Baixe Regulação dos Planos de Saúde e outras Notas de estudo em PDF para Informática, somente na Docsity! | Regulação da Saúde Suplementar: Fundamentos, Conceitos e Dados; Il Fiscalização da ANS - Mediação Ativa de Conflitos; ll Conílitos Seguradoras de Saúde/Consumidores. Ivonete Sampaio | - Regulação da Saúde Suplementar: Fundamentos, Conceitos e Dados |- Regulação da Saúde Suplementar; Fundamentos, Conceitos e Dados ASPECTOS CENTRAIS DA REGULAÇÃO ESTATAL > Controle permanente e concentrado, exercido por uma autoridade pública sobre atividade econômica dotada de certo valor social, de forma restritiva ou meramente indutiva da livre iniciativa /liberdade de empresa; > Conjunto de medidas legislativas e administrativas que promovem a correspondência da intervenção estatal no domínio econômico com valores de relevância social; > Exercício permanente da ponderação/mediação de interesses. |- Regulação da Saúde Suplementar; Fundamentos, Conceitos e Dados CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA - 1988 TÍTULO VII (Da ordem econômica e financeira). CAPÍTULO I (Dos princípios gerais da atividade econômica) Art. 174 (caput) - Como agente normativo e regulador da atividade econômica, o Estado exercerá, na forma da lei, as funções de fiscalização, incentivo e planejamento, sendo este determinante para o setor público e indicativo para o setor privado. Art. 197 - São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art. 199 - A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. |- Regulação da Saúde Suplementar: Fundamentos, Conceitos e Dados LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998 > Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. > Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos privados de assistência à saúde. > Atividade de assistência suplementar à saúde - espécie de atividade econômica em sentido estrito - atividade privada de relevância pública. |- Regulação da Saúde Suplementar: Fundamentos, Conceitos e Dados CONCEITO DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Atividade estatal de controle, normatização e fiscalização da conduta dos agentes econômicos da assistência suplementar à saúde, exercida de modo permanente, sistemático e ponderado, para promover os interesses públicos específicos e a garantia do direito fundamental correspondente. - Regulação da Saúde Suplementar; Fundamentos, Conceitos e Dados ASPECTOS RELEVANTES DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Interesses públicos primários: ” — proteção e ampliação da concorrência e ” — proteção aos consumidores; Dever-poder de ponderação de interesses: ” — defesa do consumidor; “defesa do mercado e da empresa; “ — efetiva tutela da saúde; Restrição acentuada da autonomia privada (dirigismo contratual); Funcionalização da atividade desempenhada pelos agentes econômicos; Elevado grau de fiscalização da atividade privada. |- Regulação da Saúde Suplementar: Fundamentos, Conceitos e Dados Gráfico 1.32 Beneficiários de planos de assistência médica por modalidade da operadora (Brasil - 2000-2009) 18.000.000 1.000.000 14.000.000 DE = o 12.000.000 + === Medicina de grupo 10.000.000 mille Cooperativa médica ==i= autogestão 8.000.000 + p= Seguradora especializada em saúde 6.000.000 | e += + da t+ Filantropia 4.000.000 , T mf 4 2.000.000 = = ss = E ma Ti 0 deziD0 dez01 dezi02 dez03 dez04 dezi0s dez06 dezi07 dezi08 setmo Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 03/2003 e Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 03/2009 || — Fiscalização da ANS - Mediação Ativa de Conflitos [ES rato Mediação Ativa de Conflitos Diretoria de Fiscalização Promover a articulação com os órgãos e entidades integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor -SNDC; Promover ações educativas para o consumo em saúde suplementar e a adoção de medidas para integração com os órgãos e entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada; Implementar, organizar e coordenar a Central de Relacionamento, Disque ANS; Instaurar e conduzir o processo administrativo de apuração de infrações e aplicação de sanções por descumprimento da legislação de saúde suplementar; Promover medidas que possibilitem a mediação ativa dos interesses com vistas à produção do consenso na solução dos casos de conflito; [E Sera ee Mediação Ativa de Conflitos Agir Coercitivo/ punitivo Agir Indutivo/ consensual Agir Comunicacional/ Informacional Relações de consumo na Saúde Suplementar — FiSCalização da ANS — self les [AVE pifitos CONCEITO DE NIP e Dispositivo comunicacional de mediação ativa de conflito operado ao nível das relações de consumo que se dão no âmbito da assistência à saúde (negativa de cobertura); e Objetiva estabelecer contato ágil e adequada solução das demandas entre as partes - operadoras e consumidores de planos de saúde - oriundas da Central de Relacionamento ou dos NURAFs. Ill- Conflitos Seguradoras de Saúde/Consumidores Il- Conflitos Seguradoras de Saude/Consumidores INFRAÇÕES MAIS RECORRENTES 1. Infrações de natureza assistencial (da relação com o consumidor e da cobertura): - Impedir ou restringir a participação de consumidor em contrato coletivo; - Deixar de comunicar aos consumidores as informações estabelecidas em Lei pela ANS (EX: RN 171/08, dados no boleto e faturas de cobrança, contratos novos individuais e coletivos); - Deixar de prever cláusulas obrigatórias no instrumento contratual ou estabelecer disposições que violem a legislação em vigor; l- Conflitos Seguradoras de Saúde/Consumidores PRINCÍPIOS A OBSERVAR 1. Fim social do contrato de assistência à saúde; 2. Boa-fé objetiva; 3. Transparência e Informação; 4. Equidade - Interpretação contratual mais favorável ao consumidor. Il- Conflitos Seguradoras de Saúde/Consumidores SOLUÇÕES POSSÍVEIS? e Fortalecimento do vínculo de confiança e dos valores que geram a fidelização; e Adoção de programas de prevenção de riscos de doenças e promoção da saúde; e Disponibilização de canais ágeis e efetivos para a relação estreita com os consumidores e a sociedade e para a solução de qualidade dos conflitos e dos problemas dos clientes (serviço de atendimento — SAC - Decreto 6523/08 e Ouvidoria); e Flexibilização da hierarquia e dos procedimentos decisórios para fácil acesso à informação transparente e solução das demandas dos clientes; ll- Conflitos Seguradoras de Saúde/Consumidores SOLUÇÕES POSSÍVEIS? e Compromisso com a contínua correção dos processos internos de trabalho; e Atuação e capacitação dos funcionários do setor de autorização (médicos auditores), responsáveis pelas Notas/Pareceres técnicos, de forma integrada com os atendentes (diálogo entre saber médico e jurídico); e Educação continuada em temas da regulação assistencial e dos direitos do consumidor (CDC, Lei 9656/98, Regulamentos da ANS: Resolução CONSU 8/98, RN 195/09 e IN 22 DIPRO); e —Agilização dos procedimentos de reembolso e informação precisa e clara sobre limitação de reembolso por tabela.