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Guias e Dicas
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Apostila de Cuidados com Feridas, Notas de estudo de Enfermagem

Curso de Cuidados com Feridas e Curativos

Tipologia: Notas de estudo

2010
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Compartilhado em 04/03/2010

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Baixe Apostila de Cuidados com Feridas e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida 0 Prefeitura Municipal de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Políticas Sociais Secretaria Municipal de Saúde Gerência de Assistência – Coordenação de Atenção à Saúde do Adulto e do Idoso PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AOS PORTADORES DE FERIDAS Belo Horizonte - Revisão 2006 - Sistema Único de Saúde Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 1 Sistema Único de Saúde Fernando Damata Pimentel Prefeito Municipal de Belo Horizonte Helvécio Miranda Magalhães Júnior Secretário Municipal de Saúde Sônia Gesteira e Matos Gerente de Assistência Maria Cecília de Souza Rajão Coordenadora da Atenção à Saúde do Adulto e do Idoso Comissão Elaboradora - 2003 Adriana Ferreira Pereira – Enfermeira – Coordenação da Comissão de Assistência aos Portadores de Feridas Ana Paula Aparecida Coelho Lorenzato – Enfermeira/Centro de Saúde 1º de Maio/DISAN Elizabeth Rosa – Enfermeira/PAM Padre Eustáquio/DISANO Kelly Viviane da Silva – Enfermeira/Centro de Saúde Miramar/DISAB Sônia Márcia Campolina – Enfermeira/DISAB Soraya Almeida de Carvalho – Enfermeira/Centro de Saúde Betânia/DISAO Assessoria Técnica Eline Lima Borges – Enfermeira/Docente da Escola de Enfermagem da UFMG Colaboradores Silma Maria Cunha Pereira – Enfermeira do Hospital Felício Rocho Sandra Lyon – Médica dermatologista do Centro de Saúde Barreiro e Hospital Eduardo de Menezes Júnia Maria Oliveira Cordeiro – Médica endocrinologista do PAM Padre Eustáquio Paulo de Tarso Silveira Fonseca – Médico dermatologista da Atenção ao Adulto da SMSA Apoio Assessoria Jurídica/SMSA Gerência de Compras e Licitações/SMSA Gerência Administrativa/SMSA Almoxarifado Central/SMSA Laboratório de Manipulação/SMSA REVISÃO – 2006 Adriana Ferreira Pereira – Enfermeira – Coordenação da Assistência aos Portadores de Feridas Adriana Gollner Bayão – Enfermeira/Centro de Saúde Menino Jesus/GERSA-CS Alessandra Santos Costa Miranda – Enfermeira/Centro de Saúde Santa Terezinha/GERSA-P Elizabeth Rosa – Enfermeira/PAM Padre Eustáquio/GERSA-NO Kelly Viviane da Silva – Enfermeira/GERASA/GERSA-B Soraya Almeida de Carvalho – Enfermeira/Centro de Saúde Palmeiras/GERSA-O Colaboradora Adriana Pinheiro Guerra – Médica angiologista e cirurgiã vascular/PAM Padre Eustáquio/GERSA-NO Tatiane Caetano – Enfermeira/PAD Oeste/GERSA-O Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 4 Sistema Único de Saúde 2. APRESENTAÇÃO O tratamento do portador de ferida é dinâmico e deve acompanhar a evolução científico-tecnológica. Na Prefeitura de Belo Horizonte foi criada, em 1998, uma Comissão de Curativos, composta por enfermeiros representantes dos serviços básicos e secundários da SMSA. Este grupo elaborou o Manual de Tratamento de Feridas, publicado em 2002. Com a utilização deste manual pelos profissionais da rede básica, percebeu-se algumas lacunas em relação à abordagem do paciente, à indicação do tratamento para o mesmo, à dificuldade de organizar e sistematizar a assistência prestada ao paciente portador de ferida. Diante destas demandas evidenciou-se a necessidade de redirecionar o enfoque até então dado ao tratamento dos portadores de ferida. A Comissão de Curativo se reuniu e discutiu com alguns enfermeiros e médicos das unidades básicas a necessidade de disponibilizar um padrão de abordagem multidisciplinar, para que uma assistência mais satisfatória ao portador de ferida fosse alcançada. Em acordo com este grupo e com apoio da Gerência de Assistência, optou-se por sensibilizar os médicos e capacitar os enfermeiros das unidades básicas e secundárias e elaborar um Protocolo de Assistência aos Portadores de Feridas. Este protocolo visa a instrumentalizar as ações dos profissionais e sistematizar a assistência a ser prestada ao portador de ferida, além de fornecer subsídios para implementação desta assistência. Ocorreu também uma mudança de denominação de “Comissão de Curativos” para “Comissão de Assistência aos Portadores de Ferida”, uma vez que os objetos de estudo, deliberações e ações desta Comissão também se ampliaram. Após 3 anos da implantação da primeira versão do protocolo houve a necessidade de revisá-lo, considerando que ocorreram mudanças na operacionalização, acréscimo de tópicos teóricos, remodelação dos impressos e inclusão de outros produtos para tratamento de feridas. Este protocolo continua sujeito a avaliações periódicas e reformulações necessárias à adequação aos avanços tecnológico e científico e à política de saúde vigentes na SMSA/PBH. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 5 Sistema Único de Saúde 3. OPERACIONALIZAÇÃO 3.1. Inserção 3.1.1. Público alvo Pacientes portadores de feridas, cadastrados pelo sistema de saúde do município de Belo Horizonte. 3.1.2. Critérios - Enquadrar-se no público alvo; - Existir vaga disponível conforme capacidade operacional da unidade; - Assumir compromisso de continuidade do tratamento, através do preenchimento do Termo de Compromisso (anexo VIII – p. 46)*. * Os pacientes que não aceitarem assinar o Termo de Compromisso não serão tratados com coberturas, mas com tratamento convencional (p. 25). 3.1.3. Capacidade operacional O acompanhamento dos pacientes será de acordo com a disponibilidade dos profissionais das Unidades de Saúde. A admissão de novos pacientes pressupõe existência de vaga na agenda do enfermeiro que o acompanhará bem como dos outros membros da equipe. Enquanto o paciente aguarda a vaga fará o tratamento convencional (p. 25). 3.2. Acompanhamento Os pacientes serão acompanhados por toda equipe de saúde, levando em consideração as atribuições de cada profissional e as particularidades de cada paciente. A primeira avaliação será realizada pelo enfermeiro, que o encaminhará ao médico após suas condutas iniciais (Deliberação COREN-MG -65/00 - anexo VII, p. 41). As trocas das coberturas, cremes e soluções ocorrerão de acordo com a necessidade do paciente e critério do profissional de saúde, não podendo extrapolar o máximo preconizado para cada produto. Os retornos ao médico ocorrerão no período máximo de 60 dias ou quando necessário. Os pacientes que receberem alta do curativo devem comparecer a dois retornos: o primeiro com 15 dias, e o segundo com 30 dias para reavaliação da região afetada bem como o seu estado geral. Aqueles pacientes cuja ferida apresentar estagnação total por três meses consecutivos não associada a infecção ou comprometimentos sistêmicos, deverão ser encaminhados pelo médico para cirurgia ambulatorial para realização de biópsia para diagnóstico diferencial. 3.3. Critérios de Desligamento Motivos: - Cura: epitelização completa da ferida. - Abandono: - faltar ao retorno agendado por duas vezes consecutivas, ou três vezes alternadas sem comunicação prévia; - não seguir corretamente as orientações dadas pelos profissionais da equipe de saúde ou não concordar com elas. - A pedido: quando o desligamento é solicitado pelo paciente. - Encaminhamento. - Falência do tratamento: após 6 meses de tratamento sem evolução. Manter curativo convencional após este desligamento. - Óbito. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 6 Sistema Único de Saúde 4. ATRIBUIÇÕES 4.1. Auxiliar de Enfermagem - organizar e manter a sala de curativo em condições adequadas para o atendimento; - receber o paciente, acomodando-o em posição confortável que permita boa visualização da ferida; - orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado; - explicar a técnica do soro em jato para o paciente no primeiro atendimento; - executar o curativo conforme prescrição do enfermeiro ou médico e sempre sob a supervisão do enfermeiro; - orientar o paciente quanto à data do retorno, cuidados específicos e gerais; - registrar o procedimento executado no prontuário, caracterizando o aspecto da ferida, queixas do paciente e conduta; - organizar a sala de atendimento; - proceder à limpeza do instrumental; - fazer a desinfecção de superfície. 4.2. Enfermeiro - fazer consulta de enfermagem; - prescrever o tipo de curativo, padronizado pela SMSA/PBH (p. 25); - solicitar, quando necessário, os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo, albumina sérica, glicemia jejum e cultura do exsudato com antibiograma; - prescrever, quando indicado, as coberturas, soluções e cremes para curativo das feridas, bem como terapia compressiva e creme hidratante, conforme padronizado neste protocolo; - executar o curativo; - encaminhar o paciente para clínico ou generalista para avaliação clínica e determinação da etiologia da ferida e em caso de intercorrências; - definir o desligamento do paciente conforme os critérios estabelecidos; - capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de curativo; - registrar a dispensação e verificar o consumo dos produtos de curativo através do impresso Controle e Dispensação (Anexo VIII, p. 49). - fazer a previsão dos produtos de curativo utilizando o Mapa Mensal de Requisição de Coberturas, Cremes e Soluções para Tratamento de Feridas (anexo IX, p. 50); 4.3. Médico - avaliar clinicamente o paciente e definir a etiologia da ferida; - prescrever, quando indicadas coberturas, soluções e cremes para curativo das feridas, bem como terapia compressiva e creme hidratante, conforme padronizado neste protocolo (p.28-29); - solicitar, quando necessário, os seguintes exames: hemograma completo, albumina sérica, glicemia jejum e cultura do exsudato com antibiograma e outros, conforme fluxos na SMSA/PBH; - encaminhar o paciente para avaliação por especialista, quando necessário; - acompanhar a evolução do quadro clínico junto ao especialista e à equipe de enfermagem da unidade de saúde; - programar retorno no período máximo de 60 dias ou quando necessário; OBS.: em caso de suspeita de infecção local, deverá sempre ser solicitada cultura com antibiograma. O tratamento com antibiótico sistêmico deverá ser iniciado logo após a coleta de material. O principal valor da cultura é guiar o tratamento quando houver falha terapêutica após um esquema inicial. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 9 Sistema Único de Saúde 5.3. Encaminhamentos Seguir o fluxo e orientações de encaminhamentos para especialidades que deverá ser feito pelo médico conforme sua avaliação e discussão com a equipe de enfermagem. 5.3.1. Fluxo encaminhamento para Ambulatório do Pé Diabético Critério de admissão: Serão aceitos no Ambulatório apenas pacientes diabéticos, que estejam na categoria 2 e 3 da classificação de risco abaixo: Sistema de classificação do risco Categoria Risco 0 Neuropatia ausente 1 Neuropatia presente 2 Neuropatia presente, sinais de doença vascular periférica e/ou deformidades nos pés 3 Amputação /úlcera prévia Serão aceitos para tratamento da ferida apenas, sem acompanhamento endocrinológico: - paciente grávida – Pré-natal de alto-risco; - - paciente adolescente – marcar para o endocrinologista das unidades de atenção secundária. Não serão aceitos: - paciente com diabetes de difícil controle, que não estejam na classificação de risco 2 e 3. Marcar para o endocrinologista das unidades de atenção secundária - complicações agudas do Pé Diabético que configurem urgências clínicas e cirúrgicas – o APD não dispõe de estrutura para atendimento de urgências. Esses pacientes deverão ser encaminhados dentro do protocolo de urgências para as unidades de urgência. Fluxo Para ser encaminhado ao Ambulatório do Pé Diabético o médico ou enfermeiro da unidade (básica, atenção secundária, UPA ou hospital) deverá preencher a Guia de Referência, constando justificativa do encaminhamento e situação do paciente (exames e tratamentos realizados, medicamentos em uso). O paciente dever trazer os últimos exames realizados e a última receita e no caso de egresso hospitalar o Sumário de Alta completo. Para agendar o atendimento, a unidade deverá ligar para o Ambulatório no telefone 3411.3550 – ramal 229 (de 8:00 às 18:00 horas). A consulta de admissão será agendada e deve ser comunicada ao paciente por escrito. A primeira consulta será feita pela enfermeira da equipe do APD, que prescreverá o atendimento de enfermagem e definirá os encaminhamentos internos na equipe (para Fisioterapeuta, Endocrinologista e Cirurgião Vascular). Os encaminhamentos para a primeira consulta com os especialistas de apoio (cardiologista, cirurgião plástico, dermatologista e ortopedista) serão feitos pelo Cirurgião Vascular e pelo Endocrinologista na própria unidade ou na unidade básica (demais especialidades e retornos). 5.3.2. Encaminhamento para Suspeita de Leishimaniose Tegumentar O diagnóstico laboratorial deverá ser parte fundamental para conclusão do diagnóstico de Leishimaniose Tegumentar. Tendo suspeitas desta patologia encaminhar o paciente para: Centro de Pesquisa “René Rachou - Fiocruz/MG - Centro de Referência e Treinamento em Leishmanioses - Laboratório de Pesquisas Clínicas Av. Augusto de Lima nº 1715 (Barro Preto) Belo Horizonte - MG - CEP: 30 190 002 Tel: (31) 3295 3166 / Ramais 112/182/183 Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 10 Sistema Único de Saúde 5.4. Consulta de Enfermagem A agenda do enfermeiro deve contemplar vagas para a consulta de enfermagem a pacientes portadores de feridas. 