Defeito de Fechamento do Tubo Neural: A experiência do serviço de medicina fetal do HMIPV

Defeito de Fechamento do Tubo Neural: A experiência do serviço de medicina fetal...

(Parte 1 de 2)

DEFEITO DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL... Telles et al.ARTIGOS ORIGINAIS

306Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (3): 306-310, jul.-set. 2010

Defeito de fechamento do tubo neural: A experiência do Serviço de Medicina Fetal do HMIPV

Neural tube defects: The HMIPV Fetal Medicine Group experience 2006 – 2008 Jorge Alberto Bianchi Telles1, André Campos da Cunha2, Rafael Orsolin3

Introdução: Entre 2% e 3% dos recém-nascidos apresentam uma anomalia maior, das quais os defeitos de fechamento do tubo neural (DFTN) representam o grupo mais pesquisado – após os defeitos congênitos do coração, é o segundo defeito mais comum. Os DFTNs apresentam uma taxa de mortalidade significativa, a qual pode responder por mais de 50% das mortes por malformações, além de um alto impacto na saúde dos sobreviventes. O objetivo deste trabalho foi estudar os casos de DFTN acompanhados pelo Serviço de Medicina Fetal do HMIPV para conhecer a distribuição e evolução dessas anomalias e comparar com a literatura. Métodos: Foram estudados 1.354 laudos ecográficos do Serviço de Medicina Fetal do HMIPV no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008, resultando em 58 gestações cujo feto apresentava alguma anomalia congênita. Dessas, foram selecionadas as gestações com diagnóstico ecográfico e posterior confirmação pós-natal de anencefalia, cefalocele ou espinha bífida, totalizando 13 casos. Resultados: Houve seis (46,1%) casos de anencefalia, três (23,1%) cefaloceles, três (23,1%) espinhas bífidas e um (7,7%) caso de mais de um DFTN associado. Apenas 38,5% dos defeitos foram isolados. O sexo feminino foi o mais acometido, e a faixa etária materna mais acometida foi 16 a 20 anos; 84,6% abaixo de 30 anos. Em 30,8% das gestações estavam presentes conhecidos fatores de risco para o desenvolvimento de DFTN. Conclusão: Anencefalia e espinha bífida foram os defeitos mais comuns. Houve uma maior associação de outras malformações assim como a presença de fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento de DFTN.

UNITERMOS: Malformações Fetais, Defeitos Congênitos, Sistema Nervoso Fetal, Medicina Fetal, Ultrassonografia Obstétrica.

Introduction: From 2% to 3% of newborns have a major anomaly, of which neural tube defects (NTDs) is the most investigated group – after congenital heart defects, it is the second most common defect. The NTDs have a significant mortality rate, which may account for more than 50% of deaths from malformations, and a high impact on the health of survivors. The aim here was to study the cases of NTD followed by the HMIPV Fetal Medicine Group so as to understand the distribution and evolution of these anomalies and to compare with the literature. Methods: A total of 1,354 ultrasonographic reports of the HMIPV Fetal Medicine Service from January 2006 to December 2008 were studied, resulting in 58 pregnancies where the fetus had some congenital abnormality. From these we selected pregnancies with ultrasonographic diagnosis and subsequent postnatal confirmation of anencephaly, encephalocele or spina bifida, which amounted to 13 cases. Results: There were six (46.1%) cases of anencephaly, three (23.1%) cases of encephaloceles, three (23.1%) cases of spina bifida, and one (7.7%) case of more than one associated NTD. Only 38.5% of the defects were isolated. Females were more affected, and the most affected maternal age group was 16-20 years; 84,6% under 30 years. In 30.8% of these pregnancies well-known risk factors for the development of NTD were present. Conclusion: Anencephaly and spina bifida were the most common defects. There was a higher association of other malformations as well as the presence of known risk factors for the development of NTD.

KEYWORDS: Fetal Malformations, Congenital Defects, Fetal Nervous System, Fetal Medicine, Obstetric Ultrasound.

