexander Fleming e Maternidade Herculano Pinheiro. As duas últimas foram apoiadas por um projeto elaborado em parceria com a ENF-UERJ que, em 1998, con- tribuiu para a qualificação da atenção pré-natal , além da atenção ao parto na área programática 3.3. No presente trabalho, intitulado Diretrizes Técnicas da Assistência de Enfermagem Obstétrica, foram descritos os procedimentos, suas justi- ficativas e o material necessário a sua execução, com base em evidências científicas, além das bases legais (Lei do Exercício Profissional de Enfer- magem e resoluções do COFEN – Anexo B) e políticas norteadas pelo Ministério da Saúde, tais como: os Manuais Técnicos, o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento e Pacto para Redução de Mor- talidade Materna e Neonatal. Além disso, o material está em consonância com a Agência de Vigilância Nacional de Saúde (ANVISA) que publicou, em junho de 2008 (Diário Oficial da União- Brasília,04/06/2008), a Re- solução RDC-36. Este documento dispõe sobre o Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal, com a finalidade de harmonizar e sistematizar os padrões de atenção obstétrica e neonatal, redefinindo normas para avaliação da qualidade desses serviços. As Diretrizes Técnicas da Assistência de Enfermagem Obstétrica cons- titui-se em um mapeamento técnico, que percorre o pré-natal, atenção EnFErMAGEM oBStÉtrICA 14 ao trabalho de parto, parto e nascimento, puerpério e consulta pós-natal. Para descrição dos procedimentos no cuidado à gestante de alto e médio risco foram selecionadas as complicações mais frequentes, que são as principais causas de internação das mulheres: síndromes hipertensivas, síndromes hemorrágicas, amniorexe prematura, diabetes gestacional e infecção puerperal. Assim, buscamos contribuir para a apresentação das formas de cuidar da enfermagem obstétrica nas Unidades Materno-Infantil da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMSDC-RJ). Compreendemos que os procedimentos aqui descritos possuem uma base conceitual na humanização ─ traduzidos por práticas desmedicalizantes ─, na perspectiva de construção de um cuidado com a mulher e não por ou para ela. Por isso, é uma construção inacabada e que deve ser refletida em seus produtos, buscando sempre aproximar-se do melhor resultado perinatal, associado à imensa satisfação, prazer e alegria da mulher, seu filho e sua família ─ que devem acompanhar cada nascimento. Anima-nos a certeza de que, o que para muitos serviços de saúde no Brasil é um desafio a ser conquistado, na SMSDC-RJ é uma realidade que precisa ser ampliada e garantida. 1. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem UERJ 2. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem em Saúde Pública e Diretora da Faculdade de Enfermagem UERJ, gestão 2008-2010 Parto-Normal 15 Parte 1 Pré-Natal O cuidadO á gestaNte ENFErmaGEm oBStÉtrICa 18 Na atenção pré-natal, a prática do acolhimento é condição indispensável para o êxito do processo, pois na atenção de qualidade a mulher e seus familiares/acompanhante devem ser acolhidos desde o início da gravi- dez. O acolhimento no pré-natal, como diretriz operacional, significa a inclusão da mulher grávida no sistema de saúde, como etapa integrante da sua posterior admissão e continuidade desse processo nas materni- dade, e ele deve permear todo o contato com a mulher nas diferentes unidades de saúde que a atendem. Em termos práticos, pode-se dizer que são etapas do acolhimento ini- cial da gestante no pré-natal: • acolher a mulher, desde a sua chegada à unidade de saúde, confirmando a gravidez se necessário; • promover uma escuta ativa das suas demandas; • prestar atendimento resolutivo (avaliar resoluções e encami- nhamentos); • articular-se a outros serviços para a continuidade da assistência (referências e encaminhamentos); • discutir os múltiplos significados da gravidez para aquela mulher e sua família, notadamente se ela for adolescente; • estimular a presença do acompanhante, escolhido pela mulher, e sua participação no pré-natal, trabalho de parto, parto e pós-parto; • agendar a primeira consulta de pré-natal, orientando-a quanto ao dia, mês e hora; informando-lhe o nome do profissional que irá acompanhá-la e as sequências das demais consultas e reuniões educativas; • solicitar que, se possível, traga o cartão pré-natal de gestação(ões) anterior(es), quando for o caso. Parto-Normal 19 Capítulo I 1 - RotEIRo Da pRIMEIRa CoNSulta* História ClíniCa • IdentIfIcação: − nome; − idade; − cor / raça autodeclarada (lei n. 4.930 de 22 de outubro de 2008 - Anexo C); − naturalidade; − procedência; − endereço atual. • dados socIoeconômIcos: − grau de instrução; − profissão/ocupação; − situação conjugal; − número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico); − renda familiar per capita; − pessoas da família que participam da força de trabalho; − condições de moradia (tipo, nº de cômodos); − condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo). • motIvos da consulta: − assinalar se já é usuária do serviço, se foi encaminhada por profissional de saúde ou se procurou diretamente a unidade; − verificar se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade; sendo a resposta positiva, descrever os motivos; • antecedentes famIlIares - especIal atenção para: − hipertensão; − diabetes; − doenças congênitas; − gemelaridade; − câncer de mama; * Baseado no protocolo do Ministério da Saúde, 2006 e determinações da SMS DC - RJ ENFErmaGEm oBStÉtrICa 20 − hanseníase; − tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco). • antecedentes pessoaIs - especIal atenção para: − hipertensão arterial; − cardiopatias; − diabetes; − doenças renais crônicas; − anemia; − transfusões de sangue; − doenças neuropsíquicas; − viroses (rubéola e herpes); − cirurgia (tipo e data); − alergias; − hanseníase; − tuberculose. • antecedentes gInecológIcos: − menarca; − ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); − uso de métodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); − infertilidade e esterilidade (tratamento); − doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro); − cirurgias ginecológicas (idade e motivo); − mamas (alteração e tratamento); − última colpocitologia oncótica (Papanicolau, data e resultado). • sexualIdade: − início da atividade sexual (idade da primeira relação); − desejo sexual (libido); − orgasmo (prazer); − dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); − prática sexual nesta gestação ou em gestações anteriores; − número de parceiros; − ocorrênca de violência doméstica (VD) ou sexual (VS); Parto-Normal 23 • ações complementares − referência para atendimento odontológico; − referência para vacinação antitetânica, quando a gestante não estiver imunizada; − referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado; − agendamento de consultas subsequentes e visita à maternidade. 2 - RotEIRo DaS CoNSultaS SuBSEQuENtES • Revisão da ficha perinatal e anamnese atual. • Cálculo e anotação da idade gestacional. • Controle do calendário de vacinação. Em gestantes que já receberam vacinação básica (três doses) nos últimos cinco anos da gestação, recomenda- se uma dose de reforço da toxoide (ATT) no último trimestre da gestação. ExamE físiCo • geral − determinação do peso inicial; − calcular o ganho de peso; anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional; − medida da pressão arterial; − inspeção da pele e das mucosas. • gIneco-obstétrIco: − inspeção das mamas; − palpação obstétrica e medida da altura uterina – anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal; − ausculta dos batimentos cardiofetais; − pesquisa de edema; − toque vaginal, exame especular e outros, se necessários. – interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessário. ENFErmaGEm oBStÉtrICa 24 • Acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados. • Realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos, dando ênfase ao aleitamento materno e ao parto normal. • Agendamento de consultas subsequentes. 3 - CalENDÁRIo DaS CoNSultaS • O calendário de acompanhamento deve ser programado em função da idade gestacional na primeira consulta; dos períodos nos quais se necessita intensificar a vigilância, pela possibilidade maior de incidência de complicações. • O intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas. Após a 36° semana, deverá se dar a cada 15 dias, visando à avaliação da pressão arterial, da presença de edemas, da altura uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais. • Sob qualquer alteração, ou se o parto não ocorrer até sete dias após a data provável, a gestante deverá ter consulta médica assegurada, ou ser encaminhada para serviço de maior complexidade. • Não existe alta do pré-natal antes do parto. Parto-Normal 25 4 - aÇÕES REalIZaDaS NaS CoNSultaS DE pRÉ-Natal avaliação do Estado nutriCional E GanHo dE PEso durantE a GEstação É o procedimento realizado que busca avaliar o estado nutricional e o ganho ponderal da gestante. Tem como objetivo avaliar e controlar o ganho de peso ao longo da gestação. O peso deve ser aferido em todas as consultas do pré-natal. Já a estatura da gestante adulta (idade>19 anos), apenas na primeira consulta - e a da gestante adolescente, pelo menos trimestralmente. É necessário ter em mãos o cartão pré-natal, o prontuário da gestante e ba- lança antropométrica de adulto, tipo plataforma, cuja escala tenha intervalos de até 100 kg. São etapas destas ações: • pesagem - Oferecer avental, caso a gestante esteja usando roupas pesadas; - Destravar, zerar e calibrar a balança antes de cada pesagem; - Orientar a gestante para a remoção do calçado; - Conduzir a gestante posicionando-a em pé e de frente para o medidor, com os braços estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio; - Mover o marcador maior (kg) do zero da escala até o ponto em que o braço da balança incline-se para baixo; voltar, então, para o nível imediatamente anterior (o braço da balança inclina-se para cima); - Mover o marcador menor (g) do zero da escala até o ponto em que haja equilíbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o braço da balança fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto médio da escala); - Ler o peso em kilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso de valores intermediários (entre os traços da escala), considerar o menor deles. Por exemplo: se o cursor estiver entre 200 e 300 gramas, considerar o primeiro valor. - Anotar o valor no prontuário e no cartão da gestante para efetuar o cálculo do ganho de peso2. 