Aula I - Hemostasia e Coagulação

Aula I - Hemostasia e Coagulação

Processo pelo qual o sangue se mantém fluido e restrito aos vasos sanguíneos.

  • Processo pelo qual o sangue se mantém fluido e restrito aos vasos sanguíneos.

  • Finalidade: evitar perdas sanguíneas, bem como a perda de fluidez do sangue.

  • Equilíbrio:

    • Fatores localizados na parede dos vasos (células endoteliais)
    • Elementos celulares circulantes (plaquetas)
    • Proteínas plasmáticas (fatores da coagulação e anticoagulação)

O processo de coagulação é essencial para a sobrevivência. Entretanto, contudo, todavia...

  • O processo de coagulação é essencial para a sobrevivência. Entretanto, contudo, todavia...

  • Essa resposta deve ser estritamente controlada!!

Plaquetas

  • Plaquetas

  • Vasos (endotélio)

  • Proteínas da coagulação

  • Anticoagulantes naturais

  • Proteínas do sistema fibrinolítico

Pequenos discos redondos

  • Pequenos discos redondos

  • MO – megacariócitos

  • Trombopoetina

  • Não possuem núcleo e não podem se reproduzir

Replicação endomitótica sincrônica = replicação do DNA sem haver divisão nuclear ou citoplasmática  aumenta o tamanho da célula

  • Replicação endomitótica sincrônica = replicação do DNA sem haver divisão nuclear ou citoplasmática  aumenta o tamanho da célula

  • 1 megacariócito = 1.000 a 5.000 plaquetas

  • Contagem normal: 150 a 400 mil

  • 1/3 das plaquetas fica retido no baço normal

Actina e miosina

    • Actina e miosina
    • Trombostenina (proteína contrátil)
    • Resíduos de RE e Golgi  enzimas e cálcio
    • Mitocôndrias  ATP e ADP
    • Prostaglandinas  reações vasculares e teciduais
    • Fator estabilizador da fibrina
    • Fator de crescimento (multiplicação cels endoteliais)
    • Grânulos (antagonista da heparina, fibrinogênio, vWF, fator de crescimento...)
    • Glicoproteínas (aderência só ao endotélio lesado)

Glicoproteínas responsáveis pela adesão e agregação

  • Glicoproteínas responsáveis pela adesão e agregação

    • GPIa = adesão ao colágeno
    • GPIb e GPIIb/IIIa = ligação ao fator de von Willebrand (a “cola” que liga a plaqueta ao endotélio), consequentemente ao endotélio vascular e ligação plaqueta-plaqueta

Adesão (plaqueta-parede vascular)

  • Adesão (plaqueta-parede vascular)

  • Agregação (plaqueta-plaqueta)

  • Atividade secretória (liberação dos grânulos – estabilização dos agregados e feedback positivo para plaquetas)

  • Atividade pró-coagulante – ativação da cascata pela exposição do fator plaquetário 3

  • Fator de crescimento – PDGF estimula a multiplicação de céls musculares lisas dos vasos, acelerando a cicatrização

Vasoconstrição

  • Vasoconstrição

  • Formação do tampão plaquetário

  • Formação do coágulo sanguíneo

  • Crescimento final de tecido fibroso

Hemostasia primária

  • Hemostasia primária

    • Formação do tampão plaquetário
  • Hemostasia secundária

    • Consolidação do tampão pela fibrina
  • Fibrinólise

    • “limpeza” – quebra do coágulo

Lesão

  • Lesão

  • Contração do vaso

  • (reflexos nervosos, espasmo miogênico local, fatores humorais provenientes do tecido e das plaquetas)

  •  Fluxo sanguíneo

  • Corte bem definido

  • Ruptura por esmagamento

Ruptura pequena  tampão plaquetário

  • Ruptura pequena  tampão plaquetário

  • Contato com endotélio vascular lesado, fibras de colágeno  mudanças nas plaquetas!

