O sistema único de saúde

O sistema único de saúde

(Parte 4 de 5)

Não há de se negar o óbvio: existe grave crise na atenção médica, constatável especialmente nos hospitais e nos ambulatórios que atendem urgências e emergências, nas grandes e médias cidades brasileiras. Mas, também, há de se concordar que a mídia nacional cria um “aqui, agora” sanitário por onde se vem construindo, no imaginário social, a idéia do caos da saúde. A área da saúde é campo privilegiado para produção de “fatóides”, expressão cunhada para expressar pseudo-acontecimentos, polêmicas ridículas, escândalos sem importância ou eventos espetaculosos que sustentam o cotidiano da mídia.

Esse gosto pelos fatóides parece integrar os costumes do jornalismo brasileiro contemporâneo. Isso é dito por Clóvis Rossi:2 “Quem cobriu o Brasil de 1984 para

cá [...] tomou doses maciças de emoções fortes diretamente na veiaagora que a

democracia vai se tornando uma rotina [...] os viciados em emoções fortes estamosMINISTÉRIO DA SAÚDE/SAS. Diferença entre recursos devidos e pagos por serviços de saúde prestados dentro do SUS. Brasília, 1994. mimeo.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Definição de recursos adicionais necessários às atividades a serem desenvolvidas até dezembro de 1995 pelo Ministério da Saúde. Brasília, 1995. mimeo.

ROSSI, C. Autocrítica. Folha de São Paulo, p. 1.2, 12 de novembro de 1994.

passando pela típica crise de abstinência...” A maneira de atuar da mídia faz com que a notícia se transforme em espetáculo e que, por conseqüência, vá afastando-se da ordem do jornalismo para aproximar-se da dramaturgia.

Comparo, para ilustrar, as repercussões, na mídia, de dois eventos contemporâneos: a entrega, pelo diretor da OPS, ao presidente da República, em 12 de outubro de 1994, da certificação de erradicação da poliomielite e, algumas horas depois, o parto espetacular acontecido na pia do Hospital Souza Aguiar, no Rio de Janeiro. O primeiro – coroamento de esforço de anos a fio de trabalho solidário de instituições internacionais, governo e sociedade civil – recebeu, apenas, discreta referência nos jornais; o segundo, ampla e indignada cobertura em todos os meios de comunicação. E, veja, a cada ano, o SUS propicia três milhões de partos hospitalares, uma cobertura fantástica que, contudo, nada tem de espetacular.

Além disso, a mídia não noticia as excelentes experiências desenvolvidas em vários municípios brasileiros, em que a crise da saúde foi substituída por atenção integral à família, humanizada, contínua, feita nas casas, resolutiva, com satisfação de usuários e profissionais de saúde e que impacta favoravelmente os níveis de saúde, especialmente os de mortalidade infantil e materna. Itapiúna, Quixadá e Iguatu, no Ceará; Campina Grande, na Paraíba; Camarajibe e Olinda, em Pernambuco; Niterói, no Rio de Janeiro; Curitiba, no Paraná; Joinville, em Santa Catarina; o programa de saúde comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, e muitas outras. São alguns exemplos dessa nova forma de prestar serviços de saúde que se vai espalhando pelo país. Só que como disse uma repórter da Televisão Globo, ao visitar o programa de médico de família de Niterói, “isso não tem interesse jornalístico”. E foi atrás de emoções fortes no hospital de emergência da cidade.

Assim, a percepção fenomênica da crise da saúde brasileira e sua vinculação ao SUS é, em parte, construída pela forma como a mídia seleciona e difunde os fatos relativos ao sistema de saúde. Nesse sentido, é fundamental que se elabore e implemente, agressivamente, uma política de comunicação social do SUS que visará a comunicar, a diferentes públicos, com absoluta transparência e sem triunfalismos, as dificuldades, os erros e os êxitos do Sistema Único de Saúde, bem como a informar os cidadãos sobre seus direitos e deveres no campo da saúde.

A conjunção desses fatores econômicos, políticos, comunicacionais e sanitários, criou ambiente muito desfavorável à implantação do Sistema Único de Saúde, nos seus anos iniciais, e foi responsável por muitas dificuldades que estão na base do denominado “caos da saúde”.

Esse caos, referido cotidianamente, não parece refletir-se, com a mesma in- tensidade, em pesquisas de opinião pública. A Pesquisa de Condições de Vida, 23 realizada pela Fundação Seade, entre março a outubro de 1994, em aproximada- mente 4.0 domicílios da Região Metropolitana de São Paulo – considerada uma COSTA, O. V. & AUGUSTO, M.H.O. Uma escolha trágica: saúde ou assistência médica? São Paulo em Perspectiva, 1995. 9:94-100.

