Álcool e drogas, Notas de estudo de Administração Empresarial

Baixe Álcool e drogas e outras Notas de estudo em PDF para Administração Empresarial, somente na Docsity! MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria Executiva Coordenação Nacional de DST e AIDS A POLÍTICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA A ATENÇÃO INTEGRAL A USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS Série B. Textos Básicos de Saúde Brasília – DF 2003 2  2003. Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série B. Textos Básicos de Saúde Tiragem: 500 exemplares Informações e Distribuição: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria Executiva Esplanada dos Ministérios, bloco G, edifício sede, sala 140 CEP 70058-900, Brasília – DF Tels.: (61) 315 3319 / 315 2313 E-mail: saudemental@saude.gov.br Elaboração: Grupo de Trabalho em Álcool e Outras Drogas Cláudia Araújo dos Santos, Denise Doneda, Denise Gandolfi, Maria Cristina Hoffmann, Maria Gorete Selau, Margareth Oliveira, Paulo Macedo, Pedro Gabriel Delgado, Regina Benevides, Sueli Rodrigues Revisão Técnica: ATSM/DAPE/SAS/MS Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica _________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Coordenação Nacional de DST/Aids. A Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas / Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Coordenação Nacional de DST e Aids. – Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 60 p.: il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) 1. Prestação de Cuidados de Saúde. 2. Alcoolismo. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Brasil. Secretaria Executiva. III. Coordenação Nacional de DST e Aids. IV. Título. V. Série. NLM W 84 _________________________________________________________________________________________________________ Catalogação na fonte – Editora MS 5 APRESENTAÇÃO A ausência de cuidados que atinge, de forma histórica e contínua, aqueles que sofrem de exclusão desigual pelos serviços de saúde, aponta para a necessidade da reversão de modelos assistenciais que não contemplem as reais necessidades de uma população, o que implica em disposição para atender igualmente ao direito de cada cidadão. Tal lógica também deve ser contemplada pelo planejamento de ações voltadas para a atenção integral as pessoas que consomem álcool e outras drogas. A constatação de que tal uso tomou proporção de grave problema de saúde pública no país encontra ressonância nos diversos segmentos da sociedade, pela relação comprovada entre o consumo e agravos sociais que dele decorrem ou que o reforçam. O enfrentamento desta problemática constitui uma demanda mundial: de acordo com a Organização Mundial de Saúde, cerca de 10% das populações dos centros urbanos de todo o mundo, consomem abusivamente substâncias psicoativas, independentemente da idade, sexo, nível de instrução e poder aquisitivo. Salvo variações sem repercussão epidemiológica significativa, esta realidade encontra equivalência em território brasileiro. Uma ação política racional pode melhorar o nível de problemas relacionados ao consumo de álcool e outras drogas que é vivenciado por uma sociedade, evitando que se assista de forma passiva ao fluxo e refluxo de tal problemática; consideramos assim que nada assume um caráter inevitável, mediante uma rápida comparação com o sofrimento global trazido por este consumo. Se em alguns paises impera a total ausência de qualquer iniciativa de saúde publica que tenha este propósito, vemos que em outros tal resposta assume um caráter diversificado, enérgico, meramente retórico e, por vezes, confuso. Vale a pena assinalar que, no vácuo de propostas concretas, e na ausência do estabelecimento de uma clara política de saúde voltada para este segmento, surgiram no Brasil diversas “alternativas de atenção” de caráter total, fechado e tendo como único objetivo a ser alcançado a abstinência. Porém, a sociedade atual nos disponibiliza uma extensa gama de políticas potenciais, e a sua inventividade e alcance estão em um processo de expansão continua, sendo então possíveis outras formas de produzir novas possibilidades de vida para aqueles que sofrem devido ao consumo de álcool e drogas. Tal produção não ocorre somente por leis, planos ou propostas, e sim pela sua implementação e exercício no cotidiano dos serviços, práticas e instituições, com a definição sistematizada de responsabilidades para cada esfera governamental. O Sistema Único de Saúde, instituído pela Lei 8080/90, é o conjunto de ações e serviços de saúde que têm por finalidade a promoção de maior qualidade de vida para toda a população brasileira; no intuito de garantir o acesso de todos a uma assistência integral e eqüitativa à Saúde, avança de forma consistente na consolidação de rede de cuidados que funcione de forma regionalizada, hierarquizada e integrada. O SUS tem seu funcionamento organizado pelas Leis 8.080/90 e 8.142/90, editadas com a função de fazer cumprir o mandamento constitucional de dispor legalmente sobre a proteção e a defesa da saúde. O texto da Lei 10.216 de 06 de abril de 2001, marco legal da Reforma Psiquiátrica, ratificou, de forma histórica, as diretrizes básicas que constituem o Sistema Único de Saúde; garantindo aos usuários de 6 serviços de saúde mental – e, conseqüentemente, aos que sofrem por transtornos decorrentes do consumo de álcool e outras drogas - a universalidade de acesso e direito à assistência, bem como à sua integralidade; valoriza a descentralização do modelo de atendimento, quando determina a estruturação de serviços mais próximos do convívio social de seus usuários, configurando redes assistenciais mais atentas às desigualdades existentes, ajustando de forma equânime e democrática as suas ações às necessidades da população. As conferências de saúde, definidas e instituídas pela Lei 8.142/90, têm como atribuição avaliar a situação da saúde, propondo diretrizes para a formulação de políticas afins, nas três esferas de governo. De forma análoga, as conferencias de saúde mental constituem o foro maior de debates em torno de questões relacionadas a esta área especifica de atuação. Nesta condição, vemos o relatório da III Conferência Nacional de Saúde Mental (dezembro de 2001) evidenciando, de forma ética e diretiva, a (re)afirmação e (re)elaboração de estratégias e propostas para efetivar e consolidar um modelo de atenção aos usuários de álcool e outras drogas que garanta o seu atendimento pelo SUS e, ao mesmo tempo, considere o seu caráter multifatorial, não reduzindo esta questão a uma problemática exclusiva do sistema de atenção à saúde. Assim sendo, torna-se imperativa a necessidade de estruturação e fortalecimento de uma rede de assistência centrada na atenção comunitária associada à rede de serviços de saúde e sociais, que tenha ênfase na reabilitação e reinserção social dos seus usuários, sempre considerando que a oferta de cuidados a pessoas que apresentem problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas deve ser baseada em dispositivos extra-hospitalares de atenção psicossocial especializada, devidamente articulados à rede assistencial em saúde mental e ao restante da rede de saúde. Tais dispositivos devem fazer uso deliberado e eficaz dos conceitos de território e rede, bem como da lógica ampliada de redução de danos, realizando uma procura ativa e sistemática das necessidades a serem atendidas, de forma integrada ao meio cultural e à comunidade em que estão inseridos, e de acordo com os princípios da Reforma Psiquiátrica. Neste sentido, entendemos que uma política de prevenção, tratamento e de educação voltada para o uso de álcool e outras drogas deverá necessariamente ser construída nas interfaces intra-setoriais possíveis aos Programas do Ministério da Saúde, o mesmo ocorrendo em relação a outros Ministérios, organizações governamentais e não-governamentais e demais representações e setores da sociedade civil organizada, assegurando a participação intersetorial. Para tanto, decisão política e visão social são elementos indispensáveis. Reafirmando que o uso de álcool e outras drogas é um grave problema de saúde pública, reconhecendo a necessidade de superar o atraso histórico de assunção desta responsabilidade pelo SUS, e buscando subsidiar a construção coletiva de seu enfrentamento, o Ministério da Saúde apresenta a sua Política para a Atenção Integral ao Uso de Álcool e Outras Drogas. HUMBERTO COSTA Ministro da Saúde 7 A POLÍTICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA A ATENÇÃO INTEGRAL A USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS 1. INTRODUÇÃO A realidade contemporânea tem colocado novos desafios no modo como certos temas têm sido habitualmente abordados, especialmente no campo da saúde. Isto se dá pelo fato de que os objetos sobre os quais intervimos apresentam-se complexos, exigindo de nós o esforço de evitarmos simplificações reducionistas. Este é o caso do tema “álcool e outras drogas”, que nos indica a necessidade de uma ação não apenas ampliada, mas para onde devem concorrer diferentes saberes e aportes teórico-técnicos. Assim, ao estabelecermos diretrizes, ações e metas na constituição de políticas para o Ministério da Saúde para os próximos anos, deveremos ter em mente a perspectiva transversalizadora que permite a apreensão do fenômeno contemporâneo do uso abusivo/dependência em álcool e outras drogas de modo integrado, e diversificado em ofertas terapêuticas, preventivas, reabilitadoras, educativas e promotoras da saúde. Historicamente, a questão do uso abusivo e/ou dependência de álcool e outras drogas tem sido abordada por uma ótica predominantemente psiquiátrica ou médica. As implicações sociais, psicológicas, econômicas e políticas são evidentes, e devem ser consideradas na compreensão global do problema. Cabe ainda destacar que o tema vem sendo associado à criminalidade e práticas anti- sociais e à oferta de “tratamentos” inspirados em modelos de exclusão/separação dos usuários do convívio social. Constatamos assim que, neste vácuo de propostas e de estabelecimento de uma clara política de saúde por parte do Ministério da Saúde, constituíram-se “alternativas de atenção” de caráter total, fechado e tendo como principal objetivo a ser alcançado a abstinência. A percepção distorcida da realidade do uso de álcool e outras drogas promove a disseminação de uma cultura de combate a substâncias que são inertes por natureza, fazendo com que o indivíduo e o seu meio de convívio fiquem aparentemente relegados a um plano menos importante. Isto por vezes é confirmado pela multiplicidade de propostas e abordagens preventivas / terapêuticas consideravelmente ineficazes, por vezes reforçadoras da própria situação de uso abusivo e/ou dependência. Os principais limites observados pela não priorização, por parte do MS, de uma política de saúde integral dirigida ao consumidor de álcool e outras drogas, podem ser percebidos a partir do impacto econômico e social que tem recaído para o Sistema Único de Saúde - SUS, seja por seus custos diretos, seja pela impossibilidade de resposta de outras pastas governamentais voltadas para um efeito positivo sobre a redução do consumo de drogas; isto também ocorre no que se refere ao resgate do usuário do ponto de vista da saúde (e não tão somente moralista ou legalista), e em estratégias de comunicação que reforçam o senso comum de que todo consumidor é marginal e perigoso para a sociedade. Internamente à Saúde, ressalta-se a elaboração pregressa de políticas fragmentadas, sem capilaridade local e de pouca abrangência, além do desenvolvimento de ações de redução de danos adstritas ao controle da epidemia de AIDS, não explorando as suas possibilidades para a prevenção e a assistência. 