Baixe Cetoacidose Diabética e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! SUMÁRIO INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------------------------02 ANATOMIA E HISTOLOGIA DO PÂNCREAS--------------------------------------------03 ANATOMIA A HISTOLOGIA DAS ADRENAIS-------------------------------------------04 ANATOMIA E HISTOLOGIA DO RIM------------------------------------------------------05 FISIOLOGIA NORMAL E PATOLÓGICA DA CETOACIDOSE DIABÉTICA-------------------------------------------------------------06 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS------------------------------------------------------------11 FATORES DESENCADEANTES---------------------------------------------------------------11 QUADRO CLÍNICO-------------------------------------------------------------------------------12 EXAMES LABORATORIAIS-------------------------------------------------------------------13 TRATAMENTO-------------------------------------------------------------------------------------14 PREVENÇÃO---------------------------------------------------------------------------------------19 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL---------------------------------------------------------------20 MORTALIDADE E PERSPECTIVAS FUTURAS------------------------------------------20 INTRODUÇÃO A cetoacidose diabética é causada por aumento do metabolismo dos ácidos graxos e acúmulo de cetoácidos (acetoacetato e β-hidroxibutirato), em decorrência da deficiência de insulina. Em geral essa afecção ocorre no diabetes melito dependente de insulina em que a deficiência deste hormônio e o excesso de glucagon produzem um aumento da síntese hepática de cetoácidos. Cetoacidose pode também se originar em decorrência de jejum prolongado, mas de modo em geral estes ácidos não consomem considerável bicarbonato/litro. Em etilistas, os efeitos do álcool combinados com a baixa de carboidratos também podem gerar o quadro de cetoacidose. A presença do diabetes agravam estas duas condições acima citadas. Este trabalho é uma revisão sobre cetoacidose de origem diabética e procurou abordar a anatomia, histologia e fisiologia associada bem como apresentar aspectos clínicos da doença. ANATOMIA E HISTOLOGIA DO RIM Segundo o Moore e Dalley os rins estão situados no retroperitônio sobre a parede posteior do abdome, um de cada lado da coluna vertebral no nível das vértebra T12-L3. o rim direito situa-se um pouco abaixo do rim esquerdo, provavelmente por causa de sua relação com o fígado. Na margem medial côncava de cada rim há uma fenda vertical, o hilo renal. Os rins contem o hilo onde entram e saem vasos sanguíneos, entram nervos e saem ureteres. O hilo contem também dois ou três cálices, que se reúnem para formar a pelve renal, a parte superior dilatada do ureter. O rim é constituído pela cápsula, de tecido conjuntivo denso, a zona cortical e a zona medular. A zona medular é formada por 10 a 18 pirâmides medulares, cujos vértices fazem saliência nos cálices renais. Essas saliências são as papilas, sendo cada uma delas sendo perfurada por 10 a 25 orifícios. Da base de cada pirâmide partem os raios medulares, que penetram na cortical. Cada lobo é formado por uma pirâmide e pelo tecido cortical que recobre sua base e seus lados. Um lóbulo é constituído por um raio medular e pelo tecido cortical que lhe fica em volta, delimitado pelas arteríolas interlobulares (Junqueira e Carneiro, 2004). Segundo o Junqueira e Carneiro (2004) cada rim é constituído por 1 a 4 milhoes de nefrons sendo que este é formado por uma parte dilatada, o corpusculo renal, pelo túbulo contorcido proximal, pelas partes delgada e espessa da alça de henle, pelo túbulo contorcido distal e pelos túbulos e ductos ccoletores. O nefron é a unidade funcional dos rins. Os componentes do nefron são envolvidos por uma lamina basal, que se continua com o escasso conjuntivo do rim. FISIOLOGIA NORMAL E PATOLÓGICA DA CETOACIDOSE DIABÉTICA A Cetoacidose Diabética (CAD) é uma doença secundária que ocorre na Diabetes Mellitus, ou melhor definindo, uma complicação aguda do diabetes(Cecil, 2005). Decorre principalmente de um agravo do Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1), apesar de ocorrer em outros tipos de diabetes e estados patológicos não diabéticos desenvolverem quadros semelhantes ao da Cetoacidose (Alves et al, 2004). Essa complicação metabólica está associada ao DM1 por diversos