Atuação da enfermagem no atendimento pré-hospitalar, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Atuação da enfermagem no atendimento pré-hospitalar e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! 1. INTRODUÇÃO Palavras-chave: Atendimento pré-hospitalar; Enfermagem em emergência; Socorro de urgência; Cuidado as vítimas; Serviços médicos de emergência. Consideramos que o atendimento pré-hospitalar é toda e qualquer assistência realizada direta ou indiretamente fora do âmbito hospitalar através dos diversos meios e métodos disponíveis, com uma resposta adequada à solicitação a qual poderá variar de um simples conselho ou orientação médica ao envio de uma viatura de suporte básico ou avançado ao local da ocorrência, visando a manutenção da vida e/ou a minimização das seqüelas. (Lopes & Fernandes, 1999). A urgência ainda não se constitui como especialidade médica ou de Enfermagem e nos cursos de graduação a atenção dada à área ainda é bastante insuficiente. No que diz respeito à capacitação, habilitação e educação continuada dos trabalhadores do setor, observa-se ainda, a fragmentação e o baixo aproveitamento do processo educativo tradicional, e a insuficiência dos conteúdos curriculares dos aparelhos formadores na qualificação de profissionais para as urgências, principalmente, em seu componente pré-hospitalar.(Silva – 2010). O reconhecimento da efetividade da assistência precoce às pessoas em situação de emergência, seja por mal súbito, acidentes ou violência, resultou no surgimento de vários serviços de saúde públicos e privados, de atendimento pré - hospitalar (APH) e de remoção inter-hospitalar. (Gentil - 2008). A formação de profissionais que atuam no atendimento pré - hospitalar (APH) carece de preparação específica, pois este é um tema relativamente novo nesse meio e pouco enfatizado nos cursos de graduação (medicina e enfermagem) e de nível médio (auxiliares e técnicos de enfermagem). (Ciconet – 2008) Além da educação para esses profissionais, as atenções devem voltar-se também para aqueles não oriundos da área da saúde, conforme a constituição das equipes preconizadas na legislação. Esta é uma das peculiaridades do atendimento pré-hospitalar, pois congrega profissionais de diferentes saberes e formações, que exigem atuação qualificada para o atendimento. (Ciconet – 2008) PAGE 43 As urgências e emergências sejam elas clínicas ou traumáticas representam um fator de risco de vida importante quando não atendidas em tempo hábil e de maneira adequada, exigindo dessa forma, intervenção competente, segura e livre de risco (Ciconet - 2008). Em todo o mundo, na tentativa de diminuir os custos sociais e aprimorar o cuidado as vítimas, inúmeras tecnologias têm sido incorporadas ao atendimento do poli-traumatizado, no entanto, nem sempre é possível evidenciar o real impacto do atendimento na sobrevida das vítimas, pois muitos fatores concorrem para esse resultado. (Malvestio – 2008). O desenvolvimento desses serviços culmina com a necessidade de profissionais qualificados que atendam as especificidades do cuidado de enfermagem a ser realizado durante o atendimento pré-hospitalar ou a remoção inter-hospitalar, com vistas à prevenção, proteção e recuperação da saúde. (Gentil - 2008). Segundo o Ministério da Saúde, o atendimento pré-hospitalar pode ser definido como a assistência prestada em um primeiro nível de atenção aos portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, podendo acarretar seqüelas ou até mesmo a morte. (Ramos – 2005). Há um crescente avanço nos estudos sobre essa temática, principalmente com a descentralização administrativa do atendimento pré-hospitalar da corporação dos bombeiros em favor dos órgãos de saúde. A legislação pertinente é recente e o modelo ainda está sendo implantado em várias partes do país, o que torna oportuno estudar como se deu a sua criação e, particularmente, a inserção da enfermeira nesse tipo de serviço.(Ramos – 2005) As equipes de atendimento de emergência, entre elas os profissionais de APH, enfrentam situações muito específicas e são particularmente vulneráveis, já que em seu cotidiano convivem com o contínuo sofrimento humano na luta contra o tempo para salvar vidas em condições e ambientes adversos. (Trindade – 2009). PAGE 43 Os enfermeiros que concordaram participar da pesquisa, assinaram um termo de consentimento informado, atendendo ao disposto na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde / Ministério da Saúde, Art.25. 2.5 QUESTÕES NORTEADORAS Assim como todas as áreas que se iniciam, o atendimento pré-hospitalar tem suas carências, principalmente em matérias para pesquisa. Em inúmeras ambulâncias que vemos diariamente transitando em vias públicas, muitas delas ainda não tem a presença do enfermeiro como tripulante na UTI Móvel, indo de encontro com a Portaria 2048 de 05 novembro de 2002 do Ministério da Saúde. Neste sentido, este estudo tem como objeto a inclusão da enfermagem no atendimento pré-hospitalar , e como questões norteadoras as seguintes: - Como se dá o cuidado de enfermagem no atendimento pré-hospitalar às vítimas de acidentes em vias públicas? - Qual é a relação entre os cuidados de enfermagem no ambiente pré- hospitalar e os protocolos de atendimento existentes? 