Entre 2% a 3% de todos os recém-nascidos apresentam uma anomalia maior (1), ou seja, aquelas malformações anatômicas severas o suficiente para reduzir a expectativa de vida ou comprometer a função normal da estrutura afetada (2). Destas, os defeitos de fechamento do tubo neural (DFTN)

1 Mestrado em Ciências Médicas pela UFRGS. Médico da Unidade de Medicina Fetal do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas de Porto Alegre. 2 Especilização em Ginecologia e Obstetrícia. Professor da ULBRA. Médico da Unidade de Medicina Fetal do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas, de Porto Alegre. 3 Médico. Estagiário da Unidade de Medicina Fetal do HMIPV.

representam o grupo mais pesquisado. A isso se deve sua relativa alta prevalência – após os defeitos congênitos do coração, é o segundo defeito mais comum (3), com aproximadamente 400 mil nascimentos acometidos no mundo (4) – e uma taxa de mortalidade significativa, a qual pode responder por mais de 50% das mortes por malformações, além de um alto impacto na saúde dos sobreviventes (2).

010-618_defeito de fechamento.pmd21/12/2010, 13:36306

DEFEITO DE FECHAMENTO DO TUBO NEURALTelles et al.ARTIGOS ORIGINAIS

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (3): 306-310, jul.-set. 2010307

Além disso, grande parte dos DFTNs é passível de prevenção, através da fortificação dos alimentos e suplementação com ácido fólico, e de um controle glicêmico periconcepcional adequado nas gestantes com diabetes mellitus anterior à gestação (5), dentre outras maneiras.

Sabe-se que existem claramente duas categorias de defeitos não sindrômicos do tubo neural, aqueles que são prevenidos pelo ácido fólico e aqueles que não o são, visto que em nenhum estudo todos os defeitos do tubo neural foram capazes de ser prevenidos. O ácido fólico mostrou reduzir significativamente a recorrência e ocorrência de DFTN, de tal forma que seu uso periconcepcional está associado à redução de 70% na recorrência e 40% na ocorrência de defeitos de fechamento do tubo neural.

Em países cuja mortalidade infantil é elevada, as principais causas de morte no primeiro ano de vida relacionamse, sobretudo, à desnutrição e às doenças infecciosas, e as malformações respondem por 5% ou menos dessas mortes. Na medida em que essas causas de morte vêm sendo controladas, as malformações assumem um papel proporcionalmente maior. Nos países desenvolvidos elas representam aproximadamente 20% de todas as mortes infantis (1), já na América Latina e no Caribe, varia entre 2% e 27%, refletindo as grandes disparidades regionais (6). No Brasil, as malformações congênitas responderam por 13% da mortalidade infantil em 2000 (7). Já no Estado do Rio Grande do Sul e em Porto Alegre por 2,1% e 28,8%, respectivamente, em 2007 (8, 9), figurando como a segunda principal causa de morte em menores de 1 ano (7, 8, 9).

A anencefalia e a espinha bífida respondem por cerca de 90% de todos os casos de defeitos do tubo neural. Os 10% dos casos restantes consistem principalmente em encefalocele (10). A anencefalia é incompatível com a vida, porém a mielomeningocele e a encefalocele mostram uma alta mortalidade perinatal e infantil. As limitações nas crianças que sobrevivem variam de grave a leve, porém comumente severas, dependendo da localização do defeito, seu tamanho, a extensão do tecido neural danificado e o grau da hidrocefalia associada.

Devido à gravidade dos defeitos de fechamento do tubo neural e sua significativa morbimortalidade, é de interesse estudar a incidência de recém-nascidos, vivos ou mortos, que apresentam tal malformação. O estudo foi realizado no Serviço de Medicina Fetal do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas, um dos cinco hospitais de referência de Porto Alegre.

Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo do tipo série de casos, o qual foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HMIPV sob o n.º 0018.0.130.0-09. Avaliaram-se todos os 1.354 laudos ecográficos do Serviço de Medicina Fetal do HMIPV. O critério de inclusão no estudo foi a presença de um DFTN à ecografia durante o período de janeiro de 2006, data a qual corresponde ao início do Serviço, até dezembro de 2008. A análise das variáveis maternas e dos recém-nascidos foi realizada através da revisão dos prontuários. A confirmação da malformação se deu através do registro do exame físico, exames de imagem do recém-nascido e de necropsia, quando realizada.

Encontraram-se 58 gestantes cujo feto apresentava alguma anomalia, quer seja maior ou menor. Destas, quinze gestações foram acometidas por um DFTN, sendo dois casos excluídos do estudo, totalizando 13 casos. Uma mielomeningocele lombossacra devido à paciente ter realizado a maior parte do acompanhamento da gestação em outro serviço, e um caso de anencefalia em que, à necropsia, chegou-se ao diagnóstico diferencial de Sequência Complexo Membro-Parede (1).

A maioria dos autores considera como DFTN anencefalia, cefalocele (cefalomeningocele e encefalocele) e espinha bífida (meningocele e mielomeningocele). Entretanto, encontrou-se na literatura uma referência que inclui nesta definição a Iniencefalia, a Síndrome de Dandy-Walker, a Agenesia do Corpo Caloso e Malformação de Arnold-Chiari. (12) Assim, será utilizada a primeira definição, visto ser a mais aceita.

As variáveis maternas analisadas foram raça, tipo de gravidez, idade materna, diagnóstico de diabetes mellitus anterior à gestação, paridade, tipo de parto, município de procedência e história pessoal e familiar de primeiro grau de DFTN. Em relação aos recém-nascidos, observou-se o diagnóstico da malformação e de malformações associadas, sexo, peso, idade gestacional, se nativivo ou natimorto e sobrevivência até o primeiro ano de vida.

No período citado, dos 58 casos de anomalia congênita em geral, 13 foram acompanhados pelo Serviço de Medicina Fetal do HMIPV por apresentarem algum defeito de fechamento do tubo neural, correspondendo a 2,4% do total. Destes, seis (46,1%) casos de anencefalia, três (23,1%) cefaloceles, três (23,1%) espinha bífida e um caso de mais de um DFTN associado (anencefalia + mielomeningocele cervical) com 7,7% do total. Na Tabela 1 os defeitos são apresentados de forma descritiva, segundo a patologia, sexo e peso do recém-nascido, idade materna, gestação afetada, tipo de parto e se nativivo ou natimorto.

Os nascidos vivos e os natimortos representaram 61,5% e 38,5%, respectivamente, sendo os últimos anencefálicos, porém não compreendendo todos os casos da patologia. Entre os 13 recém-nascidos, cinco (38,5%) apresentavam o defeito como anomalia única (cinco casos de anencefalia). Os demais (61,5%) apresentavam associado ao DFTN outras anomalias no sistema nervoso central, musculoesquelético, cardiovascular ou fendas faciais (Tabela 2). Entre os nativivos, sete – uma anencefalia – apresentavam alguma malformação associada (Tabela 2) e, destes sete, seis (85,7%)

010-618_defeito de fechamento.pmd21/12/2010, 13:36307

DEFEITO DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL... Telles et al.ARTIGOS ORIGINAIS

308Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (3): 306-310, jul.-set. 2010 foram a óbito no período neonatal. A única criança que sobreviveu até o primeiro ano de vida apresentava uma mielomeningocele lombossacra associada à hidrocefalia e pé torto congênito, sendo realizada correção cirúrgica do DFTN e da hidrocefalia. Em toda a amostra, o estudo de cariótipo fetal foi realizado em apenas três casos, sem anormalidades.

A proporção do sexo afetado encontrada na amostra foi de 46,1% do sexo masculino e 53,9% do sexo feminino. Discernindo as patologias, a proporção do sexo feminino foi maior na anencefalia e espinha bífida, e menor na cefalocele e quando de mais de um DFTN associado, respectivamente. O maior número de casos ocorreu na faixa etária entre 16 e 20 anos (38,4%), variando de 16 a 43 anos, com uma média de idade de 24,6 +/- 7,6 anos. A segunda e a terceira faixa etária de maior incidência, 21 a 25 anos e 26 a 30 anos, representaram 23,1% cada (Tabela 3), sendo que 84,6% das gestantes tinham menos de 30 anos. A raça branca foi a mais acometida, com 84,6%.