fatores subseqüentes à hiperglicemia causado pelos efeitos fisiológicos da insulinopenia e do conseqüente excesso de hormônios contra-reguladores como o glucagon, o cortisol, o hormônio do crescimento (GH) e catecolaminas (Barone et al, 2007). Fisiologia dos hormônios envolvidos A produção de insulina ocorre exclusivamente nas células B (F 06 2) das ilhotas pancreáticas presentes principalmente na região caudal do pâncreas. A biossintese e secreção desse hormônio polipeptídico é estimulado diretamente pela glicose e indiretamente pela ação neuronal da acetilcolina e hormônios gastrointestinais após a ingestão (Gray et al, 1995). A glicose no sangue passa dos capilares fenestrados do pâncreas e passam para o interior das células B pelo Transportador de Glicose (GLUT2), como ilustrado na figura 1. No citossol, a glicose é quebrada na glicólise e, na mitocôndria, no ciclo de Krebs provocando o aumento de ATP (Trifosfato de Adenosina) na célula. O aumento dessa molécula causa a inibição dos canais de potássio sensíveis ao ATP que parando despolarizam a membrana celular e ativam os canais de cálcio dependentes de voltagem o que estimula a secreção por exocitose da insulina armazenada em vesículas no citoplasma. Os outros mecanismos de estimulação promovem a despolarização da célula da mesma forma que a glicose a liberação de insulina. O hormônio retroalimenta as células B por ação autócrina se ligando a receptores de insulina na membrana celular. Esse receptores desencadeiam processos intracelulares que promovem a produção por controle enzimático da expressão gênica e a regulação da secreção de insulina, figura abaixo (Barone et al , 2007). A insulina no sangue se dirige aos órgãos alvo (músculos, fígado, outras vísceras etc). A ação principal da insulina é a mobilização de transportadores de glicose (GLUT) nas células. De forma análoga a entrada de glicose na célula B, a insulina se liga receptores de insulina na membrana celular e promove uma mudança conformacional nesses receptores glicoproteicos que possuem tirosina quinase na sua estrutura. A fosforilação promovida por essa enzima desencadeia uma cascata de sinalização que dentre outras funções provoca uma intensa fusão de vesículas que contém transportadores de glicose (GLUT4, principalmente) com a membrana plasmática possibilitando a entrada da glicose na célula e consequentemente a sua metabolização, figura seguinte. (Haber et al, 2001); (Pauli et al, 2009). Ao contrário, a ausência da insulina provoca a utilização das gorduras principalmente pela exclusão da utilização da glicose, sendo exceção o tecido neural. Além disso, o sinal que controla este mecanismo de alternância é principalmente a concentração de glicose sanguínea. Quando a concentração de glicose está baixa, ocorre a supressão da secreção da insulina e os lipídeos são utilizados quase exclusivamente como fonte de energia generalizada, exceto no cérebro. Quando a concentração de glicose plasmática é alta ocorre à secreção de insulina e os carboidratos são utilizados no lugar dos lipídeos, e o excesso de glicose é armazenado sob forma de glicogênio. (Guyton e Hall, 2003) Pelo menos quatro outros hormônios desenvolvem papéis importantes neste mecanismo de regulação metabólica: o hormônio do crescimento (produzido pela hipófise anterior), o cortisol (pelo córtex adrenal), a epinefrina (pela medula adrenal), e o glucagon (pelas células A alfa das ilhotas de Langherans no pâncreas) (Guyton e Hall, 2003). Glucagon: Este hormônio provoca glicogenólise e aumenta a glicemia, tem a capacidade de aumentar a taxa de captação de aminoácidos pelas células hepáticas e então convertê-los em glicose pela gliconeogênese. Tem também a capacidade de ativar a enzima lipase das células adiposas, disponibilizando quantidades de ácidos graxos aumentadas para o sistema de energia do organismo. O glucagon também inibe o armazenamento de triglicerídeos no fígado, o que impede este órgão de remover os ácidos graxos do sangue, e isso também ajuda na disponibilização de quantidades adicionais de ácidos graxos para outros tecidos do organismo (Guyton e Hall, 2003). Hormônio do Crescimento: O hormônio do crescimento promove a deposição de proteínas nos tecidos. Este hormônio também aumenta a utilização de gordura como fonte de energia principal. Sob a influencia de quantidades excessivas de hormônio do crescimento a mobilização de gordura do tecido adiposo tornam-se