5.4.1. Primeira consulta - Avaliar o paciente (entrevista e exame físico direcionado); - Registrar as informações relativas ao perfil sócio-econômico-cultural do paciente, ao exame clínico, aos achados laboratoriais e àquelas relacionadas à doença de base e à ferida, utilizando o impresso Atendimento ao Portador de Feridas – Ficha de Registro (anexo VIII, p. 47) ; - Informar sobre normas do serviço, esclarecer dúvidas e apresentar ao paciente o termo de compromisso referente ao tratamento da ferida com coberturas. O paciente só iniciará o tratamento com coberturas após assinatura do termo pelo ele próprio ou seu responsável; - Solicitar hemograma, glicemia de jejum e albumina sérica quando houver indicação e desde que não haja resultados com período inferior a seis meses; - Solicitar cultura e antibiograma do exsudato, em caso de sinais clínicos de infecção; - Definir o tipo de curativo e prescrevê-lo; - Prescrever, quando indicado, coberturas, cremes e soluções padronizadas pela SMSA/BH para o tratamento da ferida, avaliando o paciente e a ferida. Quanto ao paciente é importante considerar: queixa de dor, condições higiênicas e aceitação do tratamento. Quanto à ferida, atentar para: etiologia, presença, volume e aspecto do exsudato, área e profundidade da ferida e sinais clínicos da infecção; - Executar o curativo; - Realizar se necessário o desbridamento mecânico desde que esteja habilitado (Anexo VII, p. 41); - Determinar o período de troca do curativo; - Fazer recomendações ao paciente (dieta, higiene, vestuário, repouso, hidratação oral e tópica, troca de curativo, cuidado com a cobertura secundária); - Fazer encaminhamento para o médico da Unidade; - Agendar retorno. 5.4.2. Consulta subseqüente - Avaliar aspecto do curativo anterior; - Avaliar o aspecto da ferida; - Definir o tipo de cobertura e registrar a sua dispensação; - Mensurar a ferida a cada 15 dias; - Registrar a evolução no impresso Atendimento ao Portador de Ferida – Evolução (Anexo VIII, p.48); - Repetir exames laboratoriais quando: - houver suspeita de infecção da ferida (cultura de exsudato com antibiograma); - se glicemia maior ou igual a 99 g/dl(glicemia de jejum); - se hemoglobina menor ou igual a 10 g/dl (hemograma 30 dias após); - se albumina inferior a 3,0 g/dl; OBS.: encaminhar para avaliação médica precoce, quando houver alterações laboratoriais. - Trocar curativo juntamente com o auxiliar de enfermagem; - Agendar retorno para troca do curativo; - Definir o desligamento do paciente conforme os critérios estabelecidos; - Programar os retornos após a epitelização da ferida; - Realizar as avaliações de retorno após o desligamento por cura, anotando na ficha de evolução os aspectos tópicos da área de epitelização e considerações gerais; - Registrar o desligamento (Anexo IX, p. 50). Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 11 Sistema Único de Saúde 6. FERIDAS ULCEROSAS MAIS COMUNS 6.1. Úlceras de Perna Síndrome extremamente freqüente, com múltiplos aspectos e numerosas causas. Fatores predisponentes importantes são ortostatismo, vulnerabilidade da perna a traumas e infeções e os efeitos do aumento da pressão venosa e a diminuição do fluxo arterial. ETIOLOGIA VENOSA ARTERIAIS ARTERIO-VENOSAS NEUROPÁ- TICAS NEOPLÁ- SICAS METABÓ- LICAS HEMATO- LÓGICAS INFECTO- PARASITÁRIAS CAUSAS Trombose Venosa Profunda e Varizes Aterosclerose, arterites, microangiopati as diabéticas e hipertensiva Isquemia, hipertensão venosa e fístula arterio- venosa Neuropatia diabética, hanseniana ou alcoólica Carcinomas de pele e tec. celular subcutâneo Porfirias Anemias crioglobulinem ias Bactérias, fungos, protozoários e parasitas LOCALIZA- ÇÃO 1/3 inferior da perna próximo ao maléolo medial Dorso ou borda externa do pé, lateral da perna ou áreas de traumas Variável Região plantar e áreas de pressão Variável Variável (áreas de exposição solar) 1/3 inferior da perna Variável NÚMERO Única Uma ou mais Uma ou mais Várias variável Uma ou mais Uma ou mais Uma ou mais COMPROME- TIMENTO TECIDOS VIZINHOS Dermatites, eczemas e edema sem comprometer aponeurose e músculos, anquilose do tornozelo ou retração de tendão. Margens vermelhas ou vinhosas, às vezes exposição de aponeurose, músculos e tendões. Margens vinhosas ou vermelhas com edema. Calosidades, hiperceratose e deformidades ósseas Depende da invasão dos tecidos vizinhos Áreas cicatriciais externas, deformantes e bolhas Não há Depende da extensão do quadro QUEIXAS Geralmente só apresentam dor quando infectada. Dolorosa com comprometime nto do sono e atividades habituais Dolorosa com comprometime nto do sono e atividades habituais Geralmente sem dor Variável Poder apresentar dor Dolorosas Variável EDEMA Presente Presente nos casos de dor em repouso. Às vezes pode estar presente Ausente Ausente Ausente Às vezes pode estar presente Às vezes pode estar presente TEMPERATU RA MEMBRO Normal ou aumentada Diminuída Diminuída Normal Normal Normal Pode estar diminuída Normal ou aumentada ASPECTO FERIDA Leito fibroso com bordas infiltradas superficial Bordas irregulares e isquêmicas, rosa, nacarada, superficial ou profunda. Superficial Bordas circulares, hiperceratose e profunda Normalmente com bordas irregulares e feridas vegetantes Normalmente com presença de tecido necrótico Fundo amarelado e secretante, às vezes com feridas vegetantes DESBRIDA- MENTO Pode fazer Não fazer Não fazer Pode fazer Não pode Pode fazer Após avaliação Pode fazer DIAGNÓS- TICO Clínico Clínico Clínico Clínico Biópsia e avaliação do especialista Laboratorial Laboratorial Laboratorial e clínico PULSOS Geralmente palpável Ausente ou diminuído Diminuído ou normal Palpáveis Palpáveis Palpáveis Palpáveis Palpáveis ENFAIX. COMPRESSI VO E BOTA DE UNNA Indicado desde que não tenha infecção ou pulso ausente Não fazer Não fazer Sem indicação Sem indicação Sem indicação Sem indicação Sem indicação PELE AO REDOR Lisa e brilhante, descamativa, hiperemiada, hemossiderose, dermatite ocre, lipodermato- esclerose Ressecada, pêlos escassos Normal ou descamativa Seca com rachaduras e quente Normal Normal Normal ou fria Normal ou quente e hiperemiada Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 14 Sistema Único de Saúde 6.2.3. Localizações mais comuns das úlceras de pressão Fonte: Hess (2002) 6.2.4. Cuidados preventivos - Limpeza freqüente e sempre que necessária, porém sem força ou fricção. Não usar água quente. Usar sabonete suave; - Usar hidratantes na pele; - Não massagear as proeminências ósseas; - Não deixar a pele em contato com umidade de urina, fezes ou secreções; - Proteger áreas de fricção com coberturas protetoras; - Usar técnicas corretas para reposicionamento e mudanças de decúbito; - Providenciar equipamentos para auxiliar na manutenção da atividade; - Manter boa hidratação oral; - Aumentar o consumo de proteínas, carboidratos e vitaminas, principalmente A, C e E, conforme avaliação individual do paciente; - Orientar o paciente e familiares sobre os riscos e cuidados; - Reposicionar a cada 2 horas para pacientes acamados e a cada 1 hora quando sentado. Descompressão isquiática nos paraplégicos a cada 15 minutos; - Evitar posicionar sobre o trocânter do fêmur em ângulo de 90º; - Estabelecer protocolos de horários por escrito para reposicionamentos; - Utilizar almofadas, travesseiros ou coxins para reduzir a pressão nas proeminências ósseas (calcâneos, joelhos); - Não utilizar almofadas com orifício no meio (roda d’água), pois aumentam a pressão na região central; - Limitar o tempo que a cabeceira da cama fica elevada a mais de 30º, se as condições permitirem; - Usar o lençol móvel com duas pessoas para movimentar o paciente (ao invés de puxar ou arrastar); - Utilizar colchão especial para aliviar a pressão; Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 15 Sistema Único de Saúde 6.3. Queimaduras Estima-se que ocorram, no Brasil, cerca de 1 000 000 de acidentes com queimaduras/ano, e foi observado que 2/3 destes acidentes aconteceram em casa, atingindo, na sua maioria, adolescentes e crianças. 6.3.1. Classificação Grau da Queimadura Agente Aparência da Superfície Cor Nível Doloroso Superficial (1º grau) Sol, raios ultravioletas Seco, sem bolhas, mínimo edema Avermelhada Doloroso Parcial (2º grau) Líquidos aquecidos, vapor quente Úmida, presença de bolha Cor-de-rosa intermeado por coloração branca ou vermelha Muito doloroso Total (3º grau) Chama direta, líquidos aquecidos, químico e elétrico Seca, sem retorno capilar, vasos sangüíneos coagulados, aparência de couro Amarelado, marrom, preto, cor de cera Mínimo ou indolor Fonte: Reproduzido de Jorge, S. A.; Dantas, S. R. P. E., 2003. 6.3.2. Cálculo da superfície A Regras dos Noves é utilizada para o cálculo da Superfície Corporal Queimada (SCQ). ÁREA ADULTO CRIANÇA Cabeça e Pescoço 9 % 18% Membro Superior Direito 9 % 9 % Membro Superior Esquerdo 9 % 9 % Tronco Anterior 18 % 18 % Tronco Posterior 18 % 18 % Genitais 1 % ----- Membros Inferiores Direito 18% 14 % Membros Inferiores Esquerdo 18% 14 % 6.3.3. Critérios para atendimento nas unidades básicas de saúde Poderão ser tratados nas Unidades Básicas de Saúde apenas pequenos queimados, em áreas não críticas e não complicados, ou seja: - queimaduras de 1º grau; - queimaduras de 2º grau com menos de 10% em adultos e 6% a 8% em crianças. São consideradas áreas críticas: - face e seus elementos - região cervical - região anterior do tórax (as queimaduras nestas regiões podem causar obstrução das vias respiratórias pelo edema) - região axilar - punhos, mãos e pés - cavidades - períneo e genitália Queimaduras em crianças e idosos ou acompanhadas por patologias agudas e crônicas (stress, hipertensão arterial, Diabetes Mellitus), fraturas, lesões externas ou lacerações em órgãos internos são mais graves. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 16 Sistema Único de Saúde 6.3.4. Cuidados em pacientes queimados Ressalva: - Em presença de soluções oleosas pode- se fazer a limpeza da pele com sabão líquido hospitalar. - Os pacientes queimados deverão seguir todos os critérios do atendimento aos portadores de feridas - Protegê-la do trauma; - Orientar o paciente a não rompê-la. Pequenas Queimaduras Presença de Flictenas preservados sem infecção Presença de Flictenas rompidos Avaliar o risco de rompimento (idade, localização, ocupação) Avaliar sinais de infecção e presença de sujidade Sem risco Com risco Manter a Flictena Debridar a Flictena Sem infecção Com infecção - Usar paramentação para desbridamento; - Limpeza exaustiva com SF 0,9% em jato; - Usar pacote de retirada; - Fazer uso de luvas cirúrgicas; - Retirar todo tecido desvitalizado com auxílio de tesoura ou pinças; - Não esquecer de fazer campo cirúrgico (pode ser usado gaze aberta) TRATAMENTO TÓPICO: - Hidrocolóide - Alginato de cálcio - Fibra Carboximetilcel. - Espuma - Sulfadiazina (ver critérios escolha de p. 29-30) - Usar paramentação para desbridamento; - Limpeza exastiva com SF 0,9% em jato (não é necessário usar anti- séptico); - Usar pacote de retirada; - Fazer uso de luvas cirúrgicas; - Retirar todo tecido desvitalizado com auxílio de tesoura ou pinças; - Não esquecer de fazer campo cirúrgico (pode ser usado gaze aberta) TRATAMENTO TÓPICO: - Alginato de cálcio - Fibra Carboximetilcel. - Espuma - Sulfadiazina (ver critérios escolha de p. 29-30) - Usar paramentação para desbridamento - Limpeza delicada com SF 0,9% em jato; - Aspirar a flictena na base com seringa de insulina e agulha 25x8 mm; - Usar pacote de retirada; - Fazer uso de luvas cirúrgicas; - Retirar todo tecido desvitalizado com auxílio de tesoura ou pinças; - Não esquecer de fazer campo cirúrgico (pode ser usada gaze aberta) TRATAMENTO TÓPICO: - Hidrocolóide - Alginato de cálcio - Fibra Carboximetilcel. - Espuma - Sulfadiazina (ver critérios escolha ver p. 29-30 ) Resfriamento do local lesado Aspirar a Flictena - Limpeza delicada com SF 0,9% em jato; - Aspirar a flictena na base com seringa de insulina e agulha 25x8 mm; - Preservar a pele queimada; TRATAMENTO TÓPICO: - hidrocolóide Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 19 Sistema Único de Saúde 7.2. Desbridamento Desbridar é o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo. O desbridamento deve ser realizado por profissional habilitado, conforme deliberação COREN/MG 65/00 (p. 41). - Desbridamento Autolítico: significa autodestruição, autodegradação natural do tecido necrótico. Para que este processo possa acontecer, é necessário que o leito da ferida seja mantido com umidade fisiológica e temperatura em torno de 37ºC, utilizando coberturas que são detentoras de umidade. Sua vantagem é ser um método indolor, não invasivo e seletivo (destrói somente o tecido desvitalizado). - Desbridamento Químico: método onde são utilizadas enzimas proteolíticas para obter remoção mais rápida do tecido desvitalizado. Não é um método seletivo. Exemplo: colagenase, estreptoquinase e papaína. - Desbridamento Mecânico: consiste na remoção da necrose do leito da ferida utilizando força física. Pode ser usada fricção com gaze, irrigação com jato de soro, curativo úmido-seco, instrumental cortante, podendo ser necessária ou não a analgesia. Em unidades básicas este desbridamento pode ser realizado apenas em feridas que se estendem até a fáscia, desde que não haja necessidade de analgesia ou comprometimento arterial. OBS.: este procedimento deverá ser executado por profissional enfermeiro habilitado. 