Terapia de linguagem no espectro autístico a interferência do ambiente terapêutico

Terapia de linguagem no espectro autístico a interferência do ambiente terapêutico

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Ar tigo Original

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(2):204-9

Este trabalho constitui relato parcial de resultados de pesquisa, para obtenção do título de Doutor em Linguística pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil, sob orientação do segundo autor. (1) Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – Marília (SP), Brasil. (2) Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil. Endereço para correspondência: Andréa Regina Nunes Misquiatti. Av. Hygino Muzzi Filho, 737 , Marília (SP), Brasil, CEP: 17525-050. E-mail: amisquiatti@uol.com.br Recebido em: 30/10/2009; Aceito em: 2/07/2010

Terapia de linguagem no espectro autístico: a interferência do ambiente terapêutico

Language therapy and autism spectrum: the therapeutic environment interference

Andréa Regina Nunes Misquiatti1, Fernanda Dreux Miranda Fernandes2

Objetivo: Analisar o perfil funcional da comunicação de crianças e adolescentes com distúrbios do espectro autístico em dois ambientes de terapia de linguagem, que se diferenciam quanto ao aspecto físico. Métodos: Participaram dez sujeitos com distúrbios do espectro autístico, seis do gênero masculino e quatro do gênero feminino, com idades entre 4 e 13 anos. Na coleta de dados, foram realizadas filmagens de oito sessões de terapia de linguagem individual com duração de 30 minutos, sendo quatro sessões em uma sala comum e quatro em uma sala com ambientação específica (sala NIC), intercaladamente, durante um mês. Para a análise dos dados foi empregado o Protocolo de Pragmática, e os resultados receberam tratamento estatístico. Resultados: Verificou-se que não houve diferença significativa entre o perfil pragmático apresentado pelos dez sujeitos na sala comum e na sala NIC. Conclusão: O contexto físico aqui estudado não influenciou significativamente no perfil funcional da comunicação de indivíduos do espectro autístico, ainda que se tenha verificado tendências individuais apresentando melhor desempenho em uma sala ou em outra.

Descritores: Linguagem; Transtorno autístico; Comunicação social; Estudos de intervenção; Criança; Adolescente

A literatura ressalta que a comunicação é um dos elementos centrais no quadro clínico de indivíduos com distúrbios do espectro autístico (DEA)(1-3); especialmente no que se refere ao uso funcional da linguagem(4-8), aspecto diretamente relacionado às habilidades de interação social(1,4,9) e alterações de comportamento(10) , sendo portanto fundamental para a compreensão e a intervenção nesses casos(3-5,1) .

Em investigações sobre procedimentos de terapia de linguagem, é necessário considerar ainda o contexto como aspecto que influencia significativamente no uso da linguagem(4,12,13), no vocabulário e na sintaxe, no caso de crianças com DEA(13). Outros autores(14) sugerem que as dificuldades para a compreensão de situações sociais complexas podem estar associadas ao fato de que essas crianças frequentemente apresentam atenção a detalhes específicos do ambiente e falham na interpretação do contexto geral.

Considera-se o contexto como uma série de aspectos que contribuem para reconstruir o significado pretendido pelo falante em uma troca comunicativa e é determinado pelas características do ambiente físico, do mundo social e do mundo psicológico(15) . Os mesmos autores explicaram que, quanto ao aspecto psicológico, as mais importantes categorias de contexto referem-se às convicções e às motivações de cada participante e à atribuição dada a elas.

Quanto ao aspecto físico, os autores(15) dividiram em: acesso (acesso ao objeto físico), espaço (distância de espaço entre os agentes e objetos do mundo físico ao qual o ato comunicativo se refere) e tempo (sucessão temporal dos eventos aos quais o ato comunicativo recorre). O aspecto social diz respeito ao discurso (as informações transmitidas através do discurso antes do ato comunicativo ser executado), ao movimento (os movimentos executados pelos interlocutores) e à posição (a posição social dos interlocutores)(15) .

Considerando tais elementos, ressalta-se que diversos pesquisadores(4,12,13,16) relataram a importância do contexto para o desempenho comunicativo de crianças com distúrbios do espectro autístico. A literatura descreve que situações de brincadeira favorecem a interação e a tornam mais rica(13).

Destaca-se ainda que a criação de contextos de atenção compartilhada e de jogo compartilhado, durante a terapia de

205Espectro autístico e terapia de linguagem

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(2):204-9 linguagem, amplia as experiências de eficácia comunicativa(17) , enquanto que contextos físicos como mesa e cadeiras tendem a proporcionar menos possibilidades de expressão gestual do que ambientes amplos, que permitem que a criança brinque no chão e participe de jogos como basquete, futebol e boliche(18) .

