Tratamento de Intoxicações Agudas: Doses e Administração de Medicamentos, Notas de estudo de Farmácia

Baixe Tratamento de Intoxicações Agudas: Doses e Administração de Medicamentos e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! Curso de Toxicologia Geral MÓDULO V Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados a seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 141 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores MÓDULO V ALGUNS ANTÍDOTOS UTILIZADOS NA TOXICOLOGIA Antídoto é o termo genérico para definir qualquer substância que interfere na cinética e/ou dinâmica de outra substância, diminuindo ou neutralizando seu efeito tóxico. Alguns antídotos agem por antagonismo competitivo e outros por antagonismo não- competitivo. Em linhas gerais os antagonistas são fármacos que se ligam aos receptores, interferindo na ligação dos agonistas endógenos. O antagonismo é competitivo (ex. naloxona, na intoxicação por opiáceos) quando a inibição pode ser vencida aumentando- se a concentração do agonista até alcançar o efeito máximo. Na seqüência abaixo descrevemos alguns antídotos utilizados na Toxicologia: Carvão ativado Ações terapêuticas. Adsorvente Propriedades. As substâncias adsorventes, como o carvão ativado, têm a propriedade de unir substâncias à sua superfície, o que lhes permite fixar toxinas bacterianas irritantes e gases; atuam também como protetoras das mucosas. O carvão ativado é obtido por aquecimento na ausência de oxigênio de substâncias orgânicas (em geral, madeira) submetidas rapidamente a um processo - a alta temperatura com o vapor d'água - para acrescentar seu poder absorvente por aumento de sua superfície. De outro lado, o carvão ativado absorve diversas substâncias tóxicas ou venenos no trato intestinal - cloreto de mercúrio, estricnina, morfina, aspirina, barbitúricos -, o que é muito útil no tratamento das intoxicações agudas. Indicações. Intoxicações agudas. Dose. Intoxicação aguda: prepara-se uma suspensão aquosa colocando várias colheradas (20%) em um copo com água até formar um preparado espesso, que pode ser ingerido até as 3 horas posteriores à ingestão do tóxico. Como o veneno só é absorvido pelo carvão, deve-se provocar logo o vômito ou realizar uma lavagem gástrica, conforme a gravidade da intoxicação; se a intoxicação for leve, pode ser indicado um purgante salino logo após o carvão ativado. 144 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores sudoração e a acomodação, produz dilatação da pupila e aumenta a freqüência cardíaca. Antagoniza as ações dos inibidores da colinesterase nos receptores muscarínicos. Estimula ou deprime o SNC conforme a dose. É absorvido com rapidez no trato gastrintestinal; o metabolismo é hepático por hidrólise enzimática. Sua união às proteínas é moderada. A duração da ação por via oral é de 4 a 6 horas e na forma parenteral muito breve. É excretado por via renal. Indicações. Doenças espásticas do trato biliar, cólico-ureteral ou renal. Bexiga neurogênica hipertônica. Profilaxia de arritmias induzidas por intervenções cirúrgicas. Bradicardia sinusal grave, bloqueio A-V tipo I. Dose. Em doses de 0,5 a 1mg é um ligeiro estimulante do SNC, doses superiores podem produzir perturbações mentais. A dose mortal de atropina para crianças pode ser de 10mg. Dose para adultos como antimuscarínico: 0,3mg a 1,2mg com intervalos de 4 a 6 horas. Doses para crianças: 0,01 mg/kg sem ultrapassar 0,4mg cada 4 a 6 horas. Ampolas: adultos via IM, IV ou SC, 4mg a 0,6mg a cada 4 a 6 horas; em arritmias: 0,4mg a 1mg cada 1 a 2 horas, até um máximo de 2mg. Como inibidor da colinesterase: IV, 2 a 4mg, seguidos de 2mg repetidos com intervalos de 5 a 10 minutos, até o desaparecimento dos sintomas muscarínicos. Dose para crianças como antimuscarínico: SC, 0,01mg/kg, sem ultrapassar as 0,4mg cada 4 a 6 horas. Em arritmias: IV 0,01 a 0,03mg/kg. Reações adversas. São de rara incidência: confusão (em especial em idosos), enjôos, erupção cutânea, secura na boca, nariz, garganta ou pele; visão turva, sonolência ou cefaléia; fotofobia, náuseas ou vômitos. Sinais de superdose: visão turva, torpez, instabilidade, taquicardia, febre, alucinações, excitação. 