Prova usp 2009 comentada

Prova usp 2009 comentada

(Parte 5 de 11)

Resposta: Diagnóstico: Delirium tremens.

Conduta: Hidratação venosa, reposição eletrolítica (potássio, magnésio, fosfato), reposição de vitaminas do complexo B, especialmente a tiamina (50 mg/dia), benzodiazepínicos em altas doses. A

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opção mais usada em nosso meio é o diazepam. A dose de ataque deve ser de 10 mg IV 10/10 min até o controle da agitação (média: 40 mg). A dose de manutenção geralmente é de 20-40 mg IV 4/4 h. A dose vai sendo reduzida paulatinamente durante 3-5 dias.

Comentário: A abstinência alcoólica comumente acarreta sinais e sintomas significativos nas primeiras horas ou dias após a última dose de álcool, particularmente em etilistas que consomem cronicamente grande quantidade diária de etanol. Na maioria das vezes, ocorre apenas uma “síndrome de abstinência leve”, que começa após 6 h da última dose e termina após 24-36 h. Síndromes de abstinência mais tardias, como a convulsão tônico-clônico generalizada e a alucinose alcoólica costumam se apresentar entre 12-48 h da última dose. De todas, a síndrome de abstinência mais grave e tardia é o delirium tremens, que se manifesta em um subgrupo de pacientes entre 2-4 dias após o último consumo de etanol e dura 3-5 dias. Veja a TABELA:

- Abstinência leve: Início: 6-12 h após o último consumo; Duração: 12-36 h. Características: Ansiedade, apreensão, insônia, tremor de extremidade, palpitações, náusea, sudorese.

- Convulsão da abstinência: 12-48 h após o último consumo. Características: episódio único, de curta duração, de convulsão tônico-clônico generalizada.

- Alucinose alcoólica: Início: 12-48 h após o último consumo; Duração: 12-36 h. Características: alucinações geralmente visuais.

- DELIRIUM TREMENS: Início: 2-4 dias após o último consumo; Duração: 3-5 dias. Características: agitação psicomotora, rebaixamento do sensório (estado confusional), taquicardia, hipertensão, sudorese, vômitos, hipertermia, alucinações, tremores de extremidades.

O delirium tremens (DT) é caracterizado por três elementos clínicos: (1) agitação psico-motora, (2) estado confusional (rebaixamento do sensório), (3) estado hiperadrenérgico. Esta síndrome deve ser prontamente reconhecida e tratada, pois, caso contrário, pode levar o paciente ao óbito por arritmias cardíacas, aspiração, hipertermia maligna, rabdomiólise etc. Esta síndrome é mais comum em alcoolistas crônicos (anos), de elevado consumo diário, com idade > 30 anos. Fisiopatologicamente, se caracteriza por atenuação dos receptores inibitórios GABAérgicos e hiperativação dos receptores excitatórios glutamatérgicos. O tratamento baseia-se na reposição hidroeletrolítica (são comuns: hipovolemia, hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia), na reposição de vitaminas (tiamina para prevenir ou tratar a encefalopatia de Wernicke) e, principalmente, na administração venosa de benzodiazepínicos em altas doses, como o diazepam, o clordiazepóxido e o lorazepam (sendo estes últimos preferidos na presença de hepatopatia). O diazepam é a droga mais usada e estudada no tratamento do DT. O objetivo inicial é controlar a agitação psico-motora, prevenindo assim as suas complicações (hipertermia, arritmias, rabdomiólise). A terapia começa com bolos repetidos de diazepam 10 mg IV, a cada 5-10 min, até o controle da agitação. Costumam ser necessários mais de três aplicações e, em alguns casos, mais de dez!! Após o controle inicial, a dose de manutenção requer, em média, 20-40 mg IV a cada 4 h, que poderá ser paulatinamente reduzida durante os próximos 3-5 dias (duração típica da crise). Os eletrólitos e a função renal devem ser monitorados diariamente.

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Atenção: As questões de números 19 a 21 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 58 anos de idade com diagnóstica de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica há 12 anos, em uso de AAS, glibenclamida e atenolol em dose máxima. Retorna ao ambulatório com queixa, há dois meses, de queimação e dores em membros inferiores, independente da atividade física, principalmente à noite e que não mais melhoram com paracetamol. Queixa-se de que há três meses passou a apresentar dor torácica de pequena intensidade, curta duração (< 5 minutos), em aperto, sem iradiação, associada ao esforço físico e estresse emocional.

Ao exame clínico bom estado geral, hidratado, corado, acianôtico, afebril, orientado; IMC = 32 kg/m2 Pressão arterial = 148 x 98 mmHg, frequência cardíaca = 78 bpm rítmico, freqüência respiratória = 16 movimentos/min, sem alterações da semiologia pulmonar, cardíaca e abdominal.

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Trouxe os seguintes exames complementares solictados anteriormente: glicemia de jejum = 320 mg/dl; hemoglobina glicada = 12%; Colesterol total = 250 mg/dL; HDL = 30 mq/dL; LDL = 140 mg/dL; triglicérides = 180 mg/dL; Hb = 14,5 gIL; Ht = 38%; leucócitos = 5.400/mm³; plaquetas = 240 mil; Uréia

= 140 mEq/L; microalbuminúria positiva e ECG abaixo.

