Terapia da gagueira em grupo

Terapia da gagueira em grupo

(Parte 1 de 2)

Terapia da gagueira em grupo: experiência a partir de um grupo de apoio ao gago

 

Therapy group of stuttering: experience with a support group for stutterers

 Maria José Carli Gomes; Érica Ferreira Scrochio

UNIP - São José do Rio Preto

RESUMO

Um Grupo de Apoio ao Gago, criado com objetivos de fornecer informações a respeito da gagueira, foi transformado em grupo de terapia a partir das necessidades e interesse de seus participantes. Foi elaborado um programa integrado de atuação fonoaudiológica e psicológica para o tratamento da gagueira. As sessões eram realizadas semanalmente e tinham a duração de 90 minutos. Na atuação fonoaudiológica foram trabalhados aspectos da fala fluente e disfluente, tais como o ritmo, velocidade, organização, inteligibilidade e auto-monitoramento. A atuação psicológica foi conduzida dentro do referencial teórico da terapia comportamental e cognitiva, cujos procedimentos foram realizados com o objetivo de diminuir a ansiedade e a vergonha diante das situações temidas e construir um repertório comportamental mais adaptativo. As autoras analisam a eficácia desse programa, desenvolvido num curto período de tempo e em grupo, sobre a severidade da gagueira dos participantes.

Palavras-chave: Gagueira, Terapia em grupo, Grupo de apoio.

ABSTRACT

A support group for stutterers, created in order to give information about stuttering, changed into therapy group due to the needs and interests of the subjects. A completely integrate program for the treatment of stuttering was designed, with professionals from the areas of psychological therapy and speech therapy. The subjects had weekly sessions with 90 minutes of duration. On the speech session they emphasize aspects of fluent and not fluent speech as rhythm, speed, order, understanding and self-correction. The psychological sessions were conducted using the reference of behavior therapy, and the procedures intended to reduce the anxiety and the shame in frightful situations and build a more adaptive repertory of behavior. The authors analysed the efficiency of this program, developed in a short period of time and in group, about the subjects severity of stuttering.

Keywords: Stuttering, Group therapy, Support group.

 

 

A gagueira é um distúrbio da comunicação que se caracteriza por uma ruptura involuntária no fluxo da fala. As rupturas involuntárias são também chamadas de disfluência, mas nem toda disfluência é gagueira (Perkins, 1993; Yairi, 1997). As disfluências mais comuns na gagueira são as repetições de sílabas e de sons, os prolongamentos e os bloqueios. São também comuns na gagueira os comportamentos motores associados como piscar de olhos, projeção da língua e alterações na velocidade e na intensidade da fala.

A gagueira apresenta diferentes estágios de evolução, do leve ao severo, pode ser intermitente e progressiva, com níveis variados de tensão. Os comportamentos associados ao quadro variam de indivíduo para indivíduo. A prevalência da gagueira, na população mundial, está em torno de 1 % (Bloodstein, 1995), sendo mais freqüente em pessoas do sexo masculino, numa proporção de 3:1 (Andrews, Morris-Yates, Howie e Martini, 1991; Poulos e Webster, 1991). Esse distúrbio de fala tem caráter evolutivo e ela aparece geralmente na infância, entre as idades de 3 e 8 anos (Barbosa e Chiari, 1998; Ingham, 1989; Jakubovicz, 1986).

Para Van Riper e Emerick (1997), a gagueira tem três aspectos principais: (1) um comportamento de fala anormal na forma de repetições e prolongamentos de sons e sílabas, comportamento de tensão, esforço e tentativas de disfarçar ou esconder as interrupções da fluência; (2) perturbação emocional, que se reflete em reações fisiológicas de estresse e (3) atitudes negativas e ajustes no estilo de vida.

Variáveis situacionais e emocionais podem atuar como facilitadores da fluência ou influir no agravamento dos sintomas. Van Riper e Emerick (1997) enfatizam que as emoções têm um importante papel na gagueira:

Ansiedade, frustração, vergonha e outras emoções negativas tomam conta da pessoa quando ela tenta falar e percebe que está bloqueada. Com os repetidos fracassos no ato de falar, o gago passa a acreditar que a comunicação é muito difícil e que ele, de certa forma, é imperfeito e inferior como pessoa. Aos poucos, quando entra na idade adulta, sua auto-imagem torna-se tão infiltrada com pensamentos mórbidos e negativos que ela antecipa e interpreta a maioria de suas experiências diárias em termos de sua anormalidade da fala. A gagueira tende a dominar seus dias, bem como seus sonhos (p. 262).

