Apostila de saúde coletiva, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Apostila de saúde coletiva e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! 1 CAPÍTULO 1 PROMOÇÃO DA SAÚDE 1. CONCEITUANDO PROMOÇÃO DA SAUDE www.saude.gov.br 1.1 Carta de Bogotá sobre Promoção da Saúde Declaração da Conferência Internacional de Promoção da Saúde 9 a 12 de novembro de 1992 A Conferência Internacional de Promoção da Saúde foi realizada sob o patrocínio do Ministério de Saúde da Colômbia e a Organização Pan-americana de Saúde (OPS), em Santafé de Bogotá, de 9 a 12 de novembro de 1992... Em suma, 550 representantes de 21 países (Argentina, Bolívia, Brasil, Canadá, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Equador, El Salvador, Espanha, Guatemala, Honduras, México, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Peru, República Dominicana, Uruguai e Venezuela) se reuniram para definir o significado da promoção da saúde na América Latina e debater princípios, estratégias e compromissos relacionados com o sucesso da saúde da população da Região. As conclusões da Conferência respondem os problemas específicos das nações latino-americanas, e incorporam significativamente resultados de reuniões internacionais anteriores e experiências na promoção da saúde de outras nações do mundo. A seguir a declaração elaborada e adotada pela Conferência. Promoção da saúde na América Latina A promoção da saúde na América Latina busca a criação de condições que garantam o bem-estar geral como propósito fundamental do desenvolvimento, assumindo a relação mutua entre saúde e desenvolvimento. A Região, desgarrada pela iniquidade que se agrava pela prolongada crise econômica e pelos programas de políticas de ajuste macroeconômico, enfrenta a deterioração das condições de vida da maioria da população, junto com um aumento de riscos para a saúde e uma redução de recursos para enfrentá-los. Por conseguinte, o desafio da promoção da saúde na América Latina consiste em transformar essas relações, conciliando os interesses econômicos e os propósitos sociais de bem-estar para todos, assim como trabalhar pela solidariedade e equidade social, condições indispensáveis para a saúde e o desenvolvimento. Setores importantes da população não conseguiram satisfazer as necessidades básicas para garantir condições dignas de vida. Estas complexas e agoniantes desigualdades tanto de tipo econômico, ambiental, social, político e cultural, como relativas à cobertura, acesso e qualidade nos serviços de saúde, tendem a acentuar-se em razão da redução histórica do gasto social e das políticas de ajuste. Portanto, é difícil enfrentar e resolver estes problemas com perspectivas a alcançar a saúde para todos. A situação de iniquidade da saúde nos países da América Latina reitera a necessidade de se optar por novas alternativas na ação da saúde pública, orientadas a combater o sofrimento causado pelas enfermidades do atraso e pobreza, ao que se sobrepõe o causado pelas enfermidades da urbanização e industrialização. A Região 2 apresenta uma situação epidemiológica, caracterizada pela persistência ou ressurgimento de endemias como a malária, cólera, tuberculose e desnutrição; pelo aumento de problemas como o câncer e doenças cardiovasculares e pelo surgimento de novas enfermidades como a Aids ou as resultantes da deterioração ambiental. Dentro deste panorama, a promoção da saúde destaca a importância da participação ativa das pessoas nas mudanças das condições sanitárias e na maneira de viver, condizentes com a criação de uma cultura de saúde. Dessa forma, a entrega de informação e a promoção do conhecimento constituem valiosos instrumentos para a participação e as mudanças dos estilos de vida nas comunidades. Também na ordem política existem barreiras que limitam o exercício da democracia e a participação da cidadania na tomada de decisões. Nestas circunstâncias, a violência - em todas as suas formas - contribui muito na deterioração dos serviços, é causa de numerosos problemas psicossociais e constitui o fundamento onde se inscrevem numerosos problemas da saúde pública. O que se espera da equidade consiste em eliminar diferenças desnecessárias, evitáveis e injustas que restringem as oportunidades para alcançar o direito ao bem- estar. Cada sociedade define seu bem-estar como uma opção particular de viver com dignidade. O papel que corresponde à promoção da saúde para alcançar este propósito consiste não só em identificar os fatores que favorecem a iniquidade e propor ações que diminuam seus efeitos, mas também em atuar além, como um agente de mudança que induza transformações radicais nas atitudes e condutas da população e seus dirigentes, origem destas calamidades. O desenvolvimento integral e recíproco dos seres humanos e sociedades é a essência da estratégia de promoção da saúde no continente. Em conseqüência, esta assume as tradições culturais e os processos sociais que forjaram nossas nacionalidades possibilitando, além de tudo, enfrentar criativa e solidariamente a adversidade, os obstáculos estruturais e as crises recorrentes. Reconhecer, recuperar, estimular e difundir estas experiências é indispensável para a transformação de nossas sociedades e o impulso à cultura e saúde. Estratégias No âmbito internacional, o movimento de promoção da saúde gerou propostas teóricas e práticas, dentre as quais se destaca o planejamento da Carta de Ottawa, pela sua claridade em definir os elementos constitutivos da promoção da saúde e os mecanismos para colocá-la em prática. A incorporação destas propostas se torna indispensável para a estratégia de promoção da saúde na América Latina. Impulsionar a cultura da saúde modificando valores, crenças, atitudes e relações que permitam chegar tanto à produção quanto ao usufruto de bens e oportunidades para facilitar opções saudáveis. Com eles será possível a criação de ambientes sadios e o prolongamento de uma vida plena, com o máximo desenvolvimento das capacidades pessoais e sociais. Transformar o setor saúde colocando em relevo a estratégia de promoção da saúde, o que significa garantir o acesso universal aos serviços de atenção, modificar os fatores condicionantes que produzem morbimortalidade e levar a processos que conduzam nossos povos a criar ideais de saúde, mediante a completa tomada de 5 saúde, como os fatores transnacionais (globalização da economia e suas conseqüências, papel dos meios de comunicação e outros). Entre as conclusões desta última conferência, destacam-se a percepção de que os métodos de promoção da saúde baseados na combinação das cinco estratégias preconizadas pela Carta de Ottawa são mais eficazes que aqueles centrados em um só campo; e a de que diversos cenários – cidades, comunidades locais escolas, locais de trabalho – oferecem oportunidades para a execução de estratégias integrais. (Buss et al., 1998). 6 CAPÍTULO 2 SITUAÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL 1. SAÚDE BRASIL 2004 – UMA ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/capitulo3_sb.pdf 1.1 Introdução A análise da evolução da mortalidade permite acompanhar as mudanças no perfil epidemiológico de uma população por meio dos aspectos da sua estrutura, dos níveis e da sua tendência. A mortalidade no Brasil apresentou nas últimas décadas mudanças importantes, tanto no perfil etário quanto na distribuição dos grupos de causas. Em 1980, a principal causa de morte era a decorrente de doenças do aparelho circulatório, o que permaneceu em 2000. Dentre os dez principais grupos de causas, foram observadas algumas mudanças significativas no ranking entre 1980 e 2000. Uma dessas alterações é o aumento do peso da participação das neoplasias. Em 1980, essa causa correspondia ao 5o lugar, passando ao 3o em 2000. Outra mudança importante foi o aumento das mortes por doenças do aparelho respiratório e a redução das infecciosas e parasitárias (Quadro 3.1). A mortalidade geral no Brasil apresentou uma redução de 11,1% entre 1980 e 2001, passando de 6,3 para 5,6 por mil habitantes no período, evidenciando uma redução, mas com diferenças importantes entre as regiões que serão descritas ao longo do texto. Quadro 3.1 – Ranking das principais causas de morte, Brasil. 1980 e 2000 RAN KING 1980 RAN KING 2000 1 VII. Doenças do aparelho circulatório 2 XVI. Sintomas, sinais e afecções mal definidas 3 XVII. Causas externas 4 I. Doenças infecciosas e parasitárias 5 II. Neoplasmas 6 VIII. Doenças do aparelho respiratório 7 XV. Algumas afecções origin. no período perinatal 8 III. Glând. endócr., nutriç., metab. e transt. imunit. 9 IX. Doenças do aparelho digestivo 10 VI. Sistema nervoso e órgãos dos sentidos 1 I X. Doenças do aparelho circulatório 2 XVIII. Sint., sinais e achad. anorm. Ex. clin. e laborat.(mal definidas) 3 II. Neoplasias (tumores) 4 XX. Causas externas de morbidade e mortalidade 5 X. Doenças do aparelho respiratório 6 I V. Doenças endócrinas, nutricion. e metabolic. 7 I. Algumas doenças infecciosas e parasit. 8 XI. Doenças do aparelho digestivo 9 XVI. Algumas afec. originadas no período perinatal 10 XIV. Doenças do aparelho geniturinário 1.2. AS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NO BRASIL Evolução da mortalidade proporcional Dentre os grandes grupos de causas, os que se destacaram nos anos 1980 permaneceram ao longo dos últimos vinte anos. As doenças do aparelho circulatório 7 foram a maior causa de mortalidade proporcional tanto na década de 1980 quanto na década de 1990. As causas relacionadas com os sintomas, os sinais e as afecções mal definidas foram a segunda causa mais freqüente, seguidas das neoplasias, das causas externas e das doenças do aparelho respiratório, respectivamente terceira, quarta e quinta causas de mortalidade proporcional, excluídas as outras causas de morte tomadas em seu conjunto. A doença do aparelho circulatório mostrou uma tendência de estabilização da proporção de óbitos; os sintomas, os sinais e as afecções mal definidas mostraram uma tendência de queda; as neoplasias e as doenças do aparelho respiratório mostraram uma tendência de aumento na mortalidade proporcional. As doenças infecciosas e parasitárias mostraram uma importante redução no período (35%), passando de 69.553 a 44.987 óbitos em 2001 (Figura 3.3). Nas regiões Norte e Nordeste, a representatividade foi menor. Por outro lado, as causas mal definidas destacaram-se nessas regiões, que em 1980 representaram 75% e em 2000 50% desse grupo de causas. Esses dados apontam que, apesar de o grupo de causas mal definidas ser significativo, vem ocorrendo redução ao longo do período, o que indica uma melhoria na qualidade das informações. Em 2001, as doenças do aparelho circulatório representaram 27% dos óbitos no Brasil, com a região Norte apresentando a menor participação, com 18%, enquanto a região Sul ficou com 32% (Tabela 3.3). Com relação às causas mal definidas, com 15% do total, as regiões Norte e Nordeste obtiveram participações maiores. Na região Norte, destacaram-se os Estados do Acre e do Pará, com mais de 25% das causas mal definidas. Na região Nordeste, apenas os Estados do Ceará e de Pernambuco ficaram abaixo dos 25%, tendo a Paraíba contribuído com cerca de 45% das causas mal definidas na região. Destaca-se aqui a evidente redução dos óbitos mal definidos no período, que ainda continuam elevados, evidenciando a necessidade de melhorias na qualidade da informação em todas as regiões. Em 1980, as causas externas estavam em 3º lugar, ficando em 4º no ano 2001. É interessante observar que, apesar de a região Sudeste representar mais da metade dos óbitos por esse tipo de causa, quando são analisados os dados em relação ao total de 10 As causas externas têm um peso significativo dentre os óbitos no Brasil. Em 1980, representavam cerca de 9% do total de óbitos, passando a 13% em 2000. O homens foram as principais vítimas, mas um contingente cada vez maior de mulheres também aumentou no período. Entre os anos 1980 e 2000, o volume de óbitos masculinos aumentou 78%, e o feminino, 32%. Considerando os homicídios, os suicídios e os acidentes de trânsito, os dados são preocupantes, pois revelam um incremento considerável de óbitos, mesmo se tendo o cuidado de observar a precariedade dos dados em 1980. Para melhor exemplificar esses fatos, considerou-se a capital de São Paulo, pela boa qualidade das informações já nos anos 1980. Os homicídios representavam, dentre essas três causas, 37% dos óbitos, passando a 83% em 2000. Comportamento semelhante verificou-se no país como um todo. Os diferenciais por sexo acentuam-se quando são analisados os óbitos por causas externas por faixas de idade. O limite máximo encontrado para as taxas por idade para as mulheres é inferior ao limite mínimo para os homens nas mesmas idades (Figuras 3.6 e 3.7). 11 Outro fato que chamou a atenção foi o aumento dos óbitos masculinos com idade entre 15 e 29 anos e um declínio entre 30 e 39 anos. A redução deu-se em quase todas as regiões, exceto no Nordeste e no Centro-Oeste (Figuras 3.8 e 3.9). Entre as mulheres, a redução foi semelhante nas faixas de idade consideradas entre 1980 e 2000 em quase todas as regiões, exceto no Norte e no Nordeste entre 20 e 29 anos, cujo aumento foi de 9% e 5%, respectivamente. Os acidentes de trânsito evoluíram com padrões semelhantes entre as regiões para homens e mulheres, mas com níveis muito superiores para o sexo masculino, com as regiões Centro-Oeste e Sul do país apresentando uma média de 50 óbitos por 100 mil homens a partir de meados dos anos 1980. Entre as mulheres, apesar da taxa bem inferior, as regiões Sul e Centro- Oeste destacaram-se, mesmo com a redução verificada no período Mesmo tendo cautela nas análises em razão da qualidade das informações nos anos 1980, são preocupantes os resultados encontrados para os homicídios, que apontaram o dobro de óbitos entre jovens do sexo masculino com 15 a 39 anos no período 1980 e 2000 (Figura 3.12). No caso das mulheres, também aumentaram. A taxa específica foi de 3,8% por 100 mil em 1980, passando a 6,7% em 2000. Chamou a atenção o aumento entre as meninas com 15 a 19 anos. As doenças do aparelho respiratório, circulatório e as neoplasias apresentaram taxas mais elevadas entre a população de 60 anos e mais, como era de se esperar. As neoplasias e os óbitos por doenças do aparelho respiratório aumentaram, enquanto os decorrentes do aparelho circulatório reduziram entre 1980 e 2000. As doenças do aparelho circulatório vêm declinando ao longo do período, com exceção do Nordeste, que apresentou taxas inferiores às demais regiões em todos os anos. Sul e Sudeste tiveram taxas superiores à do Brasil em todo o período, mesmo com a redução mencionada 12 Os óbitos por doenças respiratórias foram mais concentrados nas regiões Sul e Sudeste, com proporções também maiores que a média nacional. Os dados apontaram maior ocorrência entre a população mais idosa, principalmente entre os indivíduos com mais de 80 anos. Até 1990, todas as regiões tiveram aumento nas taxas de mortalidade entre as pessoas com 60 anos e mais. A partir deste ano, o comportamento das taxas foi diferenciado. Por um lado, verificou-se estabilização no Sudeste, aumento continuado no Centro-Oeste e aumento mais acentuado nas demais regiões. Entre os menores de 5 anos, o comportamento apresentado é de redução acentuada em todas as regiões, chegando em 2000 a taxas muito próximas. No Brasil, a mortalidade era de 161 óbitos por 100 mil crianças com menos de 5 anos em 1980, ficando em 41,5 em 2000. Há redução significativa em todas as regiões, sendo mais acentuada no Sudeste (83%) Dentre as causas definidas, nos anos 1980 as neoplasias foram responsáveis por 10% dos óbitos no país. Em 2000, sua participação passou a 15%, passando à 3ª causa de mortalidade. A população com mais de 60 anos apresentou taxas mais elevadas. Em 1980, para 100 mil pessoas dessa faixa de idade, 456 morreram em decorrência das neoplasias. Em 2000, foram 522. As taxas de mortalidade dos idosos com mais de 80 anos foram as mais altas em todas as regiões, principalmente no Sul e no Sudeste. Os homens tiveram maior participação no volume dos óbitos em quase todas as faixas de idade, exceto entre 30 e 49 anos, em que as mulheres apresentaram maior número de óbitos em todos os anos analisados (Figura 3.18). Neste grupo etário feminino (30 a 49 anos), as principais causas foram as neoplasias de mama e do colo do útero. Em 2000, dos 7.551 óbitos femininos desse grupo de causas, cerca de 30% corresponderam às neoplasias da mama e 18,2% às do colo do útero . Conclusões O Brasil experimentou nas duas últimas décadas uma mudança, para melhor, no nível de saúde medido pela mortalidade proporcional, que mostrou uma queda na proporção em menores de 1 ano e aumento da proporção de óbitos na faixa de idade de 50 anos e mais. Esse fato reflete, provavelmente, o aumento da longevidade da 15 Unidade da Federação: Mato Grosso - MT Unidade da Federação: Mato Grosso - MT Proporção de Moradores por Tipo de Abastecimento de Água Abastecimento Água 1991 2000 Rede geral 57,5 63,6 Poço ou nascente (na propriedade) 37,9 33,5 Outra forma 4,5 2,9 Fonte: IBGE/Censos Demográficos Proporção de Moradores por tipo de Instalação Sanitária Instalação Sanitária 1991 2000 Rede geral de esgoto ou pluvial 5,2 15,4 Fossa séptica 19,1 13,9 Fossa rudimendar 55,7 60,0 Vala 2,3 1,2 Rio, lago ou mar - 0,4 Outro escoadouro 0,5 0,7 Não sabe o tipo de escoadouro 0,3 - Não tem instalação sanitária 16,9 8,4 Fonte: IBGE/Censos Demográficos Proporção de Moradores por Tipo de Destino de Lixo Coleta de lixo 1991 2000 Coletado 48,5 71,5 Queimado (na propriedade) 31,0 20,9 Enterrado (na propriedade) 2,2 2,5 Jogado 15,3 4,3 Outro destino 3,0 0,8 Fonte: IBGE/Censos Demográficos 16 Unidade da Federação: Mato Grosso - MT Número e Proporção de Unidades por Tipo de Unidade Número e Proporção de Unidades por Jul/2003 Tipo de Prestador Tipo de Unidade Unidades % Jul/2003 Posto de Saúde 384 28,6 Tipo de Prestador Unidades % Centro de Saúde 202 15,0 Público Federal 39 2,9 Policlínica 16 1,2 Público Estadual 22 1,6 Ambulatório de Unidade Hospitalar Geral 60 4,5 Público Municipal 1.216 90,5 Ambulatório de Unidade Hospitalar Especializada 7 0,5 Privado com fins lucrativos 35 2,6 Unidade Mista 9 0,7 Privado optante pelo SIMPLES 20 1,5 Pronto Socorro Geral 6 0,4 Privado sem fins lucrativos - - Pronto Socorro Especializado - - Filantrópico com CNAS válido 12 0,9 Consultório 16 1,2 Sindicatos - - Unidade Móvel Fluvial/Marítima - - Universitários Públicos - - Clínica Especializada 26 1,9 Universitários Privados - - Centro/Núcleo de Atenção Psicossocial 11 0,8 Não Identificados - - Centro/Núcleo de Reabilitação 60 4,5 Total 1.344 100,0 Outros Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia 99 7,4 Fonte: SIA/SUS Unid. Móvel Terrestre p/Atend. Médico/Odontológico 25 1,9 Unid.Móvel Terr.Prog.Enfrent.