2 Se o ganho ponderal for maior que 500g por semana, antecipar o retorno e indicar consulta médica e de nutrição. ENFErmaGEm oBStÉtrICa 28 mEdida da altura utErina É a mensuração do espaço que vai da borda superior da sínfise púbica até ao fundo uterino, com o objetivo de identificar o crescimento nor- mal do feto, detectar seus desvios e diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal encontrado e orientar oportunamente para as condutas adequadas a cada caso. O material necessário compõe-se de fita métrica, cartão da gestante, prontuário e um lençol para proteger a gestante ao examiná-la, além de maca ou mesa e uma escadinha. São etapas da ação: - posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto; - lavar as mãos; - aquecer as mãos; - fixar a extremidade da fita métrica na borda superior do púbis com uma das mãos e, a partir daí, deslizar a fita entre os dedos indicador e médio da outra mão, até alcançar o fundo do útero com a margem cubital dessa mão (técnica-padrão, constituída através dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP)); - anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto no gráfico da curva da altura uterina/semanas de gestação. - interpretar o traçado obtido3. PalPação obstétriCa Procedimento realizado com a finalidade de avaliar a situação e a apre- sentação fetal, procurando identificar os polos cefálico ou pélvico, o dorso fetal, o grau de encaixamento e o local de ausculta do foco máxi- mo do batimento cardíaco fetal (BCF). O feto poderá estar em situação longitudinal - a mais comum - ou transversa. As apresentações mais fre- quentes são as cefálicas e pélvicas. A situação transversa e a apresentação pélvica, ao final da gravidez, podem significar maiores cuidados no parto. Oferecer exercícios para favorecer a mudança da apresentação. Antes de se iniciar o procedimento deve-se lavar as mãos e após secá-las bem, aquecê-las. 3 Deve-se pensar em erro de medidas quando ocorrer queda ou elevação abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente. Parto-Normal 29 São etapas da ação: 1º tempo: palpação do fundo uterino, buscando seus limites; 2º tempo: palpação da região lateral do abdômen, buscando identificar as partes fetais e do dorso do feto; 3° tempo: determinação do polo que se apresenta ao canal de parto; 4º tempo: determinação do grau de penetração deste polo no estreito superior da bacia. ausCulta dos batimEntos CardíaCos FEtais (BCf) Ausculta com estetoscópio de Pinard ou Sonar Doppler dos batimentos cardíacos do feto. O objetivo é constatar, a cada consulta, a qualidade do BCF, por meio da avaliação de seus ritmo e frequência. São etapas da ação: a) Ausculta com o estetoscópio de Pinard - posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto; - lavar as mãos; - aquecer as mãos; - identificar o dorso fetal, exercendo a manobra de palpação fetal; deve-se, também, perguntar à gestante em qual lado ela mais sente os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto4; - segurar o estetoscópio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal; - encostar o pavilhão da orelha na outra extremidade do estetoscópio; - fazer, com a cabeça, uma leve pressão sobre o estetoscópio e só então retirar a mão que segura o tubo; - procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na região do dorso fetal; - controlar o pulso da gestante, para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os fetais, já que as frequências são diferentes; - contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua frequência e ritmo. Considerar normal a frequência cardíaca fetal entre 120 e 160 batimentos/minuto. - registrar os BCF no prontuário e no cartão da gestante. 4 A percepção materna e a constatação objetiva dos movimentos fetais, além do crescimento uterino, são sinais de boa vitalidade do feto. ENFErmaGEm oBStÉtrICa 30 b) Ausculta com o Sonar Doppler: - realizar os passos anteriormente descritos; o que difere é que o Sonar, ao ser posicionado no local correspondente ao dorso fetal emitirá o som cardíaco do feto no ambiente através das ondas ultrassônicas. vEriFiCação da PrEsEnça dE EdEma É a constatação da presença anormal de líquidos nos tecidos, com o objeti- vo de detectar precocemente a ocorrência do edema patológico. Ressalta-se que, antes de tal procedimento, deve-se lavar as mãos e aquecê-las. São etapas da ação: a) Nos membros inferiores: - posicionar a gestante de decúbito dorsal ou sentada, sem meias; - pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial); b) Na região sacra: - posicionar a gestante de decúbito lateral ou sentada; - pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presença de uma depressão duradoura no local pressionado. c) Na face e em membros superiores: - identificar a presença de edema pela inspeção. CardiotoCoGraFia É a avaliação do bem-estar fetal, mediante monitoração e registro de sua frequência cardíaca e dos seus movimentos, seja basal ou intraparto, em gestantes acima da 30ª semana. Utiliza-se o equipamento cardiotocógrafo, que registra o resultado por meio de um traçado em papel milimetrado. Este aparelho possui dois transdutores que são acoplados à gestante - um no foco máximo do BCF e outro no fundo uterino, para captar as ondas contráteis da fibra uterina5. 5 A interpretação do resultado é baseada na decisão do COREN-RJ 1161/1998 (ANEXO D) e deve-se orientar a gestante sobre os encaminhamentos e retorno ao profissional solicitante. Parto-Normal 33 - Parasitológico; - Bacterioscópico a fresco do conteúdo vaginal e outros; - Ultrassonografia; - Cardiotocografia; - Sorologia para rubéola, quando houver sintomas sugestivos. rEsultados E Condutas: Exames de Rotina Resultados Conduta Tipagem sanguínea Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido. Solicitar o teste de combs indireto: - se negativo, repeti-lo em torno da 30ª semana. - se positivo, referi-lo ao pré-natal de alto risco. Sorologia para LUES VDRL positivo Sífilis primária: tratar com Penicilina Benzatina 2.4 milhões de UI, via IM (1.2milhões em cada glúteo). Dose única. Sífilis secundária e Latente recente (menos de um ano de evolução): Penicilina Benzatina 2.4 milhões de UI, via IM repetida após uma semana. Dose total:4,8 milhões de UI. Sífilis tardia, terciária ou com evolução por tempo indeterminado: Penicilina Benzatina 2.4 milhões UI via IM, semanal, por três semanas. Dose total de 7.2 milhões de UI. Tratar o parceiro sempre. Repetir o exame no 3º trimestre gestacional e no momento do parto. VDRL negativo Repetir o exame no 3º trimestre e no momento do parto. Urina tipo I 1. Proteinúria a) traços: repetir em 15 dias. b) traços + hipertensão e/ou edema: referir ao pré-natal de alto risco. c) maciça: referir ao pré-natal de alto risco. 2. Piúria ou bacteriúria Solicitar urocultura com antibiograma para todas as gestantes entre 23–27 semanas e para controle após o tratamento. Referir à consulta médica, se necessário. (protocolo Casa de Parto: sempre referir à HMAF quando resultado for positivo). 3. Hematúria a) Se piúria associada solicitar urocultura. b) Se isolada, excluir do sangramento genital e referir à consulta especializada. 4. Cilindrúlia Referir ao pré-natal de alto risco. 5. Outros elementos Não necessitam de condutas especiais. Dosagem de Hemoglobina Hemoglobina > 11g/dl Ausência de anemia: manter a suplementação de 40mg/dia de ferro e 5 mg de ácido fólico (a partir da 20ª semana). Hemoglobina < 11 g/dl e > 8g/dl Anemia leve e moderada: solicitar exame parasitológico de fezes. Prescrever sulfato ferroso (120 a 240mg de ferro elementar/dia) de três a seis drágeas, via oral, uma hora antes das refeições. H e m o g l o b i n a <8g/dl Anemia Grave: referir a gestante ao pré-natal de alto risco imediatamente. ENFErmaGEm oBStÉtrICa 34 Em 2007, foi implantado, nos laboratórios municipais que realizam o exame de VDRL, um teste rápido confirmatório (teste treponêmico, marca BIOE- ASY), que é realizado de forma rotineira em todas as gestantes que apresen- tam VDRL com títulos menores ou iguais a 1:8. Tal medida visa qualificar o diagnóstico da infecção pela sífilis em gestantes, pois sabe-se que a gestação acarreta exames falso-positivos. Gestantes com VDRL positivo e teste rá- pido positivo devem ser tratadas conforme estágio da doença (ver quadro anterior), exceto nos casos em que houver comprovação de tratamento ade- quado anterior. É importante ressaltar que o teste treponêmico não pode ser utilizado como controle de cura, pois não apresenta negativação após o tratamento. Somente por meio da anamnese será possível diferenciar gestan- tes que apresentam doença em atividade daquelas com cicatriz sorológica (ou seja, gestantes com VDRL positivo, com título baixo, e teste treponêmico positivo, com tratamento adequado anterior). tEstE anti-Hiv/aids O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início da gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e melhores resultados na profilaxia da transmissão vertical deste vírus. Por este motivo, obrigatoriamente este teste deve ser oferecido, com acon- selhamento pré-teste, para todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal, independente de sua aparente situação de risco para o HIV. Cabe à mulher a decisão de realizá-lo ou não. • aconselhamento pré-teste • O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção pelo HIV/AIDS e outras DST e informá-la sobre o que ela não sabe, especialmente acerca de seu agente etiológico, meios de transmissão, sobre a diferença entre ser portador da infecção e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), sobre os conceitos de ”vulnerabilidade” e “situações de risco acrescido”, e sua importância na exposição ao risco para infecção pelo HIV, em ocasião recente e pregressa; • Explicar o que é o teste anti-HIV, os dois tipos de teste que podem ser realizados (convencional e de rápido diagnóstico), como é