Baixe Atendimento ao politrauma na unidade intra-hospitalar e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Atendimento ao politrauma na unidade intra-hospitalar Sumário Introdução 02 Politraumatizado 03 Tipos de Traumatismos 05 Abordagem Sistematizada 15 Avaliações e interveções Primárias 16 Avaliações e intervenções Secundí 20 Reavaliação 22 Os efeitos sistêmicos do trauma (8 23 Bibliografia (EN 26 ENS EN (G 7) al (S 4 (Ir 4 (O SO) &> (DS L AS » &D / DV Ly NY (3) CAL 5 2) INTRODUÇÃO Os cuidados prestados ao paciente, de qualquer patologia, são diretamente atribuídos a profissionais de enfermagem, seja eles enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem. No atendimento ao politraumatizado o enfermeiro deve usufruir conhecimentos técnicocientíficos para que o trajeto terapêutico, juntamente com uma conduta ideal a esse paciente chegue ao resultado esperado. Os acidentes de vária ordem, são uma realidade cotidiana que levam aos Serviços de Urgência grande número de vítimas, em estado mais ou menos grave e, são causa de morte ou de incapacidades de um elevado número de indivíduos. As consequências imediatas de um acidente podem reflectir-se a vários níveis corporais, isoladamente ou em associação, pelo que os profissionais devem estar preparados para agir adequadamente em cada situação, oferecendo serviços de qualidade que diminuam o risco de morte e previnam ao máximo as incapacidades residuais A sua ação deve ser orientada segundo prioridades de acor: com é o grau de gravidade dos problemas, seguindo uma abordagem/avaliação sequenciada e pormenorizada. o ) presente trabalho pretende” resumir os principais 1 traumé smos, destacando-se para Tipos de Traumatismos O doente politraumatizado é, quase sempre, um doente em estado crítico, mercê da gravidade e complexidade das lesões que apresenta, pelo que as equipas de enfermagem devem estar atentas e preparadas para actuar aos diversos níveis. Como frequentemente coexistem várias lesões, será de seguida realizada uma breve abordagem às principais situações em traumatologia, nomeadamente: * Traumatismo craniano; * Traumatismo vertebromedular; * Lesões maxilo-faciais; * Traumatismo torácico; * Traumatismo abdominal; * Traumatismo pélvico; * Lesões genito-urinárias; * Traumatismo das extremidades A. TRAUMATISMO CRANIO! Em cada ano um mínimo de 2 milhões de pessoa: 4 nos EUA, e mais de 400 000 são admitidos nos hos estiveram envolvidos em acidentes com veícul Os traumatismos cranianos representam 25% acidentes com veículos motorizados. ) is. sendo que, cerca de metade tórizados. MECANISMO DE LESÃO SNS Os traumatismos cranianos ocorreriGuanão forças mecânicas são transmitidas ao tecido cerebral. y 5» O mecanismo de lesão pode stfuía pancada ou penetração de um objecto na cabeça. Os traumatismos penetrantes po resultar da penetração por um corpo estranho (por exemplo uma bala) que provoca danos directos no tecido cerebral. Os traumatismos por impacto podem resulta e forças de desaceleração e/ou aceleração. A desaceleração faz com que o cérebro enibata cprra o crânio após ter batido em alguma coisa (por exemplo o painel de instrumentos de um carro). As lesões de aceleração dão-se quando o crânio é batido por uma força que leva o cérebro a deslocar-se para a frente até ao ponto de impacto, revertendo então a direcção até bater no outro lado do crânio, momento em que se dá a lesão por desaceleração. Em muitos casos estes fenômenos ocorrem em simultâneo. z A CLASSIFICAÇÃO 5 (23) NL As lesões cerebrais são descritas pelas alterações fun fora ue surgem ou pelas perdas que ocorrem. Assim, as anomalias funcionais que és am numa lesão cerebral com mais frequência, são: ENA S Fraturas de crânio E As fraturas de crânio são freqiientes, mpi próprias, não causam défices neurológicos . Podem classificar-se em abertas (se está rasgada), fechadas (quando a dura está integra), ou em fraturas da caloté ob oftda base. São frequentes as fraturas da calote craniana nas regiões parietais. éleripojáis. As fraturas da base do crânio não são frequentemente