59 Texto de apoio/Unidade 1 das mais caóticas do ponto de vista dos serviços de saúde – revelou que 28,2% dos entrevistados procuraram atendimento nos trinta dias que antecederam a entrevista, o que significa que, mensalmente, de cada quatro habitantes dessa região metropolitana, quase um terço é atendido pelos serviços de saúde. Destes, 45% possuem planos privados de saúde e 5% são atendidos pelo SUS. Uma comparação entre os usuários do SUS e dos Planos de Saúde mostra diferença significativa de tempo de espera mediano (60 minutos para o usuário SUS e 20 minutos para o usuário dos Planos de Saúde) e para a forma de agendamento (3,8% de agendamento telefônico para o usuário SUS e 59,8% para o usuário dos Planos de Saúde). O mesmo não ocorre em relação à qualidade do atendimento em que, em intervalo de 0 a 10, o atendimento SUS teve nota 8 e o atendimento Planos de Saúde teve nota 9. Quanto à capacidade de resolução, na perspectiva do usuário, a resolução total foi de 46,5% para o usuário SUS e 52,5% para o usuário dos Planos de Saúde; no relativo à resolução parcial, ela foi de 39,3% para o usuário SUS e 38,5% para o usuário dos Planos de Saúde. Esses dados estão longe de indicar uma percepção caótica dos serviços de saúde ofertados pelo SUS, ante os oferecidos pelo Sistema de Atenção Médica Supletiva. Os resultados mostram que os Planos de Saúde são mais confortáveis mais que não há diferença significativa na percepção de indicadores de qualidade e de resolubilidade.

Os resultados favoráveis do SUS

Essa visão fenomênica da crise da saúde obscurece alguns resultados favoráveis indiscutíveis no campo da saúde pública.

É preciso, portanto, realçar – além das virtudes já apontadas anteriormente neste trabalho – alguns resultados positivos da saúde pública brasileira que foram obtidos ou consolidados durante o período de vigência do SUS. 24

No campo das doenças imunopreveníveis, além da erradicação da poliomielite, há outros resultados expressivos. O sarampo passou de uma taxa de incidência de 42,8 por 100.0 habitantes em 1990 para 0,2 por 100.0 em 1993, uma redução de 9,9%; os coeficientes de incidência de difteria por 100.0 habitantes, apesar de ainda altos, apresentam tendência declinante, transitando de 0,50 em 1989 para 0,19 em 1993; o coeficiente de incidência de coqueluche por 100.0 habitantes declinou de 9,81 em 1989 para 2,42 em 1993; a taxa de incidência de tétano acidental baixou de 1,2 por 100.0 habitantes em 1989 para 0,7 por 100.0 em 1993; finalmente, a mesma tendência de queda nos casos e nos óbitos por tétano neonatal é observada no período de 1989 a 1993.

Os dados do Ministério da Saúde estão em: MINISTÉRIO DA SAÚDE/FNS/CENEPI/CDI. Relatórios de grupos de trabalho. Brasília, 194. mimeo. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano de ação 195/9. Brasília, mimeo, 1995; MINISTÉRIO DA SAÚDE/FNS/DO/CCDTV. Morbimortalidade por doenças transmitidas por vetores. Brasília, 1994. mimeo; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Hanseníase hoje. Bol. Eliminação da Hanseníase nas Américas, 1995. 1(3):2-3.

No que concerne às endemias, nada obstante a persistência de situações graves como malária, alguns avanços têm sido notados. Mesmo na hanseníase, em que o Brasil saiu atrasado em relação a outros países, a prevalência por 10.0 habitantes caiu de 18,5 em 1990 para 10,5 em 1994; no mesmo período, a cobertura da poliquimioterapia subiu de 20,08% para 64,0%. As atividades de controle vetorial da doença de Chagas permitiram redução de mais de 70% nas áreas de infestação, com eliminação do Triatoma infestans em extensas regiões do país. Tem havido constante e continuado decréscimo da mortalidade por essa enfermidade o que, por sua vez, é indicador indireto de redução da morbidade. Os casos de internação hospitalar por doença de Chagas diminuíram de 2.177 em 1989 para 1.336 em 1993. Também é nítida a redução da freqüência de formas graves de esquistossomose e da mortalidade causada por essa doença que diminuiu de 0,7/100.0 habitantes em 1980 para 0,3/100.0 em 1991. A raiva humana teve seu coeficiente de incidência reduzido de 0,15/100.0 habitantes em1980 para 0,01/100.0 em 1994.

As ações no campo da saúde mental, realizadas pelo SUS, são significativas.