às Emergênc.e Traumas 3 0,2 Consultórios Médicos e Equipos Odontológicos Farmácia para Dispensação de Medicamentos 1 0,1 Jul/2003 Unidade de Saúde da Família 348 25,9 Instalação Número Nº por Centro Alta Complexidade em Oncologia III - - 10.000 hab Centro Alta Complexidade em Oncologia II 5 0,4 Cons. Médicos em unidades 1.765 6,7 Unidades de Vigilância Sanitária 49 3,6 Equipos Odontológicos 689 2,6 Unidades não Especificadas 17 1,3 Fonte: SIA/SUS Outros códigos - - Total 1.344 100,0 Fonte: SIA/SUS 17 Unidade da Federação: Mato Grosso - MT Número de Hospitais e Leitos por Natureza do Prestador segundo Especialidade Jul/2003 Natureza Hospitais Leitos Total Cirúrgic os Obstétric . Clín. Médic Crôn/ FPT Psiquiatr . Tisiolo gia Pediatria Reabili tação Hosp/ dia Leitos UTI Públicos 49 1.678 422 244 524 15 59 13 367 - 34 28 32 - Federal - - - - - - - - - - - - - - Estadual 5 388 172 20 57 2 53 3 77 - 4 6 3 - Municipal 44 1.290 250 224 467 13 6 10 290 - 30 22 29 Privados 101 4.620 905 915 1.587 42 531 9 631 - - 110 67 - Contratados 82 3.218 619 669 1.112 28 453 5 332 - - 41 54 - Filantrópicos 19 1.402 286 246 475 14 78 4 299 - - 69 13 - Sindicato - - - - - - - - - - - - - Universitários 1 108 30 24 27 4 - 4 19 - - 10 1 - Ensino - - - - - - - - - - - - - - Pesquisa 1 108 30 24 27 4 - 4 19 - - 10 1 - Privados - - - - - - - - - - - - - Total 151 6.406 1.357 1.183 2.138 61 590 26 1.017 - 34 148 Leitos por 1.000 habitantes: (Jul/2003 2,4 Fonte: SIH/SUS 20 Unidade da Federação: Mato Grosso - MT Informações sobre Nascimentos Condições 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Número de nascidos vivos 35.736 48.581 50.052 50.335 49.042 48.933 49.478 47.575 47.564 % com prematuridade 4,5 4,0 3,3 3,6 4,1 3,5 5,8 5,3 5,2 % de partos cesáreos 55,9 56,6 54,3 53,7 49,7 46,3 44,9 45,3 45,5 % de mães de 10-19 anos 28,1 29,6 30,0 30,3 30,9 30,2 29,7 29,7 28,0 % de mães de 10-14 anos 1,1 1,3 1,4 1,4 1,4 1,3 1,4 1,4 1,3 % com baixo peso ao nascer - geral 7,0 6,4 6,5 6,2 6,5 6,3 6,4 6,3 6,4 - partos cesáreos 5,7 5,4 5,4 5,1 5,3 5,3 5,3 5,8 6,0 - partos vaginais 8,6 7,8 7,8 7,4 7,7 7,2 7,3 6,7 6,7 Fonte: SINASC Evolução das Condições de Nascimento 0 10 20 30 40 50 60 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Ano % % com prematuridade % de partos cesáreos % baixo peso - geral % de mães de 10-19 anos % de mães de 10-14 anos 21 CAPÍTULO 3 SAUDE DA CRIANÇA 1.1. SITUAÇÃO DA INFÂNCIA BRASILEIRA http://integracao.fgvsp.br/BancoPesquisa/pesquisas_n48_2006.htm O UNICEF - Fundo das Nações Unidas para Infância lançou no último mês os relatórios “Situação Mundial da Infância” e “Situação da Infância Brasileira 2006”. O foco do relatório Situação da Infância Brasileira são os primeiros seis anos de vida da criança. Já Situação Mundial da Infância 2006 tem como tema os meninos e meninas invisíveis e excluídos, aqueles que não foram beneficiados pelos avanços mundiais obtidos nas últimas décadas. O documento traz um ranking de 152 países baseado na taxa de mortalidade na infância. Segundo o relatório, o Brasil fez importantes avanços nos cuidados com crianças de até 6 anos de idade, tendo o Índice de Desenvolvimento Infantil (IDI) subido de 0,61 para 0,67 entre 1999 e 2004. O IDI é composto pelo indicador de escolaridade dos pais, do acesso das mães ao pré-natal, das taxas de imunização e de acesso à pré- escola para crianças de 4 a 6 anos. O Índice é voltado para o desenvolvimento nos primeiros seis anos de vida da criança. O Brasil tem hoje 23 milhões de crianças com até 6 anos de idade. Como signatário da Declaração do Milênio e do documento “Um mundo para as crianças”, o Brasil se comprometeu a melhorar significativamente seus indicadores em relação à infância. Embora a situação tenha avançado na maioria das áreas, os números ainda são preocupantes. Durante o lançamento em Brasília, a representante do Fundo no Brasil, Marie-Pierre Poirier, destacou a importância das políticas públicas atingirem regiões e grupos específicos que ainda apresentam altos índices de vulnerabilidade social. “Só será possível melhorar a situação da infância chegando às crianças que são invisíveis, esquecidas e excluídas”, disse. O relatório destaca, também, que trabalhar para que a situação da infância brasileira seja prioridade deve ser tarefa de toda a sociedade. Cabe ao poder público, nos três níveis de administração, parte importante da resposta. No entanto, não se deve esperar que o governo isoladamente forneça todas as soluções. O efetivo enfrentamento das dificuldades só ocorrerá quando os principais atores sociais atingirem um grau de conscientização que incentive uma ação coordenada e plural. Os relatórios estão disponíveis no site www.unicef.org.br. 22 Alguns números • A taxa de mortalidade infantil é um dos indicadores que, ao ser considerado de maneira histórica, mostra os importantes avanços ocorridos. Usadas como indicadores básicos de desenvolvimento humano, a taxa de mortalidade infantil, número de crianças que morrem antes de completar 1 ano de vida para cada mil nascidos vivos, e a taxa de mortalidade de menores de 5 anos, também chamada de taxa de mortalidade na infância, revelam muito sobre as condições de vida e a assistência de saúde em um país. Em 1980, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), era de 82,8 por mil. Em 2004, ano da estimativa mais recente, chegou a 26,6. No período de 1994 a 2004, houve uma queda de 32,6%, chegando a 26,6 por mil nascidos vivos. No entanto, uma comparação feita pelo UNICEF em 2005 revelou que o Brasil tem a terceira maior taxa da América do Sul, atrás da Bolívia e da Guiana. Em termos geográficos, a Região Nordeste é a mais vulnerável do Brasil quanto à mortalidade infantil. Sua taxa equivale a mais que o dobro das taxas verificadas nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. As taxas de mortalidade infantil diferem também dentro de uma mesma região, de acordo com o grupo social. Em nível nacional, a taxa relativa aos 20% mais pobres era mais que o dobro da taxa dos 20% mais ricos em 2000. A raça é outro fator determinante. Entre os filhos de mulheres brancas, em 2000, a taxa de mortalidade infantil era 39,7% menor que entre os filhos de mulheres negras e 75,6% menor que entre filhos de mulheres índias • Em toda a década de 1990, os acidentes e a violência, classificados internacionalmente como causas externas, destacaram-se como a principal causa de óbitos de crianças de até 9 anos de idade. De 1996 a 2003, eles foram responsáveis por 21,11% das mortes de meninos e meninas de 1 a 6 anos, segundo dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde. • A desnutrição infantil é um problema de dimensões alarmantes em boa parte do mundo. Associada à pobreza e à desigualdade, é um expressivo fator de mortalidade de crianças nos países em desenvolvimento, apesar dos esforços realizados nas últimas décadas para reduzir esse índice. A proporção de crianças com baixo peso para a idade, principal indicador utilizado no Brasil, era de 18,4% em 1974, caiu para 7% em 1989 e chegou a 5,7% em 1996. Esta última porcentagem é muito menor que a média estimada pela OMS para a Ásia (32,8%) e a África (27,9%) na mesma época, e também 25 I - Introdução A Constituição Brasileira introduz uma nova dimensão às políticas públicas da infância e da adolescência ao declarar “prioridade absoluta” à promoção da proteção integral da criança e do adolescente, por parte do Estado, da família e da sociedade. Esta inovação tem provocado, desde então, transformações legais e institucionais, regulamentadas em diversas legislações, sendo a principal o Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA (Lei Federal 8069 de 13 de julho de 1990). O ECA orienta-se pela doutrina da proteção integral às crianças e adolescentes contida na “Doutrina das Nações Unidas para a proteção dos direitos da infância”, a qual reflete, basicamente, quatro instrumentos: (I) a Convenção Nacional das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança; (II) as Regras Mínimas das Nações Unidas para a Administração da Justiça dos Menores (Regras de Beijing); (III) as Diretrizes das Nações Unidas para a Prevenção da Delinqüência Juvenil; e (IV) as Regras Mínimas das Nações Unidas para a Proteção dos Jovens Privados de Liberdade. No Estatuto também foram incluídos dispositivos decorrentes da Convenção nº 138 da Organização Internacional do Trabalho, de 1973, sobre a Idade Mínima de Admissão ao Trabalho, fixada em 16 anos, e da Convenção de Haia sobre a Proteção das Crianças em Matéria de Adoção Internacional, ratificadas pelo Brasil em 1999. O ECA garante à criança e ao adolescente todos os direitos constantes na Convenção sobre os Direitos da Criança e destaca o princípio democrático da participação e do controle da sociedade civil na formulação e na execução das ações públicas de promoção e de defesa de direitos. O Estatuto propõe-se a instituir um novo modelo de políticas públicas voltadas para a garantia dos direitos da infância e da adolescência, baseado em ações intersetoriais orientadas por alguns princípios fundamentais, como: (I) o direito à vida e à saúde; (II) o direito à liberdade, ao respeito e à dignidade; (III) o direito à convivência familiar e comunitária; (IV) o direito à educação, à cultura, ao esporte e ao lazer; e (V) o direito à profissionalização e à proteção ao trabalho. O cumprimento da legislação, que é considerada avançada por se constituir a única no contexto latino-americano adequada aos princípios da Convenção das Nações Unidas sobre o Direito da Criança, ainda é um desafio no Brasil, principalmente quando se consideram as características históricas que marcaram as ações de atenção à criança e ao adolescente no país, cuja prática enfatizava os aspectos caritativos e repressivos em detrimento da garantia de direitos básicos de cidadania para grande parte da população infanto-juvenil. As crianças e adolescentes brasileiros são ainda considerados a parcela mais vulnerável da população. Muitas delas se defrontam com problemas decorrentes da pobreza e dificuldades de acesso a serviços públicos de qualidade nas áreas de educação, saúde, esporte, lazer e profissionalização. Como agravante, a garantia de uma vida saudável é prejudicada pela baixa cobertura dos serviços de abastecimento de água e esgotamento sanitário, sendo as estimativas de que 19,1%, aproximadamente, das famílias brasileiras não são atendidas por rede geral de água e 36% não têm acesso a serviços de esgotamento sanitário. 26 Alguns indicadores sociais expressam as conseqüências desse quadro de precariedade: • os elevados índices de mortalidade materna nas capitais, em torno de 74,5 por 100 mil nascidos vivos; • as expressivas desigualdades regionais no que diz respeito à mortalidade infantil, sobressaindo-se a região Nordeste, com uma taxa igual a 44,2 óbitos por mil nascidos vivos, e a região Sul, com 19,7 por mil; • a insegurança alimentar, que assola 23 milhões de brasileiros (14% da população); • a baixa qualidade do ensino, que leva a que 59% das crianças ainda sejam analfabetas após terem cursado pelo menos 4 anos de estudo; e • toda a sorte de maus tratos, abusos e violências, como a exploração sexual, o desaparecimento e o abandono, que fazem parte do cotidiano de grande parte das crianças e adolescentes brasileiros. ...Foi com esse intuito que o Governo destacou entre os desafios prioritários do Plano Plurianual 2004- 2007 – PPA 2004-2007 – o de “reduzir a vulnerabilidade das crianças e de adolescentes em relação a todas as formas de violência, aprimorando os mecanismos de efetivação de seus direitos”. 1.3. ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES ECONOMICAMENTE ATIVOS MINISTÉRIO DA SAÚDE http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Diretriz_ultima_versao_170505.pdf Figuras: http://images.google.com.br ...Introdução A gravidade e a complexidade da realidade das crianças e adolescentes em situação de trabalho no Brasil vem mobilizando diversos setores e instituições governamentais e não- governamentais, na luta pela defesa dos direitos deste grupo populacional. Neste sentido, muitos foram os avanços no combate ao problema nos últimos anos, dentre esses podemos citar: o Fórum Nacional de Prevenção e Erradicação do Trabalho Infantil e Proteção do Trabalhador Adolescente, a implantação pelo Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome do programa de transferência de renda intitulado PETI – Programa de Erradicação do Trabalho Infantil, e a elaboração de um plano nacional para a erradicação do trabalho infantil pela CONAETI (Comissão Nacional para Erradicação do Trabalho Infantil), coordenada pelo Ministério do Trabalho. No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8069/90) promoveu mudanças de conteúdo, método e gestão no panorama legal que trata dos direitos da criança e do adolescente, incluindo a questão do trabalho. Adotou a doutrina de proteção integral, segundo a qual, se dá o reconhecimento desses como sujeitos de direitos. Tem por base a descentralização político-administrativa e a participação de organizações da sociedade civil na formulação e co-gestão de políticas e propostas para atender a crianças e adolescentes. Cria os conselhos de direitos municipais, estaduais e nacional, e conselhos tutelares. Assim, o combate ao trabalho infantil 27 tornou-se uma questão de garantia de direitos e de responsabilidade de toda a sociedade. No que tange a área da saúde, o Ministério da Saúde através da Área Técnica de Saúde do Trabalhador (COSAT), elaborou e vem implantando uma Política Nacional de Saúde para a Erradicação do Trabalho Infantil e Proteção do Trabalhador Adolescente. Como desdobramento desta Política podemos destacar a elegibilidade de crianças e adolescentes acidentadas no trabalho, como evento passível de notificação compulsória, segundo a Portaria GM 777 do Ministério da Saúde, de 28 de abril de 2004. Tal Política entende que o SUS tem papel de extrema relevância na atenção integral a saúde das crianças e adolescentes trabalhadores, identificando-os, promovendo ações de educação sobre saúde e segurança no trabalho, avaliando a associação entre o trabalho e os problemas de saúde apresentados, realizando ações de vigilância em saúde e atuando de forma articulada com outros setores governamentais e da sociedade na prevenção do trabalho infantil, bem como, na erradicação do trabalho infantil perigoso conforme a legislação. Além disso, por estar amplamente distribuído em todo o país e atender um grande número de indivíduos abaixo dos 18 anos, o SUS é um sistema público de grande capilaridade com potencial para disseminar de forma eficiente esta Política. O trabalho infanto-juvenil está presente em vários países do mundo, apresentando configurações peculiares nos países de economia periférica. Segundo dados da PNAD (Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar) existem no Brasil cinco milhões e meio de crianças e adolescentes economicamente ativos entre 5 e 17 anos de idade (IBGE, 2001). A legislação nacional em vigor permite, em circunstâncias especiais, o trabalho para maiores de 14 anos na condição de aprendizes e para maiores de 16 anos na condição de trabalhadores, protegidos e com os direitos trabalhistas e previdenciários assegurados. Entretanto, há no país cerca de 2 milhões de crianças entre 5 e 13 anos em situação de trabalho. Dados oficiais indicam também que, cerca de 1 milhão e meio de adolescentes com idades entre 14 e 15 anos e, 2 milhões com 16 a 17 anos têm trabalho remunerado (IBGE, 2003). Baseando-se em estimativas internacionais poder-se-ia inferir que, pelo menos metade dos adolescentes trabalhadores desenvolvem atividades definidas como perigosas No Brasil, entre as crianças economicamente ativas, 65,1% são homens, 33,5% trabalham 40 horas ou mais por semana, 48,6% não têm remuneração, mais da metade utiliza produtos químicos, máquinas, ferramentas ou instrumentos no trabalho e 80% combinam o trabalho com a freqüência à escola. A maior parte trabalha em atividade agrícola (43,4%), mas quando se considera as faixas etárias mais jovens estas cifras chegam a alcançar 75,9% no grupo de 5 a 9 anos, e 56% no grupo de 10 a 14 anos Sabe-se também que, mais de 80% dos trabalhadores economicamente ativos estão inseridos no setor informal da economia, e que os serviços domésticos são provavelmente uma das atividades produtivas urbanas, que mais emprega as meninas. Embora apresentando números expressivos, pondera-se que os dados oficiais, referentes ao trabalho de crianças e de adolescentes em nossa sociedade ainda são parciais, dificultando o conhecimento de suas realidades de vida e trabalho. Para justificar tal afirmativa, destaca-se: o fato de muitas ocupações exercidas por estes grupos populacionais não serem consideradas como “trabalho”, embora tenham abrangência das atividades realizadas por adultos (o trabalho doméstico é um bom exemplo desta afirmativa) são denominadas como “ajuda” e, portanto, não entram nas estatísticas; além disto, as proibições legais e também o caráter intermitente destas atividades de trabalho, são fatores que dificultam a realização de pesquisas nesta área. 30 física e mental). Leve também em consideração a organização do trabalho (tais como: a duração da jornada, os modos de trabalharritmos de trabalho, a duração e freqüência das pausas inter e intra-jornadas, as más posturas corporais durante o trabalho, a repetitividade das tarefas, etc). 