observáveis nastadiógrafias convencionais e os dados da avaliação podem ser otorreia ou rinorreia, Sinal de Battle (equimose sobre a apófise mastoideia), ou “olhos de iz 58 Dpe subconjuntival ou periorbital). Concussão <<) A concussão é uma lesão cerebral acompanhada por uma breve perda de função neurológica, especialmente perda de consciência. As disfunções neurológicas traduzem- se por confusão, desorientação e, por vezes, um período de amnésia pós-traumática. Outras manifestações clínicas que ocorrem após a concussão são as cefaleias, vertigens, incapacidade de concentração, perda de memória e fadiga. Contusão A contusão é descrita como uma lesão de aceleração/desaceleração que produz hemorragia para dentro do parênquima superficial. As manifestações clínicas relacionam-se com o local e o grau da contusão, e com a existência de lesões associadas. As contusões podem ser pequenas, quando áreas localizadas de disfunção produzem défices neurológicos focais. As contusões maiores podem evoluir durante dois a três dias após o acidente causando edema e hemorragia ainda maior. Uma contusão grande pode produzir efeito de massa motivando um aumento significativo da PIC. Hematomas Os hematomas resultantes de traumatismo craniano têm um efeito de massa que leva ao aumento da PIC. Existem três tipos principais de hematomas: o epidural e o subdural (são extraparênquimatosos -fora do tecido cerebral), e o intracerebral que danifica directamente o tecido neural. Tanto uns como outros, produzem danos pelo efeito de pressão e deslocação do conteúdo intracraniano. A fd SO B. TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES SA De acordo com o Nacional Head and Spinal Card Iinne-so ey, nos EUA em cada ano 10.000 pessoas sofrem de uma lesão permanente de sina medula. Das que sobrevivem, cerca de metade ficam paraplégicaçõa utra metade quadriplégicas. (O ? A maior parte das vítimas tem entre 15 e 3 AROS, e sofreu o TVM em consequência de acidentes de trânsito, agressões, quedas clesões esportivas. ; GL) MECANISMO DE LESÃO ES (SS » & O tipo de lesão sofrida dependo iranismo do acidente. Os mecanismos mais e comuns são: a hiperflexão, a <enênsão, torção, sobrecarga axial (compress vertical) e agressões penetrantes du/por projéctil. (3) Hiperflexão 3 Ne?) GA A lesão por hiperflexão enéôntra-se a maior parte das vezes na área cervical em C5/C6, a porção com maior mobilidade da espinal medula. Este tipo de lesão é causada na maior parte das vezes pela desaceleração súbita do movimento, como nas colisões com a cabeça para a frente. A lesão ocorre pela compressão da medula, em consequência da fratura em fragmentos ou deslocação dos corpos vertebrais. A instabilidade da coluna resulta de rotura ou laceração dos músculos e ligamentos posteriores. Hiperextensão As lesões por hiperextensão dependem de um movimento da cabeça para trás e para baixo que se encontra muitas vezes na colisão pela retaguarda ou nos acidentes de mergulho. Neste tipo de lesão é a própria espinal medula que é esticada e torcida. Verifica-se a rotura do disco intervertebral, bem como compressão ou fractura dos elementos posteriores da coluna. Os défices neurológicos associados devem-se muitas vezes a contusão e isquémia da medula. traumatismo maxilofacial tem o potencial de produzir sequelas a longo prazo, com implicações emocionais, sensoriais e de desfiguração. As lesões faciais são frequentes, pela posição exposta da cabeça. MECANISMO DA LESÃO A lesão maxilofacial resulta de um traumatismo por impacto ou penetrante. Os primeiros podem resultar de acidentes com veículos motores, acidentes industriais ou no desporto, pancadas violentas ou quedas. Os segundos são os menos comuns, mas as causa podem ser balas ou facadas. As lesões associadas podem ser a concussão, frctura do crânio, rinorreia, lesões vertebromedulares e fraturas de outros ossos. CLASSIFICAÇÃO As fraturas do maxilar classificam-se segundo a classificação de-ke Fort. Existem três grandes categorias que dependem do nível da fratura. As maís-Comuns, Le Fort I, são fra turas