3. HISTÓRIA DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Ainda no século XVIII, os primórdios do atendimento a urgência e emergência foram durante as grandes guerras do período napoleônico, quando em 1792 o cirurgião da Grande Armada de Napoleão Bonaparte idealizou uma “ambulância” (uma carroça puxada por cavalos), Baron Dominique Jean Larrey, deu início aos cuidados dos soldados feridos, os quais eram transportados em carroças de tração animal para lugares longe dos campos de batalha onde recebiam os primeiros atendimentos pelos militares médicos. Só durante as guerras do Vietnã e da Coréia é que aparece a figura do enfermeiro no APH prestando atendimento aos feridos. (MERLO-2009). Naquela época Dr. Dominique desenvolveu alguns princípios de atendimento de urgência usados até hoje como: rápido acesso ao paciente por profissional treinado, tratamento e estabilização no campo de batalha, rápido transporte aos hospitais de campanhas com apropriados cuidados médicos durante o transporte. PAGE 43 Essa experiência desenvolvida pelo cirurgião alastrou-se para as outras guerras que serviram de alavanca para o desenvolvimento do atendimento ao traumatizado. (RETKA-2005). A iniciativa de atendimento aos soldados no campo de batalha continuou no século XIX e levou à formação da Cruz Vermelha Internacional, em 1863, organização que, ao longo do tempo, demonstrou a necessidade de atendimento rápido aos feridos, tendo sua atuação destacada nas Guerras Mundiais do século XX, tempos depois, no mesmo século, os combatentes receberam treinamento de primeiros socorros a fim de prestar atendimento a seus colegas logo após a ocorrência de uma lesão no campo de batalha. As vítimas também recebiam os cuidados durante o transporte até o hospital de guerra. (RAMOS-2005). O Dr. J. D. “Deke” Farringtom, o pai dos serviços médicos de emergência (SME), estimulou o desenvolvimento da melhoria no atendimento pré-hospitalar com seu histórico artigo “Death in a Ditch” (morte em uma Vala), seu trabalho como diretor principal nos três dos documentos iniciais que estabeleceram as bases dos SME (lista de equipamentos essenciais para ambulâncias do Colégio Americano de Cirurgiões, os padrões KKK do Departamento de programa de treinamento básico para socorristas). (PHTLS-2007) Florence Nightigale foi a introdutora e a criadora da enfermagem moderna, em 1854 ela foi colocada na direção das Female Nursing Establishment for the English General Hospital, na Turquia durante a guerra da Criméia, e em seis meses sob a liderança, o número de mortes nos hospitais militares caiu de 47% para 2.2%. No século XX , as enfermeiras também foram participantes ativas no atendimento aos feridos na I e II Guerras Mundiais, nas Guerras do Vietnã e da Coréia. A experiência de guerra neste século demonstrou que a estabilização da vítima no local da ocorrência da lesão e o seu transporte rápido diminuíram tanto a mortabilidade como a morbidade. (THOMAZ-2000) Em 1955 na França, surgiram as primeiras equipes móveis de APH, somente em 1968 nasceu o SAMU (Serviço de Atendimento Médico de Urgência), já nos moldes do funcionamento que ocorre hoje. Em 1989, São Paulo foi a primeira cidade em implantar o serviço no Brasil com o Projeto Resgate , no Rio de Janeiro, na mesma época nasceu o Grupo de Emergência do Corpo de Bombeiros, em Porto Alegre, a implantação do SAMU se deu em 1995, através de um termo de PAGE 43 cooperação técnica com a França. Estados Unidos da América (EUA) e França até hoje são as referências mundiais em APH, uma vez que possuem um sistema mais desenvolvido nos quais os enfermeiros tem sua função consolidada e reconhecida em seus sistemas de atendimento (RAMOS e SANNA,2005). Ainda em 1955 na França, foram criadas as primeiras equipes móveis de reanimação, tendo como missão inicial a assistência médica aos pacientes vítimas de acidentes de trânsito e a manutenção da vida dos pacientes submetidos a transferências inter-hospitalares. A história do SAMU da França inicia-se, quando os médicos começaram a detectar a desproporção existente entre os meios disponíveis para tratar doentes e feridos nos hospitais e os meios arcaicos do atendimento pré-hospitalar até então existentes. Assim, foi constatada a necessidade de um treinamento adequado das equipes de socorro e a importância da participação médica no local, com o objetivo de aumentar as chances de sobrevivência dos pacientes, iniciando pelos cuidados básicos e avançados essenciais, cuidados estes centrados na reestruturação da ventilação, respiração e circulação adequadas. (LOPES & FERNANDES - 1999) Em 1965, criaram oficialmente os Serviços Móveis de Urgência e Reanimação (SMUR), dispondo agora das Unidades Móveis Hospitalares (UMH). Em 1968, nasceu o SAMU, com a finalidade de coordenar as atividades dos SMUR, comportando, para tanto, um centro de regulação médica dos pedidos, tendo as suas regras regulamentadas em decreto de 16/12/1987. As equipes das UMH passaram também