10 Parece-nos que aí é o sentido da clínica que se perde e, mais ainda, é a riqueza do que nos oferece a saúde coletiva que se empobrece. Queremos resgatar aqui o duplo sentido da clínica: o de “inclinar-se” (klinikós), acolhendo o paciente e sua história, e o de produzir um desvio (clinamem) para produzir outra história, outra possibilidade de existência (Benevides, 2001) Queremos também resgatar o sentido de saúde coletiva que “implica em levar em conta a diversidade e especificidade dos grupos populacionais e das individualidades com seus modos próprios de adoecer e/ou representarem tal processo” (Paim, 1980). Se nas práticas de saúde nosso compromisso ético é o da defesa da vida, temos que nos colocar na condição de acolhimento, onde cada vida se expressará de uma maneira singular, mas também onde cada vida é expressão da história de muitas vidas, de um coletivo. Não podemos nos afastar deste intrincado ponto onde as vidas, em seu processo de expansão, muitas vezes sucumbem ao aprisionamento, perdem-se de seu movimento de abertura e precisam, para desviar do rumo muitas vezes visto como inexorável no uso de drogas, de novos agenciamentos e outras construções. 2.3 A redução de danos A abstinência não pode ser, então, o único objetivo a ser alcançado. Aliás, quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos que, necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que são feitas. As práticas de saúde, em qualquer nível de ocorrência, devem levar em conta esta diversidade. Devem acolher, sem julgamento, o que em cada situação, com cada usuário, é possível, o que é necessário, o que está sendo demandado, o que pode ser ofertado, o que deve ser feito, sempre estimulando a sua participação e o seu engajamento. Aqui a abordagem da redução de danos nos oferece um caminho promissor. E por que? Porque reconhece cada usuário em suas singularidades, traça com ele estratégias que estão voltadas não para a abstinência como objetivo a ser alcançado, mas para a defesa de sua vida. Vemos aqui que a redução de danos oferece-se como um método (no sentido de methodos, caminho) e, portanto, não excludente de outros. Mas, vemos também, que o método está vinculado à direção do tratamento e, aqui, tratar significa aumentar o grau de liberdade, de co-responsabilidade daquele que está se tratando. Implica, por outro lado, no estabelecimento de vínculo com os profissionais, que também passam a ser co- responsáveis pelos caminhos a serem construídos pela vida daquele usuário, pelas muitas vidas que a ele se ligam e pelas que nele se expressam. 2.4 A rede de saúde como local de conexão e de inserção Se afirmamos que a redução de danos é uma estratégia, é porque entendemos que, enquanto tal, e para ter a eficácia que pretende, ela deve ser operada em inter-ações, promovendo o aumento de superfície de contato, criando pontos de referência, viabilizando o acesso e o acolhimento, adscrevendo a clientela 11 e qualificando a demanda, multiplicando as possibilidades de enfrentamento ao problema da dependência no uso do álcool e outras drogas. Neste ponto, a abordagem se afirma como clínico-política, pois, para que não reste apenas como “mudança comportamental”, a redução de danos deve se dar como ação no território, intervindo na construção de redes de suporte social, com clara pretensão de criar outros movimentos possíveis na cidade, visando avançar em graus de autonomia dos usuários e seus familiares, de modo a lidar com a hetero e a autoviolência muitas vezes decorrentes do uso abusivo do álcool e outras drogas, usando recursos que não sejam repressivos, mas comprometidos com a defesa da vida. Neste sentido, o locus de ação pode ser tanto os diferentes locais por onde circulam os usuários de álcool e outras drogas, como equipamentos de saúde flexíveis, abertos, articulados com outros pontos da rede de saúde, mas também das de educação, de trabalho, de promoção social etc., equipamentos em que a promoção, a prevenção, o tratamento e reabilitação sejam contínuos e se dêem de forma associada. Nunca é demais, portanto, insistir que é a rede – de profissionais, de familiares, de organizações governamentais e não-governamentais em interação constante, cada um com seu núcleo específico de ação, mas apoiando-se mutuamente, alimentando-se enquanto rede – que cria acessos variados, acolhe, encaminha, previne, trata, reconstrói existências, cria efetivas alternativas de combate ao que, no uso das drogas, destrói a vida. Este é o compromisso da saúde: fazer proliferar a vida, e fazê-la digna de ser vivida. Este é o compromisso do Ministério da Saúde: criar e manter equipamentos, qualificar seus profissionais, formular políticas de saúde em articulação com outras áreas afins, executar e avaliar tais políticas assumindo o que lhe cabe no enfrentamento do que faz adoecer e morrer. Este é o compromisso do SUS: fortalecer seu caráter de rede incitando outras redes à conexão. A garantia do acesso aos serviços e à participação do consumidor em seu tratamento são princípios assumidos pelo SUS como direitos a serem garantidos. Isto se dá através do estabelecimento de vínculos, da construção da co- responsabilidade e de uma perspectiva ampliada da clínica, transformando os serviços em locais de acolhimento e enfrentamento coletivo das situações ligadas ao problema. Proporcionar tratamento na atenção primária, garantir o acesso a medicamentos, garantir atenção na comunidade, fornecer educação em saúde para a população, envolver comunidades / famílias / usuários, formar recursos humanos, criar vínculos com outros setores, monitorizar a saúde mental na comunidade, dar mais apoio à pesquisa e estabelecer programas específicos são práticas que devem ser obrigatoriamente contempladas pela Política de Atenção a Usuários de Álcool e Outras Drogas, em uma perspectiva ampliada de saúde pública. 12 3. PANORAMA NACIONAL PARA ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS 3.1 Contextualização A exclusão social e a ausência de cuidados que atingem, de forma histórica e contínua, aqueles que sofrem de transtornos mentais, apontam para a necessidade da reversão de modelos assistenciais que não contemplam as reais necessidades de uma população. Isto é uma demanda mundial, amplamente respaldada por evidências científicas. Citando somente um exemplo, dados fornecidos por estudo capitaneado pela Universidade de Harvard indicam que, das dez doenças mais incapacitantes em todo o mundo, cinco são de origem psiquiátrica: depressão, transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno obsessivo-compulsivo (Murray e Lopez, 1996). Apesar de responsáveis diretas por somente 1,4% de todas as mortes, as condições neurológicas e psiquiátricas foram responsáveis por 28% de todos os anos vividos com alguma desabilitação para a vida. Salvo variações sem repercussão epidemiológica significativa, a realidade acima encontra equivalência em território brasileiro. De acordo com a própria Organização Mundial de Saúde (OMS, 2001), cerca de 10% das populações dos centros urbanos de todo o mundo, consomem abusivamente substâncias psicoativas independentemente da idade, sexo, nível de instrução e poder aquisitivo. A despeito do uso de substâncias psicoativas de caráter ilícito, e considerando qualquer faixa etária, o uso indevido de álcool e tabaco tem a maior prevalência global, trazendo também as mais graves conseqüências para a saúde pública mundial. Corroborando tais afirmações, estudo conduzido pela Universidade de Harvard e instituições colaboradoras (Murray e Lopez, 1996) sobre a carga global de doenças trouxe a estimativa de que o álcool seria responsável por cerca de 1,5% de todas as mortes no mundo, bem como sobre 2,5% do total de anos vividos ajustados para incapacidade. Ainda segundo o mesmo estudo, esta carga inclui transtornos físicos (cirrose hepática, miocardiopatia alcoólica, etc) e lesões decorrentes de acidentes (industriais e automobilísticos, por exemplo) influenciados pelo uso indevido de álcool, o qual cresce de forma preocupante em países em desenvolvimento. O uso do álcool é cultural, sendo permitido em quase todas as sociedades do mundo. Informações sobre “saber beber com responsabilidade e as conseqüências do uso inadequado de álcool”, ainda são insuficientes e não contemplam a população de maior risco para o consumo, que são os adolescentes e os adultos jovens. Os transtornos mentais e de comportamento têm ocorrência relativamente comum durante a infância e adolescência (OMS, 2001). Com freqüência, não são detectados, mesmo porque existe um certo consenso popular sobre a sua inexistência, ou mesmo sobre um suposto caráter incomum. Apesar disso, trazem custo inestimável para a sociedade como um todo, especialmente nos aspectos humano e financeiro. Constituem grave problema de saúde pública mundial, o que se agrava pelo fato de que muitos dos transtornos ocorridos nestas fases do desenvolvimento humano podem continuar se manifestando durante a idade adulta, em um comprometimento global de estimativa complexa e difícil; 15 se mantém nas séries históricas do Sistema de Mortalidade do Ministério da Saúde, nos últimos oito anos. O tema “Violência e Saúde” é objeto de estudos nacionais, e internacionais, sendo o Brasil citado pela Organização das Nações Unidas como um dos poucos países que tratam esse assunto no âmbito do setor saúde. O Ministério da Saúde estuda a relação desses agravos com o uso de álcool e outras drogas, para desenvolver a atenção integral à população, de acordo com o estabelecido na Legislação em vigor para o Sistema Único de Saúde (MS, 2001). O Brasil conta com mais de 51 milhões de jovens na faixa etária dos 10 aos 24 anos de idade. Enfrentar o desafio de promover o desenvolvimento saudável da juventude requer a elaboração de políticas capazes de prover a atenção à saúde em todos os níveis de complexidade, e a participação de todos os setores da sociedade. O uso de drogas, inclusive álcool e tabaco, tem relação direta e indireta com uma série de agravos à saúde dos adolescentes e jovens, entre os quais destacam-se os acidentes de trânsito, as agressões, depressões clínicas e distúrbios de conduta, ao lado de comportamento de risco no âmbito sexual e a transmissão do HIV pelo uso de drogas injetáveis e de outros problemas de saúde decorrentes dos componentes da substância ingerida, e das vias de administração. Vários trabalhos citados por Galduróz, Noto e Carlini na discussão do IV Levantamento Sobre o Uso de Drogas entre Estudantes de 1º e 2º graus em 10 Capitais Brasileiras evidenciam que o uso de drogas psicotrópicas influem fortemente no baixo rendimento escolar. Tal conclusão foi possível, porque houve diferenças significativas na comparação da defasagem série/idade entre os não usuários e os usuários de drogas, exceto tabaco e álcool. No entanto, a defasagem no país é tão grande que, mesmo sem o uso de drogas, a análise mais aprofundada fica comprometida. Em Salvador, a defasagem chegou a 78,7%. Com exceção de Porto Alegre, São Paulo e Curitiba, as outras 07 capitais apresentaram defasagem escolar acima de 60%. 