Tratado de Fonoaudiologia OTACÃ-LIO LOPES

Tratado de Fonoaudiologia OTACÃ-LIO LOPES

(Parte 1 de 7)

Deficiência Auditiva 1

Audiologia Clínica

2 Fonoaudiologia Prática 2 Fonoaudiologia Prática

Deficiência Auditiva

Otacilio de C. Lopes Filho

“O que é surdez na realidade? Será um número na escala de decibels que descreve a severidade da perda auditiva? Será uma doença como caxumba, sarampo ou meningite? Será um estribo anquilosado? Será um tecido no sistema auditivo que seria considerado anormal se visto sob o microscópio? Será uma enfermidade a ser conquistada pelo cientista engenhoso? Será a pressão de uma criança cujos pais desejam persistente e ardentemente que o cientista seja bemsucedido e logo? Será uma forma especial de comunicação? Será algo encontrado ocasionalmente no homem ou mulher, cujos dedos voam e cujos sons emitidos são arrítmicos e estridentes? Será uma causa à qual professores diligentes, talentosos e pacientes vêm se dedicando há gerações? Será o sofrimento causado pelo isolamento de uma parte do mundo real? Será a alegria da conquista que prejudica o deficiente físico? Será a mente brilhante e as mãos potencialmente hábeis das quais a economia não faz uso por falta de tê-las cultivado? Será a cristalização de atitudes de um grupo distinto cuja surdez, modos de comunicação e outros atributos (tais como educação prévia) que eles têm em comum e que os leva a se unirem para alcançar auto-realização social e econômica? É CLARO, SURDEZ É TUDO ISSO E MAIS, DEPENDENDO DE QUEM FAZ A PERGUNTA E PORQUE.”

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As perdas de audição podem ser classificadas segundo a sua localização topográfica (condutivas, sensorioneurais, mistas, centrais e funcionais) ou conforme sua expressão clínica (hipoacusia, disacusia, surdez e anacusia).

Deficiência auditiva condutiva

As ondas sonoras não alcançando a orelha interna de forma adequada, quer por problemas na orelha externa (meato acústico) ou na orelha média (membrana do tímpano, cadeia ossicular, janelas redonda ou oval, ou mesmo a tuba auditiva) determinam uma redução da acuidade auditiva, constituindo-se em deficiências do tipo condutiva. Caracterizam-se basicamente pela diminuição da audição aos sons graves (aumento da rigidez do sistema) com certa conservação da audição aos sons agudos, apresentam o teste de Rinne negativo e o de Weber com lateralização para a orelha pior. O teste de Schwabach é prolongado e o Friedreich mais intenso na mastóide.

A discriminação auditiva é de 100% e à imitanciometria (quando a membrana do tímpano está normal e a lesão localizase na orelha média) encontram-se curvas timpanométricas baixas e ausência do reflexo do músculo do estribo. O gráfico audiométrico costuma apresentar uma curva ascendente, com perdas maiores em graves. Nas otites médias crônicas, quando há maiores comprometimentos da orelha média, o perfil da curva audiométrica pode ser plano, e quando a cadeia ossicular está íntegra ou apresenta continuidade há uma conservação da audição nas freqüências em torno de 1 kHz (freqüência de ressonância da orelha média). Quando há líquido na orelha média (otite secretória), este determina um aumento da massa além da rigidez do sistema, e os sons agudos podem se apresentar com um comprometimento maior.

Deficiência auditiva sensorioneural

Neste tipo de deficiência auditiva, o aparelho de transmissão do som encontra-se normal, mas há uma alteração na qualidade do som. O termo sensorioneural é hoje empregado para substituir “surdez de percepção”. Engloba desde lesões sensoriais (orelha interna ou órgão de Corti) a neurais (lesões desde o nervo coclear até os núcleos auditivos no tronco).