O número de nascimentos prematuros foi maior que os a termo, sendo 9 <37 semanas e 4 >37 semanas, perfazendo

69,2% e 30,8%, respectivamente. Excluindo quatro casos cuja interrupção da gestação foi autorizada judicialmente, tem-se 5 <37 semanas e 4 >37 semanas, perfazendo 5,5% e 4,5%, respectivamente. Todas as interrupções foram em gestações anencefálicas e com menos de 37 semanas. Cinco recém-nascidos apresentaram baixo peso ao nascimento (<2.500g) e seis pesavam mais de 2.500g, perfazendo 38,4% e 46,1%, respectivamente. Em dois casos não houve registro do peso. Foram realizados seis partos cesáreos e sete partos vaginais, sendo todos os anencefálicos por via vaginal (Tabela 1). A primeira gestação foi a mais acometida, contando 53,8% dos casos, seguida da terceira gestação, com 38,5% (Tabela 4). A média de gestações foi 2,2 +/- 1,7, variando entre 1a e 7a gestação.

Em um caso de mielomeningocele lombar a gestante era drogadita durante o período periconcepcional, fazendo uso de crack, maconha e cocaína, além de ser tabagista e alcoólatra. A gestante não apresentava diabetes mellitus. Por outro lado, outras três gestantes apresentavam diabetes mellitus anterior à gestação, totalizando 23,1% (Tabela 1).

Não houve casos de recorrência do defeito, assim como não houve história familiar de primeiro grau de DFTN. Não ocorreram gestações múltiplas. Apenas quatro gestan-

TABELA 1 – Descrição das malformações por tipo, sexo e peso do recém-nascido, idade materna, gestação afetada, tipo de parto e se nativivo ou natimorto

Peso Idade Gestação Tipo de Malformação Sexo RN (g) materna afetada parto NV/NM

Anencefalia Feminino 2500 16 1a Vaginal NV Anencefalia*1 Masculino DI 27 1a Vaginal NV Anencefalia Feminino DI 19 1a Vaginal NM Anencefalia* Masculino 700 25 1a Vaginal NM Anencefalia Feminino 380 18 1a Vaginal NM Anencefalia Masculino 1400 23 3a Vaginal NM Anencefalia Feminino 370 43 7a Vaginal NM Encefalocele occipit al* Masculino 2600 26 3a Cesárea NV Encefalocele frontal*1 Masculino 3795 24 3a Cesárea NV Encefalocele frontal* Feminino 1700 18 1a Cesárea NV Meningocele Lombossacra* 1 Masculino 3360 34 3a Cesárea NV Mielomeningocele Lombar* Feminino 2750 29 3a Cesárea NV Lombossacra* Feminino 2810 18 1a Cesárea NV

NV/NM: nativivo/natimorto; RN: recém-nascido; DI: dado inexistente

* Presença de malformação associada Gestante com diabetes mellitus anterior à gestação

TABELA 2 – Malformações associadas aos casos de DFTN por recémnascido afetado

Patologia Malformação associada

DFTN: defeito de fechamento do tubo neural

TABELA 3 – Incidência das malformações por faixa etária

Faixa etária% (anos)No de casos%acumulada

010-618_defeito de fechamento.pmd21/12/2010, 13:36308

DEFEITO DE FECHAMENTO DO TUBO NEURALTelles et al.ARTIGOS ORIGINAIS

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (3): 306-310, jul.-set. 2010309 tes eram procedentes de Porto Alegre, as demais foram encaminhadas de outras cidades do Estado.

