Cirurgia Geral, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Cirurgia Geral e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Cirurgia Geral Introdução:- Parede Abdominal aula 1:- Incisões, Deiscências, Eviscerações e Reoperações aula 2:- Traumatismo Abdominal aula 3:- Peritonites aula 4:- Hérnias em Geral aula 5:- Hérnias Umbilicais aula 6:- Hérnias Lombares aula 7:- Hérnias Perineais aula 8:- Hérnias Obturadoras aula 9:- Hérnias Isquiáticas aula 10:- Hérnias Epigástricas e Diástase dos Retos Abdominais aula 11:- Hérnias Internas aula 12:- Hérnias Incisionais aula 13:- Hérnias Inguinais aula 14:- Hérnias Crurais aula 15:- Hérnias Diafragmáticas aula 16:- Afecções de Esôfago aula 17:- Megaesôfago aula 18:- Neoplasias de Esôfago aula 19:- Lesões Cáusticas de Esôfago aula 20:- Perfurações Traumáticas e Espontâneas de Vísceras Ocas by Vírgula 2 Este caderno foi confeccionado a partir de anotações de aula minhas e de outros alunos da FMRP, de materiais dos próprios professores e de livros tais como o do Alípio, Goffi, Schwartz, Netter e etc.. Conserve-o em nossa escola. Ass. Dr. Antonio Mauro Elias Junior - oVírgula Parede Abdominal Introdução Inúmeras implicações de ordem anatômica e funcional fazem do estudo da parede abdominal um assunto de real importância e de grande aplicabilidade na prática médica, e iniciamos o caderno com este assunto por causa da sua importância no dia a dia do Cirurgião Geral, os “barrigueiros”. A parede abdominal constitui um verdadeiro invólucro protetor que se adapta às alterações de volume da cavidade que delimita, desempenhando um papel fundamental na manutenção da pressão intra-abdominal, a qual é destacado fator na manutenção da topografia e do funcionamento de várias vísceras abdominais, bem como de importância para as cavidades adjacentes. A parede abdominal é fechada, mas não é lacrada, pois possui várias passagens naturais, virtuais ou reais, que podem se tornar reais e/ou patológicas. A parede abdominal constitui-se genericamente de pele, subcutâneo, músculos, fáscias, vasos, nervos, tecido extra-peritoneal e peritônio. Não pode ser esquecido que uma boa parte da cavidade abdominal está sob a cobertura dos arcos costais inferiores, e que é contínua à pelve. A parede abdominal é sede de inúmeras afecções de natureza congênita ou adquirida. O estudo da embriologia também ajuda, em muito, o entendimento da fisiopatologia e das soluções cirúrgicas de uma série destas afecções. Todas aquelas aulas de embriologia que você dormiu no 1° ano você vai ter que estudar de novo, mas vai perceber que agora elas têm sentido. Embriologia * Parede Abdominal Enquanto a notocorda e o tubo neural se formam, o mesoderma intra-embrionário, de cada lado destes, se espessa para formar uma coluna longitudinal paraxial (mesoderma paraxial). Cada coluna é contínua lateralmente com o mesoderma intermediário, que se torna gradualmente mais adelgaçado e transforma-se em mesoderma lateral, o qual é contínuo com o mesoderma extra-embrionário que recobre o saco vitelínico e o âmnio. Lógico que você entendeu tudo. Mas basta guardar a palavra mesoderma. Quase no fim da terceira semana, o mesoderma paraxial começa a se dividir em corpos cubóides, pares, denominados somitos; este processo é conhecido como segmentação ou metamerização, a qual consiste na segmentação da massa mesodérmica em 40 a 42 pares de somitos padronizados, por convenção, no sentido crânio-caudal. Cada somito, por sua vez, se diferencia em miótomo, dermátomo e esclerótomo. Assim, os somitos darão origem à maior parte do esqueleto axial (cabeça e tronco) e da musculatura associada, bem como à derme da pele sobrejacente. A parede abdominal tem origem nos somitos torácicos inferiores e lombares superiores. Algumas estruturas migram bastante da área do seu miótomo de origem; sendo um exemplo, o diafragma, que desce desde a região cervical. Lembre-se do trajeto dos nervos frênicos e de sua origem e relação com os traumas raquimedulares. No homem, como em todos os vertebrados, a metameria é bastante imperfeita, com grande sobreposição de áreas; contudo, é possível reconhecer, no abdome, resquícios da disposição metamérica tomando-se por base a divisão das raízes nervosas com seus respectivos