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Guias e Dicas
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envelhecimento da pessoa Idoso, Notas de estudo de Cultura

Trata-se do processo de envelhecimento do ser humano

Tipologia: Notas de estudo

2010

Compartilhado em 10/08/2010

juliana-araujo-3
juliana-araujo-3 🇧🇷

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Baixe envelhecimento da pessoa Idoso e outras Notas de estudo em PDF para Cultura, somente na Docsity! MINISTÉRIO DA SAÚDE Brasília - DF 2007 ENVELHECIMENTO E SAÚDE DA PESSOA IDOSA Apresentação 7 1 Introdução 8 2 Políticas públicas de relevância para a saúde da pessoa idosa no Sistema 11 Único de Saúde (SUS) 3 Humanização e acolhimento à pessoa idosa na atenção básica 14 3.1 Comunicação com a pessoa idosa 16 4 Promoção de hábitos saudáveis 20 4.1 Alimentação saudável para pessoas idosas 20 4.2 Prática Corporal/ Atividade Física 21 4.3 Trabalho em grupo com pessoas idosas 23 5 Atribuição dos profissionais da atenção básica no atendimento à 27 saúde da pessoas idosa 6 Avaliação global da pessoa idosa na atenção básica 30 6.1 Alimentação e nutrição 32 6.2 Acuidade Visual 34 6.3 Acuidade Auditiva 34 6.4 Incontinência Urinária 34 6.5 Sexualidade 34 6.6 Vacinação 35 6.7 Avaliação Cognitiva 35 6.8 Depressão 36 6.9 Mobilidade 36 6.10 Quedas 37 6.11 Avaliação Funcional 37 7 Suporte familiar e social 41 7.1 Avaliação da funcionalidade familiar 41 7.2 Avaliação do estresse do cuidador 43 7.3 Violência intrafamiliar e maus tratos contra a pessoa idosa 43 8 Avaliação multidimensional rápida da pessoa idosa 48 9 Fragilidade em idosos intrafamiliar e maus tratos contra a pessoa idosa 50 10 Envelhecimento e medicamentos 55 11 Osteoporose 59 SUMÁRIO 6 12 Quedas 67 13 Hipertensão arterial sistêmica 71 14 Diabetes Mellitus 80 15 Incontinência Urinária 92 16 Depressão 101 17 Demência 108 18 Envelhecimento e Aids 116 19 Atenção domiciliar às pessoas idosas 125 19.1 Internação domiciliar 125 19.2 Assistência domiciliar 125 19.3 Organização da assistência domiciliar para pessoa idosa na atenção básica 126 19.3.1 Identificação da necessidade de assistência domiciliar para pessoa idosa 126 na atenção básica 19.4 Interface entre a equipe da Atenção Básica/ Saúde da Família e a equipe 126 de Internação Domiciliar 20 Gerenciamento do cuidado da pessoa 127 21 Como proceder no caso de óbito da pessoa idosa 131 Referências 136 Anexos 142 Anexo A – Avaliação da visão 142 Anexo B – Avaliação da audição 143 Anexo C – Avaliação cognitiva 144 Anexo D – Avaliação de depressão 148 Anexo E – Avaliação de equilíbrio e marcha 149 Anexo F – Avaliação das atividades básicas de vida diária (AVD) 151 Anexo G – Avaliação das atividades instrumentais de vida diária (AIVD) 153 Anexo H – Avaliação funcional (MIF) 154 Anexo I – Avaliação da funcionalidade familiar 174 Anexo J – Genograma ou a árvore familiar 177 Anexo K – Avaliação dos recursos familiares e comunitários (Ecomapa) 180 Anexo L – Avaliação da sobrecarga dos cuidadores 182 Anexo M – Avaliação da presença de violência e maus tratos contra a pessoa idosa 184 Anexo N – Dez passos para uma alimentação saudável para as pessoas idosas 186 Anexo O – Ficha de notificação de violência 191 7APRESENTAÇÃO A longevidade é, sem dúvida, um triunfo. Há, no entanto, importantes diferenças entre os países desenvolvidos e os países em desenvolvimento. Enquanto, nos primeiros, o envelhecimento ocorreu associado às melhorias nas condições gerais de vida, nos outros, esse processo acontece de forma rápida, sem tempo para uma reorganização social e da área de saúde adequada para atender às novas demandas emergentes. Para o ano de 2050, a expectativa no Brasil, bem como em todo o mundo, é de que existirão mais idosos que crianças abaixo de 15 anos, fenômeno esse nunca antes observado. Muitas pessoas idosas são acometidas por doenças e agravos crônicos não transmissíveis (DANT) - estados permanentes ou de longa permanência - que requerem acompanhamento constante, pois, em razão da sua natureza, não têm cura. Essas condições crônicas tendem a se manifestar de forma expressiva na idade mais avançada e, freqüentemente, estão associadas (comorbidades). Podem gerar um processo incapacitante, afetando a funcionalidade das pessoas idosas, ou seja, dificultando ou impedindo o desempenho de suas atividades cotidianas de forma independente. Ainda que não sejam fatais, essas condições geralmente tendem a comprometer de forma significativa a qualidade de vida dos idosos. É função das políticas de saúde contribuir para que mais pessoas alcancem as idades avançadas com o melhor estado de saúde possível. O envelhecimento ativo e saudável é o grande objetivo nesse processo. Se considerarmos saúde de forma ampliada torna-se necessária alguma mudança no contexto atual em direção à produção de um ambiente social e cultural mais favorável para população idosa. No trabalho das equipes da Atenção Básica/Saúde da Família, as ações coletivas na comunidade, as atividades de grupo, a participação das redes sociais dos usuários são alguns dos recursos indispensáveis para atuação nas dimensões cultural e social. Dentro dessa perspectiva, o Caderno de Atenção Básica – Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa foi construído, tendo como referência o Pacto pela Vida 2006 e as Políticas Nacionais de: Atenção Básica, Atenção à Saúde da Pessoa Idosa, Promoção da Saúde e Humanização no SUS. Também foi levada em consideração a realidade do envelhecimento populacional. O objetivo deste Caderno é dar uma maior resolutividade às necessidades da população idosa na Atenção Básica. Este Caderno de Atenção Básica foi elaborado com a finalidade de oferecer alguns subsídios técnicos específicos em relação à saúde da pessoa idosa de forma a facilitar a prática diária dos profissionais que atuam na Atenção Básica. Com uma linguagem acessível, disponibiliza instrumentos e promove discussões atualizadas no sentido de auxiliar a adoção de condutas mais apropriadas às demandas dessa população. Tudo foi pensado no sentido de se obter uma abordagem integral para às pessoas em seu processo de envelhecer. MINISTÉRIO DA SAÚDE 10 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa A avaliação funcional busca verificar, de forma sistematizada, em que nível as doenças ou agravos impedem o desempenho, de forma autônoma e independente, das atividades cotidianas ou atividades de vida diária (AVD) das pessoas idosas permitindo o desenvolvimento de um planejamento assistencial mais adequado. A capacidade funcional surge, assim, como um novo paradigma de saúde, proposto pela Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI). A independência e a autonomia, pelo maior tempo possível, são metas a serem alcançadas na atenção à saúde da pessoa idosa. A dependência é o maior temor nessa faixa etária e evitá-la ou postergá-la passa a ser uma função da equipe de saúde, em especial na Atenção Básica. O cuidado à pessoa idosa deve ser um trabalho conjunto entre equipe de saúde, idoso e família. A Atenção Básica é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. Em 1994, o Ministério da Saúde adotou a Saúde da Família como uma estratégia prioritária para a organização da Atenção Básica e estruturação do sistema de saúde. A Saúde da Família trabalha com práticas interdisciplinares desenvolvidas por equipes que se responsabilizam pela saúde da população a ela adscrita e na perspectiva de uma atenção integral humanizada, considerando a realidade local e valorizando as diferentes necessidades dos grupos populacionais. No trabalho das equipes da Atenção Básica/Saúde da Família, as ações coletivas na comunidade, as atividades de grupo, a participação das redes sociais dos usuários são alguns dos recursos indispensáveis para atuação nas dimensões cultural e social. Considerando as especificidades apresentadas em relação à Atenção Básica/Saúde da Família, este Caderno apresenta instrumentos que auxiliarão a prática dos profissionais que trabalham nesse nível de atenção. É sugerido um instrumento de avaliação rápida dos múltiplos sistemas onde, quando detectadas alterações, o profissional será remetido a outros instrumentos que permitirão uma avaliação complementar para o estabelecimento de condutas terapêuticas. A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, também é um instrumento valioso que auxiliará na identificação das pessoas idosas frágeis ou em risco de fragilização. Para os profissionais de saúde, possibilita o planejamento, organização das ações e um melhor acompanhamento do estado de saúde dessa população. Para as pessoas idosas é um instrumento de cidadania, onde terá em mãos informações relevantes para o melhor acompanhamento de sua saúde. A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa e o Caderno de Atenção Básica Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa representam dois importantes instrumentos de fortalecimento da atenção básica. Para que as ações propostas neste caderno sejam desenvolvidas, cabe ao gestor municipal garantir a educação permanente em relação à Saúde da Pessoa Idosa para toda a equipe da Atenção Básica/Saúde da Família. Deve garantir também a reprodução dos instrumentos de avaliação aqui disponibilizados. 11 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 2 POLÍTICAS PÚBLICAS DE RELEVÂNCIA PARA A SAÚDE DA PESSOA IDOSA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) No final da década de 90, a Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a utilizar o conceito de “envelhecimento ativo” buscando incluir, além dos cuidados com a saúde, outros fatores que afetam o envelhecimento. Pode ser compreendido como o processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais velhas. Envolve políticas públicas que promovam modos de viver mais saudáveis e seguros em todas as etapas da vida, favorecendo a prática de atividades físicas no cotidiano e no lazer, a prevenção às situações de violência familiar e urbana, o acesso à alimentos saudáveis e à redução do consumo de tabaco, entre outros. Tais medidas contribuirão para o alcance de um envelhecimento que signifique também um ganho substancial em qualidade de vida e saúde. Sua implementação envolve uma mudança de paradigma que deixa de ter o enfoque baseado em necessidades e que, normalmente, coloca as pessoas idosas como alvos passivos, e passa a ter uma abordagem que reconhece o direito dos idosos à igualdade de oportunidades e de tratamento em todos os aspectos da vida à medida que envelhecem. Essa abordagem apóia a responsabilidade dos mais velhos no exercício de sua participação nos processos políticos e em outros aspectos da vida em comunidade. O Ministério da Saúde, em setembro de 2005, definiu a Agenda de Compromisso pela Saúde que agrega três eixos: o Pacto em Defesa do Sistema Único de Saúde (SUS), o Pacto em Defesa da Vida e o Pacto de Gestão. Destaca-se aqui o Pacto em Defesa da Vida que constitui um conjunto de compromissos que deverão tornar-se prioridades inequívocas dos três entes federativos, com definição das responsabilidades de cada um. Foram pactuadas seis prioridades, sendo que três delas têm especial relevância com relação ao planejamento de saúde para a pessoa idosa. São elas: a saúde do idoso, a promoção da saúde e o fortalecimento da Atenção Básica. Em relação à promoção da saúde da população idosa as implementações de ações locais deverão ser norteadas pelas estratégias de implementação, contempladas na Política Nacional de Promoção da Saúde – Portaria 687/GM, de 30 de março de 2006, tendo como prioridades as seguintes ações específicas: a) Divulgação e implementação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS); b) Alimentação saudável; c) Prática corporal/atividade física; Políticas Públicas de Relevância para a Saúde da Pessoa Idosa no Sistema ùnico de Saúde (SUS) 12 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa d) Prevenção e controle do tabagismo; e) Redução da morbi-mortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas; f) Redução da morbi-mortalidade por acidentes de trânsito; g) Prevenção da violência e estímulo à cultura de paz; h) Promoção do desenvolvimento sustentável. A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), Portaria GM nº 2.528, de 19 de outubro de 2006, define que a atenção à saúde dessa população terá como porta de entrada a Atenção Básica/Saúde da Família, tendo como referência a rede de serviços especializada de média e alta complexidade. A Política Nacional de Atenção Básica, regulamentada pela Portaria GM nº 648 de 28 de março de 2006, caracteriza-se por desenvolver um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção à saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas à populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade (conhecimento) e baixa densidade (equipamentos), que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. A estratégia de Saúde da Família visa à reorganização da Atenção Básica no país, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. Além dos princípios gerais da Atenção Básica, a Estratégia Saúde da Família deve: • Ter caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica tradicional nos territórios em que as Equipes Saúde da Família atuam; • Atuar no território realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivíduos e famílias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pró-ativa frente aos problemas de saúde-doença da população; • Desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação realizadas com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a comunidade; • Buscar a integração com instituições e organizações sociais, em especial em sua área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias; • Ser um espaço de construção de cidadania. 15 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A No Acolhimento à pessoa idosa os profissionais de saúde devem estar atentos, entre outros aspectos, para: • O estabelecimento de uma relação respeitosa, considerando que, com a experiência de toda uma vida, as pessoas se tornam em geral mais sábias, desenvolvem maior senso de dignidade e prudência e esperam ser reconhecidas por isso; • Partir do pressuposto de que o idoso é capaz de compreender as perguntas que lhe são feitas ou as orientações que lhe são fornecidas, nunca se dirigindo primeiramente a seu acompanhante; • Chamar a pessoa idosa por seu nome e manter contato visual, preferencialmente, de frente e em local iluminado, considerando um possível declínio visual ou auditivo; • A utilização de uma linguagem clara, evitando-se a adoção de termos técnicos que podem não ser compreendidos. As equipes de saúde na Atenção Básica, em especial quando organizadas pela Saúde da Família, dispõem de importantes ferramentas para garantia de uma atenção humanizada. É importante destacar que todo o trabalho da equipe de Atenção Básica/Saúde da Família deve buscar sempre o máximo da autonomia dos usuários frente as suas necessidades, propiciando condições para melhoria da qualidade de vida da pessoa idosa. Dentre as características do processo de trabalho das equipes destacam-se: 1. Atenção Continuada ou Longitudinalidade – a garantia de efetivação do cuidado ao longo do tempo confere vantagens, especialmente, no acompanhamento da pessoa idosa, como: • Não é necessário se esgotar todos os assuntos num único contato; • É possível negociar mudanças de hábitos gradual e continuamente, onde cada conquista pode ser comemorada, ou quando necessário, novas negociações são estabelecidas; • É possível haver maior agilidade na percepção de reações inadequadas a uso de medicamentos ou de outras condutas que possam prejudicar a vida da pessoa idosa, possibilitando a correção dessas condutas; • Estreitam-se os vínculos entre usuários e equipe, o que contribuirá no aumento da adesão aos tratamentos. 2. Visita Domiciliar – é um momento único no estabelecimento do cuidado aos usuários da comunidade adscrita. Deve ser sempre planejada pela equipe de maneira a contemplar as necessidades específicas de cada família a ser visitada, por isso, cada visita deve ser organizada com um grupo determinado de profissionais de saúde. Na visita domiciliar, é possível estabelecer, junto aos familiares, um suporte mais adequado às necessidades específicas da pessoa idosa, negociando com familiares e/ou cuidadores cada aspecto desse cuidado. Humanização e Acolhimento à Pessoa Idosa na Atenção Básica 16 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa Essa atividade confere, também, maior conforto, tranqüilidade e segurança aos familiares no acompanhamento da pessoa idosa, além de ser, no primeiro momento de reconhecimento do território, uma importante ferramenta na detecção de idosos em situações de abandono ou outras situações que apontem que seus direitos estão negligenciados. 