145 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Precauções. Os lactentes, pacientes com síndrome de Down e crianças com paralisia espástica ou lesão cerebral podem apresentar uma resposta aumentada aos antimuscarínicos, com aumento do potencial de efeitos colaterais. Os pacientes geriátricos ou debilitados podem responder às doses habituais com excitação, agitação, sonolência e confusão. Ter cautela ante a aparição de enjôos, sonolência ou visão turva. A administração IV de atropina durante a gravidez ou em seu término, pode produzir taquicardia no feto. Deve ser avaliada a relação risco-benefício durante o período de lactação, já que esta droga é excretada no leite materno. As crianças até dois anos e os lactentes são sensíveis aos efeitos tóxicos. A diminuição do fluxo salivar contribui ao desenvolvimento de cáries, doença periodontal, candidíase oral e mal-estar. Interações. Haloperidol, corticóides e ACTH de forma simultânea com atropina podem aumentar a pressão intra-ocular; a eficácia antipsicótica de haloperidol pode diminuir nos pacientes esquizofrênicos. Os inibidores da anidrase carbônica, o citrato e o bicarbonato de sódio podem retardar a excreção urinária de atropina, potencializando os efeitos terapêuticos ou colaterais. Os efeitos antimuscarínicos são intensificados com o uso simultâneo de anti- histamínicos, amantadina, procainamida, tioxantenos, loxapina, orfenadina e ipratropio. Os antimiastênicos podem diminuir mais a motilidade intestinal. A administração simultânea IV de ciclopropano pode produzir arritmias ventriculares. A guanetidina ou a reserpina podem antagonizar a ação inibidora dos antimuscarínicos. A atropina pode antagonizar os efeitos da metoclopramida sobre a motilidade gastrintestinal. Os inibidores da monoaminooxidase (IMAO) podem intensificar os efeitos colaterais muscarínicos. Contra-indicações. Deve ser avaliada a relação risco-benefício na presença de lesões cerebrais em crianças, cardiopatias, síndrome de Down, esofagite por refluxo, febre, glaucoma de ângulo fechado, disfunção hepática ou renal, paralisia espástica em crianças, miopatia obstrutiva, 146 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores xerostomia, neuropatia autonômica e taquicardia, toxemia gravídica, hipertensão e hipertireoidismo. Deferoxamina Ações terapêuticas. Quelante. Propriedades. Usada na forma de mesilato, trata-se de um quelante que forma complexos com os íons de ferro férrico e com os trivalentes de alumínio. A quelação tem lugar sobre uma base molar 1:1, pelo que 1g de deferoxamina pode fixar, em teoria, 85mg de ferro férrico ou 41mg de alumínio. É capaz de captar ferro livre ou fixado a ferritina e hemossiderina, formando o complexo ferroxamina. Pode também mobilizar e conjugar o alumínio dos tecidos e formar aluminoxamina. Dado que ambos os compostos (ferroxamina e aluminoxamina) excretam-se com facilidade, a eliminação de Fe e Al pela urina e as fezes é favorecida, reduzindo seus depósitos patológicos nos órgãos; não elimina o ferro da transferrina ou da hemoglobina nem o de outras substâncias que contêm hemina. A deferoxamina é absorvida rapidamente após a administração intramuscular ou subcutânea. Indicações. Tratamento de sobrecarga crônica de ferro. Hemossiderose por transfusão na talassemia maior, anemia sideroblástica, anemia hemolítica autoimune, hemocromatose idiopática ou associada com porfiria cutânea tardia. Tratamento da intoxicação aguda por ferro. Tratamento da sobrecarga crônica por alumínio em pacientes com insuficiência renal terminal submetidos à diálise contínua. 