dermátomos e miótomos. Ainda deve ser lembrado da metameria, quando se analisa a disposição dos vasos intercostais e lombares. A última fase da embriogênese da musculatura abdominal é a substituição de, parte das áreas musculares, por fáscias, ligamentos e aponeuroses. As dores provenientes de vísceras podem se refletir em estruturas somáticas (pele e músculos) e produzir zonas de hiperalgesia e contratura muscular, ou seja, “dor referida”. Cirurgia Geral e Torácica 5 Anatomia de Superfície Alguns relevos da superfície da parede abdominal, cuja nitidez varia com a conformação individual, merecem ser descritos. A linha mediana marca-se por uma leve depressão no sentido longitudinal, estende-se da apófise xifóide à sínfise púbica. Esta depressão corresponde à linha alba, a qual é uma rafe tendínea rija de fibras entrelaçadas. Está é dividida, pela cicatriz umbilical, em porções supra e infra-umbilical. Na sua porção infra- umbilical, o sulco tende a se tornar menos acentuado, sendo que pode ser substituído por uma linha que se destaca por apresentar uma pigmentação um pouco mais acentuada (é a linha nigra que aparece na gravidez). Correspondendo aos músculos retos abdominais, existem, de cada lado da linha mediana, saliências que vão do rebordo costal até o púbis. As margens laterais desse relevo (margem lateral dos músculos retos abdominais) têm trajeto curvo de concavidade medial, e por isso recebem o nome de linhas semicirculares, semilunares ou de Spiegel. Lateralmente à sínfise púbica, estão os tubérculos púbicos. Imediatamente para fora destes, passam os funículos espermáticos no homem, e no plano do ligamento inguinal pode palpar-se o orifício externo do canal inguinal. Na mulher, o orifício externo é mais difícil de ser palpado por ser menor e menos definido (passagem do ligamento redondo). O funículo espermático é formado pela fáscia espermática externa, fáscia e músculo cremáster, fáscia espermática interna, e pelo conteúdo do funículo espermático, que compreende o ducto deferente e os vasos espermáticos, alé de gordura e tecido conectivo (“breubas”). Na parte média do abdome, nota-se uma depressão tendendo a circular ou oval, a cicatriz umbilical. Localiza-se discretamente mais próxima do púbis do que do apêndice xifóide, e corresponde à área de fechamento do orifício umbilical. É geralmente uma cicatriz deprimida, tanto mais funda quanto mais avantajado for o panículo adiposo, e que no fundo observa-se um mamilo delimitado pelo sulco umbilical. Topograficamente, a parede ântero-lateral do abdome pode ser dividida em nove regiões, em quatro quadrantes, e em dois andares. As regiões são os hipocôndrios direito e esquerdo e região epigástrica; flancos direito e esquerdo e região mesogástrica; e regiões inguinais direta e esquerda e região hipogástrica. Muitos autores referem às regiões inguinais como sendo fossas ilíacas, o que anatomicamente não é um termo correto, apesar de consagrado pelo uso. Estruturas de Superfície ⇒ Pele e Tela Subcutânea A pele do abdome é relativamente espessa, e está pouco aderida às estruturas subjacentes, exceto na área do umbigo e nas pregas da virilha, onde está firmemente aderida. O panículo adiposo, nas porções superiores da parede abdominal, é mais fino, enquanto que caudalmente se torna mais espesso. Na parte baixa do abdome (melhor laminação), são bem evidentes três camadas:- - a lâmina areolar gordurosa da fáscia superficial ou fáscia de Camper - a lâmina membranácea da fáscia superficial ou fáscia de Scarpa - a fáscia Profunda (quase desprezível) A fáscia superficial (com suas duas lâminas), cobre a maior parte da parede abdominal ântero-lateral, e contém quantidade variável de gordura, chegando, em algumas pessoas, à ter dezenas de centímetros. A fáscia de superficial, acima do ligamento inguinal, pode ser dividida em duas lâminas:- uma primeira lâmina adiposa, chamada de fáscia de Camper; e uma segunda lâmina membranácea, chamada de fáscia de Scarpa (tecido fibroso e muito pouca gordura). A fáscia de Camper é contínua à fáscia superficial da coxa, e a fáscia de Scarpa é contínua a fáscia profunda da coxa, a qual é a famosa fáscia lata. by Vírgula 6 A fáscia de Scarpa é ainda contínua à fáscia superficial que reveste a