3.1 Comunicação com a Pessoa Idosa A comunicação é considerada uma necessidade fundamental, cuja satisfação envolve um conjunto de condições bio-psicossociais. É mais do que uma troca de palavras, trata-se de um processo dinâmico que permite que as pessoas se tornem acessíveis umas às outras por meio do compartilhamento de sentimentos, opiniões, experiências e informações. Comunicar envolve, além das palavras que são expressas por meio da fala ou da escrita, todos os sinais transmitidos pelas expressões faciais, pelo corpo, postura corporal e distância que se mantém entre as pessoas; a capacidade e jeito de tocar ou mesmo o silêncio em uma conversa. A comunicação é essencial na área de saúde, pois, por meio dela são obtidas informações valiosas para a condução terapêutica. Quadro 1: A comunicação com a pessoa idosa para aprimorar: Use frases curtas e objetivas. Chame-o pelo próprio nome ou da forma como ele preferir. Evite infantilizá-lo utilizando termos inapropriados como “vovô”, “querido”, ou ainda, utilizando termos diminutivos desnecessários (“bonitinho”, “lindinho” etc) Pergunte se entendeu bem a explicação, se houve alguma dúvida. Repita a informação, quando essa for erroneamente interpretada, utilizando palavras diferentes e, de preferência, uma linguagem mais apropriada à sua compreensão. Fale de frente, sem cobrir sua boca e, não se vire ou se afaste enquanto fala. Aguarde a resposta da primeira pergunta antes de elaborar a segunda, pois, a pessoa idosa pode necessitar de um tempo maior para responder. Não interrompa a pessoa idosa no meio de sua fala, demonstrando pressa ou impaciência. É necessário permitir que ele conclua o seu próprio pensamento. A comunicação é um processo complexo baseado em cinco dimensões: biológica, fisiológica, social, cultural e espiritual. Quadro 2: Fatores relacionados às dimensões da comunicação Biofisiológica Psicológica Sociológica Cultural e/ou espiritual Integridade dos órgãos sensoriais Integridade do sistema locomotor Ausência de déficits cognitivos Processo de Senescência Inteligência Percepção Personalidade Emoções Pessoas ao redor Ambiente adequado Educação e cultura Status social 17 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A A diminuição das capacidades sensório-perceptivas, que ocorre no processo de envelhecimento, pode afetar a comunicação das pessoas idosas. Tais alterações são manifestadas pela diminuição da capacidade de receber e tratar a informação proveniente do meio ambiente que, se não forem adequadamente administradas, poderão levar ao isolamento do indivíduo. Os idosos muitas vezes tardam em perceber, aceitar e tratar suas dificuldades e, em conseqüência disso, acabam se afastando do convívio familiar e social para evitar situações constrangedoras. Audição A deficiência auditiva gera no idoso um dos mais incapacitantes distúrbios de comunicação, impedindo-o de desempenhar plenamente seu papel na sociedade. É comum observarmos o declínio da audição acompanhado de diminuição na compreensão de fala por parte do idoso, dificultando sua comunicação com outrem. Algumas medidas simples podem auxiliar a comunicação com as pessoas idosas que apresentem declínio auditivo: • Evite ambientes ruidosos; • Evite submeter as pessoas idosas à situações constrangedoras quando essas não entenderem o que lhes foi dito ou pedirem para que a fala seja repetida; • Procure falar de forma clara e pausada e, aumente o tom de voz somente se isso realmente for necessário; • Fale de frente, para que a pessoa idosa possa fazer a leitura labial. Voz Com a voz a pessoa se faz ouvida e respeitada, garantindo seu lugar na sociedade. A alteração vocal é inerente à idade e deve ser compreendida como parte do processo de envelhecimento normal do indivíduo e não como um transtorno, embora, muitas vezes, seja difícil estabelecer o que é normal e o que é doença. Pesquisas revelam que um indivíduo que segue as orientações de saúde vocal durante sua vida pode minimizar as possíveis dificuldades decorrentes do avanço da idade. São elas: • Evitar gritar ou falar com esforço; • Evitar competir com outras vozes ou ruídos do ambiente; • Evitar falar durante caminhada intensa, corrida ou ginástica, pois, isso dificulta a respiração solta e livre; • Articular bem as palavras; • Verificar a necessidade e condições de próteses dentárias e/ou auditivas; • Fazer atividades que estimulem o uso da voz como a conversação e o canto; • Beber água quando falar muito ou cantar, pois, a água hidrata o corpo e faz as pregas vocais funcionarem melhor; Humanização e Acolhimento à Pessoa Idosa na Atenção Básica 20 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa em muitos casos, demonstra medo ou ansiedade na presença do cuidador ou de familiar. No entanto, isso pode ser identificado por meio da observação de lesões, equ imoses, ú lceras de decúbi to, des idratação ou a inda nas demonstrações de não aceitação em responder a perguntas relacionadas ao assunto violência. Isso é uma outra forma de comunicação não verbal que nos alerta das suas dificuldades nas relações familiares. É necessário estar atento para o que o idoso fala ou não fala, como se comporta, seus gestos, suas expressões faciais. Isso pode comunicar muito mais do que somente a avaliação das suas lesões, déficits ou incapacidades e talvez seja essa a única oportunidade de detectar tais situações. A comunicação, verbal e não-verbal, é um importante recurso para a formação de vínculos, para avaliação e para o planejamento assistencial. 4 PROMOÇÃO DE HÁBITOS SAUDÁVEIS Este capítulo apresentará subsídios para que os profissionais possam elaborar estratégias de prevenção de doenças e promoção da saúde com o objetivo de alcançar um processo de envelhecimento mais saudável e ativo, melhorando a qualidade de vida, em especial da população idosa. 4.1 Alimentação Saudável para Pessoas Idosas Em relação à alimentação da pessoa idosa saudável, sem doenças que requeiram cuidados alimentares específicos, uma orientação adequada pode ser trabalhada por meio dos "Dez Passos para uma Alimentação Saudável" (em anexo), aqui adaptados para a pessoa idosa. Existem outros materiais técnicos que podem dar suporte ao trabalho da equipe de saúde com relação à alimentação do idoso. São eles: o Guia Alimentar para a População Brasileira, material que traz as diretrizes da alimentação saudável e o Caderno de Atenção Básica de Obesidade, que trabalha a questão da prevenção, tratamento e acompanhamento do sobrepeso e da obesidade na atenção básica. Os profissionais da Atenção Básica/Saúde da família devem dar orientações gerais relacionadas à alimentação da pessoa idosa, em especial nas situações de doenças crônicas como diabetes, hipertensão, obesidade e hipercolesterolemia. Caso sejam necessárias orientações nutricionais específicas, as equipes do município que possuem nutricionista na Atenção Básica devem desenvolver um planejamento da ação conjunta. Se o município está organizado de forma a ter o nutricionista apenas na atenção especializada, deve, quando necessário, ser garantido ao usuário o atendimento nesse nível de atenção. 21 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Um tema importante a ser trabalhado sobre alimentação saudável é a leitura dos rótulos dos alimentos. A informação nutricional presente nos rótulos é um instrumento fundamental de apoio à escolha de produtos mais saudáveis na hora da compra. O uso dos rótulos e da informação nutricional deve ser incentivado pelos profissionais de saúde, entidades de defesa do consumidor e pela comunidade escolar, entre outros, para transformar esse instrumento em ferramenta efetiva para escolhas de alimentos mais saudáveis pela população. O Guia Alimentar para a População Brasileira apresenta um capítulo sobre esse tema, que pode ser usado para trabalhar as escolhas mais saudáveis por meio da leitura e interpretação da informação contida nos rótulos dos alimentos. 4.2 Prática Corporal/Atividade Física A inatividade física é um dos fatores de risco mais importantes para as doenças crônicas, associadas a dieta inadequada e uso do fumo. É bastante prevalente a inatividade física entre os idosos. O estilo de vida moderno propicia o gasto da maior parte do tempo livre em atividades sedentárias, como por exemplo, assistir televisão. É preciso lembrar que saúde não é apenas uma questão de assistência médica e de acesso a medicamentos. A promoção de "estilos de vida saudáveis" é encarada pelo sistema de saúde como uma ação estratégica. Nesse processo, alguns aspectos são facilitadores para a incorporação da prática corporal / atividade física, como o incentivo de amigos e familiares, a procura por companhia ou ocupação, alguns programas específicos de atividade física e, principalmente, a orientação do profissional de saúde estimulando a população idosa a incorporar um estilo de vida mais saudável e ativo. Os benefícios da prática corporal/atividade física para a saúde têm sido amplamente documentados. Os principais benefícios biológicos, psicológicos e sociais proporcionados pelo desempenho da atividade física/prática corporal podem ser observados no quadro a seguir: Quadro 3: Benefícios da Prática Corporal/Atividade Física Melhor funcionamento corporal, diminuindo as perdas funcionais, favorecendo a preservação da independência Redução no risco de morte por doenças cardiovasculares Melhora do controle da pressão arterial Manutenção da densidade mineral óssea, com ossos e articulações mais saudáveis Melhora a postura e o equilíbrio Melhor controle do peso corporal Melhora o perfil lipídico Melhor utilização da glicose Promoção de Hábitos Saudáveis 22 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa Melhora a enfermidade venosa periférica Melhora a função intestinal Melhora de quadros álgicos Melhora a resposta imunológica Melhora a qualidade do sono Ampliação do contato social Correlações favoráveis com redução do tabagismo e abuso de álcool e drogas Diminuição da ansiedade, do estresse, melhora do estado de humor e da auto-estima A pessoa que deixa de ser sedentária diminui em 40% o risco de morte por doenças cardiovasculares e, associada a uma dieta adequada, é capaz de reduzir em 58% o risco de progressão do diabetes tipo II, demonstrando que uma pequena mudança no comportamento pode provocar grande melhora na saúde e qualidade de vida. Recomenda-se que haja sempre uma avaliação de saúde antes de iniciar qualquer prática corporal/atividade física. No caso de exercícios leves¹, pode-se iniciar a prática corporal/atividade física antes da avaliação, para que essa não se transforme em uma barreira para o engajamento da pessoa idosa na sua realização. Não está claro ainda qual o melhor tipo e nível de prática corporal/atividade física, uma vez que esses variam acentuadamente em diferentes estudos. Existe discordância sobre qual seria o melhor exercício para provocar efeito benéfico no idoso. De uma forma geral, deve-se procurar desenvolver exercícios de flexibilidade, equilíbrio e força muscular. A prática corporal/atividade física deve ser de fácil realização e não provocar lesões. Deve ser de baixo impacto e ocorrer em intensidade moderada (percepção subjetiva de esforço, aumento da freqüência cardíaca e/ou da freqüência respiratória, permitindo que o indivíduo respire sem dificuldade e com aumento da temperatura do corpo). Recomenda-se iniciar com práticas corporais / atividades físicas de baixa intensidade e de curta duração, uma vez que a pessoa idosa, geralmente, não apresenta condicionamento físico e pode ter limitações músculo-esqueléticas. Sugere-se a prática de 30 minutos de prática corporal/atividade física regular (ao menos três vezes por semana). Uma das vantagens dessa prática é a fácil adesão por aqueles que têm baixa motivação para a prática de exercícios. Ao indicar uma prática corporal/atividade física para uma pessoa idosa, deve-se considerar vários aspectos, como: prazer em estar realizando esta ou aquela atividade, suas necessidades físicas, suas características sociais, psicológicas e físicas. ¹ Exercícios leves = caminhar, dançar, executar atividades domésticas como varrer, cuidar do jardim etc. 25 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A (THD), entre outros. O coordenador é a pessoa responsável pelo grupo, ele organiza o encontro a partir do planejamento da equipe e, quando necessário, convida alguém para discutir um assunto específico. Os profissionais que coordenam grupos devem ter uma definição clara dos objetivos, levando em conta algumas condições básicas: • As peculiaridades do contexto sócio econômico dos participantes; • As mobilizações emocionais emergidas nos processos grupais; • Os saberes disponíveis nas comunidades em que se inserem. No primeiro dia do grupo, procura-se viabilizar um acordo ético de funcionamento entre os participantes, que vise: • Respeito aos seus direitos e liberdade; • Sigilo dos conteúdos expressos no grupo; • Acolhimento e Escuta Ativa de todos os membros do grupo; • Assiduidade e pontualidade dos participantes e do coordenador; • Discussão do melhor dia da semana, horário e a freqüência em que deve ser realizado o grupo. A efetiva integração do grupo ocorre à medida que as pessoas sentem-se tranqüilas e seguras para transmitirem suas intimidades numa rede de confiança mútua. Cabe ao coordenador a manutenção desse estado espontâneo, intervindo segundo seu referencial teórico, sensibilidade e tato para os quais não existem regras. e) Denominações/categorização de grupos Os grupos podem ser tipificados, segundo suas ações dominantes: • Grupos de acompanhamento terapêutico; • Grupos de atividade socioculturais; • Grupos de prática corporal/atividades físicas e terapêuticas - caminhada, tai chi chuan, práticas lúdicas, esportivas e de lazer. f) Participação da equipe Toda a equipe pode participar do grupo, tomando-se o devido cuidado para o número de profissionais não ser excessivo, isso pode vir a inibir a participação das pessoas. A atividade de grupo é mais uma das atividades da Unidade de Saúde que não poderá parar para sua realização. Torna-se necessária a elaboração de um cronograma de participação dos membros da equipe. Recomenda-se ainda que médico/a e enfermeiro/a da equipe alternem sua participação no grupo, evitando sair ao mesmo tempo da Unidade de Saúde. Promoção de Hábitos Saudáveis 26 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa g) Metodologia de grupo Sugere-se uma metodologia problematizadora que parte da realidade das pessoas envolvidas – metodologia proposta por Paulo Freire, entendida mais como uma teoria do conhecimento do que de uma metodologia de ensino, é muito mais um método de aprender que um método de ensinar. Nesse processo surgem temas que geram a discussão, extraídos da prática de vida das pessoas. O importante não é só transmitir conteúdos específicos, mas, despertar uma nova forma de relação com a experiência vivida. A transmissão de conteúdos estruturados fora do contexto social do grupo pode ser considerada “invasão cultural” ou “depósito de informações” porque não emerge do saber popular daquele grupo. O relacionamento coordenador/participantes do grupo se estabelece sem hierarquia, na medida em que todos têm um conhecimento próprio, eliminando- se a relação de autoridade, uma vez que essa prática inviabiliza o trabalho. h) A linguagem a ser utilizada A postura dos profissionais é fundamental no sucesso do grupo (ver tópicos relacionados ao Acolhimento e Comunicação com a pessoa idosa). As figuras de linguagem (metáforas) reproduzem uma imagem mental que auxil iam na compreensão. Por exemplo: “a osteoporose é uma doença que causa a redução da massa óssea; é como se o nosso osso virasse uma esponja, ele (o osso) vai perdendo o cálcio e fica parecendo uma esponja”. Algumas “armadilhas” devem ser evitadas no trabalho em grupo: • A infantilização da linguagem – “tomar o remedinho”, “todos trouxeram o cartãozinho?; • A intimidação para a obtenção da adesão ao tratamento, conhecimento das doenças e suas complicações; • Falas com cunho autoritário; • Interrupção da fala de alguém do grupo; • Não considerar, ignorar ou desvalorizar a participação de algum membro do grupo; • Utilizar termos técnicos sem esclarecer o significado. Isso pode causar um distanciamento entre os profissionais e os membros do grupo, provocando uma separação daqueles que detêm o conhecimento e as demais pessoas, além de, muitas vezes, provocarem a compreensão errônea do que está sendo dito. i) Compromisso do gestor com o grupo Cabe ao gestor municipal dar suporte para a realização das atividades em grupo garantindo a educação permanente dos profissionais e o fornecimento de recursos materiais. 