7. Registre os riscos de acidentes do trabalho decorrentes das formas de transporte aos locais de trabalho e retorno à residência, das más condições dos ambientes de trabalho, tanto as citadas no item anterior, e outras tais como: o manuseio de ferramentas e ou equipamentos perigosos, o trabalho em locais insalubres, os múltiplos riscos inerentes às tarefas e à má organização do trabalho, à inadequação das exigências no trabalho com a idade e desenvolvimento do adolescente. 8. Considere os fatores psicossociais no trabalho também como fatores de risco à saúde do adolescente. Segundo a Organização Internacional do Trabalho e a Organização Mundial da Saúde (1984) referem-se estes às interações entre: o ambiente de trabalho, o conteúdo do trabalho, as condições organizacionais, as relações no trabalho (com a chefia, colegas, tipo de contrato, tipo de remuneração, o assédio moral e sexual), as necessidades dos adolescentes particularmente no que diz respeito às suas tradições, à cultura, as repercussões do trabalho na convivência familiar, na freqüência e desempenho escolar, no acesso a atividades extra- curriculares, nas possibilidades de lazer e de convivência do adolescente com seus pares. 9. Promova ações para afastar imediatamente do trabalho crianças e adolescentes inseridos em formas inquestionavelmente piores de trabalho infantil. São elas: exploração sexual comercial, trabalho escravo, trabalho em atividades ilícitas, com especial atenção no tráfico de drogas, e trabalhos em circunstâncias suscetíveis de prejudicar a saúde, a segurança e a moral. 10. Lembre que, segundo a Portaria 777, acidentes de trabalho com crianças e adolescentes devem ser obrigatoriamente notificadas no SINAN, sob o código do CID 10a Y96 (Circunstâncias relativas às condições de trabalho). 11. As atividades de educação em saúde e segurança no trabalho são imprescindíveis em todos os níveis de atenção do SUS, mesmo quando crianças e adolescentes não estiverem inclusos no mercado de trabalho. 12. Busque a articulação com escolas, empresas, programas de transferência de renda, programas de capacitação e treinamento para o trabalho, centrais de atendimento aos trabalhadores, órgãos responsáveis pela defesa dos direitos das crianças e adolescentes, setores de inspeção do trabalho e redes sociais de apoio. 13. Empresas que empregam adolescentes devem ser objeto de sistemática vigilância nos ambientes e condições de trabalho. 14. Todo adolescente aprendiz assim como aqueles vinculados a programas educativos de preparação para inserção no mercado de trabalho precisam receber orientação em saúde e segurança no trabalho 15. Adolescentes em conflito com a lei, cumprindo medidas sócio-educativas de prestação de serviços à comunidade, não devem estar em situação de trabalho. No entanto, estas atividades necessitam de avaliação, para que não configurem exposição a riscos à saúde. 16. As abordagens coletivas (famílias, comunidades etc) de erradicação do trabalho infantil se apresentam como mais efetivas do que as abordagens individuais. 17. O investimento na formação de recursos humanos da área de saúde é imprescindível para a implantação desta diretriz. 31 18. Deve-se conhecer o perfil das atividades produtivas locais, de modo a permitir um adequado planejamento das ações a serem implementadas. 19. Faz-se necessário construir indicadores de avaliação, que permitam o monitoramento do impacto das ações na transformação do modelo de atenção vigente. 20. Por se tratar de crianças e adolescentes, há que se cuidar especialmente dos aspectos éticos profissionais, como a questão do sigilo e confidencialidade das informações prestadas pela clientela, e a obrigatoriedade da notificação aos responsáveis, ou no caso da ausência destes, ao Conselho Tutelar. Modelos de Fichas (a serem incluídas no prontuário do paciente) Diretriz para Atenção Integral à Saúde de Crianças e Adolescentes Economicamente Ativos Perguntas Filtro para serem incluídas na Ficha do Acolhimento: Você tem ou tinha algum trabalho com salário? (0) não (1) sim Você faz ou fazia algum trabalho/ajuda sem receber dinheiro, para pais, parentes ou patrão? (0) não (1) sim Instrução: Caso o paciente responda sim a pelo menos uma das perguntas anteriores preencha a Ficha de Anamnese Ocupacional FICHA DE ANAMNESE OCUPACIONAL (As frases e perguntas em itálico são orientações ou perguntas para o profissional de saúde) Nome: ____________________________________________________________ Endereço: __________________________________________________________ Telefones: _________________________________________________________ Sexo: Conforme cadastro do paciente Etnia: Conforme cadastro do paciente Escolaridade: Conforme cadastro do paciente Nível econômico: Conforme cadastro do paciente Idade: (1) menos de 14 anos ver conduta (2) 14 a 15 anos (3) maior de 16 anos Se o trabalhador tem de 14 a 15 anos: Você está trabalhando como aprendiz? (0) não ver conduta (1) sim Para todos os trabalhadores que estão trabalhando atualmente Que tipo de trabalho você faz? (descrever as tarefas ou atividades)____________ __________________________________________________________________ Em que empresa, firma ou local você trabalha?____________________________ Quanto você ganhou no último mês? R$ __ __ __ __ __,__ __ Ramo Produtivo: (1) agricultura (2) comércio (3) trabalho doméstico (4) outro setor de serviço (5) indústria (6) construção (7) trabalho avulso (flanelinha, guardador de carro, etc) A ocupação ou tarefa é considerada Trabalho Infantil Perigoso? (0) não (1) sim ver conduta Avaliação das exposições no trabalho No seu trabalho você é: (1) empregado (2) autônomo (conta própria)/ biscateiro 32 (3) patrão (4) outro________________________________________________ Se empregado, você tem contrato ou carteira assinada? (0) não (1) sim Quantas horas você costuma trabalhar por semana? __ __ horas Você trabalha entre as 22 e 06 horas? (0) não (1)sim A temperatura em seu local de trabalho costuma ser: (1) boa (2) quente (3) muito quente (4) fria (5) muito fria O seu local de trabalho costuma ser abafado, pouco ventilado? (0) não (1)sim No seu trabalho costuma ter mudanças bruscas de temperatura? (0) não (1)sim Você tem que trabalhar a céu aberto, na rua? (0) não (1) sim No seu trabalho você tem contato com: Poeira ou pós (0) não (1) sim Fumaça ou gases (0) não (1) sim Vapor d’água ou umidade (0) não (1) sim Óleos, graxas, lubrificantes (0) não (1) sim Solventes, tiner, tinta (0) não (1) sim Colas (0) não (1) sim Desinfetantes, cloro e derivados, soda (0) não (1) sim Pesticidas, agrotóxicos (0) não (1) sim Asbesto, amianto ou sílica (0) não (1) sim (9) não sei Isocianatos (0) não (1) sim (9) não sei Benzeno, tolueno, xileno, estireno (0) não (1) sim (9) não sei Mercúrio (0) não (1) sim (9) não sei Compostos orgânicos (0) não (1) sim (9) não sei Outras substâncias químicas (0) não (1) sim, Quais?__________________________ Substâncias cancerígenas (0) não (1) sim (9) não sei, Quais?______________________________________________________________ Sangue ou outros líquidos do corpo (0) não (1) sim Lixo (0) não (1) sim Animais peçonhentos (0) não (1) sim Você tem que trabalhar: Em baixo da terra (0) não (1) sim Em baixo da água (0) não (1) sim Em locais fechados e estreitos (confinados) (0) não (1) sim Em altura, sem proteção (0) não (1)sim Com máquinas ou ferramentas que podem causar cortes, ferimentos, queimaduras (0) não (1)sim Com substâncias em altas temperaturas (0) não (1)sim Com que freqüência você trabalha em pé? (1)freqüentemente (2) às vezes (3)raramente (4) nunca Com que freqüência você trabalha sentado? (1)freqüentemente (2) às vezes (3)raramente(4) nunca Com que freqüência você trabalha agachado, ajoelhado ou com o corpo torcido (1)freqüentemente (2) às vezes (3)raramente (4) nunca Com que freqüência você tem que fazer suas tarefas de trabalho com muita rapidez? (1)freqüentemente (2) às vezes (3)raramente (4) nunca Com que freqüência você tem que fazer muita força? (1)freqüentemente (2) às vezes (3)raramente (4) nunca No seu trabalho você tem que repetir muitas vezes as mesmas tarefas? (1)freqüentemente (2) às vezes (3)raramente (4) nunca 35 convite que esse manual propõe a você: aceitá-lo como uma das possibilidades de aumentar seu conhecimento e, a partir dele, encontrar seus próprios caminhos de atuação. Um grande passo na garantia de proteção à infância e à adolescência foi dado em 1988, no texto da atual Constituição Brasileira que reconheceu, no seu artigo 2271, esse grupo socioetário como sujeito de direitos, modificando toda uma legislação anterior que considerava meninos e meninas como propriedades dos seus pais. Em 1990, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) regulamentou a Constituição e passou a ter força de lei, criando as pré-condições para que meninos e meninas fossem criados de forma mais saudável e respeitosa. ...O ECA tem uma formulação muito clara sobre o papel do setor saúde e do setor educacional, tratando-os como esferas públicas privilegiadas de proteção que recebem incumbências específicas: a de identificar, notificar a situação de maus- tratos e buscar formas (e parceiros) para proteger a vítima e dar apoio à família. Nele, os artigos do Capítulo I, que tratam dos direitos fundamentais garantidos às crianças e aos adolescentes, abordam a proteção à vida e à saúde, desde a sua concepção, determinando as ações que devem garantir o atendimento à gestante e o acesso irrestrito dos meninos e meninas aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde através do Sistema Único de Saúde - SUS (Art. 11)2. Outro artigo do ECA, muito importante para informar a atuação dos profissionais de saúde, orienta os encaminhamentos a serem dados pela equipe de saúde: os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sendo considerada infração administrativa, sujeita a multa de três a vinte salários de referência, a não comunicação à autoridade competente, pelo médico ou responsável pelo estabelecimento de atenção à saúde, dos casos de que tenha conhecimento (Art. 245). A obrigatoriedade da notificação está assegurada também pelo Conselho Federal de Medicina e por 2 Art. 11 do ECA: “É assegurado atendimento médico à criança e ao adolescente, através do Sistema Único de Saúde, garantindo acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde”. alguns Conselhos Regionais3, a despeito do receio de muitos médicos que se omitem, alegando segredo profissional. ...2 Maus-tratos como parte da violência social brasileira Maus-tratos é um termo bastante difundido para se referir à violência cometida contra crianças e adolescentes no âmbito familiar, no âmbito institucional mais amplo ou pela sociedade. Essa noção não é muito precisa e tem sido criticada por vários estudiosos porque ela faz supor que aos “maustratos” se oporiam “bons tratos”. Portanto carrega uma conotação apenas moral, quando a violência contra meninos e meninas é um problema social muito sério, com uma carga cultural fortíssima, sobretudo em dois sentidos: que esses seres em formação seriam propriedade de seus pais; e que para educá-los seria preciso puni-los quando erram ou se insubordinam. Por causa do uso corrente e mais abrangente o termo “maus-tratos”, neste manual será usado como sinônimo da violência social contra meninos e meninas no interior das famílias ou fora delas. Violência Social é um fenômeno complexo. Para se ater ao escopo pretendido, não se fará aqui uma discussão substantiva sobre o tema, mas apenas se apresentará sua definição, por ser o parâmetro com o qual o setor saúde passou a atuar desde que foi divulgado, como documento oficial do Ministério da Saúde, o texto denominado Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências. 36 “Os acidentes e as violências resultam de ações ou omissões humanas e de condicionantes técnicos e sociais. Ao considerar que se trata de fenômeno de conceituação complexa, polissêmica e controversa, este documento assume como violência o evento representado por ação ou omissão realizadas por indivíduos, grupos, classes, nações, que ocasionam danos físicos, emocionais, morais e espirituais a si próprio ou aos outros” (2001,7). A violência intrafamiliar e institucional sempre afetou a saúde e a qualidade de vida de milhares de crianças e jovens no Brasil. Em nosso país, formas agressivas e cruéis de se relacionar são freqüentemente usadas por pais, educadores e responsáveis por abrigos ou internatos, como estratégias para educar e para corrigir erros de comportamento de crianças e adolescentes. Mas essa mentalidade e esse tipo de atuação, está reconhecido cientificamente que, além de serem contraproducentes 11 4 Portaria nº. 737 MS/GM, de 16/5/01, publicada no DOU nº. 96, de 18/5/01 , são nocivos. Bater, ferir, violar, menosprezar, negligenciar e abusar são verbos que não devem ser usados no trato da infância e da adolescência por vários motivos: muitos estudos mostram que a violência, da qual a pessoa é vítima nos primeiros anos de vida, deixa seqüelas por toda a existência; a criança e o jovem não são objeto ou propriedade dos pais ou de qualquer adulto e sim, sujeitos de direitos especiais reconhecidos pela Constituição Brasileira e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA); essa violência que ocorre silenciosamente dentro das famílias e na sociedade, como se fosse um fenômeno banal, é potencializadora da violência social em geral; as pessoas vítimas de violência na infância podem repeti-la quando se tornam adultas, especialmente com seus próprios filhos ou com outras crianças e adolescentes com as quais se relacionam socialmente. Enfim, quando a violência é uma forma de relação que se estabelece no interior das famílias ou na convivência social, é preciso denunciá-la e “desnaturalizá-la”, tratando-a como um problema a ser resolvido, buscando formas “civilizadas” de trabalhar com os conflitos. Nunca é demais lembrar que os conflitos são normais e até desejáveis na sociedade, pois indicam a pluralidade de visões, de desejos e projetos. ...