Baixe apostila clinica cirurgica seiton e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! TSGP CURSOS Enfermeiro Clínica Cirúrgica 2009 (SEITON Cuidado de Enfermagem ao Cliente Cirúrgico Seiton Cursos o o o ^/'Perioperatório - refere-se aos eventos ocorridos durante todo o período cirúrgico, desde o preparo para a cirurgia até a recuperação dos efeitos temporários da cirurgia e anestesia. Pré-operatório Intra-operatório /Trans-operatório _ Pós-operatório Pré-operatóriOj*— o Tem início no momento em que se identifica a necessidade de uma intervenção cirúrgica e termina com a transferência do cliente a mesa cirúrgica. o Pode ser dividido em • Mediato - até 24 horas antes da cirurgia • Imediato - 24 horas antes da cirurgia Trans-Operatório o Tem início no momento em que o paciente é transferido para o leito da sala de cirurgia e termina quando o paciente é admitido na sala de Recuperação Anestésica (RA) ou enfermaria. Pós-Operatório o Tem início com a admissão no setor de RA e termina com o após a avaliação na unidade de internação ou no consultório médico. • Imediato - da admissão do paciente na sala da RA até a primeiras 24 horas pós- operatórias. • Mediato - Período que vai de 24 a 48 horas de pós-operatório. ,,-Tardio - a partir de 48 horas de pós-operatório e persiste enquanto o indivíduo necessitar de atenção especial. Indicações e Classificações Cirúrgicas A cirurgia pode ser realizada por uma variedade de razões. Ela pode ser para diagnóstico, quando, por exemplo, uma biópsia é obtida ou uma laparotomia exploratória é realizada; ela pode ser curativa, quando uma massa tumoral é estirpada ou um apêndice inflamado- é removido; ela pode ser reparadora, quando múltiplas feridas devem ser corrigidas; pode ser de reconstrução ou cosmética, quando uma mamoplastia ou liftlng de face é realizado; ou pode ser paliativa, quando a dor deve ser aliviada ou um problema corrigido - ppr exemplo, quando uma, sonda de gastrostomia é inserida para compensar a inabilidade de deglutir o alimento. A cirurgia pode ser também classificada, conforme o grau de urgência envolvido, utilizando-se os termos emergência, urgência, necessária, eletiva e opcional. Categorias da Cirurgia Baseada na Urgência. ' t : Classificação I. Emergência! - O paciente requer imediata atenção; a desordem pode ser ameaçadora à vida. II. Urgente - Paciente requer atenção rápida. III. Eletiva - Paciente deve se submeter a cirurgia. IV. Opcional - Decisão parte do paciente. Indicações para Cirurgias Sem demora Dentro de 24 - 30h Realizados com data pré-agendada Preferência pessoal CUIDADO DO PACIENTE NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO Avaliação basal do paciente antes do dia da cirurgia através da entrevista pré-operatória (consulta de enfermagem) que inclui: - Exame físico - Avaliação emocional Enfermeiro - Clínica Cirúrgica Seiton Cursos • Fenotiazinas (Clorpromazina) aumenta a ação hipotensora do anestésico. • Tranquilizantes (Diazepan) pode provocar ansiedade, tensão e até convulsões quando retirado de forma súbita • Insulina pode interagir com anestésicos. • Antibióticos(eritromicina) ....combinado ao relaxante muscular curariforme, a transmissão nervosa é interrompida e pode resultar em apnéia pela paralisia respiratória. • Anticogulantes (warfarin) pode aumentar o risco de sangramento no intra-operatório e pós-operatório. • Anticonvulsivante (fenitoína) necessário aplicar por via EV no período intra e pós- operatório. • Inibidores da Monoamina Oxidase (Sulfato de fenelzina)... Pode aumentar a ação hipotensora dos anestésicos. • Antiinflamatório - AAS distúrbio de coagulação OBS: Medicamentos a base de ervas: efeitos sobre a coagulação e interação com outros medicamentos: equinácea, éfedra, alho, ginkgo, ginseng, kava kava, erva-são-joão, alcaçuz, valeriana. (\, t ~ i\vtowfc M)^ Considerações a clientes especiais Pacientes idosos: Podem estar associados doenças crónicas concomitantes aquelas em que o motivo leva ao procedimento cirúrgico. O risco está no número e à gravidade dos problemas de saúde coexistente e á natureza e duração de procedimento operatório. O cliente idoso apresenta menor reserva fisiológica, onde as reservas cardíacas são menores, as funções renal e hepática estão deprimidas e a atividade gastrointestinal esteja reduzida. Podem apresentar limitações sensoriais, como visão e audição diminuídas e sensibilidade táctil reduzida. A artrite pode afetar a imobilidade e condutas devem ser realizadas para a redução de pressão em protuberâncias ósseas. Com a diminuição do tecido adiposo, o cliente idoso torna-se ais susceptível a alterações da temperatura. '" ' ' Pacientes obesos: A obesidade aumenta o risco e a gravidade das complicações associadas a cirurgia, como por exemplo, as deiscências e infecções de ferida cirúrgica,, O peso avantajado é um fator complicante devido a dificuldade de cuidar. Em decúbito dorsal o cliente obeso respira mal, o que aumenta o risco de hipoventilação e complicações pulmonares pós-opefatórias. Além disso, a distensão abdominal a flebite e as doenças cardiovasculares, endócririas, hepáticas e biliares ocorrem mais prontamente nos pacientes obesos. Diagnóstico de Enfermagem Os principais diagnósticos de enfermagem pré-operatórios para o cliente cirúrgico são: • Ansiedade relacionada à experiência cirúrgica e ao resultado da cirurgia; • Medo relacionado à ameaça percebida do procedimento cirúrgico e a separação do sistema de apoio; ' . • • • ' • Déficit de conhecimento dos procedimentos e protocolos pré-operatóríos e expectativas perioperatórias e ausência das complicações pré-operatórias. . • Planejamento e Metas As principais metas pré-operatórias para o cliente cirúrgico podem incluir o alívio da ansiedade pré- operatória, medo diminuído, conhecimento aumentado das expectativas pós-operatórias. Educação Pré-operatóría do Paciente O valor da instrução pré-operatória tem sido reconhecido a tempos. A cada paciente é ensinado enquanto um indivíduo, considerado como únicas as suas ansiedades, e as suas necessidades. / > 