27 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 5 ATRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO BÁSICA NO ATENDIMENTO À SAÚDE DA PESSOA IDOSA As ações da Atenção Básica/Saúde da Família em Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa previstas a serem desenvolvidas são: Atribuições Comuns a todos os Profissionais da Equipe a) Planejar, programar e realizar as ações que envolvem a atenção à saúde da pessoa idosa em sua área de abrangência, conforme orientação deste Caderno. b) Identificar e acompanhar pessoas idosas frágeis ou em processo de fragilização. c) Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informação em Saúde - Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) - e outros para planejar, programar e avaliar as ações relativas à saúde da pessoa idosa. d) Conhecer os hábitos de vida, valores culturais, éticos e religiosos das pessoas idosas, de suas famílias e da comunidade. e) Acolher a pessoas idosas de forma humanizada, na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos com ética, compromisso e respeito. f) Prestar atenção contíua às necessidades de saúde da pessoa idosa, articulada com os demais níveis de atenção, com vistas ao cuidado longitudinal – ao longo do tempo. g) Preencher, entregar e atualizar a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, conforme Manual de Preenchimento específico. h) Realizar e participar das atividades de educação permanente relativas à saúde da pessoa idosa. i) Desenvolver ações educativas relativas à saúde da pessoa idosa, de acordo com o planejamento da equipe. Atribuições do Agente Comunitário de Saúde – ACS a) Cadastrar todas as pessoas idosas de sua micro-área e manter o cadastro atualizado. b) Preencher, entregar e atualizar a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, conforme seu Manual de Preenchimento específico c) Identificar e encaminhar o idoso frágil à Unidade de Saúde. d) Realizar visitas domiciliares às pessoas idosas conforme planejamento assistencial, dando prioridade às frágeis ou em processo de fragilização. e) Buscar a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à Unidade, mantendo a equipe informada, principalmente, a respeito dos idosos frágeis. Atribuição dos Profissionais da Atenção Básica no Atendimento à Saúde da Pessoa Idosa 30 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa 6 AVALIAÇÃO GLOBAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA A avaliação da pessoa idosa nos serviços de Atenção Básica tem por objetivo a avaliação global com ênfase na funcionalidade. A presença de declínio funcional pode sugerir a presença de doenças ou alterações ainda não diagnosticadas. É por meio dessa avaliação que se pode fazer um balanço entre as perdas e os recursos disponíveis para sua compensação. Vários são os instrumentos existentes que colaboram com a avaliação ampla do idoso. A Avaliação Global da Pessoa Idosa direciona a atenção para o/a idoso/a, com problemas complexos, de forma mais ampla, dando ênfase ao seu estado funcional e à sua qualidade de vida. É desenvolvida por uma equipe multiprofissional e tem por objetivo quantificar as capacidades e os problemas de saúde, psicossociais e funcionais do idoso de forma a estabelecer um planejamento terapêutico a longo prazo e o gerenciamento dos recursos necessários. O conceito de “doença única”, onde um único problema pode explicar todos os sinais e sintomas, não se aplica às pessoas idosas, pois, essas costumam apresentar uma somatória de sinais e sintomas, resultado de várias doenças concomitantes, onde a insuficiência de um sistema pode levar à insuficiência de outro, o que costuma ser denominado “efeito cascata”. Alguns exemplos estão descritos a seguir: • uma pessoa idosa portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) pode, após um quadro gripal, desenvolver insuficiência respiratória; • uma pessoa idosa, normalmente muito comunicativa, de repente passa a ficar mais quieta, conversando menos e, após algum tempo, começa a apresentar períodos de confusão mental. Nesse caso, é importante avaliar a presença de infecções; • um idoso com osteoartrose que apresente dor, tende a reduzir sua participação em atividades externas à sua residência. Isso pode ocasionar um maior isolamento que, com o passar do tempo, pode levá-lo a desenvolver um quadro depressivo. Normalmente, o que leva a pessoa idosa a procurar a Unidade de Saúde é um sintoma mais familiar ou mais facilmente reconhecível que pode não refletir, de forma clara ou direta, o estado geral de saúde do mesmo. As doenças nas pessoas idosas também tendem a ter uma apresentação atípica quando comparadas à indivíduos mais jovens, o que faz do diagnóstico diferencial um recurso fundamental. Exemplo: os sintomas, que em um indivíduo jovem podem corresponder necessidades relatadas necessidades não-relatadas 31 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A a um refluxo gastroesofágico, em uma pessoa idosa podem corresponder a um carcinoma; um sangramento intestinal em um jovem pode ser indicativo de doença intestinal inflamatória e, em um idoso, pode representar uma diverticulose. Todas as alterações decorrentes do processo fisiológico do envelhecimento terão repercussão nos mecanismos homeostáticos do/a idoso/a e em sua resposta orgânica, diminuindo sua capacidade de reserva, de defesa e de adaptação, o que o torna mais vulnerável a quaisquer estímulos (traumático, infeccioso ou psicológico). Dessa forma, as doenças podem ser desencadeadas mais facilmente. Deve-se fazer uma ampla avaliação dos antecedentes diagnósticos, com ênfase nas doenças crônicas que mantêm-se ativas. Dada sua prevalência, devem ser sempre investigadas sistematicamente, para serem descartadas: 1. afecções cardiovasculares, em especial doença hipertensiva; 2. diabetes e suas complicações; 3. déficits sensoriais (auditivo e visual); 4. afecções osteoarticulares; 5. déficits cognitivos. Especial atenção deve ser dada na prevenção de iatrogenias1 assistenciais relacionadas ao uso de polifármacos. Os medicamentos em uso pela pessoa idosa, tanto os prescritos por profissional de saúde quanto os adquiridos pelo próprio idoso, sem prescrição, devem ser investigados. Solicitar à pessoa idosa que, quando for à próxima consulta, traga consigo todos os medicamentos que costuma utilizar freqüente e ocasionalmente. Com essa medida simples é possível detectar o uso de automedicação, a utilização de posologia incorreta e a utilização de mais de um medicamento para o mesmo objetivo, às vezes prescrito por profissionais diferentes. O registro das medicações mais freqüentemente utilizadas na Caderneta do Idoso contribui para evitar a ocorrência de iatrogenias associadas à polifarmácia (ver capítulo de medicamento, página 55). Perguntar sobre todos os sistemas e incluir questões que abordem mudanças no estado funcional no último ano, alterações de peso não intencionais, fadiga, mal estar inespecífico, quedas, transtornos do sono, alterações cardiovasculares, alterações miccionais ou intestinais, presença de incontinência, afecções osteoarticulares, dor e problemas sexuais. Verificar sempre a circulação periférica, devido à alta prevalência da insuficiência venosa, causa comum de edema em membros inferiores (MMII). A presença de doença arterial periférica é um marcador de aterosclerose com maior risco de lesões coronarianas e cerebrais. 1Problema de saúde induzido por diagnóstico ou tratamento. Podemos considerar dois tipos de iatrogenias: 1) iatrogenia de ação: aquela que ocorre pela ação médica, desde a relação com o paciente, passando pelo diagnóstico, terapêutica, até a prevenção. Caracteriza imprudência ou imperícia médica; 2) iatrogenia de omissão: aquela que ocorre pela falta de ação do médico, quer no diagnóstico, quer no tratamento, portanto, ato negligente. Avaliação Global da Pessoa Idosa na Atenção Básica 32 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa Para efeitos didáticos este capítulo apresenta, de forma breve, a avaliação global da pessoa idosa com a finalidade de subsidiar o profissional de saúde sobre as especificidades dessa população e ter uma visão geral dos sistemas. Após essa discussão, haverá uma tabela que sistematiza as diversas áreas a serem avaliadas, facilitando a identificação de problemas. Nessa mesma tabela, são indicados os devidos encaminhamentos, entre eles a necessidade do uso de outras escalas que estarão em anexo. Cabe ressaltar que o profissional só utilizará as escalas que envolvam o problema específico identificado na avaliação rápida. Como exemplo: se o profissional detectar problemas cognitivos após a realização do teste rápido (falar três objetos que a pessoa deverá repetí-los após 3 minutos) e na incapacidade de repetí-los o profissional deve aplicar o Mini Exame do Estado Mental – MEEM. Caso o profissional permaneça em dúvida ele poderá utilizar como complemento o teste do desenho do relógio e o teste de fluência verbal por categorias semânticas. Ainda há a possibilidade combinar o MEEM com o Questionário de Pfeffer - indica uma maior especificidade para a medida de declínio cognitivo mais grave. 6.1 Alimentação e Nutrição A antropometria é muito útil para o diagnóstico nutricional dos idosos. É um método simples, rápido, de baixo custo e com boa predição para doenças futuras, mortalidade e incapacidade funcional, podendo ser usada como triagem inicial, tanto para diagnóstico quanto para o monitoramento de doenças. Nos procedimentos de diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional de idosos, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), utilizará como critério prioritário a classificação do Índice de Massa Corporal (IMC), recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), considerando os pontos de corte diferentes daqueles utilizados para adultos. Essa diferença deve-se às alterações fisiológicas nos idosos: • o declínio da altura é observado com o avançar da idade, em decorrência da compressão vertebral, mudanças nos discos intervertebrais, perda do tônus muscular e alterações posturais; • o peso pode diminuir com a idade, porém, com variações segundo o sexo. Essa diminuição está relacionada à redução do conteúdo da água corporal e da massa muscular, sendo mais evidente no sexo masculino; • alterações ósseas em decorrência da osteoporose; • mudança na quantidade e distribuição do tecido adiposo subcutâneo. • redução da massa muscular devida à sua transformação em gordura intramuscular, o que leva à alteração na elasticidade e na capacidade de compressão dos tecidos. 35 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A atividade sexual possam mudar ao longo da vida, problemas na capacidade de desfrutar prazer nas relações sexuais não devem ser considerados como parte normal do envelhecimento. Devem fazer parte da avaliação sistemática das pessoas idosas sexualmente ativas a investigação de doenças sexualmente transmissíveis/AIDS, que será mais detalhada em capítulo específico, página 116. As mulheres após a menopausa, principalmente, após os 60 anos, normalmente apresentam algum desconforto nas relações sexuais com penetração vaginal, devido às condições de hipoestrogenismo e, consequentemente, hipotrofia dos tecidos genitais. A utilização de um creme vaginal à base de estriol, 2ml, uma a duas vezes por semana, permite uma manutenção do trofismo do epitélio (mucosa), favorecendo uma melhoria nas condições genitais para o exercício pleno da sexualidade. Para o início de sua utilização, é necessário a realização dos exames preventivos para o câncer ginecológico e mamário, conforme protocolos vigentes, recomendados nessa faixa etária. 6.6 Vacinação A influenza (gripe) é uma doença infecciosa aguda, de natureza viral, altamente contagiosa que acomete o trato respiratório e cuja ocorrência se observa em maior intensidade ao final do outono e durante o inverno. Embora tipicamente de pouca relevância em sua forma não complicada, é uma doença que se dissemina rapidamente e apresenta elevada morbimortalidade em grupos de maior vulnerabilidade. As pessoas idosas, especialmente aquelas institucionalizadas ou as portadoras de doenças crônicas de base, são alvos de sérias complicações relacionadas à gripe (pneumonia primária viral pelo vírus da influenza, pneumonia bacteriana secundária, pneumonia mista, exacerbação de doença pulmonar ou cardíaca e óbito). A situação vacinal da pessoa idosa também deve ser inquirida de forma sistemática. Recomenda-se uma dose anual da vacina contra influenza no outono. Idosos com mais de 60 anos devem também receber ao menos uma dose de vacina anti-pneumocócica durante a vida. Os idosos institucionalizados e não vacinados deverão receber uma dose da vacina e outra após cinco anos da primeira, caso a indicação persista. A vacina dupla adulto (dT – contra difteria e tétano) deve ser administrada a cada dez anos podendo ser reforçada em cinco anos no caso de ferimentos considerados “sujos”. O registro da vacinação deve ser feito na Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, facilitando o acompanhamento da realização da mesma. 6.7 Avaliação Cognitiva A avaliação cognitiva deve fazer parte da avaliação clínica, pois, auxilia na identificação das principais alterações na saúde mental das pessoas idosas. O desempenho físico e social do idoso depende da integridade de suas funções cognitivas. A perda de memória recente e a habilidade de cálculo são indicadores sensíveis de redução dessas funções. A avaliação da perda de memória recente é considerada como mais adequada, dado que a escolaridade pode influenciar na avaliação da habilidade de cálculo. Avaliação Global da Pessoa Idosa na Atenção Básica 36 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa 2Projeto terapêutico é um plano de ação que considera todos os fatores envolvidos no processo de adoecimento, formulando uma estratégia de intervenção, pactuada com o usuário, que vai além do medicamento, e da solicitação de exames, mas que considera o ambiente, a família, o trabalho, os recursos da comunidade e outros aspectos que podem ser relevantes), Sugere-se para uma primeira avaliação a realização do teste rápido, que consiste em solicitar à pessoa idosa que repita o nome dos objetos: Mesa, Maçã e Dinheiro. Após 3 minutos, pedir que os fale novamente. Se for incapaz de repeti-los, há necessidade de uma investigação mais aprofundada. O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (anexo C, página 138 ) é uma das escalas mais comuns para avaliar o estado cognitivo, por sua rapidez e facilidade de aplicação. Como complementação dessa avaliação, pode-se utilizar o Desenho do Relógio (anexo C, página 138), o Teste de Fluência Verbal por Categorias Semânticas (anexo C, página 136) e o Quesionário Pfeffer (QPAF – Questionário Pfeffer de Avaliação Funcional), (anexo C, página 138). Caso, ao final dos testes, ainda haja dúvidas acerca do diagnóstico, a pessoa idosa deverá ser encaminhada para testes neuropsicológicos mais elaborados. 6.8 Depressão No Brasil, a prevalência de depressão entre as pessoas idosas varia de 4,7% a 36,8%, dependendo fundamentalmente do instrumento utilizado, dos pontos de corte e da gravidade dos sintomas. É um dos transtornos psiquiátricos mais comuns entre as pessoas idosas e sua presença necessita ser avaliada. As mulheres apresentam prevalências maiores que os homens na proporção de 2:1. Pessoas idosas doentes ou institucionalizadas também apresentam prevalências maiores. A depressão leve representa a presença de sintomas depressivos frequentemente associados com alto risco de desenvolvimento de depressão maior, doença física, maior procura pelos serviços de saúde e maior consumo de medicamentos. É essencial que seja feita a diferença entre tristeza e depressão, uma vez que os sintomas depressivos podem ser mais comuns nessa faixa etária ocorrendo, com freqüência, no contexto de desordens médicas e neurológicas. A presença de depressão entre as pessoas idosas tem impacto negativo em sua vida. Quanto mais grave o quadro inicial, aliado à não existência de tratamento adequado, pior o prognóstico. As pessoas idosas com depressão tendem a apresentar maior comprometimento físico, social e funcional afetando sua qualidade de vida. Evidências sugerem que é necessário instituir precocemente o tratamento. É fundamental a construção de um projeto terapêutico singular (PTS)2, a partir do Acolhimento e da Avaliação, incluindo diferentes estratégias que possam atender às necessidades dos usuários. 6.9 Mobilidade A grande propensão da pessoa idosa à instabilidade postural e à alteração da marcha aumenta o risco de quedas e, por essa razão, equilíbrio e marcha devem ser sempre avaliados. As alterações na mobilidade e quedas podem ocorrer por disfunções motoras, 37 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A de sensopercepção, equilíbrio ou déficit cognitivo. A dinâmica do aparelho locomotor sofre alterações com uma redução na amplitude dos movimentos, tendendo a modificar a marcha, passos mais curtos e mais lentos com tendência a arrastar os pés. A amplitude de movimentos dos braços também diminui, tendendo a ficar mais próxima do corpo. A base de sustentação se amplia e o centro de gravidade corporal tende a se adiantar, em busca de maior equilíbrio. A Escala de Tinneti, que no Brasil é conhecida como POMA-Brasil, mostra-se útil para o desenvolvimento dessa avaliação (anexo E, página 143). 