    • Aumento de volume
    • Forma irregular com pseudópodos
    • Proteínas contráteis contraem e liberam grânulos de fatores ativos
    • Aderem ao colágeno e à proteína “fator de Von Willebrand”
    • Secretam ADP e enzimas produzem tromboxano A2
    • ADP e tromboxano ativam mais plaquetas.

Lesão pequena = tampão plaquetário basta

  • Lesão pequena = tampão plaquetário basta

  • Lesão grande = tampão plaquetário + coágulo sanguíneo

15 a 20 seg = traumatismo intenso

  • 15 a 20 seg = traumatismo intenso

  • 1 a 2 min = traumatismo leve.

  • 3 a 6 min = lesão média é preenchida toda ou as extremidades pelo menos

  • 20 min a 1 hora= retração do coágulo, oclusão do vaso

Redes de fibrina dispostas em todas as direções

  • Redes de fibrina dispostas em todas as direções

  • Retém glóbulos sanguíneos, plaquetas e plasma

  • Fibrina se adere à superfície lesada também

Anticoagulantes – inibem a coagulação (predomínio na corrente sanguínea)

  • Anticoagulantes – inibem a coagulação (predomínio na corrente sanguínea)

  • Pró-coagulantes – promovem a coagulação (ativados em caso de lesão)

Tampão plaquetário frouxo

  • Tampão plaquetário frouxo

  • Cascata de fatores de coagulação

  • Ativador da protrombina

  • Protrombina  Trombina

  • Fibrinogênio  Fibrina

  • Tampão plaquetário firme e estável (coágulo)

Via extrínseca

  • Via extrínseca

    • Começa com o traumatismo do vaso e tecidos
    • Mais rápida

Liberação de fator tecidual (tromboplastina tecidual)

  • Liberação de fator tecidual (tromboplastina tecidual)

  • FT + Fator VII + Ca++ ativam Fator X em Fator Xa

  • Fator Xa + Fator V + Ca++ = formação de complexo ativador da protrombina

Traumatismo na parede do vaso e exposição de colágeno

  • Traumatismo na parede do vaso e exposição de colágeno

  • Ativação de Fator XII e liberação de fosfolipídeos plaquetários com fator plaquetário 3.

  • Fator XIIa + cininogênio + calicreína = Fator XIa

  • Fator XIa ativa Fator IX

  • Fator IXa + Fator VIII + fosfolipídios plaquetários+ fator plaquetário 3 = Fator Xa

  • Fator Xa + Fator V + fosfolipídios plaquetários = formação complexo ativador da protrombina

Necessário para promover ou acelerar a maioria das reações da coagulação.

  • Necessário para promover ou acelerar a maioria das reações da coagulação.

  • Sem cálcio não existe coagulação

O fator limitante da velocidade de coagulação é a formação do ativador de protrombina.

  • O fator limitante da velocidade de coagulação é a formação do ativador de protrombina.

Sintetizada no fígado

  • Sintetizada no fígado

  • Necessidade de vit. K

  • Hepatopatias e carência de vit. K  níveis de protrombina  tendência hemorrágica

Fibrinogênio

  • Fibrinogênio

    • Sintetizado no fígado – hepatopatia 
    • Peso molecular alto – pouco estravasa para líquidos intersticiais, apenas quando a permeabilidade dos capilares aumenta patologicamente

Trombina remove 4 peptídeos do fibrinogênio

  • Trombina remove 4 peptídeos do fibrinogênio

  • Monômero de fibrina

  • Polimerização com outros monômeros

  • Formação do retículo do coágulo

Expulsão do soro de dentro do coágulo – 20-60min.

  • Expulsão do soro de dentro do coágulo – 20-60min.

  • Soro é incapaz de coagular.

  • Plaquetas – proteínas contráteis

  • Fibroblastos do tec. conjuntivo da área e as cél. do endotélio fazem o revestimento do vaso

  • Coágulo retrai e as bordas do vaso tracionam e ocluem a lesão.