149 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Flumazenil Ações terapêuticas. Antagonista dos receptores benzodiazepínicos. Propriedades. O flumazenil tem uma estrutura imidazobenzodiazepínica e ao nível do SNC comporta-se como um antagonista da ação das benzodiazepinas. O flumazenil inibe competitivamente a atividade no local de reconhecimento benzodiazepínico, situado no complexo receptor GABA/benzodiazepínico. Em seres humanos teve leve ou nenhuma atividade agonista. Não antagoniza os efeitos sobre o SNC das drogas com ação sobre os neurônios gabaérgicos, que são mediadas por outros receptores que não sejam os benzodiazepínicos (isto inclui drogas como o etanol, os barbitúricos e os anestésicos gerais), e não revertem os efeitos dos opiáceos. Antagoniza a sedação, a deterioração da resposta e a lentidão psicomotora produzida pelas benzodiazepinas. Em geral, as doses de 0,1 a 0,2mg (correspondentes a picos plasmáticos de 3 a 6ng/ml) produzem um antagonismo parcial, embora as doses de 0,4 a 1mg (produtoras de picos plasmáticos de 12 a 28ng/ml) usualmente produzam um antagonismo total nos pacientes que recebem dose de sedativos comuns de benzodiazepinas.Após a administração IV as concentrações plasmáticas de flumazenil seguem um modelo bicompartimental aberto, com uma meia-vida de distribuição inicial de 7 a 15 minutos e uma meia-vida terminal de 41 a 79 minutos. Os picos de concentração de flumazenil no sangue são proporcionais à dose, com um volume inicial aparente de distribuição de 0,5 litro/kg. A união às proteínas é de aproximadamente 50% e a droga não apresenta partição preferencial nos glóbulos vermelhos. Nos estudos farmacocinéticos realizados em indivíduos sãos, a liberação total esteve dentro de 0,7 a 1,3 L/kg/h, com uma eliminação da droga inalterada pela urina menor que 1%. Os principais metabólitos do flumazenil identificados na urina foram o ácido livre dietilado e seus conjugados glicurônicos. 150 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Indicações. Reversão parcial ou completa dos efeitos sedativos das benzodiazepinas nos casos em que se tenha induzido ou mantido a anestesia geral mediante benzodiazepinas, nos casos em que se tenha produzido a sedação com benzodiazepinas para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos e para o manuseio das superdosagens de benzodiazepinas. Dose. É recomendada somente a via IV. É compatível com as soluções de dextrose a 5%, Ringer-lactato e salina normal. Para minimizar a dor nas imediações do local da injeção, recomenda-se a infusão mediante uma via estabelecida sobre uma veia maior. Para o manejo inicial, recomenda-se uma primeira dose de 0,2mg IV durante 15 segundos. Se o nível de consciência não for obtido, esperar mais 45 segundos e injetar uma dose adicional de 0,2mg, que pode ser repetida com intervalos de 60 minutos até alcançar uma dose total máxima de 1mg. A maioria dos pacientes responde à dose de 0,6 a 1mg. Reações adversas. Os sintomas informados com maior freqüência foram às convulsões. As reações adversas associadas com a administração de flumazenil foram limitadas a vertigens, dor no local da injeção, sudoração, cefaléia e visão anormal ou turva. Precauções. Durante 24 horas após a administração do fármaco, é conveniente não dirigir veículos nem operar maquinário. Deve-se evitar o uso no início da gravidez, exceto em casos de absoluta necessidade. Contra-indicações. Pacientes com hipersensibilidade conhecida ao flumazenil ou as benzodiazepinas. Pacientes aos quais tenha sido ministrado um benzodiazepina para controlar uma 151 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores condição de ameaça potencial à vida (por exemplo, controle da pressão endocraniana ou do estado epiléptico). Acetilcisteína Ações terapêuticas. Mucolítico. Antídoto para a superdose com paracetamol. Propriedades. Mucolítico: a molécula de acetilcisteína possui um grupo sulfídrico livre ao qual é atribuída a propriedade de romper as pontes ou as ligações dissulfeto das mucoproteínas que outorgam viscosidade ao muco das secreções pulmonares. Este mecanismo explicaria a sua ação mucolítica. É rapidamente metabolizada para originar a cisteína e o acetilo ou a diacetilcisteína. Em algumas ocasiões a administração do aerossol de acetilcisteína provoca um incremento