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Durante as décadas de 70 e 80, a artrografia, introduzida por Norgaard, em 1940, era considerada o método de primeira escolha para a visualização dos deslocamentos de disco da ATM(2). A morfologia, o posicionamento e a função do disco articular eram visualizados, de forma indireta, em função da injeção de meio de contraste nos compartimentos articulares superior e/ou inferior. Após a injeção do contraste, imagens videofluoroscópicas dinâmicas eram obtidas, com movimento de abertura e fechamento da boca. Apesar de válida na identificação de problemas como as perfurações de disco, a artrografia não é muito recomendada, atualmente, uma vez que é técnica invasiva que envolve dose de radiação ionizante relativamente alta e causa

O exame por ressonância magnética

(RM), introduzido em meados dos anos 80, tornou-se o método de primeira escolha para o diagnóstico das anormalidades dos tecidos moles da ATM, devido à alta acurácia na determinação da posição do disco articular. É o único exame capaz de apresentar a imagem do disco articular, possibilitando, dessa forma, o diagnóstico dos seus deslocamentos(2,6). Possibilita, ainda, informações a respeito da condição óssea (cortical e medular)(7), degenerações discais, quantidade de fluido sinovial e dos

Método avançado e não-invasivo, a RM geralmente é bem tolerada pelo paciente e é de fácil execução, quando comparada à artrografia. Além disso, apresenta a grande vantagem de não expor o paciente à radiação ionizante, para a obtenção das imagens.

O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura, abordando os aspectos normais e os diferentes tipos de deslocamentos de disco da ATM à RM.

A articulação da mandíbula com o crâ-

Em virtude da sua forma de dobradiça

A articulação temporomandibular

(ATM), classificada como a mais complexa do organismo humano(1), pode ser acometida pelas mesmas doenças e desordens que afetam outras articulações do sistema músculo-esquelético, como os deslocamentos de disco, doenças articulares degenerativas (osteoartrite), artrites inflamatórias e sinovites.

(ginglymus) e sua função de deslizamento (arthrodia), também é denominada de ar-

Em geral, a ATM, referida como a articulação mais complexa do organismo humano, apresenta como componentes ósseos a fossa articular, que faz parte da porção escamosa do osso temporal, e o côndilo da mandíbula, localizado no topo do

O disco articular é uma estrutura bicôncava, flexível, formado por tecido conjuntivo fibroso denso, normalmente situado entre o declive posterior da eminência articular e a superfície ântero-superior do côndilo, dividindo o espaço articular em dois compartimentos, superior e inferior. Em condições de normalidade, estes compartimentos não se comunicam(1,9,1). O disco possui uma banda posterior, uma zona intermediária e uma banda anterior. Sua zona intermediária é consideravelmente mais fina do que a periferia, sendo

A posição normal do disco articular da

ATM, em boca fechada, é aquela em que se tem um alinhamento entre o ponto médio do contorno superior do côndilo da mandíbula e o limite distal da banda posterior do disco (posição de 12 horas) (Figura 1A). No entanto, nem todas as articulações exibem esta posição, existindo também variações da normalidade, que podem ser observadas quando a proeminência anterior do côndilo encontra-se à mesma altura e na vizinhança da zona intermediária do disco. Um leve deslocamento da zona intermediária para anterior é considerado deslocamento do disco articular. Em posição de abertura máxima da boca, o disco normalmente encontra-se posicionado entre a superfície póstero-superior do côndilo e a superfície convexa do tubér-

O deslocamento de disco da ATM tem sido definido como uma relação anormal do disco articular com o côndilo mandibular, fossa e eminência articulares(13). É válido salientar que os deslocamentos de disco também podem estar presentes sem causar sintomas e sem interferir com a função articular a curto prazo. As aderências, corpos livres intra-articulares, doenças articulares inflamatórias e degenerativas, sem associação com deslocamento de disco, também podem causar distúrbios intra-articulares (DIA)(1). Dos DIA, o deslocamento do disco articular é o mais comu-

Sinais e sintomas associados a DIA da

ATM são comuns, ocorrendo em 4% a 28% da população adulta(4). Foi demonstrado que os DIA, assim como a artrite degenerativa, podem acometer pacientes pediátricos(14). Os DIA incidem mais freqüentemente nas mulheres, ocorrendo numa proporção aproximada de 8:1, sendo que os fatores responsáveis por esta predominância ainda não estão claros. Fatores etiológicos relacionados aos DIA da ATM incluem trauma, bruxismo, estresse e anormalidades oclusais. Em estudo realizado com 192 ATM de 98 pacientes sintomáticos que realizaram RM desta articulação, cerca de 80% dos pacientes da amostra apresentaram deslocamento de disco bilateral, 15% mostraram deslocamento de disco unilateral e somente 5% dos pacientes apresentaram ATM normais(8). A prevalência de deslocamentos de disco encontrada por outros autores em voluntários assintomáticos foi de 3% e de 7% em