19) Qual é o método não invasivo de avaliação de isquemia miocárdica indicado para este paciente?

Resposta: Cintilografia de perfusão miocárdica com teste provocativo farmacológico (dipiridamol).

Comentário: Este paciente apresenta, há 3 meses, dor torácica aos pequenos esforços, relacionada a esforço físico e estresse emocional. Existe uma probabilidade razoável desta dor representar uma angina estável. Os testes provocativos de isquemia miocárdica são indicados rotineiramente na avaliação diagnóstica e prognóstica de pacientes com suspeita de angina estável. O teste ergométrico convencional (ECG de esforço) é o método de escolha, devido a seu baixo custo. Contudo, este exame possui duas importantes restrições: 1- ECG de repouso com alterações crônicas da repolarização ventricular (ST-T); 2- Indivíduos que não podem se exercitar na esteira ou bicicleta ergométrica.

O nosso paciente se encaixa na primeira restrição - o seu ECG de repouso apresenta alterações acentuadas do segmento ST e da onda T, em decorrência de um bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Lembre-se que a positividade do ECG de esforço depende de uma depressão do ST esforçoinduzida:

Considera-se um ECG de esforço positivo quando surge depressão do ST > 1 m, medido no “ponto ST80” [80 ms à direita do ponto J (“junção” entre complexo QRS e segmento ST)]. Vemos no ECG acima que durante o esforço, houve uma infradesnivelamento do ST de aproximadamente 2 m, configurando um teste positivo para doença coronariana obstrutiva. Perceba que no ECG de repouso (à esquerda) o segmento ST encontra-se nivelado com o segmento basal.

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Quando no ECG em repouso já existe infradesnivelamento de ST (“infra de ST crônico”), não podemos mais confiar nos resultados do ECG de esforço. Por exemplo: mesmo que ocorra uma acentuação além de 1 m do infra de ST, este resultado não raro é um falso-positivo. Além disso, mesmo na presença de isquemia esforço-induzida, o segmento ST pode não se alterar (resultado falso-negativo). As três principais causas de “infra de ST crônico” na prática médica são bloqueio de ramo esquerdo (BRE), hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e efeito digitálico (paciente em uso de digoxina). Veja a FIGURA:

Qualquer um destes padrões acima contra-indicam o ECG de esforço (TE convencional). A solução é indicar um teste provocativo de isquemia com imagem miocárdica. Os dois mais usados são: - Cintilografia miocárdica de estresse

- Ecocardiograma de estresse.

Estes exames têm uma acurácia consideravelmente maior que a do ECG de esforço em pacientes que possuem alterações crônicas do ST-T no ECG de repouso. O protocolo de estresse utilizado na cintilografia e no ecocardiograma pode ser o próprio esforço físico (na esteira ou bicicleta ergométrica) ou pode-se substituir o esforço físico pelo estresse farmacológico, com drogas que desencadeiam isquemia miocárdica (dipiridamol, adenosina ou dobutamina). Na cintilografia, o dipiridamol é a droga de escolha, enquanto que no ecocardiograma, prefere-se a dobutamina. Os testes provocativos com estresse farmacológico são exames excelentes para os pacientes que não podem exercitar na esteira ou biclicleta ergométrica.

Diversos estudos compararam diferentes testes provocativos não-invasivos em pacientes portadores de BRE. De acordo com seus resultados, os consensos concluíram que o melhor exame (de maior acurácia) para esses casos é a CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO (DIPIRIDAMOL). O ecocardiograma de estresse perde acurácia diagnóstica na presença de BRE, pois o bloqueio de ramo esquerdo, por si só, acarreta acinesia ou discinesia dos segmentos septais, simulando isquemia (resultado falso-positivo). Portanto, o exame de escolha para isquemia miocárdica estresse-induzida, em pacientes suspeitos de angina estável e BRE no ECG de repouso, é a cintilografia miocárdica com dipiridamol.

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Os radioisótopos mais usados na cintilografia miocárdica para avaliação de isquemia estresse- induzida (“cintilografia de perfusão miocárdica”) são o 99mTc-sestamibi e o 201Tl. Este exame também é chamado de cintilografia SPECT (Single Positron Emission Computed Tomography). Observe que na imagem “pós-estresse” (ex. após infusão de dipiridamol) existe hipocaptação do radioisótopo num dos segmentos miocárdicos, uma alteração que desapareceu na imagem de “repouso” (ex. sem dipiridamol). Este achado é positivo para doença coronariana obstrutiva. Em nosso paciente, este resultado confirmaria o diagnóstico de angina estável (doença coronariana obstrutiva crônica).

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20) Cite as etapas semiológicas que devem ser realizadas para o exame adequado dos pés desse paciente?