É crucial, portanto, que o profissional e as equipes de saúde que atuam em todos os níveis de prevenção e assistência sejam treinados para identificar os casos de maus- tratos. A ficha de notificação que este manual propõe, permitirá assinalar, a partir do atendimento, os principais tipos básicos de violência contra as crianças e adolescentes que, ocorrem, em sua grande maioria, no interior da família, por isso é chamada violência intrafamiliar, mas também as que acontecem em outros ambientes, como instituições de internamento, na comunidade e no ambiente social em geral. Passasse, então, a conhecer os principais tipos de maus-tratos perpetrados contra crianças e adolescentes e que serão passíveis de notificação: Negligência e abandono – assim são chamadas as omissões dos pais ou de outros responsáveis (inclusive institucionais) pela criança e pelo adolescente, quando deixam de prover as necessidades básicas para seu desenvolvimento físico, emocional e social. O abandono é considerado uma forma extrema de negligência. A negligência significa omissão de cuidados básicos como a privação de medicamentos; a falta de atendimento aos cuidados necessários com a saúde; o descuido com a higiene; a ausência de proteção contra as inclemências do meio como o frio e o calor; o não provimento de estímulos e de condições para a freqüência à escola... 37 Abusos físicos também denominados sevícias físicas: são atos violentos com uso da força física de forma intencional, não acidental, praticada por pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas da criança ou do adolescente, com o objetivo de ferir, lesar ou destruir a vítima, deixando ou não marcas evidentes em seu corpo. Os estudiosos dessa forma de violência mostram que há vários graus de gravidade, que vão desde tapas, beliscões, até lesões e traumas causados por gestos que atingem partes muito vulneráveis do corpo, uso de objetos e instrumentos para ferir, até provocação de queimaduras, sufocação e mutilações. Não é raro que a agressão física conduza à morte de crianças e adolescentes como mostram informações dos diferentes Institutos Médico-Legais. Há algumas formas de maus-tratos físicos bastante conhecidas pelos profissionais e equipe de saúde. Uma delas ocorre quando um adulto provoca fortes sacudidelas no bebê geralmente menor de seis meses, com freqüência pela irritação com seu choro, ou por realizar algum ato no qual não tem domínio, que desagrada a quem cuida dele. Por isso foi chamada na literatura de síndrome do bebê sacudido e tem como resultado, a produção de lesões cerebrais. Os maus-tratos físicos foram originalmente identificados na literatura médica como a síndrome da criança espancada, fenômeno que freqüentemente surge para atendimento dos serviços de saúde e se refere a sofrimentos infligidos a crianças, geralmente como forma de castigo e de educar. Na verdade a vítima pode apresentar desde fraturas ósseas, hematomas, lesões cerebrais, queimaduras, e outros sinais de crueldade. O diagnóstico é baseado em evidências clínicas e radiológicas das lesões. Abuso sexual – consiste em todo ato ou jogo sexual, relação heterossexual ou homossexual cujo agressor está em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou o adolescente. Tem por intenção estimulá-la sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual. Apresenta-se sobre a forma de práticas eróticas e sexuais impostas à criança ou ao adolescente pela violência física, ameaças ou indução de sua vontade. Esse fenômeno violento pode variar desde atos em que não se produz o contato sexual (voyerismo, exibicionismo, produção de fotos), até diferentes tipos de ações que incluem contato sexual sem ou com penetração. Engloba ainda a situação de exploração sexual visando lucros como é o caso da prostituição e da pornografia. Abuso psicológico – constitui toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobranças exageradas, punições humilhantes e utilização da criança ou do adolescente para atender às necessidades psíquicas dos adultos. Todas essas formas de maus tratos psicológicos causam danos ao desenvolvimento e ao crescimento biopsicossocial da criança e do adolescente, podendo provocar efeitos muito deletérios na formação de sua personalidade e na sua forma de encarar a vida. Pela falta de materialidade do ato que atinge, sobretudo, o campo emocional e espiritual da vítima e pela falta de evidências imediatas de maus-tratos, este tipo de violência é dos mais difíceis de ser identificado. No entanto, o olhar arguto e sensível do profissional e da equipe de saúde pode percebê-lo, freqüentemente, articulado aos demais tipos de violência. Além das citadas, há outras síndromes especificadas como maus-tratos – é o caso, por exemplo, da síndrome de Munchausen por procuração – definida pelos médicos que a estudaram, como a situação na qual a criança é trazida para cuidados médicos, mas os sintomas e sinais que apresenta são inventados ou provocados por seus pais ou por seus responsáveis. Esses adultos acabam então, por meio de uma patologia relacional, vitimando a criança, impingindo-lhe 40 (Considera-se criança, a pessoa de até 12 anos de idade incompletos e adolescente aquela entre 12 e 18 anos de idade – Lei 8.069, de 13/7/90 – Estatuto da Criança e do Adolescente) I - IDENTIFICAÇÃO DO ATENDIMENTO Data do atendimento: _____/_____/_____ Unidade: ____________________________________________________________ Endereço da unidade: __________________________________________________ Telefones.: __________________________________________________________ Profissionais envolvidos no atendimento (incluir categoria profissional): ___________________________________________________________________ I I - IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE Nome: ______________________________________________________________ DN: _____/_____/_____ Idade: ____________________ Sexo: __________ Registro na unidade: _________ Filiação: Responsável(is) Legal(is): Acompanhante: Grau de Relacionamento: Endereço: Tel. p/contato: Referência para localização: III - CARACTERIZAÇÃO DOS MAUS-TRATOS/VIOLÊNCIA (Tipos e prováveis agressores) Maus-tratos identificados/Causador(es) provável(is) dos maus-tratos: Abuso Sexual Mãe ( ) Pai ( ) Desconhecido ( ) Outros ( )_______ Abuso Psicológico Mãe ( ) Pai ( ) Desconhecido ( ) Outros ( )_______ Negligência Mãe ( ) Pai ( ) Desconhecido ( ) Outros ( )_______ Abandono Mãe ( ) Pai ( ) Desconhecido ( ) Outros ( )_______ Outras síndromes especificadas de maus-tratos _____________________________ Síndrome não especificada de maus-tratos _________________________________ Descrição sumária do ocorrido: IV - DADOS DO ATENDIMENTO (Incluir observações da anamnese e exame físico que surgiram a partir da caracterização de maus-tratos) V - CONDUTA, ORIENTAÇÃO, ACOMPANHAMENTO E DESTINO DADO AO PACIENTE Ficha encaminhada ao CONSELHO TUTELAR da CR ________ em _____/_____/_____ ATENÇÃO: ver instrutivo atrás da ficha ------------------------------------------------------------------------- Assinatura e carimbo da Direção INSTRUTIVO (DEVE SER IMPRESSO NO VERSO DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE VIOLÊNCIA, SUSPEITA OU COMPROVAÇÃO DE MAUS-TRATOS CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES) I - IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA QUE REALIZOU O ATENDIMENTO Preencher com o nome e a categoria do profissional ou dos profissionais que atenderam à vítima de maus-tratos. 41 II - IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA OU DO ADOLESCENTE VÍTIMA DA VIOLÊNCIA Registro na unidade – número de matrícula e/ou boletim de emergência. Responsável(is) legal(is) – caso não sejam os pais biológicos Grau de relacionamento – parente, pai, mãe, padrasto, avó, amigo da família, vizinho, outros. Endereço, telefone e referência – identificação de onde pode ser localizada a criança ou o adolescente vítima de maus-tratos. III - CARACTERIZAÇÃO DA VIOLÊNCIA Os maus-tratos são atos físicos, psicológicos e sexuais danosos aos meninos e meninas; ou omissões e negligências que também lhes causam danos físicos, sexuais ou emocionais. Os atos violentos podem ocorrer isolados, embora freqüentemente aconteçam de forma associado. Descrever o tipo de maus-tratos, segundo a Classificação Internacional de Doenças, 10.ª revisão, CID10, com os seguintes códigos: T 74.0 Negligência e Abandono T 74.1 Sevícias Físicas (abuso físico) T 74.2 Abuso Sexual T 74.3 Abuso Psicológico T 74.8 Outras Síndromes especificadas de maus-tratos T 74.9 Síndrome não especificada de maus-tratos Para cada criança ou adolescente vítima de violência atendido deverá ser preenchida uma ficha específica. Quando as fichas para uso de identificação de maus-tratos forem impressas, no seu verso deve constar a relação de instituições locais que prestam atendimento a crianças e adolescentes em situação ou risco de violência, com telefones e outras informações consideradas úteis e necessárias. Em caso de dúvida ou necessidade de apoio para discussão do encaminhamento que deveria ser dado ao caso, o profissional ou a equipe de saúde deverá contatar a Gerência do Programa da Criança e do Adolescente da Secretaria Municipal ou o órgão local que cumpre a função de coordenação desses serviços. A notificação dos casos suspeitos ou confirmados de qualquer forma de maus- tratos contra crianças e adolescentes é obrigatória pelo Estatuto da Criança e Adolescente. Para a notificação desses casos os profissionais devem utilizar a Ficha de Notificação que contém instrutivo para preenchimento no verso. A ficha deve ser enviada pela direção da unidade o mais rapidamente possível ao Conselho Tutelar da Área mais próxima à moradia da criança ou do adolescente; para a Secretaria Municipal de Saúde, a quem caberá o posterior envio à Secretaria de Estado de Saúde. Recomenda-se que, além do encaminhamento da ficha ao Conselho Tutelar, seja sempre realizado um contato telefônico entre o mesmo e o serviço de saúde, propiciando a discussão da melhor conduta para o caso. Lembra-se que a atenção e a notificação dos casos é responsabilidade da Unidade também, e não apenas dos profissionais que fizeram o atendimento. A instituição deve estar atenta à identificação dos casos e comprometida com o acompanhamento das crianças e adolescentes. É importante que o setor da Secretaria Municipal de Saúde, responsável pelos programas voltados às crianças e aos jovens, conheça o número e a natureza dos casos que ocorrem no município, para que possa ir definindo estratégias de atenção e de prevenção adequadas à superação dos problemas de maustratos. É fundamental que todos os setores e profissionais da unidade recebam esta ficha com o respectivo instrutivo e sejam informados sobre a necessidade e a importância do adequado preenchimento da ficha de notificação. 42 6. Portaria n.º 1.968/GM, em 25 de outubro de 2001 (*) Publicada no DOU N.º 206 de 26/10/01 Seção 1 – Página 86 Dispõe sobre a notificação, às autoridades competentes, suspeita ou de confirmação de maus-tratos contra crianças e adolescentesatendidos nas entidades do Sistema Único de Saúde. O Ministro de Estado da Saúde, com apoio Art. 87, inciso II, da Constituição Federal, considerando - o disposto no Capítulo I do Título II da Lei n.° 8.069, de 13 de julho de 1990; - os termos da Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências, publicada pela Portaria GM/MS n.º 737, de 16 de maio de 2001, no Diário Oficial da União de 18 de maio de 2001, resolve: Art. 1.º Estabelecer que os responsáveis técnicos de todas as entidades de saúde integrantes ou participantes, a qualquer título, do Sistema Único de Saúde – SUS deverão notificar, aos Conselhos Tutelares da localidade, todo caso de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra crianças e adolescentes, por elas atendidos. Art. 2.° Definir que a notificação de que trata o Artigo 1.° deverá ser feita mediante a utilização de formulário próprio, constante do Anexo desta Portaria, observadas as instruções e cautelas nele indicadas para seu preenchimento. Parágrafo único. O formulário objeto deste Artigo deverá ser preenchido em 02 (duas) vias, sendo a primeira encaminhada ao Conselho Tutelar ou Juizado de Menores e a segunda anexada à Ficha de Atendimento ou Prontuário do paciente atendido, para os encaminhamentos necessários ao serviço. Art. 3.º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. JOSÉ SERRA (*) Republicada no Diário Oficial da União 226, Seção I, Pág. 21, em 27 de novembro de 2001, por ter saído com incorreção, do original, publicado no Diário Oficial 206, de 26 de outubro de 2001, Seção 1, Pág. 86. 1.5.CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Caderneta de saúde da Criança - Ministério da Saúde http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menina_final.pdf ttp://www.terra.com.br/istoe/especial_bebes/vida_bebe/index.htm Desenvolvimento Da CRIANÇA É muito importante para a saúde do bebê e da mãe que a amamentação comece logo após o nascimento. Isso contribui para deixar os laços entre mãe e bebê mais fortes. O bebê gosta muito quando a mãe fala e cantarola para ele e já mostra sinais de prazer e de desconforto. 45 que aprendeu, mas sofre quando encontra dificuldades. Nessa hora, precisa de ajuda dos pais e professores. Começa a ler e a escrever. 8 A 10 anos A criança tem interesse por grupos de amigos e por situações independentes da família. Gosta de participar de atividades na escola e fora dela. Podem aparecer as primeiras transformações no corpo, indicando que ela está entrando na puberdade: desenvolvimento das mamas e crescimento de pêlos. Dicas importantes para o crescimento e desenvolvimento • Mamar no peito, desde o nascimento, faz seu bebê crescer forte e saudável e ajuda os dentes a nascer na posição correta. Não ofereça chupetas, bicos e mamadeiras. • É importante limpar a boca do bebê desde o nascimento com um pano limpo molhado com água filtrada ou fervida. Quando os primeiros dentinhos nascerem, deve ser usada escova de dente macia. A pasta dental só deve ser usada a partir dos 6 anos de idade. • Os bebês assustam-se com sons fortes e, a partir de 4 meses, procuram a direção dos sons e acompanham com o olhar os objetos movimentados à sua frente. Caso isso não ocorra, procure um profissional de saúde. • Observe se seu filho é desatenta, não responde quando chamada de longe e/ou tem dificuldades na escola. Verifique também se ela costuma aproximar-se da TV ou da página dos livros e aperta muito os olhos para ler. Caso seja notado algum desses sinais, sua filha pode ter problemas nos olhos ou ouvidos e deve ser avaliada por um profissional de saúde. • Evite acidentes. Roupas de cama, mosquiteiros, sacos plásticos, pequenos objetos e talco podem causar sufocamento. • Materiais de limpeza, inseticidas e remédios devem ser mantidos fora do alcance da criança. • Tomadas e fios elétricos devem ser cobertos. • Mantenha a criança longe de panelas, de líquidos quentes e do fogão. • Não deixe a criança sozinha perto de baldes com água, tanques cheios, banheiras, privadas e piscinas. Ela pode se afogar! • Não tenha armas de fogo em casa! • Toda criança deve ser amada e protegida. As regras precisam ser colocadas com firmeza e sem agressão. • Violência contra criança é crime. Caso você suspeite ou presencie algum tipo de agressão, denuncie ao Serviço de Saúde, ao Conselho Tutelar ou à Promotoria Pública. 46 • Muitas crianças começam a fumar ao verem seus pais fumando. Não fume perto de sua filha. • Cigarro faz mal mesmo para quem não fuma. Se você identifica uma situação de urgência, disque 192 - SAMU. Este número é gratuito, não exigindo o uso de cartões telefônicos. COMO ESTIMULAR O BEBÊ A APRENDER Converse, cante músicas de ninar, olhe diretamente nos seus olhos, sorria para ele e toque seu corpo. 1 Mês Levante-o para que possa enxergar a seu redor e coloque objetos próximos a seu campo de visão; instale móbiles no berço para que ele acompanhe o movimento dos brinquedos. 2 Meses Brinque com gestos e palavras, coloque um chocalho em sua mãozinha e o leve a passear. 3 Meses Ofereça objetos interessantes para que ele possa tocá-los sentado ou deitado e imite seus próprios sons. 4 Meses Brinque com ele na hora do banho e coloque músicas variadas para tocar. 5 Meses Coloque em sua mãozinha alimentos diferentes para serem manuseados, como biscoitos, pedacinhos de frutas, e dê o máximo de carinho e atenção promovendo dessa forma sua segurança. Incentive-o a se arrastar para pegar os brinquedos. 6 Meses Deixe-o livre para explorar seus brinquedos e ofereça-lhe o maior número de objetos sonoros. 7 Meses Passeie com ele ao ar livre, mostrando tudo o que se passa ao redor, e dê toda a assistência de que ele necessita nessa fase, inclusive acalentando-o quando chora. Nesse período, ele percebe que a mãe é uma pessoa separada dele e isso o angustia. Por isso, ela deve sempre mostrar que continua por perto. 8 Meses Converse e explique para ele tudo o que vai fazer, seja no banho, na refeição, seja na troca de roupa, e o ajude a se manter em pé para fortalecer a musculatura. Ofereça livros com cores fortes. 