a intervir nos domicílios dos pacientes, configurando definitivamente, os princípios do atendimento pré-hospitalar, relacionados a: - O auxílio médico urgente é uma atividade sanitária. - As intervenções sobre o terreno devem ser rápidas, eficazes e com meios adequados. - A abordagem de cada caso deve ser, simultaneamente, médica, operacional e humana. - As responsabilidades de cada profissional e as inter-relações com os demais devem ser estabelecidas claramente. - As qualidades dos resultados dependem, em grande parte, do nível de competência dos profissionais. - A ação preventiva deve ser um complemento da ação de urgência. PAGE 43 seguindo os pressupostos do SAMU francês que adota distintas categorias de profissionais de saúde na composição de suas equipes. As equipes de SAV, nesse modelo, foram compostas inicialmente por dois bombeiros socorristas, um médico e um enfermeiro. Já as equipes de SBV foram constituídas também, por dois bombeiros como socorristas, mas o terceiro componente teve, como diferencial, ser um enfermeiro ou um técnico de enfermagem. (FIGUEIREDO-2009) Os cursos de especialização em emergência ou em APH no Brasil ainda são recentes, diferente dos enfermeiros americanos e franceses, o brasileiro vem se qualificando nessa área, por meio de curso de especialização (latu-sensu) em emergência ou APH, atendendo as diretrizes do Ministério da Educação e do Conselho Federal de Enfermagem. (GENTIL-2008). Figura 2 – Presidente Luiz Inácio Lula da Silva. Início do programa do Governo Federal SAMU 192. Parcerias feitas com Estados e Municípios. Um projeto de cooperação Internacional que deu início em Campinas e que hoje é disponível para todos estados do Brasil. Disponível em: http:// www.info.planalto.gov.br/exec/inf_fotografiagrande.cfm?foto=26042004P00002 3.2 VIVÊNCIA ATUAL NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR. Atualmente é fácil ver ambulâncias transitando pelas ruas, fazendo atendimento domiciliar de urgência ou atendimento pré-hospitalar ao trauma. Mas no atendimento ao trauma, JÚNIOR (2005), relata que: Quando há uma situação de emergência em via pública, decorrente de acidente automobilístico torna-se evidente a precariedade da educação de trânsito, o que contribuiu para que o fato se torne a principal causa de mortalidade com graves conseqüências em diversas faixas etárias, em especial quando o trauma atinge integrantes da forma produtiva da população, contribuindo para retirar do mercado de trabalho um número considerável de pessoas e gerar prejuízos incalculáveis para a sociedade. O Serviço de Atendimento Pré-Hospitalar (APH), oferece atendimento imediato às pessoas em risco iminente de morte, principalmente nos acidentes traumáticos, com o objetivo de reduzir o impacto do trauma na morbidade e mortalidade da população acometida. O Serviço de Atendimento Móvel às PAGE 43 Urgências (SAMU) se caracteriza por oferecer atendimento às pessoas em situações de urgência ou emergência, no próprio local de ocorrência do evento, garantindo um atendimento precoce. Tais serviços são acionados por telefonia de discagem rápida por meio do número 192, padronizado em todo o território brasileiro. (FIGUEIREDO-2009). Esse cenário que envolve o APH tem sido objeto de alguns estudos epidemiológicos sobre a população atendida, incluindo o perfil das vítimas atendidas, diagnóstico de lesões, coeficientes de letalidade, entre outros aspectos. É necessário ampliar o conhecimento em relação às ocorrências de acidente de trânsito e ao papel que o atendimento pré-hospitalar vem desenvolvendo. (PEREIRA e LIMA-2006). Urgência: É a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: É a constatação médica de agravo à saúde que implica em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. (RESOL.CFM Nº 1.451/95). 3.3 ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR. O tipo de trabalho desenvolvido pela equipe enfermagem no Atendimento Pré-Hospitalar é uma prática nova para os padrões da enfermagem tradicional, no Brasil a atividade do enfermeiro no pré-hospitalar, na assistência direta, vem desenvolvendo-se a partir da década de 90, com o início das unidades de suporte avançado, a partir de então o enfermeiro é participante ativo da equipe de atendimento pré-hospitalar e assume em conjunto com a equipe a responsabilidade pela assistência prestada as vítimas. (THOMAZ-2000) Atualmente, no Brasil, o atendimento pré-hospitalar está estruturado em duas modalidades: o Suporte Básico à Vida (SBV) e o Suporte Avançado à Vida (SAV). O SBV consiste na preservação da vida, sem manobras invasivas, em que o atendimento é realizado por pessoas treinadas em primeiros socorros e atuam sob supervisão médica. Já o SAV, tem como características manobras invasivas, de maior complexidade e, por este motivo, esse atendimento é realizado exclusivamente por médico e enfermeira (o). Assim, a atuação da enfermagem está PAGE 43 justamente relacionada à assistência direta ao paciente grave sob risco de morte. (RAMOS-2005). Em 2002, através Portaria nº 2048 do Ministério da Saúde, de 05 de novembro de 2002, que regulamenta e