eventualmente tão acentuada que grandes quantidades de ácido acetoacético são formadas pelo fígado e liberadas no tecido orgânico, dando origem ao quadro de cetose (Guyton e Hall, 2003). O hormônio do crescimento reduz a utilização dos carboidratos como fonte de energia. Ele apresenta um efeito diabetogênico por apresentar diminuição da captação de glicose pelos tecidos, aumento da produção de glicose pelo fígado e aumento a secreção de insulina. Os mecanismos que provocam este efeito ainda são desconhecidos, mas os aumentos induzidos pelo hormônio do crescimento nas concentrações séricas de ácidos graxos podem prejudicar a ação da insulina sobre a utilização da glicose pelos tecidos (Guyton e Hall, 2003). Epinefrina: Liberada em grandes quantidades sob condições de estresse, quando o sistema nervoso simpático está ativado, este hormônio é especialmente importante. A epinefrina age aumentando simultaneamente a concentração de ácidos graxos e glicose plasmática. Estes efeitos se devem a epinefrina apresentar-se potente em provocar glicogenólise no fígado, liberando grandes quantidades de glicose no sangue. Apresenta também efeito lipolítico direto sobre as células adiposas porque ativa a lípase hormônio sensível do tecido adiposo, aumentando também a concentração sérica de ácidos graxos. Quantitativamente, o aumento dos ácidos graxos é bem superior ao aumento da glicose sanguínea. Conseqüentemente, a epinefrina aumenta especialmente a utilização dos lipídeos nos estados de estresse como exercício, choque circulatório e ansiedade (Guyton e Hall, 2003). Cortisol: O efeito metabólico mais amplamente conhecido do cortisol e de outros glicocorticóides é sua capacidade de estimular a gliconeogênese pelo fígado em 10 vezes mais. Isto resulta basicamente de dois efeitos do cortisol: ele aumenta as enzimas necessárias para a conversão de aminoácidos em glicose pelas células hepáticas; ele provoca a mobilização de aminoácidos a partir de tecidos extra-hepáticos, principalmente músculos. O cortisol também provoca uma redução da utilização celular de glicose por mecanismos não bem explicados ainda. Praticamente do mesmo modo que promove a mobilização de aminoácidos a partir dos músculos, o cortisol mobiliza ácidos graxos a partir do tecido adiposo. Este efeito eleva a concentração plasmática de ácidos graxos e sua utilização para geração de energia (Guyton e Hall, 2003). O mecanismo pelo qual o cortisol promove a mobilização de ácidos graxos não é completamente compreendido. Entretanto, parte do efeito provavelmente resulta de menor transporte de glicose para o interior das células adiposas. O α-glicerofosfato é um derivado da glicose que é necessário para a deposição e manutenção de triglicerídeos nos adipócitos, e em sua ausência, estas células liberam ácidos graxos (Guyton e Hall, 2003). trato urinário ou infecção generalizada também são fatores que podem principiar a cetoacidose diabética e correspondem a 30 a 50% dos casos infecciosos de acordo com Lopes (2006). Segundo este, ainda, até 20% dos casos de CAD ocorrem ao diagnóstico do quadro de diabetes. Já Barone et al (2007) relata que na maioria das vezes a CAD é precipitada comumente por infecções (30-39%) e omissão do uso de insulina (21%-49%) e ainda por fatores que não podem ser identificados. Estresse físico (Cirurgias, traumas, doença vascular aguda), ingesta de álcool, uso de cocaína, uso de corticosteroides, resistência imunológica à insulina também podem desencadear cetoacidose diabética, assim como as doenças produtoras de hormônios da contra regulação (glucagon, cortisol, epinefrina e hormônio do crescimento), tais como, Cushing, glucagonoma, feocromocitoma e tireotoxicose (Coronho et al, 2001). Traumatismo, queimaduras, embolia pulmonar, isquemia mesentérica, gestação, acromegalia e também transtornos alimentares como compulsão alimentar e bulimia podem estar relacionados (Barone et al, 2007). Problemas na bomba de insulina, uso de medicamentos: corticosteróides, diuréticos (Tiazídicos, clortalidona) agentes simpaticomiméticos (albuterol, dopamina, dobutamina, terbutalina, ritodrina), bloqueadores α-adrenérgicos, bloqueadores β-adrenérgicos, pentamidina, inibidores de protease, somatostatina, fenitoína, antipsicóticos atípicos (loxapina, glucagon, interferon, bloqueador de canal de cálcio, clorpromazina, diazóxido, cimetidina, encainida, ácido etacrínico) podem também estar relacionados segundo