Na opinião de Murray (1980), a gagueira é uma das deficiências mais penalizadas em nossa sociedade. Muitos gagos aprendem desde cedo que o desejável é não gaguejar. A sociedade os recompensa pela fluência. Disto decorre que quando não se fala fluentemente, está se fazendo algo errado. E do erro, origina-se a culpa, por não conseguir falar como desejado e de acordo com o que os outros esperam que se fale. A sociedade, de modo geral, criou mitos a respeito da gagueira; a partir da experiência com indivíduos gagos. Consideramos que cabe aos profissionais da área, informar a população a respeito desse distúrbio, como uma forma de desmistificar as crenças errôneas criadas a partir de uma visão distorcida e caricata da gagueira.

Com esse objetivo, foi publicado anúncio por três domingos consecutivos, num semanário de uma cidade do interior de São Paulo. Convidava pessoas com dificuldade da fala para participarem do GAG (Grupo de Apoio ao Gago). As reuniões seriam semanais e gratuitas. Durante o tempo de publicação do anúncio, seis pessoas gagas, de ambos os sexos e de diferentes idades, se inscreveram para participar do grupo e compareceram à primeira reunião. Nascia, dessa forma, o primeiro grupo de apoio ao gago na região de São José do Rio Preto.

O grupo tinha propósito eminentemente educativo: pretendia-se fornecer informação a respeito da gagueira para pessoas que convivem com este distúrbio e conhecer as dificuldades de cada uma. Sabe-se que, ao compartilhar experiências, cada membro do grupo pode proporcionar ao outro, modelos de soluções alternativas para problemas semelhantes.

As duas primeiras reuniões foram conduzidas de acordo com esse objetivo. Contudo, à medida que o trabalho de informação era realizado, os participantes deram pistas de sua real intenção: não queriam apenas saber a respeito de sua dificuldade mas queriam, também, aprender uma maneira de falar mais fluentemente, bem como saber lidar com a vergonha e o mal-estar que sentiam quando não conseguiam falar sem gaguejar.

A partir das necessidades e interesses de seus participantes, foi elaborado um programa integrado de atuação psicológica e fonoaudiológica para este grupo. A atuação psicológica foi conduzida dentro do referencial teórico da terapia comportamental e cognitiva, cujos procedimentos de intervenção clínica foram utilizados com o objetivo de diminuir a ansiedade e a vergonha diante das situações temidas e construir um novo repertório comportamental mais adaptativo. A atuação fonoaudiológica teve como base teórica a combinação entre as abordagens "modelagem da fala" e "modificação da gagueira", com o objetivo de ensinar novo modelo de produção de fala e favorecer a fluência.

O objetivo deste trabalho é verificar se o programa integrado de atuação fonoaudiológica e psicológica, desenvolvido num breve período de tempo e em grupo, teria algum efeito sobre a severidade da gagueira dos participantes.

 

Método

Participantes

O Grupo de Apoio ao Gago teve início com seis participantes, sendo três do sexo masculino e três do sexo feminino. A idade variou de 13 a 50 anos, sendo a idade média de 23,5 anos. Dois participantes haviam feito terapia fonoaudiológica e apenas um fez terapia com psicóloga, por um curto período de tempo. Todos apresentam gagueira desde a infância e apenas um tem parentes com o mesmo distúrbio.

Material

Para avaliar a gagueira de cada participante, no início e no final do programa, foram utilizados protocolos do Stuttering Severity Instrument for Children and Adults - SSI (Riley, 1972). Este instrumento foi traduzido e adaptado para o português por Schiefer, em 1999.

A partir da gravação em vídeo, esse protocolo permite analisar a fala gaguejada por meio da contagem de palavras em duas situações: fala espontânea e fala com estímulo visual (leitura ou gravura).