16 Morbidade Hospitalar do SUS – por local de residência – Brasil Internações por Lista Morb CID-10 E Faixa Etária 2 Faixa Etária 2: 10 a 14 anos, 15 a 19 anos, 20 a 24 anos Sexo: Masculino/ 2001 Fonte: DATASUS/TABNET/MS Morbidade Hospitalar do SUS – por local de residência – Brasil Internações por Lista Morb CID-10 E Faixa Etária 2 Faixa Etária 2: 10 a 14 anos, 15 a 19 anos, 20 a 24 anos Sexo: Feminino/ 2001 Fonte: DATASUS/TABNET/MS Lista Morb CID-10 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 24 anos Total % 1- Lesões enven e alg out conseq causas externas 36.901 44.692 53.940 135.533 24,53 2- Doenças do aparelho respiratório 38.962 30.845 28.729 98.536 17,83 3- Doenças do aparelho digestivo 21.500 22.356 30.113 73.969 13,39 4- lgumas doenças infecciosas e parasitárias 24.255 19.482 21.008 64.745 11,72 5- Doenças do aparelho geniturinário 12.505 10.935 13.227 36.667 06,63 6- Transtornos mentais e comportamentais 986 9.708 22.589 33.283 06,02 7- Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo 9.207 9.703 11.730 30.640 05,54 8- Doenças do aparelho circulatório 5.692 5.698 6.875 18.265 03,30 9- Neoplasias (tumores) 3.602 4.871 7.382 15.855 02,87 10- Doenças do sistema nervoso 5.401 5.580 4.766 15.747 02,85 11- Doenças da pele e do tecido subcutâneo 4.677 4.860 5.356 14.893 02,69 12- Causas externas de morbidade e mortalidade 3.981 4.701 5.537 14.219 02,57 Total 167.669 173.431 211.252 552.352 Lista Morb CID-10 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 24 anos Total % 1- Gravidez parto e puerpério 36.565 706.552 915.086 1.658.203 77,28 2- Doenças do aparelho geniturinário 10.756 38.495 57.003 106.254 4,95 3- Doenças do aparelho respiratório 34.963 32.882 32.262 100.107 4,66 4- Doenças do aparelho digestivo 13.966 23.243 36.615 73.824 3,44 5- Algumas doenças infecciosas e parasitárias 20.240 20.321 20.892 61.453 2,86 6- Lesões enven e alg out conseq causas externas 12.436 12.805 12.786 38.027 1,77 7- Doenças do aparelho circulatório 3.103 7.379 13.465 23.947 1,11 8- Neoplasias (tumores) 4.590 6.430 10.427 21.447 0,99 9- Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo 5.614 5.992 6758 18364 0,85 10- Transtornos mentais e comportamentais 748 4841 9658 15247 0,71 11- Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat 2797 5316 7081 15194 0,7 12- Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 4169 4399 4962 13530 0,63 Total 149.947 868.655 1.126.995 2.145.597 17 As tabelas acima evidenciam que as causas de morbidade são bem diferenciadas por sexo. Verifica-se que a vulnerabilidade das mulheres nesta faixa etária está na saúde sexual e reprodutiva, enquanto que os homens estão mais expostos às causas de acidentes e violência. O contingente masculino, de 10 a 24 anos de idade, tem como primeira causa de morbidade, dentro das primeiras doze causas, as lesões e envenenamentos e algumas outras causas externas, com uma incidência de 24,53%; o percentual mais alto por faixa etária está na faixa de 20 – 24 anos de idade com 39,78%, seguida pelos adolescentes de 15 – 19 anos (32,97%) e os de 10 – 14 anos, com 37,22%. Quando somadas a outras causas externas de morbidade e mortalidade, com o percentual de 2,35%, mostram a vulnerabilidade dos homens adolescentes e jovens às questões relacionadas à violência. 3.2 Alcoolismo: o maior problema de saúde pública O uso do álcool impõe às sociedades de todos os paises uma carga global de agravos indesejáveis e extremamente dispendiosos, que acometem os indivíduos em todas os domínios de sua vida. A reafirmação histórica do papel nocivo que o álcool nos oferece deu origem a uma gama extensa de respostas políticas para o enfrentamento dos problemas decorrentes de seu consumo, corroborando assim o fato concreto de que a magnitude da questão é enorme, no contexto de saúde pública mundial. O diagnóstico e tratamento precoces da dependência ao álcool têm papel fundamental no prognóstico deste transtorno, o que se amplia em uma perspectiva global de prevenção e promoção da saúde, e se agrava ao constatarmos que, de uma forma geral, o despreparo significativo e a desinformação das pessoas que lidam diretamente com o problema, sejam elas usuários, familiares ou profissionais de saúde. Aproximadamente 20% dos pacientes tratados na rede primária bebem em um nível considerado de alto risco, pelo menos fazendo uso abusivo do álcool. Estas pessoas têm seu primeiro contato com os serviços de saúde por intermédio de clínicos gerais. Apesar disso, estes pouco detectam a presença de acometimento por tal uso, o que tem repercussão negativa sobre as possibilidades de diagnostico e tratamento. Vemos que, no geral, o foco da atenção está voltado para as doenças clínicas decorrentes da dependência - que ocorrem tardiamente - e não para a dependência subjacente. Os fatos acima assumem importância maior dentro de um contexto preventivo, ao considerarmos que, via de regra, o período médio entre o primeiro problema decorrente do uso de álcool e a primeira intervenção voltada para este problema é de 05 anos; a demora para iniciar o tratamento e a sua inadequação pioram o prognóstico. Dentre inúmeros fatores de influencia sobre a ineficácia da assistência disponível, consideramos sobremaneira a crença errônea de que os pacientes raramente se recuperam, sendo um fator decisivo para tanto a falta oferta de um currículo relativo a abordagem do uso 20 Desta forma, uma política nacional de atenção à saúde, de forma relacionada ao consumo de álcool, implica na implementação da assistência, ampliando a cobertura e o espectro de atuação do Programa Nacional de Atenção Comunitária Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas do Ministério da Saúde, o qual contempla a assistência a pessoas com problemas relacionados ao uso do álcool e seus familiares. A assistência a usuários de álcool deve ser oferecida em todos os níveis de atenção, privilegiando os cuidados em dispositivos extra-hospitalares, como os Centro de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPSad), devendo também estar inserida na atuação do Programa de Saúde da Família, programa de Agentes Comunitários de Saúde, e da Rede Básica de Saúde. Também é fundamental aperfeiçoar a assistência dos casos de maior gravidade nos dispositivos de saúde que demandem por cuidados mais específicos em dispositivos de maior complexidade, como os serviços de emergências médicas (geral e emergência psiquiátrica), principalmente para o atendimento de urgências como os quadros de intoxicação ou abstinência graves e outros transtornos clínicos e psiquiátricos agudos; o mesmo deve ocorrer em hospitais psiquiátricos e hospitais gerais. Quanto à capacitação, devem ser ampliadas as atividades do Programa Permanente de Capacitação de Recursos Humanos para os Serviços de Atenção aos Usuários de Drogas na Rede do SUS do Ministério da Saúde, capacitando não apenas os profissionais que atuarão nos CAPSad, como também os que atuam nas demais unidades assistenciais, atividade também extensiva ao PSF e PACS, contemplando também a capacitação para profissionais de nível médio que atuem na assistência aos problemas relacionados ao uso do álcool. É fundamental o desenvolvimento, em ação conjunta com o Ministério da Educação, a modificação do currículo dos cursos de graduação na área da saúde, exigindo a abordagem dos problemas relacionados ao uso do álcool. Quanto ah prevenção, é essencial capacitar as equipes de saúde da família e prover os subsídios necessários para o desenvolvimento de ações de prevenção primária do uso prejudicial do álcool, para o diagnóstico precoce, tratamento de casos não complicados e referenciamento para a rede de assistência dos quadros moderados e graves. Deve ser estimulado o desenvolvimento de ações de prevenção nas escolas, locais de trabalho, sindicatos e outras associações. As ações incentivadas devem ter caráter permanente, ao invés iniciativas pontuais e esporádicas como campanhas, sem no entanto, prescindir de ações de curta duração voltadas para a multiplicação da atuação preventiva. Educar a população é fundamental, pois promove a redução dos obstáculos relativos ao ao tratamento e à atenção integral voltada para os consumidores de álcool, aumentando a consciência coletiva sobre a freqüência dos transtornos decorrentes do uso indevido de álcool e drogas. As opções de atenção disponíveis e seus benefícios devem ser amplamente divulgados. As respostas da população em geral, dos profissionais, da mídia, dos formuladores de políticas e dos políticos devem refletir os melhores conhecimentos disponíveis. Campanhas de educação e 21 sensibilização, caso bem organizadas, reduzem a discriminação e a estigmatização, e fomentam o uso dos serviços disponíveis. Desta forma, as atividade preventivas também devem ser orientadas ao fornecimento de informações e discussão dos problemas provocados pelo consumo do álcool, sempre tendo em mente a estratégia de redução de danos, tendo ainda como fundamento uma visão compreensiva do consumo do álcool como fenômeno social, e ao mesmo tempo individual. Quanto à mídia, uma política para redução de danos relacionados ao consumo de álcool deve necessariamente propor modificação na legislação na direção da proibição da propaganda de bebidas alcoólicas em meios de comunicação de massa. A propaganda deve ficar restrita aos locais de venda (bares, prateleiras de supermercado, etc), como já é feito no Brasil para o tabaco. Os veículos de comunicação de massa devem ser incentivados a realizar