6.10 Quedas Quedas representam um sério problema para as pessoas idosas e estão associadas à elevados índices de morbi-mortalidade, redução da capacidade funcional e institucionalização precoce. O profissional deve questionar a ocorrência e freqüência de quedas, registrando na Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. Essas informações possibilitam a identificação do risco. O ambiente residencial pode aumentar o risco de quedas e deve ser incluído na programação de avaliação da pessoa idosa. Presença de escadas, ausência de diferenciação de degraus e corrimãos, iluminação inadequada, tapetes soltos, obstáculos (fios elétricos, pisos mal conservados etc) no local de circulação, são alguns dos riscos comuns observados. Recomendações específicas para prevenção de quedas em pessoas idosas serão apresentadas posteriormente, página 67. 6.11 Avaliação Funcional A avaliação funcional, preconizada pela Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, é fundamental e determinará não só o comprometimento funcional da pessoa idosa, mas sua necessidade de auxilio. Pode ser compreendida como uma tentativa sistematizada de avaliar de forma objetiva os níveis no qual uma pessoa está funcionando numa variedade de áreas utilizando diferentes habilidades. Representa uma maneira de medir se uma pessoa é ou não capaz de desempenhar as atividades necessárias para cuidar de si mesma. Caso não seja capaz, verificar se essa necessidade de ajuda é parcial, em maior ou menor grau, ou total. Usualmente, utiliza-se a avaliação no desempenho das atividades cotidianas ou atividades de vida diária. Didaticamente essas atividades são subdivididas em: a) Atividades de Vida Diária (AVD) que são as relacionadas ao autocuidado e que, no caso de limitação de desempenho, normalmente requerem a presença de um cuidador para auxiliar a pessoa idosa a desempenhá-las. São elas: • Alimentar-se • Banhar-se • Vestir-se Avaliação Global da Pessoa Idosa na Atenção Básica 40 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa Independência – significa ser capaz de realizar as atividades sem ajuda de outra pessoa. Dependência – significa não ser capaz de realizar as atividades cotidianas sem a ajuda de outra pessoa. Muitas pessoas mantêm sua autonomia (capacidade de decisão) embora sejam dependentes (incapacidade física para executar uma determinada ação). Por exemplo: um idoso que após um Acidente Vascular Encefálico (AVE), apresenta limitação em sua mobilidade e requer auxílio para tomar banho (dependência), mas pode ser perfeitamente capaz de decidir o horário do banho, a roupa que prefere vestir (autonomia), etc. A capacidade de tomar decisões e a de auto-governo podem ser comprometidas por doenças físicas e mentais ou por restrições econômicas e educacionais. Infelizmente, é muito freqüente observar que, na vigência de situações de dependência, a autonomia da pessoa idosa tende a não ser considerada. Parece ser erroneamente aceitável que, uma vez que ele não é parcial ou totalmente capaz de executar uma ação (em termos físicos), ele também não é capaz de decidir sobre a mesma. Tal observação ocorre tanto no contexto familiar como no institucional. A condição de dependência é a que mais amedronta os idosos. A principal conseqüência da associação entre velhice e dependência é o desenvolvimento de atitudes negativas em relação às pessoas idosas. Na presença de declínio cognitivo, as informações dadas pela pessoa idosa deverão ser confirmadas com o acompanhante. Se as deficiências forem relatadas ou observadas, o tempo e o motivo do aparecimento podem ajudar na determinação da causa e na avaliação de sua potencial reversibilidade. Déficits agudos ou subagudos são sintomas freqüentes de doenças, e tratá-las auxilia no restabelecimento da função. A avaliação funcional determinará, necessariamente, o grau de dependência da pessoa idosa e os tipos de cuidados que vão ser necessários, além de como e por quem os mesmos poderão ser mais apropriadamente realizados. Espera-se que essa ajuda venha das famílias, no entanto, um estudo recente (DUARTE, 2005) demonstrou, que a ajuda fornecida pelas famílias às pessoas idosas com dificuldade no desempenho de uma ou mais atividades de vida diária gira em torno de 50% da demanda, ou seja, cerca de metade das necessidades dos/as idosos/ as não são atendidas mesmo sendo necessárias. Isso mostra que, apesar do esforço da maioria das famílias no atendimento de seus familiares mais necessitados, essa ajuda não está sendo suficiente, necessitando, assim, de uma revisão nas políticas assistenciais adotadas até o momento. Frente a isso, a avaliação da rede de suporte social e da funcionalidade familiar torna-se essencial para o planejamento assistencial da pessoa idosa. 41 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 7 SUPORTE FAMILIAR E SOCIAL 7.1 Avaliação da Funcionalidade Familiar As famílias estão em constante processo de transformação e mudança. Várias teorias buscam conceituá-las e explicá-las. Dentre estas teorias destaca-se a Teoria Sistêmica onde as famílias são compreendidas como sistemas baseados nas relações, com base em ganhos e perdas, distribuição do poder de cada um de seus membros, estabelecimento de papéis, desenvolvimento de códigos, simbologias e significados para atitudes e relações. Este sistema sofre modificações como o passar do tempo, inf luenciado pelos próprios confl i tos e pelas transformações no mundo. Dessa grande interação surge o seu potencial transformador em busca de equilíbrio. Todos os membros familiares acabam desempenhando tarefas e assumindo papéis para que o Sistema Familiar funcione. Dentre tantas funções e papéis possíveis de serem desenvolvidos pelos diversos membros familiares, duas estão sempre presentes: o prover e o cuidar. O prover, originalmente é um papel gênero masculino, e está ligado ao sustento, ao poder de compra, às possibilidades e oportunidades daquela família na nossa sociedade capitalista. O cuidar, originalmente é um papel do gênero feminino, e está ligado ao desenvolvimento da afetividade, da alimentação, da atenção e vigilância constate. Estes são papéis em profunda transformação na nossa sociedade, e hoje, não são distinguíveis entre o homem e mulher. Estes e tantos outros papeis devem ser constantemente negociados para que a família funcione. Esse funcionamento nem sempre é harmônico, o que pode contribuir para o surgimento de doenças nos diferentes membros familiares, em especial nos idosos, quando aos poucos perdem funções previamente definidas. Os sistemas familiares podem ser compreendidos como funcionais ou disfuncionais. Nos Sistemas Familiares funcionais, o grupo familiar responde aos conflitos e situações críticas buscando estabilidade emocional gerenciando-os a partir de recursos próprios (conhecidos ou potenciais) e resolvendo o problema instalado de forma adequada. Os indivíduos são capazes de harmonizar suas próprias funções em relação aos outros de forma integrada, funcional e afetiva protegendo a integridade do sistema como um todo e a autonomia funcional de suas partes. Sistemas familiares funcionais ou maduros constituem para os profissionais, recursos estratégicos e terapêuticos, fundamentais e integrados na assistência ao idoso. Os Sistemas Familiares disfuncionais são aqueles nos quais não há um comprometimento com a dinâmica e a manutenção do sistema por parte de seus membros. Esses costumam priorizar seus interesses particulares em detrimento do Suporte da Funcionalidade Familiar 42 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa grupo não assumindo seus papéis dentro do sistema. Com freqüência são observados vínculos afetivos superficiais e instáveis e alto grau de agressividade e hostilidade entre seus membros, mesmo que não abertamente colocados. Raramente são capazes de resolver situações críticas como uma questão grupal, de forma adequada e, com freqüência, identificam a “crise” como responsabilidade única do membro que a desencadeou. Nas situações conflitivas enfrentadas nesses sistemas com pessoas idosas, freqüentemente é possível observar uma solução aparente onde, ou o idoso é separado do seu meio (institucionalizado ou isolado do grupo) que o considera gerador do problema ou os outros membros da família se afastam para não se envolverem com a questão, uma vez que acreditam que a mesma não diz respeito a eles. A função das Equipes Saúde da Família é auxiliar os membros familiares a renegociarem seus papéis e funções de maneira a constituírem um Sistema Familiar mais harmônico e funcional. Lembrando que como um sistema, ele sempre tenderá a um novo equilíbrio. As diversas realidades apresentadas para as famílias brasileiras, tais como o aumento da mortalidade masculina em faixas etárias cada vez mais jovens, a necessária inserção das mulheres no mercado de trabalho formal e informal, afetam o balanço entre necessidades e a disponibilidade de auxílio real existente entre os membros familiares, fazendo com que pessoas idosas assumam o cuidado das residências, das crianças e dos adolescentes com bastante freqüencia. O idoso algumas vezes pode assumir o papel de "bode expiatório", sendo culpabilizado por todas as crises familiares. Esta é uma situação bastante grave e deve ser trabalhada pela equipe Saúde da Família. As entrevistas com as famílias são fontes muito ricas em informações e propiciam uma maior interação entre os envolvidos. Há necessidade de uma instrumentalização sistematizada que auxilie os profissionais de saúde, em especial na Atenção Básica, a direcionarem seu olhar para além dos indivíduos, buscando compreender a funcionalidade familiar como um componente essencial do planejamento assistencial para o alcance do sucesso terapêutico. Observa-se a necessidade de serem estabelecidos esquemas assistenciais mais efetivos e dinâmicos, capazes de assistir as demandas crescentes dos idosos e de suas famílias. Dessa forma permite que ambos encontrem uma solução terapêutica adequada, em que o equilíbrio familiar seja a meta, melhorando a assistência ao idoso e diminuindo os custos emocionais da própria família. Com o objetivo de dimensionar a funcionalidade das famílias, alguns profissionais vêm desenvolvendo instrumentos com a proposta de avaliar a dinâmica de funcionamento de uma família para, a partir desse dado, intervir de maneira a auxiliar o restabelecimento do equilíbrio dessa unidade de relações, quando uma disfunção for detectada. Serão aqui apresentados três instrumentos que, pela 45 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Tipos de violência a) Violência física São manifestações interpessoais que se utilizam do uso da força física para compelir o/ a idoso/a a fazer o que não deseja, para ferir-lhe, provocar-lhe dores, incapacidades ou a morte. Esse tipo de violência pode ser manifestada de várias formas: tapas, empurrões, socos, mordidas, chutes, queimaduras, cortes, estrangulamento, lesões por armas ou objetos, obrigar a tomar medicações ou outras substâncias (álcool ou drogas) desnecessárias ou inadequadas, tirar de casa à força, amarrar, arrastar, arrancar a roupa, abandonar em lugares desconhecidos. Também pode produzir danos à integridade corporal decorrentes de negligência (omissão de cuidados e proteção contra agravos evitáveis como situações de perigo, doenças, gravidez, alimentação, higiene, entre outros). b) Violência sexual A violência sexual contra idosos é impetrada por pessoa com relação de poder (força física, coerção ou intimidação psicológica, ameaças) sobre o outro/outra e é caracterizada como ato ou jogo sexual de caráter homo ou hetero-relacional que visa obter excitação ou satisfação sexual do agressor/agressora. Inclui, entre outras: carícias não desejadas, penetração oral, anal ou vaginal, com pênis ou objetos de forma forçada, exibicionismo e masturbação forçados, uso de linguagem erotizada em situação inadequada, ser forçado a ter ou presenciar relações sexuais com outras pessoas além do casal e impedimento do uso de preservativo. c) Violência psicológica É toda ação ou omissão (agressões verbais ou gestuais) que causa ou visa causar dano à auto-estima, à identidade ou ao desenvolvimento da pessoa idosa. Inclui: insultos constantes, terror, humilhação, desvalorização, chantagem, isolamento de amigos e familiares, ridicularização, rechaço, manipulação afetiva, exploração, ameaças, privação arbitrária da liberdade (impedimento de trabalhar, cuidar da aparência pessoal). d) Violência econômica ou financeira ou patrimonial É a forma de violência que se expressa na exploração indevida ou ilegal dos idosos ou ao uso não consentido por eles de seus recursos financeiros ou patrimoniais. Esse tipo de abuso ocorre, principalmente, no âmbito familiar, podendo também acontecer em instituições de longa permanência. Inclui: roubo, destruição de bens pessoais (roupas, objetos, documentos, animais de estimação) ou de bens da sociedade conjugal (residência, móveis, utensílios domésticos, terras), recusa a participar nos gastos básicos para a sobrevivência do núcleo familiar, uso de recursos econômicos da pessoa idosa, tutelada ou incapaz, Suporte da Funcionalidade Familiar 46 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa destituindo-a de gerir seus próprios recursos e deixando-a sem provimentos e cuidados. e) Violência institucional É aquela exercida nos/pelos próprios serviços públicos, por ação ou omissão. Pode incluir desde a dimensão mais ampla da falta de acesso à má qualidade dos serviços. Abrange abusos cometidos em virtude das relações de poder desiguais entre usuários(as) e profissionais dentro das instituições. Esse tipo de violência inclui: peregrinação por diversos serviços até receber atendimento; falta de escuta e tempo para o(a) idoso(a); frieza, rispidez, falta de atenção ou negligência; maus-tratos dos profissionais para com os usuários, motivados por discriminação, abrangendo questões de cor/etnia, idade, opção sexual, gênero, deficiência física ou doença mental; desqualificação do saber prático, da experiência de vida, diante do saber científico; violência física (por exemplo, negar acesso à anestesia como forma de punição, uso de medicamentos para adequar o paciente à necessidade do serviço ou do profissional); detrimento das necessidades e direitos da pessoa idosa; críticas ou agressões dirigidas a quem grita ou expressa dor e desespero, ao invés de se promover uma aproximação e escuta atenciosa visando acalmar a pessoa, fornecendo informações e buscando condições que lhe tragam maior segurança do atendimento ou durante a internação; diagnósticos imprecisos, acompanhado de prescrição de medicamentos inapropriados ou ineficazes, desprezando ou mascarando os efeitos da violência. f) Abandono/negligência O abandono/negligência é caracterizado pela falta de atenção para atender às necessidades da pessoa idosa. Ex: não provimento de alimentos adequados, roupas limpas, moradia segura, descuido com a saúde, a segurança e a higiene pessoal. A administração de medicamentos por familiares, cuidadores e/ou profissionais, de forma indevida – aumento, diminuição ou exclusão de dose e/ou medicamento. g) Auto-negligência É a violência da pessoa idosa contra si mesma (conduta) ameaçando sua própria saúde ou segurança. Normalmente manifesta-se com a recusa ou o fracasso de prover a si próprio um cuidado adequado, mesmo tendo condições físicas para fazê-lo (não tomar banho, não se alimentar, não se movimentar). Estudos mostram que, quanto mais velha e mais dependente for a pessoa idosa, maior seu risco de ser vítima de violência. A pessoa idosa geralmente tem dificuldade em denunciar a violência a que está sendo submetida por receio ou vergonha. Dessa forma, os profissionais de saúde têm um papel fundamental na interrupção desse ciclo, tornando-se mais alertas à detecção de sinais e sintomas que possam denunciar tais situações. O profissional de saúde deve estar ciente 47 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A da possibilidade da violência contra a pessoa idosa ser uma ocorrência que pode levá-la à óbito. É preciso que os profissionais de saúde estejam cada vez mais preparados e alertas para a leitura dos sinais de violência deixados pelas lesões e traumas nos idosos. Um instrumento desenvolvido e validado em Porto Rico para identificação de sinais de violência contra as pessoas idosas pode ser visto anexo M