Os deslocamentos de disco totalizam oito posições anômalas, entre elas: deslocamento anterior completo, deslocamento anterior parcial lateral, deslocamento anterior parcial medial, deslocamento rotacional ântero-medial, deslocamento rotacio- nal ântero-lateral, deslocamento medial, deslocamento lateral, e deslocamento pos-

O deslocamento anterior do disco articular da ATM é o mais freqüentemente encontrado(8,12). Pode ser completo ou parcial, dependendo da extensão do deslocamento(8,1). Em posição de boca fechada, o disco apresenta-se posicionado anteriormente em todos os cortes sagitais. Os deslocamentos medial e lateral do disco articular possuem aspecto normal nos cortes sagitais em boca fechada, porém apresentam alteração da posição do disco no plano coronal(8). Estes deslocamentos são freqüentemente associados ao deslocamento anterior, sendo denominados de

Os deslocamentos discais podem ocorrer com ou sem redução, excetuando-se o deslocamento posterior. Esta classificação depende do reestabelecimento ou não da relação normal entre o disco articular e o côndilo mandibular, no movimento de abertura da boca. Quando o disco permanece deslocado na posição de abertura máxima da boca, considera-se deslocamento sem redução (Figura 2). No entanto, quando o disco é recapturado para a posição de normalidade em boca aberta, dizse que o deslocamento é com redução(16) (Figura 3). Redução incompleta é vista quando há recaptura parcial do disco arti-

Os deslocamentos de disco da ATM são considerados uma importante causa da dor facial, da ATM, de estalidos, crepitação e disfunção(17). Os deslocamentos de disco

com redução estão freqüentemente associados a estalidos, e os deslocamentos de disco sem redução apresentam-se mais freqüentemente associados à limitação da

Alterações estruturais ósseas, como erosão, facetamento, formação de osteófitos e esclerose, ocorrem mais freqüentemente em pacientes com deslocamentos anteriores do disco articular sem redução e raramente em pacientes com deslocamento de disco com redução. Estas alterações acometem predominantemente pacientes com DIA em estágio avançado e podem ser interpretados como sinais de pro-

Várias técnicas de imagem para a ATM têm sido discutidas, focalizando suas indi- cações e limitações(19). A artrografia já foi amplamente usada no passado como método de diagnóstico por imagem para ATM com DIA, porém, atualmente, sua utilização não é indicada, pois é procedimento invasivo que causa desconforto e riscos. Reações alérgicas ao meio de contraste, apesar de raras, podem ocorrer. Além disso, a exposição à radiação pode ser significativa, dependendo do número de exposições tomográficas. Perfurações do disco e laceração da cápsula são, contudo, me-

Apesar do uso da radiação ionizante, a tomografia computadorizada (TC) pode fornecer informações importantes quando se necessita de detalhes de toda a anatomia óssea. Apresenta, adicionalmente, a vantagem das reconstruções tridimensionais, que são úteis na avaliação das defor-

A RM é o exame de eleição para o estudo da ATM quando se deseja pesquisar anormalidades de tecidos moles. É o único exame que possibilita a visualização do disco articular e tecidos moles circunjacentes. Informações a respeito do contorno ósseo cortical também são obtidas por meio do exame de RM. Além disso, anormalidades na intimidade da medula óssea do côndilo também podem ser evidenciadas. É uma técnica não-invasiva que, apesar do custo elevado, fornece uma série de informações referentes às estruturas intraarticulares, em diversos planos(19). Uma vez que a RM apresenta alta acurácia na identificação das posições do disco da ATM, além das vantagens já referidas, Tasaki et que a RM deveria ser reconhecida como padrão-ouro para propósitos de identificação da posição do disco articular da ATM.

Para pacientes que apresentam sinais e sintomas de dor articular e/ou facial, estalidos, crepitação e limitação da abertura da boca associados à ATM e que, ao exame físico, suspeita-se de DIA por interferência do disco, a RM é indicada como método de escolha. Exames para avaliação óssea, como radiografias ou TC, também podem ser indicados, principalmente quando se suspeita de deslocamento crô-

Os protocolos utilizados para a obtenção das seqüências de imagens da ATM ponderadas em T1 (sagitais, em boca fechada e aberta, com cortes de 2 m de espessura) e em densidade de prótons (coronais, em boca fechada, com cortes de 2 m de espessura) estão descritos na Tabela 1 (adaptado de Katzberg e Westesson(1)). As seqüências de imagens ponderadas em T1 são utilizadas rotineiramente(7,8,1), fornecendo excelente detalhamento anatômico. As seqüências de imagens ponderadas em densidade de prótons também fazem parte do protocolo de rotina, uma vez que apresentam boa resolução espacial nas lesões do disco articular, além de ser excelente opção na individualização dos deslocamentos discais lateral e medial. As imagens ponderadas em T2, no entanto, fornecem pobre detalhe anatômico, sendo

indicadas quando se deseja acentuar a efu-

A aquisição adicional das seqüências de imagens ponderadas em T2 é realizada em pequeno número de situações clínicas, como em casos pós-traumatismo ou tumefação na região periauricular(21). Segundo Pieruci et al.(21), apesar de as imagens ponderadas em T2 permitirem uma melhor apreciação do estado do disco articular e da presença de líquido intra-articular ou de aderências, estas informações têm hoje pequeno valor no momento da decisão terapêutica.