Até 1991 existiam, no País, 86.0 leitos psiquiátricos que consumiam 7,5% das despesas com internação do SUS. O tempo médio de internação era de cerca de cem dias e os hospitais psiquiátricos eram o único recurso terapêutico disponível. Uma série de medidas tomadas pelo SUS permitiram, já em 1993, diminuição de 4.0 leitos psiquiátricos em hospitais e a abertura de 2.0 leitos de psiquiatria em hospitais gerais. Foram criados vários centros de atenção psicossocial, os quais oferecem atividades terapêuticas, de lazer e de recuperação. Além dos resultados humanos e técnicos dessas mudanças, os gastos com internação passaram de 7,5% sobre o gasto total de internações do SUS, em 1991, para 6,9% em 1993.

Também cabe mencionar o programa nacional de auto-suficiência em imunobiológicos. Esse programa, que se iniciou em outubro de 1985, continuou seu desenvolvimento normal durante o período do SUS. Por meio dele, nosso País obteve auto-suficiência na produção nacional de vacina contra a febre amarela, vacina BCG, vacina anti-rábica canina, vacinas contra meningites A e C, vacina dupla adulto, vacina anti-rábica humana, febre tifóide, toxóide tetânico e soros antipeçonhetos.

Uma incursão pela saúde materno-infantil, no Estado do Ceará, no período de

1987 a 1994,25 portanto em tempo de SUS, permitiu constatar: a cobertura pré- natal variou de 62% a 82%; a de partos hospitalares de 68% a 8%; a de parto assistido por médico, de 36% para 56%; a desnutrição em crianças de 0 a 2 anos medida por peso/idade, de 13% a 9%; o acompanhamento do crescimento de crianças de 63% a 94%; o aleitamento materno exclusivo em crianças de 0 a 3 meses, de 2% a 15%; a duração mediana do aleitamento materno, de 3,7 meses a 6,9

SECRETARIA DE SAÚDE DO CEARÁ/UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Terceira pesquisa de saúde materno-infantil do Ceará. Fortaleza, 1995. mimeo.

61 Texto de apoio/Unidade 1 meses; a cobertura vacinal por BCG, de 58% a 96%; a cobertura vacinal por DPT, de 50% a 8%; a cobertura vacinal de sarampo, de 65% a 8%; o uso do soro oral, de 2% a 52%; a mortalidade infantil, de 75 por mil a 58 por mil.

Na visão processual de implantação do SUS, eventos muito promissores estão ligados ao movimento de municipalização da saúde, cujos resultados, seja em descentralização democratização, seja no aumento da eficácia e eficiência do sistema, são incontestáveis. Demais, já é possível identificar alguns resultados da municipalização, seja no aumento da produtividade, seja na melhoria dos níveis de saúde. Pesquisa feita para a Organização Pan-Americana da Saúde, no Estado do Ceará, mediante amostra de 83 municípios de diversos tipos e tamanhos, demonstrou que a produtividade média das consultas médicas nos municípios municipalizados foi 21% maior que nos não-municipalizados. Além disso, constataram-se quedas nas taxas de mortalidade infantil nos municípios municipalizados, em relação aos não-municipalizados, que variaram de 16% a 26%, conforme a situação sócio-sanitária dos municípios.26

Esses dados do Ceará, obtidos mediante pesquisas avaliativas, realizadas com rigor científico, mostram tendência de nítida melhoria dos indicadores de saúde que, nem de longe, poderiam expressar situação de caos da saúde, cotidianamente reverberada na mídia daquele estado.

Outro cenário: e se não houvesse o SUS?

As críticas ao SUS resultam, como mencionado, de sua identificação com o “caos da saúde”. Uma análise mais neutra exigiria, além das considerações já realizadas, a consideração de um cenário alternativo em que o SUS não tivesse existido.

Esse cenário apresentaria situação pretérita em que o sistema público permaneceria clivado em dois subsistemas: um para os integrados economicamente, atendidos em suas necessidades médicas, por um subsistema previdenciário, por meio do INAMPS; outro, para os não-integrados, que receberiam serviços de organismos estatais, federais, estaduais e municipais.

Por si só, esse sistema público dual constituiria grave infração às normas democráticas da saúde como direito de cidadania. O princípio da eqüidade, pilar de uma sociedade democrática, estaria rompido, com o privilegiamento de recursos públicos para os integrados economicamente e a oferta da medicina simplificada ou da filantropia para os pobres. Para se ter idéia dessa situação, no ano de 1987, enquanto as internações por 100 brasileiros não-integrados era de 7,56, para a população previdenciária alcançavam 36,16.