pagina 178. Todo caso suspeito ou confirmado de violência contra a pessoa idosa deve ser notificado, utilizando-se a “Ficha de Notificação/Investigação Individual – Violência Doméstica, Sexual e/ou Outras Violências”, conforme modelo anexo. Segundo a rotina estabelecida em cada município, os encaminhamentos das pessoas idosas, em situação de violência devem ser feitos para os órgãos e instituições descriminados a seguir, de acordo com a organização da rede de serviços local: a) Delegacia especializada da mulher b) Centro de Referência da Mulher c) Delegacias Policiais d) Conselho Municipal dos Direitos da Pessoa Idosa e) Centro de Referência da Assistência Social (CRAS) f) Ministério Público g) IML e outros Há, sem dúvida, vários aspectos éticos e legais envolvidos. As vítimas, quando cognitivamente competentes, têm o direito de determinar o curso da intervenção, inclusive, podendo optar por nada fazer. Cabe aos profissionais o suporte, a orientação, o atendimento, a notificação e o encaminhamento adequado frente à cada situação que deverá ser avaliada de forma particular. É importante para as Equipes de Saúde da Família identificar outras formas de violência como a violência institucional, que pode ocorrer nas Instituições de Longa Permanência para Pessoas Idosas (ILPI) (antigos asilos), nos serviços de saúde, e demais instituições situadas na área de atuação da equipe. Cabe a elas a identificação dos casos suspeitos ou confirmados de violência, notificando-os; bem como a promoção de ações de prevenção dessas violências, por meio de educação em saúde com os familiares e estimulando uma rede de proteção à pessoa idosa. É também um de seus papéis promover e estimular a cultura da paz e promoção da saúde, estimulando hábitos e comportamentos saudáveis, como também propor estratégias intersetoriais que busquem ambientes e entornos seguros e saudáveis. Suporte da Funcionalidade Familiar 50 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa 9 FRAGILIDADE EM IDOSOS Indicadores de fragilização na velhice para o estabelecimento de medidas preventivas Com o rápido e expressivo envelhecimento da população temas anteriormente pouco discutidos passam a ocupar lugar de destaque entre os profissionais que atuam com pessoas idosas e entre a própria população senescente. Dentre esses, a fragilidade ou fragilização no processo de envelhecimento surge com muita ênfase. Fragilidade, não possui uma definição consensual. Constitui-se em uma síndrome multidimensional envolvendo uma interação complexa dos fatores biológicos, psicológicos e sociais no curso de vida individual, que culmina com um estado de maior vulnerabilidade, associado ao maior risco de ocorrência de desfechos clínicos adversos - declínio funcional, quedas, hospitalização, institucionalização e morte. Alguns profissionais de saúde consideram fragilidade como uma condição intrínseca do envelhecimento, atitude essa que pode ocasionar intervenções tardias, com potencial mínimo de reversão das conseqüências adversas da síndrome, o que inclui a redução da expectativa de vida saudável ou livre de incapacidades. Assim, torna-se necessário o estabelecimento de critérios que identifiquem as pessoas idosas que se encontram em uma condição subclínica da síndrome e, portanto, passíveis de intervenções preventivas, com o objetivo de evitar ou postergar ao máximo a ocorrência das respostas adversas à mesma. Entre aqueles cuja síndrome já foi instalada, a adoção de critérios de avaliação específicos contribuirá para o adiamento ou a amenização de tais respostas, permitindo preservar por mais tempo a autonomia e independência funcional dos idosos. Estima-se que de 10 a 25% das pessoas acima dos 65 anos e 46% acima dos 85 anos que vivem na comunidade sejam frágeis, conferindo-lhes alto risco para desfechos clínicos adversos. Percebe-se que, a idade mais avançada parece, de alguma forma, estar associada ao maior risco de ocorrência da síndrome, o que torna os grupos de pessoas idosas em velhice avançada prioritários na organização dessa atenção. No entanto, fragilidade é um fenômeno clínico distinto do envelhecimento, com potencial para reversibilidade por meio de intervenções clínicas. A partir da década de 90 a associação entre incapacidade e fragilidade passou a ser questionada com base em três grandes premissas: a) nem todas as pessoas com declínio funcional são frágeis; b) nem todas as pessoas frágeis apresentam declínio funcional; c) medidas preventivas parecem interferir na instalação dessa síndrome. O conceito de "ser frágil" foi sendo gradativamente substituído pela condição de "tornar-se frágil. 51 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Observa-se que um conjunto de pesquisadores compreende a fragilidade como uma síndrome fortemente biológica cujos sinais e sintomas poderiam ser precocemente identificados, sendo passível de alteração em seus desfechos. Por outro lado, outros pesquisadores reforçam a importância da multidimensionalidade dessa síndrome considerando que, por exemplo, fatores sociais como renda insuficiente, baixo nível de escolaridade e ausência de apoio social podem agravar a fisiopatologia da síndrome. Nos Estados Unidos, a Dra. Linda Fried e seu grupo da John Hopkins University trabalharam na proposição de critérios objetivos mensuráveis para definir fragilidade em idosos a partir da hipótese que essa representa uma síndrome que pode ser identificada a partir de um fenótipo. Após aplicação do modelo foi observada uma prevalência da síndrome em 6,9% das pessoas e uma incidência de 7,2% em quatro anos, com predominância entre as mulheres. Fragilidade é compreendida como uma síndrome clínica caracterizada pela diminuição da reserva energética e pela resistência reduzida aos estressores. Essa condição resulta de declínio cumulativo dos sistemas fisiológicos e causa vulnerabilidade às condições adversas, por haver dificuldade de manutenção da homeostase em situações de exposição às perturbações tais como alterações de temperaturas ambientais e variações na condição de saúde. São três as principais mudanças relacionadas à idade que estão subjacentes à síndrome: • alterações neuromusculares (principalmente sarcopenia); • desregulação do sistema neuroendócrino; • disfunção do sistema imunológico. A figura a seguir apresenta essa tríade na trajetória hipotética da fragilidade e indica a associação entre mecanismos primários - relativos à idade - e os secundários - relativos às doenças - que poderiam dar início ao fenômeno propriamente dito: FIGURA 4: TRÍADE DA SÍNDROME DE FRAGILIDADE SEGUNDO MODELO PROPOSTO POR FRIED E COLABORADORES. Fragilidade em Idosos 52 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa Os autores construíram um fenótipo¹ relacionado à fragilidade que inclui cinco componentes possíveis de serem mensurados: 1. perda de peso não intencional: = 4,5 kg ou = 5% do peso corporal no último ano; 2. fadiga auto referida utilizando duas questões: com que freqüência na última semana o(a) sr(a) sentiu que tudo que fez exigiu um grande esforço ou que não pode fazer nada; 3. diminuição da força de preensão medida com dinamômetro na mão dominante e ajustada para gênero e Índice de Massa Corporal (IMC); 4. baixo nível de atividade física medido pelo dispêndio semanal de energia em kcal (com base no auto relato das atividades e exercícios físicos realizados) e ajustado segundo o gênero; 5. diminuição da velocidade da marcha em segundos: distância de 4,5m ajustada para gênero e altura. Esse fenótipo seria resultado de um ciclo cujo início ainda não está claramente especificado. Esse ciclo é representado por uma espiral com potencial decrescente de reserva de energia de múltiplos sistemas e explica, hipoteticamente, as condições de fadiga, perda de peso e alterações na velocidade da marcha, justificando o alto risco para as conseqüências adversas da síndrome (Anexo E) Foi demonstrado que a presença de três ou mais componentes do fenótipo estão presentes em idosos frágeis e que a presença de um ou dois componentes seriam indicativos de alto risco de desenvolver a síndrome. Os principais componentes na retroalimentação negativa do ciclo apresentado são: subnutrição crônica, sarcopenia, declínio da força física e da tolerância ao exercício e declínio no gasto total de energia. O ciclo pode tornar-se um processo auto-sustentado de energia decrescente, transformando a causa inicial da fragilidade em um fator determinante de declínio funcional. Segundo Fried (2001), fragilidade, comorbidade e incapacidade são condições clínicas distintas embora possam ocorrer simultaneamente. Comorbidade é a presença simultânea de duas ou mais doenças identificadas a partir de diagnóstico médico, com base em critérios firmemente estabelecidos. Incapacidade refere-se à dificuldade e à necessidade de auxílio para o desempenho das atividades cotidianas. Tais condições representam respostas ou conseqüências da síndrome de fragilidade. O modelo considera que dois são os principais mecanismos responsáveis pelo alcance da condição frágil: as mudanças relacionadas à senescência e a presença de comorbidades. ¹ Aparência externa do indivíduo, forma ou imagem, masculino ou feminino (características observáveis do organismo). É o produto da interação entre os genes, e da interação entre o genótipo e o ambiente. 55 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 10 ENVELHECIMENTO E MEDICAMENTOS A doença e os medicamentos estão presentes no cotidiano das pessoas idosas. As alternativas para gerenciar essa situação são muito particulares. A utilização criteriosa e cautelosa dos medicamentos, sua correta utilização - dose, tipo e intervalos - e a orientação adequada das pessoas idosas e seus familiares, são alguns dos elementos essenciais na manutenção da qualidade de vida do idoso. apropriadas e individualizadas. Após algum tempo essa pessoa estabilizou seu peso corporal (ver Dez passos para uma alimentação saudável – anexo N) e, com a ajuda de exercícios com carga (musculação) fortaleceu sua musculatura retomando suas atividades de forma normal (ver capítulo de Prática corporal/Atividade Física). Para outro profissional, não conhecedor das características de instalação da síndrome, tais sinais poderiam passar de forma desapercebida e serem acompanhados pela descontinuidade da participação da pessoa idosa nas atividades. Algum tempo depois, o grupo poderia ser informado que essa pessoa evoluiu para uma condição de maior imobilidade, com comprometimento muscular significativo que ocasionou uma queda com fratura, sendo necessário hospitalizá-la para cirurgia e, dado seu estado de saúde mais fragilizado, evoluiu para complicações pós cirúrgicas culminando com um importante comprometimento funcional sendo necessária a presença de um cuidador permanente para acompanhá-la. Os exemplos acima são hipotéticos bem como seus desfechos. Sua finalidade, é demonstrar que a atenção e atuação pró-ativa dos profissionais que atuam com as pessoas idosas, podem fazer a total diferença entre envelhecer com qualidade ou prolongar uma existência com incapacidades evitáveis. FIGURA 6: CICLO DE FRAGILIDADE PROPOSTO POR FRIED E COLABORADORES. Envelhecimento e Medicamentos 56 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa O uso de medicamentos pelas pessoas idosas e a prática clínica A administração de medicamentos em qualquer faixa etária pode gerar reações indesejadas (não intencionais), entretanto, a incidência dessas aumenta proporcionalmente com a idade. A complexidade do regime terapêutico, o excesso de medicamentos prescritos, a duração do tratamento, o déficit de informações (doença e medicamentos), os distúrbios (cardiovasculares, hepáticos e renais), são alguns dos fatores que contribuem para a ocorrência de eventos adversos3. As interações medicamentosas são causas especiais de reações adversas4 em que os efeitos farmacológicos de um medicamento podem ser alterados por outro(s), quando administrados concomitantemente. A co-administração de um agente farmacológico pode interferir no perfil farmacocinético do outro e alterar a absorção, competir por sítios de ligação nas proteínas plasmáticas, modificar o metabolismo pela indução ou inibição enzimática ou ainda alterar a taxa de eliminação. A interação medicamentosa é um fator que afeta o resultado terapêutico, e que muitas vezes pode ser prevenida com reajuste de dose, intervalo de 1-2h entre as administrações dos medicamentos e a monitorização cuidadosa da pessoa idosa. É bastante freqüente a prescrição de medicamentos com a finalidade de corrigir efeitos colaterais5 provenientes de outros agentes administrados anteriormente, que podem levar a uma cadeia de reações indesejáveis, a chamada cascata iatrogênica. O diagnóstico das complicações medicamentosas é bastante difícil, pois, os sintomas são, às vezes, inespecíficos. Na dúvida, a melhor conduta é a suspensão do medicamento. A tarefa dos profissionais que assistem ao/à idoso/a é “aprender” a lidar com as limitações decorrentes da senescência, educar e orientar os cuidadores para o estabelecimento de uma parceria, adotar esquemas terapêuticos simples (o mais freqüentemente possível) e, finalmente, maximizar a eficiência terapêutica do medicamento, minimizando o surgimento de eventos adversos. 3Evento adverso é considerado uma injúria sofrida pelo paciente resultante de erros no uso de medicamentos e que resultam em falha terapêutica. O evento pode ser devido à vários fatores relacionados com o tratamento: dose do medicamento incorreta, dose omitida, via de administração não especificada, horário de administração incorreto e outros. 4Reação adversa: “A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem definido reação adversa a medicamentos (RAM), como: “qualquer efeito prejudicial ou indesejável, não intencional, que aparece após a administração de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem para a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento de uma enfermidade”. 5Efeitos colaterais: “São os inerentes à própria ação farmacológica do medicamento, porém, o aparecimento é indesejável num momento determinado de sua aplicação. É considerado um prolongamento da ação farmacológica principal do medicamento e expressam um efeito farmacológico menos intenso em relação à ação principal de uma determinada substância. Alguns exemplos: o broncoespasmo produzido pelos bloqueadores b-adrenérgicos, o bloqueio neuromuscular produzido por aminoglocosídeos, sonolência pelos benzodiazepínicos, arritmias cardíacas com os glicosídios”. 