feito, o que mede, suas limitações, e o significado dos resultados negativos, indeterminado e positivo; Parto-Normal 35 • Esclarecer os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez para mulher e para o bebê, reforçando as chances de reduzir a transmissão vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profiláticas durante a gestação, no parto e pós-parto e controle da infecção materna; • Garantir o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV. Durante todo este processo, a gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação a essas informações. • aconselhamento pós-teste Resultado negativo Deverá ser interpretado em função das situações de vulnerabilidade apre- sentadas pela gestante. Todo resultado de sorologia anti-HIV reflete situ- ações vividas até 60 dias antes da data da coleta do material para o exame. Esse período, de aproximadamente dois meses, é o que se chama de janela imunológica, ou seja, o tempo entre a infecção pelo HIV e a produção de anticorpos em quantidade suficiente para ser detectada pelos testes. Resultado negativo em gestantes sem situações de maior vulnerabilidade significam que a mulher não está infectada. Entretanto, se ela apresentou alguma situação de risco e foi infectada recentemente, esse exame pode resultar negativo, por estar a gestante em período de janela imunológica. Nesses casos, a necessidade de novo teste anti-HIV poderá ser considera- da pelo profissional, devendo ser repetido entre 30 e 60 dias, orientando- se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais. O profissional de saúde deverá colocar-se à disposição da mulher para prestar esclarecimentos e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrer o novo exame. Em todos os casos, o profissional deverá: -discutir o significado do resultado; -reforçar as informações sobre os modos de transmissão do HIV, de outras DST e as medidas preventivas; -reforçar as informações de que teste negativo não significa prevenção nem imunidade; -informar que o teste deve ser repetido no início do terceiro trimestre e a cada nova gestação. ENFErmaGEm oBStÉtrICa 38 • sorologIa para toxoplasmose Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para toxoplasmose por meio de detecção de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluores- cência) em caso de IgM positiva significa doença ativa e tratamento deve ser instituído, referir esta mulher para o pré-natal de alto risco. A sorologia para toxoplasmose deve ser repetida entre 28 – 31 semanas em caso de IgM e IgG negativas na sorologia inicial. Parto-Normal 39 Capítulo II PráticaS educaTivaS As formas de assistência no pré-natal, sendo este de qualidade, vão bem além da tradicional consulta agendada. Existem outros métodos que com- plementam e otimizam essa atenção. Entre eles, estão as visitas domicilia- res e o trabalho educativo de grupo. A abordagem educativa deve permear toda e qualquer ação desenvolvida na atenção pré-natal. Há diferentes formas e métodos para a realização do trabalho educativo no pré-natal. São destaques as discussões em grupo, as dramatizações, as oficinas e outras dinâmicas que possibilitem a fala e a troca de expe- riências entre os componentes. O profissional de saúde que coordena a atividade educativa de grupo deverá atuar como facilitador para o le- vantamento das questões relevantes e promover o seu esclarecimento de forma reflexiva. Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos constitui a melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação, parto e puerpério para gestantes e companheiros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; ENKIN et al 2005). A maioria das questões que emergem no trabalho educativo de grupo de pré-natal estão, em geral, relacionadas aos seguintes temas (MINISTÉ- RIO DA SAÚDE, 2000): • importância do pré-natal; • sexualidade; • orientação higienodietética; • desenvolvimento da gestação; • modificações corporais e emocionais na gravidez; • sinais e sintomas do parto; • importância do planejamento familiar; • informações acerca dos benefícios legais a que a mãe tem direito; • impacto e agravos das condições de trabalho sobre a gestação, parto e puerpério; ENFErmaGEm oBStÉtrICa 40 • importância da participação do pai durante a gestação; • importância do vínculo pai-filho durante a gestação; • aleitamento materno; • importância das consultas puerperais; • cuidados com o recém-nascido; • importância do acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criança, e das medidas de prevenção (vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente). Atualmente, o trabalho educativo no pré-natal, em suas diversas metodo- logias e práticas, tem ampliado os seus horizontes relativos às temáticas a serem abordadas; porém, o principal ponto de convergência nos seus objetivos é o de se promover o sentimento de segurança da mulher à medida que o parto se aproxima. Dependendo da abordagem, o trabalho educativo no pré-natal poderá constituir-se em poderosa ferramenta ou veículo para a transformação da cultura e/ou da atitude das pessoas envolvidas: poderá promover mais autoconfiança e questionamentos dos padrões, das rotinas, de normas e recomendações profissionais e institucionais (ação de não reprodução/ transformadora), como também, no extremo oposto, como uma ação de reprodução per si, poderá levar à maior aceitação das normas e conven- ções institucionais, bem como à maior adesão aos tratamentos médicos prescritos (ENKIN et al, 2005). As atividades educativas no pré-natal, em suas diferentes modalidades, podem ocorrer dentro ou fora da unidade de saúde, com dinâmicas dife- renciadas. Essa estratégia de trabalhar a promoção da saúde no pré-natal, de algum modo contribui para a desejada ruptura da forma dominante de se assistir, promovendo uma nova lógica assistencial no serviço, tal que: [...] a conformação de uma cultura de reconhecimento da par- te dos profissionais da área da saúde, cuja base devam ser as evidências científicas, além de nova relação assistencial, cen- trada nas necessidades das usuárias e não na conveniência dos profissionais, viria permear um novo modelo comunicacional entre os sujeitos, no qual se pressupõe o respeito às mulheres, enquanto pessoas, e aos seus direitos tanto humanos quanto reprodutivos. (ROCHA, 2004, p.IV) Parto-Normal 43 DESCRIçãO DAS ETAPAS: - Consiste na confecção de crachás que deverão registrar a forma como a pessoa gosta de ser chamada: nome, sobrenome ou apelido. O crachá poderá ser preparado pelas participantes ou pela equipe, caso algumas não saibam escrever. - Forma-se um círculo, e à medida que as pessoas colocam o crachá vão falando os seus nomes e onde moram. OBSERVAçãO: - A técnica pode ser utilizada em grupos maiores. ConvErsa dE ComadrE OBjETIVOS: A apresentação e memorização do nome de todas as par- ticipantes, facilitando a desinibição do grupo nos seus primeiros momen- tos de contato e aprofundar os conhecimentos recíprocos. DESCRIçãO DAS ETAPAS: - Inicialmente, o facilitador pede para que as pessoas formem duplas. Em seguida, explica que cada dupla irá conversar entre si sobre o que quiserem, por cinco minutos. Caso o grupo seja ímpar, forma-se um subgrupo de três pessoas. - Passados os cinco minutos, as participantes formam um círculo e cada uma apresenta o seu par: nome, trabalho, signo, desejos, estado de saúde, enfim, tudo o que passou a conhecer sobre a outra pessoa. OBSERVAçãO: - Esta técnica pode ser aplicada tanto em grupos que estão se formando como nos já existentes, cujas pessoas já se conhecem. Neste último caso, a facilitadora deve ressaltar que o conhecimento interpessoal é um processo em construção permanente e não um ato único. ENFErmaGEm oBStÉtrICa 44 2 - dinâMica de inTegRação dinâmiCa do barbantE OBjETIVOS: Trabalhos de apresentação no grupo; trabalhos em equipe; mútuo conhecimento; descontração; a importância da participação indi- vidual e suas relações no trabalho coletivo. DESCRIçãO DAS ETAPAS: Dispor os participantes em círculo; organizar um grupo de, no máximo, 20 pessoas. A facilitadora toma nas mãos um novelo (rolo/bola) de cordão ou lã. Em seguida, prende a ponta em um dos dedos de sua mão. Pedir para as pessoas prestarem atenção na apresentação que ela fará de si mesma. Assim, logo após sua breve apresentação, dizendo quem é, de onde vem, o que faz etc., joga o novelo para uma das pessoas à sua frente. Essa pessoa apanha o novelo e, após enrolar a linha em um dos dedos, irá repetir o que lembra sobre a pessoa que terminou de se apresentar e que lhe atirou o novelo. Após fazê-lo, essa segunda pessoa irá se apresentar, dizendo quem é, de onde vem, o que faz etc. Assim se dará sucessivamente, até que todos do grupo digam seus dados pessoais e se conheçam. Como cada um atirou o novelo adiante, no final haverá no interior do círculo uma verdadeira teia de fios que os une uns aos outros. Pedir para as pessoas dizerem: o que observam; o que sentem; o que significa aquela teia; o que aconteceria se um deles soltasse seu fio etc. MATERIAL A SER USADO: Um rolo (novelo) de fio, lã ou barbante. Parto-Normal 45 dinâmiCa do PrEsEntE OBjETIVO: Promover integração entre os presentes, também pode ser usada para finalizar o trabalho. DESCRIçÂO DAS ETAPAS: O facilitador explica que o presente será dados a um elemento do grupo que receberá representado todos os participantes e ele deve abri-lo com todo o grupo.e ler a mensagem contida no embrulho em voz alta. Ao abrir o primeiro invólucro ele encontra a frase: “ Este presente não é seu entregue-o para a pessoa mais elegante do grupo hoje”.A segunda pessoa ao abrir lerá :” Este presente não é seu entregue a pessoa do grupo que você tenha se identificado”. A terceira pessoa encontrará ao abrir mais um invólucro a frase ” Este presente não é seu cante uma música que lembre sua adolescência e entregue a que você achou mais desinibido”. Por último ao abrir o participante lerá a seguinte frase este presente é seu compartilhe-o com os colegas”. MATERIAL NECESSÁRIO: É necessária uma caixa de bombons, que o número de unidades seja o número de participantes ou mais. A caixa deve ser o embrulhada várias vezes e a cada vez deve conter a frase que será lida pelo participante. OBSERVAçãO: As frases podem ser adaptadas ao objetivo da dinâmica podendo usá- la para abrir um grupo ou fechá-lo fazendo uma avaliação sucinta do trabalho realizado. dinâmiCas dE rElaxamEnto Luz, viagem OBjETIVOS: Localizar e suavizar as tensões; facilitar o contato consigo mesma, com o seu corpo e com a presença do corpo do seu bebê; aumentar a conscientização sobre sentimentos, emoções e o vínculo com seu bebê; preparar o grupo para a próxima oficina (oficina de introspecção com forte teor emocional como, por exemplo, a linha do nascimento). DESCRIçãO DAS ETAPAS: - Essa técnica divide-se em três partes: respiração profunda, relaxamento e fantasia. ENFErmaGEm oBStÉtrICa 48 4 - dinâmiCas dE introsPECção Linha da vida (Identidade Feminina) * autora Martha Zaneth A linha da vida é uma técnica desenvolvida pelo movimento de mulheres para trabalhar as questões da sexualidade e da identidade feminina. É um recurso que estimula a reflexão sobre a história de cada mulher, sua sexualidade e sua vida reprodutiva. O objetivo não é trabalhar valores e conceitos, mas sim resgatar, a partir da história individual, aquilo que foi construído, a concepção social do “Ser Mulher”, e o que as histórias têm em comum. Para aplicar esta técnica não é necessário formação psicológica; entretanto, a postura da facilitadora é fundamental: deve ter sensibilidade para se interessar pela história do grupo, exercitando a escuta ativa. Essa dinâmica é um processo rico de emoções e revelações, em que perdas e ganhos se equilibram no conjunto da trajetória de vida de cada uma ou na relação das histórias entre si. OBjETIVOS: - Baixar os véus da timidez, da vergonha, do medo, da angústia, da dor, da alegria e do prazer que encobrem a vivência sexual de cada uma; compartilhar experiências com um grupo de pessoas que não se conhece; identificar-se com o discurso da outra.Tudo isso é novo e difícil e o desafio da educadora é exercer a escuta e ser cúmplice desses momentos; - Trabalhar as questões da sexualidade e da identidade feminina; - Refletir sobre a condição feminina a partir do viés de gênero/cultura/ condição social feminina. DESCRIçãO DAS ETAPAS: O trabalho deve ser conduzido em pequenos grupos, pincéis atômicos, lápis de cor, de cera ou canetas são distribuídos e as folhas grandes de papel devem ser espalhadas pelo chão, para que as participantes desenhem; Em cada um desses grupos, cada gestante traça sobre um grande papel uma linha, à medida que vai verbalizando suas vivências, que fala o que sabe, lembra ou sente sobre os fatos marcantes da sua vida relacionados à sexualidade, reprodução, nascimento, relações parentais, vida social etc. Dessa forma, possibilita-se às mulheres refletirem sobre suas próprias histórias, tanto em termos individuais quanto coletivos. Ao final, no grande grupo, é identificado o perfil geral a partir das discussões dos pequenos grupos, permitindo correlacionar os aspectos socioculturais comuns e ainda possibilitando a compreensão dos significados dessas fases na vida das pessoas. Parto-Normal 49 OBSERVAçõES: - A técnica deve ser aplicada em pequenos grupos, com uma coordenação para cada grupo. - Estabelecer um clima de solidariedade e confiança, para quebrar a tensão emocional. - Confiar no grupo e na sua capacidade de recuperar a dor, no sentido de transformá-la. - Explicar que o contrato de sigilo do grupo é fundamental. Linha do nascimento É uma adaptação da técnica da linha da vida para se trabalhar questões relativas ao nascimento. OBjETIVOS: Semelhantes aos da linha da vida, descritos anteriormente. DESCRIçãO DAS ETAPAS: O grupo deve escrever em folhas grandes de papel os quatro períodos relacionados ao nascimento: concepção, gestação, parto e pós-parto. O trabalho deve ser conduzido em pequenos grupos de, no máximo, dez pessoas. Pincéis atômicos, lápis de cor, cera ou canetas são distribuídos e as folhas grandes de papel devem ser espalhadas pelo chão para que as participantes desenhem a sua linha do nascimento. A facilitadora inicia o exercício pedindo para que seja desenhada uma linha, que pode ser ilustrada de desenhos e colorida. Cada participante desenha a sua, procurando lembrar-se do que sabe sobre o seu nascimento, qual a mensagem que tem sobre tal fato. Em cada período, a facilitadora deve estimular para que os seguintes aspectos sejam expressos: • Concepção: Fui desejada? Como estavam meus pais? Minha família? • Gestação: Foi tranquila? Algum problema? Pai estava junto? • Parto: Foi fácil? Minha mãe gostou de parir? Quem estava junto? Onde foi? Posição do parto? • Pós-Parto: A mãe amamentou imediatamente após o parto? A mãe gostou de amamentar? Até que idade fui amamentada? O pai estava junto, cuidando, apoiando? OBSERVAçõES: - Ao final dos relatos, será estabelecido um paralelo entre as situações vivenciadas e a realidade coletiva. - O importante não é somente o desenho da linha, mas sim, o que a participante expressou ao desenhá-la: as lembranças, as dores, as alegrias... - Todas as emoções que emergirem devem ser acolhidas e ouvidas pela facilitadora. ENFErmaGEm oBStÉtrICa 50 5 - dinâmiCas dE rEConHECimEnto do CorPo E suas PossibilidadEs Em trabalHo dE Parto Como eu me vejo por dentro - É uma técnica projetiva e tem por objetivo investigar o nível de conhecimento adquirido ou a imagem que as participantes possuem sobre a anatomia do sistema reprodutor. OBjETIVOS: - Facilitar a compreensão dos aspectos anatômicos através da percepção tridimensional. - Possibilitar a correção de possíveis distorções no conhecimento dos aspectos anatômicos, de uma forma lúdica e interativa. - Valorizar a criatividade. DESCRIçãO DAS ETAPAS: - Após a distribuição do material (papel, lápis de cor ou de cera), a facilitadora pede para que cada participante desenhe como se vê por dentro grávida e não grávida. Explica que os desenhos não precisam ser bonitos ou corretos e que ninguém irá vê-los ou corrigi-los. Após a confecção dos desenhos, eles serão recolhidos e guardados sem nenhum comentário; - Inicia-se o grupo de estudos, com discussão e novas informações; - Após a discussão, cada um faz a correção dos desenhos. OBSERVAçõES: - Pode ser aplicada no grande grupo; - Além do sistema reprodutor feminino (grávida e não grávida), deve-se trabalhar também o sistema reprodutor masculino; - Na discussão no grupo, deve-se trabalhar com informações básicas sobre o útero (corpo e colo), trompas, ovários, vagina, vulva, mamas etc.; - Com o auxílio de slides, DVD, transparências, álbuns seriados, bonecos, ou mesmo desenhos grandes, faz-se o reforço do aprendizado; - A facilitadora deve procurar usar termos que sejam compreendidos pelas participantes; - Pode-se também trabalhar com massa de modelar ou argila na confecção dos sistemas reprodutivos. Reconhecer as fases do trabalho de parto - A promoção dinâmica e participativa no grupo de gestantes de informações e de troca de experiências positivas sobre o trabalho Parto-Normal 53 OBSERVAçÕES: - A partir das discussões no grupo, é possível estimular as mulheres para a elaboração de seus planos de parto. Estes devem ser livres, e ajudarem a mulher a ter uma expectativa positiva do parto. O plano de parto deve ser flexível e permitir mudanças, tanto por parte da mulher, como pela necessidade fisiológica do processo de parto. Dramatização do parto DEFINIçãO - Consiste na representação teatral de formas conhecidas de parto e dos atores envolvidos e as formas de assistência. DESCRIçãO DE TÉCNICA - Para aplicação desta técnica é necessário, pelo menos, duas facilitadoras. Cada uma vai trabalhar com um grupo apoiando-o na construção do drama. - O grupo é subdividido em dois, em igual tamanho. Em seguida, cada facilitadora conduz seu grupo a um local diferente para a execução da tarefa. Cada grupo cria e ensaia uma dramatização para duas cenas de parto, e apresenta ao grande grupo no final. - A facilitadora deve estimular e orientar o grupo na execução do trabalho, sem, no entanto, ser diretiva em suas intervenções. Deve deixar que o grupo, por si só, vá criando os elementos do trabalho, como: roteiro, figurino, diálogos, personagens, cenário etc. -Quando os grupos estiverem prontos, a facilitadora informa que durante a apresentação de cada grupo deve-se estar atento a todos os detalhes. Ao final das duas apresentações, serão analisados os momentos importantes a respeito de humanização e técnicas utilizadas no parto. A facilitadora conduz um debate que deve abranger os seguintes pontos: • análise das diferenças entre os partos; • quantidade de pessoas envolvidas; • postura das pessoas que atuam no parto; • relações de confiança estabelecidas pela parturiente; • ambiente aconchegante, hospital limpo, quarto limpo etc.; • o tempo de duração do parto; • o papel protagonista da mulher no parto humanizado; • o empoderamento feminino no parto e nascimento; • fortalecimento do vínculo mãe/bebê por meio do contato pele a pele. ENFErmaGEm oBStÉtrICa 54 Parto-Normal 55 Capítulo III a CHEGaDa À MatERNIDaDE / aDMISSÃo NaS uNIDaDES DE INtERNaÇÃo oBStÉtRICa O processo de acolhimento à mulher, ao recém-nascido, seus fami- liares e acompanhante nas maternidades que compõem a rede do Muni- cípio do Rio de Janeiro é o início do relacionamento da população com o hospital e a primeira percepção das usuárias sobre os serviços oferecidos na unidade e sua equipe multiprofissional. Tais serviços destinam-se a prestar assistência especializada às mulheres em suas necessidades de avaliação sistemática e contínua durante o ciclo gravídico puerperal, nas afecções ginecológicas e aos recém-nascidos até 28 dias de vida. As mulheres podem ser admitidas nas unidades de internação da SMSDC-RJ, procedentes de duas portas de entrada: • Dos Serviços de Ambulatórios: - As agendadas previamente: internação cirúrgica eletiva ginecológica e obstétrica clínica; - A urgência ambulatorial: identificada durante o acolhimento com classificação de risco (triagem) ou durante a consulta de pré-natal, pós-natal, ginecológica ou de clínica médica. • Dos serviços de Emergências/Admissões: - Demanda obstétrica: atendimento às emergências no ciclo gravídico-puerperal; - Demanda ginecológica: atendimento às emergências ginecológicas; - Transferências intra-hospitalares; - Atendimento às vítimas de violência sexual; - Atendimento aos profissionais que sofreram acidente com material biológico e recém- nascidos (até 28 dias). Cabe ressaltar que este documento descreve a assistência de enfermagem no âmbito da obstetrícia. ENFErmaGEm oBStÉtrICa 58 Centro obstétriCo 59 Parte II Centro obstétrICo o CuIdado à ParturIente enFerMAGeM obstétriCA 60 Centro obstétriCo 63 cesáreo ou parto normal com episiotomia; realizar o toque vaginal para perceber as características do canal vaginal e do colo uterino; observar a quantidade, a coloração e o odor da loquiação; registrar exame realizado no partograma e assinar de forma legível; verificar e/ou providenciar a coleta dos exames de VDRL, hemograma completo e teste rápido para HIV3, fator Rh e tipagem sanguínea; caso seja observado saída de líquido amniótico, deve-se caracterizá- lo quanto à presença de mecônio, avaliar a quantidade da perda e há quanto tempo começou a perda; durante o exame obstétrico, é o momento ideal para a enfermeira iniciar uma relação de confiança entre ela e a parturiente e encaminhar o acompanhamento do trabalho de parto, se for o caso; o momento da admissão é essencial para a avaliação do risco obstétrico e do planejamento da assistência de enfermagem a ser prestada à parturiente; os partos de baixo risco poderão ser assistidos diretamente pela enfermeira obstetra. 