Barone et al (2007) Naqueles pacientes que usam sistemas de bomba de infusão subcutânea de insulina “bomba de insulina” os fatores de desenvolvimento de cetoacidose diabética estão geralmente associados a problemas intrínsecos da bomba. Como por exemplo, obstrução ou perda do posicionamento correto da cânula de infusão, presença de bolhas ou dobras do circuito de infusão, término da insulina armazenada ou bateria fraca. Os problemas extrínsecos ao sistema consistem principalmente em baixa adesão do paciente às orientações recebidas, não fazendo uso do sistema por tempo superior ao recomendado, sem administração de insulina por via convencional. (Barone et al, 2007). CAD pode ser a forma inicial da apresentação dos tipos 1 e 2 de Diabetes Melito. A CAD pode, ainda, ser a forma inicial de apresentação do DM, tanto tipo 1 quanto tipo 2. Há relatos, em diversas populações, especialmente de etnia hispânica ou africana, de indivíduos que apresentam CAD como forma de apresentação inicial do DM, porém que subseqüentemente desenvolvem curso clínico compatível com DM2, muitas vezes sendo possível a interrupção da insulinoterapia. Nesse subgrupo de pacientes, não são identificados auto-anticorpos associados ao DM1 e freqüentemente há preservação ou recuperação da função pancreática endócrina. Essa subclasse peculiar de DM tem sido denominada de DM2 propenso a cetose ou diabetes flatbush. (Barone et al, 2007) QUADRO CLÍNICO Segundo Lopes (2006), os sintomas são de instalação rápida, variando de algumas horas a cerca de dois dias. A temperatura em geral é abaixo do normal, podendo chegar até 34°C. A menor temperatura pode estar relacionada à hipovolemia presente (que será explicada posteriormente) uma vez que o sangue é responsável pela distribuição do calor corporal. Se houver febre presente, é provável a existência de infecção. O estado mental pode variar desde alerta até letargia profunda. O nível de consciência está relacionado à desidratação celular causada pela maior osmolaridade plasmática (devido ao aumento da glicose sanguínea). Na chegada ao hospital, cerca de 50% dos portadores de CAD estão alertas e apenas 10% dos casos são hospitalizados com perda de consciência. Fatores como ocorrência da complicação nos extremos etários e a presença de hipotensão arterial ou hipotermia são sugestivos para um pior prognóstico. (Barone et al, 2007) Nos sinais clínicos é importante e devem ser pesquisados sinais e sintomas sugestivos de possíveis condições desencadeantes, para que possam ser corrigidas e a recuperação possa ser facilitada. Alterações eletrocardiográficas podem estar relacionadas principalmente ao potássio. O achatamento ou a inversão da onda T, alargamento do espaço QT e aparecimento da onda U são os principais sinais da hipopotassemia. A hipopotassemia ocorre pela depleção renal de potássio, no qual o potássio é arrastado pelos túbulos uriníferos juntamente com a água devido a diurese osmótica. Os corpos cetônicos produzidos também aumentam e excreção renal de íons positivos, pois ao ficarem na luz dos túbulos renais interagem eletrostaticamente com esses íons visando a eletroneutralidade. Os sintomas iniciais estão relacionados com a intensidade da descompensação e são: • Hiperglicemia: A maior concentração de glicose no sangue se dá devido à falta do hormônio insulina, característica do DM-1. A insulina é produzida pelas células beta do pâncreas em resposta a maior glicemia, no caso da DM-1 há falha nesta produção. A insulina age nas células periférias através de seu receptor ativando cascatas de reações intracelulares que culminam na agregação de vesículas contendo o transportador de glicose na membrana celular. No DM-2 há falha nessa sensibilização do receptor. Na maioria das vezes a CAD está relacionada à DM-1 e a insulinopenia é um fator desencadeador importante. A falta de insulina diminui a taxa de entrada de glicose nas células. A hiperglicemia também é consequência da ação dos hormônios contrarreguladores da insulina que leva a produção hepática de glicose através da glicogenólise inicialmente predominante e depois gliconeogênese. São esses hormônios o glucagon, o cortisol, o hormônio do crescimento e as catecolaminas. • Cetonemia, Cetonúria: A presença de corpos cetônicos na urina e no sangue é um achado muito importante no diagnóstico da cetoacidose diabética. A insulinopenia e o aumento da atividade dos hormônios contrarreguladores da