7.3. Técnica de Mensuração da Área Lesada - proceder à limpeza da ferida conforme técnica de soro em jato; - colocar parte interna do acetato (parte transparente da embalagem das coberturas) sobre a ferida; - desenhar o contorno da ferida com caneta para retroprojetor; - traçar uma linha na maior extensão vertical e maior extensão horizontal formando um ângulo de 90° entre as linhas; - anotar medidas das linhas em cm (no impresso de evolução) para comparações posteriores. - multiplicar uma medida pela outra para se obter a área em cm². Ressalvas: - Na presença de duas ou mais feridas, separadas por pele íntegra de até 2 cm, deve-se considerar como ferida única. Fazer a mensuração das feridas, calcular a área lesada e somá-la; - Durante o processo cicatricial com a formação de ilha de epitelização, que divide a ferida em várias, deve-se considerar na horizontal a medida da maior ferida e, na vertical, somar a medida de todas as feridas. Calcular a área posteriormente, considerando apenas uma ferida. 7.4. Técnica de Mensuração da Profundidade da Ferida - limpar a ferida; - introduzir uma espátula ou seringa de insulina, sem agulha, no ponto mais profundo da ferida; - marcar no instrumento o ponto mais próximo da borda; - medir com uma régua o segmento marcado e anotar resultados em cm para comparação posterior. 7.5. Técnica de Mensuração do Solapamento da Ferida Solapamento é o descolamento do tecido subjacente da pele íntegra devido à destruição tecidual. - introduzir sonda uretral número 10 na ferida; - fazer varredura da área no sentido horário; - identificar o ponto de maior descolamento tecidual (direção em horas). A referência de 12 horas deverá estar no sentido cefálico; - marcar na sonda o ponto mais próximo da borda; - medir na régua o segmento marcado; - registrar na ficha o tamanho (cm) e direção (H) da medida feita para comparação posterior. Exemplo: 2 cm em direção a 3 horas. Fonte: Hess (2002) Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 20 Sistema Único de Saúde 7.6. Técnica de Mensuração da Circunferência de Membros Inferiores - posicionar fita métrica 2 cm acima do maléolo e medir a circunferência; - posicionar fita métrica 4 cm abaixo do joelho e medir a circunferência; - anotar as medidas do membro afetado e do contralateral; - comparar os resultados para avaliar edema. 7.7. Escalas de Avaliação 7.7.1. Dor O paciente informa o escore de dor, segundo avaliação própria, após ser esclarecido da correspondência de cada valor: - 0 – ausência de dor; - 1 – leve: dor sem demanda de analgésico; - 2 – moderada: dor com demanda de analgésico relativa; - 3 – intensa: dor com demanda de analgésico em horários específicos. 7.7.2. Classificação da úlcera de pressão Esta classificação verifica o comprometimento tecidual: - Estágio I: comprometimento da epiderme; - Estágio II: comprometimento até a derme; - Estágio III: comprometimento até o subcutâneo; - Estágio IV: comprometimento do músculo e tecido adjacente. 7.7.3. Edema Avalia-se a profundidade do cacifo formado a partir da pressão do dedo sobre os tecidos contra a estrutura óssea. Quanto mais profundo o cacifo (depressão), maior o número de cruzes, conforme escala abaixo: - 0/4+: sem edema - 1+/4+: leve cacifo - 2+/4+: cacifo < 5mm, mas com pé e perna com contornos definidos. - 3+/4+: cacifo entre 5 e 10 mm, acompanhado por pé e perna edemaciados. - 4+/4+: cacifo > 1 cm acompanhado por edema severo da perna e pé. Esta avaliação não se aplica em caso de edema duro (linfedema). 7.7.4. Tecido necrótico O tecido necrótico é um tecido desvitalizado, avascular (não sangra), desprovido de terminações nervosas (não dói) e possui odor desagradável. É uma barreira mecânica para o crescimento tissular, é fonte de infecção e faz oposição à cicatrização. O tecido necrótico pode mascarar a verdadeira extensão e profundidade da ferida. Caracteriza-se conforme a cor e consistência: - Necrose coagulativa ou por coagulação (escara): necrose seca e endurecida com coloração de branca a preta. - Necrose liquefeita ou de liquefação (esfacelo): necrose amolecida com coloração amarelada. A avaliação da quantidade de tecido viável e inviável ocorre através da atribuição de valores percentuais do que está sendo observado. Exemplo: 20% de tecido necrótico e 80% de tecido viável. 7.7.5. Exsudato Característica: - Serosa - Sero sanguinolenta - Sanguinolenta - Purulenta Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 21 Sistema Único de Saúde Volume: - Pouco: até 05 gazes - Moderado: de 05 a 10 gazes - Acentuado: mais de 10 gazes Odor: - Ausente - Discreto - Acentuado 7.7.6. Pele ao redor da ferida Característica: - Intacta - Prurido - Dermatite - 1+/4+: presença de hiperemia ou descamação na área peri-ferida; - 2+/4+: presença de hiperemia ou descamação que ultrapassa a área peri-ferida; - 3+/4+: hiperemia associada a descamação; - 4+/4+: presença de hiperemia associada com pontos de exsudação em área além da peri-ferida, podendo ou não estar associada a descamação. - Eritema - Macerada - Descamação 7.7.7. Pulso O pulso é verificado por meio da palpação de uma artéria, durante 1 min verificando as características de intensidade e ritmicidade. Esta avaliação deve ser feita nos pulsos pedioso, tibial posterior e poplíteo comparando os segmentos homólogos para se estabelecer a medição. Sempre iniciar do ponto distal para o proximal - 4+/4+: pulso normal - 3+/4+: discretamente diminuído - 2+/4+: diminuição moderada - 1+/4+: diminuição importante - 0 /4+: ausência de pulso 7.7.8. Teste de sensibilidade - Exame da sensibilidade deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante; - Aplique o monofilamento na mão ou no cotovelo ou na fronte do paciente de modo que ele saiba o que será testado; - Paciente não deve ver quando o examinador aplica o filamento; - Aplique o monofilamento perpendicularmente à superfície da pele; - Aplique apenas com força suficiente para encurvar o filamento; - A duração total do procedimento, do contato com a pele não deve exceder 2 seg.; Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 24 Sistema Único de Saúde 7.9.4. Cultura com antibiograma Exame utilizado para revelar a presença de microrganismos aeróbicos e anaeróbicos e sua sensibilidade e resistência à antibioticoterapia. Rotineiramente, na SMSA/BH, este exame destina-se à detecção de bactérias aeróbicas. Caso haja suspeita de infecção envolvendo bactérias anaeróbicas, é necessário fazer pedido específico, junto ao laboratório de referência. Os valores de referência dos exames dependem do método de análise e estão de acordo com o padronizado pelo laboratório. Conforme Resolução 195, do Conselho Federal de Enfermagem – COFEN (Anexo VII, p. 44), a solicitação de exames complementares e de rotina pelo profissional enfermeiro faz parte do exercício das atividades profissionais. 7.10. Orientação Dietética O estado nutricional do paciente reflete no processo de cicatrização. Devemos sempre avaliar o índice de massa corporal (IMC), para caracterizar baixo peso ou obesidade e, sabermos assim, intervir de maneira eficaz. A seguir tem-se a descrição de alguns alimentos ricos em vitaminas (A e C) e minerais (ferro e zinco). Este conhecimento é essencial para nortear as orientações a serem fornecidas aos pacientes portadores de feridas. Alguns pacientes, conforme patologias prévias, deverão ter orientação dietética, avaliada e adaptada a sua necessidade individual. 7.10.1. Os nutrientes e suas contribuições no processo cicatricial Nutrientes Contribuição Proteína Angiogênese, formação de linfócitos, proliferação de fibroblastos, síntese de colágeno, remodelagem da ferida, resposta imunológica, fagocitose, transporte. Carboidratos Fornecem energia para as atividades dos leucócitos e dos fibroblastos. Gorduras Formação de novas células. Fonte de energia. Vitamina C Síntese de colágeno, função dos neutrófilos, migração dos macrófagos, síntese de complemento e imunoglobulina, aumenta a epitelização; aumenta a velocidade de síntese de colágeno, melhora a ligação cruzada de colágeno. Vitamina A Antioxidante Complexo B Ligação cruzada de colágeno. Zinco Aumenta a proliferação das células e a epitelização. Permite mais resistência ao colágeno. Ferro Transporte de oxigênio e síntese de colágeno. Manganês Síntese de colágeno. Magnésio Síntese de colágeno, antioxidante, formação dos leucócitos. Selênio Síntese de colágeno e antioxidante. Favorece a função dos macrófagos e células polimorfonucleares; antioxidante. 7.10.2. Alimentos ricos em vitaminas e sais minerais Alimentos Ricos em Vitamina A Alimentos Ricos em Vitamina C Alimentos Ricos em Ferro Alimentos Ricos em Zinco Almeirão Acerola Açaí Carne Brócolis (flores cruas) Brócolis Aveia (flocos crus) Fígado Cenoura Couve Beterraba (crua) Ovos Couve Espinafre Brócolis (flores cruas) Leite Espinafre Goiaba Café solúvel Cereais integrais Fígado de boi cru Beterraba crua Espinafre cru Leguminosas Goiaba vermelha Brócolis (folhas cruas) Feijão preto Manga Caju Fígado de boi cru Moranga Caju (suco) Laranja seleta Pimentão Laranja (suco) Lentilha seca crua Taioba Limão verde (suco) Soja crua Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida 0 Prefeitura Municipal de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Políticas Sociais Secretaria Municipal de Saúde Gerência de Assistência – Coordenação de Atenção à Saúde do Adulto e do Idoso PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AOS PORTADORES DE FERIDAS Belo Horizonte - Revisão 2006 - Sistema Único de Saúde Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 1 Sistema Único de Saúde Fernando Damata Pimentel Prefeito Municipal de Belo Horizonte Helvécio Miranda Magalhães Júnior Secretário Municipal de Saúde Sônia Gesteira e Matos Gerente de Assistência Maria Cecília de Souza Rajão Coordenadora da Atenção à Saúde do Adulto e do Idoso Comissão Elaboradora - 2003 Adriana Ferreira Pereira – Enfermeira – Coordenação da Comissão de Assistência aos Portadores de Feridas Ana Paula Aparecida Coelho Lorenzato – Enfermeira/Centro de Saúde 1º de Maio/DISAN Elizabeth Rosa – Enfermeira/PAM Padre Eustáquio/DISANO Kelly Viviane da Silva – Enfermeira/Centro de Saúde Miramar/DISAB Sônia Márcia Campolina – Enfermeira/DISAB Soraya Almeida de Carvalho – Enfermeira/Centro de Saúde Betânia/DISAO Assessoria Técnica Eline Lima Borges – Enfermeira/Docente da Escola de Enfermagem da UFMG Colaboradores Silma Maria Cunha Pereira – Enfermeira do Hospital Felício Rocho Sandra Lyon – Médica dermatologista do Centro de Saúde Barreiro e Hospital Eduardo de Menezes Júnia Maria Oliveira Cordeiro – Médica endocrinologista do PAM Padre Eustáquio Paulo de Tarso Silveira Fonseca – Médico dermatologista da Atenção ao Adulto da SMSA Apoio Assessoria Jurídica/SMSA Gerência de Compras e Licitações/SMSA Gerência Administrativa/SMSA Almoxarifado Central/SMSA Laboratório de Manipulação/SMSA REVISÃO – 2006 Adriana Ferreira Pereira – Enfermeira – Coordenação da Assistência aos Portadores de Feridas Adriana Gollner Bayão – Enfermeira/Centro de Saúde Menino Jesus/GERSA-CS Alessandra Santos Costa Miranda – Enfermeira/Centro de Saúde Santa Terezinha/GERSA-P Elizabeth Rosa – Enfermeira/PAM Padre Eustáquio/GERSA-NO Kelly Viviane da Silva – Enfermeira/GERASA/GERSA-B Soraya Almeida de Carvalho – Enfermeira/Centro de Saúde Palmeiras/GERSA-O Colaboradora Adriana Pinheiro Guerra – Médica angiologista e cirurgiã vascular/PAM Padre Eustáquio/GERSA-NO Tatiane Caetano – Enfermeira/PAD Oeste/GERSA-O Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 4 Sistema Único de Saúde 2. APRESENTAÇÃO O tratamento do portador de ferida é dinâmico e deve acompanhar a evolução científico-tecnológica. Na Prefeitura de Belo Horizonte foi criada, em 1998, uma Comissão de Curativos, composta por enfermeiros representantes dos serviços básicos e secundários da SMSA. Este grupo elaborou o Manual de Tratamento de Feridas, publicado em 2002. Com a utilização deste manual pelos profissionais da rede básica, percebeu-se algumas lacunas em relação à abordagem do paciente, à indicação do tratamento para o mesmo, à dificuldade de organizar e sistematizar a assistência prestada ao paciente portador de ferida. Diante destas demandas evidenciou-se a necessidade de redirecionar o enfoque até então dado ao tratamento dos portadores de ferida. A Comissão de Curativo se reuniu e discutiu com alguns enfermeiros e médicos das unidades básicas a necessidade de disponibilizar um padrão de abordagem multidisciplinar, para que uma assistência mais satisfatória ao portador de ferida fosse alcançada. Em acordo com este grupo e com apoio da Gerência de Assistência, optou-se por sensibilizar os médicos e capacitar os enfermeiros das unidades básicas e secundárias e elaborar um Protocolo de Assistência aos Portadores de Feridas. Este protocolo visa a instrumentalizar as ações dos profissionais e sistematizar a assistência a ser prestada ao portador de ferida, além de fornecer subsídios para implementação desta assistência. Ocorreu também uma mudança de denominação de “Comissão de Curativos” para “Comissão de Assistência aos Portadores de Ferida”, uma vez que os objetos de estudo, deliberações e ações desta Comissão também se ampliaram. Após 3 anos da implantação da primeira versão do protocolo houve a necessidade de revisá-lo, considerando que ocorreram mudanças na operacionalização, acréscimo de tópicos teóricos, remodelação dos impressos e inclusão de outros produtos para tratamento de feridas. Este protocolo continua sujeito a avaliações periódicas e reformulações necessárias à adequação aos avanços tecnológico e científico e à política de saúde vigentes na SMSA/PBH. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 5 Sistema Único de Saúde 3. OPERACIONALIZAÇÃO 3.1. Inserção 3.1.1. Público alvo Pacientes portadores de feridas, cadastrados pelo sistema de saúde do município de Belo Horizonte. 3.1.2. Critérios - Enquadrar-se no público alvo; - Existir vaga disponível conforme capacidade operacional da unidade; - Assumir compromisso de continuidade do tratamento, através do preenchimento do Termo de Compromisso (anexo VIII – p. 46)*. * Os pacientes que não aceitarem assinar o Termo de Compromisso não serão tratados com coberturas, mas com tratamento convencional (p. 25). 3.1.3. Capacidade operacional O acompanhamento dos pacientes será de acordo com a disponibilidade dos profissionais das Unidades de Saúde. A admissão de novos pacientes pressupõe existência de vaga na agenda do enfermeiro que o acompanhará bem como dos outros membros da equipe. Enquanto o paciente aguarda a vaga fará o tratamento convencional (p. 25). 3.2. Acompanhamento Os pacientes serão acompanhados por toda equipe de saúde, levando em consideração as atribuições de cada profissional e as particularidades de cada paciente. A primeira avaliação será realizada pelo enfermeiro, que o encaminhará ao médico após suas condutas iniciais (Deliberação COREN-MG -65/00 - anexo VII, p. 41). As trocas das coberturas, cremes e soluções ocorrerão de acordo com a necessidade do paciente e critério do profissional de saúde, não podendo extrapolar o máximo preconizado para cada produto. Os retornos ao médico ocorrerão no período máximo de 60 dias ou quando necessário. Os pacientes que receberem alta do curativo devem comparecer a dois retornos: o primeiro com 15 dias, e o segundo com 30 dias para reavaliação da região afetada bem como o seu estado geral. Aqueles pacientes cuja ferida apresentar estagnação total por três meses consecutivos não associada a infecção ou comprometimentos sistêmicos, deverão ser encaminhados pelo médico para cirurgia ambulatorial para realização de biópsia para diagnóstico diferencial. 3.3. Critérios de Desligamento Motivos: - Cura: epitelização completa da ferida. - Abandono: - faltar ao retorno agendado por duas vezes consecutivas, ou três vezes alternadas sem comunicação prévia; - não seguir corretamente as orientações dadas pelos profissionais da equipe de saúde ou não concordar com elas. - A pedido: quando o desligamento é solicitado pelo paciente. - Encaminhamento. - Falência do tratamento: após 6 meses de tratamento sem evolução. Manter curativo convencional após este desligamento. - Óbito. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 6 Sistema Único de Saúde 4. ATRIBUIÇÕES 4.1. Auxiliar de Enfermagem - organizar e manter a sala de curativo em condições adequadas para o atendimento; - receber o paciente, acomodando-o em posição confortável que permita boa visualização da ferida; - orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado; - explicar a técnica do soro em jato para o paciente no primeiro atendimento; - executar o curativo conforme prescrição do enfermeiro ou médico e sempre sob a supervisão do enfermeiro; - orientar o paciente quanto à data do retorno, cuidados específicos e gerais; - registrar o procedimento executado no prontuário, caracterizando o aspecto da ferida, queixas do paciente e conduta; - organizar a sala de atendimento; - proceder à limpeza do instrumental; - fazer a desinfecção de superfície. 4.2. Enfermeiro - fazer consulta de enfermagem; - prescrever o tipo de curativo, padronizado pela SMSA/PBH (p. 25); - solicitar, quando necessário, os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo, albumina sérica, glicemia jejum e cultura do exsudato com antibiograma; - prescrever, quando indicado, as coberturas, soluções e cremes para curativo das feridas, bem como terapia compressiva e creme hidratante, conforme padronizado neste protocolo; - executar o curativo; - encaminhar o paciente para clínico ou generalista para avaliação clínica e determinação da etiologia da ferida e em caso de intercorrências; - definir o desligamento do paciente conforme os critérios estabelecidos; - capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de curativo; - registrar a dispensação e verificar o consumo dos produtos de curativo através do impresso Controle e Dispensação (Anexo VIII, p. 49). - fazer a previsão dos produtos de curativo utilizando o Mapa Mensal de Requisição de Coberturas, Cremes e Soluções para Tratamento de Feridas (anexo IX, p. 50); 4.3. Médico - avaliar clinicamente o paciente e definir a etiologia da ferida; - prescrever, quando indicadas coberturas, soluções e cremes para curativo das feridas, bem como terapia compressiva e creme hidratante, conforme padronizado neste protocolo (p.28-29); - solicitar, quando necessário, os seguintes exames: hemograma completo, albumina sérica, glicemia jejum e cultura do exsudato com antibiograma e outros, conforme fluxos na SMSA/PBH; - encaminhar o paciente para avaliação por especialista, quando necessário; - acompanhar a evolução do quadro clínico junto ao especialista e à equipe de enfermagem da unidade de saúde; - programar retorno no período máximo de 60 dias ou quando necessário; OBS.: em caso de suspeita de infecção local, deverá sempre ser solicitada cultura com antibiograma. O tratamento com antibiótico sistêmico deverá ser iniciado logo após a coleta de material. O principal valor da cultura é guiar o tratamento quando houver falha terapêutica após um esquema inicial. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 9 Sistema Único de Saúde 5.3. Encaminhamentos Seguir o fluxo e orientações de encaminhamentos para especialidades que deverá ser feito pelo médico conforme sua avaliação e discussão com a equipe de enfermagem. 5.3.1. Fluxo encaminhamento para Ambulatório do Pé Diabético Critério de admissão: Serão aceitos no Ambulatório apenas pacientes diabéticos, que estejam na categoria 2 e 3 da classificação de risco abaixo: Sistema de classificação do risco Categoria Risco 0 Neuropatia ausente 1 Neuropatia presente 2 Neuropatia presente, sinais de doença vascular periférica e/ou deformidades nos pés 3 Amputação /úlcera prévia Serão aceitos para tratamento da ferida apenas, sem acompanhamento endocrinológico: - paciente grávida – Pré-natal de alto-risco; - - paciente adolescente – marcar para o endocrinologista das unidades de atenção secundária. Não serão aceitos: - paciente com diabetes de difícil controle, que não estejam na classificação de risco 2 e 3. Marcar para o endocrinologista das unidades de atenção secundária - complicações agudas do Pé Diabético que configurem urgências clínicas e cirúrgicas – o APD não dispõe de estrutura para atendimento de urgências. Esses pacientes deverão ser encaminhados dentro do protocolo de urgências para as unidades de urgência. Fluxo Para ser encaminhado ao Ambulatório do Pé Diabético o médico ou enfermeiro da unidade (básica, atenção secundária, UPA ou hospital) deverá preencher a Guia de Referência, constando justificativa do encaminhamento e situação do paciente (exames e tratamentos realizados, medicamentos em uso). O paciente dever trazer os últimos exames realizados e a última receita e no caso de egresso hospitalar o Sumário de Alta completo. Para agendar o atendimento, a unidade deverá ligar para o Ambulatório no telefone 3411.3550 – ramal 229 (de 8:00 às 18:00 horas). A consulta de admissão será agendada e deve ser comunicada ao paciente por escrito. A primeira consulta será feita pela enfermeira da equipe do APD, que prescreverá o atendimento de enfermagem e definirá os encaminhamentos internos na equipe (para Fisioterapeuta, Endocrinologista e Cirurgião Vascular). Os encaminhamentos para a primeira consulta com os especialistas de apoio (cardiologista, cirurgião plástico, dermatologista e ortopedista) serão feitos pelo Cirurgião Vascular e pelo Endocrinologista na própria unidade ou na unidade básica (demais especialidades e retornos). 5.3.2. Encaminhamento para Suspeita de Leishimaniose Tegumentar O diagnóstico laboratorial deverá ser parte fundamental para conclusão do diagnóstico de Leishimaniose Tegumentar. Tendo suspeitas desta patologia encaminhar o paciente para: Centro de Pesquisa “René Rachou - Fiocruz/MG - Centro de Referência e Treinamento em Leishmanioses - Laboratório de Pesquisas Clínicas Av. Augusto de Lima nº 1715 (Barro Preto) Belo Horizonte - MG - CEP: 30 190 002 Tel: (31) 3295 3166 / Ramais 112/182/183 Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 10 Sistema Único de Saúde 5.4. Consulta de Enfermagem A agenda do enfermeiro deve contemplar vagas para a consulta de enfermagem a pacientes portadores de feridas. 5.4.1. Primeira consulta - Avaliar o paciente (entrevista e exame físico direcionado); - Registrar as informações relativas ao perfil sócio-econômico-cultural do paciente, ao exame clínico, aos achados laboratoriais e àquelas relacionadas à doença de base e à ferida, utilizando o impresso Atendimento ao Portador de Feridas – Ficha de Registro (anexo VIII, p. 47) ; - Informar sobre normas do serviço, esclarecer dúvidas e apresentar ao paciente o termo de compromisso referente ao tratamento da ferida com coberturas. O paciente só iniciará o tratamento com coberturas após assinatura do termo pelo ele próprio ou seu responsável; - Solicitar hemograma, glicemia de jejum e albumina sérica quando houver indicação e desde que não haja resultados com período inferior a seis meses; - Solicitar cultura e antibiograma do exsudato, em caso de sinais clínicos de infecção; - Definir o tipo de curativo e prescrevê-lo; - Prescrever, quando indicado, coberturas, cremes e soluções padronizadas pela SMSA/BH para o tratamento da ferida, avaliando o paciente e a ferida. Quanto ao paciente é importante considerar: queixa de dor, condições higiênicas e aceitação do tratamento. Quanto à ferida, atentar para: etiologia, presença, volume e aspecto do exsudato, área e profundidade da ferida e sinais clínicos da infecção; - Executar o curativo; - Realizar se necessário o desbridamento mecânico desde que esteja habilitado (Anexo VII, p. 41); - Determinar o período de troca do curativo; - Fazer recomendações ao paciente (dieta, higiene, vestuário, repouso, hidratação oral e tópica, troca de curativo, cuidado com a cobertura secundária); - Fazer encaminhamento para o médico da Unidade; - Agendar retorno. 5.4.2. Consulta subseqüente - Avaliar aspecto do curativo anterior; - Avaliar o aspecto da ferida; - Definir o tipo de cobertura e registrar a sua dispensação; - Mensurar a ferida a cada 15 dias; - Registrar a evolução no impresso Atendimento ao Portador de Ferida – Evolução (Anexo VIII, p.48); - Repetir exames laboratoriais quando: - houver suspeita de infecção da ferida (cultura de exsudato com antibiograma); - se glicemia maior ou igual a 99 g/dl(glicemia de jejum); - se hemoglobina menor ou igual a 10 g/dl (hemograma 30 dias após); - se albumina inferior a 3,0 g/dl; OBS.: encaminhar para avaliação médica precoce, quando houver alterações laboratoriais. - Trocar curativo juntamente com o auxiliar de enfermagem; - Agendar retorno para troca do curativo; - Definir o desligamento do paciente conforme os critérios estabelecidos; - Programar os retornos após a epitelização da ferida; - Realizar as avaliações de retorno após o desligamento por cura, anotando na ficha de evolução os aspectos tópicos da área de epitelização e considerações gerais; - Registrar o desligamento (Anexo IX, p. 50). Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 11 Sistema Único de Saúde 6. FERIDAS ULCEROSAS MAIS COMUNS 6.1. Úlceras de Perna Síndrome extremamente freqüente, com múltiplos aspectos e numerosas causas. Fatores predisponentes importantes são ortostatismo, vulnerabilidade da perna a traumas e infeções e os efeitos do aumento da pressão venosa e a diminuição do fluxo arterial. ETIOLOGIA VENOSA ARTERIAIS ARTERIO-VENOSAS NEUROPÁ- TICAS NEOPLÁ- SICAS METABÓ- LICAS HEMATO- LÓGICAS INFECTO- PARASITÁRIAS CAUSAS Trombose Venosa Profunda e Varizes Aterosclerose, arterites, microangiopati as diabéticas e hipertensiva Isquemia, hipertensão venosa e fístula arterio- venosa Neuropatia diabética, hanseniana ou alcoólica Carcinomas de pele e tec. celular subcutâneo Porfirias Anemias crioglobulinem ias Bactérias, fungos, protozoários e parasitas LOCALIZA- ÇÃO 1/3 inferior da perna próximo ao maléolo medial Dorso ou borda externa do pé, lateral da perna ou áreas de traumas Variável Região plantar e áreas de pressão Variável Variável (áreas de exposição solar) 1/3 inferior da perna Variável NÚMERO Única Uma ou mais Uma ou mais Várias variável Uma ou mais Uma ou mais Uma ou mais COMPROME- TIMENTO TECIDOS VIZINHOS Dermatites, eczemas e edema sem comprometer aponeurose e músculos, anquilose do tornozelo ou retração de tendão. Margens vermelhas ou vinhosas, às vezes exposição de aponeurose, músculos e tendões. Margens vinhosas ou vermelhas com edema. Calosidades, hiperceratose e deformidades ósseas Depende da invasão dos tecidos vizinhos Áreas cicatriciais externas, deformantes e bolhas Não há Depende da extensão do quadro QUEIXAS Geralmente só apresentam dor quando infectada. Dolorosa com comprometime nto do sono e atividades habituais Dolorosa com comprometime nto do sono e atividades habituais Geralmente sem dor Variável Poder apresentar dor Dolorosas Variável EDEMA Presente Presente nos casos de dor em repouso. Às vezes pode estar presente Ausente Ausente Ausente Às vezes pode estar presente Às vezes pode estar presente TEMPERATU RA MEMBRO Normal ou aumentada Diminuída Diminuída Normal Normal Normal Pode estar diminuída Normal ou aumentada ASPECTO FERIDA Leito fibroso com bordas infiltradas superficial Bordas irregulares e isquêmicas, rosa, nacarada, superficial ou profunda. Superficial Bordas circulares, hiperceratose e profunda Normalmente com bordas irregulares e feridas vegetantes Normalmente com presença de tecido necrótico Fundo amarelado e secretante, às vezes com feridas vegetantes DESBRIDA- MENTO Pode fazer Não fazer Não fazer Pode fazer Não pode Pode fazer Após avaliação Pode fazer DIAGNÓS- TICO Clínico Clínico Clínico Clínico Biópsia e avaliação do especialista Laboratorial Laboratorial Laboratorial e clínico PULSOS Geralmente palpável Ausente ou diminuído Diminuído ou normal Palpáveis Palpáveis Palpáveis Palpáveis Palpáveis ENFAIX. COMPRESSI VO E BOTA DE UNNA Indicado desde que não tenha infecção ou pulso ausente Não fazer Não fazer Sem indicação Sem indicação Sem indicação Sem indicação Sem indicação PELE AO REDOR Lisa e brilhante, descamativa, hiperemiada, hemossiderose, dermatite ocre, lipodermato- esclerose Ressecada, pêlos escassos Normal ou descamativa Seca com rachaduras e quente Normal Normal Normal ou fria Normal ou quente e hiperemiada Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 14 Sistema Único de Saúde 6.2.3. Localizações mais comuns das úlceras de pressão Fonte: Hess (2002) 6.2.4. Cuidados preventivos - Limpeza freqüente e sempre que necessária, porém sem força ou fricção. Não usar água quente. Usar sabonete suave; - Usar hidratantes na pele; - Não massagear as proeminências ósseas; - Não deixar a pele em contato com umidade de urina, fezes ou secreções; - Proteger áreas de fricção com coberturas protetoras; - Usar técnicas corretas para reposicionamento e mudanças de decúbito; - Providenciar equipamentos para auxiliar na manutenção da atividade; - Manter boa hidratação oral; - Aumentar o consumo de proteínas, carboidratos e vitaminas, principalmente A, C e E, conforme avaliação individual do paciente; - Orientar o paciente e familiares sobre os riscos e cuidados; - Reposicionar a cada 2 horas para pacientes acamados e a cada 1 hora quando sentado. Descompressão isquiática nos paraplégicos a cada 15 minutos; - Evitar posicionar sobre o trocânter do fêmur em ângulo de 90º; - Estabelecer protocolos de horários por escrito para reposicionamentos; - Utilizar almofadas, travesseiros ou coxins para reduzir a pressão nas proeminências ósseas (calcâneos, joelhos); - Não utilizar almofadas com orifício no meio (roda d’água), pois aumentam a pressão na região central; - Limitar o tempo que a cabeceira da cama fica elevada a mais de 30º, se as condições permitirem; - Usar o lençol móvel com duas pessoas para movimentar o paciente (ao invés de puxar ou arrastar); - Utilizar colchão especial para aliviar a pressão; Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 15 Sistema Único de Saúde 6.3. Queimaduras Estima-se que ocorram, no Brasil, cerca de 1 000 000 de acidentes com queimaduras/ano, e foi observado que 2/3 destes acidentes aconteceram em casa, atingindo, na sua maioria, adolescentes e crianças. 6.3.1. Classificação Grau da Queimadura Agente Aparência da Superfície Cor Nível Doloroso Superficial (1º grau) Sol, raios ultravioletas Seco, sem bolhas, mínimo edema Avermelhada Doloroso Parcial (2º grau) Líquidos aquecidos, vapor quente Úmida, presença de bolha Cor-de-rosa intermeado por coloração branca ou vermelha Muito doloroso Total (3º grau) Chama direta, líquidos aquecidos, químico e elétrico Seca, sem retorno capilar, vasos sangüíneos coagulados, aparência de couro Amarelado, marrom, preto, cor de cera Mínimo ou indolor Fonte: Reproduzido de Jorge, S. A.; Dantas, S. R. P. E., 2003. 6.3.2. Cálculo da superfície A Regras dos Noves é utilizada para o cálculo da Superfície Corporal Queimada (SCQ). ÁREA ADULTO CRIANÇA Cabeça e Pescoço 9 % 18% Membro Superior Direito 9 % 9 % Membro Superior Esquerdo 9 % 9 % Tronco Anterior 18 % 18 % Tronco Posterior 18 % 18 % Genitais 1 % ----- Membros Inferiores Direito 18% 14 % Membros Inferiores Esquerdo 18% 14 % 6.3.3. Critérios para atendimento nas unidades básicas de saúde Poderão ser tratados nas Unidades Básicas de Saúde apenas pequenos queimados, em áreas não críticas e não complicados, ou seja: - queimaduras de 1º grau; - queimaduras de 2º grau com menos de 10% em adultos e 6% a 8% em crianças. São consideradas áreas críticas: - face e seus elementos - região cervical - região anterior do tórax (as queimaduras nestas regiões podem causar obstrução das vias respiratórias pelo edema) - região axilar - punhos, mãos e pés - cavidades - períneo e genitália Queimaduras em crianças e idosos ou acompanhadas por patologias agudas e crônicas (stress, hipertensão arterial, Diabetes Mellitus), fraturas, lesões externas ou lacerações em órgãos internos são mais graves. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 16 Sistema Único de Saúde 6.3.4. Cuidados em pacientes queimados Ressalva: - Em presença de soluções oleosas pode- se fazer a limpeza da pele com sabão líquido hospitalar. - Os pacientes queimados deverão seguir todos os critérios do atendimento aos portadores de feridas - Protegê-la do trauma; - Orientar o paciente a não rompê-la. Pequenas Queimaduras Presença de Flictenas preservados sem infecção Presença de Flictenas rompidos Avaliar o risco de rompimento (idade, localização, ocupação) Avaliar sinais de infecção e presença de sujidade Sem risco Com risco Manter a Flictena Debridar a Flictena Sem infecção Com infecção - Usar paramentação para desbridamento; - Limpeza exaustiva com SF 0,9% em jato; - Usar pacote de retirada; - Fazer uso de luvas cirúrgicas; - Retirar todo tecido desvitalizado com auxílio de tesoura ou pinças; - Não esquecer de fazer campo cirúrgico (pode ser usado gaze aberta) TRATAMENTO TÓPICO: - Hidrocolóide - Alginato de cálcio - Fibra Carboximetilcel. - Espuma - Sulfadiazina (ver critérios escolha de p. 29-30) - Usar paramentação para desbridamento; - Limpeza exastiva com SF 0,9% em jato (não é necessário usar anti- séptico); - Usar pacote de retirada; - Fazer uso de luvas cirúrgicas; - Retirar todo tecido desvitalizado com auxílio de tesoura ou pinças; - Não esquecer de fazer campo cirúrgico (pode ser usado gaze aberta) TRATAMENTO TÓPICO: - Alginato de cálcio - Fibra Carboximetilcel. - Espuma - Sulfadiazina (ver critérios escolha de p. 29-30) - Usar paramentação para desbridamento - Limpeza delicada com SF 0,9% em jato; - Aspirar a flictena na base com seringa de insulina e agulha 25x8 mm; - Usar pacote de retirada; - Fazer uso de luvas cirúrgicas; - Retirar todo tecido desvitalizado com auxílio de tesoura ou pinças; - Não esquecer de fazer campo cirúrgico (pode ser usada gaze aberta) TRATAMENTO TÓPICO: - Hidrocolóide - Alginato de cálcio - Fibra Carboximetilcel. - Espuma - Sulfadiazina (ver critérios escolha ver p. 29-30 ) Resfriamento do local lesado Aspirar a Flictena - Limpeza delicada com SF 0,9% em jato; - Aspirar a flictena na base com seringa de insulina e agulha 25x8 mm; - Preservar a pele queimada; TRATAMENTO TÓPICO: - hidrocolóide Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 19 Sistema Único de Saúde 7.2. Desbridamento Desbridar é o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo. O desbridamento deve ser realizado por profissional habilitado, conforme deliberação COREN/MG 65/00 (p. 41). - Desbridamento Autolítico: significa autodestruição, autodegradação natural do tecido necrótico. Para que este processo possa acontecer, é necessário que o leito da ferida seja mantido com umidade fisiológica e temperatura em torno de 37ºC, utilizando coberturas que são detentoras de umidade. Sua vantagem é ser um método indolor, não invasivo e seletivo (destrói somente o tecido desvitalizado). - Desbridamento Químico: método onde são utilizadas enzimas proteolíticas para obter remoção mais rápida do tecido desvitalizado. Não é um método seletivo. Exemplo: colagenase, estreptoquinase e papaína. - Desbridamento Mecânico: consiste na remoção da necrose do leito da ferida utilizando força física. Pode ser usada fricção com gaze, irrigação com jato de soro, curativo úmido-seco, instrumental cortante, podendo ser necessária ou não a analgesia. Em unidades básicas este desbridamento pode ser realizado apenas em feridas que se estendem até a fáscia, desde que não haja necessidade de analgesia ou comprometimento arterial. OBS.: este procedimento deverá ser executado por profissional enfermeiro habilitado. 7.3. Técnica de Mensuração da Área Lesada - proceder à limpeza da ferida conforme técnica de soro em jato; - colocar parte interna do acetato (parte transparente da embalagem das coberturas) sobre a ferida; - desenhar o contorno da ferida com caneta para retroprojetor; - traçar uma linha na maior extensão vertical e maior extensão horizontal formando um ângulo de 90° entre as linhas; - anotar medidas das linhas em cm (no impresso de evolução) para comparações posteriores. - multiplicar uma medida pela outra para se obter a área em cm². Ressalvas: - Na presença de duas ou mais feridas, separadas por pele íntegra de até 2 cm, deve-se considerar como ferida única. Fazer a mensuração das feridas, calcular a área lesada e somá-la; - Durante o processo cicatricial com a formação de ilha de epitelização, que divide a ferida em várias, deve-se considerar na horizontal a medida da maior ferida e, na vertical, somar a medida de todas as feridas. Calcular a área posteriormente, considerando apenas uma ferida. 7.4. Técnica de Mensuração da Profundidade da Ferida - limpar a ferida; - introduzir uma espátula ou seringa de insulina, sem agulha, no ponto mais profundo da ferida; - marcar no instrumento o ponto mais próximo da borda; - medir com uma régua o segmento marcado e anotar resultados em cm para comparação posterior. 7.5. Técnica de Mensuração do Solapamento da Ferida Solapamento é o descolamento do tecido subjacente da pele íntegra devido à destruição tecidual. - introduzir sonda uretral número 10 na ferida; - fazer varredura da área no sentido horário; - identificar o ponto de maior descolamento tecidual (direção em horas). A referência de 12 horas deverá estar no sentido cefálico; - marcar na sonda o ponto mais próximo da borda; - medir na régua o segmento marcado; - registrar na ficha o tamanho (cm) e direção (H) da medida feita para comparação posterior. Exemplo: 2 cm em direção a 3 horas. Fonte: Hess (2002) Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 20 Sistema Único de Saúde 7.6. Técnica de Mensuração da Circunferência de Membros Inferiores - posicionar fita métrica 2 cm acima do maléolo e medir a circunferência; - posicionar fita métrica 4 cm abaixo do joelho e medir a circunferência; - anotar as medidas do membro afetado e do contralateral; - comparar os resultados para avaliar edema. 7.7. Escalas de Avaliação 7.7.1. Dor O paciente informa o escore de dor, segundo avaliação própria, após ser esclarecido da correspondência de cada valor: - 0 – ausência de dor; - 1 – leve: dor sem demanda de analgésico; - 2 – moderada: dor com demanda de analgésico relativa; - 3 – intensa: dor com demanda de analgésico em horários específicos. 7.7.2. Classificação da úlcera de pressão Esta classificação verifica o comprometimento tecidual: - Estágio I: comprometimento da epiderme; - Estágio II: comprometimento até a derme; - Estágio III: comprometimento até o subcutâneo; - Estágio IV: comprometimento do músculo e tecido adjacente. 7.7.3. Edema Avalia-se a profundidade do cacifo formado a partir da pressão do dedo sobre os tecidos contra a estrutura óssea. Quanto mais profundo o cacifo (depressão), maior o número de cruzes, conforme escala abaixo: - 0/4+: sem edema - 1+/4+: leve cacifo - 2+/4+: cacifo < 5mm, mas com pé e perna com contornos definidos. - 3+/4+: cacifo entre 5 e 10 mm, acompanhado por pé e perna edemaciados. - 4+/4+: cacifo > 1 cm acompanhado por edema severo da perna e pé. Esta avaliação não se aplica em caso de edema duro (linfedema). 7.7.4. Tecido necrótico O tecido necrótico é um tecido desvitalizado, avascular (não sangra), desprovido de terminações nervosas (não dói) e possui odor desagradável. É uma barreira mecânica para o crescimento tissular, é fonte de infecção e faz oposição à cicatrização. O tecido necrótico pode mascarar a verdadeira extensão e profundidade da ferida. Caracteriza-se conforme a cor e consistência: - Necrose coagulativa ou por coagulação (escara): necrose seca e endurecida com coloração de branca a preta. - Necrose liquefeita ou de liquefação (esfacelo): necrose amolecida com coloração amarelada. A avaliação da quantidade de tecido viável e inviável ocorre através da atribuição de valores percentuais do que está sendo observado. Exemplo: 20% de tecido necrótico e 80% de tecido viável. 