Um exame de RM da ATM normal demonstra o disco articular como uma estrutura de intensidade de sinal baixa, situado entre o côndilo e a fossa articular, normalmente descrito em forma de “gravata borboleta”(9) (Figura 4). O disco articular, em imagens ponderadas em T1, aparece em hipossinal, o que é explicado pela sua ri- brocartilagem-camada sinovial-osso cortical da fossa articular e do côndilo(9). Na posição de boca aberta, o tecido retrodiscal se expande para baixo da concavidade da fossa articular e pode demonstrar intensidade de sinal heterogênea. A heterogeneidade ocorre em razão do fluxo de sangue para dentro desta região durante a

A inserção do feixe superior do músculo pterigóideo lateral é freqüentemente demonstrada através de imagem por RM como uma estrutura em hipossinal, que se insere no aspecto ântero-medial do disco e côndilo(1). Os dois feixes do músculo pterigóideo lateral aparecem normalmente separados por uma região adiposa, triangu- lar, de sinal intenso(21) .

A fibrocartilagem que recobre a fossa articular e a eminência articular aparece com sinal de intensidade intermediária, separando o sinal de baixa intensidade do córtex do osso temporal, do disco articular. Esta camada de tecido que recobre o côndilo nem sempre é aparente. Existe uma tendência errônea de assumir que a pequena intensidade de sinal do córtex do côndilo se articula diretamente com o tecido discal. Esta camada se torna mais evidente quando o disco deslocado está acompanhado de

Com a melhora na qualidade das imagens por RM, a cápsula articular freqüentemente é bem visualizada nas imagens coronais. Em articulações normais, a cápsula é vista como uma linha escura, relativamente plana e fina, localizada lateralmente ao côndilo. Em articulações com deslocamentos laterais do disco, é comum observar o seu espessamento. Em pacientes com edema e dor na região articular, imagens ponderadas em T2, no plano coronal, têm mostrado aumento de fluido na cápsula articular, sugestivo de edema capsular. Todas estas observações são suges-

Nos diferentes tipos de deslocamentos, o disco se apresenta com a mesma intensidade de sinal descrita acima. A diferença é o seu posicionamento, como já descrito (Figuras 5 e 6). Uma série de alterações na configuração do disco também pode ser encontrada em pacientes com DIA da ATM. Em geral, o primeiro estágio de deformação é o espessamento da banda pos-

5:: 5H: 5H: &%IH:

queza em proteoglicanas. A forma de “gravata borboleta” não é identificada sempre, em razão do efeito de volume parcial, cortes oblíquos, espessura do corte e tamanho e morfologia do disco(9). A combinação das seqüências em posição de boca aberta e boca fechada, porém, sempre auxilia na diferenciação da posição do disco normal

Existem situações em que se observa uma pequena área de sinal intenso no interior da banda posterior do disco. O aumento de sinal é decorrente de depósitos de mucina na região do tecido discal. Esta alteração pode ser vista tanto em articula-

O tecido retrodiscal é uma estrutura fina, possuindo intensidade de sinal homogênea intermediária na posição de boca fechada. Em alguns casos, o tecido não pode ser identificado claramente em razão da justaposição deste com o complexo fi-

terior do disco articular (Figura 7). A etapa seguinte é quando a banda posterior aumenta em espessura e em comprimento ântero-posterior, resultando em uma forma biconvexa. Com a posição de boca aberta, a configuração é arredondada. Uma configuração sigmóide também é possível de

Os deslocamentos mediais ou laterais do disco articular são identificados melhor no plano coronal(5) (Figura 8).

Nas articulações com deslocamentos crônicos e deformações de disco, é comum encontrar alterações em tecido ósseo, que podem ser vistas não somente no contor- no das superfícies articulares, como também na intensidade do sinal da medula óssea adjacente. As alterações medulares são comumente associadas aos DIA crônicos e podem ser vistas na presença ou na ausência de alterações morfológicas da cortical(1). Em condições de normalidade, a cortical óssea mostra ausência de sinal e

Edema na medula óssea também pode ser observado através de imagens por RM, como hipersinal em imagens ponderadas em T2. Esta situação não é encontrada em pacientes com ATM normais, nem em pa-

A efusão articular, mais comumente encontrada em pacientes que apresentam deslocamentos de disco em estágios avançados, é identificada, na imagem por RM, como uma área de intensidade de sinal elevado, na região dos espaços articulares, em imagens ponderadas em T2. Quando não existe nenhuma área de sinal elevado ou quando existe somente a presença de uma linha de sinal elevado ao longo da superfície articular, considera-se ausência de

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