3 É recomendável a realização do aconselhamento pré e pós-teste anti-HIV/AIDS. enFerMAGeM obstétriCA 64 Centro obstétriCo 65 CAPÍTULO V ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO E PARTO PELA ENFERMAGEM OBSTÉTRICA De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o parto nor- mal tem início espontâneo, baixo risco no começo do trabalho de parto, permanecendo assim durante todo o processo até o nascimento. Nor- malmente, acontece entre 37 e 42 semanas completas de gestação e o feto encontra-se, em geral, em apresentação cefálica. Ainda para a OMS, o parto normal é um processo natural, fisiológico e, consequentemente, não deve sofrer intercorrências no seu curso. O Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento do Ministé- rio da Saúde (PHPN) registra que os partos de baixo risco podem ser acompanhados pelas enfermeiras obstetras. Evidências científicas que discutem o modelo assistencial são favoráveis à inclusão da enfermeira obstétrica no acompanhamento da gestação, trabalho de parto e parto de baixo risco. O suporte contínuo à mulher em trabalho de parto é uma ação que deve ser oferecida e estimulada de forma sistemática, independente da organi- zação do serviço e dos profissionais treinados para esta atenção. Neste cenário, o objetivo da assistência é acompanhar e assistir as partu- rientes durante o processo do trabalho de parto e parto, respeitando sua fisiologia e estimulando o exercício da cidadania feminina, para dar maior autonomia à mulher neste momento. Após a admissão da parturiente, a enfermeira deve atentar para os fatores de risco e manter atitude vigilante durante todo o acompanhamento do processo. Nesta etapa, os cuidados a seguir devem ser oferecidos: promover um ambiente com privacidade, tranquilo e seguro para a parturiente e seu acompanhante, onde não seja necessário removê-la no enFerMAGeM obstétriCA 68 é importante, após a saída da cabeça, verificar a existência de circular de cordão; na presença de circular, desfazê-la se estiver frouxa; caso contrário, realizar o pinçamento duplo e secção imediata entre as duas pinças;  o recém-nato deve ser colocado no ventre materno, com o apoio da mulher para promover o contato pele a pele e a manutenção da temperatura corporal; manter o RN em contato direto com a mãe na primeira hora de vida, separando-o nos casos estritamente necessários; o recém-nato deve ser levado ao seio materno na primeira meia hora pós-parto, incentivando o vínculo mãe-bebê e o aleitamento materno;  o pinçamento e secção do cordão pode ser postergado até a cessação dos batimentos do funículo, caso o recém-nato esteja rosado, com tônus muscular satisfatório e respirando bem; a assistência à dequitação deve ser sem movimentos bruscos; a partir da avaliação clínica, respeitar o tempo de cada mulher; realizar a revisão do canal vaginal; proceder aos cuidados de enfermagem ao recém-nascido; na Casa de Parto, todos os cuidados serão realizados pela enfermeiras obstétricas; após o parto, descrever em impresso próprio todo o procedimento, identificando-se com nome legível, assinatura e carimbo; orientar a puérpera para o autocuidado e aleitamento; o cuidado deve ser contínuo e integrado, portanto evitar um grande número de informações que ainda estão sendo processualmente absorvidas. Durante o trabalho de parto e parto, o profissional de nível técnico de enfermagem tem uma importante participação e os seguintes cuidados devem ser observados: sempre se apresentar à mulher e seu acompanhante quando entrar no box (sala PPP) ou quando for realizar algum procedimento; verificar os sinais vitais, dando especial atenção à pressão arterial e temperatura; registrar em impresso próprio (folha de prescrição, no local de observações de enfermagem) a evolução com os dados de admissão, todos os procedimentos realizados, as ocorrências e intercorrências com a usuária; orientar a mulher e seu acompanhante quanto às normas e rotinas da instituição; Centro obstétriCo 69 acompanhar as enfermeiras durante os procedimentos realizados com a parturiente, quando necessitarem de auxílio; comunicar à mulher, sempre, sobre os procedimentos que serão realizados; preparar e administrar medicamentos, conforme prescrição; repor, quando necessário, o material esterilizado nas salas de parto; dar apoio emocional à mulher e seu acompanhante durante este momento; auxiliar a locomoção da parturiente, quando necessário; encaminhar e auxiliar na higiene corporal, quando for o caso; proceder à higiene corporal no leito, sempre que necessário; estimular a parturiente a deambular e movimentar-se fora do leito, quando indicado pela enfermeira obstetra; incentivar a parturiente e seu acompanhante na utilização das tecnologias de cuidados; preparar e organizar a sala de parto para o atendimento à parturiente, seguindo os seguintes passos: montar e forrar a cama PPP; forrar e montar a unidade de cuidados intermediários (UCI) com clamp para o cordão umbilical, sonda de aspiração nº 8, 1 par de luvas estéreis e borrachas de látex; verificar o funcionamento da UCI, do sistema de aspiração, do sistema de oxigênio, do laringoscópio infantil e do ambu; verificar a presença da caixa de parada do RN; abrir o material estéril no momento do parto e auxiliar a enfermeira no que for necessário; verificar os sinais vitais após o parto; realizar os cuidados imediatos com o recém-nato (pesar, medir, administrar vitamina K, administrar a vacina contra hepatite B e a credeização); orientar a puérpera quanto ao aleitamento materno, estimulando a amamentação; atentar para os casos em que tal procedimento é contraindicado5; registrar os cuidados em impresso próprio e encaminhar a puérpera e seu bebê ao alojamento conjunto, após a comunicação prévia com o setor de destino. 5 De acordo com o Ministério da Saúde, o aleitamento materno é contraindicado nos casos em que a mulher é sabidamente portadora do HIV e/ou HTLV. enFerMAGeM obstétriCA 70 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS DURANTE O PRI- MEIRO ESTÁGIO DO PARTO: TRABALHO DE PARTO O local destinado à atenção ao trabalho de parto e parto é fundamen- tal para o sucesso deste processo. Portanto, proporcionar um ambiente acolhedor, organizando o local, tornando-o agradável e seguro para a mulher, tem como objetivo diminuir a ansiedade, insegurança, além de facilitar a presença do acompanhante. Pouca luminosidade, aromas, música ambiente suave, cores em tons claros, pouca movimentação de pessoal, aquecimento físico do ambiente e a privacidade, transmitem à parturiente e seu acompanhante respeito e segurança. Quando a mulher se sente segura e tranquila, o córtex primitivo é ativado, ocorre a liberação de ocitocina e endorfinas, propicia qualidade de relacionamento entre a parturiente e seu cuidador, diminu- indo a quantidade de informações (ODENT, 2002a). Outro aspecto a ser observado no acompanhamento do trabalho de par- to e parto é garantir à mulher o direito de ter um acompanhante de sua escolha. A presença do acompanhante reduz o estresse e a ansiedade, libera ocitocina e endorfina, acelera o trabalho de parto, aumenta a se- gurança da mulher, diminui a necessidade do uso de analgesias e reduz a ocorrência de distócias (OMS, 1996; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). O registro no prontuário do acompanhamento do trabalho de parto é realizado através do partograma. A partir de 1994, a OMS tornou obriga- tório o uso do partograma nas maternidades. Trata-se de um precioso documento, em que os dados registrados cola- boram muito para a eficácia do acompanhamento da evolução do traba- lho de parto, bem como auxilia na precisão do diagnóstico das alterações e na tomada de conduta apropriada nos diferentes casos, contribuindo também para evitar intervenções desnecessárias. Para obter tal resultado, as anotações devem ser concisas e evidentes. O uso do partograma facilita no acompanhamento do trabalho de parto, permite que profissionais envolvidos tenham uma visão fidedigna dos momentos anteriores à sua atuação, facilita a passagem de informação decorrente da mudança de plantão e garante a qualidade da assistência prestada à parturiente. Centro obstétriCo 73 parturiente tem de se sentir segura. Quando isso não ocorre, acontece a liberação de adrenalina, que ativa o neocórtex, que funciona como trava, interferindo na liberação de ocitocina. Deambulação durante o trabalho de parto Caminhar livremente durante o trabalho de parto, em área determinada, sempre que possível com o acompanhante de sua escolha. Tem como objetivo ativar o trabalho de parto e auxiliar a descida e rotação do feto. Utilizar o espaço livre da sala PPP, do próprio pré-parto, ou espaço reser- vado para a movimentação da parturiente (jardim, jardim de inverno, sala de relaxamento) para incentivar a deambulação da parturiente. Quando