Resposta: AVALIAÇÃO DE NEUROPATIA DIABÉTICA: 1- Procurar complicações neuropáticas: calosidades, ulcerações, deformidades, amputações, alterações da biomecânica no ato de pisar (sustentando o peso corporal) ou deambular. 2- Testar a sensibilidade superficial (pressórica), pelo teste do monofilamento na região plantar. 3- Testar a sensibilidade profunda (vibratória), utilizando diapasão de 128 Hz no dorso do hálux. 4- Testar os reflexos tendinosos, especialmente o de aquileu.

AVALIAÇÃO DE ARTERIOPATIA OBSTRUTIVA TRONCULAR: 1- Procurar sinais de isquemia periférica (cianose, esfriamento, distrofia ungueal, perda de fâneros). 2- Palpar os pulsos periféricos (pediosos, tibiais posteriores, poplíteos, femorais). 3- Medir o tempo de enchimento capilar e venoso. 4- Obter o índice tornozelo-braquial (relação entre a PA sistólica braquial e pediosa, esta última mensurada com auxílio de um sonar doppler).

Comentário: A NEUROPATIA DIABÉTICA é a principal causa de úlceras, deformidades e amputações de membros inferiores nos pacientes diabéticos, ocorrendo em 40-50% dos casos sem o controle adequado da glicemia. A melhor maneira de prevenir tais complicações é detectar precocemente os sinais de neuropatia periférica e, diante deste diagnóstico, adotar um conjunto de medidas preventivas. A semiologia dos pés é uma parte fundamental da avaliação ambulatorial periódica dos portadores de diabetes mellitus, particularmente nos diabéticos tipo 2 e nos diabéticos tipo 1 diagnosticados há mais de 5 anos. O tipo de neuropatia diabética que afeta os pés é a neuropatia sensitivo-motora, que se apresenta inicialmente com o seu componente sensitivo. A presença da dor neuropática (queimação nos pés, que piora durante a noite) é uma apresentação infrequente. O quadro mais comum é o aparecimento insidioso e assintomático de perda progressiva da sensibilidade superficial (dor, temperatura, pressão) e profunda (vibração, propriocepção). Se tais alterações não forem detectadas precocemente, a primeira manifestação clínica pode ser uma complicação do pé diabético (úlcera, infecção, gangrena). A detecção precoce é feita com alguns testes semiológicos específicos, sendo os mais importantes: - Teste do monofilamento de Semmens-Wienstein na região plantar (sensibilidade superficial - pressão) - Teste da sensibilidade vibratória com diapasão de 128 Hz no dorso do hálux (sensibilidade profunda) - Teste dos reflexos de aquileu.

O primeiro exame supracitado é feito com um dispositivo contendo um filamento de nylon que deve ser pressionado em ângulo reto em diversos pontos da região plantar dos diabéticos. O deve dizer o momento exato em que sente o toque do monofilamento, enquanto o examinador vai aumentando a pressão sobre o mesmo, até ele se curvar. Se o paciente não sentir o toque em pelo menos 4 pontos de um total de 10, o exame é considerado positivo para neuropatia diabética sensitiva. Veja a FIGURA:

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A ARTERIOPATIA OBSTRUTIVA TRONCULAR ATEROSCLERÓTICA é um achado menos comum do que a neuropatia, embora o diabetes mellitus seja um importante fator de risco para a sua presença. Portanto, o exame vascular dos membros inferiores também faz parte da avaliação semiológica. Além da palpação dos pulsos arteriais e da pesquisa do tempo de enchimento capilar e venoso, um teste mais sensível para detectar arteriopatia obstrutiva é a obtenção do índice tornozelo-braquial (ITB). Este índice é a relação entre a PA sistólica pediosa e braquial. O índice normal é de 1,0-1,2. Na presença de obstrução arterial em membros inferiores, este índice cai para menos de 0,9. A pressão arterial é medida por esfigmomanometria (um manguito no braço e outro na panturrilha). Como a ausculta dos sons da artéria pediosa pode ser dificultosa, utiliza-se um amplificador portátil - o sonar doppler.

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21) Cite a conduta terapêutica medicamentosa para o paciente. (não é necessário indicar doses ou intervalos de doses dos medicamentos)

Resposta: CONTROLE GLICÊMICO: - Insulina (uso regular): insulina glargina pela manhã e insulina lispro no início das refeições.

CONTROLE DA DISLIPIDEMIA: - Estatina (ex. atorvastatina)

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL, DA ANGINA PECTORIS E DA NEFROPATIA: - AAS (aspirina)

- Inibidor da ECA (ex. enalapril)

- Bloqueador de canal de cálcio (ex. amlodipina)

- Atenololol (reduzir a dose).

Comentário: Para nortear o tratamento medicamentoso deste paciente, vamos destacar alguns pontos do enunciado: - Pressão arterial = 148/98 mmHg (acima do “alvo” de 130/80 mmHg)

- Glicemia = 320 mg/dL e hemoglobina glicosilada = 12% (extremamente elevados)

- LDL-colesterol = 140 mg/dL (acima do “alvo” de 70-100 mg/dL)

- HDL-colesterol = 30 mg/dL (abaixo do “alvo” de 40 mg/dL)

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