insulina promovem hiperglicemia e cetonemia. Nos adipócitos, os hormônios contrarreguladores agem na mobilização dae ácidos graxos. Eles estimulam a enzima lipase hormônio sensível, que quebra os triglicerídeos em ácidos graxos e glicerol, liberando-os na corrente sanguínea. Nos hepatócitos, a enzima Malonil regula a atividade da enzima acilcarnitina transferase, determinando a taxa de transporte de ácidos graxos do citoplasma para o interior das mitocôndrias para sofrem beta oxidação no ciclo de Lynen. Na CAD o aumento do glucagon (um hormônio contrarregulador da insulina) inibe Malonil, fazendo com que haja passagem livre de ácidos graxos do citoplasma para a mitocôndria para serem oxidados. Isto pode ser observado na figura abaixo. Como produtos da beta oxidação são liberados diversas moléculas de acetil-CoA. Na CAD estes podem ser liberados na corrente sanguínea (cetonemia) para servirem de substratos às reações de produção de energia. Cada dois acetil-CoA reagem em uma sequencia formando ácido acetoacético. A maior parte destes são convertidos em ácido beta hidroxibutírico e uma parte mínima é transformada em acetona. A acetona é volátil é atravessa a membrana dos alvéolos pulmonares levando ao hálito cetônico “maçã passada”. • Poliúria: É presente porque o excesso de glicose no túbulo contorcido proximal do néfron age como um diurético osmótico. A alta concentração de glicose neste local se dá pela saturação da translocase Na+- Glicose ilustrada na figura abaixo: O transporte máximo de glicose é superado com a saturação destes transportadores o que leva a não reabsorção de toda glicose do túbulo, aumentando assim a concentração desta dentro do TCP. Essa concentração aumentada de glicose diminui a taxa de reabsorção de água, fazendo com que a água continue a percorrer o néfron até ser excretada arrastando consigo diversos íons. • Polidipsia: A polidipsia se dá pela estimulação dos centros da sede: o órgão subfornical, hipotálamo anterior, Núcleo Paraventricular, órgão vascular da lâmina terminal e o Núcleo Supra-óptico. A maior osmolaridade plasmática e angiotensina II agem nestes centros levando a sensação de sede. Fonte: http://www.uff.br/fisiovet/Conteudos/pineal_clip_image018.jpg Vasopressina: A alta osmolaridade plasmática presente na CAD, e também a Angiotensina II (Através do seu receptor AT-1) liberada devido a hipovolemia aumenta a secreção de ADH ou Vasopressina. Variações de 2% na Posm ativam neurônios especializados e osmoticamente sensíveis (osmorreceptores), localizados no hipotálamo anterior, que estimulam a secreção da Vasopressina essa aumenta a reabsorção de água na porção final do túbulo contorcido distal, túbulos e ductos coletores. Esse mecanismo também ativa o centro da sede aumentando a ingestão hídrica. Estímulos não-osmóticos, como a barorregulação, reflexo nasofaríngeano, mediadores químicos e fatores ambientais também têm importante papel na regulação da secreção do ADH. O mecanismo da barorregulação é menos sensível que a osmorregulação, sendo estimulado na presença de uma queda de 8 a 10% do volume sanguíneo ou de reduções agudas superiores a 5-10% da pressão arterial. O estímulo sensorial origina-se de barorreceptores localizados no arco aórtico, carótidas, átrios e, provavelmente grandes veias intratorácicas, terminando no vasomotor do tronco cerebral. A informação então é passada par os núcleos Supra- óptico e Paraventriculares, com subsequente aumento na secreção de vasopressina. A Vasopressina aumenta a reabsorção de água na porção final do túbulo contorcido distal, túbulos e ductos coletores. A interação entre o hormônio e os receptores da vasopressina tipo 2 (V2R), situados na membrana basal lateral das células luminais ativa proteína Gs, estimulando a adenilatociclase e a produção de cAMP, com ativação da proteína Kinase A. Esse processo inicia a cascata de fosforilação até promover a translocação dos canais de água da aquaporina 2 (AQP2) para a membrana apical da célula e consequente aumento da permeabilidade à água. Na CAD esse mecanismo está ativo e é uma tentativa do organismo reequilibrar o déficit em sua volemia. EXAMES LABORATORIAIS Os exames demonstram glicemia elevada, que pode variar de 250mg/dl até 1.000mg/dl. Segundo Barone (2007) os menores valores são geralmente encontrados em crianças, paciente em jejum prolongado, em uso de biguanidas ou no período gestacional. Na gestação, apesar de haver