9 Meses COMO AJUDAR O BEBÊ A FALAR BEM • Converse com ele durante a gestação e a partir de seu primeiro dia de vida após o nascimento. • Faça caretas, expressando emoções. • Fale de forma clara e correta. • Brinque e aproveite para dar nome aos objetos ou a partes do corpo. • Quando ele começar a se expressar, ouça-o com atenção e paciência, sem apressá-lo. • Evite repetir as palavras que ele “inventa” para nomear os objetos, por mais engraçadinhas que sejam. • Não use linguagem infantilizada. 47 Empenhe-se em contar histórias e mostrar figuras de livros infantis e ofereça brinquedos de encaixe. 10 Meses Brinque com ele de colocar e tirar objetos de uma caixa e toque cantigas de roda. 11 Meses Imite sons de bichinhos com ele e o estimule a andar. 12 Meses Dê revistas para pintar e desenhar e rabisque com ele. Deixe-o comer sozinho, ainda que se lambuze inteiro, e aumente o arsenal de histórias infantis. 14 Meses Dê-lhe oportunidades para que se exercite, subindo escadas, empurrando objetos, cantando, etc.. 18 Meses Leve-o a parques, museus e zoológicos, responda às suas perguntas frequentes, conte histórias e o ajude a representar personagens. 24 Meses Ajude-o a descobrir o mundo por meio de brincadeiras, leitura e passeios. 30 Meses Passe informações coerentes com a realidade, sempre reserve um tempo do seu dia para ele e viaje em suas brincadeiras e personagens criados por sua imaginação. 36 Meses Cérebro Na terceira semana de gestação, inicia-se o desenvolvimento do cérebro. Entre dois e quatro meses de gravidez, ocorre a fase importante de proliferação de neurônios (células nervosas), que faz aumentar o tamanho do órgão. Nesse período, o bebê já pode reagir a sons, por exemplo. Ao nascer, o cérebro do bebê pesa cerca de 400 gramas e tem aproximadamente 100 bilhões de neurônios. Na idade adulta, chega a pesar em torno de 1.500 gramas. SENTIDOS A criança nasce com capacidade de ver, ouvir e de sentir cheiros e gostos, mas ela vai demorar um pouco para interpretar corretamente o que observa HABILIDADE Por volta dos três meses, o bebê “descobre” a mão, levando-a até a boca. É capaz de segurar pequenos objetos UMBIGO Entre sete e dez dias, ele tende a cair. Antes disso, passe álcool a 70% (70% de álcool e 30% de água destilada) na base do umbigo nas trocas de fraldas Choro O choro da criança pode sinalizar fome, frio ou calor, uma fralda suja ou posição desconfortável, roupas apertadas, necessidade de arrotar, excesso de barulho ou iluminação, sono ou dor. Vá eliminando as possíveis causas até chegar ao que de fato está provocando desconforto. Cólica A cólica é a dor mais comum entre os bebês menores e é facilmente identificada. O choro é mais agudo e intenso e a criança estica as pernas e fica com o rostinho vermelho. Geralmente essas cólicas se estendem até o terceiro mês e podem ser 50 O leite humano contém, também, diferentemente do leite de vaca, maiores concentrações de aminoácidos essenciais de alto valor biológico (cistina e taurina) que são fundamentais ao crescimento do sistema nervoso central. Isso é particularmente importante para o prematuro, que não consegue sintetiza-los a partir de outros aminoácidos por deficiência enzimática. O principal carboidrato é a lactose mais mais de 30 açúcares já foram indentificados no leite humano, como a galactose, frutose e outros oligossacarídeos. A concentração de lactose é de 4% no colostro e de até 7% no leite maduro. A lactose facilita a absorção de cálcio e ferro e promove a colonização intestinal com Lactobacillus bifidus. O leite materno nem sempre tem exatamente a mesma composição. Há algumas modificações importantes e normais. A composição do leite também apresenta pequenas variações com a alimentação da mãe, mas essas alterações raramente têm algum significado. Colostro Propriedade Importância Rico em anticorpos protege contra infecções e alergias Muitos leucócitos protege contra infecções Laxante expulsa o mecônio, ajuda a prevenir a icterícia Fatores de crescimento acelera a maturação intestinal, previne alergia e intolerância Rico em vitamina A reduz a gravidade de algumas infecções (como sarampo e diarréia); previne doenças oculares causadas por deficiência de vitamina A De: OMS/CDR/93.6 Nos primeiros dias depois do parto as mamas secretam colostro. O colostro é amarelo e mais grosso que o leite maduro e é secretado apenas em pequenas quantidades. Mas isto é suficiente para uma criança normal e é exatamente aquilo de que precisa para os primeiros dias. Contém mais anticorpos e mais células brancas que o leite maduro. Dá a primeira “imunização” para proteger a criança contra a maior parte das bactérias e vírus. O colostro é também rico em fatores de crescimento que estimulam o intestino imaturo da criança a se desenvolver. O fator de crescimento prepara o intestino para digerir e absorver o leite maduro e impede a absorção de proteínas não digeridas. Se a criança recebe leite de vaca ou outro alimento antes de receber o colostro, estes alimentos podem lesar o intestino e causar alergias. O colostro é laxativo e auxilia a eliminação do mecônio (primeiras fezes muito escuras). Isto ajuda a evitar a icterícia. O colostro é exatamente o que o bebê precisa nos primeiros dias! 51 Leite Maduro Em uma ou duas semanas, o leite aumenta em quantidade e muda seu aspecto e composição. Este é o leite maduro que contém todos os nutrientes que a criança precisa para crescer. O leite materno maduro parece mais ralo que o leite de vaca, o que faz com que muitas mães pensem que seu leite é fraco. É importante esclarecer que esta aparência aguada é normal e que o leite materno fornece água suficiente, mesmo em climas muito quentes. Leite do começo e leite do fim O leite materno é tão complexo e impossível de ser imitado, que sua composição muda até mesmo durante a mamada! Leite do Começo: O leite do começo surge no início da mamada. Parece acinzentado e aguado. É rico em proteína, lactose, vitaminas, minerais e água. Leite do Fim: O leite que surge no final da mamada parece mais branco do que o leite do começo porque contém mais gordura. A gordura torna o leite do fim mais rico em energia. Fornece mais da metade da energia do leite materno. A criança precisa tanto do leite do começo quanto do fim para crescer e se desenvolver. É importante deixar que ela pare espontaneamente de mamar. A interrupção da mamada pode fazer com que receba pequena quantidade de leite do fim (e , consequentemente, menos gordura). Tabela com os Principais Componentes Imunológicos do Leite Materno Componentes Mecanismo IgA Secretora Impermeabilização antisséptica das mucosas (digestiva, respiratória, urinária) Lactoferrina Ação Bacteriostática (retirada de ferro) Lisozima Ação bactericida (Lise das bactérias) Macrófagos Fagocitose (engloba as bactérias) Fator bífido Lactobacilos – ácidos orgânicos: bactericida. O leite de vaca, também contém fatores imunológicos de ótima qualidade, mas para o bezerro. Esses fatores só funcionam para a própria espécie, ou seja, não vale de um animal para outro de espécie diferente. Contudo, alguns desses fatores até poderiam funcionar, mas eles são destruídos pela armazenagem e pela fervura do leite. Tabela de Comparação do leite materno com outros leites 52 Leite Humano Leite Animal Leites artificiais Propriedades Anti- infecciosas presente ausente ausente Fatores de Crescimento presente ausente ausente Proteína Quantidade adequada, fácil de digerir Excesso, difícil de digerir parcialmente modificado Lipídeos Suficiente em ácidos graxos essenciais, lipase para digestão Deficiente em ácidos graxos essenciais, não apresenta lipase Deficiente em ácidos graxos essenciais, não apresenta lipase Minerais Quantidade correta em excesso parcialmente correto Ferro Pouca quantidade, bem absorvido Pouca quantidade, mal absorvido adicionado, mal absorvido Vitaminas Quantidade suficiente Deficiente A e C vitaminas adicionadas Água suficiente Necessário extra Pode ser precisar de mais De: OMS/CDR/93.6 Outros dados sobre composicão do leite materno: • De acordo com a "Iowa Extension Service", dos EUA, cada colher de chá de leite materno possui 3.000.000 de células que matam germes; • O primeiro leite que o bebê toma, no comecinho da mamada é mais "leve", tem mais volume e menos gordura e calorias, já. no final da mamada, o leite é rico em gordura e calorias e tem menor volume. É como uma "sobremesa cremosa". • Na época das amas de leite, essas mulheres eram obrigadas a alimentar primeiro os filhos dos patrões e seus filhos recebiam apenas o leite do fim. Conseqüentemente recebiam toda a gordura e muitas vezes eram castigadas porque seus filhos cresciam mais que os filhos dos patrões! Dicas para as mães • o leite materno nunca é fraco: nos seis primeiros meses de vida, o bebê não precisa de nenhum outro alimento, como chás, água, sucos. Nos primeiros dias após o parto, a produção de leite é pequena, de cor amarelada ou transparente, é o colostro, com alto valor nutritivo e rico em anticorpos que protegem a criança contra doenças; 55 1.7 PREVENINDO ACIDENTES Como prevenir acidentes com brinquedos Matéria: http://www.unimed.com.br/ http://www.zipsaude.com.br/links/materia_saude_crianca11.htm O que era para ser uma diversão acaba se transformando em pesadelo. O fato é que um grande número de crianças acaba se machucando com brinquedos. Algumas medidas simples podem evitar esses problemas, entre elas estar atento aos tipos de brinquedos indicados para a idade da criança. Conheça algumas dicas para comprar brinquedos. Dicas para comprar os brinquedos da criança • Não compre brinquedos que sejam formados por partes muito pequenas. Essas partes devem ser maiores do que o pulso da criança, pois dessa maneira se previne o sufocamento. Como fazer para saber se o brinquedo atende a essa exigência? A dica é passar as partes dele por dentro do tubo de papelão de um rolo de papel higiênico. Se ela passar, é porque é muito pequena para a criança; • Antes de comprar um brinquedo, é aconselhável ler as instruções, a indicação de idade e os cuidados do fabricante. As recomendações relacionadas à idade para a qual o brinquedo é indicado leva em conta, entre outros aspectos, a segurança da criança. Se no brinquedo estiver marcada uma idade muito superior ou muito inferior a da criança, pode ser usado inadequadamente e causar lesão; • Antes de deixar a criança utilizar o brinquedo, explique para ela o uso adequado do brinquedo; • Evite dardos, brinquedos que arremessam objetos ou emitem sons altos. Eles podem machucar os olhos e os ouvidos; • Se for comprar brinquedos de pelúcia, observe as peças pequenas, como os olhos, estão bem costuradas. Não compre brinquedos que têm essas partes apenas coladas. • Evite brinquedos com cordas, alças ou fitas maiores do que 15 centímetros. Quais são os brinquedos indicados para cada idade? Até 3 meses Móbiles de berço e brinquedos que podem ser amarrados no berço e fazem movimentos ao ser puxados por cordão. Até cerca de 9 meses Escolha aqueles que ele possa pegar na mão e levar à boca, como mordedores e chocalhos. Até cerca de 13 meses Como ele está na fase de aprender a andar, é hora de dar ao bebê brinquedos que se movimentam, como cubos em tecido e bolas, para que ele possa tentar ir atrás. Também farão sucesso peças que possibilitam tirar e colocar objetos, piões com som e brinquedos de empilhar, de encaixar e triciclos sem pedal. A partir de 14 meses Como ele também está com sua curiosidade afinada, brinquedos que podem ser desmontados e permitem a colocação e a retirada de outros pequenos objetos de dentro. Caminhões com carroceria e baús são ótimos. 56 Por volta de 2 anos e meio É o começo do desenvolvimento da fase da fantasia. Capriche nas histórias de contos de fadas, nos teatrinhos, nos fantoches. Brinquedos com os quais ele se divertirá na areia e terra também são boas opções, a exemplo de baldes, pazinhas e peneiras. Aos 3 anos A fantasia continua. Mas também aumenta o interesse por brinquedos que permitem fazer construções simples, como lego e playmobil. 57 Capítulo 4 Imunização 1. Portaria nº597/GM Em 8 de abril de 2004. Institui, em todo território nacional, os calendários de vacinação. O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições e tendo em vista o disposto nos arts 27 e 29 do Decreto nº 78.231, de 12 de agosto de 1976, que regulamenta a Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975, e Considerando a necessidade de estabelecer normas sobre o Programa Nacional de Imunizações, R E S O L V E: Art. 1º Instituir, em todo território nacional, os calendários de vacinação visando o controle, eliminação e erradicação das doenças imunopreveníveis por intermédio do Programa Nacional de Imunizações, vinculado ao Departamento de Vigilância Epidemiológica – DEVEP, da Secretaria de Vigilância em Saúde. Art. 2º Estabelecer que a partir de 2004 serão adotados o Calendário Básico de Vacinação da Criança, o Calendário de Vacinação do Adolescente e Calendário de Vacinação do Adulto e Idoso, conforme disposto nos Anexos I, II e III desta Portaria, respectivamente. Art. 3º Determinar que as vacinas e períodos estabelecidos nos calendários constantes dos Anexos I, II e III desta Portaria são de caráter obrigatório. Art. 4º O cumprimento da obrigatoriedade das vacinações será comprovado por meio de atestado de vacinação a ser emitido pelos serviços públicos de saúde ou por médicos em exercício de atividades privadas, devidamente credenciadas para tal fim pela autoridade de saúde competente, conforme disposto no art. 5º da Lei 6.529/75. § 1º O comprovante de vacinação deverá ser fornecido por médicos e ou enfermeiros responsáveis pelas unidades de saúde, devidamente carimbado e assinado tendo o número da unidade que esta fornecendo, bem como o número do lote e laboratório produtor da vacina aplicada. § 2º O atestado de vacinação também poderá ser fornecido pelas clínicas privadas de vacinação e que estejam de acordo com a legislação vigente, atendendo as exigências para o funcionamento de estabelecimentos privados de vacinação, seu licenciamento, fiscalização e controle. § 3º As vacinas obrigatórias e seus respectivos atestados serão gratuitos na rede pública dos serviços de saúde. Art. 5º Deverá ser concedido prazo de 60 (sessenta) dias para apresentação do atestado de vacinação, nos casos em que ocorrer a inexistência deste ou quando forem apresentados de forma desatualizada. § 1º Para efeito de pagamento de salário-família será exigida do segurado a apresentação dos atestados de vacinação obrigatórias estabelecidas nos Anexos I, II e III desta Portaria. § 2º Para efeito de matrícula em creches, pré-escola, ensino fundamental ,ensino médio e universidade o comprovante de vacinação deverá ser obrigatório, atualizado de acordo com o calendário e faixa etária estabelecidos nos Anexos I, II e III desta Portaria. § 3º Para efeito de Alistamento Militar será obrigatória apresentação de comprovante de vacinação atualizado. 60 2 meses após a 1ª dose contra Difteria e Tétano dT 2ª dose contra Difteria e Tétano 4 meses após a 1ª dose contra Difteria e Tétano dT 3ª dose contra Difteria e Tétano a cada 10 anos por toda vida dT (5) Reforço contra Difteria e Tétano FA Reforço contra Febre Amarela (1) Adolescente que não tiver comprovação de vacinação anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentação com esquema incompleto, completar o esquema já iniciado. (2) Adolescente que já recebeu anteriormente 03 (três) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforço. É necessário doses de reforço da vacina a cada 10 anos. Em ferimentos graves, antecipar a dose de reforço para 05 anos após a última dose. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. (3) Adolescente que resida ou que irá viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados PI, BA, MG, SP, PR, SC E RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas áreas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (4) Adolescente que tiver duas doses da vacina Tríplice Viral (SCR) devidamente comprovada no cartão de vacinação, não precisa receber esta dose. (5) Adolescentes grávidas, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 5 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforço. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforço deve ser antecipada para cinco anos após a última dose. 4. Calendário de Vacinação de Adulto e Idoso CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO ADULTO E DO IDOSO IDADE VACINAS DOSE DOENÇAS EVITADAS a partir de 20 anos dT (1) 1ª dose contra Difteria e Tétano FA (2) dose inicial contra Febre Amarela SR e/ou SCR (3) dose única Sarampo, Caxumba e Rubéola 2 meses após a 1ª dose contra Difteria e Tétano dT 2ª dose contra Difteria e Tétano 61 4 meses após a 1ª dose contra Difteria e Tétano dT 3ª dose contra Difteria e Tétano a cada 10 anos por toda vida dT (4) Reforço contra Difteria e Tétano FA Reforço contra Febre Amarela 60 anos ou mais Influenza (5) dose anual contra Influenza ou Gripe Pneumococo (6) dose única contra Pneumonia causada pelo pneumococo (1) A partir dos 20 (vinte) anos gestantes, não gestante, homens e idosos que não tiverem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima de 3 doses. Apresentando documentação com esquema incompleto, completar o esquema já iniciado.O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. (2) Adulto/Idoso que resida ou que irá viajar para área endêmica (estados AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados PI, BA, MG, SP, PR, SC E RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas áreas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (3) A vacina dupla viral - SR (Sarampo e Rubéola) e/ou a vacina tríplice viral - SCR (Sarampo, Caxumba e Rubéola) deve ser administrada em mulheres de 12 a 49 anos que não tiverem comprovação de vacinação anterior e em homens até 39 (trinta e nove) anos. (4) Mulher grávida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 05 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforço. Em caso de ferimentos graves em adultos, a dose de reforço deverá ser antecipada para cinco anos após a última dose. (5) As vacinas contra Influenza é oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso. (6) A vacina contra pneumococos é aplicada, durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso, nos indivíduos que convivem em instituições fechadas, tais como, casas geriátricas, hospitais, asilos, casas de repouso, com apenas um reforço cinco anos após a dose inicial. 62 Capitulo 5 Programa de Saúde da Família – PSF www.saude.gov.br 1. Introdução O Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF). Seu principal propósito é reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. A estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma integral e contínua. O atendimento é prestado na unidade básica de saúde ou no domicílio, pelos profissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que compõem as equipes de Saúde da Família. Assim, esses profissionais e a população acompanhada criam vínculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade. Diante dos ótimos resultados já alcançados, o Ministério da Saúde está estimulando a ampliação do número de equipes de Saúde da Família no Brasil. E, para isso, é fundamental a mobilização das comunidades e dos prefeitos, pois só por intermédio deles as portas dos municípios se abrirão para a saúde entrar. Princípios Básicos do PSF A estratégia do PSF incorpora e reafirma os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS) - universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade - e está estruturada a partir da Unidade Básica de Saúde da Família, que trabalha com base nos seguintes princípios: Integralidade e hierarquização A Unidade de Saúde da Família está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de assistência, denominado atenção básica. Deve estar vinculada à rede de serviços, de forma que se garanta atenção integral aos indivíduos e famílias e que sejam asseguradas a referência e a contra-referência para clínicas e serviços de maior complexidade, sempre que o estado de saúde da pessoa assim exigir. Territorialização e cadastramento da clientela A Unidade de Saúde da Família trabalha com território de abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e o acompanhamento da população vinculada (adscrita) a esta área. Recomenda-se que uma equipe seja responsável por, no máximo, 4.500 pessoas. Equipe multiprofissional Cada equipe do PSF é composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). Outros profissionais - a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psicólogos - poderão ser incorporados às equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A Unidade de Saúde da Família pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração de famílias no território sob sua responsabilidade. 65 Houve também acréscimo no número de equipes e nos municípios cobertos, no mesmo período. Foram criadas 5.712 equipes e incorporados 630 novos municípios, ou seja, um aumento de 15,14% na cobertura territorial. Os municípios são responsáveis por manter o trabalho do Saúde da Família, mas o governo federal financia até 50% do custeio das equipes e investe em programas de capacitação. A ampliação do programa foi possível devido a um conjunto de iniciativas promovidas pelo Ministério da Saúde. Uma delas foi aumentar de 30% para até 60% o percentual que o ministério financia para o custeio de cada equipe de Saúde da Família. A medida permitiu que os municípios aumentassem a quantidade equipes e como conseqüência houve a geração de 50 mil empregos diretos. O governo federal também investiu na expansão do Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Em dois anos e meio foram incluídas 10 milhões de pessoas no programa. Houve o acréscimo de 21,7 mil agentes passando de 175,4 mil para 197,2 mil. Além disso, o ministério ampliou os repasses para custeio da atenção básica em saúde e promoveu mudanças no financiamento. O valor per capita/ano investido para procedimentos de atenção básica (Piso de Atenção Básica Ampliado) subiu de R$ 10,50 para R$ 12. O ministério ainda reajustou em 20% os valores dos incentivos de custeio do Saúde da Família, do PACS e das equipes de Saúde Bucal. Adotou também nova tabela de faixas de cobertura populacional para o cálculo dos incentivos para os municípios com mais de 100 mil habitantes, instituiu o incentivo adicional do PACS (correspondente à 13ª parcela paga aos agentes) e permitiu a relação de uma equipe de saúde bucal para uma do PSF. 66 Capítulo 6 Promoção da Saúde do Diabético e Hipertenso - HIPERDIA http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: hipertensão arterial e diabetes mellitus / Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília:Ministério da Saúde, 2001. 1. Introdução Hipertensão e diabetes - Estima-se em 16,8 milhões o número de brasileiros que sofrem de hipertensão. Estão cadastrados no SUS cerca de 7,7 milhões, que já recebem os medicamentos gratuitamente. No caso de diabetes, o número total de portadores no Brasil é de cerca de 5 milhões, dos quais 2,6 milhões, são pacientes do SUS. Essas duas doenças são consideradas prioritárias para o Ministério da Saúde, porque têm grande incidência na população brasileira e, também, porque podem resultar em outras enfermidades, como problemas cardíacos, acidente vascular cerebral e insuficiência renal. Serão beneficiados diretamente com a medida os cerca de 11,5 milhões que fazem o tratamento nas farmácias privadas. Hipertensão e diabetes são doenças com elevado número de óbitos por ano no Brasil. Em 2002, 25.464 pessoas morreram porque sofriam com hipertensão. No mesmo ano, casos de diabetes levaram 36.631 brasileiros a óbito. A diabetes mata mais pessoas que a pneumonia, com 32.712 óbitos, em 2002. Qualquer das duas doenças, separadas, também causa mais mortes que a soma dos óbitos por câncer de mama (9.082 óbitos), câncer da próstata (8.389 óbitos) e leucemia (4.816 mortes) no Brasil, no período de um ano. Em 2004, o SUS gastou R$ 18,7 milhões com 50 mil internações hospitalares por diabetes, R$ 2 milhões a mais do valor custeado em 2003. Para pacientes com hipertensão, os gastos no ano passado, em todo o Brasil, para 120 mil internações, alcançaram a cifra de R$ 24 milhões, 10% a mais que os recursos destinados em 2003. Para o tratamento de hipertensão e diabetes com medicamentos, o ministério distribuirá este ano 5,6 bilhões de medicamentos para hipertensão e 1,6 bilhão de medicamentos para diabetes, crescimentos de 65,24% e de 124,30%, respectivamente, em relação a 2004. No total, o governo investirá este ano R$ 4,2 bilhões na distribuição gratuita de medicamentos, contra R$ 2,4 investidos em 2002. 67 2. Atuação do técnico de enfermagem na promoção e prevenção da HIPERDIA 2.1 Educação A educação é uma parte essencial do tratamento. Constitui um direito e dever do paciente e também um dever dos responsáveis pela promoção a saúde. A ação educativa deve abranger os seguintes pontos: u Informar sobre as conseqüências do DM e HA não tratados ou mal controlados. u Reforçar a importância da alimentação como parte do tratamento. u Esclarecer sobre crendices, mitos, tabus e alternativas populares de tratamento. u Desfazer temores, inseguranças e ansiedade o paciente. u Enfatizar os benefícios da atividade física. u Orientar sobre hábitos saudáveis de vida. u Ressaltar os benefícios da auto monitoração, insistindo no ensino de técnicas adequadas e possíveis. u Ensinar como o paciente e sua família podem prevenir, detectar e tratar as complicações agudas, em casa, até chegar ao hospital ou ao posto de saúde mais próximo. u Ensinar claramente como detectar os sintomas e sinais de complicações crônicas, em particular nos pés. u Ressaltar a importância dos fatores de riscos cardiovasculares. u Incentivar o paciente a se tornar mais auto-suficiente no seu controle. Avaliação O processo de educação necessita de avaliação constante, num mecanismo de retro alimentação. Deve-se levar em conta os resultados obtidos pelos pacientes, os instrumentos utilizados e o desempenho da equipe envolvida. A avaliação utiliza parâmetros ligados à aderência, ao controle metabólico, às complicações agudas e crônicas, além da análise da adaptação psicossocial e de mudanças de hábitos. A educação para o DM e a HA deve ser associada a assistência ao paciente, de modo a prover todos os recursos necessários para o tratamento adequado. 2.2 A alimentação saudável no controle do DM e da HA Orientações gerais para o diabético e hipertenso • O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com a idade, sexo, estado metabólico, situação biológica, atividade física, doenças intercorrentes, hábitos socioculturais, situação econômica e disponibilidade dos alimentos em sua região. • Deve-se fracionar as refeições, objetivando a distribuição harmônica dos alimentos, evitando grandes concentrações de carboidratos em cada refeição, reduzindo assim, o risco de hipo e hiperglicemia. O paciente deverá seguir as seguintes recomendações: * Para o DM tipo 1 – seis refeições ao dia (três grandes refeições e três pequenas refeições) * Para o DM tipo 2 – de quatro a seis refeições ao dia. • Incentivar o consumo de fibras alimentares (frutas, verduras, legumes, leguminosas, cereais integrais), pois além de melhorar o trânsito intestinal retardam o esvaziamento gástrico, proporcionando maior saciedade e com um efeito positivo no controle dos lipídios sangüíneos. 70 u É aconselhável que a pessoa avise amigos, familiares e colegas de trabalho sobre sua intenção de parar de fumar, solicitando o apoio de todos. u A presença de outros fumantes, em casa, dificulta o abandono do hábito de fumar. u Retirar cigarros de casa, do carro e do local de trabalho, e evitar fumar nestes locais. u Para evitar recaídas, é importante fazer com que a pessoa reflita sobre o deu errado em outras tentativas. u Beber álcool está fortemente associado a recaídas. u Orientar a pessoa sobre as respostas do organismo ao hábito de parar de fumar, a exemplo da síndrome de abstinência. u Lembrar às pessoas que desejam parar de fumar que a abstinência total é essencial: não se deve dar nem mesmo uma tragada. 2.3. “Pé diabético” É uma das complicações mais devastadoras do DM, sendo responsável por 50 a 70% das amputações não-traumáticas, 15 vezes mais freqüentes entre indivíduos diabéticos, além de concorrer por 50% das internações hospitalares. Geralmente, a neuropatia diabética (ND) atua como fator permissivo para o desenvolvimento das úlceras nos pés, através da insensibilidade e, principalmente, quando associada a deformidades. As úlceras complicam- se quando associadas à doença vascular periférica (DVP) e infecção, geralmente presentes em torno de 20% das lesões, as quais colocam o paciente em risco de amputação e até de vida. Fatores de risco u Antecedente de úlcera nos pés / amputação não-traumática. u Educação terapêutica deficiente / inacessibilidade ao sistema de saúde. u Neuropatia – insensibilidade / deformidade. u Calos. u Uso de calçados inadequados. u Fatores que contribuem para a DVP: tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemia. u Nefropatia diabética. u Lesões não-ulcerativas (micoses, bolhas, rachaduras, fissuras, unhas encravadas). u Baixa acuidade visual. Rastreamento Efetuar, nas consultas de rotina, a remoção sistemática dos calçados, em todos os pacientes com DM tipo 2, realizando exame detalhado e pesquisa de fatores de risco para o pé diabético. O teste com o monofilamento de 10 g (sensação protetora plantar) constitui um bom instrumento para verificar indivíduos em risco de ulceração (instruções e locais de aplicação nas figuras abaixo). Instruções para aplicação do monofilamento de nylon 1. Mostrar o filamento ao paciente e aplicá-lo, em sua mão, para que ele possa reconhecer o ipo de estímulo e “perca o medo”. 2. Solicitar que o paciente não olhe para o local onde será efetuado o teste. 3. Pedir para que o paciente preste atenção e 71 simplesmente responda “sim” quando sentir o filamento; não perguntar se ele sente ou não, para não induzi-lo. 4. Ao aplicar o filamento, mantenha-o perpendicularmente à superfície testada, a uma distância de 1-2cm: com um movimento suave, faça-o curvarse sobre a pele e retire-o, contando mentalmente a seqüência numérica “1001-1002”, enquanto o filamento toca a pele, curva-se e sai do contato. 5. Não use movimentos bruscos na aplicação: se o filamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local, novamente, mais tarde. 6. Use uma seqüência, ao acaso, nos locais de teste, para não induzir o paciente a prever o local seguinte, onde o filamento será aplicado. 7. Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiperceratóticas, teste o perímetro da mesma, e não sobre a lesão. 8. Se o paciente não responder à aplicação do filamento num determinado local, continue a seqüência randômica e volte posteriormente àquele local, para confirmar. 9. Anote os resultados, segundo a percepção do filamento, em cada região testada. 10. Conserve o filamento protegido, cuidando para não amassá-lo, ou quebrá-lo. Se necessário, limpe-o com solução de hipoclorito de sódio a 1:10. Orientações / cuidados gerais com os pés para diabéticos u Examinar os pés, diariamente. Se necessário, peça ajuda a um familiar ou use um espelho. u Avisar o médico, se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou úlceras. u Vestir, sempre, meias limpas, preferencialmente de lã ou algodão sem elástico. u Calçar apenas sapatos que não apertem, preferencialmente de couro macio ou de tecido. Não usar sapatos sem meias. u Sapatos novos devem ser usados, aos poucos. Use-os, nos primeiros dias, apenas em casa por, no máximo, duas horas. u Nunca andar descalço, mesmo em casa. u Lavar os pés, diariamente, com água morna e sabão neutro. Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente entre os dedos. u Após lavar os pés, usar um creme hidratante à base de lanolina ou vaselina líquida ou glicerina. Não usar entre os dedos. u Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente. u Não remover os calos, nem procurar corrigir unhas encravadas, em casa. Procurar um profissional que tenha conhecimentos sobre os cuidados com o “pé diabético”. 72 2.4. Medida da pressão arterial 2.4. Conservação e transporte de insulinas Destinatários u Órgãos públicos e privados da área de saúde u Associações de diabéticos u População diabética em geral u Empresas que comercializam insulina Conservação - Como guardar os frascos de insulina Insulina é um hormônio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam garantidas as suas propriedades farmacológicas. Estejam atentos, portanto, às seguintes orientações: u frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2º); u evite expor os frascos à luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradação; u evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogão ou forno elétrico, etc. u as insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou parte inferior; u a insulina que está em uso poderá ser mantida em temperatura ambiente (15ºC a 30ºC), por até um mês. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro de água. u não usar a insulina se notar mudança na cor e presença de grânulos. Em caso de viagens COMO APLICAR A INSULINA Escolher 0 local para aplicar a irsailina Limpas a pele usando algadão cem álenol e deixar socar. Maniar uma ei do o a ao er cla aa cen sc tomou à injeção anterior, e a área do corpo for a mesma. da inciar a aplicação de insulina, se For corstataça apeosonça do sangue na seringa soguir as gta enjantções: 1/Sangus om pequena quantidade: continuar a aplicação. 