horizontais em que todo o maxilar se move independentemente do esqueleto facial superior. A fratura de Le Fort II é uma extensão da anteri s Ossos orbital, etmóide e nasal. Na fractura Le Fort II há uma separação cranil é nelas são frequentes as perdas de LCR (líquido cefalo-raquidiano). e BN : | Le For AVALIAÇÃO Y (3) Mais uma vez é critica as vali ão do ABC. A vítima com traumatismo maxilofacial é particularmente susolaide à limpeza ineficaz das vias aéreas, défice do volume de líquidos relacionado conlémormgia e alto risco de lesão. As complicações que ameaçam a vida nestes traumatismos são a obstrução das vias aéreas, aspiração e hemorragia. O edema, a hemorragia, corpos estranhos, vómito, dentes partidos ou fragmentos ósseos podem obstruir as vias aéreas. Assim deve-se inspecionar a orofaringe e a boca, podendo ser necessária uma via aérea artificial. Usa-se um tubo endotraqueal oral, a menos que haja fractura da laringe. A entubação nasal é contra-indicada em presença de fraturas faciais pelo risco de o tubo passar para o interior do crânio. A hemorragia maciça frequentemente associada, deve-se ao sangramento do etmóide ou dos seios maxilares. Um nível de consciência alterado em presença de fraturas maxilofaci: fortemente um neurotrauma. Devem pesquisar-se descargas dos canais nasais e auditivos. Deve efetuar-se o teste do anel para ver se o líquido drenado é LCR. Efetua- 10 se este teste mediante recolha do líquido drenado numa compressa. Se se formar um anel duplo quando o líquido secar, considerase que é LCR. D. TRAUMATISMOS TORÁCICOS As lesões do tórax incluem o traumatismo da parede torácica, pulmões, coração, grandes vasos e esófago. As lesão resultantes deste tipo de traumatismo contribuem com 25% de todas as mortes por traumatismo nos EUA. A maioria das mortes ocorre após a chegada do doente ao hospital. O traumatismo torácico mais comum resulta de crime violento ou acidentes com veículos motorizados. MECANISMO DA LESÃO Traumatismo torácico por impacto Este tipo de traumatismo é predominantemente consequê, de acidentes com veículos motorizados ou quedas. Os mecanismos subjacentes à le$ãó'têndem a ser uma Q, E. TRAUMATISMOS ABDOMINAIS. As lesões abdominais representam | Yo%kxdas mortes por traumatismo nos EUA. A maioria das vítimas têm menos/de ADanos de idade. Associam-se frequentemente a traumatismo ultissistémico e pódéim Mesultar de traumatismo por impacto ou penetração. Duas situações presentam risco devida em caso de traumatismo abdominal a hemorragia e a perfuração « de Y ísceras ocas com a peritonite-que lhes está associada. MECANISMO DE LESÃO! Traumatismo por impacto A maior parte das lesões abdominais por impacto ocorre em consequência de acidentes com veículos motores, quedas e assaltos. O baço é o órgão mais frequentemente lesado, e vem logo a seguir ao fígado como causa de lesão abdominal com risco de vida. AVALIAÇÃO A avaliação inicial do traumatizado segue as técnicas dos exames primário e secundário, tendo em conta a inspeção, auscultação, palpação e percussão do abdómen. A inspecção do abdómen poderá revelar descoloração púrpura dos flancos ou umbigo (Sinal de Cullen), que traduz a presença de sangue na parede abdominal. A equimose do flanco (Sinal de Grey Turner) pode indicar hemorragia retroperitoneal ou uma possível fractura do pâncreas. Um hematoma na área do flanco é sugestivo de lesão renal. u A distensão abdominal pode indicar uma acumulação de sangue, líquido ou gás, secundária a perfuração de órgão ou rotura de um vaso sanguíneo. A colocação de uma sonda nasogástrica e de uma sonda vesical é útil no plano diagnóstico e no plano terapêutico. A sonda nasogástrica ajuda a descomprimir o estômago e permite a pesquisa de sangue no conteúdo drenado. A sonda vesical permite a obtenção de urina para pesquisa de sangue e avaliar o débito urinário. A lavagem peritoneal para diagnóstico pode excluir ou confirmar a presença de lesão intraabdominal com uma grande precisão. Esvaziada a bexiga do doente, faz-se uma pequena incisão e insere-se um pequeno catéter