1) Respiração Profunda, Tosse e Espirômetros de Incentivo Uma das metas do cuidado de enfermagem no pré-operatório é ensinar ao paciente como promover a expansão pulmonar e a oxigenação sanguínea após a anestesia geral. Isto é conseguido pela demonstração para o paciente sobre como fazer uma respiração profunda'e lenta respiração e sobre como expirar lentamente e ainda o ensino 'da utilização do espirômetro. Deve ser ensinado Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 4 Seiton Cursos colocar as mãos entrelaçadas no abdome nos casos de cirurgias abdominais e torácicas, para alívio da dor em casos de tosse A meta quanto a promoção da tosse é mobilizar as secreções de forma que elas possam ser removidas. Quando uma respiração profunda é feita antes da tosse, o reflexo da tosse é estimulado. Se o paciente não tosse efetivamente, atelectasia, pneumonia e outras complicações pulmonares. 2) Mudança de Decúbito e Movimentação Ativa do Corpo, f As metas quanto à promoção de movimentos corporais deliberados no pós-operatório são melhorar a circulação, prevenir a estase venosa e contribuir oara uma ótima função respiratória. Deve-se usar uma adequada mecânica corporal e a instruir o paciente a fazer o mesmo. Quando o paciente é colocado em qualquer posição, o seu corpo é mantido em alinhamento apropriado. 3) Controle da Dor O paciente é informado que a medicação pré-anestésíca será administrada para promover o relaxamento, podendo causar sonolência e possivelmente sede. No pós-operatório. medicações serão administradas para reduzir a dor e manter o conforto, mas não para evitar a atividade pertinente ou a adequada troca gasosa. Ao paciente é assegurado que a medicação estará disponível, no pós- operatório, para o alívio da dor. Os métodos de administração antecipada de agentes analgésicos (tais como analgesia controlada pelo paciente, analgesia epidural) são discutidos com o paciente antes da cirurgia. . . 4) Controle Cognitivo As estratégias de conhecimento podem ser úteis para o alívio da tensão, para a superação da ansiedade e para obtenção do relaxamento. Exemplos de tais estratégias incluem os seguintes. Imaginação - O paciente é encorajado a concentrar-se em uma experiência agradável ou em uma cena repousa nte. Distração - O paciente é encorajado a pensar em uma estória agradável ou recitar o seu poema favorito. Auto-sugestão otimista - Recitação de pensamento otimista ("Eu sei que tudo sairá bem") é sugerida. Prescrições de Enfermagem no Pré-operatório i 1) Nutrição e Hidratação -— O propósito da suspensão dos alimentos antes da cirurgia é evitar a aspiração. A aspiração acontece quando o alimento ou líquido é regurgitado do estômago e entra no sistema pulmonar. JEJUM; As restrições dependem da idade e do tipo de alimento ingerido (ASA) 12 h - cirurgias do trato gastrointestinal 08 h - ingestão de alimentos gordurosos; 04 h - ingestão Láctea; 02 h - líquidos leves -j,/v-~ ' u ' C i y 2) Preparação Intestinal Os enemas não são comumente prescritos, a menos que o paciente vá se submeter a uma cirurgia abdominal pélvica. Os objetivos desta preparação são permitir a visualização satisfatória do sítio cirúrgico e evitar o trauma do intestino e a contaminação do peritôniO'por fezes. 3)Preparação da Pele no Pré-operatório A meta da preparação da pele no pré-operatório é diminuir as fontes bacterianas sem lesar a pele. Quando há tempo, como em uma cirurgia eletiva, o paciente pode ser instruído a utilizar um sabão contendo um detergente germicida para limpar a região da pele vários dias antes da cirurgia para reduzir o número de organismos da pele. Este procedimento pode ser realizado no domicílio. < • - — - • • ~~~~~\ 'O horário do banho deve ser o mais/próximo possível |do horário da cirurgia e a finalidade é reduzir o risco de contaminação da pele da ferida cirúrgicafA-lavagem dos cabelos-no dia anterior à operação é aconselhável a menos que a condição do paciente não o permita. É preferível aue a pele no local e à volta da região a ser operada não seja trícotomizada. Se o.'pêlo deve ser removido, os cortadores elétrícos são usados para a remoção segura de pêlo imediatamente antes da cirurgia. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica Seiton Cursos ', •.' • • . Prescrições de Enfermagem no Pré-operatórias Imediatas - Vestir camisola hospitalar apropriada; - Cobrir a cabeça com um gorro; - Remover próteses dentárias (podem gerar obstrução respiratória); - Remover jóias, bijuterias, piercings, maquiagem e cabelos de náilon; - Roupas íntimas devem ser retiradas; - Orientar para urinar imediatamente antes da cirurgia, a fim de promover a continência durante a cirurgia abdominal baixa e tornar mais acessíveis os órgãos abdominais; a sondagem deverá ser feita somente em sala cirúrgica. - Administrar medicação pré-anestésica "perante a chamada da sala de cirurgia". Por provocar sonolência e tonteira, as grades do leito ou da maca deverão estar elevadas; Medicação Pré-anestésica Barbitúricos/ Tranquilizantes: sedação e indução do sono - barbitúricos (fenobarbital); benzodiazepínicos (Diazepan/i|Midazg^mJ. Opiáceos: reduzir a quantidade de anestésico geral necessário morfina e a meperidina (Demerol). Altas doses podem causarthipotensão, náusea, vómitos, constipação e distensão abdominali Anticolinérgicos. reduzir as secreções de trato respiratório e para prevenir ou tratar, o grave reflexo de retardamento do batimento cardíaco durante a anestesia; atropina é frequentemente prescrita; deve ser utilizada com cautela nos pacientes com glaucoma, tíreotoxícose, híperplasía prostática ou algumas formas de doença do coração. Outras Medicações Pré-anestésícas. Outros agentes utilizados como medicação pré-anestésica são o droperidol, o fentanil ou uma combinação deles. Não devem ser usados como sedativos porque podem causar depressão respiratória ou circulatória e potencializar os depressores. Horário de Administração dos Medicamentos. Deverá ser administrado perante a chamada da sala de cirurgia. Registro Pré-ooeratórío Pode ser