da obstrução das vias aéreas; se isto ocorrer o tratamento deve ser suspenso imediatamente. Antídoto para a superdose de paracetamol: a ingestão de mais de 150mg/kg deste fármaco produz saturação dos sistemas de conjugação com sulfatos e glicurônidos, razão pela qual uma grande proporção do acetaminofeno é biotransformada pela via do citocromo P-450. Isto leva à produção de quantidades importantes de um metabólito muito reativo e tóxico que é neutralizado pelo glutation.Na superdose pode ocorrer depleção das reservas celulares de glutation, com o qual o metabólito reage com proteínas do hepatócito e provoca necrose celular. Acredita-se que a acetilcisteína age como substrato de conjugação alternativa do metabólito reativo, o qual ajudaria a restabelecer os níveis de glutation, com o qual a extensão do dano hepático seria reduzida. A precocidade do seu uso reduz o grau de lesão, por isso se consegue benefício quando administrado até 24 horas após a ingestão da superdose de paracetamol. 154 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Dose. Adultos - toxicidade por opiáceos: IV, IM ou subcutânea, 0,01mg/kg ou 0,4mg como dose única; a dose deve ser individualizada; depressão por opiáceos no pós-operatório: IV, 0,1 a 0,2mg com intervalos de 2 a 3 minutos, até obter-se ventilação e nível de consciência adequados, sem dor significativa. Doses pediátricas (neonatos) - depressão induzida por opiáceos: IV através da veia umbilical, IM ou subcutânea 0,01 mg/kg; crianças: IV IM ou subcutânea 0,01mg/kg; depressão por opiáceos no pós-operatório: IV, 0,005 a 0,01mg a cada 2 ou 3 minutos, até obter-se ventilação e nível de consciência adequados, sem dor significativa. Reações adversas. Raramente foi informado aparecimento de convulsões após a administração de naloxona. Pode aparecer taquicardia ventricular ou fibrilação em pacientes com irritabilidade ventricular preexistente. Requerem atenção médica: taquicardia, hipotensão ou hipertensão arterial, aumento da sudorese, náuseas, vômitos e tremores. Precauções. A superdosagem de dextropropoxifeno pode requerer doses maiores de naloxona, como quando utilizada para antagonizar os efeitos da buprenorfina, a nalbufina ou a pentazocina. A relação risco-benefício deverá ser avaliada antes de administrar naloxona a uma mulher grávida dependente de opiáceos, porque a dependência na mãe é adquirida pelo feto. A naloxona atravessa a placenta e pode precipitar a síndrome de abstinência no feto. Interações. A naloxona reverte os efeitos opiáceos analgésicos e colaterais, e pode precipitar a síndrome de abstinência em pacientes com dependência física dos seguintes medicamentos: nalbufina, fentanila, sulfentanila, butorfanol. 155 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Contra-indicações. A relação risco-benefício deverá ser avaliada em pacientes com irritabilidade cardíaca, dependência ou adição a opiáceos em uso. Metiltionínio, cloreto Propriedades. O azul de metileno é um corante anti-séptico utilizado no tratamento de doenças do aparelho geniturinário. Sua ação terapêutica deve-se a sua atuação como veicular de hidrogênio, ativando a respiração dos reitrócitos e diminuindo a quantidade de ácido lático nos processos de fermentação. Em geral, é mais bacteriostático do que bactericida. Também apresenta efeito analgésico, sendo eliminado pela urina, que se colore de verde ou azulado (em função da mistura de cores da urina-normalmente amarelada com o azul de metileno), o que permite seu emprego na pesquisa da permeabilidade renal. Indicações. Nos casos de intoxicação por anilina, nitritos, sulfonamidas, acetanilida, que são substâncias metahemoglobinizantes. Cistite e pielite, prostatite, uretrite, salpingite, salpingoovarite. Infecções urinárias. Dose. Casos agudos: por via IV, solução aquosa de cloreto de metiltionínio a 1%, em dose de 1 a 2mg/kg de peso (no adulto equivale a 60 a 120mg). Em casos leves de intoxicação por via oral, 200mg 3 vezes ao dia. Processos inflamatórios das vias urinárias: 20mg cada 4 horas. Contra-indicações. Hipersensibilidade ao fármaco. 