57 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Polifarmácia Polifarmácia é o termo usado para descrever a situação em que vários medicamentos são prescritos simultaneamente, sendo uma prática clínica comum nas pessoas idosas. É um tipo de tratamento personalizado, em que os medicamentos prescritos podem ser controlados (em relação à dose e efeitos colaterais) pelo próprio clínico. Entretanto, é fundamental o conhecimento do profissional em relação aos aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmicos dos medicamentos. A ocorrência da polifarmácia pode ser explicada pelo número de doenças crônicas que acometem os idosos, elevada incidência de sintomas e a realização de consulta e tratamento com especialistas diferentes. A administração de vários medicamentos também pode ser feita por meio da prescrição de agentes farmacológicos, que contenham dois ou mais princípios ativos (associações). Por exemplo, uma pessoa recebe um anti-hipertensivo (composto de um diurético e um beta-bloqueador) e um analgésico potente (composto de um agente antiinflamatório não esteroidal e um opioíde). Assim, a somatória do número de medicamentos consumidos é igual a quatro. Portanto, da mesma forma que a polifarmácia, a administração de medicamentos associados possibilita a ocorrência de reações adversas e, muitas vezes, decorrentes das interações entre esses agentes. Os medicamentos mais comumente utilizados pelos idosos são os que atuam no sistema cardiovascular (anti-hipertensivos, diuréticos, digitálicos e anticoagulantes) que representam, aproximadamente, 45% das prescrições, os de ação no trato gastrointestinal (antiácidos, laxativos) e os ansiolíticos. Cabe ressaltar, que os idosos são grandes consumidores de analgésicos pertencentes à classe dos antinflamatórios não-esteróidais. Esse fato, associado ao declínio da função renal, pode desencadear distúrbios nesse órgão e prejudicar a excreção de outros medicamentos. Os fármacos que atuam no sistema cardiovascular, no sistema nervoso central, os anticoagulantes, os antibióticos e os analgésicos são considerados os principais agentes iatrogênicos. Essa questão torna-se ainda mais importante quando a pessoa idosa é atendida por diferentes especialistas, cada qual fornecendo uma prescrição específica sem considerar possíveis e freqüentes duplicações e as interações medicamentosas. A principal conseqüência dessa atenção desintegrada é a ocorrência de iatrogênia. Um papel especial do profissional na Atenção Básica/Saúde da Família é juntar as intervenções realizadas pelo/os especialista/s - coordenação do cuidado - evitando duplicação desnecessária de exames, procedimentos e medicamentos. Para evitar as duplicações e as interações medicamentosas, o médico da atenção básica deve elaborar um esquema terapêutico simplificado, com dosagens adequadas, e aquelas potencialmente interativas devem ser substituídas, procurando o máximo efeito terapêutico com o mínimo de drogas e de efeitos adversos. Envelhecimento e Medicamentos 60 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa AIDS. Doenças renais. Doenças do aparelho conjuntivo como: artrite reumatóide, osteogênese imperfecta. Doenças gastrointestinais como síndrome de má-absorção, doença inflamatória intestinal, doença celíaca e colestase. Pós transplantes. e Imobilização prolongada. Hiperprolactinemia, prolactinoma. Hipercortisolismos. Síndrome de Cushing. Uma formação óssea adequada nas duas primeiras décadas de vida é fundamental para se evitar a osteoporose, sendo que o pico da massa óssea é atingido entre a adolescência e os 35 anos de idade, sendo 20 a 30% maior nos homens e 10% maior nos negros. A genética contribui com cerca de 70% para o pico de massa óssea, enquanto o restante fica por conta da ingestão de cálcio, exposição ao sol, exercícios físicos e época de puberdade - aproximadamente 60% da massa óssea são formados durante o desenvolvimento puberal. Alguns anos após a formação óssea máxima, inicia-se uma redução progressiva, com uma média de perda de 0,3% ao ano para os homens e 1% ao ano para as mulheres. Na pós- menopausa ocorre uma diminuição acelerada da massa óssea, a qual pode ser até 10 vezes maior do que a observada no período de pré-menopausa, sendo que nos primeiros 5 a 10 anos que seguem a última menstruação, essa perda pode ser de 2% a 4% ao ano para osso trabecular e de 1% ao ano para o osso cortical. Fatores de Risco para Osteoporose e Fraturas Ósseas Os fatores de risco para osteoporose e fraturas ósseas podem ser divididos em maiores e menores. Quadro 6: Fatores de risco para osteoporose e fraturas ósseas maiores e menores Maiores fratura anterior causada por pequeno trauma; sexo feminino; baixa massa óssea; raça branca ou asiática; idade avançada em ambos os sexos; história familiar de osteoporose ou fratura do colo do fêmur; menopausa precoce (antes dos 40 anos) não tratada; uso de corticóides Menores doenças que induzam à perda de massa óssea; amenorréia primária ou secundária; menarca tardia, nuliparidade; hipogonadismo primário ou secundário; baixa estatura e peso (IMC <19kg/m²); perda importante de peso após os 25 anos; baixa ingestão de cálcio, alta ingestão de sódio; alta ingestão de proteína animal; pouca exposição ao sol, imobilização prolongada, quedas freqüentes; sedentarismo, tabagismo e alcoolismo; medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormônios tireoidianos, anticonvulsivantes e lítio); alto consumo de xantinas (café, refrigerantes à base de cola, chá preto). 61 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Diagnóstico da Osteoporose História clínica É fundamental a história clínica minuciosa com investigação dos fatores de risco para a osteoporose e para fraturas. Deve-se considerar a avaliação de mulheres na pós-menopausa que apresentam um ou mais fatores de risco citados anteriormente e após os 65 anos independentemente da presença de fatores de risco. Uma boa história clínica e o exame físico são especialmente úteis para excluir as causas secundárias (ver Quadro 5). A osteoporose é uma doença assintomática, e geralmente o primeiro sinal é a fratura, que representa o agravamento da doença, sendo as mais freqüentes as da coluna lombar, colo do fêmur e 1/3 médio do rádio. Exame físico Os seguintes itens são de fundamental importância na avaliação de pessoas com osteoporose: • Estatura. • Peso corporal. • Hipercifose dorsal. • Abdômen protuso. • Outras deformidades esqueléticas. • Sinais físicos de doenças associadas à osteoporose como, por exemplo, exoftalmia (hipertireoidismo), deformidades e edema articular (artrite reumatóide), fáscies cushingóide etc. Avaliação laboratorial Deve ser dirigida principalmente à exclusão das doenças que causam perda óssea e para avaliar os distúrbios do metabolismo mineral que também contribuem para isso: Hemograma completo, dosagem de TSH, VHS, dosagens de cálcio e fósforo, uréia e creatinina plasmática, fosfatase alcalina total (serve para avaliar a presença de defeitos na mineralização ou osteomalácia, especialmente nos idosos), e análise urinária. Em todos os homens com osteoporose, deve-se avaliar as possibilidades de hipogonadismo, com as dosagens de testosterona e de gonatrofinas, e de alcoolismo como causas secundárias. Para avaliação laboratorial específica, outros exames podem ser solicitados, como a calciúria das 24 horas, assim como aqueles solicitados pelo/a especialista. Osteoporose 62 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa Avaliação por imagem No diagnóstico por imagens, são utilizadas radiografias e a densitometria óssea. O exame radiográfico pode mostrar diminuição da densidade óssea, porém, só detectam alterações quando a perda for superior 30%, sendo baixa sua sensibilidade diagnóstica. É indicado para a avaliação das fraturas. A densitometria óssea é o exame de referência para o diagnóstico da osteoporose realizada pela avaliação da coluna lombar e do colo do fêmur, e antebraço, segundo os critérios da OMS. Rastreamento de todos/as os/as pacientes assintomáticos/as não é recomendado. Busca ativa deste diagnóstico pode ser realizada em pacientes considerados de alto risco, especialmente os com risco de fratura (Quadro 7). Quando se deseja acompanhar a eficácia do tratamento, pode-se repetir o exame dentro de 24 meses. Interpretação Clínica da Densitometria Óssea Os resultados são apresentados por meio de: 1. Valores absolutos – São importantes, pois, são os utilizados para monitorizar as mudanças da DMO ao longo do tempo; 2. T-Score – Calculado em desvios – padrões (DP), tomando como referência a DMO média do pico da massa óssea em adultos jovens. Os critérios diagnósticos propostos pela OMS baseados neste fato são: • até -1,0 DP ⇒ normal • de -1,1 a -2,5DP ⇒ osteopenia Quadro 7: INDICAÇÕES DE REALIZAÇÃO DE DENSITOMETRIA ÓSSEA Mulheres acima de 65 anos Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos Mulheres peri e pós-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois menores, conforme quadro II) Mulheres com amenorréia secundária prolongada (por mais de 1 ano) Todos indivíduos que tenham apresentado fratura por trauma mínimo ou atraumática Indivíduos com evidência radiológica de osteopenia ou fraturas vertebrais Homens acima de 70 anos Indivíduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose torácica Indivíduos em uso de corticosteróides por três meses ou mais (doses superiores ao equivalente de 5 mg de prednisona) Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19kg/m2 Portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea Monitoramento de tratamento do osteoporose 65 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Além dos efeitos benéficos sobre o tecido ósseo, uma regular prática corporal/ atividade física melhora o equilíbrio, a elasticidade e a força muscular que, em conjunto, diminuem os riscos de quedas e, conseqüentemente, de fraturas. Recomenda-se caminhadas de 30 a 45 minutos, no mínimo, três a quatro vezes por semana, preferentemente, à luz do dia. Medidas de prevenção de quedas – ver capítulo de quedas, página 67. Medicamentos É obrigatória a cientificação do paciente ou de seu responsável legal dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da osteoporose, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme no protocolo. Critério de inclusão no protocolo de tratamento: Osteoporose definida por escore T igual ou inferior a –2,5 desvios-padrão, com ou sem fratura prévia. Os critérios de exclusão dependem das contra-indicações e precauções de acordo com cada droga Na osteoporose glicocorticóide-induzida a suplementação de cálcio 1,0g ao dia e vitamina D 400-800UI ao dia, via oral, ajudam na prevenção da perda óssea, devendo ser iniciados desde o início de tratamentos com glicocorticóides que possam durar mais de 3 meses. Homens e mulheres com deficiência de esteróides sexuais devem ser avaliados individualmente quanto aos riscos e benefícios em relação à possibilidade de tratamento hormonal concomitante. Para os pacientes com densitometria óssea abaixo da normal (escore T < -1,0), deve-se iniciar um bisfosfonado. Os Esquemas de Administração referentes a cada medicamento podem ser encontrados na Portaria SAS nº 470, publicada em Julho de 2002. Bifosfonados Os Bisfosfonados são a classe de drogas de primeira escolha no manejo da osteoporose, devendo ser utilizados com suplementação de cálcio e de vitamina D conforme acima definido. Estas drogas já demonstraram serem capazes de melhorar a densidade mineral óssea e reduzir a incidência de fraturas em prevenção secundária. Entre os bifosfonados, o alendronato e o risendronato são preferíveis devido à maior documen-tação de benefício em prevenção de fraturas e à maior comodidade posológica. Os estudos com pamidronato são limitados, mas, esta droga pode ser usada ciclicamente por via intravenosa, o que não afeta o trato gastro-esofágico. Terapia Hormonal A Terapia Hormonal não deve ser considerada de primeira escolha isoladamente no tratamento da osteoporose estabelecida, mas poderá ser útil quando associada a um bisfosfonado. A avaliação das indicações, contra-indicações, dos riscos e benefícios da Osteoporose 66 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa utilização desse tratamento necessita de análise individualizada, segundo critérios que podem ser encontradas no capítulo 9, referente à “Opções terapêuticas”, no Manual de Atenção à Saúde da Mulher no Climatério – Ministério da Saúde. Raloxifeno: O Raloxifeno, um modulador seletivo dos receptores estrogênicos, comprovou ser eficaz na redução da perda da massa óssea da menopausa e na redução do número de fraturas vertebrais de mulheres com osteoporose e com osteoporose estabelecida, mas não em outros tipos de fraturas osteoporóticas. Comparado com placebo, o raloxifeno produziu melhora da massa óssea e redução de fraturas. Calcitonina: Já demonstrou ser capaz de melhorar densidade mineral óssea e de reduzir fraturas vertebrais em pacientes com osteoporose estabelecida, embora seu benefício seja inferior aos bifosfonados, especialmente, em relação às demais fraturas osteoporóticas. A calcitonina pode ser uma alternativa para casos de doença péptica ou insuficiência renal. Medicina Natural e Práticas Complementares O Ministério da Saúde lançou a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC), Portaria GM/ nº 971, de 3 de maio de 2006, que amplia as possibilidades para garantir a integralidade na atenção à saúde. A PNPIC no SUS contempla, em seu documento, inicialmente, a medicina tradicional chinesa – Acupuntura, Homeopatia, Fitoterapia, Medicina Antroposófica e o Termalismo Social – Crenoterapia. A Fitoterapia apresenta substâncias que são estrutural e funcionalmente semelhantes ao 17 beta-estradiol, atuando como SERMs, tendo, portanto, efeitos estrogênicos em receptores específicos-b. Os mais estudados e utilizados para prevenção e tratamento da perda óssea são as isoflavonas, encontradas, principalmente, na soja e no trevo vermelho. Quanto à sua ação na prevenção da osteoporose pós-menopausa, estudos bem controlados não demonstraram com segurança que previnem a perda da massa óssea ou reduzem a incidência de fraturas. Entretanto, se o uso da soja e das isoflavonas for instituído desde cedo (infância e adolescência), há uma manutenção importante da massa óssea na senilidade, de acordo com vários estudos realizados em países orientais, onde o consumo é grande em todas as idades. Efetividade do Tratamento O tratamento da osteoporose é essencialmente de longa duração. Pessoas com massa óssea estável ou com ganhos devem ser encorajadas a continuar o tratamento. A decisão final sobre a duração e o tipo da terapia deve basear-se no julgamento clínico e individualizado de cada caso, considerando suas características, necessidades e possibilidades. 67 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 12 QUEDAS A queda representa um grande problema para as pessoas idosas dadas as suas conseqüências (injúria, incapacidade, institucionalização e morte) que são resultado da combinação de alta incidência com alta suscetibilidade à lesões. Cerca de 30% das pessoas idosas caem a cada ano. Essa taxa aumenta para 40% entre os idosos com mais de 80 anos e 50% entre os que residem em ILPI. As mulheres tendem a cair mais que os homens até os 75 anos de idade, a partir dessa idade as freqüências se igualam. Dos que caem, cerca de 2,5% requerem hospitalização e desses, apenas metade sobreviverá após um ano. Causas e Fatores de Risco As causas mais comuns relacionadas às quedas de pessoas idosas na comunidade são: • Relacionadas ao ambiente. • Fraqueza/distúrbios de equilíbrio e marcha. • Tontura/vertigem. • Alteração postural/hipotensão ortostática. • Lesão no SNC. • Síncope. • Redução da visão. Os fatores de risco podem ser divididos em intrínsecos e extrínsecos: Fatores intrínsecos: decorrem das alterações fisiológicas relacionadas ao avançar da idade, da presença de doenças, de fatores psicológicos e de reações adversas de medicações em uso. Podem ser citados: • idosos com mais de 80 anos; • sexo feminino; • imobilidade; • quedas precedentes; • equilíbrio diminuído; • marcha lenta e com passos curtos; • baixa aptidão física; • fraqueza muscular de MMII e MMSS (hand grip); • alterações cognitivas; Quedas 70 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa As principais complicações das quedas são lesões de partes moles, restrição prolongada ao leito, hospitalização, institucionalização, risco de doenças iatrogenicas, fraturas, hematoma subdural, incapacidade e morte. Medidas práticas para minimizar as quedas e suas conseqüências entre as pessoas idosas a) Educação para o autocuidado. b) Utilização de dispositivos de auxilio à marcha (quando necessário) como bengalas, andadores e cadeiras de rodas. c) Utilização criteriosa de medicamentos (ver capitulo específico, pág. 55) evitando- se, em especial, as que podem causar hipotensão postural. d) Adaptação do meio ambiente (residência e locais públicos): • Acomodação de gêneros alimentícios e de outros objetos de uso cotidiano em locais de fácil acesso, evitando-se a necessidade de uso de escadas e banquinhos. • Orientação para a reorganização do ambiente interno à residência, com o consentimento da pessoa idosa e da família. • Sugerir a colocação de um diferenciador de degraus nas escadas bem como iluminação adequada da mesma, corrimãos bilaterais para apoio e retirada de tapetes no inicio e fim da escada. • Colocação de pisos anti-derrapantes e barras de apoio nos banheiros, evitar o uso de banheiras, orientar o banho sentado quando da instabilidade postural e orientar a não trancar o banheiro. Para se estabelecer um ambiente seguro para pessoas idosas, não é necessário grandes gastos ou mudanças radicais no âmbito da família. Pequenas modificações podem ser bastante úteis de acordo com o Projeto Casa Segura desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e – para mais detalhes acesse www.casasegura.arq.br. Quadro 9: Dados clínicos e diagnóstico de causas que podem levar a quedas Dados clínicos Pernas falsearam Perda de equilíbrio no sentido posterior Perda de equilíbrio no plano lateral Incapacidade de iniciar um movimento corretivo em tempo, apesar da percepção da perda de equilíbrio Perda de equilíbrio em transferências posturais Perda de equilíbrio durante a marcha Diagnóstico provável Sugere um distúrbio do sistema músculo-esquelético como fraqueza muscular e instabilidade articular Sugere um distúrbio no processamento central e uma alteração nos limites da estabilidade por problemas posturais e do sistema vestibular Sugere um distúrbio na seleção de estratégias motoras e pistas sensoriais adequadas, assim como fraqueza dos músculos estabilizadores do quadril Sugere um distúrbio no processamento central principalmente em doenças como Parkinson ou seqüela de AVE Sugere um distúrbio no controle motor e doenças cardio-circulatórias (hipotensão postural) Sugere um distúrbio nos mecanismos antecipatórios do equilíbrio e doenças/agravos como demência, incontinência, DM ou osteoartrite e, ainda, uso inadequado de medicações. 