Nas deficiências auditivas do tipo sensorioneural há uma conservação de audição para sons graves com perda de audição mais acentuada em agudos. Não há, na realidade, uma curva típica, podendo a perda ser maior em graves (como ocorre na doença de Ménière e hidropisia endolinfática), ou mesmo uma curva com perdas acentuadas nas freqüências em torno de 1 kHz (como na neurolabirintite luética). As deficiências auditivas senso-

Deficiência Auditiva 5 rioneurais podem também apresentar perdas de audição localizadas, como nos traumas acústicos ou nas deficiências auditivas induzidas pelo ruído. Aos testes de diapasão, o Rinne costuma ser positivo, o Weber lateraliza para o lado melhor e o Schwabach está encurtado. A discriminação auditiva costuma estar comprometida de maneira variável. Na maioria das vezes, sua alteração é proporcional à perda auditiva, pode ser um pouco menos acentuada quando o perfil audiométrico é plano e mais acentuada quando a lesão é neural.

Deficiência auditiva central

É relativamente rara, mal conceituada e definida. Certos pacientes, embora supostamente apresentando audição normal, não conseguem entender o que lhes é dito. Quanto mais complexa a mensagem sonora, maior dificuldade haverá. Muitos testes têm sido desenvolvidos para o diagnóstico adequado destas lesões, mas poucos parecem ter sido efetivos e empregados na prática clínica. Um destes testes, o SCAN (Screening Test for Auditory Disorders), tem o objetivo de determinar possíveis comprometimentos do sistema nervoso central na criança. Para adultos, existem os testes desenvolvidos por Katz, Keith e Jerger, porém ainda não aplicados entre nós. Há quase sempre outros distúrbios neurológicos mais sérios que terminam por predominar no quadro clínico geral.

Deficiência auditiva mista

Esta perda auditiva apresenta-se com características diversas das anteriores, pois, dependendo do predomínio do fator de condução ou da gravidade da lesão sensorial, apresentará características diferentes. Em tais casos poderemos dizer que a audição pela via aérea é pior que a óssea, a discriminação auditiva

FIGURA 1.1 – Corte das três orelhas (externa, média e interna) com a limitação topográfica das lesões fundamentais: condutivas, sensoriais e neurais.

6 Fonoaudiologia Prática pouco comprometida, ausência de reflexo do músculo do estribo (quando a lesão localiza-se na orelha média), e os testes de diapasão são difíceis de ser interpretados, especialmente nos casos unilaterais. Podem representar um estágio evolutivo avançado de certas lesões condutivas (como na otospongiose), quando estas comprometem as espiras basais da cóclea.

Deficiência auditiva funcional

Neste tipo de disfunção auditiva (também denominada de pseudo-hipoacusia, quando simulada), o paciente não apresenta lesões orgânicas no aparelho auditivo, quer periférico ou central. A dificuldade de entender a audição pode ser de fundo emocional ou psíquico, podendo sobrepor-se a alguma lesão auditiva prévia, apresentando pioras bruscas do quadro clínico. Representam um grande desafio à audiologia clínica e torna-se difícil determinar, em certas situações, se é uma simulação ou é orgânica. Alguns testes, como o de Stenger e métodos eletrofisiológicos, têm possibilitado algum progresso neste diagnóstico.

É fundamental o conhecimento adequado dos termos empregados para exprimir as várias formas de deficiência auditiva, a fim de evitar confusões, especialmente numa área onde a maioria dos termos é de conceituação recente e em função do emprego de novas técnicas de semiologia. Foi HALLOWELL DAVIS, em seu livro HEARING AND DEAFNESS, quem procurou definir de modo correto estes termos.

Hipoacusia

A hipoacusia expressa uma diminuição na sensitividade da audição. Há uma diminuição dos limiares auditivos sem, no entanto, expressar qualquer alteração da qualidade da audição. Assim sendo, na hipoacusia o paciente escuta menos os sons menos intensos, mas, com o aumento da intensidade da fonte sonora, ele poderá escutar de modo bastante adequado. As perdas de audição relativas à hipoacusia são expressas em decibels, nas curvas audiométricas. Para DAVIS a hipoacusia se inicia quando a perda de audição é maior que 27 dB NA na média das freqüências da fala e vai até 92 dB NA.