Tecido e endotélio lesado

  • Tecido e endotélio lesado

  • Ativador do plasminogênio tecidual (t-PA)

  • Plasminogênio (profibrinolisina)

  • Plasmina (fibrinolisina)

  • Lise do coágulo

  • IMPORTANTE! Limita a extensão do trombo em formação durante o processo de coagulação

Após a degradação do coágulo, os PDF são removidos por macrófagos e outras células do SRE

  • Após a degradação do coágulo, os PDF são removidos por macrófagos e outras células do SRE

Fluxo sanguíneo

  • Fluxo sanguíneo

    • Diluição e dispersão dos fatores
  • Fatores endoteliais superficiais

    • Textura lisa do endotélio vascular
    • Glicocálice que repele fatores de coagulação e plaquetas
    • Trombomodulina – ativa proteína C
    • Proteína C (APC) – inativa fator Va e VIIIa
    • Proteína S – amplifica a ação da proteína C

Inibidores dos fatores de coagulação

  • Inibidores dos fatores de coagulação

    • TFPI
    • Antitrombina (AT)
  • Heparina – baixa concentração fisiológica

    • Produzida pelos mastócitos no tecido e basófilos no sangue
    • Usado para evitar coagulação intravascular junto com a antitrombina III

Sangramento anormal pode resultar de:

  • Sangramento anormal pode resultar de:

    • Distúrbio vascular
    • Trombocitopenia ou distúrbio de função plaquetária
    • Defeito de coagulação do sangue
  • Os testes avaliam os componentes da hemostasia: PLAQUETAS, PAREDE VASCULAR E COAGULAÇÃO

Hemograma completo:

  • Hemograma completo:

    • Contagem de plaquetas
      • 150.000-400.000/uL
    • Avaliação de plaquetas em microscópio
  • Testes de função plaquetária:

    • Tempo de sangramento
    • Teste de agregação plaquetária

Causas de trombocitopenia

  • Causas de trombocitopenia

    • Defeito na produção:
      • Deficiência na MO: aplasia, QT, RT, infiltração
      • Eritropoese ineficaz: anemia megaloblástica
    • Aumento na destruição (consumo)
    • Não imunológica: CIVD, PTT, SHU
    • Imunológica: drogas, PTI, HIV
    • Pseudotrombocitopenias – grumos (EDTA), macroplaquetas

Drogas que induzem trombocitopenia

  • Drogas que induzem trombocitopenia

Trombocitopenia pela heparina

  • Trombocitopenia pela heparina

    • Comum em pacientes hospitalizados
    • Pode ocorrer no início do uso, por aglutinação das plaquetas
    • Forma mais severa (1% pac) inicia depois de 5 dias ou mais
    • Redução do nº de plaquetas em 50%
    • Maior problema – desenvolvimento de Trombose
    • Anticorpos contra complexo heparina-FP4

Outras causas de trombocitopenia:

  • Outras causas de trombocitopenia:

    • Infecções severas
      • Depressão do setor megacariocítico da MO
      • Aumento do consumo ( CIVD)
    • Transfusão maciça:
      • Diluição
      • Defeito de função (sangue estocado)
    • Hiperesplenismo: seqüestro

Trombocitopenia gestacional

  • Trombocitopenia gestacional

    • 5% das mulheres normais - gravidez sem complicações
    • Etiologia desconhecida, sem história prévia
    • Trombocitopenia moderada
    • Aparecimento tardio, corrigindo depois do parto

Alterações de plaquetas ou endotélio

  • Alterações de plaquetas ou endotélio

  • Distúrbios na hemostasia primária

  • Púrpuras

Manifestações clínicas:

  • Manifestações clínicas:

    • Sangramento de pele - petéquias e equimoses
    • Sangramento mucosas - gengivorragia, epistaxe,
    • Sangramento gastrointestinal, hematúria, menorragia