pelve (fáscia de Colle), e com a fáscia que reveste o escroto e o pênis. A fáscia de Scarpa é acolada à fáscia profunda do abdome (aquela quase desprezível). É a fáscia de Scarpa que deve ser usada para segurar pontos, enquanto a de Camper, apenas pontos frouxos de aproximação, porque é pura gordura. Há pouco a se dizer da fáscia profunda do abdome, exceto que ela forma uma fina lâmina sobre o músculo oblíquo externo do abdome, e há teorias que dizem que desmancha em contato com o ar, por isso quase ninguém vê (Brincadeira). O ligamento fundiforme do pênis origina-se da parte inferior da linha alba, a partir da fáscia de Scarpa, e divide-se em duas partes que seguem a cada lado do pênis (como uma funda). O ligamento suspensor do pênis é uma condensação da continuação da fáscia de Scarpa em forma de uma faixa fibroelástica espessa e triangular. O ligamento suspensor nasce da face anterior da sínfise púbica, e, dirige-se para baixo, dividindo-se para formar um alça, a qual se fixa à fáscia profunda do pênis, na junção de suas partes fixa e móvel. Entre a fáscia de Scarpa e a fáscia profunda do abdome, existe um espaço virtual, no qual líquidos podem se acumular, como ocorre no caso da ruptura de uretra abaixo do diafragma urogenital (flegmão urinoso). A fáscia de Scarpa adere a toda extensão da crista ilíaca e da arcada inguinal (às margens e ao ligamento inguinal), havendo, portanto, um interrupção entre tudo que está abaixo dela, com tudo que está abaixo da camada correspondente dos membros inferiores, ou seja, a fáscia lata. Daí a dificuldade de difusão de processos supurativos da parede abdominal para o espaço abaixo da fáscia lata. A fáscia superficial abdominal (as duas lâminas) se acha fortemente aderida à pele ao nível da linha alba. Como já dito, entre a fáscia de Scarpa e a fáscia profunda, existe um plano de dissecção relativamente pouco vascularizado, que permite um fácil descolamento sem sangramentos. A fáscia transversalis, que é interna ao plano muscular e será posteriormente comentada, fixa-se ao periósteo do osso púbis, e portanto impede a disseminação de processos supurativos da parede abdominal anterior para o interior da pelve. Cirurgia Geral e Torácica 7 ⇒ Artérias Superficiais Superiormente, encontramos as artérias:- • Epigástricas superiores • Ramificações e ramo terminal medial da artéria torácica interna (mamária interna) A parte inferior, é irrigada pelas ramificações da:- • Artéria epigástrica inferior (da artéria ilíaca) • Artéria epigástrica superficial (da artéria femoral) • Artéria circunflexa ilíaca superficial (da artéria femoral) • Artéria pudenda superficial externa (da femoral) Lateralmente ainda existem as ramificações das artérias lombares e de algumas ramificações das artérias intercostais. Estas não são inteiramente desprovidas de interesse prático, pois têm interesse no planejamento de enxertos pediculados da pele. ⇒ Veias Superficiais A porção do abdome abaixo do umbigo é drenada pelas veias:- • Veia epigástrica superficial • Veia epigástrica inferior • Veia circunflexa ilíaca superficial • Veia pudenda externa superficial • Veia tóraco-epigástrica Estas, na maioria, convergem para a veia safena magna ou femoral, sendo tributárias da veia cava inferior. A veia tóraco-epigástrica se continua como veia torácica lateral e acaba por desembocar na veia axilar. As veias superficiais, acima do umbigo, drenam para a veia cava superior através da veia mamária interna, veias intercostais e subcostais. Ambos os grupos de veias se anastomosam livremente, e por isso constituem um importante sítio de comunicação entre a veia cava inferior e veia cava superior (além da veia tóraco-epigástrica). Na região umbilical, o sistema venoso superficial comunica-se indiretamente com o sistema venoso portal através das anastomoses com as veias paraumbilicais, as quais ligam o ramo esquerdo da veia porta com o sistema venoso superficial e na vigência de hipertensão portal, são estas veias que formam a captu medusae. Essas veias paraumbilicais se comunicam com o sistema porta através de comunicantes que correm no ligamento redondo e falciforme do fígado. ⇒ Nervos Cutâneos Os nervos cutâneos da parede ântero-lateral do abdome estão dispostos em uma série