campanhas de redução dos danos à saúde provocados pelo consumo do álcool. O eixo norteador de campanhas pela redução dos problemas provocados pelo álcool deve ser a estratégia de redução de danos, devendo haver a crítica de estereótipos relacionados ao uso do álcool, e incentivados pela propaganda de bebidas alcoólicas, como a associação do uso do álcool com a virilidade, a sensualidade, diversão etc. Produtores, distribuidores e estabelecimentos que vendem bebidas devem ser implicados no desenvolvimento da campanha de prevenção, através de suas associações. Quanto ao controle social dos danos à saúde relacionados ao uso do álcool, deve ser fomentado o debate público em várias instâncias de modo a viabilizar o controle social sobre os danos à saúde e relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas. Este debate deve abordar medidas como a Revisão da taxação de bebidas alcoólicas através de imposto que seria destinado ao custeio da assistência e prevenção dos problemas relacionados ao uso do álcool, bem como pela discussão, implantação e implementação das propostas constantes no Relatório Final da III Conferência Nacional de Saúde Mental (III CNSM, 2001). As discussões sobre o controle social e político do álcool devem combater argumentos mais liberais, os quais preconizam que a oferta e a demanda do álcool deveria ser algo que o próprio mercado deveria regular; que no Brasil temos controle em demasia, e que não necessitaríamos de mais um controle sobre esse produto, sendo também pouco democrático fazermos controle de um produto que é legalizado. Para tanto, deve utilizar fortes contra-argumentos, no sentido de que são exatamente os países mais desenvolvidos do ponto de vista democrático que aumentam a cada dia o controle social sobre o álcool. É necessário privilegiar o interesse da sociedade em proteger-se dos danos causados pelo álcool, face ao interesse da industria de bebidas, sendo portanto imperativo um exercício menos tímido e mais eficaz do controle social, no sentido de implementação das propostas que configurem uma política pública relativa ao uso de álcool. 22 3.3 Uso de Drogas e Início da Vida Sexual Estudos demográficos apontam para crescente tendência de redução da faixa etária de início de vida sexual (em torno de 13 anos), refletida em altos índices de gravidez na adolescência, o que coincide com um início igualmente precoce do uso de bebidas alcoólicas. Pesquisa realizada na periferia de Caruaru (PE) confirmou esses dados, ao revelar que 27,6% dos entrevistados tiveram a primeira relação sexual antes dos 13 anos, e 80,1% tiveram antes dos 17 anos. Tais índices coincidem com a idade média de início de consumo de bebidas alcoólicas, também extraídos da pesquisa supracitada: 32,2% começaram a beber antes dos 13 anos e 74, 9% antes dos 17 anos. Os dados preliminares da última pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) – UNIFESP: “Relação ente o uso de Crack e o desenvolvimento de comportamento de risco para a infecção de DST/HIV/AIDS”, com 150 mulheres usuárias de crack de São Paulo e São José do Rio Preto, demonstram que 80% das entrevistadas referem que a idade da primeira experiência sexual ocorreu antes dos 15 anos de idade, sendo que metade da amostra teve sua iniciação antes dos 14 anos. Constata-se o dado alarmante de 17% da iniciação sexual por estupro. Das entrevistadas, 72% referiu não saber que teria que se proteger nas relações sexuais, revelando baixo conhecimento sobre doenças sexualmente transmissíveis; conseqüentemente, o percentual dessas mulheres que refere ter usado preservativo na primeira relação sexual é extremamente baixo: 7%. Essas mulheres iniciaram precocemente o uso de crack, geralmente por influência do companheiro, sendo que para algumas o crack foi a primeira droga psicotrópica utilizada. Citam o álcool e a maconha como substâncias de uso obrigatoriamente associado ao crack. 3.4 Meninos e Meninas de Rua e o Consumo de Drogas Outro estudo atual e relevante foi realizado pelo MS em parceria com o Movimento Nacional de Meninos e Meninas de Rua – MNMMR no mês de Junho/2002, junto a crianças e adolescentes em situação de risco social. A amostra foi composta de 632 crianças e adolescentes entre 10 e 23 anos. Destacamos alguns dados gerais: • 53,5% são do sexo masculino, e 46,5% do sexo feminino; • 85% dos entrevistados encontram-se na faixa etária de 13 a 17 anos; • 94,8% referem freqüentar a escola regularmente; • 89,5% referem morar na maioria dos dias da semana com a família, apenas 0,1% mora nas ruas e 9,5% em instituições. Quanto aos conhecimentos sobre formas de contágio de AIDS, a pesquisa mostrou que 93,2% dessa população jovem tem informação sobre a infecção através do compartilhamento de seringas. Quanto ao 25 4. DIRETRIZES PARA UMA POLÍTICA DE ATENÇÃO INTEGRAL AOS USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS As políticas e práticas dirigidas para pessoas que apresentam problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas, no âmbito de atuação do Ministério da Saúde, devem estar obrigatoriamente integradas às propostas elaboradas pela Área Técnica de Saúde Mental / Álcool e Drogas do MS. As diretrizes para uma política ministerial específica para a atenção a estes indivíduos estão em consonância com os princípios da política de saúde mental vigente - preconizada, articulada e implementada pelo Ministério da Saúde; uma vez regulamentada e respaldada pela Lei Federal 10.216 (MS, 2002), sancionada em 6/4/2001, constitui a política de Saúde Mental oficial para o Ministério da Saúde, bem como para todas as unidades federativas. Assim sendo, a Lei Federal 10.216 (MS, 2002) também vem a ser o instrumento legal / normativo máximo para a política de atenção aos usuários de álcool e outras drogas, a qual também se encontra em sintonia para com as propostas e pressupostos da Organização Mundial da Saúde. A Lei em questão tem diversos desdobramentos positivos possíveis, se aplicada com eficácia (Delgado, 2002) Viabilizando as deliberações da III Conferencia Nacional de Saúde Mental, no sentido de normalizar a atenção a usuários de álcool e drogas, o Ministério da Saúde publicou portarias voltadas para a estruturação de rede de atenção especifica a estas pessoas. A Portaria GM / 336 de 19 de fevereiro de 2002 (MS, 2002) define normas e diretrizes para a organização de serviços que prestam assistência em saúde mental, tipo “Centros de Atenção Psicossocial – CAPS”- incluídos aqui os CAPS voltados para o atendimento aos usuários de álcool e drogas, os CAPSad. Já a Portaria SAS / 189 de 20 de março de 2002 (MS, 2002) regulamenta a Portaria GM / 336, criando no âmbito do SUS os “serviços de atenção psicossocial para o desenvolvimento de atividades em saúde mental para pacientes com transtornos decorrentes do uso prejudicial e/ou dependência de álcool e outras drogas”. A necessidade de definição de estratégias específicas de enfrentamento que visam ao fortalecimento da rede de assistência aos usuários de álcool e outras drogas, com ênfase na reabilitação e reinserção social dos mesmos levou o Ministério da Saúde a instituir, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e Outras Drogas, via Portaria GM / 816 de 30 de abril de 2002 (MS, 2002); mediante a consideração da multiplicidade de níveis de organização das redes assistenciais localizadas nos Estados e Distrito Federal, da diversidade das características populacionais existentes no País, e da variação da incidência de transtornos causados pelo uso abusivo e/ou dependência de álcool e outras drogas, o Ministério da Saúde propõe a criação de 250 Centros de Atenção Psicossocial - CAPSad, dispositivo assistencial de comprovada resolubilidade, podendo abrigar em seus projetos terapêuticos práticas de cuidados que contemplem a flexibilidade e abrangência possíveis e necessárias a esta atenção específica, dentro de uma perspectiva estratégica de redução de danos sociais e à saúde. 26 O programa considera ainda a necessidade de estruturação e fortalecimento de uma rede de assistência centrada na atenção comunitária associada à rede de serviços de saúde e sociais, que tenha ênfase na reabilitação e reinserção social dos seus usuários; considera ainda que a atenção psicossocial a pacientes com dependência e/ou uso prejudicial de álcool e outras drogas deve se basear em uma rede de dispositivos comunitários, integrados ao meio cultural, e articulados à rede assistencial em saúde mental e aos princípios da Reforma Psiquiátrica. Estes dispositivos, os já mencionados CAPSad, devem oferecer atendimento diário, sendo capazes de oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semi-intensiva e não-intensiva, permitindo o planejamento terapêutico dentro de uma perspectiva individualizada de evolução contínua. Possibilitam ainda intervenções precoces, limitando o estigma associado ao tratamento. Assim, a rede proposta se baseia nestes serviços comunitários, apoiados por leitos psiquiátricos em hospital geral e outras práticas de atenção comunitária (ex.: internação domiciliar, participação comunitária na discussão dos serviços), de acordo com as necessidades da população-alvo dos trabalhos. No que se refere às estratégias necessárias para a reformulação da Política Nacional de Álcool e Drogas, é relevante destacar algumas características do campo de práticas, observadas no cenário nacional e internacional: 1. o consumo de drogas não atinge de maneira uniforme toda a população e sua distribuição é distinta nas diferentes regiões do país, apresentando inclusive diferenças significativas em uma mesma região, tanto nos aspectos sociais quanto nas vias de utilização e na escolha do produto; 2. a pauperização do país, que atinge em maior número pessoas, famílias ou jovens de comunidades já empobrecidas, apresenta o tráfico como possibilidade de geração de renda e medida de proteção; 3. o aumento no início precoce em uso de drogas legais entre os jovens e utilização cada vez mais freqüente de uso de drogas de design e crack, e o seu impacto nas condições de saúde física e psíquica dos jovens, notadamente pela infecção ao HIV e hepatites virais; 4. a definição de políticas internacionais que contextualizam os países em desenvolvimento somente a partir de sua condição de produção, refino e exportação de produtos nocivos à saúde. Por outro lado, a insuficiência/ausência histórica de políticas que promovam a promoção e proteção social, de saúde e tratamento das pessoas que usam, abusam ou são dependentes de álcool são determinantes para o aumento de suas vulnerabilidades. Somado a esses fatores, o rigor da Lei Criminal de drogas vigente manifesta-se em condições desfavoráveis de acesso à saúde e a participação e organização dos usuários de drogas, ao estabelecer o uso como “proibido”, sugerindo a ocultação. Além disso, ao dividir-se as drogas em lícitas e ilícitas, 27 incorre-se na concentração de perigo e pânico diante daquelas substâncias qualificadas de ilícitas, havendo inclusive incentivo àquelas qualificadas de lícitas. Ressaltamos a necessidade de desenvolver ações de atenção integral ao uso de álcool e drogas nas grandes cidades de forma diferenciada, devido à constatação de que, nas periferias, locais de concentração dos denominados “cinturões de pobreza”, há subsistemas sociais que incluem grupos organizados (de drogas, crime, gangues etc.), além de ausência de fatores de proteção à comunidade que direta e/ou indiretamente possam contribuir para a diminuição das vulnerabilidades da população, como por exemplo implementação de iluminação pública, saneamento, centros sociais e de lazer, jornadas duplas de escolaridade para jovens com atividades sócio-educacionais, profissionalizantes e recreativas etc. Principais fatores que reforçam a exclusão social dos usuários de drogas: 1. Associação do uso de álcool e drogas à delinqüência, sem critérios mínimos de avaliação 2. O estigma atribuído aos usuários, promovendo a sua segregação social 3. Inclusão do tráfico como uma alternativa de trabalho e geração de renda para as populações mais empobrecidas, em especial à utilização de mão de obra de jovens neste mercado 4. A ilicitude do uso impede a participação social de forma organizada desses usuários 5. O tratamento legal e de forma igualitária a todos os integrantes da “cadeia organizacional do mundo das drogas” é desigual em termos de penalização e alternativas de intervenção Desta forma, todas as propostas abaixo descritas têm o objetivo imprescindível de: 1) alocar a questão do uso de álcool e outras drogas como problema de saúde pública, 2) Indicar o paradigma da redução de danos – estratégia de saúde pública que visa reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lícitas e ilícitas, resgatando o usuário em seu papel autoregulador, sem a preconização imediata da abstinência e incentivando-o à mobilização social – nas ações de prevenção e de tratamento, como um método clínico-político de ação territorial inserido na perspectiva da clínica ampliada; 3) Formular políticas que possam desconstruir o senso comum de que todo usuário de droga é um doente que requer internação, prisão ou absolvição; 4) Mobilizar a sociedade civil, oferecendo à mesma condições de exercer seu controle, participar das práticas preventivas, terapêuticas e reabilitadoras, bem como estabelecer parcerias locais para o fortalecimento das políticas municipais e estaduais. 30 Para a questão especifica do consumo de drogas, o mundo defronta-se com o desafio de encontrar respostas que possam trazer, em médio prazo, a melhoria substancial das condições de vida das pessoas consumidoras de drogas, bem como respostas potentes relativas à prevenção e tratamento. Os principais limites observados pela falta de prioridade dada a uma política de saúde integral dirigida ao consumidor de álcool e outras drogas pode ser observada a partir do impacto econômico e social que tem recaído para o SUS, seja por seus custos diretos, seja pela impossibilidade de resposta de outras pastas governamentais, de forma a impactar positivamente na redução do consumo de drogas, no resgate do usuário do ponto de vista da saúde e não tão somente moralista ou legalista, e em estratégias de comunicação que reforçam o senso comum de que todo consumidor é marginal e perigoso para a sociedade. 4.2.1 – Prevenção Em todo o mundo, são evidentes os agravos decorrentes do uso indevido de substâncias psicoativas; também é de conhecimento público a crescente elevação dos custos decorrentes direta ou indiretamente de tal uso. O estigma, a exclusão, o preconceito, a discriminação e a desabilitação são ao mesmo tempo agravantes e conseqüências do uso indevido de álcool e drogas, colaborando morbidamente para a situação de comprometimento global que acomete tais pessoas. Isto também ocorre relativamente aos outros transtornos mentais. Em uma evidência constante no tempo, a elevação do consumo evolui de maneira proporcional ao crescimento da problemática psicossocial correlata, devidamente manifesta em todos os segmentos sociais; por sua vez, estes têm contribuído historicamente para o reforço negativo dos agravantes acima citados, fato amplamente comprovado ao analisarmos o despreparo global de todos (profissionais de saúde, pacientes e familiares, no geral) os envolvidos com questões decorrentes de tal uso (Crisp, 2000). Devemos ainda considerar o caráter informativo alarmista em relação ao real status quo do problema; tabaco e álcool, substâncias de uso historicamente lícito e as mais consumidas em todo o mundo, são também as que trazem maiores e mais graves conseqüências para a saúde pública mundial. Com a mesma magnitude, deve ser levada em conta a grande timidez nacional em propor práticas de efetivo controle social relativo à comercialização destes produtos, que não trouxessem inevitavelmente a consolidação de uma cultura de falsos constrangimentos, e que fossem facilitadoras para a redução de danos e custos decorrentes do seu uso indevido. O comprometimento global conseqüente ao uso de álcool e outras drogas envolve muito estigma, exclusão e preconceito. Além disso, sofre influência da desabilitação que promove, sendo esta definida 31 como a perda ou restrição nas habilidades de um indivíduo para exercer uma atividade, função ou papel social, em qualquer um dos domínios da vida de relação. Suas conseqüências afetam, com considerável prejuízo, as nações do mundo inteiro, ultrapassando fronteiras, na medida em que a problemática inerente ao abuso e/ou dependência de drogas avança por todas as sociedades, envolvendo homens e mulheres de diferentes grupos étnicos, independentemente de classe social e econômica, ou mesmo de idade. A prevenção voltada para o uso abusivo e/ou dependência de álcool e outras drogas pode ser definida como um processo de planejamento, implantação e implementação de múltiplas estratégias voltadas para a redução dos fatores de vulnerabilidade e risco específicos, e fortalecimento dos fatores de proteção. Implica necessariamente em inserção comunitária das práticas propostas, com a colaboração de todos os segmentos sociais disponíveis, buscando atuar, dentro de suas competências, para facilitar processos que levem à redução da iniciação no consumo, do aumento deste em freqüência e intensidade, e das conseqüências do uso em padrões de maior acometimento global. Para tanto, a lógica da redução de danos deve ser considerada como estratégica ao planejamento de propostas e ações preventivas. O compartilhamento de responsabilidades, de forma orientada às praticas de efeito preventivo, também não deve abrir mão da participação dos indivíduos diretamente envolvidos com o uso de álcool e outras drogas, na medida em que devem ser implicados como responsáveis por suas próprias escolhas, e como agentes e receptores de influências ambientais (Marlatt, 1999). Também não deve dispensar a participação dos que não estão diretamente envolvidos, ao contrário: as intervenções de cunho preventivo devem ser aplicáveis para toda a população, considerando que a maior parcela da mesma ainda não foi atingida pelo problema em questão, e que um grande contingente de indivíduos se encontra em grupos de baixo/moderado risco para o uso abusivo e/ou dependência de álcool e outras drogas. Isto ratifica a consideração estratégica da redução de danos, uma vez que possibilita um planejamento mais flexível e abrangente de atividades preventivas, dentro de um contexto de saúde publica. Devemos ainda considerar o enorme contingente de crianças e adolescentes, no Brasil. Levando em conta que a sociedade deve assumir o compromisso ético de cuidar de suas crianças e adolescentes, isto deveria encontrar equivalência no aumento na atenção global voltada para esta faixa etária específica; não devemos esquecer que o descaso do presente poderá incorrer em um custo futuro pesado para toda a sociedade. Cada indivíduo constitui campo de integração e inter-relação de vários fenômenos de manifestação biopsicossocial, sendo ainda o local de entrecruzamento para estas variáveis. A maneira como este indivíduo percebe conscientemente esta interseção pode ser definida como subjetividade, sendo esta o sítio de percepção e manifestação do que lhe é relativo, inclusive no tocante à sua própria saúde. Ao considerarmos que a promoção de saúde encontra seu espaço na busca constante de mais qualidade de vida para as pessoas, e que o mesmo deve acontecer em relação aos que são alvo das ações de prevenção, temos que qualquer tentativa de reduzir ou eliminar uma possível influência de fatores sobre 32 a vulnerabilidade e o risco para o uso abusivo e/ou dependência de álcool e drogas deve considerar as práticas de vida diária destes indivíduos. Vale a pena ratificar que, se estas práticas podem influenciar positiva ou negativamente o seu bem estar, podem ser qualificadas como fatores de proteção ou de risco para este uso indevido. Os fatores de risco para o uso de álcool e outras drogas são características ou atributos de um indivíduo, grupo ou ambiente de convívio social, que contribuem para aumentar a probabilidade da ocorrência deste uso. Por sua vez, se tal consumo ocorre na comunidade, é no âmbito comunitário que terão lugar as práticas preventivas de maior impacto sobre a vulnerabilidade e o risco. Fatores de risco e de proteção podem ser identificados em todos os domínios da vida: nos próprios indivíduos, em suas famílias, em seus pares, em suas escolas e nas comunidades, e em qualquer outro nível de convivência sócio-ambiental. É importante notar que tais fatores não se apresentam de forma estanque, havendo entre eles considerável transversalidade, e conseqüente variabilidade de influência. Ainda assim, podemos dizer que a vulnerabilidade é maior em indivíduos que estão insatisfeitos com a sua qualidade de vida, possuem saúde deficiente, não detêm informações minimamente adequadas sobre a questão de álcool e drogas, possuem fácil acesso às substâncias e integração comunitária deficiente. Assim como podemos identificar os fatores de risco atuantes em cada um dos domínios citados, podemos fazer o mesmo para os fatores específicos de proteção. Vejamos: - No domínio individual, podemos identificar como principais fatores de risco a baixa auto-estima, falta de auto-controle e assertividade, comportamento anti-social precoce, doenças pré-existentes (ex.: transtorno de déficit de atenção e hiperatividade), e vulnerabilidade psicossocial. Como fatores de proteção, a apresentação de habilidades sociais, flexibilidade, habilidade em resolver problemas, facilidade