Tempo de sangramento

  • Tempo de sangramento

    • Duke (lóbulo da orelha) VR 1-3min
    • Ivy (antebraço) VR 2-7 min
  • Restrito à investigação de disfunções plaquetárias

Insuflar manguito de pressã - 40mm Hg

  • Insuflar manguito de pressã - 40mm Hg

  • Incisão no antebraço, com Template, em área livre de vascularização

  • Aguardar o surgimento da gota de sangue para acionar o cronômetro

  • A cada 30 seg, encostar superficialmente uma tira de papel filtro

  • Marcar o tempo quando não manchar mais o papel.

Defeitos quantitativos e qualitativos plaquetas

  • Defeitos quantitativos e qualitativos plaquetas

  • Defeitos na interação plaqueta/endotélio

  • Doeças vasculares

  • Sensibilidade e especificidade controversas

  • Mau preditor de hemorragia em cirurgias

Investigação:

  • Investigação:

    • anormalidades qualitativas das plaquetas, principalmente nas desordens congênitas
    • pacientes com manifestações clínicas hemorrágicas ou trombóticas
    • acompanhamento de indivíduos em uso de anti-agregantes plaquetários.

Método: Born (agregômetro de plaquetas)

  • Método: Born (agregômetro de plaquetas)

    • Resposta à adição de agentes agregantes: ADP, adrenalina, colágeno e ristocetina.
      • Doença de von Willebrand e na doença de Bernard Soulier: agregação frente à ristocetina é anormal.
      • Trombastenia de Glazmann a agregação está diminuída com todos os agregantes, exceto com a ristocetina

Hereditárias:

  • Hereditárias:

    • Síndrome de Bernard-Soulier
    • Trombastenia de Glansmann
    • Doença de von Willebrand
  • Adquiridas:

    • Síndromes mielodisplásicas
    • Medicamentos

Coleta da amostra

  • Coleta da amostra

Punção direta, sem lesão tecidual

  • Punção direta, sem lesão tecidual

  • Menos traumática possível

  • Catéter – lavar com salina estéril, desprezar os primeiros 5 ml

  • Garroteamento prolongado  estase venosa [ ] grandes moléculas (FvW, VIII) pode encurtar TTPA

  • Garrote – até 1 min

10-15 min, 3500rpm

  • 10-15 min, 3500rpm

  • Plasma Pobre em Plaquetas

  • PPP < 10.000/uL

Citrato de sódio 3,2% na proporção 9:1

  • Citrato de sódio 3,2% na proporção 9:1

  • (3,8%retarda a formação do coágulo quelando o cálcio da reação)

  • Correção para Ht > 50%

  • Qtde. de citrato = 0,5mL (100- Ht)

  • 50

Agitação excessiva ou coleta inadequada TP e TTPA falsamente encurtados

  • Agitação excessiva ou coleta inadequada TP e TTPA falsamente encurtados

  • Hemólise - ativação de plaquetas causam ativação da cascata de coagulação

  • Amostras visivelmente hemolisadas devem ser rejeitadas

Temperatura inadequada ou amostra parada por muito tempo  TP e TTPA prolongados

  • Temperatura inadequada ou amostra parada por muito tempo  TP e TTPA prolongados

  • Armazenar à temperatura ambiente e testar:

  • TTPA em até 4 horas

  • Testes de função plaquetária – 3h

  • TP – até 24 horas à temp. 18-24ºC

Amostras não devem ser refrigeradas

  • Amostras não devem ser refrigeradas

  • Falso encurtamento do TP (temp 4º ativa F VII)

  • O transporte de amostras para hemostasia em gelo ou refrigerado não deve ser praticado

Para determinações posteriores - congelar o plasma à -70ºC

  • Para determinações posteriores - congelar o plasma à -70ºC

  • Conservação da amostra

    • -20ºC  duas semanas
    • -70ºC  seis meses
  • Descongelamento rápido a 37ºC e conservação 2 horas no máximo a 4ºC

Avalia:

  • Avalia:

    • Via extrínseca
    • Via intrínseca
    • Conversão de fibrinogênio em fibrina

Avalia a via extrínseca e comum da coagulação

  • Avalia a via extrínseca e comum da coagulação

  • Avalia fatores VII, X, V, II (protrombina) e fibrinogênio.