156 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Biperideno Ações terapêuticas. Antidiscinésico. Propriedades. O mecanismo de ação específico é desconhecido, porém, calcula-se que bloqueie os receptores colinérgicos centrais (do corpo estriado) de forma parcial, contribuindo assim para o equilíbrio entre atividade colinérgica e dopaminérgica nos gânglios basais. Não melhora a discinesia tardia e pode até mesmo agravá-la por seus efeitos antimuscarínicos. Pode ser administrado por via oral como cloridrato de biperideno e por via parenteral como lactato de biperideno. Tem boa absorção gastrintestinal. Indicações. Tratamento de parkinsonismo em todas as suas formas (pós-encefalítico, arteriosclerótico ou idopático) e tratamento das reações extrapiramidais induzidas por fármacos. Dose. A dose usual para adultos por via oral para o parkinsonismo é de 2mg, 3 a 4 vezes ao dia, e para reações extrapiramidais induzidas por fármacos 2mg, 1 a 3 vezes por dia. A dose por via parenteral é de 2mg, repetida com intervalos de 30 minutos, até um total de 4 doses ao dia, via intramuscular ou intravenosa lenta. A dose usual em crianças por via oral é de 1 a 2mg, 3 vezes ao dia, ou por via parenteral de 40mg/kg. A dose pode ser repetida a cada 30 minutos até 4 vezes ao dia. Reações adversas. Visão turva, constipação, diminuição da sudorese, dificuldade ou dor na micção, sonolência, secura na boca, confusão, aumento da pressão intra-ocular e erupção cutânea. 159 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Dose. Também é eficaz quando administrado por via IM ou IV. Cada ciclo de tratamento não deve ultrapassar de cinco a sete dias, com intervalos de dois dias de descanso entre os ciclos. Nos casos de encefalopatia por chumbo, as crianças podem necessitar de mais dois ciclos de terapêutica, quando a mobilidade do chumbo nos depósitos esqueléticos se aproxima a uma concentração sérica crítica de 70mg/dl. Deverá ser continuada até que os valores diminuam abaixo de 50mg/dl. Quando associado ao dimercaprol, cada fármaco será administrado por via IM profunda em locais separados e simultaneamente, com aplicações a cada 4 horas durante cinco dias. Dose usual para adultos - toxicidade por chumbo: vias IV e IM, de 30 a 50mg/kg/dia divididos em 2 doses, a cada 20 horas, durante 3 a 5 dias; dose máxima: até 50mg/kg/dia. Dose pediátrica - a mesma dose para adultos por via IV; e por via IM, de 15 a 35mg/kg/dia divididos em 2 doses a cada 8 ou 12 horas, durante 3 a 5 dias e até um máximo de 75mg/kg/dia. Reações adversas. Aparecem mais freqüentemente e requerem atenção médica: calafrios ou febre repentina, fadiga, cefaléias, anorexia, mal-estar, sede, hipotensão, náuseas, vômitos ou congestão nasal. São observadas com menor freqüência: constipação, sonolência, secura na boca, chagas na boca e nos lábios. Precauções. Em pacientes com encefalopatia ou edema cerebral por chumbo, uma infusão IV rápida pode ser mortal devido ao aumento brusco da pressão intracraniana. A relação risco- benefício deverá ser avaliada no primeiro trimestre da gravidez, embora não tenham sido registrados problemas. Em crianças é aconselhável a administração IM, pois, nelas a encefalopatia por chumbo é mais comum que nos adultos. 160 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Interações. Não é aconselhável o uso de corticóides para a redução do edema cerebral na encefalopatia, uma vez que a toxicidade renal do edetato cresce com os corticóides. Diminui a duração da ação da insulina zinco pela quelação do zinco. Contra-indicações. Anúria ou oligúria grave. A relação risco-benefício deverá ser avaliada nos seguintes quadros clínicos: desidratação (nestes casos, antes da administração da primeira dose de edetato deverá ser estabelecido o fluxo urinário), hipercalcemia, doença renal (a redução do filtrado glomerular pode retardar a excreção do quelato e aumentar o risco da nefrotoxicidade). Dissulfiram Ações terapêuticas. Sensibilizante ao