de cooperar, autonomia, responsabilidade e comunicabilidade são os mais influentes, paralelamente à vinculação familiar-afetiva ou institucional. - Quanto à família, vemos que o uso de álcool e outras drogas pelos pais é um fator de risco importante, assim como a ocorrência de isolamento social entre os membros da família. Também é negativamente influente um padrão familiar disfuncional, bem como a falta do elemento paterno. São considerados fatores de proteção a existência de vinculação familiar, com o desenvolvimento de valores e o compartilhamento de tarefas no lar, bem como a troca de informações entre os membros da família sobre as suas rotinas e práticas diárias; o cultivo de valores familiares, regras e rotinas domésticas também deve ser considerado, e viabilizado através da intensificação do contato entre os componentes de cada núcleo familiar. - No domínio das relações interpessoais, os principais fatores de risco são pares que usam drogas, ou ainda que aprovam e/ou valorizam o seu uso; a rejeição sistemática de regras, práticas ou atividades 35 A criação de pólos de capacitação que possam oferecer sistematicamente tais cursos é fundamental, devendo ocorrer pela ação integrada de gestores estaduais e municipais de saúde, bem como de entidades formadoras, aumentando, em nível local, o poder de articulação e mobilização dos diversos programas de saúde, facilitando a participação de demais instituições cuja atividade possua transversalidade com a questão de álcool e drogas. Ainda no âmbito educacional, deve ser desenvolvido trabalho intersetorial voltado para a revisão e reformulação dos parâmetros curriculares vigentes, garantindo a inclusão consistente de álcool e drogas e DST-AIDS nas grades curriculares escolares. Da mesma forma, devem ser operadas mudanças relativas à formação de profissionais das diversas áreas de saúde, com a inclusão de disciplinas especificamente voltadas para esta área, ou com a remodelação das já existentes, garantindo carga horária teorico-prática suficiente. A sustentação técnica, política e financeira destas atividades é fundamental e indispensável à sua implantação e/ou implementação. As ações preventivas devem facilitar a promoção da atenção global aos indivíduos, melhorando o seu acesso a dispositivos de cuidados e à rede de suporte social existente em seu território; devem também facilitar a sua inserção e integração comunitárias, encontrando o seu campo legitimo de atuação na comunidade. Devem, enfim, ajudar a proporcionar ganhos de qualidade de vida para as pessoas, com a facilitação de condições básicas à reconstrução não somente de vivências em que a participação do álcool e das drogas seja nenhuma, mínima ou menos danosa, mas de projetos de vida individualizados que comportem opções mais produtivas e alternativas ao uso de álcool e outras drogas enquanto fonte de prazer, e que detenham uma perspectiva evolutiva real para o futuro destas pessoas. 4.2.2 – Promoção e Proteção à saúde de consumidores de álcool e outras drogas A atenção integral compreende o desenvolvimento contínuo de fatores de proteção, individuais e coletivos na trajetória de vida das pessoas, prevendo a maximização da saúde nos três níveis de atenção. Em outras palavras, aponta-se a necessidade de potencializar a prevenção institucional, contrária à culpabilização dos sujeitos, oferecendo de fato, subsídios para o enfrentamento da vulnerabilidade das pessoas em geral e especialmente de populações mais vulneráveis, e por conseqüência, com maior probabilidade de exclusão, tais como os usuários de álcool e outras drogas. É necessário se ater a uma posição e a uma visão da saúde que a conceba de forma integral, equânime e justa. Há necessidade, desta forma, de mudança no paradigma de “doentes” para novos cidadãos merecedores de direitos e exercício pleno da cidadania. 36 Contudo, ressalta-se que a capacidade de resposta para as ações de prevenção e de promoção à saúde quando analisadas regionalmente, aponta para a necessidade de investimento diferenciado para a promoção desta resposta, tanto pelos níveis governamentais quanto pela sociedade civil. É necessária a mobilização o debate com a sociedade e o setor legislativo em várias esferas, para a otimização e a construção de arcabouços legais que amparem as ações necessárias. “Descriminalizar uma conduta longe está de, necessariamente, significar uma ausência de qualquer controle sobre esta conduta. Significa apenas, afastar uma das formas pelas quais se exerce o controle social de condutas sem invadir o âmbito da liberdade individual, mostrando-se igualmente mais racionais, eficazes e menos danosas. Tomemos como exemplo a restrição ao uso de cigarros e outros produtos derivados do tabaco em recintos coletivos, com o que se evitam efeitos eventualmente danosos ou indesejáveis para terceiros, respeitando-se, ao mesmo tempo, a opção individual, com a reserva da área, devidamente isolada e com arejamento conveniente, destinada exclusivamente ao fim de uso daquelas substâncias psicoativas. É nesta mesma linha que podem e devem ser tratados a produção, a distribuição e o consumo de quaisquer outras substâncias psicoativas, abrindo-se maior espaço para o desenvolvimento de políticas que, como a que informa os programas e ações voltados para a redução de danos eventualmente causáveis por um consumo excessivo, descuidado ou descontrolado, daquelas substâncias, verdadeiramente se destinam a preservar e proteger a saúde pública” (Karan, 2003).Também é necessário assegurar a articulação com outros setores bem como a garantia das conquistas já realizadas. Como exemplo, citamos o cumprimento dos parâmetros curriculares que incluem temas de sexualidade e uso de drogas e DST/Aids. A promoção da saúde, portanto, impõe-se pela complexidade dos problemas que caracterizam a realidade sanitária, em que predominam as doenças crônicas não transmissíveis ao lado de doenças sociais contemporâneas, como a violência e as novas endemias. Configura-se também pela potencialidade de estratégias que superem a cultura da medicalização predominante no imaginário da sociedade. Desde 1994, o Ministério da Saúde assume a redução de danos como importante estratégia de saúde pública para a prevenção das DST/AIDS e hepatites entre usuários de drogas injetáveis por meio de uma cooperação com o UNDCP – Programa das Nações Unidas para o Controle Internacional de Drogas, constituindo-se o primeiro projeto de redução de danos apoiado por este organismo internacional. Atualmente, o Ministério da Saúde fornece suporte a 160 projetos de redução de danos, oferecendo acesso a 84.000 UDI’s, representando uma cobertura de 10% para esta população específica. Existem no País cerca de 11 leis estaduais e municipais de redução de danos, 02 associações nacionais de redutores de danos e 16 associações estaduais/municipais de redução de danos. 37 As ações de redução de danos, mesmo dando prioridade à prevenção e o diagnóstico do HIV por meio de intervenções de troca e distribuição de agulhas e seringas, deram visibilidade aos usuários de drogas injetáveis no SUS, promoveram a organização de profissionais e usuários, trouxeram contribuições significativas para a revisão das leis em vigor e proporcionaram o compartilhamento de saberes técnicos e saberes populares, criando condições para a construção de estratégias que se mostraram eficazes na abordagem dos problemas de saúde dos consumidores de drogas. Hoje se configura, diante do atual cenário a necessidade de sua expansão de forma a contemplar os estilos de vida dos diferentes usuários de álcool e outras drogas, lidando com situações complexas configurando-se num campo de ações transversais e multisetoriais, que misture enfoques e abordagens variadas, ou seja, resgatar sua dimensão de promoção à saúde. Grandes esforços têm sido feitos para a incorporação das ações de redução de danos no âmbito de outras ações de saúde, tal qual nos Programas de Agentes Comunitários e de Saúde da Família (PACS/PSF), pois tais programas contam com o apoio direto dos municípios que os implementam por meio de recursos próprios, tendo a saúde preventiva como método de ação. Pode-se medir a efetividade das ações de RD por meio do seu impacto econômico. A prevenção dirigida a UDI por meio de um projeto de redução de danos custa em torno de U$ 29,00/ano, ao passo que o tratamento de uma pessoa com AIDS pelo SUS custa em torno de U$ 4.000,00/ano Estudos realizados pelo Ministério da Saúde e a Universidade Federal de Minas Gerais nos anos de 1999 e 2001 demonstram que as ações de redução de danos dirigidas a UDI, promovem a mudança de comportamentos de injeção compartilhada e o uso do preservativo, diminuindo suas vulnerabilidades à infecção ao HIV: Tabela 1: Resultados de pesquisas realizadas pelo MS e UFMG, em 1999 e 2001: Indicadores 19991 20012 Soroprevalência HIV 52% 36,5% Soroprevalência HCV 60% 56,4% Uso do preservativo 42,1% 62,9% Fez teste anti HIV 52% 66,4% Compartilhamento de agulhas/seringas 70% 40,6% 1 – Estudo realizado pela UFMG/MS em 1999, entre 287 UDI, em 05 cidades. 40 Analisando os dados contidos na Tabela abaixo, verificamos que o maior percentual de gastos é decorrente do uso indevido de álcool (87,9%); corroborando consenso mundial de que as intervenções voltadas para minimizar os custos do gasto indevido de substâncias psicoativas devem dedicar atenção especial às drogas de uso lícito, especialmente o álcool. TABELA I - MORBIDADE HOSPITALAR NO SUS – CAP V – TRANSTORNOS MENTAIS DECORRENTES DO USO DE ÁLCOOL E OUTRAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS - 1998 A 2001 Morbidades – CID-10 1988 1999 2000 2001 Valor Total % Gastos Transtornos mentais e Comportamentais decorrentes do uso de álcool 53.731.366 57.152.025 57.489.540 60.145.523 232.518.454 87,9% Transtornos mentais e Comportamentais decorrentes do uso de outras substâncias psicoativas 7.155.124 7.811.570 7.802.547 9.061.261 31.830.502 13,1% Total gastos anuais 60.886.490 64.963.595 65.292.087 69.206.704 264.348.956 100% (Fonte: DATASUS, MS) A constatação acima se torna mais importante mediante o fato de que poucos consumidores (os mais acometidos, em verdade) recebem atenção do sistema de saúde, e que a atenção hospitalar, em um modelo iatrogênico, ultrapassado e excludente de oferta de cuidados, não contempla as necessidades da maioria dos indivíduos que têm poucos problemas com o álcool, os quais constituem parcela maior da população de consumidores – portanto, com maior probabilidade e risco para desenvolver problemas mais graves, devendo ser alvo de intervenções preventivas, o que não deve ser absolutamente ignorado, dentro de uma perspectiva de saúde pública. Desta forma, prevenção primária e intervenções breves podem ter efeitos benéficos que ultrapassam as suas populações-alvo. A oferta de cuidados extra- hospitalares, inseridos na comunidade e complementados por outros programas assistenciais promove condições para a reversão deste panorama. Analisando a tabela a seguir, podemos observar que tal fato é corroborado pela evolução comparativa entre gastos com as redes hospitalar e substitutiva em Saúde Mental, entre 1997 e 2002. 