Disacusia

A disacusia expressa um defeito na audição. Defeito este que não pode ser expresso em decibels. Nela, as alterações da discriminação auditiva são as responsáveis pela qualidade da audição. Nestes pacientes, mesmo que se aumente a intensidade

Deficiência Auditiva 7 da fonte sonora, não vão conseguir entender perfeitamente o significado das palavras, embora possam ouvi-las. Os pacientes costumam dizer que escutam, mas não entendem. As disacusias, portanto, representam deficiências de audição do tipo sensorioneural. As disacusias podem estar, ou não, associadas à hipoacusia, como ocorre nas lesões centrais.

Este conceito de disacusia é o definido por H. DAVIS e por nós aceito. Há, no entanto, inúmeros autores nacionais que não aceitam a terminologia definida por DAVIS e reconhecem por disacusia qualquer perda de audição, quer seja condutiva, sensorioneural, mista (disacusias periféricas) ou central (disacusia central). Assim sendo, em outros capítulos deste livro poderemos encontrar o termo disacusia como sendo sinônimo de hipoacusia ou, genericamente, de deficiência auditiva, etc. Entretanto, nem sempre as hipoacusias estão acompanhadas de disacusia.

Surdez

A palavra surdez tem sido empregada para designar qualquer tipo de perda de audição, parcial ou total. Recentemente, a surdez adquiriu novo significado. Surdo é um termo muito forte e depreciativo da condição do indivíduo, daí a tendência atual em utilizar “deficiência auditiva” em seu lugar. Concordamos com DAVIS, quando procura dar à palavra surdez uma definição mais precisa. Em inglês deafness tinha o mesmo significado que surdez, sendo substituída mais recentemente por hard of hearing, e deafness passou a significar perda de audição profunda, isto é, quando a média das três freqüências da fala é maior que 93 dB NA.

Surdez significa audição socialmente incapacitante. O surdo é incapaz de desenvolver a linguagem oral, evidentemente porque não a ouve. Os limiares auditivos destes pacientes são de tal forma elevados, que não conseguem escutar o som de modo adequado. Escutam ruídos, mas não sons. As perdas de audição são maiores que 93 dB nas freqüências de 500, 1.0 e 2.0 Hz (como sugere DAVIS).

Anacusia

Literalmente significa falta, ausência de audição. É diferente de surdez, onde há resíduos auditivos. Na anacusia, o comprometimento do aparelho auditivo é de tal ordem que não há nenhuma audição.

A avaliação da função auditiva pode ser feita através de vários testes que nos informam sobre a sua origem, localização, qualidade, evolução, prognóstico, etc. Os testes mais empregados são os

8 Fonoaudiologia Prática descritos a seguir, pela ordem de sua execução e que serão tratados em detalhes em capítulos especiais:

• Diapasões. •Audiometria tonal.

• Discriminação auditiva.

• Imitanciometria.

•Audiometria automática de Békésy.

•Teste de Fowler.

•Teste SISI.

•Teste tone decay.

•Audiometria de tronco cerebral.

• Eletrococleografia.

• Emissão otoacústica.

Antes de qualquer avaliação auditiva, quer inicialmente pelo especialista em seu consultório ou pelo(a) audiologista, deve ser precedida de uma otoscopia adequada. Através da otoscopia, poderemos evidenciar as condições do meato acústico externo, prevenir eventual colabamento do trago durante a audiometria, verificar a presença ou não de perfuração na membrana do tímpano (a imitanciometria só terá valor com membrana do tímpano íntegra), presença de secreções (que podem alterar significativamente a audição pela via aérea), enfim elementos importantes para uma adequada avaliação audiológica.