de ramos cutâneos anterior e outra série de cutâneos laterais. Constituem a série anterior, os nervos cutâneos anteriores dos últimos seis nervos intercostais (tóraco-abdominais de 6 a 11), ramo cutâneo anterior do nervo subcostal (12°), ramo cutâneo anterior do nervo íleo-hipogástrico e nervo íleo-inguinal. A série lateral é constituída pelos ramos cutâneos laterais dos seis últimos nervos intercostais (6 a 11), ramo cutâneo lateral do nervo subcostal (12°) e ramo cutâneo lateral do íleo-hipogástrico. ⇒ Linfáticos Superficiais Apresentam dois territórios. Os linfáticos que estão abaixo do umbigo convergem para os linfonodos inguinais superficiais, e os que estão acima do umbigo, convergem para os nodos axilares, peitorais e subclávios. ⇒ Linhas de Fenda da Pele Essas linhas exprimem a direção dos feixes conjuntivo-elásticos da derme e indicam a direção para a qual a pele está continuamente sob certa tensão elástica. Assim sendo, as suturas de pele alcançam melhores resultados estéticos e funcionais, quando respeitam estas linha de tensão, ou seja, quando os sentidos das incisões coincidem com essas linhas de força. Na parede abdominal, essas linhas são aproximadamente transversais e com concavidades craniais de graus variáveis, conforme figura já demosntrada. by Vírgula 10 A camada posterior da fáscia tóraco-lombar é essencialmente formada pela aponeurose do músculo transverso (origem do músculo). Está origem é delaminada em três camadas aponeuróticas, com as seguintes origens:- - a lâmina posterior se origina nos processos espinhosos das vértebras lombares e no ligamento supra- espinhoso - a lâmina média se origina na extremidade e face posterior dos processos transversos das vértebras lombares - a lâmina anterior se origina na superfície anterior e raiz dos processos transversos das vértebras lombares Desta maneira, formam-se dois compartimentos na região dorsal. O compartimento posterior é ocupado pelo conjunto dos volumosos músculos lombo-sacros (sacro-espinhoso ou elevadores da espinha, espinhoso do tórax, longo do tórax e ílio-costal lombar), os quais, inclusive, ocupam as goteiras vertebrais. O compartimento anterior seria ocupado pelo músculo quadrado lombar. Quanto a inserção, temos que os feixes musculares do transverso terminam como uma forte aponeurose, a qual se insere na linha alba (lembrar da mudança ao nível do arco de Douglas). As fibras mais inferiores se inserem ao nível da crista do púbis e na crista pectínea (igual ao oblíquo interno), mas comparado à esse, a sua curvatura é mais ampla, logo fica mais lateral que o oblíquo interno. A inserção dos feixes inferiores na crista do púbis e na crista pectínea, juntamente com as fibras correspondentes do músculo oblíquo interno, formam uma foice que é incorretamente chamada de tendão conjunto, porém este é um termo cirúrgico consagrado. Mais a frente forneceremos mais detalhes sobre o assunto. * Músculo Reto Abdominal São músculos em forma de tiras situados a cada lado da linha alba. Têm origem nas cristas do púbis e nos ligamentos da sínfise púbica. Em direção ao tórax, os músculos se afinam e têm as suas inserções por três tiras na face interior da cartilagem costal da 5, 6 e 7ª costelas, e por uma pequena tira no processo xifóide. O músculo é interrompido por interseções tendinosas irregulares e transversais. Essas digitações apresentam aderências ao folheto anterior da bainha, porém não apresentam inserções no folheto posterior. O músculo é inervado pelos seis últimos nervos intercostais. * Músculo Piramidal É um pequeno músculo triangular localizado na parte inferior e anterior do reto abdominal. Origina-se na frente do púbis e nos ligamentos da sínfise púbica, e insere-se na linha alba. Sua função seria a de tensionar a linha alba. Ausente em 11% dos casos. ⇒ Bainha do Músculo Reto Abdominal Da margem inferior do tórax até à meia distância entre o umbigo e o púbis, a bainha envolve o músculo reto abdominal. O parede anterior é formada pela aponeurose do oblíquo externo fundida ao folheto anterior da aponeurose do músculo oblíquo interno, enquanto que, a parede posterior é formada pela fusão do folheto posterior da aponeurose do músculo oblíquo interno com a aponeurose do transverso. Aproximadamente