através da pele até ao peritoneu. Se for nítida a presença de sangue, é obvia a lesão intra-abdominal e o doente é imediatamente levado para o Bloco Operatório. Se não se encontrar inicialmente a presença grosseira de sangue, infunde-se um litro de Lactato de Ringer ou soro fisiológico através do catéter inserido no abdómen. Coloca-se então um saco de drenagem numa posição inferior e o líquido drenado é enviado ao laboratório par ser analisado. F. TRAUMATISMOS PÉLVICOS A pélvis é uma estrutura em anel composta pelos s ilíacos, a sacro e o cóccix. Como a pélvis protege o tracto urinário inferior e os grandes vasos e nervos dos membros inferiores, o traumatismo pélvico pode resultar numa disfunção urológica e neurológica com perigo de vida e em hemorragias. MECANISMO DE LESÃO 12 Abordagem sistematizada Avaliação inicial inclui: * Preparação * Triagem Preparação Fase intra-hospitalar * planejamento antecipado da equipe médica * equipamentos organizados e testados * cristalóides aquecidos(RL) (SN US * laboratório e radiologia SS? * equipe médica protegida 5V A) Triagem 9 (Q (O * Classificação de acordo com o tipo de men disponíveis * Escolha do hospital a ser transportado (centro , * Pacientes e gravidade das lesões não exceder cidade de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida e; nene e politraumatizados ih * Pacientes e gravidade das lesões excede! apacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com ore des de sobrevida AS p SS VV p 4 Y A 15 Avaliações e intervenções primária O primeiro objetivo no levantamento primário é estabelecer uma via aérea estável e desobstruída. Ao abordar as vias aéreas, o enfermeiro deverá utilizar as manobras de levantamento da mandíbula (Jaw Trust), retirada de corpos estranhos (Heilimch), inserção de uma cânula orotraqueal (Guedel) e suplementação de oxigênio via ambu com máscara, para fornecer um conduto de oxigênio para a correção da hipoxemia alveolar . Nesse momento, uma atenção à coluna cervical deve ser dada, como a utilização de colar cervical e a ausência de movimentos excessivos com o pescoço, para não comprometer ou levar a vítima a uma lesão medular. res . x 1/2805 D x Após esse processo, argumenta que a manutenção da ventilaç? de à perfusão adequada constituem as prioridades seguintes, devendo o enfermeiro, Sênecess io, preparar todos os materiais necessários — cânulas, fio guia, laringé j ópio e outros para que seja promovido a entubação endotraqueal pelo médico e; ialista nospolitraumatizados não responsivos. NS) Nos casos onde o traumatismo facial impede a entáíbi o Gfotraqueal, a cricotireoidotomia pode ser efetuada. Na manutenção“da ventilação, a hiperoxigenação é essencial para estabilização da vítima, podendó-s L eita pela conexão da cânula endotraqueal no ventilador mecânico ou a Em seguida, vem a manutenção da circulação =que tem sua importância destacada pela funcionalidade na reversão da hipovolentia/pára estabilizar as funções hemodinâmicas dos pacientes politraumatizados. ? 42 Dessa forma, o enfermeiro emerge: ialisit tem a atribuição de: promover punção venosa (veia mediana do cotovélo, veia jugulares externas ou veias femorais) com cateter periférico de grosso cz é (no 14 ou 16); administrar soluções para reposição da volemia corporal e medicamentos; *dé acordo com prescrição médica; coletar sangue para exames laboratoriais; notificar Banco de Sangue; controlar sangramento por compressão da ferida; lizar monitorização cardíaca e dos sinais vitais; se necessário, inserir sonda vesical dê démora para balanço hídrico; e, notificar alterações das condições do politraumatizádo ao médico. A avaliação neurológica é realizada logo após o controle hemodinâmico. Nesse momento, o exame neurológico deve ser preciso e enfocar o estado de alerta da vítima, as repostas a estimulações verbais, as respostas a estimulações dolor: e o estado de consciência. Dessa forma, a escala de coma de Glasgow deverá ser utilizada pelo enfermeiro para direcioná-lo a uma informação mais precisa e universal do estado neurológico do