álcool. Propriedades. Inibe a oxidação do acetaldeído (produto do metabolismo do álcool) e é por isso que a ingestão de álcool durante o tratamento com dissulfiram provoca uma incômoda e desagradável resposta (vômitos, cefaléias, dispnéia, sudorese, precordialgias). Seu mecanismo de ação é devido à inibição do aldeído desidrogenase hepática. O acetaldeído é responsável pelos efeitos desagradáveis que persistem até que o álcool seja metabolizado, sem interferir na sua eliminação. O dissulfiram é absorvido e eliminado lentamente; os efeitos continuam até uma ou duas semanas depois de ingerida a última dose; não produz tolerância. 161 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Indicações. Tratamento coadjuvante de pacientes alcoólatras crônicos seletos, em combinação com suporte psicoterapêutico. Dose. Não deve ser administrado até que o paciente tenha suspendido a ingestão de álcool (pelo menos por 12 horas). Dose inicial: 500mg/dia durante uma ou duas semanas. Dose de manutenção: 250mg/dia. Nota: se o paciente consumir álcool enquanto recebe dissulfiram se desenvolve uma reação que requer tratamento: restabelecimento da pressão sangüínea, tratamento para choque e, se necessário, oxigênio, carbogênio (95% oxigênio, 5% de dióxido de carbono), vitamina C intravenosa em doses massivas (1g) e sulfato de efedrina. Reações adversas. Pode provocar neurite óptica, polineurite e neuropatia periférica. Hepatite colestática fulminante. Erupções que podem ser controladas com anti-histamínicos. Em alguns casos aparecem sonolências, fadiga, impotência, cefaléia, sabor de alho ou metálico, que costumam desaparecer após duas semanas de tratamento. Reações psicóticas foram registradas em doses elevadas ou toxicidade combinada (metronidazol, isoniazida). Precauções. Não deve ser administrado em presença de intoxicação alcoólica. O paciente deve ser plenamente informado de que receberá este medicamento e de seus possíveis efeitos assim como das precauções que deve tomar. O efeito antabuse, que se apresenta devido à administração simultânea de álcool e dissulfiram inclui avermelhamento, cefaléia, dispnéia, náuseas, vômitos, sudorese, sede, precordialgia, palpitações, debilidade, vertigem, visão turva e, em casos mais severos, podem ocorrer depressão respiratória, colapso cardiovascular, arritmias, infarto de miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva aguda, perda de consciência, convulsões e morte. 164 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores terapêutica pode ser provocada deterioração do paladar. Para ajudar a prevenir os cálculos de cistina, recomenda-se um consumo elevado de líquidos. Interações. Os depressores da medula óssea, compostos de ouro e imunossupressores (exceto os glicocorticóides), podem aumentar o risco de reações hematológicas graves e reações renais adversas. Os suplementos de ferro podem diminuir os efeitos da penicilamina. A penicilamina pode provocar anemia ou neurite periférica, ao atuar como antagonista da piridoxina ou aumentar a excreção renal desta. Contra-indicações. A relação risco-benefício deverá ser avaliada na presença de agranulocitose ou anemia aplástica e disfunção renal. Neostigmina Ações terapêuticas. Antimiastêmico, colinérgico inibidor da colinesterase. Propriedades. É um composto sintético de amônio quaternário que inibe a degradação da acetilcolina pela acetilcolinesterase, facilitando, assim, a transmissão de impulsos na união neuromuscular. Contudo tem um efeito colinérgico sobre o músculo esquelético e também pode atuar sobre as células dos gânglios autônomos e neurônios do sistema nervoso central (SNC). Evita ou alivia a distensão pós-operatória, estimulando a motilidade gástrica e aumentando o tônus gástrico, o que representa uma associação de ações das células ganglionares do plexo de Auerbach e nas fibras musculares, como resultado da não degradação da acetilcolina liberada pelas fibras colinérgicas pré-ganglionares e pós- ganglionares. Seu efeito antimiastênico é produzido como conseqüência da