realizado através de roteiro pré-operatório (checklist). O prontuário completo acompanha o paciente à sala de operação. O consentimento informado é também afixado, assim como todos os resultados laboratoriais e evoluções de enfermagem. Qualquer observação de última hora não usual, que possa ter influência sobre a anestesia ou cirurgia, ,é colocada na parte anterior do prontuário em um local de evidência. CUIDADO DO PACIENTE NO PERÍODO INTRA-OPERATÓRIO Equipe cirúrgica: É constituídas pelo paciente, anestesiologista, equipe médica e equipe de enfermagem. Paciente: Devido aos temores e ao estresse a respeito da cirurgia, a ansiedade aumenta, o que pode levar ao aumento da quantidade de anestésicos, nível de dor pós-operãtoria e tempo de recuperação. . , Considerações geronto/ógicas: Pacientes idosos tem mais riscos anestésicos-cirúrgicos, devido principalmente as alterações cardiovasculares (débito cardíaco diminuído) e pulmonares relacionados com a idade. Necessita de menor quantidade de anestésico devido à diminuição da capacidade de excreção, menor capacidade de metabolização pelo fígado e maior capacidade de absorção que o anestésico possui pelo tecido adiposo, aumentado com a idade. Além disso, a desnutrição observada em muitos clientes idosa pode levar aos anestésicos a permanecerem livres ou hão-ligados, devido a ausência de proteína plasmática, o que potencializa o efeito dos anestésicos. Observa-se ainda a suscetibilidade a hipotermia (mecanismos termorreguladores prejudicados), perda óssea (cuidado na manipulação e posicionamento). '., , , Enfermeiro - Clínica Cirúrgica •• 6 Seiton Cursos Posição de fpwller e semi fowller Fowler's Posição de jacknife ou canivete Trendelemburg reverso Genitopeitoral Enfermeiro - Clínica Cirúrgica Seiton Cursos OBS: Ao se colocar o paciente na posição cirúrgica, alguns aspectos fundamentais devem ser lembrados: • Evitar contato de partes do corpo do paciente com as superfícies metálicas da mesa cirúrgica; • Posicioná-lo de modo funcional e seguro, a fim de prevenir distensões musculares, evitar compressão de vasos, nervos e saliências ósseas, e facilitar a dinâmica respiratória;* • Possibilitar livre fluxo das infusões venosas e a adaptação dos eletrodos para.a perfeita avaliação intra-operatória. Da mesma maneira, ao se retirar o paciente da posição cirúrgica, alguns pontos precisam observados: • Manusear o paciente anestesiado com movimentos firmes e lentos, pois a mudança repentina de posição pode levar à queda de pressão arterial; • Ao se retirar o paciente da posição ginecológica, deve-se ter o cuidado de descer, alternadamente, as pernas, a fim de prevenir o afluxo rápido de sangue para os membros inferiores, podendo causar a mesma situação acima referida; • Manter a cabeça voltada para um dos lados, quando o paciente permanecer em decúbito dorsal; • Observar o posicionamento correto das infusões e drenage/is. • Prevenindo lesão por posicionamento do paciente: As articulações em hiperextensão, as artérias comprimidas ou a pressão sobre nervos e proeminências ósseas geralmente resultam em desconforto apenas porque a posição deve ser sustentada por um longo período. Os fatores a considerar incluem os seguintes: O paciente deve ficar na posição mais confortável possível, quer dormindo, quer acordado. - O campo operatório deve estar adequadamente exposto. - Uma posição incómoda, pressão indevida sobre uma região do corpo ou uso de estribos ou tração não devem obstruir o aporte vascular. A respiração não deve ser prejudicada por pressão dos braços sobre o tórax ou por uma camisola que comprime o pescoço ou o tórax. Os nervos devem ser protegidos contra a pressão indevida. O posicionamento inadequado de braços, mãos, pernas ou pés podem provocar lesão grave ou paralisia. Os suportes de braço devem ser bem acolchoados para evitar a lesão nervosa irreparável, principalmente quando é necessária a posição de Trendelenburg. - As precauções para a segurança do paciente devem ser observadas, em particular no caso de pacientes magros, idosos ou obesos, ou naqueles com deformidade física. O paciente precisa da contenção suave antes da indução no caso de agitação. Ambiente Cirúrgico São divididos em: Área irrestrita: são aquelas cuja circulação de pessoal é livre, não exigindo cuidados especiais nem uso de uniforme privativo. Ex.: elevadores, corredores externos. Área semi-restrita: permitem a circulação de pessoal e de equipamentos, de modo que não interfira no controle e manutenção da assepsia cirúrgica. Neste local é necessário o uso de oropé ou calçados adequados e uniforme privativo. Ex.: secretaria, copa,{etc. Área restrita: são as que têm limites definidos para a circulação de pessoal e equipamentos, onde se devem empregar rotinas próprias para controlar e .manter, a assepsia loca. São usados uniformes privativos, sapatilhas, gorros e máscaras que cubram a boca e o nariz. Ex.: salas cirúrgicas, ante-salas, lavabos e corredores internos. Devem apresentar dispositivos de filtração especial do ar para depurar partículas contaminantes, poeiras e poluentes, devendo ser controlados temperatura, umidade e padrões de fluxo de ar. Roupas: Devem ser de uso único para o ambiente cirúrgico e quando molhadas e sujas devem ser trocadas. ' • . Máscaras: devem ser usadas em todo momento em áreas restritas. Devem cobrir todo o nariz e a boca e não devem interferir com a visão, fala e respiração, devendo s'er ajustadas para evitar ventilação nas laterias. A máscara deve ficar na face ou fora dela, nunca amarrada no pescoço. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica ] Q Seiton Cursos Gorro: Deve cobrir por completo os cabelos, inclusive a barba. Sapatílhas: São usadas uma só vez e retiradas ao sair da área restrita. Unhas artificiais: proibidas o uso por alojarem microorganismos Princípios de Assepsia Cirúrgica Todo suprimento cirúrgico, como instrumentos, suturas, agulhas, luvas, campos e soluções que entram em contato com a ferida cirúrgica devem ser esterilizados. A assepsia cirúrgica previne contra infecção dos sítios cirúrgicos. Medidas de assepsia cirúrgica e controle ambientais: Escovação das mãos e antebraços com sabão anti-séptico (medida sendo avaliada); tem por objetivo promover a eliminação da flora transitória residente e, ainda, o retardamento da recolonização da flora residente pelo efeito residual. Estas substâncias, como degermantes e anti-sépticas, devem agir rapidamente, ter efeito residual e não ser irritantes para a pele. No Brasil, as soluções degermantes anti-sépticas usadas para degermação das mãos são: solução detergente de polivinil-pirrolidona - iqdo a 10% (PVPI) com 1% de iodo ativo (possui 4 horas de ação residual); solução de detergente de clorexidina a 4%, contendo 4% de álcool etílico (possui ação residual de 6-8 horas), no caso de alergia ao iodo. Cabelos e cabeça cobertos com gorro; Máscara sobre nariz e boca; Utilizar capotes e luvas esterilizadas. Os capotes da equipe cirúrgica são considerados estéreis na frente do tórax até o nível do campo esterilizado. As mangas são consideradas esterilizadas a partir de 5 cm do cotovelo até a borda elástica; - Depois de uma embalagem aberta as bordas são consideradas não estéreis; - Pele do paciente deve ser limpa, recebendo a aplicação de um agente ahtimicrobiano; Remoção do pêlo imediatamente antes do procedimento para minimizar os riscos de infecção; Cobrir o corpo do paciente com campos esterilizados, que devem colocados o mais próximo possível da sua utilização; - Todo material em contato com a ferida cirúrgica deve se manter esterilizado. Fluxo de ar laminar é desejado para cirurgias com mais possibilidade de infecção como a de transplante de órgãos Restringir movimentos e pessoas na sala de cirurgia. Bíossequranca: Riscos do laser: Para o uso seguro do laser, medidas são importantes, como: Reduzir a possibilidade de expor os olhos e a pele aos feixes de laser; - Prevenir contra inalação da névoa do laser; Proteger contra riscos de incêndio e elétricos; Usar óculos específicos para cada tipo de laser; Usar depuradores de fumaça para remoção de névoa de laser. Exposição ao sangue e fluídos corporais: Medidas de proteção incluem: - Uso de bota de borracha; Uso de avental impermeável e protetores de manga; Óculos ou protetor facial; . Alergia ao látex: medidas de proteção incluem: Identificação precoce do paciente com alergia ao látex; Manutenção de precauções para alergia ao látex durante todo o período perioperatório. 1.1-Limpeza da SÓ: Com a recente questão sobre os riscos de transmissão ocupacional de infecção (principalmente por HIV e HBV) pelo sangue e outros fluídos orgânicos e as subsequentes precauções universais e padrão, a concepção de limpeza de SÓ precisou ser revista. Nas atuais condições, a priori todos os clientes podem ser considerados contaminados' e em decorrência toas as cirurgias podem ser consideradas contaminadas e não só aquelas realizadas em tecidos contaminados ou em clientes Enfermeiro - Clínica Cirúrgica l J Seiton Cursos 3 - Fulguração: coagulação superficial - indicação para remoção de proliferações celulares cutâneas e remover manchas. Tipos de Bisturi: l - Bisturi elétríco aterrado: utiliza corrente aterrada, ou seja, a corrente elétrica após ter atravessado o corpo do paciente, retorna a terra pelo fio terra. Não deve ter outro equipamento aterrado em uso do paciente, o que pode levar o escape da eletricidade, podendo causar queimaduras. 2- Bisturi elétríco com sistema REM: A corrente elétrica retorna para o gerador. Neste tipo de bisturi, se a placa desconectar durante o uso do aparelho, o gerador deixa de enviar corrente elétrica, evitando queimaduras. Só funciona coma placa apropriada - placa com sistema REM - em um gerador REM. A placa é descartável e apresenta-se em diferentes tamanhos - NUNCA CORTAR A PLACA. Cuidados na colocação da Placa: Contato regular e homogéneo da placa com o corpo do paciente. Os locais mais utilizados para este fim são a panturrilha, a face posterior da coxa e a região glútea. Devesse evitar colocar a placa dispersiva sobre saliências ósseas, áreas muito pilosas ou de tecido escarificado. Complicação: A queimadura é uma complicação do uso inadequado do bisturi elétrico. e que pode se dar nos seguintes casos: a) quando há contato insatisfatório entre a placa dispersiva e o paciente; b) quando há conexão inadequada entre o aparelho e a placa dispersiva e/ou a unidade de eletrocirurgia e o fio-terra da sala de cirurgia; c) quando há contato do paciente com partes metálicas da mesa cirúrgica. OBSERVAÇÕES: Utilizar substâncias gelatinosas condutoras (gel) para aumentar a eficiência de contato da placa com o corpo do paciente; Colocar a placa em locais de pouco ou nenhum deslocamento no ato cirúrgico; Verificar no pré-operatório se o paciente faz uso de placa metálica; colocar a placa de bisturi mais distante da placa metálica; Portador de marca-asso: a corrente elétrica pode interferir Sedação e Anestesia Posição do paciente para a anestesia A posição do paciente para ser anestesiado está na dependência do tipo de anestesia indicado. 1) Anestesia geral - decúbito dorsal/ventral 2) Anestesia raqui ou peridural Duas posições: o paciente senta-se sobre a mesa cirúrgica ou a posição em que o paciente é colocado em decúbito lateral direito ou esquerdo, tendo as pernas fletidas sob as coxas e estar sobre o abdómen, os membros superiores cruzados na frente à na altura da •cintura e o pescoço bem fletido, de modo a aproximar o queixo ao esterno. • • . . . Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 14 A sedação e a anestesia apresentam quatro níveis: Seiton Cursos • Sedação mínima: é um estado induzido por uma substância durante o qual o paciente pode responder normalmente aos comandos verbais, com função cognitiva podendo estar prejudicadas e funções ventilatórias e cardiovasculares mantidas; • Sedação moderada: depressão do nível de consciência que não compromete a capacidade do paciente de manter as vias respiratórias desobstruídas e responder a estímulos físicos e comandos verbais. O propósito é manter o paciente calmo, tranquilo com amnésia. O midazolan ou o diazepan é empregado com frequência por via endovenosa; • Sedação profunda: é um estado induzido por uma substância durante o qual o paciente não poderá ser acordado com facilidade mas pode responder a estímulos repetidos. A diferença da anestesia é que nesta o paciente não poderá ser despertado. São empregados anestésicos líquidos voláteis quando seus vapores dão inalados.São eles: halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano. Todos são administrados com oxigénio é óxido nitroso. Quando inalados penetram no sangue através de capilares pulmonares e atua sobre os centros cerebrais para produzir a perda da consciência e da sensação. É eliminado através dos pulmões. Agentes anestésicos inalatóríos: Halotano: Não-explosivo e não-inflamável, baixa incidência de náuseas e vómitos; Hepatotóxico, ação hipotensora, nefrotóxico. Enflurano: Não-explosivo e não-inflamável, indução e recuperação rápidas; Depressão respiratória, incompatível com epinefrina (fibrilação ventricular); l Isofluorano: Indução e recuperação rápidas, potencializa o efeito dos relaxantes musculares; Depressor respiratório profundo; Sevoflurano: Indução e excreção rápidas e efeitos colaterais mínimos; • Tosse e laringoespasmo e deflagração das hipertermia maligna, nefrotóxico. Desflurano: Indução e emergências rápidas; Irritação respiratória e deflagração da hipertermia maligna, disritmias. Óxido nitroso: • , Indução e recuperação rápidas, não-inflamável, útil com outros agentes e com oxigénio para procedimentos curtos; . Relaxante deficiente, anestésico fraco, pode produzir hipóxia. • Anestesia: é um estado de narcose (depressão intensa do sistema nervoso central produzida por agentes farmacológicos), analgesia e perda de reflexo. Não; são passives de serem acordados, mesmo com estímulos dolorosos, perdem a capacidade da função respiratória e necessitam de assistência na manutenção de uma via aérea permeável. A anestesia se apresenta estágios: . . . . Estágio I:Indução da anestesia; Estágio II: Excitação, podendo ser visto como reações diversas (gritos, conversa, choro e risos), podendo ser evitadas se administrado de maneira suave e rápidaj Estágio III: Anestesia cirúrgica; Estágio IV: Depressão medular; é conseguida quando a anestesia em excesso foi administrada; : Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 15 Métodos de administração de anestesia: Seiton Cursos • Inalação: anestésicos voláteis e gases anestésicos; podem ser inalados por máscara laríngea ou tubo oro/nasotraqueal. • Intravenosa:pode ser produzida por injeção intravenosa de substâncias como barbitúricos, benzodiazepínicos, hipnóticos não-barbitúricos, agentes dissociativos e agentes opióides. Podem ser administrados concomitantes a agentes inalatórios ou utilizados isoladamente. Os bloqueadores neuromusculares (relaxantes musculares) também são utilizados na anestesia geral intravenosa e bloqueiam a transmissão de impulsos nervosos na junção neuromuscular dos músculos esqueléticos. São empregados para relaxar os músculos nas cirurgias abdominais e torácica, tratar laringoespasmo e assistir na ventilação mecânica. Agentes anestésicos intravenosos: Tranquilizantes e sedativos hipnóticos; : Benzodiazepínicos Mídazolan: - Ação curta; possui efeitos ansiolíticos sedativos, amnésicos e relaxante muscular; Sensibilidade aumentada em pacientes com DPOC. Diazepan: - Sedação pré-operatória; - Absorvido de maneira imprevisível quando administrado por via IM,. pode provocar tromboflebite quando administrados em veias periféricas. Droperidol: Longa ação; Inibição das vias dopaminérgicas dos gânglios da base pode levar a rigidez extrapiramidal assemelhando-se ao parkinsonismo; pode levar a hipotensão. ; Opióides Morfina: Pode deprimir a pressão arterial por diminuir a resistência vascular sistémica; Não proporciona boa amnésia; Não promove o relaxamento muscular adequado; - Depressor respiratório; Pode ocorrer hipotensão hipostática Meperidína: Início imediato; Pode baixar frequência respiratória, provoca reações adversas como tonteira, náuseas e vómitos Neuroleptanalgésicos: combinação de um opióide sintético de ação curta e uma butirofenona.Também são chamados de analgésicos agonistas narcóticos. . Fentanil: 75/100 vezes mais potente que a morfina; pouco efeito sobre o sistema cardiovascular; Em dosagem alta, efeito bloqueador @-adrenérgico; depressão respiratória; Sufentanil: Início rápido; Duração de 1/3 apenas do Fentanil. Agentes dissociativos: Ketamína: Indução rápida e ação curta; pode ser administrado como analgésico ou anestésico; - Pode provocar pressão arterial elevada e respirações deprimidas; pode provocar alucinações e vómitos; pode deflagrar aberrações psíquicas; Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 16 Seiton Cursos Locais de punção: espaço peridural e espaço subaracnóide Complicações intra-operatórias potenciais Náuseas e vómitos: f Alguns anestésicos podem produzir hipersecreção de muco e saliva, podem ocorrer também vómitos ou regurgitação, especialmente quando o paciente ainda tem alimento no etetômago. Nestes casos, o paciente deve ser lateralizado, a parte da mesa que sustenta a cabeça deve ser abaixada e utilizar-se uma cuba rim para colher o vómito. Um aparelho de aspiração deve estar disponível para remover a saliva o os conteúdos gástricos. Anafilaxía: A anafilaxia é uma reação alérgica aguda com risco de vida que provoca vasodilatação, hipotensão e constrição brônquica. Pode existir um potencial para anafilaxia de alguma substância administrada (medicamentos) ou aplicadas (selantes de fibrina ou adesivos tisulares) ou ainda ao látex. Hipóxía e outras complicações respiratórias: Pode ser proporcionada por ventilação inadequada, oclusão de. via aérea, intubação inadvertida de esôfago. A troca gasosa pode ser comprometida por depressão respiratória (causada por agentes anestésicos), broncoaspiração e posicionamento do paciente na mesa cirúrgica. Avaliação da perfusão e da oximetria são importantes para