normatiza o APH, são definidas as funções do Enfermeiro, o perfil desse profissional bem como de toda a equipe que deve atuar nesse serviço. Nessa Portaria os enfermeiros de Atendimento Pré-Hospitalar possuem as seguintes atribuições: (MACHADO-2007) Supervisionar e avaliar as ações de enfermagem da equipe no Atendimento Pré-Hospitalar Móvel; Executar prescrições médicas por telemedicina; Prestar cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica a pacientes graves e com risco de vida, que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas; Prestar a assistência de enfermagem à gestante, a parturiente e ao recém nato; Realizar partos sem distócia; Participar nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de saúde em urgências, particularmente nos programas de educação continuada; Fazer controle de qualidade do serviço nos aspectos inerentes à sua profissão; Subsidiar os responsáveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educação continuada da equipe; Obedecer a Lei do Exercício Profissional e o Código de Ética de Enfermagem; Conhecer equipamentos e realizar manobras de extração manual de vítimas. (PORTARIA Nº 2048 DE 5 NOVEMBRO, 2002.). Uma vez inserido no atendimento pré-hospitalar, o enfermeiro prevê necessidades da vítima, define prioridades, inicia intervenções e reavalia o estado geral para, a partir daí, transportar a vítima para o tratamento definitivo. Para que se garanta a eficácia na assistência e se diminuam as probabilidades de erros, existem protocolos de atendimentos a serem seguidos pelos enfermeiros, os quais conferem independência e interdependência a esses profissionais. (VARGAS-2006). Segundo Thomaz e Lima (2000), os desempenhos das funções podem ser definidos em três fases distintas: 1º Fase – Antes do atendimento – O enfermeiro deve preparar-se organizando um chek list que inclui: checagem e reposição do material padronizado dentro do veículo de emergência; manutenção da padronização dos kits de atendimento, acesso venoso, vias aéreas, procedimento cirúrgico e de infusão venosa em neonato; checagem e reposição da caixa de medicamentos portátil do tipo “multi-box”; verificação do funcionamento de equipamentos (oxímetro de pulso, monitor-desfibrilador e ventilador); verificação do volume de oxigênio existente no cilindro. PAGE 43 assistência de enfermagem à gestante, a parturiente e ao recém nato; realizar partos sem distócia; participar nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de saúde em urgências, particularmente nos programas de educação continuada; fazer controle de qualidade do serviço nos aspectos inerentes à sua profissão; subsidiar os responsáveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educação continuada da equipe; obedecer a Lei do Exercício Profissional e o Código de Ética de Enfermagem; conhecer equipamentos e realizar manobras de extração manual ou com equipamentos de vítimas de locais por onde ela não pode sair por meios próprios.(Portaria n.º 2048/GM de 5 de novembro de 2002) 4.1 DEFINIÇÕES DOS VEÍCULOS DE APH TRIPULADO PELO ENFERMEIRO Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às normas da ABNT - NBR 14561/2000, de julho de 2000. (Portaria n.º 814/GM Em 01 de junho de 2001) 4.1.1 AS AMBULÂNCIAS SÃO CLASSIFICADAS EM: TIPO A - Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoções simples e de caráter eletivo. TIPO B - Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter- hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré- hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino. TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré- hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas). TIPO D - Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. PAGE 43 TIPO E - Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate, dotada de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil - DAC. TIPO F - Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. (Portaria n.º 814/GM Em 01 de junho de 2001) 5. REFERENCIAL TEÓRICO 5.1 URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS Urgência, atendimento feito com rapidez, que não pode ser retardado, que não se pode prescindir, indispensável, situação muito grave que tem prioridade sobre as outras, que indica necessidade imediata ou pressa. Emergência é ato ou efeito de emergir, situação grave, perigosa, momento crítico ou fortuito, circunstâncias imprevistas (ou o que delas resulta) e que exigem ação imediata. (J.A.M – 2006) As situações de emergências podem ser compreendidas como aquelas geradoras de danos abruptos e extensivos à vida e à propriedade e que podem ser atendidas como recursos legais. Essas situações podem produzir perdas públicas e privadas que são acumuladas e prejudicam a economia, a qualidade de vida e as possibilidades de resposta de eventos adversos de maior magnitude. (MORALES - 2001) PAGE 43 A urgência ainda não se constitui como especialidade médica ou de Enfermagem e nos cursos de graduação a atenção dada à área ainda é bastante insuficiente. No que diz respeito à capacitação, habilitação e educação continuada dos trabalhadores do