2) Sangue em grande quarvidade. pare a aplicação Segue fora a seringa com ainsulim d popa catia densa. Faz uma praga ros pele ande você vai aplicar a maulira. Pagar na senngacomo se lesse um lápis Inkrechuzir 2 mgudho res peles, raso dinguda cho DO? sli a prega contínca Ch: em passas muito magras ou crianças manoeus a irição peochorá soe fita riam dngado cla 46% para ano Cpm cosa gacaR Ta: PS ILS, es Inbear a inestáina, empurrando o âmbolo af afinal Retira a seirga e fezor vma have pressdono local, usando a algodão com áizool 75 LOCAIS PARA APLICAÇÃO DE INSULINA (Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutâneo) BRAÇOS (parte externa e superior) COXAS (parte anterior e lateral) REGIÃO ABDOMINAL À h REGIÃO GLÚTEA FRENTE costAS Você deve fazer rodízio na aplicação diária de insulina para evitar complicações tais como hipertrofia ou atrofia no local Evita aplicar a insulina perto das juntas, na área da virilha, no umbigo e na linha média do abdômen. 76  77 Mistura de insulinas em uma seringa Em alguns pacientes, o uso de insulinas misturadas (regular + intermediária) pode levar a um melhor controle da glicemia. As insulinas de ação rápida ou cristalina e ultra-rápida podem ser misturadas, de preferência, com as insulinas NPH. Esse procedimento deve ser feito no momento da aplicação, ou então devem ser utilizadas as pré-misturas disponíveis no mercado. Exemplos: 70N/30R ou 70% NPH e 30% regular, 80N/20R ou 80% NPH e 20% regular e 90N/10R ou 90% NPH e 10% regular. Para preparar uma mistura de insulina de ação rápida e intermediária, os seguintes passos devem ser verificados: u limpar a tampa dos dois frascos; u usando a seringa, injetar, no frasco de insulina de ação mais longa, uma quantidade de ar igual à dose desta insulina. Retirar a agulha, sem aspirar; u virar o frasco de insulina de ação rápida de cabeça para baixo e aspirar a dose prescrita, remover as bolhas de ar e verificar novamente a dose. Retirar a dose do frasco; u virar o frasco de insulina de ação intermediária de cabeça para baixo e introduzir a agulha. Lentamente, puxar o êmbolo, até o número de unidades correspondentes à dose total; u ter muito cuidado para não deixar penetrar nem um pouco de insulina de ação rápida no frasco contendo a insulina de ação intermediária. Absorção da insulina (subcutânea) Vários fatores podem influenciar a absorção ou biodisponibilidade da insulina: u local da aplicação - velocidade de absorção (abdômen > braço > coxa > nádega); u profundidade da aplicação; u concentração e dose da insulina; u nível de glicemia; u misturas de insulinas; u degradação fisiológica da insulina no local da aplicação; u variação entre pacientes da farmacocinética da insulina. Aparelhos e seringas Aparelhos para injeção O desenvolvimento de sistemas de administração, como as canetas, tornou a auto- aplicação de insulina um processo conveniente para o paciente diabético. Esse aparelho é uma unidade compacta, autoabrangente, que elimina a mistura e a medição, processos necessários com os tradicionais frascos e seringas. Nesses sistemas, elas são carregadas com um cartucho substituível, que contém insulina suficiente para vários dias de uso. Agulhas ultrafinas, com uma cobertura de silicone, eliminam a dor da injeção. Seringas para aplicação Estão disponíveis, no mercado, seringas com capacidade para 03, 05 e 1,0 ml, ou seja, para 30, 50 e 100 U. Para os pacientes que necessitam de pequenas doses de insulina, recomenda- se o uso de seringas U-30 ou U-50, pois possuem melhor discriminação entre as doses. As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco de contaminação com vírus, como os da hepatite e/ou imunodeficiência adquirida (HIV). 80 internacionais, como a OIT, pressionarem o então governo por providências em curto prazo. A partir de meados dos anos 70 e durante toda a década de 80 o recrudescimento dos movimentos de massa levou o Brasil ao seu processo de redemocratização. Nesse contexto surge o Movimento de Reforma Sanitária, propondo uma nova concepção de Saúde Pública para o conjunto da sociedade brasileira, incluindo a Saúde do Trabalhador. O que é conhecido hoje como Saúde do Trabalhador é, portanto, a resposta institucional a esses diversos movimentos sociais que, entre a metade dos anos 70 e os anos 90, confluíram para a reivindicação de que a Saúde do Trabalhador fizesse parte do direito universal à saúde, incluída no escopo da Saúde Pública. Em 1988 o povo brasileiro conquistou, após quase 500 anos de história, o direito universal à saúde, disposto na Constituição da República Federativa do Brasil, em seu Art.196 como “...um direito de todos e um dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas ....”. O texto da Carta Magna, em seu artigo 198, afirma ainda que “... As ações e serviços de saúde integram um rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único...” e, em seu artigo 200, está definido que “... ao Sistema Único de Saúde compete... executar as ações de saúde do trabalhador...”. Dessa forma, a configuração da Saúde do Trabalhador se dá diretamente no âmbito do direito à saúde, previsto como competência do SUS e, devido à abrangência de seu campo de ação, apresenta caráter intra-setorial (envolvendo todos os níveis de atenção e esferas de governo do SUS) e inter-setorial (envolvendo setores relacionados com a Previdência Social, Trabalho, Meio Ambiente, Justiça, educação e demais setores relacionados com as políticas de desenvolvimento), exigindo uma abordagem multiprofissional e interdisciplinar (saúde, engenharia, ciências humanas) e com a participação pró-ativa do trabalhador. Tem sido colocado, de forma justa e pertinente que o SUS, nos últimos dez anos, representou um enorme avanço no que tange ao acesso do cidadão às ações de atenção integral à saúde e à participação da comunidade em sua gestão, por meio das instâncias de controle social, legalmente definidas. Tal avanço tem se refletido na melhora substancial dos indicadores gerais de saúde como, por exemplo, a mortalidade infantil. Porém, é sabido que, para seguirmos em direção ao direito plena à saúde, temos que avançar na melhoria da qualidade e da eqüidade em suas ações, incluindo a estruturação qualificação do SUS para a Saúde do Trabalhador. O trabalho, como um fator determinante da saúde, tem sido amplamente estudado e discutido nos últimos anos, mas as ações em Saúde do Trabalhador, tal como prevê o arcabouço jurídico do SUS têm se desenvolvido apenas por alguns estados e municípios, de forma isolada e fragmentada das demais ações de saúde no âmbito nacional. No período de 1999 a 2003, a Previdência Social registrou 1.875.190 acidentes de trabalho, sendo 15.293 com óbitos e 72.020 com incapacidade permanente, média de 3.059 óbitos/ano, entre os trabalhadores formais (média de 22,9 milhões em 2002). O coeficiente médio de mortalidade, no período considerado, foi de 14,84 por 100.000 trabalhadores . A comparação deste coeficiente com o de outros países, tais como 81 Finlândia 2,1 (2001); França de 4,4 (2000); Canadá 7,2 (2002) e Espanha 8,3 (2003) , demonstra que o risco de morrer por acidente de trabalho no Brasil é cerca de duas a sete vezes maior. No mesmo período mencionado, o Instituto Nacional do Seguro Social – INSS concedeu 854.147 benefícios por incapacidade temporária ou permanente devido a acidentes do trabalho, ou seja, a média de 3.235 auxílios-doença e aposentadorias por invalidez por dia útil. No mesmo período, foram registrados 105.514 casos de doenças relacionadas ao trabalho. Apesar de elevados, estes números não refletem a realidade que, infelizmente, é bem pior. O Brasil possui uma População Economicamente Ativa de 82.902.480 pessoas e apenas 22.903.311 são formalmente registrados pela Previdência Social (trabalhadores com carteira assinada) e as estatísticas oficiais só se referem a esta parcela menor de trabalhadores. Não existem dados de abrangência nacional que contemplem a situação de acidentes e doenças do trabalho de todos os trabalhadores brasileiros, incluindo aqueles que estão na informalidade, trabalhadores domésticos, servidores públicos, entre outros. Um estudo realizado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista, na cidade de Botucatu – SP, demonstrou que, de cada 4 pessoas acidentadas no trabalho naquele município, 0,9 tiveram registro previdenciário . Segundo estimativa da Organização Mundial de Saúde - OMS, na América Latina, incluindo o Brasil, apenas 1% a 4% das doenças do trabalho são notificadas. Cabe ressaltar que acidentes e doenças relacionados ao trabalho são agravos evitáveis e que trabalhadores excluídos do mercado formal, assim como o trabalhador do campo, encontram-se ainda mais descobertos e vulneráveis. A abordagem integrada das inter-relações entre as questões de segurança e saúde do trabalhador, meio ambiente e o modelo de desenvolvimento adotado no país representa, na atualidade, um grande desafio para o Estado Brasileiro. Tradicionalmente, no Brasil, as políticas de desenvolvimento têm se restringido aos aspectos econômicos e vêm sendo traçadas de maneira pouco articulada com as políticas sociais, cabendo a estas últimas arcarem com os ônus dos possíveis danos gerados sobre a saúde da população, em particular dos trabalhadores, e a degradação ambiental. Para que o Estado garanta o direito universal à saúde são imperativas a formulação e implementação de políticas e ações de governo transversais e intersetoriais. Hoje, a responsabilidade pelas ações nas áreas de segurança e saúde dos trabalhadores está fragmentada em três setores de governo: Trabalho, Saúde e Previdência Social. Faz-se, portanto, necessária uma atuação de forma transversal, integrando, inicialmente, estes três setores. Também é necessário que cada um destes setores promova uma integração entre suas áreas internas afins. As ações em Saúde do Trabalhador exigem atuação intra e inter setorial. Aprofundar com a sociedade as questões de Saúde do Trabalhador requer uma ampla discussão e debate propositivo entre os setores de governo envolvidos e as instâncias de diálogo e controle social existentes. Nesse sentido, a 3ª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador – 3ª CNST foi convocada pelos Ministérios da Saúde, do Trabalho e Emprego e da Previdência Social e pretende pautar uma discussão nacional 82 a partir do acúmulo histórico nessa Área, propiciado pela luta travada pelos trabalhadores brasileiros por melhores condições de vida no trabalho. Destacamos que o efetivo Controle Social em Saúde do Trabalhador, além das instâncias de gestão participativa existentes no âmbito de governo, requer a conquista da participação democrática do trabalhador na gestão de seu trabalho, por meio das organizações a partir do local de trabalho... 3. Recursos Humanos dos CRSTs – Estadual e Regional: Os recursos humanos, dispostos em cada Equipe dos CRSTs deverão ser dimensionados e pactuados na bipartite, tendo como parâmetros de composição: Modalidade Equipe Mínima Recursos Humanos Mínimos CRST Regional 15 Pelo menos 2 médicos e 1 enfermeiro com formação em saúde do trabalhador, 2 auxiliares de enfermagem, 4 profissionais de nível médio e 6 profissionais de nível superior CRST Estadual 20 2 médicos e 1 enfermeiro com formação em saúde do trabalhador, 2 auxiliares de enfermagem, 5 profissionais de nível médio, 10 profissionais de nível superior (*) - Profissional de nível médio, com capacitação em saúde do trabalhador: auxiliar de enfermagem, técnico de higiene e segurança do trabalho, auxiliar administrativo, arquivistas. (**) - Profissional de nível superior, com formação em saúde do trabalhador: médicos generalistas, médico do trabalho, médicos especialistas, sanitaristas, engenheiro, enfermeiro, psicólogo, assistente social, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, sociólogo, ecólogo, biólogo, terapeuta ocupacional, advogado, relações públicas, educadores, comunicadores. 2. Elementos para Implementação de uma Política Nacional de Saúde para os Trabalhadores. David Braga Jr. 21/08/2003 Atualizado 26/07/2004 Rede Nacional de Atenção à Saúde do Trabalhador – RENAST A criação da RENAST a partir da Portaria 1679 de 19/09/2002, vem atender uma necessidade ainda descoberta que é de garantir atenção à saúde dos trabalhadores, de acordo com os preceitos Constitucionais e das Leis Orgânicas da Saúde. Os complexos aspectos técnicos que envolvem a vida dos trabalhadores, enquanto cidadãos inseridos em um ambiente de trabalho, participando da produção da riqueza nacional, modificando o meio ambiente, 85 V - dos processos e ambientes de trabalho e da saúde do trabalhador..... CAPÍTULO III DA SAÚDE AMBIENTAL Seção I Do Abastecimento de Água Art. 34 Todo e qualquer sistema de abastecimento de água, seja público ou privado, individual ou coletivo, está sujeito à fiscalização de autoridade sanitária competente, em todos os aspectos que possam afetar a saúde pública..... CAPÍTULO IV DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Art. 51 Para os fins desta lei, entende-se por Vigilância Epidemiológica ao conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção e a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças e agravos à saúde.... CAPÍTULO V DA SAÚDE DO TRABALHADOR Art. 58 Para efeito deste Código, considera-se Saúde do Trabalhador o conjunto de medidas que visem à promoção, proteção e recuperação da saúde, através de atividades de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, visando à redução da morbi-mortalidade, advindas do ambiente do trabalho. § 1° As atividades de prevenção referidas no caput deste artigo devem observar o nexo causal. § 2° As atividades de vigilância abrangerão medidas que identifiquem e controlem os riscos físicos, químicos, biológicos, ergonômicas, de acidentes e organizacionais entre outros. Art. 59 A Saúde do Trabalhador deverá ser resguardada nas relações sociais que se estabelecem entre o capital e o trabalho, no processo de produção, pressuposta a garantia da sua integridade e da sua higidez física e mental. Parágrafo único Entende-se por processo de produção a relação que se estabelece entre o capital e o trabalho, englobando os aspectos econômicos, organizacionais e ambientais na produção de bens e serviços. Art. 60 Dentre outras obrigações no âmbito da Saúde Pública, relativamente à Saúde do Trabalhador, incumbe ao Sistema Único de Saúde a normatização, fiscalização e controle das condições de produção, extração, armazenamento, transporte, distribuição, destinação final de resíduos e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e equipamentos no processo de trabalho, que será regulamentada através de normas técnicas específicas. § 1° Cabe ao Sistema Único de Saúde estimular, apoiar e desenvolver pesquisas sobre a saúde nos ambientes de trabalho, avaliar o impacto que as tecnologias provocam na saúde do trabalhador e estabelecer medidas de controle. 