7.7.5. Exsudato Característica: - Serosa - Sero sanguinolenta - Sanguinolenta - Purulenta Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 21 Sistema Único de Saúde Volume: - Pouco: até 05 gazes - Moderado: de 05 a 10 gazes - Acentuado: mais de 10 gazes Odor: - Ausente - Discreto - Acentuado 7.7.6. Pele ao redor da ferida Característica: - Intacta - Prurido - Dermatite - 1+/4+: presença de hiperemia ou descamação na área peri-ferida; - 2+/4+: presença de hiperemia ou descamação que ultrapassa a área peri-ferida; - 3+/4+: hiperemia associada a descamação; - 4+/4+: presença de hiperemia associada com pontos de exsudação em área além da peri-ferida, podendo ou não estar associada a descamação. - Eritema - Macerada - Descamação 7.7.7. Pulso O pulso é verificado por meio da palpação de uma artéria, durante 1 min verificando as características de intensidade e ritmicidade. Esta avaliação deve ser feita nos pulsos pedioso, tibial posterior e poplíteo comparando os segmentos homólogos para se estabelecer a medição. Sempre iniciar do ponto distal para o proximal - 4+/4+: pulso normal - 3+/4+: discretamente diminuído - 2+/4+: diminuição moderada - 1+/4+: diminuição importante - 0 /4+: ausência de pulso 7.7.8. Teste de sensibilidade - Exame da sensibilidade deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante; - Aplique o monofilamento na mão ou no cotovelo ou na fronte do paciente de modo que ele saiba o que será testado; - Paciente não deve ver quando o examinador aplica o filamento; - Aplique o monofilamento perpendicularmente à superfície da pele; - Aplique apenas com força suficiente para encurvar o filamento; - A duração total do procedimento, do contato com a pele não deve exceder 2 seg.; Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 24 Sistema Único de Saúde 7.9.4. Cultura com antibiograma Exame utilizado para revelar a presença de microrganismos aeróbicos e anaeróbicos e sua sensibilidade e resistência à antibioticoterapia. Rotineiramente, na SMSA/BH, este exame destina-se à detecção de bactérias aeróbicas. Caso haja suspeita de infecção envolvendo bactérias anaeróbicas, é necessário fazer pedido específico, junto ao laboratório de referência. Os valores de referência dos exames dependem do método de análise e estão de acordo com o padronizado pelo laboratório. Conforme Resolução 195, do Conselho Federal de Enfermagem – COFEN (Anexo VII, p. 44), a solicitação de exames complementares e de rotina pelo profissional enfermeiro faz parte do exercício das atividades profissionais. 7.10. Orientação Dietética O estado nutricional do paciente reflete no processo de cicatrização. Devemos sempre avaliar o índice de massa corporal (IMC), para caracterizar baixo peso ou obesidade e, sabermos assim, intervir de maneira eficaz. A seguir tem-se a descrição de alguns alimentos ricos em vitaminas (A e C) e minerais (ferro e zinco). Este conhecimento é essencial para nortear as orientações a serem fornecidas aos pacientes portadores de feridas. Alguns pacientes, conforme patologias prévias, deverão ter orientação dietética, avaliada e adaptada a sua necessidade individual. 7.10.1. Os nutrientes e suas contribuições no processo cicatricial Nutrientes Contribuição Proteína Angiogênese, formação de linfócitos, proliferação de fibroblastos, síntese de colágeno, remodelagem da ferida, resposta imunológica, fagocitose, transporte. Carboidratos Fornecem energia para as atividades dos leucócitos e dos fibroblastos. Gorduras Formação de novas células. Fonte de energia. Vitamina C Síntese de colágeno, função dos neutrófilos, migração dos macrófagos, síntese de complemento e imunoglobulina, aumenta a epitelização; aumenta a velocidade de síntese de colágeno, melhora a ligação cruzada de colágeno. Vitamina A Antioxidante Complexo B Ligação cruzada de colágeno. Zinco Aumenta a proliferação das células e a epitelização. Permite mais resistência ao colágeno. Ferro Transporte de oxigênio e síntese de colágeno. Manganês Síntese de colágeno. Magnésio Síntese de colágeno, antioxidante, formação dos leucócitos. Selênio Síntese de colágeno e antioxidante. Favorece a função dos macrófagos e células polimorfonucleares; antioxidante. 7.10.2. Alimentos ricos em vitaminas e sais minerais Alimentos Ricos em Vitamina A Alimentos Ricos em Vitamina C Alimentos Ricos em Ferro Alimentos Ricos em Zinco Almeirão Acerola Açaí Carne Brócolis (flores cruas) Brócolis Aveia (flocos crus) Fígado Cenoura Couve Beterraba (crua) Ovos Couve Espinafre Brócolis (flores cruas) Leite Espinafre Goiaba Café solúvel Cereais integrais Fígado de boi cru Beterraba crua Espinafre cru Leguminosas Goiaba vermelha Brócolis (folhas cruas) Feijão preto Manga Caju Fígado de boi cru Moranga Caju (suco) Laranja seleta Pimentão Laranja (suco) Lentilha seca crua Taioba Limão verde (suco) Soja crua Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 25 Sistema Único de Saúde 7.11. Coberturas, Soluções e Cremes Padronizadas pela SMSA/PBH 7.11.1. Solução fisiológica a 0,9% (curativo convencional) - Composição: cloreto de sódio a 0,9%. - Ação: mantém a umidade da ferida, favorece o desbridamento autolítico e a formação de tecido de granulação. Amolece os tecidos desvitalizados. - Indicação: manutenção da umidade da ferida. - Contra-indicações: não há. - Aplicação e troca: umedecer as gazes de contato o suficiente para manter o leito da ferida úmida até a próxima troca, ocluir com gazes estéreis e secas. As trocas deverão ser feitas conforme a saturação das gazes e a umidade da ferida ou no máximo a cada 24 horas. 7.11.2. Creme de sulfadiazina de prata + nitrato de cério - Composição: sulfadiazina de prata micronizada a 1% e nitrato de cério hexahidratado a 0,4%. - Ação: atua contra uma grande variedade de microorganismos, como: bactérias gram negativas e positivas, fungos, vírus e protozoários. Quando associada ao cério, inibe a liberação do LPC (Lipoprotein Complex). - Indicação: na SMSA/PBH será priorizado para tratamento de queimaduras. - Contra-indicações e reações adversas: presença de hipersensibilidade aos componentes. Disfunção renal ou hepática, leucopenia transitória, raríssimos casos de hiposmolaridade, raríssimos episódios de aumento da sensibilidade a luz solar. - Aplicação e troca: aplicar uma fina camada do creme sobre o leito da ferida, ocluir com gazes estéreis. As trocas deverão ser feitas conforme a saturação das gazes ou no período máximo de 24 horas. OBS: - Com a ação da energia térmica sobre a pele ocorre imunossupressão induzida pelo LPC que é altamente tóxico para o organismo. - O uso indiscriminado da sulfadiazina de prata causa citotoxicidade e pode levar à resistência microbiana, ver detalhamento no anexo II, p. 32. - Raramente as bactérias são eliminadas pelos antibióticos tópicos, devido à proteção da capa fibrinosa na superfície ulcerada e algumas espécies bacterianas são capazes de produzir um “biofilm” protetor que dificulta a ação do antibiótico. Tecidos desvitalizados ou necróticos, espaços mortos, coleções serosas e sanguíneas também bloqueiam a ação dos antibióticos. Tais fatos permitem afirmar que antibioticoterapia sistêmica é a mais adequada para tratar feridas infectadas. 7.11.3. Placa de hidrocolóide - Composição: possuem duas camadas: uma externa, composta por filme ou espuma de poliuretano, flexível e impermeável a água, bactérias e outros agentes externos; e uma interna, composta de partículas hidroativas, a base de carboximetilcelulose, gelatina e pectina ou ambas; - Ação: estimula a granulação e a angiogênese (devido hipóxia no leito da ferida), absorve o excesso de exsudato, mantém a umidade e temperatura em torno de 37°C facilitando o crescimento celular e a regeneração tissular, também promove o desbridamento autolítico e alivia a dor por manter protegidas, úmidas e aquecidas as terminações nervosas. - Indicação: feridas com baixa a moderada exsudação, com ou sem tecido necrótico, queimaduras superficiais. - Característica: a interação da cobertura com o exsudato da ferida forma um gel amarelado, viscoso e de odor acentuado, que minimiza as ocorrências de danos ao leito da ferida no momento da remoção. Também possui permeabilidade seletiva, permite a difusão gasosa e evaporação de água, é impermeável a fluídos e microorganismos (reduz o risco de infecção). - Aplicação e Troca: deve ser aplicada diretamente sobre a ferida, deixando uma margem de 1 a 2 cm para perfeita aderência à pele íntegra. Pode ser recortada, não precisa de tesoura estéril, pois, as bordas da placa não entram em contato com o leito da ferida. Deve ser trocada quando Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 26 Sistema Único de Saúde ocorrer extravasamento do gel ou descolamento das margens da placa, não ultrapassando 7 dias. Não exige cobertura secundária. - Contra-indicação: feridas infectadas e altamente exsudativas. PLACA SACRAL: o seu envio ocorrerá mediante justificativa da necessidade, descrita no campo “Justificativa de Pedido Extra” do Mapa Mensal de Requisição de Coberturas, Cremes e Soluções. 7.11.4. Alginato de cálcio - Composição: fibras de ácido algínico (ácido gulurônico e ácido manurônico) extraído das algas marinhas marrons (Laminaria). Contém também íons de cálcio e sódio. - Ação: através da troca iônica promove a hemostasia; absorve exsudato, forma um gel que mantém a umidade, promove a granulação, auxilia o desbridamento autolítico - Indicação: feridas com ou sem infecção, com exsudação de moderado a intenso, com ou sem tecido necrótico e com ou sem sangramento. - Característica: Apresenta-se em forma de placa ou cordão estéreis - Aplicação: pode ser recortado, mas deve utilizar tesoura estéril, manusear com luvas ou pinças estéreis. O alginato de cálcio placa de absorção horizontal, deve ser recortado do tamanho certo da ferida, evitando a maceração da pele ao redor. Em caso de alginato de absorção vertical, recortar de 1 a 2 cm além da borda da ferida. Deve estar associado à cobertura secundária. Em feridas cavitárias utilizar a forma fita preenchendo o espaço parcialmente. - Troca: a freqüência de trocas é de acordo com a quantidade de exsudato presente na ferida podendo ser de até 7 dias. A cobertura secundária deverá ser trocada quando houver necessidade. - Contra-indicação: feridas com pouca drenagem de exsudato. 7.11.5. Fibra de carboximetilcelulose - Composição: curativo não tecido composto por fibras agrupadas de carboximetilcelulose sódica. - Ação/Característica: apresenta-se em forma de fita ou placa, macia e estéril. Tem capacidade de absorver de moderado a intenso exsudato formando um gel coeso, que se adapta a superfície da ferida formando meio úmido, provendo desbridamento autolítico. Sua absorção ocorre na vertical e horizontal. - Indicação: ferida com moderada a intensa exsudação, com ou sem infecção, com ou sem sangramento (controla pequenas hemorragias), com ou sem tecido necrótico, feridas cavitárias (utilizar fita), queimaduras de 1º e 2º grau. - Aplicação e Troca: aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse a borda da ferida em pelo menos 1 cm em toda a sua extensão. Requer cobertura secundária. Trocar quando houver saturação da cobertura ou extravasamento de exsudato, não ultrapassando 07 dias após a aplicação. Em feridas cavitárias introduzir a fita preenchendo o espaço parcialmente, deixando margem mínima de 2,5 cm da fita para fora da superfície para facilitar a retirada. - Contra-indicação: reações alérgicas ou de sensibilidade aos componentes da cobertura. 7.11.6. Fibra de carboximetilcelulose com prata - Composição: curativo não tecido composto por fibras agrupadas de carboximetilcelulose sódica e 1,2% de prata iônica. - Ação/Característica: apresenta-se em forma de fita ou placa, impregnado com prata, cuja função é a de inativar as bactérias retiradas do leito da ferida e retidas dentro da fibra da cobertura. Tem capacidade de absorver de moderado a intenso exsudato formando um gel coeso, que se adapta à superfície da ferida formando meio úmido, provendo desbridamento autolítico. Sua absorção ocorre na vertical e horizontal. - Indicação: ferida com moderada a intensa exsudação, com ou sem infecção (prioritariamente com infecção), com ou sem tecido necrótico, feridas cavitárias (utilizar fita), queimaduras de profundidade parcial (2º grau) e feridas estagnadas. - Aplicação e Troca: aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse a borda da ferida em pelo menos 1 cm em toda a sua extensão. Requer cobertura secundária. Trocar quando houver saturação da cobertura ou extravasamento de exsudato, não ultrapassando 7 dias após a aplicação. Em feridas cavitárias introduzir a fita preenchendo o espaço parcialmente, deixando margem mínima de 2,5 cm da fita para fora da superfície para facilitar a retirada. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 29 Sistema Único de Saúde - fazer pressão suficiente para manter o enfaixamento firme, porém sem garrotear o membro; - aplicar gaze sobre a primeira bandagem para absorção do excesso de exsudato na região próxima a ferida, se houver necessidade; - aplicar a segunda camada de atadura, observando todos os procedimentos anteriores; - terminar o enfaixamento com atadura sem pasta. - Troca: a permanência dependerá da quantidade de exsudato e da contenção da bandagem com pasta, podendo ficar até 14 dias, sendo a média de troca de 7 dias. - suspender o uso da Bota de Unna se apresentar sinais e sintomas de infecção (dor crescente, eritema, sensação de calor e aumento da temperatura local) ou intolerância ao produto; - suspender se observar sinais e sintomas de insuficiência arterial (dedos pálidos ou cianóticos, edema severo acima da bandagem, dor ou falta de sensibilidade nos dedos); - Encaminhar para avaliação clínica pormenorizada, após cicatrização para definição do tratamento a seguir será cirúrgico ou a manutenção com método compressivo local. - Contra-indicação: úlcera arteriais e mistas (arteriovenosa) com ITB < 0,8 (ver Anexo V, p. 39), úlcera infectada, insuficiência cardíaca descompensada, DPOC, trombose venosa profunda, celulite, sensibilidade aos componentes da pasta. - Orientações ao paciente: elevar membros sempre que estiver sentado, caminhar, não permanecer muito tempo sentado ou de pé, manter a bota seca e proteger a atadura durante o banho. 