a mulher deambula durante o trabalho de parto, a ação uterina é mais eficiente. Na contração, as paredes uterinas encurtam-se e impulsio- nam o feto para baixo. Os ligamentos redondos, que também contraem junto com a contração uterina, tracionam o fundo uterino para diante, colocando o eixo longitudinal uterino no eixo da escavação pélvica e para baixo, aproximando o fundo da pelve (OXORN, 1989). No momento da contração, a melhor posição para a mulher é a vertical, com o corpo inclinado para diante. Durante a deambulação, a parturiente poderá ser estimulada a realizar movimentos pélvicos para auxiliar na liberação de ocitocina (BALASKAS,1991). Massagens no abdômen com óleo de canela As massagens no fundo uterino, com óleo de canela, nos intervalos das contrações têm por objetivo ativar o trabalho de parto, estimulando as contrações uterinas através do toque e da propriedade da canela. Pode- se usar, como recurso, o óleo vegetal com essência de canela. Óleos de origem mineral não estão indicados. Deve-se, então, massagear todo o abdome e principalmente o fundo uterino, aplicar óleo nas mãos e reali- zar movimentos circulares e de cima para baixo. Quando se realiza massagem no fundo uterino, o toque e o movimento ajudam a mulher a sentir segurança e conforto com o profissional que a assiste, favorecendo o vínculo, estimula-se a liberação de ocitocina, que promove as contrações.Testar na face interna do antebraço para observar possíveis reações alérgicas à canela. enFerMAGeM obstétriCA 74 2- alívio da dor O alívio não farmacológico da dor ajuda a manter o processo na sua dimensão fisiológica ao retorno da fisiologia do parto. Segundo Guyton (1976), a estimulação de fibras não dolorosas - aferências sensitivas me- canorreceptores - pode suprimir os sinais dolorosos, assim como fortes sinais condicionados do cérebro (nociceptores), o que poderia explicar a eficiência do calor da água do banho, das massagens e da respiração no alívio da dor. Outra ação é estimular a produção de endorfinas, que são analgésicos naturais (BALASKAS,1993; ODENT, 2002). Massagear as parturientes Realizar massagens com as mãos ou aparelho próprio, em áreas dolorosas do corpo, como a região cervical e lombar, ombros, ou mesmo em regi- ões de preferência da mulher. O objetivo é diminuir a tensão, o medo e a sensação dolorosa; oferecer conforto, demonstrar interesse e atenção, estimulando uma parceria com a parturiente e ajudá-la a vincular-se a si e à sua experiência atual. Os recursos são as mãos do profissional de saúde ou do acompanhante; óleos vegetais aromáticos e relaxantes e aparelhos massageadores. As etapas sugeridas para realização das massagens são:  massagear a região sacral e lombar durante os intervalos da contração, de acordo com a aceitação e preferência da parturiente;  usar a palma das mãos, começando do centro, fazendo movimentos lentos em direção às laterais, ou para baixo em direção às coxas, orientando-a a respirar profundamente;  massagear, com a ponta dos dedos, outras regiões não dolorosas, que sejam relaxantes para a parturiente, como pés, região cervical e pelve;  Nesses movimentos, pode-se usar um massageador. O processo de tocar e massagear a mulher no momento do trabalho de parto, ativa o córtex primitivo, libera ocitocina e endorfina, ativa os mecanoreceptores atuando no portal da dor, relaxa a musculatura tensionada e permite a troca Centro obstétriCo 75 de calor, fortalecendo a relação de confiança entre o profissional e a parturiente. Estimular a respiração consciente Deve-se orientar a parturiente a inspirar pelo nariz e expirar pela boca durante as contrações uterinas, de maneira atenta e pausada. O profissio- nal pode acompanhá-la, respirando da mesma forma simultaneamente. Evitar falar durante a respiração. Olhar nos olhos da mulher, lembrá-la de respirar sempre que ela estiver saindo do seu centro e perdendo a confiança na sua capacidade de vivenciar o trabalho de parto. Os objetivos são: diminuir a tensão, o medo e a sensação dolorosa; favo- recer o vínculo com a mulher e ajudá-la a vincular-se a si e à sua experi- ência atual. Ajudar a mulher a centralizar, voltando-se para seu interior. O profissional pode estimular a participação do acompanhante. Aspersão ou imersão em água morna Utilizar os efeitos da água morna sobre o corpo durante o trabalho de parto. Tem como objetivo proporcionar conforto à mulher em trabalho de parto e relaxamento muscular; facilitar a dilatação, a introspecção e estabelecer um padrão de contração efetivo, com diminuição da sensação dolorosa (ODENT, 2002; BALASKAS, 1993). De acordo com os recursos disponívéis, usar a água morna no chuveiro, banheira, piscina ou hidromassagem. As estapas do uso da água são: Encaminhar a mulher para a água na fase ativa do trabalho de parto, ou seja, quando as contrações forem frequentes e eficazes, já que o efeito produzido pela água pode inibir as contrações uterinas, se a mulher estiver na fase latente. No chuveiro, onde não há imersão, este momento pode ser antecipado, pois o efeito é menor e este contato com a água acalma e possibilita uma evolução mais rápida do trabalho de parto. Vale ressaltar que esta avaliação do momento ideal deve ser individualizada, de acordo com as necessidades de cada parturiente e estando atenta aos resultados. enFerMAGeM obstétriCA 78 Uso do banquinho Utilizar o banquinho na fase final do trabalho de parto. Tem como objetivo auxiliar a finalização da descida e rotação fetal. Pode ser usado um banquinho comum ou um mais adequado ao trabalho de parto, pois tem a forma de U. Este último, ao ser utilizado, deixa livre a reagião vulvo-perineal. A indicação para o uso se dá quando a mulher atingir os 8cm de dilatação e o feto ainda necessitar fazer o processo de des- cida. Este, quando em formato apropriado, pode também ser utilizado para o momento do nascimento. A parturiente deve sentar-se com os membros inferiores abertos, de forma confortável -sozinha ou com apoio -, sempre acompanhada do profissional. A banqueta deve ser forrada para uso individual e providen- ciada sua higienização após o uso. A mulher fica numa posição bem próxima do cócoras e na vertical, o que aumenta a prensa abdominal e o aporte de oxigênio para o feto, As contrações tornam-se mais eficazes, a descida e a rotação são favoreci- das. Pode ser associada a movimentos respiratórios e a massagens, o que minimiza a sensação dolorosa (SABATINO, 2000; BALASKAS, 1991). Movimento de bamboleio da pelve Estimular a parturiente a realizar movimentação ativa da pelve de forma circular. O objetivo é favorecer a descida e rotação do feto, auxiliando o deslocamento do bebê dentro da pelve, ativação do trabalho de parto e liberação de endorfinas. Incentivar a mulher a movimentar a pelve de um lado para o outro e em movimentos circulares, como se estivesse usando um bambolê. Este movimento circular também pode ser realizado com a usuária sentada na bola suíça. Balaskas (1991) afirma que, quando a mulher deixa-se guiar pelo seu instinto, procura movimentar-se, seguindo o ritmo das contrações, mo- vendo a pelve para frente e para trás, de um lado para o outro ou em mo- vimentos circulares. Esses movimentos servem para facilitar o encaixe, a descida e a rotação do feto no canal de parto. Para Odent (2000), quando Centro obstétriCo 79 a mulher usa o córtex primitivo, esses movimentos afloram com mais intensidade e liberam naturalmente um coquetel de hormônios, dentre os quais ocitocina e endorfinas. Utilização do rebozo6 Usar o xale ou lençol e envolver a pelve, mantendo-o ajustado na região das cristas ilíacas. Realizar movimentos, sincrônicos para um lado e para outro, movendo a pelve para direita e esquerda para posi- cionar adequadamente o feto. Tem como objetivo corrigir a posição da cabeça fetal quando este encontra-se em posições posteriores, direita persistente, flexão incompleta e assinclitismo persistente. Segue as etapas do processo: assinclitismo e flexão incompleta – com a parturiente de pé ou em quatro apoios realizar o movimento; rotação da cabeça fetal em occipto posterior ou direita persistente – realizar o mesmo movimento com a parturiente em posição genu- peitoral ou quatro apoios. Obs:Aguardar o intervalo das contrações para realizar o movi- mento. Uso da posição de quatro apoios Incentivar a mulher, em determinados momentos do trabalho de parto, a assumir a posição de quatro apoios (manter-se apoiada em uma superfície firme e segura com joelhos e cotovelos ou mãos, posição para engatinhar). O objetivo desta posição é auxiliar a rotação do feto quando este encontra- se em variedades posteriores e direitas persistentes, e também diminuir o edema de colo. Em quatro apoios, é possível diminuir a pressão que a cabeça fetal faz no colo e na face interna das estruturas da bacia, pois am- plia os diâmetros da pelve, facilitando a rotação e diminue a pressão nas víceras maternas; deixa o corpo do feto mais liberado para o movimento, possibilitando encontrar um melhor ajuste na bacia da mãe. A sequência do processo se inicia quando a parturiente é aconselhada a assumir a posição de quatro apoios, ao ser identificado pelo profissional 6 Xale que faz parte do vestuário tradicional de mulheres em países da América Latina. Rebozo é um xale usado por parteiras tradicionais e profissionais mexicanas, sendo suas indicações e método de aplicação divulgado desde 2002, no Congresso Ecologia do Parto e Nascimento, ocorrido no Rio de Janeiro, pela Parteira Profissional Naoli Vinaver Lopez. Disponível em: www.nacimientonatural.com. enFerMAGeM obstétriCA 80 sua indicação durante o trabalho de parto. Por muitas vezes, quando a usuária sente-se confortável e livre, espontaneamente assume esta posição. A equipe que acompanha deve procurar não interrompê-la, mas apoiá-la em sua escolhas. Ela pode ficar nesta posição sobre a cama PPP e podem ser utilizadas almofadas, travesseiros e suave encosto para apoiar a parte superior do corpo e deixar a pelve livre sem apoio. Decúbito lateral com pernas flexionadas Posicionar a parturiente em decúbito lateral esquerdo, com flexão e ele- vação da perna direita, no final do trabalho de parto. A parturiente po- derá ficar nesta posição até o período expulsivo. O objetivo é favorecer a descida e rotação fetal e aliviar a sensação dolorosa (BALASKAS, 1991). Esse exerício, além de favorecer a rotação e descida fetal, aumenta o espaço da pelve pela compressão da crista ilíaca, diminuindo o risco de lacerações perineais provocadas por seu alongamento no momento do período expulsivo. As etapas para realização do exercício são: a parturiente é estimulada a se posicionar em decúbito lateral esquerdo e, durante a contração, a perna direita deve ser flexionada e elevada, mantendo a perna esquerda apoiada no leito. Este movimento tem que ter o auxílio do profissional que está acompanhando a mulher ou do próprio acompanhante, quando devidamente orientado. 