  • Utilizado para controle de anticoagulação oral

Tromboplastina comercial (fator tecidual +Ca)

  • Tromboplastina comercial (fator tecidual +Ca)

  • Adicionada ao PPP, medida de formação do coágulo

  • Resultados:

    • Tempo em segundos (12-14 s)
    • Atividade (70-130%)
    • RNI ( 1,0 0,12)

Diluições do plasma de referência em tampão Veronal

  • Diluições do plasma de referência em tampão Veronal

  • Tubos: 1 2 3 4

  • 1:1 1:2 1:4 1:8

  • 100 % 50% 25% 12,5%

  • TP em duplicata

  • Curva em papel milimetrado

  • Importante:NOVA CURVA PARA CADA NOVO LOTE DE REAGENTE

Índice internacional normalizado (INR ou IIN)

  • Índice internacional normalizado (INR ou IIN)

  • TP corrigido a padrões mundiais.

  • Padronização dos reagentes

  • O uso de anticoagulantes orais é avaliado somente pelo INR.

  • RNI= RISI

  • R= TP pac

  • TP contr.

  • ISI ( Índice de sensibilidade internacional) = CADA FABRICANTE FORNECE O SEU VALOR

Usado para avaliar a anticoagulação oral

  • Usado para avaliar a anticoagulação oral

  • Faixa terapêutica RNI

  • TVP - 2,0 - 3,0

  • Prevenção de TEP - 2,0 - 3,0

  • Prevenção de recorrência em pac. com válvula - 3,0 - 4,5

Hereditário

  • Hereditário

    • Deficiência de fator VII
  • Adquirido

    • Uso ACO
    • Doença hepática
    • Def. Vit K

Tempo de formação do coágulo de fibrina

  • Tempo de formação do coágulo de fibrina

  • Resultados

    • Segundos
    • R = TTPA pac
  • TTPA cont

Avalia fatores da via intrínseca (XII, XI, IX e VIII) e comum (X, V, II, I)

  • Avalia fatores da via intrínseca (XII, XI, IX e VIII) e comum (X, V, II, I)

  • Todos os fatores, exceto XIII e VII

  • Preparação comercial de fosfolipídios (tromboplastina parcial)

  • Ativador de contato (ácido elágico, sílica micronizada, caulim, celite)

  • CaCl2

Controle de heparinização

  • Controle de heparinização

  • Alvo de 1,5-2,5 x controle normal depois de 6h início da infusão

  • Anti Xa (teste cromogênico) pode controlar em pacientes resistentes à heparina

Doenças hemorrágicas hereditárias ligada ao X

  • Doenças hemorrágicas hereditárias ligada ao X

  • Deficiências dos fatores VIII( A) e IX (B)

  • Prevalência:

    • Hemofilia A - 10-20 casos/100.000 homens
    • Hemofilia B - 2-4 casos/100.000

Níveis de FVIII ou IX Frequência

  • Níveis de FVIII ou IX Frequência

  • A B

  • Severa <1% 70% 50%

  • --------------------------------------------------------------------------

  • Moderada 1 a 5% 15% 30%

  • --------------------------------------------------------------------------

  • Leve 5 a 20% 15% 20%

  • --------------------------------------------------------------------------

Episódios de sangramento:

  • Episódios de sangramento:

    • Articulações (hemartroses)
    • Músculos
    • Órgãos internos
    • Cérebro

História clínica:

  • História clínica:

    • Sangramentos espontâneos
    • Hematoma pós-traumático
  • Exames laboratoriais:

    • TTPA prolongado-TP normal
    • Teste de mistura normaliza TTPA
    • Dosagem de Fator VIII
    • Dosagem de Fator IX

Deficiência de F XI ( Hemofilia C)

  • Deficiência de F XI ( Hemofilia C)

    • Sangramentos leves
    • Descendentes de judeus Ashkenazi
  • Deficiência de F XII, precalicreína e cininogênio de alto peso molecular

    • Não cursam com sangramento

Anormalidade qualitativa ou quantitativa do FvW

  • Anormalidade qualitativa ou quantitativa do FvW

  • Doença hemorrágica hereditária mais freqüente

  • Prevalência de 1 a 3%

  • Manifestações hemorrágicas muco-cutâneas

  • Diagnóstico requer cuidadosa história do paciente e familiar

  • Tipos 1, 2 e 3 (subtipos)

TP – normal

    • TP – normal
    • TTPA – pode estar prolongado, freq. normal
    • Contagem de plaquetas geralmente normal, pode estar diminuída no tipo 2B
    • Dosagem do Antígeno do FvW
    • Atividade funcional do FvW
    • Atividade do fator VIII

TT obtido após adição de trombina

  • TT obtido após adição de trombina

  • Influenciado pelas concentrações de fibrinogênio e por inibidores como a heparina

  • Resultado: segundos (15-16s)

Pequenas qtdes heparina (< TTPA)

  • Pequenas qtdes heparina (< TTPA)

  • Disfibrinogenemias

  • Hipofibrinogenemia (50-70mg/dL)

    • (L-asparaginase inibe síntese do fibrinogênio)
  • Inibidores da trombina

Método de Clauss - Baseado no TT

  • Método de Clauss - Baseado no TT

  • Concentração de fibrinogênio inversamente proporcional ao TT

  • Valores de referência: 200-400 mg/dL

Disfibrinogenemias

  • Disfibrinogenemias

  • Hipofibrinogenemia

  • Doença hepática

Utiliza-se plasma deficiente apenas no fator que se quer determinar

  • Utiliza-se plasma deficiente apenas no fator que se quer determinar

  • Este plasma tem tempo de coagulação (TP ou TTPA) prolongado pela ausência de um único fator

  • A adição de um plasma normal vai encurtar o tempo proporcionalmente à concentração do fator

Curva com plasma de referência

  • Curva com plasma de referência

  • Diluições deste plasma para diferentes concentrações

  • Utiliza plasma deficiente no fator

  • TTPA: teste que avalia os fatores

PDF

  • PDF

  • Dímeros D

  • Plasminogênio

  • t-PA

  • PAI-1

  • PAP

  • 2-antiplasmina

Ativadores circulantes do fibrinogênio e alguns venenos de cobras

  • Ativadores circulantes do fibrinogênio e alguns venenos de cobras

  • PDF

  • Dímeros -D

Teste importante para exclusão de TV

  • Teste importante para exclusão de TV

  • Teste semi-quantitativo

    • Aglutinação por látex
  • Testes quantitativos

    • ELISA
    • Imunoturbidimétrico
    • ELFA (Sistema Vidas Biomériuex)

Fator VII

  • Fator VII

  • Fator VIII

  • Fator IX

  • Fator X

  • Fator XI

  • Fator XII

  • Fator XIII

  • Fibrinogênio

  • Homocisteína basal

  • Homocisteína pós sobrecarga

  • PAI-1

  • Plasminogênio

Inibidor de Fator VIII

  • Inibidor de Fator VIII

  • Inibidor de Fator IX

  • Inibidor de Fator, testes de triagem

  • Multímeros do Fator de von Willebrand

  • Plaquetas: contagem e morfologia

  • PDF

  • Proteína C (cromogênico)

  • Proteína C (imunológico)

  • Proteína S total e Proteína S livre

  • Protrombina G20210A (por PCR)

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