7.11.12. Creme hidratante - Composição: 8% de uréia, 2% de glicerina, 5% de óleo de amêndoa doce, 5% de óleo mineral, 11,5% ácido esteárico, 0,1% EDTA, 1,5% alcalizante e 0,4% conservante. - Ação: a uréia presente no creme facilita a penetração de moléculas de água até camadas mais profundas da pele; - Indicação: hidratação tópica; - Contra-indicações: pele friável, relato de alergia a qualquer componente do produto. 7.12. Critérios de Avaliação para Indicação de Coberturas EXSUDATO NECROSE OBJETIVO INDICAÇÃO Ausente (tec. Granulado) - manter umidade - proteger - hidrocolóide - hidrogel Liquefeita/ Esfacelo - desbridar - controlar exsudação - proteger - hidrogel - hidrocolóide - hidrocolóide + hidrogel - fibra carboximetilcelulose ou alginato + hidrogel Nenhum Baixo Coagulativa/ escara - hidratar - desbridar - proteger - hidrocolóide + hidrogel (obs. Maceração) Ausente (tec. Granulado) - controlar exsudação - proteger - hidrocolóide - fibra de carboximentilcelulose ou alginato Liquefeita/ Esfacelo - desbridar - controlar exsudação - proteger - hidrocolóide - hidrocolóide + hidrogel - fibra carboximetilcelulose ou alginato + hidrogel Baixo Moderado Coagulativa/ escara - absorver - hidratar - desbridar - proteger - alginato de cálcio - fibra carboximetilcelulose com ou sem prata - carvão ativado com prata - espuma poliuretano com prata Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 30 Sistema Único de Saúde Ausente (tec. Granulado) - absorver - controlar exsudação - redução dos níveis bacterianos - adsorção de odores desagradáveis - alginato de cálcio - fibra carboximetilcelulose com ou sem prata - carvão ativado com prata - espuma poliuretano com prata Liquefeita/ Esfacelo - desbridar - absorver - controlar exsudação - redução dos níveis bacterianos - adsorção de odores desagradáveis - alginato de cálcio - fibra carboximetilcelulose com ou sem prata - carvão ativado com prata - espuma poliuretano com prata Moderado Acentuado Coagulativa/ escara - desbridar - absorver - controlar exsudação - redução dos níveis bacterianos - adsorção de odores desagradáveis - alginato de cálcio - fibra carboximetilcelulose com ou sem prata - carvão ativado com prata - espuma poliuretano com prata OBSERVAÇÕES: - ODOR: usar carvão ativado com prata. Em caso de baixa exsudação, associar com hidrogel. - SANGRAMENTO: usar fibra de carboximetilcelulose ou alginato de cálcio para promover hemostasia. Não utilizar carvão ativado com prata. - EXPOSIÇÃO ÓSSEA OU TENDINOSA: utilizar fibra de carboximetilcelulose ou alginato de cálcio. Não usar carvão ativado com prata. - INFECÇÕES: verificar sinais de infecção (dor, calor, rubor, edema e aumento da exsudação). - Exsudação baixa a moderada com presença de infecção: usar fibra de carboximetilcelulose com ou sem prata, alginato de cálcio, espuma de poliuretano com prata ou carvão ativado com prata. - Se houver aderência das coberturas associar ao hidrogel. - CAVIDADE: toda cavidade deverá ser parcialmente preenchida, lembrando que os produtos saturam e se expandem. Opções de coberturas: hidrogel, fibra de carboximetilcelulose com ou sem prata, carvão ativado com prata, alginato de cálcio. O hidrogel poderá ser associado às outras coberturas conforme o volume de exsudato. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 31 Sistema Único de Saúde 8. ANEXOS 8.1. Anexo I – Produtos Não Padronizados pela SMSA/PBH Uso de produtos para realização de curativos que não são padronizados pela SMSA/PBH não tem o respaldo institucional e não são fornecidos pela SMSA. Alguns produtos como: I. Colagenase: foi retirada da padronização devido a sua indicação restrita, ou seja, indicada como agente desbridante em lesões superficiais. Não promove desbridamento seletivo, pois aumenta a degradação de componentes moleculares, diminui fator de crescimento, destruindo células viáveis. Também exige troca 2 vezes ao dia. II. Antibióticos tópicos: segundo orientação da ANVISA, a eficácia da antibioticoterapia tópica é extremamente limitada, sendo indicada, excepcionalmente, nos casos de queimados. A não indicação ocorre devido ao aumento de colonização por agentes resistentes e quando a ação é contra GRAM positivo ocorre aumento da infecção por GRAM negativo e vice-versa. - Neomicina: foi retirada da padronização devido a sua indicação restrita, ou seja, não deve ser usada por longos períodos, pode causar exantemas cutâneos, além de algum grau de intoxicação, principalmente em feridas extensas, queimaduras e úlceras. III. AGE (ácidos graxos essenciais): não foi padronizado na SMSA/BH por ser registrado na ANVISA como cosmético. IV. Produtos de uso culinário: (exemplo, óleo de girassol, açúcar, mamão etc) Sua fabricação é destinada à alimentação, não existindo comprovação científica da sua eficácia em tratamento de feridas. Existe controvérsias quanto à indicação de uso e intervalo de trocas. Os pacientes que não estiverem dentro do Protocolo de Assistência aos Portadores de Feridas, ou seja, utilizando as coberturas especiais, deverão ser acompanhados pela Unidade de Saúde e os curativos serão realizados com gaze embebida com soro fisiológico 0,9% e com trocas diárias. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 34 Sistema Único de Saúde Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 35 Sistema Único de Saúde Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 36 Sistema Único de Saúde Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 39 Sistema Único de Saúde 8.5. Anexo V – Índice Tornozelo Braço É um teste não-invasivo, que utilizando o Doppler ultra-som manual, verifica-se a pressão sistólica das artérias braquiais e nos membros inferiores, a pressão sistólica das artérias femorais, poplíteas ou tibiais posteriores e pediosas. O índice tornozelo/braço é determinado dividindo-se a pressão sistólica do tornozelo (Pt) pela pressão sistólica do braço (Pb), ou seja, ITB = Pt/Pb. A finalidade do teste é detectar a insuficiência arterial e graduá-la. Relação entre o ITB e as diferentes fases da isquemia Resultados Interpretação 1,11 ± 0,10 Indivíduo normal 0,59 ± 0,15 Doente com claudicação intermitente 0,26 ± 0,13 Doente com dor em repouso 0,05 ± 0,08 Doente com risco de gangrena O ITB não é útil em avaliar a presença de comprometimento microvascular associado à artrite reumatóide, vasculite sistêmica e diabetes mellitus. Em pacientes com diabetes, com artérias calcificadas, estes índices podem mostrar-se elevados mesmo em vigência de doença arterial obstrutiva. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida 40 8.6. Anexo VI – Cartilha de Prevenção de Úlceras de Pressão – Orientações para o paciente e cuidadores O QUE É ÚLCERA DE PRESSÃO OU DE DECÚBITO? As Úlceras de Pressão surgem normalmente em pacientes que passam muito tempo assentados (cadeira de rodas) ou deitados (acamados) na mesma posição. As feridas iniciam com mancha avermelhada ou bolhas, que podem aprofundar até atingir músculos, articulações, ossos ou cavidades, se não forem tratadas adequadamente. Em pacientes de pele negra as manchas podem ser escuras. QUAIS AS LOCALIZAÇÕES MAIS COMUNS DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO? Geralmente são as áreas onde os ossos são mais salientes, ver desenho abaixo: Fonte: Hess (2002) COMO PREVENIR AS ÚLCERAS DE PRESSÃO? - Verificar a pele do paciente pelo menos 01 vez ao dia (exemplo, horário do banho), principalmente nas áreas com saliência óssea; - Limpar a pele com sabão neutro e água morna, após aplicar óleo cosmético ou creme hidratante, na pele sem ferida. Evitar massagear as saliências ósseas; - Pacientes acamados mudar a posição de 2 em 2 horas observando o alinhamento do corpo e a distribuição do peso, sem arrastá-lo (usar lençol móvel com duas pessoas para movimentar o paciente); - Pacientes em cadeira de rodas devem levantar as nádegas da cadeira a cada 15 minutos; - Usar travesseiros para proteger as áreas onde ocorre maior pressão; Fonte: Cartilha I, Centro de Vida Independente. OBS.: não usar almofadas tipo argola ou roda d’água. - Manter o paciente sempre seco. Trocar as fraldas sempre que necessário. Utilizar colchão revestido com material que absorva umidade ORIENTAÇÕES GERAIS - Manter uma alimentação equilibrada é muito importante para a prevenção da Úlcera de Pressão; - Caso inicie uma Úlcera de Pressão, mesmo com todos esses cuidados, solicite a avaliação da equipe de saúde do Centro de Saúde mais próximo. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida 41 8.7. Anexo VII – Deliberações e Resoluções sobre Atendimento de Enfermagem Realizado pelo Enfermeiro 8.7.1. Deliberação COREN-MG -65/00 Informativo técnico do cuidado a portadores de lesões cutâneas. Finalidade O presente documento contém informações técnicas referentes à avaliação do portador de lesão cutânea, a avaliação, classificação e tratamento da lesão incluindo os métodos de desbridamento do tecido necrótico. Tem por objetivo estabelecer a atuação dos profissionais de enfermagem na prevenção e tratamento das lesões cutâneas. I) AVALIAÇÃO DO PORTADOR DE LESÃO 1. Exame clínico 1.1.Entrevista 1.2. Exame físico II) AVALIAÇÃO DA LESÃO 1. Característica do tecido 1.1. Tecido de granulação 1.2. Tecido de epitelização 1.3. Tecido necrótico 2. Aspecto do exsudato 2.1. Seroso 2.2. Sero-sanguinolento 2.3. Sanguinolento 2.4. Pio-sanguinolento 2.5. Purulento 3. Exposição de estruturas anatômicas 3.1. Músculo 3.2. Tendão 3.3. Vasos sanguíneos 3.4. Osso 3.5. Cavidade/órgãos III) CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO 1. Extensão - área = cm2 1.1. Pequena: menor que 50 cm2 1.2. Média: maior que 50 cm2 e menor que 150 cm2 1.3. Grande: maior que 150 cm2 e menor que 250 cm2 1.4. Extensa: maior que 250 cm2 Observação: Mensuração preconizada: utilizar-se-á a medida das maiores extensões na vertical e na horizontal da ferida a ser classificada. Ressalta-se que os dois traçados devem ser perpendiculares, constituindo-se num ângulo de 90°. Existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na mesma área corporal, com uma distância mínima entre elas de 2 cm, far-se-á a somatória de suas maiores extensões (vertical e horizontal). 2. Profundidade - comprometimento estrutural 2.1. Superficial: até derme 2.2. Profunda superficial: até subcutâneo 2.3. Profunda total: músculo e estruturas adjacentes. Observação: Havendo tecido necrótico, utilizar-se-á essa classificação após desbridamento. 3. Comprometimento tecidual (esta classificação aplica-se somente à úlcera de pressão) Estágio 1 -comprometimento da epiderme. Estágio 2 -comprometimento da epiderme e derme. Estágio 3 -comprometimento da epiderme, derme e subcutâneo. Estágio 4 -comprometimento da epiderme, derme, subcutâneo e tecidos adjacentes. Observações: Havendo tecido necrótico, o estadiamento deve ser reavaliado. 4. Presença de microrganismos .Limpa Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 44 Sistema Único de Saúde Parágrafo Único: O tratamento das diversas lesões deve ser prescrito pelo Enfermeiro, preferencialmente pelo especialista na área. Observações: A prescrição de medicamentos e solicitação dos exames laboratoriais e de Raios X, quando realizadas, deverão ocorrer conforme protocolo da instituição. 