4- amnioscopia A amnioscopia é um método endoscópico, proposto por Saling, a partir de 1961, que permite o exame visual do líquido amniótico através do am- nioscópio. É um exame proposto para contribuir com a avaliação do risco fetal e perinatal. Inicialmente, por vários anos, usava-se um amnioscópio de metal vazado, tendo em seu interior uma fonte de luz indireta. Este procedimento foi alvo de críticas e sofreu várias modificações. O modelo atual é de acrílico, provido de fonte de iluminação e lente especialmente projetada para visualização de grumos e escala de cores para comparação e diagnóstico das condições do líquido amniótico ( LARA & cols, 2003). Com o intuito de diminuir o desconforto para a parturiente e a ser utili- zado nas fases iniciais da dilatação cervical, foi idealizado o amnioscópio Centro obstétriCo 83 saudáveis, com o menor nível de intervenção compatível com a seguran- ça” (OMS, 1996). Optamos por descrever os cuidados em dois eixos: as posições e local do nascimento e manejo das intervenções no períneo. Em muitos mo- mentos, trata-se de uma atitude de observação do comportamento da parturiente e respeito às suas escollhas e, em outros, auxiliá-la a buscar posições facilitadoras quando se está diante de uma cena de esforço da mulher durante um determinado tempo para alcançar o objetivo: o nasci- mento do seu bebê, que, para os profissionais, é descrito como expulsão do feto. A delicadeza e intensidade emocional e da fisiologia endócrina deste estágio do parto leva a reforçar a importância do ambiente com baixos estímulos traduzidos por pouca intervenção verbal, luminosidade, cheiros ativos, e a tempertura do ambiente agradável para a mãe, levan- do em conta que, para o nascimento do bebê, a temperatura deve ser próxima à temperatura do corpo materno. A posição assumida no nascimento é essencial para determinar a duração e a eficácia deste momento. A OMS (1996) recomenda que a mulher tenha a livre escolha de posição e cabe à enfermeira mostrar as várias possibilidades e estimular que a mãe perceba suas necessidades. 1- posiçõEs vErticalizadas Posição vertical A mulher se posiciona com as costas elevadas em ângulo de 45 a 90°, com a pelve apoiada ou suspensa, sustentando o corpo com os pés apoia- dos em peseiras ou direto na superfície (em pé, de joelhos, sentada, de cócoras). Aqui, serão descritas três posições possíveis: vertical, semivertical e de cócoras. Na posição vertical, a mulher se coloca com as costas elevadas em ângulo de 90°, apoiada sobre os ísquios, com a região sacrococcígea suspensa e os pés apoiados nas peseiras ou sobre a cama de parto. Na posição semivertical, a mulher se posiciona com as costas elevadas em ângulo de 45°, com a região sacrococcígea apoiada sobre a cama, com os pés apoiados nas peseiras ou na cama de parto. De cócoras, a mulher se posiciona agachada, apoiada sobre os pés, podendo ser sustentada pelo enFerMAGeM obstétriCA 84 acompanhante ou alguém da equipe, estar sentada em banquinho meia lua, escada de dois degraus ou banco de até 45cm de altura. Estas posições possibilitam: a realização de massagens nas costas; me- lhoram a oxigenação do feto; favorecem a ação da gravidade na descida do feto; encurtam o ângulo de descida; ampliam os diâmetros da pelve em 25%, e, com a pelve suspensa, permite liberar o sacro e cóccix; ne- cessitam de menos esforços expulsivos; facilitam a rotação e a descida; auxiliam o tronco a empurrar o fundo uterino (vantagem mecânica) (SA- BATINO et al, 2000; BALASKAS, 1991; LOWDERMILK et al, 2002). A posição de cócoras irá auxiliar quando houver metrossístoles esparsas, descida lenta do polo cefálico, acavalgamento das suturas e presença de bossa (SABATINO et al, 2000; BALASKAS, 1991). O desejo pela posição verticalizada deve ser respeitado pelo profissional que a acompanha, e estimulado quando identificada que a posição auxi- liará o nascimento do bebê. Deve-se oferecer à mulher o posicionamento verticalizado, informando seus benefícios no momento adequado, caso ela não tenha feito a escolha por ele. As etapas do posicionamento são descritas como: Auxiliá-la no posicionamento na fase de iminência da expulsão; Possibilitar que a mulher levante e solte os quadris após as contrações uterinas;  Realizar a proteção perineal;  Controlar a saída lenta do polo cefálico. Utilizar os recursos disponíveis na unidade como: a mesa PPP, cama de parto, banquinho de parto (formato meia lua), colcho- nete, escada com três degraus, cadeira, travesseiros, almofadões e suave encosto. Posição ginecológica modificada A mulher se posiciona deitada, com os membros inferiores totalmen- te fletidos para cima do abdômen, ampliando os diâmetros do estreito inferior. Deve-se oferecer à mulher a posição ginecológica modificada, informando seus benefícios no momento adequado, caso ela não tenha Centro obstétriCo 85 feito a escolha por ele. Este posicionamento está indicado quando: o feto estiver nas posições posteriores; na descida lenta da apresentação; no acavalgamento das suturas; na presença de bossa; na distócia de ombro. Seguem as etapas da posição: Auxiliá-la no momento da contração, ajudando a fletir os membro inferiores no final do período expulsivo; Oferecer travesseiros, almofadões, suave encosto ou a bola suíça para apoio; Realizar a proteção perineal; Controlar a saída lenta do polo cefálico; Fazer pressão suprapúbica em caso de distócia de ombro e auxiliar na rotação externa do polo cefálico. Posição de pé A mulher se posiciona de pé, com os joelhos levemente fletidos, apoiada pelas costas por um acompanhante ou membro da equipe. Esta posição permite usufruir da ação da gravidade durante e entre as contrações; favorece as contrações menos dolorosas e mais eixo; propicia o alinhamento do feto com o eixo da pelve; pode aumentar a sensação de puxo no 2º estágio. Na posição de pé, o peso da mulher repousa sobre as duas cabeças do fêmur, permitindo que a pressão no acetábulo provoque aumento de 1cm do diâmetro trans- verso da saída da pelve (LOWDERMILK et al, 2002). Este posicionamento está indicado quando houver metrossístoles espar- sas, descida lenta do polo cefálico, acavalgamento das suturas e presença de bossa. O desejo pela posição de pé deve ser respeitado pelo profissio- nal que a acompanha e estimulado quando forem identificadas alterações no padrão fisiológico do parto. 2- posiçõEs horizontalizadas A mulher se posiciona horizontalmente, podendo manter-se lateraliza- da, em quatro apoios ou ginecológica modificada. A posição supina é contraindicada, pois comprime a veia cava inferior, reduzindo o fluxo sanaguíneo úteroplacentário, podendo levar à hipóxia fetal. enFerMAGeM obstétriCA 88 que o polo cefálico alonga este local. No momento do despreendimento do polo, sustentar com uma das mãos a região perineal com compressa ou gaze. O uso do óleo vegetal e da proteção perineal evitam lacerações, principalmente quando associado a outras condições como por exemplo: o não estimulo externo de puxos voluntários. O material utilizado são compressas ou gaze estéril e óleo vegetal. 5- Episiotomia O termo episiotomia, etimologicamente significa “corte do púbis” (epi- seion = púbis e temno = corte). Dados históricos remontam a 1742, quan- do a episiotomia foi utilizada, pela primeira vez, pela parteira irlandesa Sir Fielding Ould, com o propósito de ajudar no desprendimento fetal em partos difíceis e também como método para prevenção de lesões severas de períneo. A prática da episiotomia disseminou-se e teve seu auge com as publicações de Pomeroy, em 1918, e Delee, em 1920. Com o tempo, essa intervenção cirúrgica, que tinha uso seletivo e terapêutico, passa a ser uma intervenção profilática, indicada especialmente para primíparas (WEI, 2007). Os efeitos benéficos sugeridos da episiotomia são: - Para a mãe: Redução da probabilidade de lacerações graves; preservação do assoalho pélvico e do músculo perineal, levando à melhora da função sexual e redução do risco de incontinência fecal e/ou urinária; redução do risco de distócia de ombro; reparo mais fácil e melhor da cicatrização de uma incisão limpa e reta do que de uma laceração; - Para o feto: redução da asfixia; do traumatismo craniano e do retardo mental (ENKIN et al, 2000). Os efeitos adversos Sugeridos da episiotomia: - Secção ou extensão da sec- ção para o esfíncter anal ou reto; resultados anatômicos insatisfatórios, como fibromas moles, assimetria ou estreitamento excessivo do intróito; prolapso vaginal; fístulas retovaginais ou anais; aumento da perda sanguí- nea e hematoma; dor e edema; infecção e deiscência e disfunção sexual (ENKIN et al, 2000). Os estudos controlados demonstram que não há dados científicos que apoiem o uso liberal ou rotineiro da episiotomia, muito ao contrário: há evidências claras de que o seu uso de forma liberal causará danos. Concebe-se a possibilidade ocasional de uma indicação válida e criteriosa Centro obstétriCo 89 para a realização da episiotomia num parto normal, porém as evidências apontam para a sua prática de forma seletiva - com uma taxa de incidên- cia em torno de 10% - e que taxas de incidência de episiotomia acima de 30% são injustificáveis perante a ciência (OMS, 1996; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; ENKIN et al, 2000). A episiotomia é uma incisão na região perineal, que atinge pele, muco- sa vaginal e as camadas superficiais e profundas do períneo. Os sinais de sofrimento fetal, progressão insuficiente do parto, e distensibilidade insuficiente do assoalho pélvico com alteração de BCF podem ser bons motivos para realizar episiotomia (OMS,1996). O material utilizado é a lâmina de bisturi, tesoura, seringa e agulha descartáveis, anestésico (lido- caína) e gaze estéril. O procedimento é descrito a seguir : Após avaliação criteriosa da região perineal e de acordo com indicação precisa, deve-se aguardar o momento ideal, normalmente quando a apre- sentação força e entreabre a fenda vulvar, sem distendê-la demasiada- mente. Com os dedos da mão esquerda, afastar as estruturas musculares da região perineal e realizar a anestesia local. Posteriormente, proceder à episiotomia com bisturi ou tesoura. Esta pode ser médio lateral ou mediana, as medianas são suturadas com mais facilidade e têm melhor cicatrização, entretanto as médio laterais são melhores na proteção do esfincter anal e reto. Assim, a médio lateral direita é a mais utilizada. 