politraumatizado. Completando o exame e a condutas da primeira fase da assistência ao politraumatizado, segue a exposição completa do paciente, no qual ele é despido pelo enfermeiro para que sejam pesquisados sinais como escoriações, hematomas, ferimentos, sangramentos, afundamentos e outros. Uma vez que o exame seja completado, o paciente deve ser coberto com um cobertor para protegê-lo de hipotermia. A avaliação primária se constitui no ABCDE do atendimento ao traumatizado: A-Abordagem das vias aéreas,com imobilização de coluna cervical; 16 B-Controle da respiração e ventilação; C-Circulação e controle de hemorragias; D-Avaliação neurológica; AVDI E-Exposição completa do paciente e medidas para evitar hipotermia. A) VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL: A avaliação inicial deve identificar rapidamente sinais sugestivos de obstrução de vias aéreas,através da inspeção da cavidade oral e observação de alguns sinais que possam indicar hipóxia e obstrução: AS * Agitação motora-sugere hipóxia; YO * Sonolência-sugere Hipercabia; DD * Cianose —sugestivo de hipóxia; e (23) * Sons anormais (roncos)-obstrução de faringe; OS * Disfonia-obstrução de laringe. / Ne )) Concomitante á estabilização das vias aéreas deveíse; oder ao exame da integridade da coluna cervical, através do exame físico,neurólógico e sinais sugestivos de lesão nesta estrutura,e associar os achados ou ausêngiade Sinais com mecanismo de trauma. As manobras realizadas não podem onverier uma fratura estável em uma lesão com comprometimento neurológico. DD 2/0) Regra: Todo paciente com múltiplos isaismos com lesões aparentes acima das linhas claviculares e, especialmente(com à Iteração do nível de consciência, deve ser considerado como portador de Jésão em coluna cervical. / é / . VLC B) RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO: (9 A permeabilidade das s aéreas não garante uma ventilação satisfatória do paciente, para isso é fundamental adequado funcionamento do tórax, pulmões e diafragma. Algumas situações pode: mprometer a ventilação,a saber: * Pneumotórax Hipertensivo; * Contusão pulmonar; * Pneumotórax aberto; * Hemotórax maciço. C) CIRCULAÇÃO COM CONTROLES DE HEMORRAGIA: A hipovolemia com consequente choque hemorrágico é a principal causa de morte em paciente traumatizados. Alguns parâmetros são fundamental importância na avaliação inicial e determinação da hipovolemia: * Pulso; * Cor da pele; 17 Avaliações e intervenções secundárias Começa-se o exame secundário e suas intervenções quando tenham sido garantidas a via aérea, a respiração e a circulação, e envolve uma avaliação da cabeça aos pés, combinada com os diagnósticos definitivos e tratamento das lesões. Os exames complementares como a radiografia, a tomografia computadorizada e outros, serão realizados nessa fase após a solicitação do médico emergencialista. É nessa etapa também que, se houver necessidade, o médico emergencialista discute o caso com o médico especialista, e o enfermeiro emergencialista entra em contato com o enfermeiro da unidade para onde possivelmente será transferido o paciente. Esta avaliação compreende a realização de um exame físico geral, iniciando pela observação detalhada da cabeça e identificação de lesões cortantes ou perfurantes, hematomas e crepitações. Os olhos devem ser avaliados quanto à abertura, diâmetro e reatividade pupilar, hemorragias, edema e hematoma palpebral. SS Acessórios como lentes de contato, piercing e brincos deverão-ser retirados. Em seguida, procede-se exame maxilo-facial pesquisando-sdemas, hematomas e crepitações em ossos da face. Pacientes com trauma mantléáfcial podem apresentar lesões na coluna cervical, e o pescoço deve ser protegidoe imobilizado até a confirmação diagnóstica pelos raios-X da coluna ce vital) Um pouco mais inferior, os ossos claviculares, os dr rcóálais e o esterno devem ser palpados pesquisando crepitações e dor. Além dissoSínais na caixa torácica como abaulamentos, afundamentos, escoriações, legões-ocúltas ou mais profundas, podem ser indicativos de traumas nesse segmento. Al