27SOARES, S.M.S. et al. Mortalidade infantil e municipalização da saúde no Estado do Ceará. Fortaleza, 1994. mimeo.MINISTÉRIO DA SAÚDE. SUS não faz crescer as internações. Boletim da SAS, 1994. 1:10.

Se não bastasse essa transgressão democrática, a grave crise do Estado brasileiro, que deteriorou as estruturas estatais, teria desorganizado os dois subsistemas.

A crise da Previdência Social fez com que, em anos recentes, todos os recursos arrecadados mediante a contribuição sobre folha de salário fossem destinados, exclusivamente, ao pagamento de benefícios, não sobrando recursos para a saúde. Mantida a atenção médica previdenciária de onde sairiam os recursos para custeála? Isso sem discutir a brutal ineficiência alocativa dos recursos gastos em atenção médica, objetivo único da medicina previdenciária.

De outro lado, esse cenário significaria um sistema estatal para os pobres exercitado, com alto grau de centralização, pelos governos federal e estaduais, com participação residual dos municípios. Esse desenho institucional, se tivesse permanecido, seria desastroso, tendo em vista a extrema desorganização, para a prestação de serviços públicos, dos organismos federais e estaduais. Além de deteriorados em sua capacidade de ofertar serviços, tais instâncias reduziram, no período de existência do SUS, os recursos que investiam em saúde. Basta mencionar, como exemplo paradigmático, a profunda crise de identidade vivida pelas Secretarias Estaduais de Saúde que, mesmo desvencilhando-se da prestação dos serviços básicos de saúde, repassados aos municípios, não encontram sua governança.

Como conseqüência, os sistemas locais de saúde que explodiram no país, como fruto do processo de municipalização, não teriam existido, nem os municípios teriam incrementado, como fizeram, seus gastos em saúde.

Esse colchão social criado pelo SUS, nas municipalidades, constituiu, indiscutivelmente, mecanismo atenuador da grave crise sanitária no Brasil. Ele não teria existido no cenário de inexistência do SUS.

Quem ganhou com o SUS?

O Sistema Único de Saúde instituiu-se com base no princípio da universalidade. Por meio dele, incorporaram-se como cidadãos da saúde, possuidores de direitos a serem garantidos pelo Estado, a partir da criação do SUS, 60 milhões de brasileiros, até então submetidos a uma atenção estatal de medicina simplificada ou à filantropia.

Ainda que se deva reconhecer o caráter peculiar da universalização da saúde no Brasil – a “universalização excludente” – que se fez junto com a queda na qualidade média da atenção médico-hospitalar, é inegável que para os milhões de despossuídos que adquiriram direitos e livraram-se da indigência, os ganhos, tanto do ponto de vista dos serviços, quanto da perspectiva psicossocial, são inegáveis. Bastaria perguntar a um cidadão, integrado pelo SUS, se gostaria de voltar à condição de recorrer, como indigente, aos serviços dos hospitais filantrópicos.

A contradição está em que esses brasileiros que ganharam com o SUS não estão socialmente organizados e são destituídos de voz política. Em outros termos, os ganhadores do SUS são maioria silenciosa que conta pouco no jogo político e na

63 Texto de apoio/Unidade 1 formação de opinião. Alcançaram, com o SUS, cidadania na saúde, mas permanecem subcidadãos políticos.

Enfim, os ganhadores não contam porque ninguém lhes ausculta, ninguém lhes dá ouvido.

Conclusões

De tanto repetir-se, é já truísmo dizer-se que o SUS é uma idéia generosa, mas que não se materializou na prática social. Daí, ser comum a expressão “o SUS não aconteceu”, encontrada mesmo entre os defensores da Reforma Sanitária.

Pior, ainda, é constatar que, com muita freqüência, a proposta do SUS é identificada, neste momento, como causa principal da crise da saúde no Brasil.

Boa parte dessa crítica está sustentada por grupos de interesses que pretendem pluralizar o sistema único mediante eliminação da universalidade, restringindo-o a populações não-integradas economicamente, um medicaid à brasileira, ou mesmo substituí-lo por um sistema alternativo baseado na racionalidade do mercado.

Contudo, é forçoso reconhecer que há, também, uma percepção fenomênica do denominado “caos da saúde”, por grandes contingentes populacionais, seja por experiências vivenciadas, seja pelas reverberações dos problemas da assistência médico-hospitalar na mídia, que levam a um crescente questionamento do SUS.

Está, assim, preparado o terreno para a condenação definitiva do SUS e para propostas miraculosas, bem ao gosto nacional, que levem a mudanças jurídicolegais, que deveriam criar outro modelo sanitário.

Simploriamente, pretende-se superar a questão da crise da saúde – que envolve graves problemas estruturais e conjunturais – por meio de mudanças na legislação constitucional e infraconstitucional.

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