Características

Anamnese

A anamnese de um paciente com deficiência auditiva já pode nos oferecer elementos importantes para a suspeita de sua etiologia. Assim sendo, deve-se ter atenção especial com os seguintes sintomas, que devem ser investigadosdetalhadamente:

Zumbidos

Nas deficiências auditivas condutivas, os pacientes podem apresentar queixa de zumbidos. Costumam compará-los com ruídos de tonalidade grave como cachoeira ou ruído das ondas do mar. Nas sensorioneurais relatam como sendo semelhante a uma cigarra ou um apito, etc.

Falar baixo

Os condutivos, quando bilaterais, costumam falar baixo. Eles escutam bem a própria voz (têm audição pela via óssea conservada) e, quando falam, baixam propositadamente a voz, pois a escutam por via óssea e não podem controlar seu volume de modoadequado.

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Paracusias

Muitos pacientes apresentam alguns fenômenos interessantes, denominados de paracusia. Isto é, em presença de ruído ambiental escutam melhor que em ambientes silenciosos. No ruído, as pessoas tendem a aumentar o volume de sua voz, ultrapassando os limiares da perda auditiva e assim os deficientes auditivos escutam melhor, constituindo a denominada paracusia de Willis. Quando mastigam, pelo fato de escutarem o ruído da mastigação, os hipoacúsicos escutam pior. Esta é denominada paracusia de Weber.

Rinne negativo

Aos testes de diapasão apresentam Rinne negativo na orelha comprometida, ou em ambas quando bilateral. Quando unilaterais, o Weber lateraliza para o lado pior e quando bilaterais o Weber é central. O teste de Schwabach é prolongado na orelha condutiva e o Friedreich é mais ouvido no trago.

Via óssea normal

A audição pela via óssea é normal, com uma queda na audição via aérea, havendo um gap aéreo-ósseo maior que 15 dB NA. Em presença de gap menor que 10 dB NA poderá haver dúvida pela possibilidade do paciente confundir a sensação tátil do vibrador ósseo.

Discriminação

Como assinala DAVIS, a discriminação nas orelhas condutivas é sempre 100% e quando houver algum comprometimento da discriminação haverá sempre algum componente sensorioneural.

Perda máxima de 60 dB NA

O gap máximo que poderá ser encontrado é de 60 dB NA. O encontro de diferenciais maiores entre as vias aérea e óssea, certamente correrá por conta de algum erro na execução da audiometria tonal.

• Critérios de certeza

Os seguintes achados são considerados como critérios de certeza para o diagnóstico de uma hipoacusia:

•Via aérea pior que a óssea. •Gap aéreo-ósseo maior que 15 dB.

•Via óssea normal.

•Discriminação de 100%.

•Gap nunca maior que 60 dB.

10 Fonoaudiologia Prática

As obstruções em nível do meato acústico externo, que impeçam a passagem do som pela via aérea, poderão ser responsáveis por perdas do tipo condutiva. São de diagnóstico muito fácil em virtude da objetividade do exame da orelha externa. Entre as mais freqüentes encontram-se:

Agenesias do meato acústico externo – Podem ser uni ou bilaterais. Estas displasias podem comprometer também a orelha média, constituindo-se num problema de solução mais difícil, especialmente quando bilaterais. O estudo radiográfico, especialmente a tomografia computadorizada, mostrará a sua real gravidade.

Síndrome de Treacher Collins – É uma síndrome que se caracteriza por deformidades dos pavilhões e meatos acústicos, podendo haver malformação de martelo e/ou bigorna; apresentam os olhos inclinados para baixo devido à hipoplasia das maxilas; e mandíbulas hipodesenvolvidas.

Estenoses adquiridas – Podem ser traumáticas ou pósinflamatórias ou mesmo pós-cirúrgicas.

Exostoses (osteomas) – Quando fecham completamente o meato acústico, determinam perdas auditivas consideráveis. A remoção desta afecção é muito trabalhosa, especialmente quando não se pode conservar a pele do meato acústico externo. Nestes “osteomas”, pequeno acúmulo de cerume será suficiente para provocar a sensação de hipoacusia.

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