6- Episiorrafia Trata-se da sutura das estruturas perineais, rompidas na episiotomia. Tem como objetivo reparar a região perineal para que ela retorne à sua forma anatômica inicial. São materiais utilizados: fio de sutura absorvível, com agulhas de tama- nhos diferentes, normalmente 3 e 4cm, pinça anatômica e porta-agulha. O procedimento é descrito a seguir. Realizar novamente anestesia do local, ser for necessário, e proceder à sutura contínua da mucosa vaginal, pontos separados para aproximação do plano muscular e, finalmente a sutura da pele do períneo com pontos simples. enFerMAGeM obstétriCA 90 Pequenas lacerações de mucosa da fúrcula vaginal ou parauretral podem ser suturadas com catgut simples 2.0 com agulha de 3cm em pontos separados e realizada anestesia com agulha de insulina para minimizar a dor local. PROCEDIMENTOS E CUIDADOS MATERNOS NO TERCEIRO ESTÁGIO DO PARTO Na 3ª fase do processo de parturição ocorre a separação e a expulsão da placenta. Este estágio constitui-se em período de grande risco materno e exige do profissional manter a vigilância dos sinais clínicos, em função da possível ocorrência de hemorragias no pós-parto, uma das grandes causas de mortalidade materna, especialmente em países em desenvolvimento. A incidência de casos de hemorragia pós-parto e de retenção placentária ou de restos placentários aumenta na presença de fatores predisponentes. Mesmo em gestações de baixo risco e partos normais durante o 1º e 2º estágios coexiste a possibilidade de ocorrer hemorragia severa e/ou retenção placentária. Assim, a forma como se assiste durante o 3º estágio poderá influenciar diretamente sobre a incidência dos casos de hemorra- gia e na perda sanguínea decorrida desse evento. Ao alcançar o 3º estágio do trabalho de parto, a atenção prestada deve basear-se em minimizar ou eliminar os efeitos adversos graves e interferir minimamente nos processos fisiológicos e no relacionamento mãe-bebê. O manejo do 3º estágio envolve duas escolhas (ENKIN et al, 2000): Conduta expectante: envolve a espera vigilante que prima pela dequitação fisiológica, praticando o clampeamento tardio do cordão umbilical7 e intervindo somente no tratamento das complicações, caso ocorram; Conduta ativa ou manejo ativo do 3º estágio: baseia-se na prática rotineira de ações que visam prevenir as complicações hemorrágicas do 3º estágio, empregando-se: uso profilático e rotineiro de ocitócitos; clampeamento, secção precoce e tração controlada do cordão umbilical7 para desprendimento da placenta associada a pressão no fundo de útero. 7 Estudos e pesquisas recentes sustentam e apoiam o clampeamento tardio do cordão umbilical, ou seja, a secção do cordão somente após a cessação da sua pulsação (ocorre geralmente entre 3 ou 4 minutos após o nascimento), evidenciando que este ato previne a ocorrência de anemia ferropriva na infância (OMS, 1996). Tais estudos caracterizam o clampeamento tardio como “uma alternativa adicional de intervenção sustentá- vel de baixo custo e estratégia segura para integrar programa que visem à redução da deficiência de ferro e anemia em crianças, especialmente nos países em desenvolvimento.” (Venâncio SI et al, 2008, p. s330). Centro obstétriCo 93 Imediatamente após o nascimento, seque o bebê com um campo aquecido, coloque-o sobre o ventre materno em contato pele-a-pele. Proteja seu polo cefálico com uma touca e mantenha-o sob outro campo aquecido. Tal atitude estimula o afeto entre mãe e bebê, possibilitando o contato olho a olho entre ambos. Logo que nascem, os bebês serão colonizados por microorganismos e será muito melhor que o sejam através da flora cutânea da mãe do que por bactérias provenientes dos profissionais de saúde ou do hospital. A avaliação da vitalidade do bebê (aplicação do índice de Apgar) pode ser feita sem separar o bebê da mãe. Identificar o recém-nascido com pulseira e/ou tornozeleira, constando nome da mãe, data, hora do nascimento e sexo, caso não sejam diferenciadas por cor (rosa para as meninas e azul para os meninos). A pulseira é dupla, com número de série igual (a menor para o bebê e a maior para a sua mãe, com os mesmos dados). Os demais procedimentos técnicos de rotina, como a aferição dos dados antropométricos, a credeização, a profilaxia da oftalmia gonocóccica, a aplicação da vitamina K e a vacinação contra hepatite B não devem ser realizados antes do contato físico entre o recém- nascido e sua mãe, preferencialmente após a primeira hora de vida. 2- EstimUlar a amamEntação prEcocE Tem como objetivo estabelecer o vínculo mãe-bebê, aquecer o recém-nas- cido, não interromper o ciclo que leva ao bem-estar e ao aleitamento pleno. Etapas a serem seguidas quando o recém-nascido se mantém em boas condições de vitaldade: Ajudar à mãe a começar a amamentar, preferencialmente dentro da primeira meia hora após o nascimento10. Estimular o recém-nascido a explorar o peito da sua mãe, lambendo, cheirando e sugando na 1ª hora após o nascimento forma vínculo, facilita o processo do aleitamento materno e provoca liberação do hormônio ocitocina, que irá atuar tanto na ejeção do leite quanto na contração uterina, diminuindo a perda sanguínea no 3º e 4º períodos pós-parto. 10 Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), premiação do Ministério da Saúde a serviços que esti- mulam o aleitamento materno precoce e cumprem os 10 passos necessários para tal, conquistada pela maioria das unidades da SMSDC-RJ. enFerMAGeM obstétriCA 94 Certificar-se de que o bebê está bem posicionado e preparado para mamar. Oferecer um ambiente favorável respeitando o tempo de cada mãe e bebê para um primeiro encontro, pleno que proporciona energia, nutrientes e anticorpos para a proteção no contato com o novo ambiente. 3- crEdEização do rEcém-nascido Instilação de colírio com o objetivo de prevenir a oftalmia gonocócica em recém-nascidos. São utilizados colírio de nitrato de prata a 1% ou pomada de tetraciclina a 1% para olhos. Deve-se aguardar uma ou duas horas após o nascimento para permitir o contato visual entre mãe e bebê. Atenção: o medicamento arde e o recém-nascido não consegue abrir os olhos, o que impedirá que seja aproveitado o período de alerta após o parto para interagir com sua mãe, caso a credeização seja feita antes deste contato. As etapas do procedimento são: lavar as mãos; conferir medicação de acordo com a técnica de preparo e administração de medicamento; colocar o recém-nascido em berço aquecido ou unidade de calor radiante; instilar duas gotas de nitrato de prata a 1% no saco conjuntival do recém-nascido (na pálpebra inferior). Atenção: se instilado diretamente sobre a córnea poderá causar traumatismo ou lesão; não permitir que a embalagem do colírio ou pomada toque no olho do recém-nascido; manipular cuidadosamente as pálpebras para espalhar a gota; retirar o excesso de nitrato de prata a 1% das pálpebras e da pele ao redor dos olhos com gaze embebida em água esterilizada ou boricada. Atenção: sempre retirar o excesso da solução para não formar uma mancha marrom ou preta na pele ao redor dos olhos; nunca utilizar soro fisiológico, pois precipita os sais de prata, provocando queimadura na pele; não enxáguar o medicamento dos olhos do recém-nascido. Motivo: deve- se deixar o nitrato de prata a 1% agir logo após a instilação para que seja eficaz. confortar o recém-nascido; registrar no seu prontuário. Centro obstétriCo 95 OBSERVAÇÃO: - Para armazenar os frascos do nitrato de prata a 1%, use um vidro de cor escura (âmbar), com tampas bem ajustadas, conservando ao abrigo da Iuz e do calor. Motivo: a medicação é fotossensível; atente para o prazo de validade indicado; habitualmente, o farmacêutico da instituição fornece doses fracionadas, pois evita que a solução sobrenadante perca a sua ação terapêutica. No final do frasco, o produto terá maior concentração de ni trato de prata devido aos sais precipitados, podendo causar conjuntivite química no recém-nascido. 4 - administração da vitamina K A aplicação intramuscular de vitamina K tem como objetivo prevenir a doença hemorrágica do recém-nascido. A função da vitamina K é a de catalisar a síntese de protrombina no fígado, necessária para a coagulação sanguínea. A administração de vi- tamina K ajuda na prevenção da doença hemorrágica do recém-nascido, causada por uma deficiência dos fatores de coagulação (dependentes da vitamina K) que se instala geralmente entre o primeiro e o quinto dia de vida. Normalmente, a vitamina K é sintetizada pela flora intestinal do recém-nascido, porém seu intestino é estéril ao nascimento, e somente será colonizado após a amamentação. O leite materno contém níveis baixos de vitamina K e o suprimento é inadequado nos primeiros três ou quatro dias após o nascimento. Nessa fase, há também imaturidade hepática, com pouca produção de fatores sanguíneos. Os materiais e medicamento utilizados são: frasco-ampola de vitamina K, seringas descartáveis de 1ml, agulhas descartáveis de nº 13 x 4,5, al- godão hidrófilo, álcool a 70%, caixa protetora para o frasco-ampola de vitamina K. As etapas do procedimento são descritas a seguir: lavar as mãos; conferir medicação de acordo com a técnica preparo e administração de medicamento; aspirar 0,1ml (1mg para os recém-nascidos a termo) em seringa de 1ml com agulha descartável nº 13 x 4,5; utilizar técnicas para diminuição de estresse e dor;