86 § 2° Cabe ao Sistema Único de Saúde promover a capacitação de recursos humanos para atuar na área de Saúde do Trabalhador. § 3° Cabe ao Sistema Único de Saúde a revisão periódica da legislação pertinente à defesa da saúde do trabalhador e a atualização permanente na lista oficial de doenças originadas no processo de trabalho. § 4° Cabe ao Sistema Único de Saúde utilizar instrumentos de informação e comunicação regulamentadas por Normas Técnicas Especiais ou Portarias, referentes à questão. Art. 61 A Vigilância Sanitária, no âmbito da Saúde do Trabalhador, será realizada em estabelecimentos, empresas e locais de trabalho, pela autoridade sanitária competente, que exercerá a fiscalização abrangendo, dentre outros: I - condições sanitárias, ambientais e os riscos operacionais dos locais de trabalho; II - condições de saúde dos trabalhadores; III - condições relativas aos dispositivos de proteção coletiva e/ou individual; IV - impacto da organização do trabalho sobre a saúde dos trabalhadores. Art. 62 Além do estabelecido na legislação vigente, cabe ao empregador ou ao seu representante legal: I - planejar e manter as condições e a organização do trabalho, adequadas às condições psicofísicas dos trabalhadores, executando medidas preventivas quanto aos aspectos de salubridade e periculosidade; II - permitir e facilitar o acesso das autoridades sanitárias aos locais de trabalho a qualquer dia e horário, fornecendo as informações e dados solicitados; III - em caso de risco conhecido, dar ampla e constante informação aos trabalhadores; IV - em caso de risco não conhecido, arcar com os custos de estudos e pesquisas que visem esclarecê-los; V - uma vez detectado o risco, seja físico, químico, biológico, operacional ou proveniente da organização do trabalho, comunicar aos trabalhadores e implementar a correção dos mesmos; VI - estabelecer e cumprir programas de treinamento de pessoal, especialmente em áreas insalubres e perigosas; VII - implantar e implementar o Programa de Controle Médico e Saúde Operacional - P.C.M.S.O.; VIII - fornecer equipamentos de proteção individual aos trabalhadores, quando for impossível a adoção de medidas de proteção coletiva ou a eliminação dos riscos; IX - exigir do trabalhador o uso de equipamento de proteção individual acima mencionado; X - criar e manter em funcionamento a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA; XI - criar e manter os Serviços e Medicina do Trabalho, de acordo com o grau de risco da empresa; XII - obedecer aos requisitos técnicos contidos na legislação em vigor, relativos a edificações, iluminação, conforto térmico e instalações elétricas necessários à segurança dos trabalhadores; XIII - obedecer a normas técnicas, contidas na legislação em vigor, relativas ao manuseio, armazenagem e normentação de materiais bem como ao uso e manutenção de máquinas e equipamentos. Art. 63 Cabe à autoridade sanitária: 87 I - utilizar o Método Epidemiológico, entre outros, como instrumento básico para a definição de prioridades na alocação de recursos e orientação programática; II - estabelecer parcerias com instituições das áreas afins, para acompanhamento do processo de fiscalização, sempre que se fizer necessário; III - determinar correções nos ambientes de trabalho e, quando necessário, tomar medidas para seu cumprimento, observando os seguintes níveis de prioridade: a) eliminação de fonte de risco; b) medida de controle diretamente na fonte; c) medida de controle no ambiente de trabalho; d) os equipamentos de proteção individual - EPIs, somente serão admitidos em emergência e dentro do prazo estabelecido no cronograma de implantação das medidas de proteção coletiva, ou nas condições em que o uso dos mesmos seja insubstituível. IV - adotar como instrumento operacional todas as legislações referentes à Saúde do Trabalhador e fiscalizar o cumprimento das mesmas, através das Legislações Federal, Estadual e Municipal, Códigos Sanitários, Normas Regulamentadoras (NRs), aprovadas pela Portaria n° 3.214, de 08.06.78, do Ministério do Trabalho, Legislação de Proteção Ambiental, Código de Defesa do Consumidor, C.L.T., e outras, que tenham relação com a Saúde do Trabalhador; V - comunicar ao Ministério Público as condições de risco e agravo à Saúde do Trabalhador, e ao meio ambiente, decorrentes da atividade das entidades privadas ou públicas, bem como das ocorrências de acidentes e/ou doenças do trabalho; VI - adotar normas, preceitos e recomendações dos organismos internacionais do trabalho, na ausência de Normas Técnicas Nacionais e específicas; VII - estabelecer Normas Técnicas Especiais para a prevenção, proteção, promoção e reabilitação da saúde do trabalhador, para questões ainda não contempladas ou pouco esclarecedoras na área. Art. 64 Será facultado ao representante legal dos trabalhadores o acompanhamento no processo de fiscalização. CAPÍTULO VI DAS INFRAÇÕES E PENALIDADE CAPÍTULO VII DAS TAXAS CAPÍTULO VIII DO PAGAMENTO DA TAXA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA CAPÍTULO IX DO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO FISCAL CAPÍTULO X DAS DISPOSIÇÕES FINAIS Art. 105 A proteção policial será solicitada pela autoridade sanitária sempre que se fizer necessária ao cumprimento do disposto nesta lei.... Palácio Paiaguás, em Cuiabá, em 10 de fevereiro de 1999. DANTE MARTINS DE OLIVEIRA 5. “Trabalhar, sim! Adoecer, não!” é tema de conferência sobre a saúde do trabalhador em Mato grosso 90 Para fins didáticos dividimos os riscos presentes nos ambientes de trabalho em cinco grandes grupos, a saber: Riscos físicos. Riscos químicos. Riscos biológicos. Riscos ergonômicos. Riscos mecânicos. Para cada um destes grupos de risco foi construído um quadro onde apresentamos os agentes mais importantes do grupo, exemplos de situações de trabalho onde ocorrem e dos possíveis efeitos lesivos sobre o organismo. AGENTES EXEMPLO DE OCORRENCIA CONSEQÜÊNCIA Ruídos Indústria têxtil, indústria siderúrgica e metalúrgica, caldeiras, tratores, trânsito das grandes cidades, serralheria, aeroportos, etc. Diretas sobre a audição: surdez, Extra- auditivas: irritação, taquicardia, cefaléia, aumento da pressão arterial, cansaço, problemas digestivos, insônia, e Vibração Perfuratrizes, marteletes pneumáticos, tratores, etc. Lesões articulares, dores na coluna, lesões circulatórias, cansaço, irritação, etc. Calor intenso Usinas siderúrgicas, exposição direta ao sol, minas de subsolo, indústria de vidro, caldeiras, indústria têxtil, metalúrgicas, cerâmicas, etc. Hipertermia, tonteira, desfalecimento, desidratação, lesões de pele, catarata, cansaço, irritação, perturbação da função digestiva, aumento da pressão arterial, etc. Radiações não ionizantes Operações de solda elétrica, antenas de telecomunicações, radar, forno de microondas Queimaduras, lesões na retina, lesões na pele e em outros órgãos internos. Radiações ionizantes Aparelhos de raio X, medidor de nível de silos, etc. Alterações celulares, câncer, problemas visuais, problemas de pele, fadiga, etc. Iluminação deficiente Qualquer tipo de trabalho – cada tipo de atividade exige um nível mínimo de iluminação para bom desempenho visual da tarefa. Lacrimejamento, sensação de peso e ardor nos olhos, cefaléia, irritabilidade, visão nebulosa, etc. Iluminação excessiva Idem Ofuscamento, irritabilidade, lacrimejamento, etc. Umidade Locais encharcados ou alagados ou umidificados artificialmente ( ex. indústria têxtil). Doenças do aparelho respiratório, doenças de pele, doenças circulatórias, acidentes com quedas, etc. Frio Câmaras frigorificas, centrais de com- putação, etc Resfriados freqüentes, faringites, etc.. Pressões anormais Trabalho em tubulações, pneumáticos, mergulhadores. Ruptura dos tímpanos, irritação dos pulmões e ruptura dos alvéolos, embolia gasosa com dor nas juntas, tonturas, perda da consciência, etc. 91 São representados por urna série de agentes e compostos químicos, cujo números aumenta aos milhares ano a ano, dado o grande desenvolvimento da indústria química. Não existem estudos aprofundados sobre a toxicidade da maioria destas substancias, a própria legislação brasileira regulamenta níveis máximos de concentração ambientes de trabalho para pouco mais de 150 substâncias. Apesar da toxicidade depender de diversos fatores, principalmente a concentração no ambiente e o tempo de exposição consideramos que o nível ideal de concentração destas substâncias nos locais de trabalho deve ser igual a zero, ou, enquanto isso não for possível, que pelo menos não ultrapasse os limites de concentração ambiental definidos em lei. As principais vias de absorção das substâncias tóxicas são representadas pelos pulmões, pele e vias digestivas. Dado que os pulmões, através da ventilação, substituem constantemente o ar, eles representam a principal via de contaminação do tóxico no organismo. Desta forma, se o trabalhador exerce uma atividade pesada, o que aumenta a freqüência e o volume de ar inspirado, as chances de contaminação tornam-se ainda maiores. A pele e as vias digestivas são vias de absorção de menor importância para a maioria das substâncias tóxicas. Entretanto, algumas substâncias químicas exercem fortes efeitos irritantes ou induzem reações alérgicas sobre a pele. A seguir apresentamos um quadro, bastante sumário, com as principais formas em que as substâncias químicas são encontradas nos ambientes de trabalho e alguns exemplos Estes agentes estão presentes no meio ambiente, a maioria dos portadores não se contamina no ambiente de trabalho. Entretanto, algumas atividades profissionais expõem mais as pessoas ao riscos de serem atingidas. AGENTES EXEMPLO DE OCORRÊNCIA CONSEQÜÊNCIAS 1.Poeiras minerais Ex.: sílica, asbesto, carvão 1 mineral 2. Poeiras vegetais 3. Poeiras incômodas e alérgicas 1. Mineração de ouro e carvão, indústria de cerâmicas e vidros, jateamento de areia, indústrias de telhas e tubos de amianto (asbesto), indústria de pastilhas e lonas de freio (asbesto), etc. 2. Indústria têxtil, trabalhadores expostos a bagaço de cana seca. 2. Poeiras diversas, alguns tipos de madeira. 1-Silicose, Asbestose, Pneumoconiose, Câncer (asbesto). 2. Bissinose (algodão), bagaçose (cana-de-açúcar). 3. Predispõe a doenças do aparelho respiratório como bronquite, resfriados, asma ou reações alérgicas da pele. 92 Estes agentes estão presentes normalmente no meio ambiente, a maioria dos portadores não se contamina no ambiente de trabalho. Entretanto, algumas atividades profissionais expõem mais as pessoas ao risco de serem atingidas. AGENTES EXEMPLO DE OCORRÊNCIA CONSEQÜÊNCIAS 1. Vírus 2. Bactérias 3. Fungos 4. Protozoários 5. Helmintíases 6. Cobras, escorpiões, aranhas 1. Serviços de saúde, recolhimento de lixo e esgoto, tratadores de animais. 2. Serviços de saúde, recolhimento de lixo e esgoto, tratadores de animais. 3. Serviços de saúde, recolhimento de lixo e esgoto, tratadores de animais, laboratórios de análises clínicas. 4. Serviços de saúde, trabalhadores de sauna, barbeiros, laboratórios de análises clínicas. 5. Serviços de saúde, recolhimento de lixo e esgoto, laboratório de análises clínicas. 6. Lavradores, rercolhedores de lixo, etc. 1. Hepatites, AIDS, rubéola, sarampo, raiva, etc. 2. Tuberculose, leptospirose, tétano, brucelose, diarréia. 3. Micoses diversas. 4. Giardíase, amebíase. 5.Esquistossomose, necatoríase, ascaridíase, etc. 6. Ofidjsmo, escorpionismo. AGENTES EXEMPLO DE OCORRÊNCIA CONSEQÜÊNCIAS 4.. Fumos metálicos 5. Névoas, gases e vapores 4. Fundição, soldas (indústria siderúrgica e metalúrgica), indústria de plástico, de cerâmica vitrificada, etc. 5. ndústria químico- farmacêutica, indústria petroquímica, indústria de plásticos, têxtil, produtos de limpeza, indústria siderúrgica e metalúrgica 4. Intoxicações específicas de acordo com o metal ( ex. : intoxicação por chumbo ou cádmio ), febre do fumo metálico. Doença pulmonar obstrutiva crônica. 5. Irritantes: irritação das vias aéreas superiores, conjuntivas, pele. Ex. : ácido sulfúrico, ácido clorídrico, amônia, soda cáustica, cloro, etc. Asfixiantes: dor de cabeça, náuseas, sonolência, convulsões, coma, morte. Ex.: hidrogênio, nitrogênio, hélio, metano, acetileno, dióxido de carbono, óxido de carbono, ácido cianídrico. - Anestésicos: têm ação depressiva sobre o sistema nervoso central, Quando em altas concentrações. Ex.: butano, propano, benzeno, cetonas, cloreto de rnrbono, tricloroetileno, tolueno. 95 É a principal pneumoconiose no Brasil, causada por inalação de poeira de sílica livre cristalina (quartzo). Caracteriza-se por um processo de fibrose, com formação de nódulos isolados nos estágios iniciais e nódulos conglomerados e disfunção respiratória nos estágios avançados. Atinge trabalhadores inseridos em diversos ramos produtivos:  Na indústria extrativa (mineração subterrânea e de superfície); no beneficiamento de minerais (corte de pedras, britagem, moagem, lapidação)  Em fundições;  Em cerâmicas;  Em olarias;  No jateamento de areia;  Na escavação de poços;  Polimentos e limpeza de pedras. Os sintomas aparecem após longos períodos de exposição, cerca de 10 a 20 anos. É uma doença irreversível de evolução lenta e progressiva. Sua sintomatologia inicial é discreta - tosse e escarros. Com agravamento do quadro, surgem sintomas como dispnéia de esforço e astenia. Em fases mais avançadas, pode surgir insuficiência respiratória com dispnéia aos mínimos esforços e até em repouso. O quadro pode evoluir para o cor pulmonale crônico. A forma aguda, conhecida como silicose aguda, é uma doença extremamente rara, estando associada a exposição a altas concentração de poeira de sílica. O Brasil é um dos grandes produtores mundiais de asbesto, também conhecido como amianto é uma substância indiscutivelmente cancerígena. O asbesto possui ampla utilização industrial, principalmente na fabricação de produtos cimento-amianto, materiais de fricção como pastilhas de freio, materiais de vedação, piso e produtos têxteis. Assim os trabalhadores expostos são aqueles vinculados à indústria extrativa ou a industria de transformação, como também os trabalhadores da construção civil e os que se ocupam da colocação e reforma de telhados, isolamento térmico de caldeiras etc. A asbestose é uma pneumoconiose associado ao asbesto ou amianto, sendo uma doença eminentemente ocupacional. A doença, de caráter progressivo e irreversível, tem um período de latência superior a 10 anos, podendo se manifestar alguns anos após cessada a exposição. Clinicamente caracteriza-se por dispnéia de esforço, estertores cripitantes nas bases pulmonares e alterações funcionais. Chumbo - Saturnismo Silicose Asbestose 96 O chumbo é um dos metais mais presentes na Terra, podendo sei encontrado praticamente, em qualquer ambiente ou sistema biológico, inclusive no homem. As principais fontes de contaminação são as atividades de mineração e indústria, especialmente fundição e refino. A contaminação do organismo pelo chumbo depende das propriedades físico- químicas do composto, da concentração no ambiente, do tempo de exposição, das condições de trabalho (ventilação, umidade, esforço físico, presença de vapores etc.) e dos fatores individuais do trabalho ( idade, condições físicas, hábitos etc.). As intoxicações por chumbo podem causar danos aos sistemas sangüíneo, digestivo, renal, nervoso central e. em menor extensão, ao sistema periférico. O contato com os compostos de chumbo pode ocasionar dermatites e úlceras na epiderme. Sinais e sintomas na intoxicação crônica:
Cefaléia;
Astenia;
Cansaço fácil;
Alteração do comportamento (irritabilidade, agressividade, e hostilidade);
Alterações do estado mental (apatia, obtusidade, hipoexcitação e redução da memória);
Redução da força muscular, dor e parestesia nos membros. 12. Acidentes de trabalho O termo “acidentes de trabalho" refere-se a todos os acidentes que ocorrem no exercício da atividade laboral, ou no percurso de casa para trabalho e vice-versa, podendo o trabalhador estar inserido tanto no mercado formal como informal de trabalho. Os principais acidentes que ocorrem com os profissionais da saúde nas unidades básicas são:
De trajeto;
Com material pérfuro cortante contaminado;
Alergias as substâncias químicas utilizadas na desinfecção. Procedimentos:
Acompanhar e articular a assistência na rede de referência para a prevenção das seqüelas;
Acompanhar a emissão da comunicação de Acidente de trabalho -C A T pelo empregador;
Preencher o laudo de Exame Médico-LEM;
Notificar o caso nos instrumentos do SUS;
Investigar o local de trabalho, visando estabelecer relações entre o acidente ocorrido e situações de risco presentes no local de trabalho; 97
Desenvolver ações de intervenção, considerando os problemas detectados nos locais de trabalho;
Orientar sobre os direitos trabalhistas e previdenciário. Apesar das inúmeras mudanças em curso na Previdência Social, o Instituto Nacional do Seguro Social – INSS, ainda é o responsável pela perícia médica, reabilitação profissional e pagamento de benefícios. Deve-se destacar que só os trabalhadores assalariados, com carteira de trabalho assinada, inseridos no chamado mercado formal de trabalho, terão direito ao conjunto de benefícios acidentários garantidos pelo Ministério da Previdência e Assistência Social-MPAS\ INSS, o que corresponde, atualmente, a cerca de 22 milhões de trabalhadores. Portanto, os trabalhadores autônomos, mesmo contribuintes do INSS, não têm os mesmos direitos quando comparados com os assalariados celetistas. Ao sofrer um acidente ou uma doença do trabalho, que gere incapacidade para a realização das atividades laborativas, o trabalhador celetista, conseqüentemente segurado do INSS, deverá ser afastado de suas funções, ficando "coberto" pela instituição durante todo período necessário ao seu tratamento. Porém, só deverá ser encaminhado à Perícia Médica do INSS quando o problema de saúde apresentado necessitar de um afastamento do trabalho por período superior a 15(quinze dias). O pagamento dos primeiros 15 dias de afastamento é de responsabilidade do empregador. Para o INSS, o instrumento de notificação de acidente ou doença relacionada ao trabalho é a Comunicação de Acidente do Trabalhador (CAT) que deverá ser emitida pela empresa até o primeiro dia útil seguinte ao do acidente. Em caso de morte, a comunicação deve ser feita imediatamente; em caso de doença, considera-se o dia do diagnóstico como sendo o dia inicial do evento. Caso a empresa se negue a emitir a CAT (Anexo VII), poderão fazê-lo o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente. o médico que assistiu ou qualquer autoridade pública. A CAT deve ser sempre emitida, independentemente da gravidade do acidente ou doença, ou seja para efeito de vigilância epidemiológica e sanitária o agravo deve ser devidamente registrado. *Enfermeira – CDFH – Alagoas. 12. A Saúde dos trabalhadores e suas Leis. Andréa Maria Silveira* As primeiras leis que visavam proteger os homens dos riscos à vida, presentes nos ambientes de trabalho, apareceram no Brasil no início deste século. Em 1919 surge a primeira legislação de proteção aos trabalhadores acidentados, como , resultado das mobilizações do operariado da época. Esta legislação tratava da indenização dos trabalhadores acidentados no trabalho e portadores de doenças profissionais típicas.