maiores níveis de hormônios hiperglicemiantes (cortisol, lactogênio placentário, progesterona), há aumento do consumo de glicose pelo feto e pela placenta, o que faz com que os níveis séricos de glicose diminuam rapidamente nos estados catabólicos. Os maiores valores de glicemia são vistos em pacientes idosos. A cetonemia encontra-se elevada na cetoacidose diabética. Segundo Barone (2007) os novos testes para dosagem de β-hidroxibutirato é útil para confirmações diagnósticas nos casos em que a glicemia está normal, como em idosos e gestantes. É recomendada a medição domiciliar de cetonemia no sangue capilar ou cetonúria com fita reagente própria para pacientes com diabetes melito tipo 1 que apresentam hiperglicemia persistente acentuada que se encontram em quadros infecciosos ou na vigência de estresses. A cetonúria também é elevada na cetoacidose diabética e permite diferenciação deste agravo a outras causas de hiperglicemia associadas à acidose metabólica. Gasometria indica que os níveis de bicarbonato estão baixos, inferior a 15mEq/L de acordo com Lopes(2006), devido ao consumo pela acidose e PCO2 baixa devido a hiperventilação. O pH está diminuído, menor que 7,3 segundo Lopes(2006), tanto quanto for o grau da acidose. Retenção azotada se mostra com aumento da uréia e creatinina e pode ser observada e está relacionada a um possível comprometimento da função renal ou à desidratação (Coronho et al, 2001). Uréia e Creatinina podem estar elevados por desidratação e azotemia pré-renal. Além disso, o acetoacetato influencia na medida colorimétrica da creatinina e o exame pode dar falsamente elevado. A proteólise aumentada também contribui para aumentar a uréia plasmática (Barone et al, 2007). Hemograma completo apresenta hematócrito que pode estar elevado pela hemoconcentração resultante à desidratação. Pode apresentar leucocitose, possivelmente acompanhada de desvio para a esquerda, mas a contagem acima de 25.000-30.000/mm3 sugere infecção. Amilase e creatinina fosfoquinase (CPK) podem estar elevadas, a amilase devido à liberação extra pancreática (ex. pelas glândulas parótidas) ou devido à redução do seu clearance no caso de insuficiência renal. (Barone et al, 2007) A dosagem dos eletrólitos é um exame de fácil execução e é fundamental, sobretudo para avaliação dos níveis de potássio, que necessitam de atenção especial e repetição horária para detecção precoce de hipopotassemia. (Coronho et al, 2001) Segundo Barone et al (2007) a hipocalemia é considerada o distúrbio eletrolítico de maior risco de vida durante o tratamento da cetoacidose diabética. A diminuição do potássio total se deve a perda desse íon pela urina; a presença de vômitos desempenha um papel na gênese deste processo. O hiperaldosteronismo secundário relacionado à depleção de sódio e a presença de cetoácidos de carga negativa no liquido tubular aumentam ainda mais as perdas de potássio pela urina. Barone ainda afirma que se houver hipercalemia, esta é devido ao deslocamento de potássio do meio intracelular para o meio extracelular devido à saída de água do interior da célula por efeito osmótico resultante da hiperglicemia. A insulinopenia também influencia, pois diminui a entrada de potássio nas células, provocando sua permanência do meio extracelular. (Barone et al, 2007). O sódio total está diminuído devido à perda urinária deste íon. No entanto, a concentração plasmática pode estar elevada ou diminuída. A concentração elevada indica perda de água superior à perda de sódio enquanto que a concentração diminuída pode ser dilucional ou devido à hiperglicemia e seu efeito osmótico. Alterações de concentração de sódio apresentam maior importância em crianças, já que nestes indivíduos há maior tendência a desenvolvimento de edema cerebral por hiponatremia. (Barone et al, 2007) A osmolaridade plasmática está sempre elevada e é diretamente proporcional à queda do nível de consciência. A osmolaridade plasmática pode ser estimada indiretamente pela seguinte fórmula: 2 x Na + (Glicose/18) + (Uréia/18). O valor normal encontra-se entre 280 e 295 mOsm/kg segundo Coronho et al (2001). Estudos mostram que valores acima de 330 mOsm/kg são associados ao torpor e coma. (Barone et al 2007). O ânion GAP ou hiato aniônico pode ser calculado pela seguinte formula: Na – (Cl + HCO3) e seu valor normal encontra-se entre 10 e 12 segundo Coronho et al (2001) e segundo Barone et al (2007) encontra-se entre 7 e 