Assim, qualquer investigação ou intervenção terapêutica de linguagem necessita levar em conta o contexto em que a comunicação se estabelece(4,12,16,19), sendo que a inserção de sujeitos do espectro autístico em diferentes contextos comunicativos de terapia de linguagem pode ocasionar diferenças no perfil funcional da comunicação, no desempenho sócio-cognitivo(12) e na interpretação da expressão vocal do interlocutor(15) .

Portanto, salienta-se a evidente necessidade de estudos, que investiguem as diferentes variáveis contextuais, que interferem no desempenho comunicativo de crianças com distúrbios do espectro autístico, a fim de contribuir para o esclarecimento de lacunas da literatura e para a determinação de contextos e estratégias terapêuticas mais eficientes no atendimento a essa população.

Assim, o objetivo deste estudo foi analisar o perfil funcional da comunicação de crianças e adolescentes com distúrbios do espectro autístico em dois ambientes de terapia de linguagem, que se diferenciam quanto ao aspecto físico, descritos posteriormente.

MÉTODOS Sujeitos

Participaram dez crianças e adolescentes que apresentavam diagnósticos incluídos no espectro autístico, seis do gênero masculino e quatro do gênero feminino, com idades entre 4 e 13 anos (média=7,9 anos). Os sujeitos foram diagnosticados por psiquiatra, segundo os critérios do DSM-IV e da CID-10(20,21) , e receberam atendimento fonoaudiológico duas vezes por semana no Estágio Curricular Supervisionado em Distúrbios da Linguagem Infantil, no Centro de Estudos da Educação e da Saúde (CEES) da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Marília. Os sujeitos encontravam-se em processo terapêutico no mínimo há um ano e no máximo há seis anos, no período da filmagem e critérios como idade, gênero, escolaridade, uso de comunicação verbal ou não verbal e Q.I. não foram considerados excludentes. Os dados foram coletados no final do ano letivo das alunas quartanistas do curso de Fonoaudiologia; portanto as crianças estavam em atendimento com a mesma terapeuta por um período de aproximadamente nove meses (Quadro 1). É importante destacar que, em decorrência da heterogeneidade das manifestações clínicas dos sujeitos autistas, optou-se neste estudo por considerar a criança como seu próprio controle.

Material

Além de equipamento de filmagem para registro das sessões de terapia de linguagem, foram utilizados objetos lúdicos disponíveis nas duas diferentes salas em que ocorreram as sessões de terapia fonoaudiológica. Em ambas as salas havia miniaturas de utensílios domésticos, meios de transporte, animais, telefone, frutas de plástico, carrinho de bebê e de supermercado, ferro de passar roupa, roupinhas de boneca, boneca, bola, brinquedos de salão de beleza (pente, escova, secador, espelho, maquiagem) revistas, papel e lápis.

Como instrumento para a análise do perfil funcional da comunicação dos sujeitos, foi empregado ainda o Protocolo

Procedimentos

Para a coleta de dados foram utilizadas as dependências do Centro de Estudos da Educação e da Saúde (C.E.E.S) da instituição, onde as crianças receberam atendimento fonoaudiológico duas vezes por semana. Os responsáveis foram informados sobre a realização da pesquisa, consultados sobre sua concordância em participar dela e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Filosofia e Ciências da Universidade Estadual Paulista, Campus de Marília, em 1 de fevereiro de 2004, protocolo n°968/2003.

Foram realizadas filmagens de oito sessões de terapia de linguagem individual com duração de 30 minutos para cada sujeito, sendo que quatro sessões foram realizadas em uma sala comum, e quatro em uma sala com ambientação específica (aqui denominada sala NIC) intercaladamente. As sessões ocorreram durante o período de um mês, para garantir a assiduidade dos sujeitos, buscando obter maior consistência dos dados obtidos. Tal procedimento de coleta de dados possibilitou uma investigação de atendimento ininterrupto e para isso foi determinado um período curto de tempo, em que os responsáveis pelos sujeitos concordaram em não faltar e, na impossibilidade de comparecer ao atendimento, a sequência de filmagem seria retomada. No entanto tal procedimento não foi necessário, pois todos os sujeitos compareceram assiduamente no período da coleta de dados.

Vale lembrar que a presente pesquisa não teve como finalidade verificar o resultado terapêutico produzido em cada

Quadro 1. Identificação da amostra de sujeitos com distúrbios do espectro autístico

Sujeitos Idade (anos)

GêneroTempo de terapia (anos)

Diagnóstico psiquiátrico

Legenda: TID = transtorno invasivo do desenvolvimento; M = masculino; F = feminino

206Misquiatti ARN, Fernandes FDM

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(2):204-9 sala, mas sim observar se o perfil funcional da comunicação de crianças do espectro autístico foi influenciado pelo contexto ambiental.

A perspectiva teórica adotada na condução do processo terapêutico foi a abordagem pragmática, que enfatiza elementos linguísticos e não linguísticos para a comunicação, a iniciativa de comunicação, o contexto e a participação de diferentes inter- locutores(16) . Em ambas as salas as terapeutas foram orientadas a promover situações de jogo livre, propiciando a interação de acordo com os interesses manifestados pelos sujeitos.