setor, observa-se ainda, a fragmentação e o baixo aproveitamento do processo educativo tradicional, e a insuficiência dos conteúdos curriculares dos aparelhos formadores na qualificação de profissionais para as urgências, principalmente, em seu componente pré-hospitalar. (Silva – 2010). Quanto tais fenômenos acontecem, as pessoas são atingidas não só fisicamente, mais também, psicológica e socialmente, aumentando as exigências para o setor da saúde que deverá atender a uma grande demanda nos hospitais e serviços e emergência que respondam às necessidades dos indivíduos. (CONDORIMAY – 2003) As emergências são passíveis de tratamento, sendo que a intervenção e a tentativa de resolução devem ser feitas em um tempo considerado normalmente de até 24 horas, após seu início. (MARTINEZ – 2001) De acordo com Martinez e Nitschke (2001), as urgências médicas podem ser conceituadas como um evento vital pelos indivíduos e/ou pela sociedade, e apresentam uma gravidade considerada ameaçadora à integridade física ou psicológica da pessoa. Os procedimentos de atendimento a vítimas seguem, segundo Dalcin e Cavazzola (2005), os protocolos estabelecidos que preconizam prioritariamente a liberação das vias aéreas com controle cervical, imobilização da vítima, oxigenação, controle de hemorragias, avaliação neurológica e controle da hipotermia, provendo atendimento e transporte adequado ao serviço de saúde hierarquizado, regulado e integrante do Sistema Estadual de urgência e emergência. Segundo ATLS (1999), o atendimento ao paciente traumatizado era de forma um tanto superficial, sendo que não havia um programa padronizado para treinamento da equipe que atuava nesses setores, e estes se viam à frente de situações, nas quais vidas eram perdidas ou certos tipos de invalidez eram prolongados pela deficiência dos primeiros socorros. PAGE 43 - Portaria GM n. 2.420, de 9 de novembro de 2004, visa estudar avaliar e propor protocolos relativos à atenção as principais patologias associadas à morte súbita promovendo o aprimoramento através de novas tecnologias e capacitação de recursos humanos coerentes com a política Nacional de Atenção as Urgências. - Portaria GM n. 2.657 de 16 de dezembro de 2004, estabelece as atribuições das centrais de regulação médica de urgências e o dimensionamento técnico para a estruturação e operacionalização das Centrais SAMU – 192. - Lei 7.498 de 25 de junho de 1986, diz que : Art. 4º São Enfermeiros: I - o titular do diploma de Enfermeiro conferido por instituição de ensino, nos termos da lei; II - o titular do diploma ou certificado de Obstetriz ou de Enfermeira Obstétrica, conferidos nos termos da lei; III - o titular do diploma ou certificado de Enfermeira e a titular do diploma ou certificado de Enfermeira Obstétrica ou de Obstetriz, ou equivalente, conferido por escola estrangeira segundo as respectivas leis, registrado em virtude de acordo de intercâmbio cultural ou revalidado no Brasil como diploma de Enfermeiro, de Enfermeira Obstétrica ou de Obstetriz; IV - aqueles que, não abrangidos pelos incisos anteriores, obtiveram título de Enfermeira conforme o disposto na letra d do Art. 3º. do Decreto-lei Decreto nº 50.387, de 28 de março de 1961. Art. 8º - Ao enfermeiro incumbe: a) direçao do órgão de enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saúde publica ou privada, e chefia de serviço de unidade de enfermagem; b) organização e direção dos serviços de Enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem; g) cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida; PAGE 43 h)cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas. No âmbito da Enfermagem, o Conselho federal de Enfermagem (COFEN) instituiu Resoluções a fim de amparar legalmente a atuação da enfermagem no atendimento pre hospitalar. Na resolução n. 225 de 28 de fevereiro de 2000, dispôs sobre o cumprimento de prescrição medicamentosa/terapêutica a distancia, tornando legal, para os profissionais da enfermagem, a pratica de cumprir prescrições medica via radio ou telefone em casos de urgência: Art. 1º- É vedado ao Profissional de Enfermagem aceitar, praticar, cumprir ou executar prescrições medicamentosas/terapêuticas, oriundas de qualquer Profissional da Área de Saúde, através de rádio, telefonia ou meios eletrônicos, onde não conste a assinatura dos mesmos. Art. 2º - Não se aplica ao artigo anterior as situações de urgência, na qual, efetivamente, haja iminente e grave risco de vida do cliente. Art. 3º - Ocorrendo o previsto no artigo 2º, obrigatoriamente deverá o Profissional de Enfermagem, elaborar um Relatório circunstanciado e minucioso, onde deve constar todos os aspectos que envolveram a situação de urgência, que o levou a praticar o ato, vedado pelo artigo 1º. Art. 4º - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando disposições em contrário Um ano após, o Conselho Regional de Enfermagem editou a Resolução DIR/01/2001, que discorre sobre a regulação da assistência de enfermagem no atendimento pré hospitalar e demais situações relacionadas com o Suporte Básico de Vida e Suporte Avançado de Vida. De acordo com a resolução