avaliar a hipoxemia. Hipotermia: É indicada para uma temperatura abaixo de 36,6° C. Pode ocorrer como consequência da baixa temperatura da sala, infusões de líquidos frios, inalação de gases frios, cavidades abertas, da atividade muscular diminuída, idade avançada e agentes farmacológicos utilizados (vasodilatadores, anestésicos gerais). O aquecimento deverá ser gradual com cobertores ou mantas térmicas. Nunca utilizar bolsa de água quente para este fim. '. Hípertermía Maligna: É um distúrbio muscular hereditário, quimicamente induzido por agentes anestésicos por inalação (halotano e enflurano)e relaxantes musculares (succinilcolina). O estresse e alguns medicamentos como simpaticomiméticos (epinefrina), teofilina, aminofilina, anticolinérgicos (atropina) e glicosídeos cardíacos (digitálico) podem induzir ou intensificar esta reação. Na hipertermia maligna há um rompimento do mecanismo da bomba de cálcio,; impedindo que seja rearmazenado, proporcionando acúmulo de cálcio, causando sintomas clínicos de hipermetabolismo, o que por sua vez aumenta a contração muscular (rigidez) com hipertermia e -lesão do sistema nervoso central. Os sinais clínicos mais comuns são: taquicardia (acima de 150 batimentos/minuto), disritmia ventricular, hipotensão, débito cardíaco diminuído, oligúria, podendo levar a parada cardíaca. Observam-se ainda movimentos tetânicos e rigidez. O aumento da temperatura é um sinal Enfermeiro - Clínica Cirúrgica , 19 Seiton Cursos tardio, mas pode ultrapassar a 40° C em minutos. Geralmente pode se apresentar me torno de 10 a 20 minutos após a indução da anestesia, mas também pode ocorrer nas 24 horas subsequentes à cirurgia. O tratamento consiste em interromper a anestesia de imediato e diminuir o metabolismo, reverter à acidose metabólica e respiratória, corrigir as disritmias, diminuir a temperatura corporal, fornecer oxigénio e nutrientes para os tecidos e corrigir o desequilíbrio eletrolítico. Para isso o paciente é hiperventilado com oxigénio a 100%, é administrado dantrolene sódico (relaxante muscular) e bicarbonato de sódio é administrado de imediato. Coagulação intravascular disseminada: É uma condição de risco de vida ocasionada por formação de trombo e depleção de determinadas proteínas da coagulação. A causa exata é desconhecida, mas fatores predisponentes incluem: trauma maciço, trauma de crânio, transfusão maciça, eventos embólicos e choque. CUIDADO DO PACIENTE NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO Unidade de recuperação pós-anestésica: As metas do cuidado de enfermagem na recuperação anestésica consistem em fornecer cuidado até que o paciente esteja recuperado da anestesia, esteja orientado, apresente sinais vitais estáveis e não mostre evidências de hemorragia ou outras complicações. O paciente admitido da recuperação anestésica revê as seguintes informações: Diagnóstico médico e tipo de cirurgia Histórico médico e alergias pertinentes Idade e condição geral do paciente - Anestésicos e medicamentos usados - Problemas ocorridos no intra-operatório Patologia encontrada Líquidos administrados/perdidos e perda sanguínea Dispositivos como drenos e cateteres - Qualquer anormalidade ocorrida no intra-operatório Avaliação inicial; Avaliar os seguintes sinais e verificar seu nível de estabilidade: • Função respiratória: profundidade e natureza das respirações, permeabilidade das vias aéreas, nível de saturação do oxigénio (primeiro lugar) • Função circulatória: avaliação da pressão arterial; coloração da pele, pulsos: frequência e regularidade (segundo lugar) • Sítio cirúrgico (terceiro lugar) • Nível de consciência: capacidade de responder aos comandos (quarto lugar) ».,, Temperatura • Valores hemodinâmicos • Drenos e cateteres ' Seguindo os cuidados: - Avaliação dos sinais vitais de 15/15 minutos na primeira hora e 30 minutos nas duas horas subsequentes. Depois disso, caso se mantenham estáveis, serão verificados a cada 4 horas durante as primeiras 24 horas. - Manter via aérea permeável: : • Administrando oxigénio suplementar • Avaliar sons respiratórios • Avaliar frequência e profundidade das respirações • Avaliar saturação de oxigénio « Observar obstrução hipofaríngea (mandíbula e língua caem para trás e obstruem a passagem de ar) - utilizar cânula de guedel e inclinar a cabeça para trás Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 20 Seiton Cursos • Decúbito lateral (caso a cirurgia não contra-indicar) em casos de hipersecreção de muco e vómitos • Manter a cabeceira a 15/30° , exceto quando contra-indicado • Aspirar vias aéreas - Manter estabilidade cardiovascular: • Avaliar estado mental • Avaliar sinais vitais • Avaliar ritmos cardíacos • Avaliar temperatura • Avaliar Coloração da pele e umidade • Avaliar débito urinário • Monitorar PVC • Monitorar pressão da artéria pulmonar - Aliviando dor e ansiedade: • Administrar analgésicos prescritos, sempre atentando para os opióides que deprimem o sistema respiratório - Controlando náuseas e vómitos • Manter em decúbito lateral, caso a cirurgia não contra-indicar, para promover a drenagem da boca e evitar broncoaspiração • Administrar antiemético prescrito Determinando alta da recuperação anestésica Em geral, as seguintes medidas são empregadas para determinar a aptidão do paciente para a sala de recuperação anestésica: Orientação para pessoa, local, eventos, tempo; Função pulmonar íntegra; Leituras de oximetria e pulso indicando saturação adequada; Débito urinário de pelo menos 30ml/hora; Náuseas e vómitos ausentes ou sob controle; - Dor mínima. Para uma avaliação contínua e sistematizada, pode ser utilizado um sistema de pontuação escore de Aldrete) que determina a condição geral do paciente e sua condição de alta da recuperação anestésica. A escala de Aldrete, como mostrada abaixo, possui critérios objetivos que através de pontuação, possibilitará a condição de permanência ou alta do paciente. Q escore necessário para alta do paciente na recuperação anestésica é de 7-8 pontos. •• • - Atividade Respiração Circulação Consciência Saturação arterial de oxigénio (Sa02) , .;-.