h disso, através da ausculta pode se identificar alterações, dentre eles: abafa: mas bulhas cardíacas associadas à agia o do pulso pode significar tamponamento cardíaco; murmúrios vesiculáres ausentes com desvio da traquéia para o lado contra lateral ao trauma podemândicar pneumotórax hipertensivo; e hemotórax com ausculta em base do tórax, . A avaliação abdominal é de s nt importância uma vez que as lesões abdominais são potencialmente perigosas, e requ condutas agressiv: Pacientes com lesões neurológicas, diminuição da memória devido ao próprio trauma, drogas ou álcool, trauma-raqui-medular e fraturas de bacia, podem comprometer o exame abdominal e, dosesiário, deverão ser submetidos à laparotomia pelo médico cirurgião. o Deve-se lembrar que o enfermeiro também deverá verificar a necessidade de sondagem gástrica e vesical . Em relação aos traumas uretrais, sinais como edema, equimose e hematoma de períneo são evidentes e, a sondagem vesical de demora, é contra indicada nesses cas Ressalta- que o politraumatizado deve ser avaliado e reavaliado continuamente, pelo enfermeiro e pelo médico na unidade de urgência e emergência, na possibilidade de se fazer novos achados que não foram detectados na avaliação inicial ou secundária, ou ainda identificar problemas que podem surgir ao longo do período de observação. Para planejar o tratamento agudo do politraumatizado, os efeitos do trauma sobre a fisiologia do paciente devem ser apreciados. A compreensão do impacto da “ferida traumática” na fisiologia do hospedeiro permite à equipe otimizar o tratamento das feridas e prever problemas que o paciente pode manifestar sistematicamente por causa do traumatismo tecidual. O enfermeiro da unidade de urgência e emergência deve 20 possuir um conhecimento funcional dos efeitos sistêmicos do trauma a fim de planejar com segurança a recuperação do paciente, evitando complicações posteriores. 24 Reavaliação -Deve haver reavaliações constantes do paciente “Controle hematimétrico (Hb, Ht) -PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário 22 Em relação ao sistema locomotor, infere que os traumatismos musculoesqueléticos raramente representam risco eminente de vida, devendo ser avaliados em segundo caso, exceto nos casos onde as lesões se associam outros sistemas como, por exemplo, o vascular. Nesse caso, uma ruptura de artéria ilíaca provocada pelos fragmentos ósseos de uma fratura de bacia levará o individuo a uma hemorragia interna, que desencadeará um choque hipovolêmico e, posteriormente poderá levar o individuo à morte. Deve se ressaltar também, que há situações que exigem dos enfermeiros um manejo mais específico e cuidadoso nos atendimentos de politraumatizados, como é o caso dos traumatismos em gestantes, crianças, queimados, dentre outros. Na gestante, a equipe deve ter claro que atende dois pacientes simultaneamente, e que o prognóstico do feto depende da gravidade das lesões maternas. Em traumas infantis, a criança pode deteriorar rapidamente o seu estado geral e desenvolver complicações sérias, exigindo assim uma habilidade maior do enfermeiro e sua equipe. Já em relação ao paciente queimado, a conduta inicial deve contemplar a permeabilidade das vias aéreas, ventilação, estabilização hemodinâmica e prevenção de complicações da queimadura, observando sinais e sintomas de intoxicação inalátória. Entretanto, o enfermeiro que participa do atendimento inicial no: politraumatizado ortopédico deve conhecer também os princípios fisiopatológicos das complicações clínicas possíveis em unidades de urgência e emergência, (wing vez que, um efeito sistêmico pode afetar o aparelho locomotor, assim como; um dano ocorrido particularmente no sistema musculoesquelético também inte ferirá no funcionamento de outros sistemas. ( (Or 25 Bibliografia CORDON, V. Trauma reference manual, Brady Communications, Baltimore, 2001. THELAN, L.; et al. Enfermagem em Cuidados Intensivos, diagnóstico e intervenção, 2.º edição, Lusodidacta, Lisboa, 1996. Apostila de Técnico de enfermagem da escola El Shaday -Santos 26