n. 258/2001 : O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuições legais e regimentais; CONSIDERANDO a competência técnica do Enfermeiro, estatuída na Lei nº 7.498/86 em seu artigo 11, inciso I, alíneas "i" e "m", e inciso II, alíneas "e" e "f"; CONSIDERANDO a Resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, em seu Capítulo III, artigos 16, 17 e 18; PAGE 43 CONSIDERANDO o Parecer da Câmara Técnica Assistencial nº 011/2001, aprovado na Reunião Ordinária do Plenário nº 296; RESOLVE: Art. 1º- É lícito ao Enfermeiro, a Inserção de Cateter Periférico Central. Art. 2º- O Enfermeiro para o desempenho de tal atividade, deverá ter-se submetido a qualificação e/ou capacitação profissional. Art. 3º- Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando disposições em contrário Resolução n. 300/2005, dispõe sobre a atuação do profissional de Enfermagem no atendimento pré hospitalar e intra hospitalar: O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no exercício de sua competência, consignada no artigo 8º, inciso I da Lei 5.905, de 12 de julho de 1973, tendo em vista a deliberação do Plenário em sua 327ª Reunião Ordinária. CONSIDERANDO a Constituição da República Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988, nos artigos 5º, inciso XIII e artigo 197; CONSIDERANDO a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, que regulamenta o Exercício da Enfermagem em seus artigos 2º, 3º, 4º, 11º e seus incisos; CONSIDERANDO a Resolução COFEN 240/2000, que aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem; CONSIDERANDO a Resolução COFEN 272/2002 que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem; CONSIDERANDO os termos da Decisão proferida pela 1ª Vara Federal do Distrito Federal, que vetou a criação e excluiu a figura do “SOCORRISTA”; CONSIDERANDO a Portaria 2048/GM, de 05 de novembro de 2002, do Ministério da Saúde, que trata sobre as atribuições dos Profissionais de Saúde no Atendimento Pré e Inter-hospitalar; CONSIDERANDO a existência de situações de extremo risco de vida e integridade à saúde que tem sido constatada nas situações de urgência/emergência relacionadas com a Assistência Pré-Hospitalar e com Suporte Básico e Avançado de Vida; CONSIDERANDO tudo que mais consta o PAD-COFEN Nº 106/96; R E S O L V E; Art. 1º - Que no atendimento Pré-Hospitalar e Inter-Hospitalar de Suporte Básico e de Suporte Avançado de Vida os procedimentos de Enfermagem previstos em Lei sejam privativamente desenvolvidos por Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem e PAGE 43 O ITLS, protocolo desenvolvido pelo American Heart, foi fundado no início dos anos 80 como BTLS (Basic Trauma Life Support). Desde as suas raízes foi designado como um curso local e regional de educação de trauma para profissionais de SEM (Serviço de Emergência Médica), o BTLS cresceu até atingir mais de 70 núcleos no mundo inteiro. Em 2005, o BTLS tornou-se ITLS para melhor refletir o alcance da organização. O primeiro curso de BTLS foi desenvolvido em 1982 por John E. Campbell, do American College of Emergency Physicians. O curso baseava-se na necessidade de um programa educacional contínuo, de qualidade, desenvolvendo aptidões para fornecedores de serviços de emergência médica. Desde seu início, o BTLS registrou um enorme crescimento e tornou-se o programa educacional de padrão, internacionalmente aceito para cuidados pré-hospitalares de trauma. O curso inicial, foi modelado através do ATLS (Advanced Trauma Life Support for Doctors), para cirurgião, médico da emergência, enfermeiro e técnico de emergência médica pensassem e agissem da mesma forma. (Basic Trauma Life Support – BTLS - CAMPBELL, 2007) 7. RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS Após recolher todos os materiais e realizado um leitura detalhada de todas as entrevistas, foram feitos três categorias qualitativas da atuação do Enfermeiro em ambiente pré-hospitalar. As respectivas categorias tem um enfoque em conhecimento do serviço, dificuldades em trabalho e conhecimento científico. 7.1 CONHECIMENTO DO ENFERMEIRO EM A.P.H A atuação do Enfermeiro em ambiente pré-hospitalar é registrada por complexidade e desafios que caracteriza o ambiente como crítico. O atendimento fora do hospital teve seu início nos combates de guerra onde os feridos recebiam o atendimento médico ainda na área de batalha, mesmo sem nenhum protocolo PAGE 43 estabelecido ou uma rotina definida, esse atendimento recebido pelos soldados feridos era de suma importância para eles. Nos dias de hoje, sabemos que a grande diferença nos socorros é o transporte rápido para o tratamento intra hospitalar definido, pois pela ocasião, os feridos não tinham como ser devidamente estabilizados no local. A atuação do Enfermeiro é marcada em todos estes momentos, tendo seu início com Florence Nigthingale e hoje é componente obrigatório em atendimento de alta complexidade. A necessidade de estimular a criação de estruturas capazes de problematizar a realidade dos serviços estabelecendo uma relação entre o trabalho e educação, surge como uma importante consideração, entre outras, na elaboração