9. “A diminuição do hiato ao longo do tratamento com a persistência da acidose pode indicar acidose hiperclorêmica (por sobrecarga do cloreto administrado com solução salina a 0,9%)” (Barone et al, 2007). O ECG deve ser solicitado de rotina, para pesquisa de infarto agudo do miocárdio(IAM), sobretudo nos pacientes que há anos convivem com diabetes melito. O IAM pode ser fator desencadeante ou pode ser uma complicação da cetoacidose diabética. O ECG também pode indicar a concentração e reposição sérica de potássio (Barone et al, 2007). Avaliações na tentativa de rastrear possíveis infecções também devem ser feitas: Radiografias do tórax, exames de urina (sedimentação e cultura), tomografia ou radiografia dos seios da face. Lesões de pele e úlceras de decúbito também devem ser pesquisadas. (Coronho et al, 2001);(Barone et al, 2007). TRATAMENTO O tratamento varia conforme o grau da cetoacidose. A cetoacidose leve a moderada pode ser tratada fora da unidade intensiva enquanto que os casos mais graves devem ser conduzidos a estas unidades. A cetoacidose diabética pode ser classificada quanto à sua gravidade, utilizando-se critérios como bicarbonato sérico, pressão arterial, hiato aniônico, excesso de base e osmolaridade sérica. A tabela abaixo apresenta alguns critérios de classificação: Fonte: Barone et al, 2007 “Em todos casos, é necessária hidratação, insulinoterapia e correção de possíveis anormalidades hidro-eletrolíticas.” (Barone et al, 2007). • Possibilidade de ser imediatamente interrompida na vigência de hipoglicemia; A dose recomendada de insulina é de 0,1 U/kg/h, tanto para adultos quanto para crianças, quer por via endovenosa, quer por via intramuscular. Doses maiores podem ser aplicadas conforme a gravidade do caso (Coronho et al, 2001). Correlação dos distúrbios eletrolíticos: Potássio: A administração de potássio deve ser considerada porque o potássio corporal total está baixo. Graus severos de hipocalemia oferecem risco de complicações como arritmias cardíacas, parada cardiorrespiratória, fraqueza da musculatura respiratória com potencial evolução para insuficiência respiratória aguda. Pacientes podem apresentar hipocalemia após a insulinoterapia, uma vez que a insulina irá descolar o potássio do meio extracelular para o meio intracelular (Barone et al, 2007). A reposição de potássio deve ser iniciada após a primeira diurese e a quantidade administrada depende dos níveis plasmáticos deste íon, conforme esquematizado na tabela a seguir: Fonte: Barone et al, 2007 A velocidade de infusão do potássio não pode ultrapassar 40mEq a cada litro de fluido intravenoso por hora. O objetivo da infusão é manter o potássio plasmático entre 4 e 5 mEq/l. Alguns autores defendem que a insulinoterapia deve ocorrer após a reposição de potássio pois a insulina exerce papel importante no recrutamento do potássio intracelular (Barone et al, 2007) Bicarbonato: De acordo com Lopes et al (2006) o uso de bicarbonato para correção da acidose na CAD, na maioria das vezes, não é necessário desde que de acordo com a fisiopatologia do processo, a administração de insulina levará à interrupção da produção de corpos cetônicos e, consequentemente, de radicais ácidos. Porém, em situações, tais como acidose importante (pH< 6,9), associando-se à má resposta à insulinoterapia, com diminuição da contratilidade miocárdica e refratariedade vascular à ação adrenérgica, má perfusão periférica ou choque, recomenda-se a administração de bicarbonato. E ainda segundo Barone et al (2001) a administração de bicarbonato pode piorar a hipocalemia, bem como produzir acidose paradoxal do líquor do sistema nervoso central, pode piorar a acidose intracelular (por maior produção de dióxido de carbono), causar hipocalcemia, hipóxia, e alentecer a queda da cetonemia, por isso deve ser reposto somente no caso de pH inferior a 7,0. Evidencias mostram que terapia com bicarbonato pode aumentar a produção de corpos cetônicos, contrapondo-se ao efeito da insulina. A solução utilizada para correção da acidose é bicarbonato a 8,4%, e a dose é calculada de acordo com o cálculo do déficit de bases (DB): DB (mEq) = 0,5 peso corporal (kg) X (24 – HCO3 -) 1 ml NaHCO3 8,4% = 1 mEq de HCO3-. Deve-se administrar 50% do DB calculado, sendo metade dessa parte (1/4 do total) infundida em 2 horas e a outra metade (1/4 do total) de forma contínua, em 4 a 6 horas, por via endovenosa (Barone et al, 2007) Fosfato (PO4): A acidose aumenta a excreção renal de fosfato e a diminuição da utilização periférica de glicose diminui a captação celular de fosfato. Alguns autores acreditam que os valores normais de fosfato retornem a níveis adequados com a normalização do pH e aumento da utilização periférica de glicose. Por isso, apesar de haver um déficit de fosfato de cerca de 1mmol/kg durante a cetoacidose diabética, a administração de fosfato é controversa. Baixas concentrações de fosfato sérico desvia a curva da oxi-hemoglobina para a esquerda, provocando a retenção de O2. Foi verificada melhora da função mental e uma menor mortalidade em pacientes com reposição de fosfato.