Baixe Acesso Venoso Central Para Hemodiálise e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Acesso Venoso Central para Hemodiálise Guilherme Pitta 16/05/2003 Página 1 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Acesso Venoso Central para Hemodiálise Guilherme Benjamin Brandão Pitta Áurea Regina Teixeira de Andrade Aldemar Araújo Castro INTRODUÇÃO Os cateteres duplo lúmen de inserção percutânea é a opção de via acesso venoso central, rápida, segura e temporária para realização de hemodiálise por períodos curtos de tempo, em torno de três semanas, enquanto ocorre a maturação do acesso venoso definitivo (fístulas artério-venosas).1 Os acessos temporários foram realizados através de shunts artério-venosos externos de material plástico, estando no mo mento em desuso pelas altas taxas de complicações infecciosas, perda dos vasos utilizados e curto período de utilização.2 No momento utilizamos os cateteres duplo lúmen não-tunelizados tipo Shiley3 ou Quinton-Mahurkar4 (figura 1) que apresentam menor taxa de recirculação sangüínea quando utilizados em hemodiálise, em comparação com os de único lúmen. Quando temos dificuldade de obter acessos venosos definitivos (fístulas artério-venosas), usamos os acessos venosos temporários mais prolongados, tipo cateter duplo lúmen tunelizado Quinton PermCath.4 Figura 1a – Cateter duplo lúmen não-tunelizado após o uso (Quinton-Mahurkar) Figura 1b – Cateter duplo lúmen não-tunelizado após o uso (Quinton-Mahurkar) Figura 1c - Cateter duplo lúmen não-tunelizado (Quinton- Mahurkar) 2. INDICAÇÕES As indicações do acesso venoso para hemodiálise são: a) Acesso venoso para hemodiálise por tempo menor que três semanas, inseridos de forma percutânea;1 b) Necessidade de hemodiálise imediata em pacientes com insuficiência renal com clearence de creatinina menor de 25 ml/min e níveis de creatinina sangüínea maior de 4 mg/dl;5 c) Dificuldade de diálise peritoneal efetiva para o tratamento da insuficiência renal.6 Acesso Venoso Central para Hemodiálise Guilherme Pitta 16/05/2003 Página 2 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 3. LOCAL DE INSERÇÃO A preferência de local de inserção é a veia jugular interna direita. Outras opções incluem: veia jugular externa direita, veias jugulares externa e interna esquerdas, veias subclávias, veias femorais e veia cava inferior por acesso translombar.1 A utilização da veia subclávia acompanha-se de taxa de obstrução e estenose venosa em torno de 42% a 50%.7 4. TIPOS DE CATETERES TEMPORÁRIOS Os cateteres temporários podem ser classificados4 em: a) Shunts artério-venoso externo. Por exemplo: tubos plásticos; b) Cateteres duplo lúmen não-tunelizados. Por exemplo: Quinton-Mahurkar® catheter (Quinton Instrument Co., Seattle, Wash); c) Cateteres duplo lúmen tunelizados. Por exemplo: Quinton PermCath catheter® (Quinton Instrument Co., Seattle, Wash), Hickman® catheter (Bard/Davol Access Systems, Cranston, R.I.); d) Cateteres único lúmen tunelizados. Por exemplo: Hickman® (Bard/Davol Access Systems, Cranston, R.I.). 5. TÉCNICA DE INSERÇÃO A via de acesso preferida é a veia jugular interna direita (figuras 3 a 7) pelo menor incidência de estenose venosa do tronco braquiocefálico direito7 e pela maior facilidade de acesso ao átrio direito,7 sendo a posição ideal de localização do cateter ao nível da junção cava superior átrio direito, confirmada através de fluoroscopia na sala cirúrgica ou por radiografia do tórax.3 Figura 2a – Radiografia de tórax; note a posição do cateter duplo lúmen. Figura 2b – Radiografia de tórax; note a posição do cateter duplo lúmen. Figura 2c – Radiografia de tórax; note a posição do cateter duplo lúmen. Devemos utilizar o lado contra-lateral ao membro superior planejado para confecção do acesso venoso definitivo (fístula artério- venoso) para a inserção do cateter venoso Acesso Venoso Central para Hemodiálise Guilherme Pitta 16/05/2003 Página 5 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 4d – Punção da veia femoral com a agulha de grosso calibre. Figura 4e - Introdução do fio guia metálico com ponta flexível em “J”. Figura 4e - Introdução do fio guia metálico em “J”. Figura 4f – Passagem do dilatador após retirada do guia metálico com ponta flexível em “J”. Figura 4g – Passagem do dilatador. Figura 4h – Passagem do cateter após a retirada do dilatador. Acesso Venoso Central para Hemodiálise Guilherme Pitta 16/05/2003 Página 6 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 4i – Teste de fluxo e refluxo em cada um dos lumens do cateter após seu posicionamento e retirada do guia em “J”. Figura 4j – Limpeza do cateter com soro fisiológico Figura 4j – Heparinização de cada um dos lumens do cateter Figura 4j – Fixação do cateter a pele com fio de poliamida. Figura 8 – Aspecto fina do implante de cateter de duplo lúmen para hemodiálise na veia femoral direita. 6. COMPLICAÇÕES As complicações decorrentes da inserção de cateteres venosos para hemodiálise podem ser divididas em agudas (tabela 1) e crônicas (tabela 2). 6.1. Agudas As complicações agudas são decorrentes da punção e da introdução direta do cateter no sistema venoso, são resolvidas na grande maioria das vezes, com a retirada da agulha de punção ou do cateter e compressão local, como nos casos de punção arterial e hematomas9 de região cervical (figura 5). Nos casos de hemopneumotórax necessitamos de drenagem torácica fechada.3 Acesso Venoso Central para Hemodiálise Guilherme Pitta 16/05/2003 Página 7 de 10 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 5a – Hematoma de região cervical pós-punção Figura 5b – Hematoma de região cervical pós-punção Figura 5c – Hematoma de região cervical pós-punção Punção arterial (carótida e subclávia) Sangramento venoso Hematoma cervical Pneumotórax Hemotórax Hidrotórax Disfonia (Laríngeo recorrente) Lesão nervosa (plexo braquial) Arritmia cardíaca Perfuração cardíaca Hemomediastino Quadro 1 – Complicações Agudas 6.2. Crônicas A principal complicação crônica dos acessos venosos centrais para a hemodiálise são as infecções do cateter (figura 6), o paciente apresenta febre, secreção purulenta no orifício de saída do cateter e hiperemia na região.10 Nos casos de infecção localizada na pele deve-se tratar com antibiótico e observar a evolução, quando temos infecção no túnel do cateter ou sepse, necessária se faz retirar o cateter, colher cultura da secreção, hemocultura, antibiogra ma e uso de antibioticoterapia.9,10 Quando ocorre trombose do cateter podemos desobstruir utilizado soro fisiológico, passagem de fio guia e trombolíticos (estreptoquinase ou uroquinase – 5.000 UI/ml) intra-luminal.9 Não devemos utilizar a veia subclávia para inserção de cateteres para hemodiálise pelo risco de estenose4,11 (figura 7) e trombose venosa profunda3 (figuras 8 e 9), em torno de 30%. Neste último caso devemos retirar o cateter e realizar anticoagulação. Figura 6 – Infecção de cateter duplo lúmen Figura 7 – Ultra-som Doppler colorido de estenose de veia subclávia.