da Portaria nº 2.048 do MS. Segundo a portaria nº 2.048 do MS. Compete ao Enfermeiro supervisionar e avaliar as ações de enfermagem da equipe de APH móvel; executar prescrições médicas por tele- medicina; prestar cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica a pacientes graves e com risco de morte, que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas; prestar a assistência de enfermagem à gestante, a parturiente e ao recém-nato; realizar partos sem discórdia; participar nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de saúde em urgências, particularmente nos programas de educação continuada; fazer controle de qualidade do serviço nos aspectos inerentes à sua profissão; subsidiar os responsáveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educação continuada da equipe; obedecer a Lei do Exercício Profissional e o Código de Ética de Enfermagem; conhecer equipamentos e realizar manobras de extração manual de vítimas. O profissional que presta o primeiro atendimento à vitima em situação de acidentes ou mal-súbito, no local de ocorrência pode estar bem preparado ou não, contribuindo, muitas vezes, para um agravamento do quadro clínico da vítima ou colaborando positivamente, na prevenção de seqüelas das pessoas acometidas pelo trauma. Além dos recursos humanos qualificados, a disponibilidade de materiais e equipamentos para o atendimento deve ser um fator relevante, assim como a garantia da continuidade da assistência no ambiente hospitalar. Faz-se necessário aos profissionais que atuam no APH Fixo ou Móvel um curso de capacidade/habituação para entrar no serviço, sendo primordial a educação permanente, pois os recursos humanos deste setor são de fundamental PAGE 43 importância para um atendimento de qualidade e segurança, determinante para o fim que lhe é proposto. 2. DIFICULDADES ENCONTRADAS PELO ENFERMEIRO EM A.P.H Não só em APH, mas também em muitas outras áreas médicas, a dificuldades são bem comuns no dia a dia do profissional. As atribuições deste profissional nas atividades de urgência/emergência são passíveis refletir sobre a ampla atuação multiprofissional na área, respeitando os limites de atuação de cada profissional ou instituição. Dentre as atribuições acima, a importância revelada à educação profissional voltada nos procedimentos, o perigo encontrado em muitos locais de atendimento e as dificuldades encontradas no acesso ao emprego é marcante em relatos. O conhecimento específico historicamente produzido pela Enfermagem está voltado para o atendimento das necessidades de cuidado do objeto de sua práxis e por isso se consolidou como práticas específicas. Desviar a produção e socialização deste conhecimento para o atendimento pré-hospitalar onde envolver outras responsabilidades assim como dificuldades, pode alterar os procedimentos dispensados, através do atendimento inicial, significará uma profunda alteração na essência da práxis de enfermagem. Ainda que a utilização de protocolos para padronizar a assistência tenha a conotação de regulação médicas a serem realizadas por enfermeiros, este instrumento pode também ser utilizado para padronizar a assistência exclusivamente de Enfermagem, que com todos estes obstáculos, ainda não tem um acesso aos serviços. Segundo Martins. (2004) A partir das reflexões acima, afirmo que no serviço de emergência pré- hospitalar, para que o enfermeiro possa prestar um cuidado individualizado, deve estar pautado numa metodologia da assistência de Enfermagem, sistematizada que dê conta das peculiaridades deste serviço. Por conseguinte, tal metodologia deve estrutura-se no método científico e fundamentado num referencial teórico condizente não apenas com a modalidade assistencial, mas, também ao contexto em que se insere a assistência. PAGE 43 Ainda analisando, foi observada a importância do planejamento de programas de capacitação e especialização direcionados aos enfermeiros que atuam no APH. Para tal, os dados epidemiológicos da região devem ser observados para direcionar o treinamento ao agravo mais comum na região. Além disso, os métodos didático-pedagógico que permitem o desenvolvimento do raciocínio clínico/traumático para a tomada de decisão rápida, em situações de emergência, e o desenvolvimento de habilidades para a realização de procedimentos com agilidade e rapidez deve ser valorizado, conforme ressalta (LOPES & FERNANDES – 1999) “Prestar atendimento emergencial no campo pré-hospitalar, atendimento este que responda às necessidades prementes do paciente crítico. Determinar a forma de melhor resposta à demanda solicitada, através de uma “regulação” de todos os chamados, obrigatoriamente realizada por um profissional médico”. A partir dos resultados obtidos, houve a constatação da necessidade do aprendizado referente ao atendimento pré-hospitalar no cuidados de Enfermagem ainda nas instituições de formação, “universidades/cursos técnicos”, no qual contribui em novos conhecimentos científicos neste campo de atuação em constante crescimento, assim favorecendo o ensino, a pesquisa e a assistência, tanto na graduação e na especialização, como na