41 TABELA II - EVOLUÇÃO COMPARATIVA ENTRE GASTOS COM REDE HOSPITALAR E REDE SUBSTITUTIVA EM SAÚDE MENTAL - 1997 / 2002 - BRASIL Totais de gastos (em R$) 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Total Hospitalar 379.667.296 422.058.386 461.906.622 463.324.089 479.360.210 466.000.000 Total substitutivo 27.945.351 37.169.456 47.443.107 87.089.369 99.880.438 119.000.000 TOTAL GERAL 407.612.647 459.227.842 509.349.729 550.413.458 579.240.648 585.000.000 % gastos hospitalares / substitutivos 93,14 91,91 90,69 84,18 82,76 79,69 (Fonte: Área Técnica de Saúde Mental / DATASUS) A expansão da rede especializada de cuidados em saúde mental / álcool e drogas segue alguns critérios objetivos: 1. população do município ou micro-região a ser atendida; 2. ausência de recursos assistenciais, configurando baixo acesso ao atendimento; 3. maior risco/vulnerabilidade, em função de indicadores epidemiológicos e sociais; 4. existência de hospital psiquiátrico, e conseqüente programa de desinstitucionalização, com residências terapêuticas e outros dispositivos para a reintegração social de pacientes de longa permanência hospitalar. Somente no ano de 2002, o SUS gastou R$ 74.447.824,64 com 96.295 internações psiquiátricas hospitalares relativas a transtornos decorrentes do uso abusivo / dependência de álcool e outras drogas (DATASUS, 2002). Estes dados são subestimados, devido a limitações relacionadas à notificação dos agravos não previstos pelo sistema (ex.: distúrbios gastrintestinais, endocardites, overdoses e outros), também de custo bastante elevado. ANO N º Internações Psiquiátricas Valor Gasto 1998 101.794 60.886.490,12 1999 99.542 64.963.594,86 2000 97.958 65.292.087,38 2001 98.652 69.206.783,79 2002 96.295 74.447.824,64 (DATASUS, 2002) 42 A estimativa máxima de pacientes em atendimento regular na rede de 42 CAPSad: é de 95.760 (Portaria SAS 189 de 20 de março de 2002), a um custo anual aproximado de R$ 13.443.277,68 para um número máximo de 942.480 atendimentos possíveis às mesmas 42 unidades CAPSad já implantadas. Ou seja, em uma comparação sumaria com o custo decorrente das internações referentes a 2002, os CAPSad possibilitam dez vezes mais atendimentos, a um custo cinco vezes menor, e com maior qualidade de atenção.. O estabelecimento de uma forma estratégica de financiar os serviços é crucial para sua expansão, consolidação e fortalecimento. Estamos tratando de tecnologia nova de atenção, em uma área de problemas que, em geral, não suscita aos gestores e à própria população uma angústia pela ampliação da cobertura, de modo proporcional à gravidade do quadro epidemiológico. De fato, os problemas mentais – embora apareçam no imaginário social e sanitário como sempre graves, dramáticos e visíveis – são em sua maioria silenciosos, mortificantes e invisíveis aos olhos. O dispositivo do CAPS, fazendo um uso deliberado e eficaz dos conceitos de território e rede, realiza uma procura ativa e sistemática das necessidades a serem atendidas, representando uma eficiente ação de prevenção secundária dos transtornos mentais severos e persistentes. Um CAPSad tem como objetivo oferecer atendimento à população, respeitando uma área de abrangência definida, oferecendo atividades terapêuticas e preventivas à comunidade, buscando: 1. Prestar atendimento diário aos usuários dos serviços, dentro da lógica de redução de danos; 2. Gerenciar os casos, oferecendo cuidados personalizados; 3. Oferecer atendimento ns modalidades intensiva, semi-intensiva e não-intensiva, garantindo que os usuários de álcool e outras drogas recebam atenção e acolhimento; 4. Oferecer condições para o repouso e desintoxicação ambulatorial de usuários que necessitem de tais cuidados; 5. Oferecer cuidados aos familiares dos usuários dos serviços; 6. Promover, mediante diversas ações (que envolvam trabalho, cultura, lazer, esclarecimento e educação da população), a reinserção social dos usuários, utilizando para tanto recursos intersetoriais, ou seja, de setores como educação, esporte, cultura e lazer, montando estratégias conjuntas para o enfrentamento dos problemas; 7. Trabalhar, junto a usuários e familiares, os fatores de proteção para o uso e dependência de substâncias psicoativas, buscando ao mesmo tempo minimizar a influência dos fatores de risco para tal consumo; 8. Trabalhar a diminuição do estigma e preconceito relativos ao uso de substâncias psicoativas, mediante atividades de cunho preventivo / educativo. A lógica da redução de danos contempla um conjunto de medidas de saúde que buscam minimizar as conseqüências do uso e dependência de substâncias psicoativas, bem como diminuir o risco de infecção por hepatites e HIV. O uso destas medidas permite que sejam elaborados projetos terapêuticos mais 45 indevido de álcool e drogas (ex.: intervenções breves para adolescentes que fazem uso de álcool em um padrão abusivo). Devemos ressaltar o enorme potencial benéfico desta lógica, em termos de saúde pública; ao considerarmos somente o fato de que a faixa etária mais acometida pelo HIV gravita em torno de 25-35 anos de idade, e considerando também que o vírus pode permanecer de forma silenciosa no organismo por até 10 anos, vemos aqui uma irrefutável justificativa para a ampla utilização de práticas preventivas – e os CAPS contemplam a atuação comunitária, nos planos preventivo terapêutico/educativo. Conforme mencionado anteriormente, o planejamento de ações voltadas para minimizar os efeitos adversos do uso de álcool e drogas deve identificar fatores de risco e proteção; desta forma, deve contemplar práticas que favoreçam a minimização dos fatores de risco para o consumo destas substâncias, de forma paralela ao reforço de fatores de proteção. 4.2.4 Controle de Entorpecentes e Substâncias que Produzem Dependência Física ou Psíquica, e de Precursores – Padronização de Serviços de Atenção à Dependência Química Os distúrbios e as seqüelas ocasionadas pelo abuso de álcool e pelo uso de outras drogas têm se destacado como importante problema de saúde pública no Brasil e no Mundo. As questões relacionadas às drogas, pela sua complexidade, reclamam ações coordenadas em vários campos, exigindo a atuação conjunta das políticas governamentais de saúde, justiça, educação, direitos humanos, trabalho, comunicação e cidadania nesta área. No campo da saúde pública, além das atividades de prevenção e de assistência às pessoas com problemas decorrentes do uso ou abuso de substâncias entorpecentes e psicotrópicos, se faz necessário o controle das drogas lícitas utilizadas em medicina, compreendendo a sua fabricação, distribuição, prescrição e venda, bem como o estabelecimento de padrões para o funcionamento de serviços voltados à prevenção e recuperação. As ações de controle e fiscalização do uso lícito de substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial no Brasil, incluídos os entorpecentes e psicotrópicos, são executadas pelo Ministério da Saúde sob o amparo no art. 6º da Lei nº 6368/76 que reza: Art. 6º - Compete privativamente ao Ministério da Saúde, através de seus órgãos especializados, baixar instruções de caráter geral ou especial sobre proibição, limitação, fiscalização e controle da produção, do comércio e do uso de substâncias entorpecentes ou que determinem dependência física ou psíquica e de especialidades farmacêuticas que as contenham. 46 Esta competência, por força da Lei nº 9782/99, cabe à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, órgão federal de regulação no SUS, instituído para ser conseqüente com a missão do poder público a ele atribuído, - “de proteger e promover a saúde do conjunto da população brasileira, garantindo a segurança sanitária de produtos e de serviços”, conforme está explicitado na Lei 8080/90. Em 2002 a Lei nº 10.409 amplia a atribuição do Ministério da Saúde para controle dos precursores, ficando a ANVISA com a responsabilidade institucional do controle da grande maioria dos precursores definidos na Convenção das Nações Unidas Contra o Tráfico de Entorpecentes e Psicotrópicos, de acordo com a Portaria SVS/MS nº 344/98 (lista D1). De outro lado, o vazio de possibilidades para a reabilitação das pessoas com dependência ao álcool ou a outras drogas possibilitou a instalação no Brasil de serviços autodenominados de “Comunidades Terapêuticas”. Estes serviços multiplicaram-se sem qualquer regulamentação, evidenciando-se um funcionamento precário para muitos deles, tendo sido determinado pelo Conselho Nacional Antidrogas - CONAD o estabelecimento de um padrão básico para funcionamento dos mesmos, assegurando direitos e um mínimo de qualidade aos usuários. Desta forma, a ANVISA, por meio da Resolução da Diretoria Colegiada de Nº 101/2001, publicada em 31 de maio de 2001, estabeleceu o Regulamento Técnico para o Funcionamento de Serviços de Atenção a Pessoas com Problemas Decorrentes do Uso ou Abuso de Substâncias Psicoativas, Segundo Modelo Psicossocial, também denominados de “Comunidades Terapêuticas”. A construção desta proposta de regulamento foi elaborada por Grupo de Trabalho coordenado pela ANVISA, integrado por representantes da Coordenação de DST/AIDS e da Assessoria de Saúde Mental da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (MS, 1999), com contribuições de órgãos e entidades envolvidas na assistência às pessoas com problemas de dependência química. Com estas atribuições a ANVISA inclui-se entre os atores que abraçam o desafio do enfrentamento das questões referentes a álcool e drogas, um dos grandes desafios da sociedade contemporânea com seus determinantes psíquicos, sociais e econômicos. 47 5. BIBLIOGRAFIA Benevides de Barros, R & Passos, E Clinica e biopolítica na experiência do contemporâneo. Psicologia Clínica. Rio de Janeiro. PUC/RJ. CTCH, Departamento de Psicologia, v.13, no. 1, 2001, p:91. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências – Brasília, 2001. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. Legislação em Saúde Mental 1990-2002. 