8.7.2. Resolução COFEN - 159 Dispõe sobre a consulta de Enfermagem O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso de sua competência, tendo em vista as deliberações do Plenário em sua 214ª Reunião Ordinária, Considerando o caráter disciplinador e fiscalizatório do COFEN e dos Regionais sobre o exercício das atividades nos serviços de Enfermagem do País; Considerando que a partir da década de 60 vem sendo incorporada gradativamente em instituições de saúde pública a consulta de Enfermagem, como uma atividade fim; Considerando o Art. 11, inciso I, alínea "i" da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e no Decreto 94.406/87, que a regulamenta, onde legitima a Consulta de Enfermagem e determina como sendo uma atividade privativa do enfermeiro; Considerando os trabalhos já realizados pelo COFEN sobre o assunto, contidos no PAD-COFEN nº 18/88; Considerando que a Consulta de Enfermagem, sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza componentes do método científico para identificar situações de saúde/doença, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, proteção da saúde, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e comunidade; Considerando que a Consulta de Enfermagem tem como fundamento os princípios de universalidade, eqüidade, resolutividade e integralidade das ações de saúde; Considerando que a Consulta de Enfermagem compõe-se de Histórico de Enfermagem (compreendendo a entrevista), exame físico, diagnóstico de Enfermagem, prescrição e implementação da assistência e evolução de enfermagem; Considerando a institucionalização da consulta de Enfermagem como um processo da prática de Enfermagem na perspectiva da concretização de um modelo assistencial adequado às condições das necessidades de saúde da população; Resolve: Art. 1º - Em todos os níveis de assistência à saúde, seja em instituição pública ou privada, a consulta de Enfermagem deve ser obrigatoriamente desenvolvida na Assistência de Enfermagem Art. 2º - Esta Resolução entrará em vigor na data de sua assinatura. Rio de Janeiro, 19 de abril de 1993 Ruth Miranda de C. Leifert – COREN-SP nº 1.104 – Primeira-secretária Gilberto Linhares Teixeira – COREN-RJ nº 2.380 – Presidente 8.7.3. Resolução COFEN - 195 Dispõe sobre a solicitação de exames de rotina e complementares por Enfermeiro O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso das atribuições previstas no artigo 8º, incisos IX e XIII da Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, no artigo 16, incisos XI e XIII do Regimento da Autarquia aprovado pela Resolução COFEN-52/79 e cumprindo deliberação do Plenário em sua 253ª Reunião Ordinária, Considerando a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, no seu artigo 11, incisos I alíneas "i" e "j" e II, alíneas "c", "f" , "g", "h" e "i"; Considerando o Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, no artigo 8º, incisos I, alíneas "e" e "f" e II, alíneas "c", "g" , "h", "i" e "p"; Considerando as inúmeras solicitações de consultas existentes sobre a matéria; Considerando que para a prescrição de medicamentos em programa de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde, o Enfermeiro necessita solicitar exame de rotina e complementares para uma efetiva assistência ao paciente sem risco para o mesmo; Considerando os programas do Ministério da Saúde: "DST/AIDS/COAS"; "Viva Mulher"; "Assistência Integral e Saúde da Mulher e da Criança (PAISMC)"; "Controle de Doenças Transmissíveis" dentre outros, Considerando Manuais de Normas Técnicas publicadas pelo Ministério da Saúde: "Capacitação de Enfermeiros em Saúde Pública para SUS - Controle das Doenças Transmissíveis"; "Pré-Natal de Baixo Risco" - 1986; "Capacitação do Instrutor/Supervisor/Enfermeiro na área de controle da Hanseníase" - 1988; "Procedimento para atividade e controle da Tuberculose"- 1989; "Normas Técnicas e Procedimentos para utilização dos esquemas Poliquimioterapia no tratamento da Hanseníase"- 1990; "Guia de Controle de Hanseníase" - 1994; "Normas de atenção à Saúde Integral do Adolescente" - 1995; Considerando o Manual de Treinamento em Planejamento Familiar para Enfermeiro da Associação Brasileira de Entidades de Planejamento Familiar (ABEPF); Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 45 Sistema Único de Saúde Considerando que a não solicitação de exames de rotina e complementares quando necessários para a prescrição de medicamentos é agir de forma omissa, negligente e imprudente, colocando em risco seu cliente (paciente); e, Considerando o contido nos PADs COFEN nº 166 e 297/91, Resolve: Art. 1º - O Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exercício de suas atividades profissionais. Art. 2º - A presente Resolução entrará em vigor na data de sua publicação. Rio de Janeiro, 18 de fevereiro de 1997 Dulce Dirclair Huf Bais – COREN-MS nº 10.244 – Primeira-secretária Gilberto Linhares Teixeira – COREN-RJ nº 2.380 – Presidente 8.7.4. Resolução COFEN – 279/2003 Dispõe sobre a vedação da confecção, colocação e retirada de aparelho de gesso e calha gessada, por profissional de enfermagem. O Plenário do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso das suas atribuições legais e regimentais, CONSIDERANDO a Lei nº 5.905/73, artigo 8º, IV e V; CONSIDERANDO a Lei nº 7.498/86 e seu Decreto Regulamentador nº 94.406/87; CONSIDERANDO o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução COFEN nº 240/2000, em seus artigos 16 e 51; CONSIDERANDO tudo o que mais consta no PAD COFEN nº 282/91, em especial, o Parecer de Relator nº 021, de 20/04/1994; CONSIDERANDO o deliberado na Reunião Ordinária do Plenário nº. 311; RESOLVE: Art. 1º - É defeso ao Profissional de Enfermagem a realização de confecção, colocação e retirada de aparelho de gesso e calha gessada. Art. 2º - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se disposições em contrário. Rio de Janeiro, 16 de junho de 2003. Gilberto Linhares Teixeira COREN - RJ nº 2.380 Presidente Carmem de Almeida da Silva COREN- SP nº 2.254 Primeira Secretária 8.7.5. Portaria SMSA/SUS-BH N.º 013/2006 Dispõe sobre procedimentos a serem adotados em tratamento de usuários em uso de calha gessada. O Secretário Municipal de Saúde de Belo Horizonte e Gestor do SUS/BH, no uso de suas atribuições legais e: Considerando: - as diretrizes dirimidas pela Resolução COFEN nº 279/2003; - a necessária garantia de cuidados de enfermagem a pessoas com calha gessada; - a necessária observância à missão institucional e as prerrogativas éticas do trabalho em saúde; - ser responsabilidade do Gestor Municipal as ações envolvendo o “modus operandi” da rede assistencial, envolvendo a operacionalização, articulações e fluxos da rede; - a manifestação dos órgãos de fiscalização do exercício profissional da Medicina e Enfermagem. Resolve: Art. 1º - Determinar que ao usuário portador de calha gessada, inclusive com ferida aberta, serão garantidos cuidados específicos pelos profissionais de saúde; Art. 2º - Estabelecer que os médicos retirem, temporariamente, a calha gessada, possibilitando via de acesso à lesão a ser tratada, recolocando-a imediatamente, quando necessário; Art. 3º - Caberá à equipe de Enfermagem proceder ao tratamento da ferida conforme prescrição ou indicação da melhor conduta a ser adotada; Art. 4º - Estabelecer que caberá ao médico subscritor do tratamento e à respectiva equipe que o executar a responsabilidade pelo acompanhamento de todo tratamento. Parágrafo único – Estabelecer que será de exclusiva responsabilidade médica a retirada definitiva do aparelho de gesso ou calha gessada. Art. 5º - Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação e aplica-se às Unidades de Saúde. Belo Horizonte, 02 de maio de 2006 Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 46 Sistema Único de Saúde 8.8. Anexo VIII – ATENDIMENTO AO PORTADOR DE FERIDAS Unidade de Saúde:_____________________________________ Data: _____/_____/______ 1. TERMO DE COMPROMISSO Objetivos do tratamento No tratamento de feridas o Serviço tem por objetivos: Avaliar e acompanhar o portador de ferida; Encaminhar para outros profissionais quando se fizer necessário; Propiciar condições que facilitam a cicatrização da ferida; Orientar e estimular o autocuidado. Entendimento por parte do paciente Fica claro ao paciente o direito e a oportunidade de fazer perguntas relacionadas ao Serviço, tratamento, seus objetivos e suas regras, sendo que os profissionais do serviço estarão sempre aptos a respondê-las. É de sua responsabilidade: não faltar aos retornos agendados por duas vezes consecutivas ou três alternadas sem comunicação prévia; respeitar e seguir todas as orientações fornecidas pelos profissionais de saúde; não retirar ou trocar o curativo no domicílio sem a autorização do profissional; procurar o Serviço de Saúde fora da data agendada em caso de intercorrências ou complicações; assumir as atividades relativas a limpeza e higiene pessoal. Consentimento De acordo com o exposto acima, aceito participar do tratamento proposto pelo Serviço. ____________________________________________________ Assinatura do Participante Nome legível: ___________________________________ Autorização Autorizo que os dados referentes a evolução do meu tratamento sejam publicados na forma de pesquisa, desde que resguarde sigilo sobre minha identidade. ____________________________________________________ Assinatura do Participante Data: _______________________, _____ de ___________________de_________ Foi discutido o protocolo de tratamento com o paciente, usando linguagem acessível e apropriada. Acredita-se ter fornecido as informações necessárias e bom entendimento das mesmas. ____________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Profissional Responsável Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 49 Sistema Único de Saúde OBS.: Esta página se destina ao controle da utilização das coberturas especiais e necessária para consolidação do Mapa Mensal. Em caso de desligamento os dados deverão ser repassados para o Mapa Mensal. 4. CONTROLE E DISPENSAÇÃO Somatória das Áreas Lesadas: __________________ Etiologia da Ferida:_____________________________ Tempo Existência da Ferida:______ Início do Tratamento: ____/____/____ Término do Tratamento: ____/____/____ Motivo Desligamento: Cura Abandono A pedido Falência Óbito Encaminhamento Qual?__________________________ QUANTIDADE UTILIZADA DATA Hidrocolóide 10 x 10 Hidrocolóide 15 x 15 Hidrocolóide sacral Fibra Carbox 15x 15 Fibra Carbox Fita Carvão 10 x 10 Carvão 10 x 19 Espuma com Prata Filme Transpar. Hidrogel Sulfadiazina de prata Creme Hidratante Assinatura Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 50 Sistema Único de Saúde 8.9. Anexo IX – MAPA MENSAL DE REQUISIÇÃO DE COBERTURAS, CREMES E SOLUÇÕES PARA TRATAMENTO DE FERIDAS UNIDADE DE SAÚDE: _________________________________________ PEDIDO PARA O MÊS DE: _______/_ _____ Nº DE PACIENTE INSCRITOS: ___________ Instrução de preenchimento e de dispensação: - Este formulário se destina ao controle dos produtos de coberturas, cremes e soluções para feridas, sendo também o instrumento para requisição ao almoxarifado; - A liberação dos produtos ocorrerá mediante cálculo de previsão feito pela Unidade de Saúde; - O preenchimento deverá ocorrer em 02 vias, sendo a 1ª enviada para a Coordenação de Curativo/SMSA e a 2ª via arquivada na própria Unidade de Saúde; - O não envio deste formulário em tempo hábil para a Coordenação acarretará em prejuízo à Unidade, pois impossibilitará o envio dos produtos para o mês correspondente; - A quantidade referenciada na previsão terá que obedecer o máximo de 10 pacientes em tratamento por mês, sendo que haverá provisão mínima suficiente para 02 trocas da cobertura indicada por semana. Em caso de necessidade extra deverá ser justificada abaixo e com antecedência. - O compilados das altas deverá ser preenchido no campo próprio abaixo, a partir do da Ficha de Controle e Dispensação de Coberturas, Cremes e Soluções para Tratamento de Feridas. PACIENTES Hidrocolóide 10 x 10 Hidrocolóide 15 x 15 Hidrocolóide sacral * Fibra Carbox 15x 15 Fibra Carbox Fita Carvão 10 x 10 Carvão 10 x 19 Espuma com Prata *Filme Transpar Hidrogel Sulfadiazina de prata Creme Hidratante 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Quant. Utilizada Estoque Atual PREVISÃO JUSTIFICATIVA DE PEDIDO EXTRA: * Materiais que necessitam de justificativa para o envio. Observar critérios de indicação da SMSA/BH na descrição dos materiais. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ DESLIGAMENTOS DO MÊS (* Motivos de Desligamento: Cura, Abandono, A pedido, Encaminhamento, Falência e Óbito): Nº NOME D.N. SEXO Área Lesada Etiologia Tempo exist ferida Início tratatº Term. Tratatº Desligamento* NOME RESPONSAVEL PREENCHIMENTO: ___________________________________________________________ ASSINATURA:_________________________________________ Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 51 Sistema Único de Saúde 9. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA BARROS, A. L. B. L.; et all. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002. 272 p. BORGES, E. L.; GOMES, F. S. L.; LIMA, V. L. A. N.; et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001. 144 p. Figueiredo M. Doença venosa e exercícios físicos. In: Pitta, G. B. B.; Castro, A. A., Burihan E.; editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro HESS, C. T. Tratamento de feridas e úlceras. 4. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2002. 226p. JORGE, S. A.; DANTAS, S. R. P. E. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo: Atheneu, 2003. 378p. MELLO, N. A. Angiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 322 p. PUECH-LEÃO, P.; KAUFFMAN, P. Interfaces da angiologia e cirurgia vascular. São Paulo: Roca; 2002. 480p. Gomes, D. R.; Serra, M. C.; Macieira, L. Jr. Condutas atuais em queimaduras. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda, 2001. 158p. RIBEIRÃO PRETO. Prefeitura Municipal. Manual de Assistência integral às pessoas com feridas crônicas. Ribeirão Preto, 2004. 51 p. SANTOS, N. S. J. et al. Albumina sérica como marcador nutricional de pacientes em hemodiálise. In: Rev. Nutr., Campinas, 2004;17 (3):339-349. THOMAZ, J. B. Úlceras nos membros inferiores: diagnostico e terapêutica. São Paulo: Fundo Editorial BYK, 2002. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Úlceras Venosas e Doenças Venosas. Ribeirão Preto, 2002. Disponível em: http://www.eerp.usp.br/projetos/feridas/tratven.htm BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. - Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 56 p.: il. - (Série J. Cadernos de Reabilitação em Hanseníase; n. 2) BORGES, E. L.; LATINE, F. ; CARVALHO, D. V.; MACHADO, A. M . A Utilização do Açúcar No Tratamento de Feridas Cutâneas-Revisão Bibliográfica dos Últimos 2o Anos. Revista Médica de Minas Gerais, Belo Horizonte, v. 12, n. 3, p. 163-166, 2002. Lehman, L. F.; Orsini, M. B. P.; Fuzikawa, P. L.; Lima, R. C.; Gonçalves, S. D. Avaliação Neurológica Simplificada. Belo Horizonte: ALM International, 1997. 104p. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ans.pdf MARINGÁ. Centro de Vida Independente. Setor de Lesado Medular. Cartilha I. 7p. ANVISA. Controle de Infecção – Uso de antimicrobiano. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/faqdinamica/asp/usuario.asp?usersecoes=30&userassunto=65 Dantas, S.R.P.E; Jorge, S.A. Feridas e Estomas. Campinas ISP: edição do autor, 2005. 110 p.
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