pós-graduação latu sensu e scricto sensu (Mestrado e Doutorado), ampliando o acervo cultural e bibliográfico da Enfermagem, a partir da divulgação de novos saberes voltados para esta ciência. Apesar de atuarem, a base legal do exercício do Enfermeiro em atendimento pré-hospitalar não é tão conhecida. A portaria 2048 de 5 de setembro de 2002, deu ao Enfermeiro a autonomia de estar presente em unidades móveis, devendo ser de conhecimento de todos profissionais atuantes. Foi analisado, que a maioria dos entrevistados possui um treinamento baseado em algum protocolo citado no trabalho. Apesar de serem muitos parecidos um com outro, fica aqui a ênfase ao PHTLS, onde se destacou como curso mais optado pelo Enfermeiro que trabalha na área. Vale ressaltar que o curso com maior divulgação nas instituições que trabalham com APH foi o PHTLS. PAGE 43 “Seguimos o PHTLS, um protocolo americano referência no APH”. (M.C) Foi observado que todos possuem uma forma de coleta de dados no seu local de trabalho, para criação de informações, porém poucos se preocupam em estatísticas, acessam os dados somente quando necessitam de algo. “No CBMERJ, temos a sala de regulação e chamada (193), todos os dados das ocorrências diárias ficam nessa sala de regulação, denominada SOP (Sala de Operações), lá através de um contato prévio com o oficial responsável, temos acesso aos dados.” (M.P) Foi observado que, muitos trabalhos seguem algum protocolo como norte, demonstrando cada vez mais, que as dificuldades encontradas pelo Enfermeiro é algo ainda sem data pra terminar, porém existe um interesse das instituições empregadoras, seja pública ou privada, de uma atualização uniforme, cada vez mais de seus profissionais. Porém vale ressaltar, que prevaleceu o PHTLS como protocolo oficial seguido pelos locais de trabalhos dos Enfermeiros. “Onde trabalho, utilizamos o PHTLS, e todo atendimento pré-hospitalar é aplicado com base nesse protocolo,” (A.C). Foi observada uma discrepância entre os Enfermeiros entrevistados. Mesmo já atuando em Atendimento Pré-Hospitalar, muitos só possuem um curso de especialização, ou se quer já escutou falar da portaria que o respalda. Por outro lado, foi identificado Enfermeiros que fizeram os cursos referentes aos protocolos e tiveram média para atuarem como instrutores. Hoje são representantes legais no Brasil destes protocolos e estão disponíveis em empresas para cursar os demais profissionais. “ Fiz um curso de especialização em APH assim que terminei a faculdade, pois na sala de aula enquanto acadêmico, nunca tive nenhuma aula referente ao Atendimento pré-hospitalar”. (C.A.M) “ Sou representante legal do ITLS aqui no Brasil, onde trabalho em uma empresa de atendimento pré-hospitalar faço parte da equipe de formadores e reciclagem”. (T.A.F) PAGE 43 Com base ainda na entrevista, podemos dizer que os princípios básicos do atendimento pré-hospitalar são aplicados. Os protocolos colocam pontos cruciais para um bom atendimento, definindo critérios e condutas que farão diferença no prognóstico dos pacientes. O ITLS preconiza o atendimento a caminho do hospital, mantendo seus sinais e melhora queixas, observáveis ou não. Já o PHTLS preconiza a estabilização dos pacientes antes da saída da cena, desde que não interfira no tempo resposta. Então diante de um atendimento, o profissional tem uma gama de condutas e procedimentos que através de uma seqüência lógica e objetiva deve ser aplicada, é o que relata DIVINI (2006): Sabe-se, que no APH móvel, o tempo é um fator relevante neste tipo de atendimento. Quando mais precoce for o atendimento, melhor as condições e chances de sobreviver com o mínimo de seqüelas temporárias e/ou permanentes. A “golden hour” é a chamada hora de ouro do traumatizado, por ser um intervalo de tempo, de minutos a algumas horas, após o trauma, no qual, através de um atendimento adequado, poderá se aumentar consideravelmente a chance de sobrevida e reduzir a possibilidade E seqüelas. Por isso um atendimento rápido e eficaz é fundamental e o tempo de deslocamento deve ser o menos possível. Para aumentar o índice de sobrevida de toda uma comunidade atendida por um serviço de APH, faz-se necessária uma estrutura operacional de atendimento atualizada, capacitada e com constante avaliação, pois o APH é um elo importantíssimo que requer avaliação cuidadosa de toda a cadeia de sobrevida em eventos de causas externas, usando-se medidas padronizadas de avaliação da ação direta do Enfermeiro. 8- CONCLUSÃO O serviço de atendimento pré-hospitalar é uma área de trabalho, que produz um produto, tendo como final a prestação de cuidados aos clientes em estado crítico, para manter a própria via. Deste modo, o cuidado ao cliente, é resultado do empenho e sincronismo de toda uma equipe de trabalho que compreende de médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e resgatistas. A maioria dos enfermeiros entrevistados trabalham em serviço pré- hospitalar de empresas públicas e privadas assim como outras atividades não PAGE 43 - CAZARIM, J.L.B.; RIBEIRO, L.F.G.; FARIA,C.N. 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