71 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 13 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Este capítulo tem por objetivo discutir as especificidades da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) na pessoa idosa. Utiliza como subsidio o Caderno de Atenção Básica nº 16 – Hipertensão Arterial Sistêmica do Ministerio da Saúde. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo, sendo ainda um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renal crônica. É responsável por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral e por 25% das mortes por doença arterial coronariana. Em combinação com o diabetes, representa 62,1% do diagnostico primário de pessoas submetidos à diálise. Entre as pessoas idosas, a hipertensão é uma doença altamente prevalente, acometendo cerca de 50% a 70% das pessoas nessa faixa etária. É um fator determinante de morbidade e mortalidade, mas, quando adequadamente controlada, reduz significativamente as limitações funcionais e a incapacidade nos idosos. A hipertensão não deve ser considerada uma conseqüência normal do envelhecimento. Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. Deve-se considerar no diagnóstico da HAS, além dos níveis tensionais, o risco cardiovascular global, estimado pela presença dos fatores de risco, a presença de lesões nos órgãos-alvo e as comorbidades associadas. (ver Caderno de Atenção Básica nº 16) HAS Na Prática Clínica As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morbimortalidade na população brasileira. Não há uma causa única para essas doenças, mas, vários fatores de risco que aumentam a probabilidade de sua ocorrência. A Hipertensão Arterial e o Diabetes mellitus representam dois dos principais fatores de risco, contribuindo decisivamente para o agravamento desse cenário. A prevalência da hipertensão se correlaciona diretamente com a idade, sendo mais presente entre as mulheres e nas pessoas com sobrepeso ou obesidade. Por ser um problema silencioso deve ser investigado sistematicamente, mesmo em face de resultados iniciais normais. A medida da Pressão Arterial deve ser realizada com técnica adequada e com esfignomanômetros confiáveis; sendo considerado o ideal é o de coluna de mercúrio. Os aparelhos do tipo aneróide, quando usados, devem ser periodicamente testados e calibrados. O manguito deve ter o tamanho adequado ao braço da pessoa. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento envolver pelo menos 80% do referido membro. Hipertensão Arterial Sistêmica 72 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa A medida da pressão arterial deve ser realizada na posição sentada, de acordo com o procedimento descrito no Caderno de Atenção Básica nº 16 - Hipertensão Arterial. Dois aspectos importantes devem ser considerados nas pessoas idosas: • Maior freqüência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito, geralmente, entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica ou superestimar a pressão diastólica; • Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial falsamente elevado em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria for palpável após esse procedimento, sugerindo enrijecimento, a pessoa é considerado Osler- positivo. Critérios Diagnósticos, Classificação e Avaliação Clínica As recomendações para a avaliação inicial, diagnóstico e seguimento clínico de pessoas com HAS, conforme os níveis pressóricos detectados encontram-se no CAB nº16. O Quadro 10 apresenta a classificação da pressão arterial para adultos com mais de 18 anos. Quadro 10: Classificação da pressão arterial em adultos Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Normal < 120 < 80 Pré-hipertensão 120-139 80-89 Hipertensão Estágio 1 140-159 90-99 Estágio 2 160 100 O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. Na avaliação da pessoa hipertensa, a avaliação do risco cardiovascular é de fundamental importância para orientar a conduta terapêutica e o prognóstico. A classificação de risco de cada indivíduo deve ser avaliada pelo calculo do escore de Framingham. 75 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A O Quadro 12 apresenta a orientação terapêutica baseada na estratificação do risco e nos níveis da pressão arterial. Os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados devem promover a redução não só dos níveis tensionais como também a redução de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. Para a adoção de um esquema terapêutico adequado, o primeiro passo é a confirmação diagnóstica da hipertensão. Em seguida, é necessária a análise da estratificação de risco, a qual levará em conta, além dos valores pressórios, a presença de lesões em órgãos-alvo e o risco cardiovascular estimado. Basicamente, há duas abordagens terapêuticas para a hipertensão arterial: o tratamento baseado em modificações do estilo de vida (perda de peso, incentivo às atividades físicas, alimentação saudável etc) e o tratamento medicamentoso. A adoção de hábitos de vida saudáveis é parte fundamental da prevenção e do tratamento de hipertensão. Para estabelecer as prioridades para o tratamento e a periodicidade do seguimento é necessário reconhecer os fatores de risco e classificar o risco individual, conforme quadro abaixo. Quadro 11: Classificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo Risco cardiovascular global BAIXO Sem fatores de risco, Risco Framinghan <10% e sem lesão em órgãos-alvo. Risco cardiovascular MODERADO Presença de fatores de risco, Risco Framinghan 10-20% e sem lesão em órgãos-alvo. Risco cardiovascular ALTO Presença de lesão em órgãos-alvo, Risco Framinghan >20%, doença cardiovascular clinicamente identificável. Risco A Risco B Risco C Quadro 12: Decisão terapêutica segundo risco e pressão arterial Pré-hipertensão (120-139/80-89) Estágio 1 (140-159/90-99) Estágios 2 e 3 ( 160 / 100) Risco A – BAIXO Risco B – MODERADO Risco C – ALTO MEV MEV MEV* MEV (até 12 meses) MEV** (até 6 meses) TM TM TM TM MEV = Mudança de estilo de vida; TM = Tratamento Medicamentoso. * TM se insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabete melito. ** TM se múltiplos fatores de risco. Hipertensão Arterial Sistêmica 76 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa Na pré-hipertensão, as pessoas que estão nos grupos de risco A e B são elegíveis para serem tratadas unicamente com modificações no estilo de vida. No estágio 1, essa medida é mantida por 6 a 12 meses; se, nesse período de acompanhamento, a pressão arterial não for controlada, o tratamento medicamentoso deverá ser considerado. Na Hipertensão Arterial moderada e alta (estágios 2 e 3), o tratamento inicial é medicamentoso. Em todos os estágios, inclui- se a mudança de estilo de vida. A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertensão O tratamento da hipertensão e a prevenção das complicações crônicas exigem uma abordagem multiprofissional. Assim como todas as doenças crônicas, a hipertensão arterial necessita de um processo contínuo de motivação para que a pessoa não abandone o tratamento. Tratamento não-farmacológico As principais estratégias para o tratamento não-farmacológico da HAS incluem as seguintes: Controle do excesso de peso O excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de redução de peso. Independentemente do valor do IMC, a distribuição de gordura, com localização predominantemente no abdome, está freqüentemente associada com resistência à insulina e elevação da pressão arterial. Assim, a obesidade central abdominal é um fator preditivo de doença cardiovascular. Adoção de hábitos alimentares saudáveis A alimementação desempenha um papel importante no controle da Hipertensão Arterial. Uma alimentação com conteúdo reduzido de sódio, baseada em frutas, verduras, derivados de leite desnatado, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a pressão arterial em indivíduos hipertensos. Ver capítulo sobre alimentação em pessoas idosas, pág. 180. Redução do consumo de bebidas alcoólicas O uso excessivo de álcool está relacionado com o aumento da pressão arterial. Recomenda-se limitar a ingestão de bebida alcoólica a 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres, preferencialmente, com as refeições. Isso corresponde, para o homem, a injestão diária aproximada de uma garrafa (720 ml) de 77 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A cerveja; duas taças (240 ml) de vinho ou duas doses (60 ml) de bebida destilada. As pessoas que não conseguem se enquadrar nesses limites de consumo ou que possuam situações clínicas específicas, como história de dependência alcoólica, hepatopatias e deficiên-cias imunológicas, sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcoólicas. Abandono do tabagismo O risco associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e à profundidade da inalação. Os hipertensos que fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hábito por meio de aconselhamento e medidas terapêuticas de suporte específicas. Abordagem ao indivíduo tabagista esta descrita no Caderno de Atenção Básica nº 14 - Prevenção Clínica de Doença Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crônica, do Ministério da Saúde. Realizar uma Prática Corporal / Atividade Física regular Pessoas hipertensas devem iniciar uma Pratica Corporal/Atividade Física regular, pois, além de diminuir a pressão arterial, o exercício pode reduzir consideravelmente o risco de doença arterial coronária, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral, facilitando o controle do peso. Ver descrição sobre prática corporal/atividade física, pág. 21. Tratamento Farmacológico da Hipertensão Quando for necessário o uso de drogas anti-hipertensivas, algumas noções básicas devem ser lembradas: • Iniciar sempre com doses menores do que as preconizadas. • Lembrar que determinadas drogas anti-hipertensivas demoram de quatro a seis semanas para atingir seu efeito máximo, devendo-se evitar modificações do esquema terapêutico, antes do término desse período. • Não introduzir nova droga, antes que a dose terapêutica seja atingida, evitando efeitos colaterais. • Investigar a ocorrência de hipotensão postural ou pós-prandial antes de iniciar o tratamento. • Estimular a medida da PA no domicílio, sempre que possível. • Orientar quanto ao uso do medicamento, horário mais conveniente, relação com alimentos, sono, diurese e mecanismos de ação. • Antes de aumentar ou modificar a dosagem de um anti-hipertensivo, monitorar a adesão da pessoa ao tratamento (medicamento e não medicamentoso). A principal causa de Hipertensão Arterial resistente é a descontinuidade da prescrição estabelecida. Hipertensão Arterial Sistêmica 80 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa Cuidados especiais no tratamento da HAS no idoso: Em algumas pessoas muito idosas é difícil reduzir a pressão abaixo de 140 mmHg, mesmo com boa adesão e múltiplos agentes. Nesses casos, afastada causas secundárias, pode-se aceitar reduções menos acentuadas de pressão arterial sistólica. Os estudos mostram que o tratamento da hipertensão no idoso reduz a incidência de déficit cognitivo. Acompanhamento e cuidado continuado: Logo que o tratamento seja instituído, a equipe deve acompanhar o idoso de forma mais freqüente devido à necessidade de verificar a resposta ao tratamento e presença de efeitos colaterais (ver capítulo sobre envelhecimentos e medicamentos pág. 55) A qualidade de vida da pessoa idosa deve ser avaliada antes e durante o tratamento. É importante considerar ainda: • Participação em grupos de auto-ajuda para a conhecer a natureza do problema e seu monitoramento. • As intervenções educativas que favorecem a adesão ao tratamento. • A educação da família, especialmente, tratando-se de idosos frágeis e dependentes, nos quais a probabilidade de efeitos secundários é enorme e a necessidade de supervisão é imperativo. • O impacto financeiro do tratamento, que é determinante para a adesão terapêutica. A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa possui um espaço para o registro do controle da Pressão Arterial com o objetivo de facilitar o acompanhamento e controle da HAS. Critérios de Encaminhamentos para Referência e Contra-referência O acompanhamento da pessoa com hipertensão é realizado na Unidade Básica de Saúde. Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta especializada, respeitando-se os fluxos de referência e contra-referência locais e mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento. 14 DIABETES MELLITUS O cuidado integral com Diabetes Mellitus e suas complicações é um desafio para a equipe de saúde, especialmente no sentido de ajudar a pessoa a conviver com essa doença crônica, que requer mudanças de modo de viver, envolvendo a vida de seus familiares e amigos, na casa e no 81 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A ambiente de trabalho. Aos poucos, essa pessoa deverá aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo contínuo, que vise qualidade de vida e autonomia. Este capítulo tem por objetivo discutir as especificidades do Diabetes Mellitus na pessoa idosa, sendo essa uma das doenças crônicas mais comuns nessa faixa de idade. Para aprofundamento das informações do cuidado integral à pessoa com Diabetes Mellitus, recomenda-se utilizar o Caderno de Atenção Básica nº 15 – Diabetes Mellitus, do Ministerio da Saude. Etiologia, conceito e classificação do Diabetes Mellitus: O Diabetes Mellitus é uma doença comum e de incidência crescente que aumenta com a idade. O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. É uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou em 1997 que, após 15 anos de doença, 2% dos indivíduos acometidos estarão cegos e 30 a 45% terão algum grau de retinopatia, 10 a 20%, terão nefropatia, 20 a 35%, neuropatia e 10 a 25% terão desenvolvido doença cardiovascular. O Diabetes Mellitus é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia associada a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente: olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina, envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros. Tipos de diabetes Os tipos de diabetes mais freqüentes são o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqüência e cuja etiologia ainda não está esclarecida é o diabetes gestacional que, em geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, detectado no rastreamento pré-natal. Na pessoa idosa, a forma clínica mais freqüente é o tipo 2. Diabetes tipo 2 O termo tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina. As pessoas afetadas apresentam tipicamente hiperglicemia sem tendência habitual a cetoacidose que algumas vezes ocorre devido à presença de infecções ou de outras comorbidades. Cerca de 80% dos casos de diabetes tipos 2, podem ser atendidos predominantemente na atenção básica, enquanto que os casos de diabetes tipo 1 Diabetes Mellitus 82 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa requerem maior colaboração com especialistas em função da complexidade de seu acompanhamento. A coordenação do cuidado dentro e fora do sistema de saúde é responsabilidade da equipe de Atenção Básica. Rastreamento e diagnóstico do diabetes tipo 2: Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença, algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduos assintomáticos que apresentem maior risco da doença. São fatores indicativos de maior risco: • Idade >45 anos. • Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25). • Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas). • Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes. • Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg). • Colesterol HDL =35 mg/dL e/ou triglicerídeos =150 mg/dL. • História de macrossomia ou diabetes gestacional. • Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos. • Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida. Indivíduos de alto risco requerem investigação diagnóstica laboratorial com glicemia de jejum e/ou teste de tolerância à glicose. Alguns casos serão confirmados como portadores de diabetes, outros apresentarão hiperglicemia intermediária (tolerância à glicose diminuída ou glicemia de jejum alterada), antes chamada de pré-diabetes. É importante estabelecer essas categorias diagnósticas - diabetes ou hiperglicemia intermediária - porque elas apresentam risco de morbi- mortalidade cardiovascular e deterioração funcional, fazendo parte da chamada síndrome metabólica, um conjunto de fatores de risco para diabetes e doença cardiovascular. Nesse estágio, existe a possibilidade de intervenções sobre hábitos de vida que retardem ou impeçam a progressão das formas menos severas de alteração para o diabetes. Diagnóstico de diabetes e de hiperglicemia intermediária: Os sintomas clássicos de diabetes são os “4 Ps”: ESTÁGIO Normal Hiperglicemia intermediária (Pré-diabetes) Diabetes Mellitus