- • • _ ; ' - ' . . ; . . • ' " • . •' Movem 4 extremidades voluntariamente a ordem Movem 2 extremidades voluntariamente a ordem Incapaz de mover extremidades Capaz de respirar profundamente e tossir livremente Dispneia limitada a respiração Apnéia Pressão arterial < 20% de nível pré-anestésico Pressão arterial 20 - 49% de nível pré-anestésico Pressão arterial > 50% de nível pré-anestésico • Completamente desperto Responde a chamada Não responde Mantém Sa02 > 92% com ar ambiente Necessita O2 para manter SaO2 > 90% SaO2 < 90% com Ò2 de suplemento Pontos 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Complicações no Pós-operatório Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 21 Seiton Cursos FHCGV - Aplicação 14/03/2004 A participação da enfermagem no pré e pós-operatório é fundamental. Com relação a esse assunto, julgue os itens a seguir. 01) No pré-operatório, é importante que o paciente seja prientado sobre os procedimentos a serem realizados, utilizando-se linguagem acessível e enfatizando-se a importância de sua colaboração. 01) No pré-operatório, é fundamental providenciar e preparar o paciente para exames laboratoriais, controlar os sinais vitais, orientar sobre o jejum a ser feito e que em média varia de 12h a 18h de acordo com a cirurgia, realizar tricotomia de acordo com rotina, remover próteses e vestir paciente com roupas adequadas. 03) No pós-operatório, é importante manter o decúbito horizontal, com travesseiro, no mínimo 48h para casos de raquianestesia para evitar cefaléia, além, do controle dos .sinais vitais, jejum e diurese. ! PETROBRAS - Aplicação 28/03/2004 4- A respeito das normalidades e complicações pós-op*eratórias, julgue os itens a seguir. 04) A dor é um dos primeiros sintomas a surgir no pós-opeçatório, assim que vai regredindo o efeito do anestésico, e a capacidade para suportá-la varia de paciente para paciente, dependendo muito da ansiedade, do tipo de anestesia e da cirurgia. 05) A hipotermia na sala de recuperação deve-se à depressão do sistema nervoso decorrente da droga anestésica. Entretanto, não se espera hipertermia durante o pós-operatório, mesmo tendo havido agressão tissular. 06) Náuseas e vómitos podem ocorrer em virtude de drogas anestésicas que aumentam o peristaltismo. Nesses casos, o paciente deve ser colocado em decúbito lateral ou deve-se lateralizar a cabeça para evitar aspirações. 07) O choque hipovolêmico é causado pela redução do volume de líquido circulante, provocada por perda sanguínea e hídrica, sendo importante manter o paciente em decúbito dorsal, elevar os membros inferiores e controlar rigorosamente os sinais vitais. 08) Entre os problemas mais sérios observados no período pós-operatório estão as complicações pulmonares, como a atelectasia, a broncopneumonia e a embolia pulmonar. Hipotermia, alterações da frequência do pulso e da respiração, dispneia e tosse são sinais e sintomas característicos. SMS - Aplicação 2004 09) Nas cirurgias, cada instrumental utilizado pertence a um determinado, grupo de acordo com a sua finalidade. No grupo de material de síntese, podé-se citar: : a) Afastador de Farabeuf b) Pinça de Backaus c) Porta-agulhas d) Tesoura HGB~ Aplicação 16/11/2003 \ ': '',,. • Julgue os itens seguintes, relativos aos desinfetantes e anti-sépticos hospitalares. 10) O degermante PVPI é indicado para realizar, lavagem pré-procedimento cirúrgico das mãos e do antebraço. ' . . / • • ' • . ; • " . 11) O glutaraldeído a 2% é indicado para desinfecção de superfícies. ' 12) O gluconato de clorexidina é considerado um excelente desinfetante hospitalar. . SMA/SMS - Aplicação 18/01/2004 : ' Acerca das principais complicações pós-operatórias, julgue os itens seguintes: 13) O controle da pressão arterial é importante''para avaliar a perda'Sanguínea excessiva e, conseqiientemente, o choque hipovolêmico - muito cornum no pós-operatório'. • 14) Em pacientes com retenção urinária, causada por espasmo no esfíncter vesiçal, deve-se fazer o cateterismo vesiçal como primeira intervenção de enfermagem. ' V ; 15) É recomendado aplicação de calor e repouso no leito a pacientes que apresentem distensão abdominal devida a redução da peristalse, o que causa retenção de gases, vómitos e dor. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 24 Seiton Cursos SETESPE/PA - Aplicação; 14/3/2004 Um paciente de 76 anos de idade, emagrecido, acaba de retornar do centro cirúrgico após realização de uma vasectomia, onde foram administradas drogas para a anestesia: midazolam, vecurônio e fentanil. Na clínica, em sua admissão, apresentou dificuldades em acordar, mas respondeu à solicitação da enfermeira para virar-se e tossir. Ao mover-se, gemeu, como se estivesse com dor, que levou a enfermeira a administrar 75 mg de meparidina intramuscular, seguindo a prescrição médica de medicação; se necessário. Veio do centro cirúrgico com sonda nasogástrica instalada. Mais tarde, os sinais vitais indicavam pressão arterial de 110/70 mmHg, pulso de 64 batimentos por minuto, respiração de 8 movimentos pó minuto e temperatura de 35,3°C. Ritmo e sons cardíacos estavam normais. Gases arteriais indicaram pH, de 7,27; Po2 de 110 mmHg e Pco2 de 56 mmHg com oxigénio sob máscara a 40%. Sua pçle apresentava-se pálida e fria ao toque e sua oximetria de pulso foi de 98%. Considere a situação hipotética descrita acima, julgue os itens a seguir. 16) Complicações respiratórias podem ocorrer nos pós-operatórios de cirurgia abdominais, especialmente devido à incisão cirúrgica dolorosa, exigindo da enfermeira atenção criteriosa e estímulo à realização de exercícios respiratórios. 17) Atenção especial deve ser dada no pós-operatório imediato de pacientes idosos, com vigilância constante, pois podem ocorrer alterações como aumento do debito cardíaco, aumento da capacidade vital pulmonar e presença de murmúrios vesiculares pulmonares. , • . 18) O paciente mencionado está apresentando alteração no padrão respiratório, possivelmente em decorrência do sinergismo entre as medicações anestésicas utilizadas no intra-operatório e a medicação analgésica administrada na clínica. : . . 