O pequeno número de casos quando comparado a um estudo realizado em Belo Horizonte (13), embora de mesmo tamanho que outro trabalho realizado em Porto Alegre quando considerados apenas os DFTNs (14), pode ser explicado por duas razões. Existem cinco hospitais de referência – local e regional – na cidade de Porto Alegre, aos quais são referenciados os casos suspeitos ou até mesmo diagnosticados portadores de alguma anomalia congênita. Dessa forma, é provável que ocorra uma maior distribuição das anomalias em estudo, relativamente raras, entre os hospitais. Por último, o relativo menor intervalo de tempo observado por este estudo, de três anos, quando comparado ao realizado em Belo Horizonte, de 10 anos. Entretanto, o trabalho realizado em Porto Alegre, o qual observou os nascimentos em um hospital-escola durante 5 anos, resultou em um mesmo número de casos de DFTN encontrado no presente estudo.

Embora a prevalência de recém-nascidos afetados por um

DFTN esteja reduzindo, sua morbimortalidade continua elevada (5, 15, 16). Apenas 25% dos recém-nascidos com DFTN são nativivos, o restante corresponde aos abortos e natimortos (17). No presente estudo houve 61,5% e 38,5% de nativivos e natimortos, respectivamente, comparado na literatura a outros trabalhos realizados em Belo Horizonte e Porto Alegre, variando de 85,4% – 92,3% e 16,6% – 7,7%, prevalecendo a anencefalia entre os natimortos (13, 14). Apesar de uma maior percentagem de nativivos, apenas um sobreviveu até o primeiro ano de vida, demonstrando a elevada morbimortalidade dessas patologias. Esta criança apresentava mielomeningocele lombossacra associada à hidrocefalia e pé torto congênito, sendo realizada correção cirúrgica das anomalias neurológicas. Outra criança também realizou tratamento cirúrgico para mielomeningocele lombar e hidrocefalia, no entanto foi a óbito no 11o dia de vida.

A distribuição por tipo de patologia foi de 46,1% anencefalia, 23,1% espinha bífida, 23,1% cefalocele e um caso de mais de um DFTN associado (anencefalia + mielomeningocele cervical), com 7,7%. Na literatura, em trabalhos realizados em Belo Horizonte e Porto Alegre, a distribuição dos DFTNs varia de 26,9% – 38,4%, 46,1% – 52,8%, 7,7% – 16,9% e 3,4% – 7,7%, respectivamente, à anencefalia, espinha bífida, cefalocele e mais de um DFTN associado (13, 14).

Os defeitos isolados do tubo neural são de origem multifatorial, ou seja, ocorre uma combinação das causas genéticas e ambientais. Logo, é implícito que esses fatores isoladamente são incapazes de causar alguma anomalia, porém vários fatores de forma conjunta o são através do efeito aditivo entre eles, não sendo possível estabelecer em que proporção se deve ao fator genético ou ambiental. No entanto, o fator ambiental deve ser ativo durante o período da organogênese e, se produzindo defeito estrutural, configura-se como um teratógeno (2). Na presente amostra, os defeitos isolados totalizaram 38,5% (cinco anencefalias), comparado a outros estudos em Belo Horizonte e Porto Alegre, com 71% e 92,3% (13, 14). Há referência na literatura de que aproximadamente 20% das crianças afetadas apresentam alguma outra anomalia congênita associada (18). No entanto, observou-se que 61,6% dos recém-nascidos apresentavam associação de outras malformações, as quais são descritas na literatura (19).

Em 30,8% das gestantes existia a presença de fatores de risco materno para o desenvolvimento de DFTN, sendo 75% diabetes mellitus anterior à gestação e 25% por drogadição (álcool, cocaína) durante o período periconcepcional. Sabe-se que uma gestante com diabetes mellitus anterior à gestação aumenta em 10 a 20 vezes o risco de desenvolver um feto com DFTN (5, 17), com uma correlação direta entre a severidade da malformação e o grau de controle da diabetes mellitus (2). Outro reconhecido fator de risco é a história pessoal ou familiar de primeiro grau positiva para DFTN, porém não se fez presente este fator de risco.

(Parte 1 de 2)

Comentários