GLICEMIA JEJUM (mg/dl) < 110 ≥ 110 - 125 Glicemia de jejum alterada ≥ 126 TTG 75 g 2h (mg/dl) <140 140 - 199 Tolerância diminuída à glicose ≥ 200 85 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A podem elevar temporariamente a glicemia, como por exemplo, a imobilidade prolongada. Propõe-se o seguinte algoritmo diagnóstico: O idoso apresenta particularidades que o profissional de saúde deve levar em conta para proporcionar-lhe a melhor assistência possível. A historia clínica convencional não é o bastante, é necessário indagar sobre o que a pessoa sabe, seus hábitos de vida e seu ambiente familiar e social. Ao estabelecer o diagnóstico, convém: • Fazer uma estimativa da expectativa de vida da pessoa em função de sua idade e co-morbidades ao momento do diagnóstico. • Conhecer a história da morbidade associada: transtornos psiquiátricos como depressão ou demência, cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial etc. • Fazer revisão sistemática e avaliação funcional, por exames complementares, se necessário, dos principais órgãos e sistemas que são alvos de lesões em decorrência do diabetes, tais como: • visão – avaliação de fundo de olho; • sistema nervoso – lesões cerebrovasculares manifestas e silenciosas e neuropatia periférica; • sistema cardiovascular – lesões coronarianas e ateromatosas difusas manifestas ou silenciosas; • rins – avaliação da função renal; • lesões cutâneas – mal perfurante (pé diabético); e • infecções bacterianas assintomáticas ou com manifestações atípicas – cistites, pneumonia. • Avaliar o estado funcional. Diabetes Mellitus 86 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa • Reconhecer a presença de manifestações tardias e estimar sua magnitude. • Avaliar cuidadosamente a complexidade do regime terapêutico vigente e do que é proposto para estimar sua viabilidade e as possibilidades reais de adesão e disponibilidade financeira. • Estimar o grau de compromisso do idoso e de sua família com o programa terapêutico. • Avaliar as possibilidades de acesso aos serviços de apoio para um correto acompanhamento. No processo de tomada de decisões, que vem após o estabelecimento do diagnóstico de diabetes, deve-se prestar especial atenção nos riscos que o profissional de saúde incorre quando trata ou deixa de tratar a pessoa idosa. O tratamento da hiperglicemia apresenta sempre, em maior ou menor grau, o risco de hipoglicemia. Os medicamentos devem ser administrados sob observação, especialmente, em pessoas que sofrem de insuficiência hepática ou renal. Por outro lado, o tratamento superficial ou a abstenção terapêutica podem provocar o desenvolvimento de um coma hiperosmolar, quando houver eventos que favoreçam uma desidratação, ou uma agressão ou situação de estresse. O não-tratamento pode também aumentar o risco de infecções, perda de autonomia, desnutrição, e ainda, apresentar manifestações tardias. No idoso independente, a autovigilância dos sintomas e da glicemia é tão importante quanto em qualquer outra idade. No idoso dependente, o trabalho de vigilância deve ser assumido pelo cuidador. Em tais condições, sempre se deve avaliar a qualidade da ajuda em casa. Em todos os casos, as prioridades são nesta ordem: • Estabilizar a glicose sérica e evitar as complicações da doença, tanto sobre a morbi- mortalidade como sobre as funções. • Controle dos outros fatores de risco (sobretudo a hipertensão), para a prevenção das complicações macrovasculares, que pode se desenvolver em curtos períodos de tempo (5-10 anos), especialmente, em presença de outros fatores de risco vascular (hipertensão e hipercolesterolemia); é tão importante quanto o controle da glicemia. Critérios de controle: • Aceitável: glicemia de jejum: 100-120mg/dl glicemia pós-prandial <180 mg/dl • A hemoglobina glicosilada acima do valor normal do método em geral, deve ser menor que 7%. • Pessoas com complicações crônicas: glicemia de jejum <150 mg/dl e glicemia pós-prandial <220 mg/dl. 87 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A • Evitar a hipoglicemia secundária ao tratamento. • Evitar o coma hiperosmolar. • Evitar a astenia e a desidratação. • Manter o peso estável. Na ausência de sobrepeso, deve-se evitar as dietas que conduzam à desnutrição. Em cada consulta de rotina, é necessário avaliar na pessoa idosa: • Estado geral, a sensação subjetiva de bem-estar. • Nível de autonomia. • Qualidade da autovigilância e autocuidado. • Peso-IMC e medida da cintura. • Tomada da pressão arterial (de pé e em decúbito). • Exame dos pés: estado da pele e sensibilidade. • Glicemia de jejum. A cada 12 meses, devem ser avaliados: • Estado mental. • Órgãos de sentidos, em particular os olhos. • Lipídios sangüíneos. A busca e reconhecimento de alterações do estado mental, é particularmente importante, pois, a prevalência é alta entre os idosos diabéticos e que incidem significativamente sobre os resultados do tratamento, como ocorre na deterioração cognitiva e na depressão. Planejamento terapêutico: É, em geral, semelhante ao proposto para outras idades. Inicialmente, recomenda- se dieta e exercício, e somente se isso não for suficiente cogita-se o uso de medicação. As recomendações nutricionais específicas devem ser adaptadas para cada individuo, mas, há normas que são amplamente aplicáveis. A restrição calórica moderada de 250 a 500 kcal a menos que a ingestão diária habitual, só está indicada em casos de sobrepeso. Menos de 30% das calorias devem vir do consumo de gordura. Também se recomenda que as refeições, especialmente a ingestão de carboidratos, sejam fracionadas ao longo do dia para evitar grandes cargas calóricas. Devem ser individualizados os programas de atividade física. Na prática de exercícios físicos deve-se levar em conta o risco de hipoglicemia, sobretudo nos que usam insulina, a exacerbação de doença cardiovascular preexistente e piora das complicações crônicas. Diabetes Mellitus 90 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa • Pessoas suscetíveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que não reconhecem sintomatologia precoce, não atendem aos princípios básicos do tratamento ou têm padrões de vida incompatíveis com as normas preventivas). • Quando em busca de controle estrito, pode ser necessário revisar as metas de controle para a glicemia de jejum e para a glicemia ao deitar, tolerando níveis de até 140 a 150 mg/dL. • Na prevenção da hipoglicemia noturna, prescrever um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, proteínas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL). Detecção Precoce da hipoglicemia: O objetivo é sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu agravamento. Para tanto, é necessário: identificar os sinais precoces como sudorese, cefaléia, palpitação, tremores ou uma sensação desagradável de apreensão. Quando isso não ocorre, a cooperação da família, amigos, colegas e professores é fundamental. Eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando essa ainda não foi conscientizada pela pessoa (agir estranhamente, sudorese). O tratamento deve ser imediato, mas, com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato simples, repetindo-a em 15 minutos. Em geral, 10 g de carboidrato simples estão presentes em: 2 colheres de chá de açúcar, 100ml de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas. Dois erros comuns são: retardar o tratamento para poder terminar uma determinada tarefa em andamento – o que pode levar a uma hipoglicemia grave, ou exagerar na dose inicial de açúcar – o que pode ser sucedido por uma descompensação hiperglicêmica. Cuidados especiais com hipoglicemia na pessoa idosa: • Na pessoa consciente (ou com a ajuda de amigo ou familiar): Ingerir 10 a 20g de carboidrato de absorção rápida; repetir em 10 a 15 minutos se necessário. Se a própria pessoa não conseguir engolir, não forçar: injetar glucagon 1mg SC ou IM. Se não for disponível, colocar açúcar ou mel embaixo da língua ou entre a gengiva e a bochecha e levar a pessoa imediatamente a um serviço de saúde. • Na pessoa inconsciente: Não forçar ingestão oral. Dar 20ml de glicose a 50% EV e/ ou 1 mg de Glucagon IM ou SC. Encaminhar ao hospital. O quadro pode se repetir e ser prolongado, especialmente, em idosos, quando causado por uma sulfoniluréia. Sintomas neuroglicopênicos podem persistir por horas após a correção metabólica. Detectar e corrigir a causa do episódio. Deve ser adotado um cuidado especial para evitar a hipoglicemia, de forma mais perigosa no idoso, principalmente, porque podem faltar elementos de seu quadro clássico. 91 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Os sintomas da reação adrenérgica freqüentemente estão ausentes no diabético de longa data e que está fazendo uso concomitante de um beta bloqueador. Na pessoa idosa, soma-se a falta de resposta adrenérgica, comum nessa faixa etária. Essas pessoas não apresentam sudorese e, freqüentemente, entram em coma pouco após apresentarem um quadro de delirium que muitas vezes é fugaz. Medidas de prevenção e de programa educativo sobre hipoglicemia: • Pessoas tratadas com sulfoniluréias ou insulina devem ser instruídas sobre a sintomatologia da hipoglicemia e a necessidade de detecção e tratamento precoce para evitar complicação. Devem carregar consigo carboidratos de absorção rápida (tabletes de glicose, gel de glicose, balas, bombons). • Pessoas que recebem insulina, se possível também os que recebem sulfoniluréias, devem ser treinados no automonitoramento da glicemia capilar. • Pessoas com alto risco para hipoglicemia devem ter glucagon disponível em casa e planejar com a família e/ou amigos um esquema de ação em caso de hipoglicemia grave. Devem ser instruídos a usar um bracelete e/ou portar uma carteira informando que têm diabetes. Prevenção e manejo das complicações crônicas do diabetes tipo 2: O controle intensivo desses fatores por meio de medidas não-farmacológicas e farmacológicas pode reduzir pela metade quase todas as complicações. Parte expressiva do acompanhamento do indivíduo com diabetes deve ser dedicada à prevenção, identificação e manejo dessas complicações. O manejo requer uma equipe de Atenção Básica treinada com tarefas específicas, incluindo a coordenação do plano terapêutico e das referências e contra-referências dentro do sistema de saúde. Para detalhamento do manejo clinico das principais complicações crônicas ver o Caderno de Atenção Básica n°16 – Hipertensão Arterial, Ministério da Saúde. Considerações finais A família do idoso diabético, especialmente, se ele for funcionalmente dependente, deve ser instruída acerca das medidas de tratamento, a forma de supervisioná-lo e os sinais e sintomas de alarme, em particular os relativos à hipoglicemia e desidratação. A organização de grupos de apoio e auto-ajuda para pacientes com diabetes nos centros de saúde facilita a aprendizagem e a adesão às recomendações de tratamento. É recomendável que toda pessoa com DM traga consigo um identificação, como a Caderneta do Idoso, que tem um espaço para controle da glicemia. Diabetes Mellitus 92 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa 15 INCONTINÊNCIA URINÁRIA A Incontinência Urinária (IU) ou perda involuntária de urina é um sério problema de saúde que afeta milhões de pessoas e pode ocorrer em qualquer idade, tendendo a manifestar-se mais freqüentemente com o aumentar da idade, principalmente, nas mulheres, na perimenopausa. A prevalência da Incontinência Urinária é maior nas mulheres que nos homens entre os 50 e 75 anos, não apresentando variações por sexo na idade mais avançada. Estima-se que entre as pessoas idosas, a prevalência de IU é de aproximadamente 10 a 15% entre os homens e de 20 a 35% entre as mulheres. Idosos institucionalizados e os providos de internação hospitalar recente, apresentem incontinência urinária de 25 a 30%. Ao menos que sejam investigados, as pessoas não relatam Incontinência Urinária. A ocorrência de Incontinência Urinária tende a aumentar à medida que aumentam o número de medicamentos em uso e as comorbidades. Predispõe à infecções, do trato urinário e genital; provoca maceração e ruptura da pele; facilita a formação de úlceras por pressão, celulites; contribui para disfunção sexual e para perda da função renal; afeta a qualidade do sono (normalmente interrompendo-o) e predispõe à ocorrência de quedas. Algumas vezes, é o primeiro e único sintoma de infecção do trato urinário. A IU tem grande impacto sobre a qualidade de vida das pessoas idosas causando, geralmente, grande constrangimento e induzindo ao isolamento social e à depressão. A qualidade de vida é adversamente afetada pela Incontinência Urinária, havendo uma tendência à autopercepção negativa de saúde por parte das pessoas idosas. Constitui uma das principais causas de institucionalização de idosos. A Prática Clínica A Incontinência Urinária pode ser definida como “a perda de urina em quantidade e freqüência suficientes para causar um problema social ou higiênico”. Pode variar desde um escape ocasional até uma incapacidade total para segurar qualquer quantidade de urina. Ela se deve, com freqüência, a alterações específicas do corpo em decorrência de doenças, uso de medicamentos ou pode representar o início de uma doença. Entre as mulheres, a principal alteração é a redução da pressão máxima de fechamento uretral, conseqüência de danos secundários à partos, cirurgias, radiação, tabagismo, obesidade, distúrbios neurológicos, da redução da vascularização e hipotrofia dos tecidos que revestem e envolvem a uretra, a bexiga e a vagina e outros. Entre os homens, o aumento da próstata é, provavelmente, o principal fator responsável pelas alterações do fluxo urinário. Algumas alterações da função vesical e da uretra ocorrem em ambos os sexos e incluem redução da contratilidade e da 95 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Avaliação da IU: Quando a pessoa idosa relata perda involuntária de urina, isso deve ser minuciosamente investigado. As perguntas a seguir auxiliam na investigação da história clínica: Quadro 16: Perguntas para investigação da história clínica de incontinência urinária A construção de um Diário Miccional também auxilia a avaliação da IU. Incluir histórico de constipação intestinal, uso de enemas ou laxantes. Como ocorre a perda urinária (descreva o problema)? Quando ocorre? Há quanto tempo ocorre? Quando esta condição se tornou um problema? Quantas vezes ela ocorre ao dia? Há consciência da necessidade de urinar antes do escape? Há imediatamente consciência de que está se urinando? Fica molhado/a a maior parte do dia? Usa fraldas ou outros absorventes para evitar acidentes? Se sim, ocasionalmente ou o tempo todo? Evita situações sociais por causa dessa problema? Há uma infecção do trato urinário agora? Há antecedentes? É mais difícil controlar a urina ao tossir, se esforçar, espirrar ou rir? É mais difícil controlar a urina quando se está correndo, pulando ou caminhando? A incontinência é pior ao se ficar sentado ou parado? Apresenta obstipação intestinal? Há algo que se possa fazer para reduzir ou evitar os acidentes? Já foi tratado para essa condição antes? Se sim, com sucesso? Tentou fazer exercícios do assoalho pélvico (Kegel)? Se sim, com sucesso? Que cirurgias já realizou? Que lesões teve? Que medicamentos usa? Costuma tomar café? Quanto? Ingere bebidas alcoólicas? Quanto? Com que freqüência? Fuma? Quantos cigarros ao dia? Há outros sintomas presentes? Incontinência Urinária 96 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ministério da Saúde Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa Quadro 17: Modelo de Diário Miccional O exame físico consiste em uma avaliação abdominal, genital, pélvica (mulher), retal e neurológica. Tratamento O processo diagnóstico pode identificar claramente o tipo e causa da incontinência. Todos os fatores que possam precipitar uma incontinência transitória devem ser avaliados e manejados. Medidas gerais devem fazer parte da orientação de todas as pessoas com incontinência e incluem: • Evitar ingestão de grandes quantidades de líquidos quando não houver disponibilidade de banheiros acessíveis. • Evitar alimentos como cafeína e bebidas alcoólicas. • Tratar adequadamente quadros de obstipação intestinal crônica. NOME: IDADE: HORÁRIO MOLHADO SECO MICÇÀO NORMAL HORÁRIO MOLHADO SECO MICÇÀO NORMAL 1:00h 13:00h 2:00h 14:00h 3:00h 15:00h 4:00h 16:00h 5:00h 17:00h 6:00h 18:00h 7:00h 19:00h 8:00h 20:00h 9:00h 21:00h 10:00h 22:00h 11:00h 23:00h 12:00h 24:00h 97 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A No caso de não haver um diagnóstico claro quanto à origem da incontinência urinária, pode-se utilizar o seguinte algoritmo de tratamento: FIGURA 8: ALGORITMO PARA TRATAMENTO NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA Incontinência Urinária
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