da meia distância umbílico-púbica para baixo, todas as aponeuroses dos três músculos largos passam anteriormente ao músculo reto. À este momento, somente a fáscia transversal, reforçada pela fáscia umbilical pré-vesical e peritônio, cobrem a face posterior do músculo reto abdominal. Este ponto de transição forma um acidente anatômico conhecido por arcada semi-circular de Douglas. Além dos músculos reto abdominal e piramidal, a bainha do músculo reto (até quando presente) contém a porção terminal dos últimos nervos intercostais, vasos intercostais inferiores e alguns de seus ramos, vasos epigástricos superiores e seus ramos. Cita-se aqui o ligamento de Henle que é uma reflexão da bainha do reto abdominal na sua inserção no púbis, em forma de leque, e de pouca import6ancia clínica. ⇒ Linha Alba O entrecruzamento das fibras aponeuróticas dos músculos largos do abdome na linha mediana dá origem à densa faixa tendínea, que se estende da apófise xifóide até a sínfise púbica. Ao nível do corpo do púbis prende-se ao ligamento pubiano superior por meio de uma expansão triangular (adminiculum lineae alba). Cirurgia Geral e Torácica 11 Pressões abdominais intensas podem afastar os músculos retos abdominais e alargar a linha alba, o que é conhecido como diástase dos músculos retos abdominais. Na porção supra-umbilical existem pequenas perfurações que dão passagem à vasos perfurantes e nervos, quando, entretanto, estes espaços sofrem aumento, tecido pré-peritoneal pode passar por estes espaços, propiciando a formação de hérnias epigástricas. Dá mesma forma na linha de Spiegel e as hérnias de Spiegel. ⇒ Nervos “Profundos” Os nervos profundos são aqueles mesmos comentados anteriormente, mas estão sobre este título porque caminham entre o músculo oblíquo interno e o transverso. São os últimos seis nervos tóraco- lombares, o subcostal, o íleo-hipogástrico e o íleo-inguinal, os quais já foram discutidos quanto às suas emergências. Os nervos intercostais, em particular o sétimo e oitavo, mudam de direção ao atingirem o abdome, tornando-se ligeiramente ascendentes em direção à linha mediana. Do 10° nervo em diante, além dos outros nervos citados, a obliqüidade torna-se para baixo e medial. Os nervos mais superiores perfuram a bainha do reto abdominal lateralmente. O conhecimento do trajeto destes nervos é importante, pois a lesão de três nervos consecutivos pode acarretar a paralisia e atrofia da musculatura abdominal, facilitando diástase e eventração pós-operatória. O nervo íleo-inguinal é aquele que desce por dentro do canal inguinal e que se deve tomar cuidado para não se lesar durante o isolamento do funículo espermático. Nem sempre ele é bem visível. ⇒ Artérias Profundas As artérias são representadas, principalmente, pela:- - Epigástrica Superior (da torácica interna) - Epigástrica Inferior (da ilíaca externa) - Circunflexa Ilíaca Profunda (da ilíaca externa) A epigástrica inferior caminha no conjuntivo pré-peritoneal, perfura a fáscia transversalis abaixo da arcada de Douglas e entra posteriormente na bainha do reto, perfurando o músculo, e na sua espessura, se anastomosa com a epigástrica superior. Por isso é que o músculo reto, nesta área de anastomose, ao nível do 8° e 9° nervo intercostal (metade da distância xifo-umbilical), pode ser cortado transversalmente com menos sangramento. A artéria circunflexa ilíaca profunda (lembrar que tem a superficial) corre ao lado do ligamento inguinal em direção à espinha ilíaca ântero-superior e, habitualmente, fornecendo um ramo que sobe pela parede abdominal e se anastomosa com as artérias músculo-frênicas. Essas artérias constituem o sistema longitudinal, que, no adulto, fornece a irrigação para a parede abdominal anterior. Ainda existe o sistema transversal, formado pelas artérias intercostais e lombares, com nítida distribuição segmentar, mas que somente são bem desenvolvidas em crianças. ⇒ Veias Profundas Geralmente acompanham o trajeto das artérias. Se comunicam amplamente com os sistemas superficiais e constituem também importantes vias de circulação colateral entre veia cava inferior e superior. ⇒ Linfáticos Profundos Os coletores acompanhariam os vasos profundos, atingindo os linfonodos inguinais, femorais profundos e