19) Não existem indícios de alterações nos gases arteriais, uma vez que a gasometria mostra valores de Po2 e Pco2 normais. ' 20) A coloração da pele pode ser explicada pela vasoconstrição decorrénte: da baixa temperatura axilar do paciente mencionado, confirmando a hipótise diagnostica de hipotermiá. 21) A meperidina é um potente analgésico que pode induzir, como efeitos adversos, sedação, euforia e confusão mental. ,. 22) A enfermeira que admitiu o paciente descritp deverá deixar a sonda- nasogástrica fechada para evitar perda hidroeletrolítica. 23) No seu julgamento clínico, a enfermeira utilizou evidências clínicas críticas e priorizou o diagnóstico de dor, administrando rapidamente o analgésico. Na situação apresentada, ela agiu adequadamente. • , ' 24) No pré-operatório imediato de um cliente, os barbitúricos podem ser prescrjtos como medicação pré-anestésica. Essa medicação tem por finalidade: a) Produzir analgesia. ; b) Diminuir a ansiedade. c) Prevenir eventos eméticos. d) Reduzir a quantidade de anestésico. 25) A posição na qual o cliente é colocado na mesa cirúrgica depende do procedimento operatório a ser realizado. . ;"" O enfermeiro de centro cirúrgico, ao tomar conhecimento que o cliente será submetido a cirurgia de períneo, deve colocá-lo na seguinte posição: • • , • a) Sims. : b) Litotômica. ' . - c) Trendelemburg. d) Dorsal recumbente. ' 26) Um paciente que se submete a uma raquianestesia pode apresentar, como complicação precoce, hipotensão arterial. Nesse caso, é recomendável, dentre outras medidas, colocar o paciente na seguinte posição. • .. ••'" a) Prona. .; b) Supina. . c) Jacknife. d) Trendelemburg. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 25 Seiton Cursos FUNDAÇÃO JOÃO GOULART - 2004 ejhf27) Nos pós-operatórios, o exame físico realizado pelo n ermeiro prioriza identificar a necessidade afetada decorrente da: a) Anestesia, imobilização temporária e trauma cirúrgico. b) Anestesia, perda sensitiva temporária e trauma cirúrgico. c) Anestesia, administração de hemoderivados e trauma cirúrgico. d) Anestesia, administração de hemoderivados e perda da sensibilidade temporária. 28) Nas cirurgias de pelve e baixo abdómen, há necessidade de posicionar o cliente na mesa operatória, de forma a deslocar as alças intestinais em direção superior, para melhor exposição da área a ser operada. Para o procedimento, a posição indicada é denominada: a) Sims. b) Litotômica. c) Trendelemburg. ' d) Dorsal recumbente. : 29) A hipertermia maligna pode ocorrer durante o ato anestésico. Sua fisiopatologia está relacionada à atividade da célula muscular devido ao acúmulo excessivo de: a) Sódio. b) Cálcio. c) Potássio. d) Magnésio. 30) As intervenções cirúrgicas são classificadas ern função de gravidade, a urgência e finalidade da cirurgia. São casos que requerem intervenções cirúrgicas de emergência. a) Neoplasia maligna, obstrução coronariana, catarata. b) Neoplasia maligna, obstrução coronariana, aneurisma roto. c) Apendicite perfurada, amputação traumática, aneurisma roto. d) Apendicite perfurada, fratura de colo de fémur, litíase renal. 31) O cuidado imediato do cliente, na recuperação pós-anestésica, consiste em avaliar os seguintes parâmetros. a) Respiração, circulação, nível de consciência, coloração da pele, atividade muscular. b) Respiração, circulação, eliminações intestinais, coloração da pele, atividade muscular. c) Respiração, dor, débito urinário, coloração da pele, excreção em ferida cirúrgica. d) Respiração, circulação, líquidos infundidos, débito urinário, coloração da pele. SARA - 2005 32) Sr. Sebastião tem 55 anos de idade, trabalha na construção civil.é esta. agendado para uma laminectomia lombar. Está prescrito midazolan como medicação pré-operatória. Qual é a proposta primária desta medicação? a) Diminuir a emese. b) Produzir sonolência e relaxamento. i c) Diminuir as secreções. d) Prevenir bradicardia vagai. 33) O (A) enfermeiro (a) está assistindo pacientes na Clínica Cirúrgica e acabou de receber o plantão do turno da manhã. Qual das alternativas indica necessidade de intervenção imediata? a. Um homem de 35 anos, admitido há três horas com perfuração por arma de fogo na panturrilha direita. O curativo apresenta drenagem sanguinolenta escura de aproximadamente l,5cm de diâmetro. b. Uma mulher de 43 anos submetida a mastectomia há dois dias. Foi mensurado o total de 25ml de secreção serosanguinolenta no dreno de sucção. , :;. c. Um homem de 59 anos com dreno de tórax inserido após acidente automobilístico. Nenhuma drenagem foi observada nas últimas oito horas. d. Uma mulher de 62 anos, submetida a uma esplenectomia há três dias, queixando de calafrios e aumento da temperatura corporal. , - '. Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 26 Seiton Cursos Residência da Marinha - 2006 46) Em que condição deve ser indicado cirurgia de urgência? a) Sangramento grave. b) Infecção aguda de vesícula. c) Hérnia simples. d) Queimaduras extensas. e) Obstrução vesical ou intestinal. Residência da Marinha - 2004 47) Qual a posição do paciente na mesa cirúrgica para uma nefrectomia? a) Decúbito dorsal. b) Litotômica. c) Sims. d) Sentada é) Trendelemburg. 48) O cuidado de enfermagem indicado para um paciente vítima de traumatismo abdominal com evisceração é: a) Aplicar compressão no abdómen mantendo o paciente em decúbito ventral. b) Cobrir as vísceras abdominais exteriorizadas com curativos estéreis de soro fisiológicos. c) Passar cateter nasogástrico e infundir líquidos para compensar o sangramento. d) Recolocar as vísceras e realizar curativo compressivo. e) Instalar irrigação furacinada para prevenir infecções. Enfermeiro - Clinica Cirúrgica 29 Seiton Cursos GABARITO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 C E E C E E C E C C E E C E E C E C E 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 C C E ' E B B D B C B C A B D A B D D C ' 39 40 41 42 1 43 44 45 46 47 48 C D A E C C D B C B • Enfermeiro - Clínica Cirúrgica 30