potenciação do efeito máximo e da maior duração da acetilcolina na placa motora que o fármaco 165 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores produz. Absorve-se escassamente no trato gastrintestinal e com rapidez por via intramuscular. Por isso, as doses orais são muito maiores que por via parenteral: 15mg por via oral equivalem a 0,5mg administrados por via parenteral. Sua união às proteínas é baixa, metaboliza-se no fígado e alcança seu efeito máximo aos 20 ou 30 minutos de sua administração parenteral. Aproximadamente 40% são excretados por via renal. Indicações. Tratamento da miastenia grave. A neostigmina parenteral é indicada no tratamento da retenção urinária pós-operatória não obstrutiva; também pode ser indicada como antídoto da tubocurarina e de outros bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. Dose. A dose deve ser individualizada, conforme a gravidade da patologia e a resposta do paciente. Na miastenia grave, requer-se terapêutica diurna e noturna. A maior quantidade da dose total diária pode ser ingerida nos períodos de maior fadiga, como à tarde ou nas refeições. Após um tratamento prolongado, os pacientes miastênicos tornam-se refratários a estes medicamentos. Sua administração por via oral com alimentos ou leite pode diminuir os efeitos colaterais muscarínicos. Dose usual para adultos, como antimiastênico. Dose inicial: oral, 15mg a cada 3 ou 4 horas, ajustando a dose e a freqüência conforme necessidade. Dose de manutenção: oral, 150mg administrados durante um período de 24 horas. Doses pediátricas usuais: oral, 2mg/kg ou 60mg/m2 ao dia, divididos em 6 ou 8 ingestões. Injetável dose usual para adultos (antimiastênico): 0,5mg, e as doses posteriores serão avaliadas conforme a resposta do paciente (antimiastênico). Como preventivo da distensão pós-operatória ou da retenção urinária: 0,25mg após a cirurgia, repetidos a intervalos de 4 a 6 horas, durante 2 ou 3 dias. Doses pediátricas usuais - como antimiastênico: 0,01-0,04mg/kg a intervalos de 2 a 3 horas. Reações adversas. São de incidência baixa, mas quando aparecem, requerem atenção médica: visão turva, diarréia grave, náuseas, vômitos, bradicardia, cãibras, gastralgia, cansaço ou debilidade não habituais (por efeito muscarínico), aumento da secreção brônquica, sialorréia e 166 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores lacrimejamento não habituais. Nos pacientes miastênicos, o aumento da debilidade muscular pode ser produzido por dose baixa ou resistência à medicação. Pode ser difícil distinguir as crises colinérgicas das miastênicas baseando-se apenas nos sintomas, já que o principal sintoma comum a ambas é a debilidade muscular generalizada. A debilidade iniciada 1 hora após a administração da droga deve-se provavelmente a uma superdosagem, enquanto a produzida depois de 3 horas ou mais da administração deve- se possivelmente a doses baixas ou resistência à droga. Precauções. Quando administrado por via IV, pode provocar irritabilidade uterina e induzir partos prematuros em mulheres no final da gravidez. Mediante quadros de diarréia com infecção intestinal, o tratamento deverá ser suspenso. Pode aumentar as secreções brônquicas, agravando quadro de asma brônquica. Aumenta o risco de arritmias cardíacas. Interações. A ação bloqueadora neuromuscular de anestésicos orgânicos por inalação (clorofórmio, enflurano, halotano, metoxiflurano ou ciclopropano), bem como a dos anestésicos locais por via parenteral, pode antagonizar o efeito antimiastênico da droga. Pode-se usar atropina para reduzir ou evitar efeitos muscarínicos da neostigmina; entretanto, o uso simultâneo rotineiro não é recomendado, dado que os efeitos muscarínicos podem ser os primeiros sinais de superdosagem. Não é recomendável o uso simultâneo de outros inibidores da colinesterase, devido à possibilidade de ototoxicidade. Contra-indicações. Geralmente, não são descritas. Deverá ser tomada precaução especial nos casos de asma brônquica ou bronquite espástica. ------ FIM MÓDULO V -----