As principais características que diferenciam a sala comum e a sala NIC, referem-se ao aspecto físico, que de acordo com a literatura(15), é um dos elementos que compõem o contexto interacional. No presente estudo a sala comum media 9m², possuía mesa, cadeiras, armário, colchonete e brinquedos que estavam disponíveis em um armário para uso de cada sujeito, tendo sido orientado à terapeuta que, no início de cada sessão, abrisse o armário para que o sujeito escolhesse quais brinquedos utilizaria, ficando livre para solicitar ou abrir o armário para pegar outros brinquedos no decorrer da sessão.

Já a sala NIC apresentava aproximadamente 30m² e era composta por móveis adaptados para crianças pequenas, e seus respectivos ambientes como: cozinha (pia, fogão, forno de microondas, geladeira, mesa); sala de estar (poltrona e mesa) e quarto (guarda-roupa, penteadeira, cama, berço, bonecas) e outros brinquedos (Figura 1). Tais materiais foram expostos de acordo com a sua funcionalidade e estavam ao alcance das crianças, buscando representar a réplica de uma casa.

Para análise das filmagens, foi utilizado o Protocolo de

Pragmática(2), que verificou o número de atos comunicativos expressos por minuto, as funções comunicativas e os meios comunicativos manifestados pelos sujeitos. O ato comunicativo refere-se à iniciativa de comunicação e calcula-se a quantidade de atos iniciados pela criança durante a interação com o adulto; o meio comunicativo é relativo à competência verbal, e analisa-se a proporção de uso dos meios verbal, vocal e/ou gestual nos atos produzidos pela criança; e a função comunicativa reflete a competência funcional, sendo caracterizada pelo tipo de função comunicativa que os atos comunicativos produzidos pela criança expressam.

Neste estudo foi considerada a divisão das funções comunicativas entre funções mais e menos interativas(23) sendo entendidos como mais interativos os atos dirigidos à fonoaudióloga e menos interativos os atos não dirigidos ao interlocutor. São, portanto, consideradas mais interativas as funções: pedido de objeto, pedido de ação, pedido de rotina social, pedido de consentimento, pedido de informação, reconhecimento do outro, exibição, comentário, nomeação, exclamativa, narrativa, expressão de protesto, protesto, jogo compartilhado; e as funções menos interativas são: reativa, performativa, não-focalizada, jogo, exploratória e autorregulatória(16) .

Após a análise das filmagens, foi realizada a verificação do índice de concordância interobservadores dos dados referentes ao perfil pragmático dos sujeitos. Foram sorteadas oito situações de filmagem para a análise de cada juiz, sendo quatro realizadas na sala NIC e quatro na sala comum. Para cada item do perfil funcional da comunicação foi realizado o cálculo de concordância [100 - (n maior/n menor)] x 100, obtendo o percentual (%) entre cada item. Esse procedimento foi repetido em todos os itens analisados e foi obtida a média de concordância. Na análise do perfil pragmático dos sujeitos a concordância entre os juízes e a pesquisadora, primeira autora deste estudo, foi de 98,34%.

Foi realizada também análise estatística dos dados encontrados para a comparação dos resultados referentes ao perfil funcional da comunicação em cada um das salas estudadas, utilizando o Teste t de Student (24) .

Primeiramente são apresentados os dados individuais de cada sujeito e a análise estatística dos dados referentes à ocorrência do número de atos comunicativos por minuto, uso dos meios comunicativos e das funções comunicativas apresentados pelas dez crianças com DEA na sala comum e na sala NIC.

Portanto, a Tabela 1 mostra as médias do número de atos comunicativos por minuto, expressos pelos dez sujeitos nas sessões de terapia fonoaudiológica realizadas na sala comum e na sala NIC e os dados obtidos no Teste t de Student para dados pareados.

A maioria dos sujeitos avaliados apresentou média do número de atos comunicativos por minuto superior na sala NIC. No entanto, não houve significância estatística na diferença entre as médias do número de atos comunicativos por minuto nas duas salas.Figura 1. Sala NIC

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No que se refere aos meios comunicativos, a Tabela 2 mostra os dados obtidos no Teste t de Student para dados pareados, das médias dos meios comunicativos verbal, vocal e gestual, expressos pelos dez sujeitos, na sala comum e na sala NIC.

Apesar das diferenças observadas quanto ao uso dos meios comunicativos pelos dez sujeitos na sala comum e na sala NIC, não foi possível identificar significância estatística, como indica a Tabela 2. Apesar disso, os dados obtidos demonstraram semelhanças e diferenças entre os sujeitos, confirmando a existência de grandes variações individuais, característica de indivíduos do espectro autístico.

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