(Barone et al, 2007) Indicações para o uso de fosfato são a disfunção ventricular esquerda, ausência de melhora do estado mental, embora haja melhora na acidose, anemia, Hiperosmolaridade, anemia, depressão respiratória ou fosfato sérico abaixo de 1mg/dl. No caso da necessidade de reposição, a dose proposta é de até 1,5 mEq/Kg por via endovenosa em 24 horas. A reposição de fosfato pode ser feita na forma de KPO4 durante a reposição de potássio (2/3 da reposição de potássio poderia ser realizada com KCl e 1/3 com KPO4). Entretanto, devemos atentar para os riscos decorrentes da sua utilização, como o surgimento de hipocalcemia grave sem os sinais clínicos evidentes de tetania (Barone et al, 2007) Magnésio: Não se sabe a relevância clínica de sua deficiência, embora este íon também seja depletado. 5g de sulfato de magnésio em 500 ml de solução salina a 0,45% em 5 horas é recomendado se magnésio for < 1,8 mEq/l ou houver tetania (Barone et al, 2007). Cálcio: Reposição indicada apenas no caso de hipocalcemia sintomática. (Barone et al, 2007). Sódio: Reposto com solução salina a 0,9%. PREVENÇÃO De acordo com Barone (2007), a prevenção da CAD pode ser realizada pela orientação adequada do paciente. Todos os indivíduos com DM devem realizar o monitoramento domiciliar da glicemia capilar regularmente e ser orientados a realizar testes para pesquisa de corpos cetônicos na urina ou sangue caso haja hiperglicemia persistente ( > 300 mg/dl ou 250mg/dl, em casos selecionados, especialmente em vigência de doenças intercorrentes, como as infecções). Nesses casos, o paciente deve corrigir a hiperglicemia com a administração suplementar de insulina, aumentar a ingesta hídrica e monitorizar cuidadosamente a glicemia capilar no período subseqüente. Caso haja manutenção da cetonemia/cetonúria e da hiperglicemia, o paciente deve contatar seu médico assistente. Os pacientes devem ser orientados para que, caso estejam vomitando e não consigam se alimentar, procurem atendimento médico de urgência e não devem omitir a dose de insulina por medo de hipoglicemia, o que pode levar a um quadro de CAD em algumas horas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Algumas situações devem ser diferenciadas dos achados clínicos e laboratoriais da CAD. A cetose de jejum e a cetoacidose alcoólica são diferenciadas pela história clínica de jejum e de abuso alcoólico, respectivamente, e pela glicemia plasmática, que pode estar pouco elevada (raramente > 250 mg/dl), ou até em níveis muito baixos. A cetoacidose alcoólica pode apresentar-se com acidose importante, enquanto que a cetose de jejum geralmente não cursa com níveis de bicarbonato abaixo de 18 mEq/l (27). As outras causas de acidose metabólica com anion gap elevado também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da CAD: acidose láctica, ingestão de drogas (salicilato, metanol, etilenoglicol e paraldeído) e insuficiência renal crônica. Em casos de dúvida, pode-se realizar a dosagem de lactato, salicilato e metanol séricos. A intoxicação por etilenoglicol pode ser suspeitada pela presença de oxalato de cálcio e cristais de hipurato no exame de urina (Barone et al 2007). MORTALIDADE E PERSPECTIVAS FUTURAS Barone (2007) afirma que a mortalidade na CAD normalmente não decorre da hipertonicidade ou acidose, mas de fatores concomitantes que provocaram o distúrbio ou se desenvolveram durante o tratamento (ex.: septicemia, pancreatite). Na maioria dos serviços essa taxa é de 7 a 11%. No Brasil, existem poucos dados sobre a freqüência dessa evolução adversa, mas dados sugerem que seja similar àquela encontrada em países desenvolvidos. Com a melhora da qualidade de atendimento médico (maior disponibilidade de exames e treinamento adequado de profissionais de saúde para manejo