3ª Edição. Brasília, Ministério da Saúde, 2002 Brasil, Ministério da Saúde. Sistema Único de Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Comissão Organizadora da III CNSM. Relatório Final da III Conferência Nacional de Saúde Mental. Brasília, 11 a 15 de dezembro de 2001. Conselho Nacional de Saúde / MS, 2002 Brasil, Ministério da Saúde. Relatório do seminário sobre o atendimento aos usuários de álcool e outras drogas na rede do SUS. Caderno de Textos de Apoio da III Conferência Nacional de Saúde Mental. MS, Brasília, 2001 Brasil, Ministério da Saúde, Coordenação da Área Técnica de Saúde Mental. Proposta de Normalização dos Serviços de Atenção a Transtornos por Uso e Abuso de Substâncias Psicoativas. Brasília, 1999 Brasil, Ministério da Saúde, Ministério da Justiça. Reforma Psiquiátrica e Manicômios Judiciários; Relatório Final do Seminário Nacional para a reorientação dos Hospitais de Custodia e Tratamento Psiquiátrico. Brasília, Ministério da Saúde, 2002. Brasil. Universidade Federal da Bahia. Instituto de Saúde Coletiva. Prefeitura Municipal de Salvador. Plano Intersetorial e Modular de Ação para a Promoção da Paz e da Qualidade de Vida na Cidade de Salvador. 2000. Câmara dos Deputados. Seminário Direito à Saúde Mental: Regulamentação e Aplicação da Lei 10.216. Brasília, Câmara dos Deputados, 2002 CARLINI, EA; GLADURÓZ, JC; NOTO, AR, NAPPO, AS. I Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil. São Paulo: CEBRID, Centro Brasileiro de Informações sobre as Drogas Psicotrópicas. UNIFESP, 325-328, 2002. Crisp, A H., Gelder, M.G. Stigmatization of people with mental ilnesses. The British Journal of Psychiatry, (2000) 177: 4-7 Delgado, P.G. O SUS e a Lei 10.216: Reforma Psiquiátrica e Inclusão Social. Em “Saúde Mental e Qualidade de Vida”. Loyola, C. e Macedo, P. Organizadores. Edições CUCA / UPUB, Rio de Janeiro, 2002 Edwards, G. Marshall, EJ. Cook, C.C.H. The treatment of Drinking problems: a guide to helping professions, third edition. Cambridge University Press, Cambridge, 1997 Galduróz, J.C.; Noto, A. R.; Carlini, E. A.. IV Levantamento sobre o uso de drogas entre estudantes de 1º e 2º graus em 10 capitais brasileiras – 1997. Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas – CEBRID, Escola Paulista de Medicina, 1997 Greve JMD, Leyton V. Alterações Clínicas por ingestão de cerveja X alcoolemia direta. Simpósio Álcool e suas repercussões sociais, 1999. 50 RONDÔNIA SECRETARIA DE SAÚDE DE RONDÔNIA/SESAU/RO COORDENAÇÃO ESTADUAL DE SAÚDE MENTAL/GASS End.Prof:Rua Padre Ângelo Serri, s/nº Esplanada das Secretarias Bairro Pedrinhas PORTO VELHO – RO - CEP 78903-430 Fone: (69) 229-2922/216 5260 Fax: (69)229-3922 / 2915/2165260 RORAIMA Secretaria de Saúde de Roraima Coordenação de Saúde Mental Rua brigadeiro Eduardo Gomes s/n Campo de Paricarama BOA VISTA – RR - CEP 69301-000 Fone: (95) 625-3342/3030 TOCANTINS Secretaria de Saúde de Tocantins Coordenação de Saúde Mental SESAU-Esplanada das Secretarias S/N – AANO S/N PALMAS – TO - CEP 77085-040 Fone: (63) 218-1787/1716 Fax: (63) 218-1796 ALAGOAS Coordenação Estadual de Saúde – CESM Av.da Paz, 1068 - Jaraguá Fone:cel.(82)9974 2497 - Fone/Fax:(82) 315 1682 MACÉIO – ALAGOAS - CEP 57050-000 BAHIA Secretaria Estadual de Saúde da Bahia Programa Estadual de Saúde Mental Av.Anita Garibaldi,1133 sl.109/110 - Ondina SALVADOR – BA - CEP 40210-070 Fone: (71) 370 4381 - Fax: (71) 370 8399 / 371 1651 CEARÁ Secretaria de Saúde do Estado do Ceará CEADI – Célula de Atenção ao Adulto e Idoso Av.Santos Dumont,1740 sls. 202/204 – Aldeota FORTALEZA – CE - CEP 60150-160 Fone: (85) 488-9931/Fax: (85) 488-5888 MARANHÃO Gerência de Estado de Qualidade de Vida Gerência Adjunta de Saúde/Coordenacao de Saúde Mental Av. Prof. Carlos Cunha, S/N - Jaracati SÃO LUIS – MA - CEP 65000-000 Fone: (98) 246-5132 51 PARAÍBA Secretaria Estadual de Saúde da Paraíba Núcleo de Saúde Mental Rua Dr.Pedro II, 1826- Torre JOÃO PESSOA – PB CEP 58040-903 Fone: (83) 241-1718 R:7025/2187325/2449695 PERNAMBUCO Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco Coordenação de Saúde Mental Praça Oswaldo Cruz, s/n – Bairro Boa Vista RECIFE – PE - CEP 50050-210 Fone/Fax: 34126182/6342/3423 5696 PIAUÍ Secretaria Estadual de Saúde do Piauí Departamento de Ações Especiais de Saúde – DAES Avenida Pedro Freitas, s/nº Bloco A Centro Adm. Resid.:Alberone Lemos, 726,Acarapé Cep:64003-780 TERESINA – PI - CEP 64018-200 Fone: (86) 222-78 61/221-6759 - Fax: (86) 222- 7861 RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte Coordenação de Saúde Mental Av. Junqueira Aires, 488 – Cidade Alta NATAL – RN - CEP 59025 – 280 Fone: (84) 232-2571 - Fax: (84) 232-2577/232-2590 SERGIPE Secretaria Estadual da Saúde de Sergipe Coordenação de Saúde Mental Rua Mato Grosso , 880 ARACAJU – SE - CEP 49010-520 Fone: (79) 211-9565 R: 257/Fax:ramal 255 Fax: (79) 224-2073(dimapa)/ 411 1754 PARANÁ Secretaria de Estado da Saúde Coordenação de Saúde Mental Rua Piriqui, 170 – Rebouças CURITIBA – PR - CEP 80230-140 Fone: (41) 3304549/4526(SESA)/263 1053 - Fax: (41) 3304407 RIO GRANDE DO SUL Secretaria Estadual de Saúde Coordenação de Atenção Integral à Saúde Mental 52 Av. Borges de Medeiros, 1501 – 5º andar – Sala 8 PORTO ALEGRE – RS - CEP 91119-900 Fone: (51) 32885909/ 32885908/ Fax: (51)3225-7688 SANTA CATARINA Secretaria Estadual de Saúde Coordenação de Saúde Mental IPQ – Rua EngilbertoKoerish,s/n -Santana – São José FLORIANÓPOLIS – SC Fone: (48) 2780101 Ramal110- (48) 278 0128/ 9958 2063 ESPÍRITO SANTO Secretaria Estadual de Saúde Superintendência de Planejamento Epidemiologia e Informações/Vigilância Epidemiológica Saúde Mental – SPEI Avenida Marechal Mascarenhas de Moraes (Beira Mar),2025-Bento Ferreira VITÓRIA – ES - CEP 29021-120 Fone: (27) 3137-2365/3137 2354 - Fax: (27) 3137-2480/31372311 MINAS GERAIS Secretaria Estadual de Saúde Superintendência Operacional de Saúde Coordenação de Saúde Mental Avenida Afonso Pena 2300 – 9º andar – Sala 905-Funcionários BELO HORIZONTE – MG - CEP 30130-007 Fone: (31) 3261 4986/9903 4223/3261 5571 - Fax: (31) 3261 6103 RIO DE JANEIRO Secretaria de Estado de Saúde Assessoria de Saúde Mental Rua México, 128 – 4º andar RIO DE JANEIRO – RJ - CEP 20.031-142 Fone(21) 96043695/ (21) 2244 8174 Fone/Fax:(21)22407471 SÃO PAULO Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo Coordenação de Saúde Mental Rua dos Franceses,498 ap.81-Bl.F SÃO PAULO – SP - CEP 01329-010 Fone: (11) 287 4140/ (71) 335 2548 / Fax: (11) 3061-3914/3066 8731 DISTRITO FEDERAL Coordenação de Saúde Mental Secretaria Estadual de Saúde SHS Quadra 301 - Ed. Pioneiras Sociais – 8ºandar Fone (061) 325-4873/4856 55 Centro Vida Rua. Cel. Hoche Pedro Pires, 475 – Vila Isabel – Curitiba – PR – CEP.: 80240-510 Coord.: Simone Marie Perotta - (041) 2435859 - centrovida@hotmail.com Núcleo de Atenção Psicossocial do Hospital Pinel Ltda. Rua Irmã Flávia Borlet, 217 – Vila Hauer – Curitiba, PR – CEP.: 81630-170 Fone: (041) 2785374 - Resp.: Dr. Helio Rotemberg Pernambuco Centro Eulâmpio Cordeiro de Recuperação Humana Rua Rondônia, nº 100 - Bairro Cordeiro – Recife, PE - Fone:81 3228.3200 CPTRA – Centro de Prevenção, Tratamento e Reabilitação do Alcoolismo Av. Cons. Rosa e Silva, 2130 – Tamarineira – Recife, PE Rio de Janeiro Centro de Atenção Psicossocial Dr. Ari Viana Rua Viveiros de Vasconcelos, nº 359 – Campos dos Goytacazes, RJ Coord.: Glória Lúcia Bruno Bárbara - (0xx22) 27225096 Rio Grande do Norte CAPS Leste AD Rua Prof. Manoel Dantas, nº 424 – Petrópolis – Natal, RN - Fone: 84 – 322.8565 CAPS Norte AD Av. Paulistana, 2109 – Natal, RN - Fone.: 84-2328565 Santa Catarina Centro de Atenção Psicossocial II ad Rua. Miguel Couto, nº 128 - Anita Garibaldi – Joinville, SC – CEP.; 89202-190 Fone: 47 – 423.3367 - Resp.: Dr. José Carlos de Camargo - jcpsico@zaz.com.br Centro Psicossocial para Álcool e Drogas - CAPS ad II Rua Sebastião Cruz, nº 89 – Centro – Blumenau, SC Fone: 47 – 326.6906 - Resp.: Izoldes Terezinha Regalin São Paulo Centro de Referência de Álcool e Drogas – CRAD Av. Brigadeiro Manoel Rodrigues Jordão, 483 – Jd. Silveira – Barueri, SP CEP.: 06433-010 - Fone: 11 – 4194-0040 56 Resp.: Dr. Ronaldo Kobayashi Centro de Atenção Psicossocial – CRIAD Rua Tiradentes, 882 – Guanabara – Campinas, SP CEP.: 13100-000 - Fone: 19 – 3236.5593 Coord.: Ângela Stockler Vilela Espaço Fernando Ramos da Silva Av. Ulisses Guimarães, 598 - Pq, Diadema – Diadema, SP – CEP.: 09990-080 - Fone: 11 – 4057.7993 Resp.; Dr. Guilherme Fochi Centro de Atenção Psicossocial Em Dependência Química Rua Cavalheiro Petraglia, 80 – Vila Nova – Franca, SP – CEP.: 14053-027 Fone: 16 – 3721.6502 / 3711.9000 Resp.: Maria das Graças Menezes Bruxellas CAPSad II – Dr. Arnaldo Brandt Rua Odilon de Moraes, 87 - Bom Clima – Guarulhos, SP – CEP.: 07196-250 Fone: 2080325 - Resp.: Solange Aparecida Bena - www.napad1@ig.com.br Centro Especializado no Tratamento de Dependências ao Álcool e Drogas Rua. Tenente Ary Aps, 304 – Vianelo – Jundiaí, SP – CEP.: 13207-110 Fone: 11 – 4522.4277 / 4522.6898 - ceadjund@ig.com.br Resp.: Cláudio Jerônimo da Silva Centro de Atenção Psicossocial à Dependência Química de Santo André Rua Henrique Porchat, 44 – Vila Bastos – Santo André, SP – 09041-170 011-49905294 - - dcalves@canbrasnet.com.br Coord.: Décio Castro Alves Núcleo de Atenção Psicossocial para Farmacodependentes Rua Pará, 1280 – Ribeirão Preto, SP CEP.: 14060-440 - Fone: 16 – 622.2100 Coord.: Vera Lucia Alves Gomes de Carvalho Seção Núcleo de Atenção ao Dependente – SENAT Rua Paraíba, 110 – Pompéia – Santos, SP CEP.: 11065-470 - Fone: 13 – 3237.2681 - sms-santos@ig.com.br Resp.: Eustázio Alves Pereira Filho Centro de Atenção Psicossocial – CAPSad II Rua Sebastião Hummel, 785 – Centro – São José dos Campos, SP 57 CEP.: 12209-530 - Fone: 12 – 3912-1033 - sedc@sjc.sp.gov.br Resp.: Edna Lúcia de Souza Tralli Centro de Atenção Psicossocial ad CRATOD Rua Prates, 165 - Bom Retiro – São Paulo, SP – CEP.: 01121-000 Fone: 11 – 33267868/228.1109 / 227.3871 - crcratod@ig.com.br Coord.: Dra. Luizemir Lago Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas – CAPSad Rua Monsenhor Claro, Q. 6, nº 82 – Centro – Bauru, SP – CEP 17015-130 Fone: 14 - 235.1288 - Ref.: Dr. Sergio Sato Centro de Referência de Farmacodependência – Jabaquara Avenida Ceci, 2235 – Vila Mariana -São Paulo, SP – CEP.: 04065004 Fone; 11 – 275-3432 - anarosacm@hotmail.com Coord.: Ana Rosa Cantinho Moreira Unidade Comunitária de Álcool e Drogas – Jardim Nélia Rua Itajuibe, 1910 - Itaim Paulista – São Paulo, SP Fone: 11 – 6963.3802 Resp.: Maria do Rosário Oliveira / Maria Carlota Mariano Centro de Referência de Farmacodependência – Santo Amaro Av. Adolfo Pinheiro, 1463 – São Paulo, SP CEP.: 04733200 - Fone: 11 – 5522.4833 / 55233566 - jrmurisset@ig.com.br Coord.: Dr. José Roberto Cardoso Murriset Centro de Referência de Farmacodependência – Centro / Sé Rua Frederico Alvarenga, 529 - Parque D. Pedro II – São Paulo, SP CEP.: 01020-030 - Fones: 11- 3105.2645 / 32575155 -- R-196 / 32410901 Coord.: Dr. Alfredo Toscano Jr. - farmacodep.centro@ig.com.br Centro de Atenção Psicossocial a Usuários de Substâncias Psicoativas – CAPSad II Rua Marechal Deodoro, 96 – Centro – Marília, SP – CEP 17501-110 Fone: 14 – 421.1744 - Coord .: Adalberto Jesus Silva da Rosa