Uma filmadora, da marca JVC, Super VHSC, foi utilizada para fazer a gravação em vídeo, de cada participante. Uma das pesquisadoras fez o trabalho de gravação e a transcrição canônica das duas situações de comunicação.

A Escala S (Erickson, 1969), que avalia as atitudes que os gagos apresentam à respeito da comunicação, foi aplicada a todos os participantes. Essa escala foi traduzida e adaptada para o português por Gomes e Scrochio (2001).

Procedimento

A pesquisa foi conduzida na sala de reuniões de uma clínica médica, cedida temporariamente para esse propósito. As sessões em grupo eram realizadas semanalmente, com a duração de 90 minutos, conduzidas pelas duas profissionais ou apenas por uma delas, dependendo do estágio de trabalho em que o grupo se encontrava.

Primeira Etapa:

Na primeira etapa do trabalho com o GAG, participantes e profissionais partilharam informações a respeito da gagueira, como por exemplo: o que é a gagueira; as diferenças entre a gagueira e a disfluência normal de fala, como parte do desenvolvimento da linguagem; as possíveis causas da gagueira; as variações quanto aos tipos de disfluências e quanto à severidade; as situações que geram ansiedade e podem tornar a fala mais difícil; e tratamentos para a gagueira.

Cada participante forneceu também informações a respeito de sua gagueira, de como foi seu início; de fatos marcantes que pudessem ter contribuído para a sua dificuldade; de familiares com o mesmo distúrbio; de tratamentos anteriores; elenco de situações ou interlocutores que contribuem para aumentar ou reduzir as disfluências; sentimentos a respeito da gagueira é o que faz para lidar com ela, nas diferentes situações de seu dia a dia.

Os participantes foram informados do objetivo da pesquisa e da necessidade de ter uma amostra de sua fala gravada em vídeo. Após terem assinado o Termo de Consentimento Informado, cada participante foi filmado, individualmente, na situação de fala espontânea e de leitura. Essas amostras de fala espontânea e de leitura constituiram o material para avaliar a severidade da gagueira, de acordo com o Protocolo Riley (1972). Foi aplicada, também, a Escala S (Erickson, 1969) a todos os participantes.

Segunda Etapa:

Programa Integrado de Intervenção

A partir do interesse do grupo em participar de atividades que pudessem contribuir para melhorar a sua fala, foi elaborado um programa de atuação fonoaudiológica e psicológica para o tratamento da gagueira.

A Atuação Psicológica seguiu um planejamento terapêutico que constou dos itens abaixo:

Identificação e descrição das disfluências. Os participantes eram levados a prestar atenção no que fazem quando gaguejam, para identificar e descrever as disfluências, bem como as situações em que elas ocorrem.

Treino respiratório e relaxamento. Respiração diafragmática, onde se aprende a respirar lenta e regularmente, inalando e exalando corretamente. Exercícios de relaxamento progressivo, onde se aprende a diferença entre tensão e descontração, nas diferentes partes do corpo.

Treino em Atividades Incompatíveis com a Gagueira. Ao gaguejar ou antecipar que vai gaguejar, interromper a fala e respirar profundamente e exalar lentamente, relaxando os músculos faciais e corporais que estiverem tensos. Começar a falar depois de respirar. Ênfase em frases curtas, no início.

Identificação dos sentimentos que afloram na gagueira e das atitudes a respeito da comunicação. O que sentem quando gaguejam? Como as pessoas reagem a ela? Há situações que são evitadas com maior freqüência? O que pensam quando gaguejam? Preocupam-se com a avaliação das pessoas ao seu redor?

Identificação das situações que provocam ansiedade ao falar. Construção de Hierarquias. Exposição imaginária, pelos diferentes níveis da hierarquia. Controle da ansiedade através do treino respiratório e relaxamento.

Exposição ao vivo a situações que causam ansiedade e medo.

O planejamento terapêutico da Atuação Fonoaudiológica constou de:

Identificação e análise dos comportamentos de fala fluente e disfluente. Inicialmente, os participantes eram levados a perceber os momentos de fala fluente e disfluente e tensões associadas ao ato motor da fala. Logo após, eram solicitados a analisar tais comportamentos em diferentes situações de comunicação.

Redução da tensão. Por meio de exercícios cervicais e mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios, pretendia-se favorecer o relaxamento e, indiretamente, levar a uma fala menos disfluente.

Treino da respiração e coordenação pneumo-fonoarticulatória. Os participantes eram levados a prestar atenção na sua própria respiração e no modelo de respiração correta dado pela terapeuta, quanto ao tipo e quanto ao modo respiratório. Logo após, deveriam respirar de modo nasal exclusivo em repouso e buco-nasal durante fonação. Quanto ao tipo respiratório, eram treinados a respirar utilizando a região costo-diafragmática. Concomitantemente ao treino respiratório, realizavam exercícios de coordenação pneumo-fonoarticulatória: deveriam inspirar e expirar respeitando um ritmo marcado pela terapeuta por meio de contagem de números, aumentando gradativamente o tempo de emissão, sem entrar no ar de reserva.

Treino da velocidade de fala. Os participantes realizavam exercícios para favorecer a precisão articulatória e conseqüentemente, reduzir a velocidade de fala, como por exemplo, articular com maior amplitude de boca.

Treino da melodia e entonação. Exercícios com variação de ritmo e melodia eram fornecidos aos participantes para favorecer o domínio do comportamento de fala.

Treino de suavidade da emissão. Eram realizadas técnicas específicas para favorecer a suavidade da emissão, como por exemplo: técnica do bocejo, técnica de emissão de fonemas, monossílabos, dissílabos, trissílabos, polissílabos, frases e fala espontânea com voz suave e quase soprosa.

O GAG teve início em outubro de 2000 e terminou em maio de 2001. Houve uma interrupção no período de férias escolares, de janeiro a fevereiro. Ao todo, foram realizadas 22 sessões. Na última sessão, os participantes foram novamente filmados na situação de fala espontânea e lendo um texto previamente selecionado.

 Resultados

Dos seis participantes do GAG, três eram do sexo masculino e três do sexo feminino. Desses, apenas dois estavam no 2º grau; os demais tinham primeiro grau incompleto. Esses dados estão apresentados na Tabela 1, que reúne também as informações quanto à severidade da gagueira e o escore obtido por cada um dos participantes na Escala S.

Apenas dois participantes foram classificados no nível "moderado", quanto à severidade da gagueira; os demais foram classificados como "muito leve". Os escores obtidos na Escala S situam-se acima da média obtida por gagos na pesquisa que deu origem à escala (Erickson, 1969), demonstrando uma grande preocupação com a comunicação. Mesmo os participantes classificados como "muito leve", quanto à severidade da gagueira, tiveram alta pontuação nesta escala.

 O GAG, que começou com 6 participantes, terminou apenas com três. As desistências ocorreram ao longo da terapia, em momentos diferentes para cada um dos participantes e por motivos também diversos, o que evidencia a dificuldade de autocontrole (Kerbauy, 2000).

A Tabela 2 apresenta as mudanças observadas após o término do programa de intervenção, nos participantes M. e L. A participante E., apesar de ter acompanhado o grupo até o final, não participou da última sessão, quando foram filmadas, pela segunda vez, amostras de fala de cada um dos membros do GAG.

Os aspectos avaliados dentro do programa de intervenção fonoaudiológica foram: a) freqüência das disfluências, em porcentagem, que ocorreram durante as amostras de fala espontânea e de leitura; b) duração dos bloqueios mais longos, observados nas duas situações de fala e c) os comportamentos que ocorriam paralelamente à gagueira, conhecidos como concomitantes físicos.

No programa de intervenção psicológica foi possível observar modificações em dois aspectos: a) nos relatos de sentimentos que os participantes apresentaram durante as sessões, quando se referiam às situações em que não conseguiam falar sem gaguejar; e b) na maneira como enfrentavam as situações temidas, quando tinham que expor a fala diante de outros.

Observa-se, pela Tabela 2, que a severidade da gagueira de L. apresentou modificação durante o programa, passando de moderada para muito leve. Já para a participante M., não houve mudança. É importante ressaltar que o nível de severidade apresentada por M. é o mais baixo na escala de severidade do Protocolo Riley, não sendo possível atingir um nível mais baixo do que esse.

 

 

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