aórticos, ou atingindo ainda os subaxilares e mamários internos. Há ainda muita obscuridade no referente às conexões e à direção de drenagem. ⇒ Fáscia Transversalis Faz parte de um extenso extrato fascial encontrado em toda a cavidade abdominal e situado entre os extratos músculo-aponeuróticos e o tecido pré-peritoneal. Cuidado então para não confundir fáscia trasnversalis com peritônio. A “fáscia transversalis” cobre a superfície profunda do transverso, onde tem o nome de fáscia transversalis (propriamente dita) e continua-se como fáscia lombar, ilíaca, do psoas e obturadora de acordo com as regiões que recobre. by Vírgula 12 A fáscia transversalis é muito mais forte e resistente na região inguinal, onde é importante constituinte da parede posterior do canal inguinal. No anel inguinal profundo apresenta uma expansão em forma de bainha, que, como já dito, se continua no funículo espermático para constituir a fáscia espermática interna. Na região umbilical forma uma condensação laminar, a fáscia umbilical pré-vesical, a qual é presa na face posterior da bainha do músculo reto abdominal. Cobre, em graus variáveis, o anel fibroso umbilical e os cordões fibrosos da região. Sobre a fáscia transversalis, existem algumas estruturas pouco importantes, mas que serão comentadas. Uma é o ligamento interfoveolar. O ligamento interfoveolar ou de Hesselbach é uma banda de tecido conectivo que sai do ligamento inguinal e reforçando a fáscia transversalis, sobre e se fixa amplamente sobre o músculo transverso. ⇒ Peritônio Parietal Membrana serosa que reveste inteiramente a parede abdominal, sendo separada desta apenas por uma camada de tecido areolar, a gordura pré-peritoneal, que, pela quantidade, determina o grau de aderência ao peritônio. Assim, quando existe pouca gordura existe maior aderência, e o oposto, há maior mobilidade e maior a chance de formação dos sacos herniários (é o que ocorre nas porções mais inferiores do abdome). Na região inguinal, devido à uma diferença de nível de reflexão entre a fáscia transversalis e o peritônio, forma-se um espaço mais ou menos amplo (espaço pré-vesical ou da gordura de Retzius). Esses espaço é facilmente atingido mediante uma incisão feita imediatamente acima do púbis e do ligamento inguinal; isto permite estudar as estruturas extraperitoneais da região sem afetar a integridade da cavidade peritoneal, e também explica porque pode-se fazer a cistostomia por punção. Paredes da Pelve A cavidade pélvica está em direta continuidade com a cavidade abdominal, separada, arbitrariamente, por um plano que passa pela linha arqueada (estreito superior). Por causa desta intimidade, suas paredes sofrem todas as conseqüências das pressões intra-abdominais. Cirurgia Geral e Torácica 15 total (Gurd) Rockey-Davis Oblíquas Subcostal (Kocher) Diagonal epigástrica Estrelada supra-umbilical (Arce) Estrelada infra-umbilical (McBurney) Lombo-abdominais Tóraco-Laparotomias Tóraco-Freno-Laparotomias Incisões Combinadas Alfredo Monteiro Mayo Robinson Em baioneta (Kehr) Rio Branco Bevan Etc, etc, etc... A incisão mediana pode ser feita em extensão variável desde o apêndice xifóide até a sínfise púbica, inclusive apenas supra ou infra-umbilical. Permite amplo acesso à cavidade abdominal e também da cavidade pélvica. A incisão xifo-púbica é mais usadas nas cirurgias de cólon, quando ângulos esplênico e hepáticos precisam ser liberados, ou necessita-se da mobilização do sigmóide, ceco ou reto. As incisões paramedianas são incisões longitudinais feitas 2 a 3 cm para fora da linha média. Podem ser supra, para e/ou infra-umbilicais, e o acesso à cavidade abdominal pode ser conseguido pela margem medial, lateral ou por através do músculo reto-abdominal (pararretal interna e externa, e transrretal respectivamente). Uma das mais conhecidas é a paramediana pararretal interna supra-umbilical (Lennander). Um grande número de cirurgiões não gostam das incisões para medianas pelas implicações referente à estética (não é simétrica), mas não vamos entrar no mérito. As incisões transrretais são mais usadas para a realização das estomias, visto que o reto abdominal divulsionado (e não seccionado) teria um certo papel de contenção. A paramediana pararretal externa infra- umbilical (Jalaguier) é atualmente pouca usada para as cirurgias de apendicite porque secciona muitos nervos da parede abdominal. As incisões transversas são das mais diversas possíveis. Podem ser assimétricas em relação à linha mediana e podem ser mais ou menos oblíquas quando estão sobre os músculos oblíquos do abdome. A famosa incisão de Pfannenstiel é realizada transversalmente logo acima do púbis (com uma certa concavidade para cima), porém a abertura da aponeurose, leia-se linha alba, e do peritônio, é feita longitudinalmente. Permite bom acesso à cavidade pélvica e tem a fundamental vantagem de ser muito estética. Qualquer outra incisão transversa infra-umbilical deve ser condenada, pois a secção dos retos nessa região propicia grandes dificuldades de sutura, além de altos índices de eventrações. As incisões oblíquas subcostais (Kocher) acompanham paralelamente a linha subcostal, indo do apêndice xifóide até o flanco. A direita serve para colecistectomias e exploração das vias biliares, e à esquerda para muitas esplenectomias. Aqui deve-se fazer um comentário importante, pois incisões muito próximas ao rebordo costal aumentam astronomicamente as chances de deiscências, logo deve-se deixar uma certa margem para se assegurar quantidade mínima de músculo para a reconstrução da musculatura. A incisão oblíqua supra-umbilical é a que se dirige da 11ª costela, no cruzamento com a linha axilar anterior, até a borda lateral do reto abdominal ao nível da cicatriz umbilical. Os músculos oblíquos e transversos são seccionados separadamente de acordo com a direção das suas fibras, e o peritônio é cortado juntamente com o transverso. Dá bom acesso ao hemi-cólon direito. A incisão diagonal epigástrica vai do rebordo costal esquerdo até próximo a cicatriz umbilical, e serve para se ter acesso ao estômago desde o cárdia até o piloro. As incisões para as apendicectomias são diversas, e discutiremos o assunto com os respectivos detalhes no caderno de coloproctologia. A incisão lombo-abdominal inicia-se ao nível da 12ª costela, cruza a região costo-ilíaca indo até a borda lateral do músculo reto abdominal. É usada para atingir-se o retro-peritônio, principalmente os tumores retro-peritoneais, rim, bacinete, ureter e aorta. A toracolaparotomia, consiste na abertura simultânea do abdome e do tórax sem secção do diafragma. À esquerda, permite o acesso ao 1/3 inferior do esôfago, à cárdia e ao estômago; à direita, ao fígado, hilo hepático, veia porta e veia cava inferior. by Vírgula 16 A tóraco-freno-lapatomia consiste na abertura do tórax e diafragma, tendo-se acesso ao abdome, sem que a incisão do tórax exceda o rebordo costal. Só é feita do lado esquerda e serve para muitas cirurgias de esôfago distal e do cárdia. A escolha da incisão é escolhida levando-se uma série de fatores, entre os quais destacam-se o órgão à ser atingido, se trata-se de uma situação de emergência ou urgência, da experiência do cirurgião e etc.. A incisão ideal é aquela que permitiria acesso rápido ao órgão desejado, permitindo uma reconstrução “perfeita” no aspecto anatômico, funcional e estético, permitindo ainda ampliações de acordo com as necessidades. Partindo desse pressuposto, a incisão mediana seria a melhor, e é na realidade a mais usada. Alguns trabalhos falam que as chances de eventrações seriam maiores com esta incisão, mas a experiência fala ao contrário se foram respeitadas condições mínimas na sua reconstrução. A paramediana pararretal interna (Lennander) é uma excelente incisão, visto que respeita bastante os pressupostos anteriores, e principalmente porque respeita a linha alba. A homônima externa, também descrita por Lennander, tem o inconveniente de lesar a inervação do reto abdominal e por conseguinte provocar atrofia do mesmo (inervação vem pela lateral). As incisões transversais tem a vantagem de respeitarem mais as linhas de tensão da pele, diminuindo as chances de deiscência, porém, a abertura e o fechamento são mais demorados e trabalhosos, entre outros fatores. As incisões oblíquas devem ser por excelência de pequena extensão, pois após a cirurgia, as bordas musculares apenas divulcionadas já ficam espontaneamente justapostas. As mais extensas, além de não permitir um acesso tão bom à cavidade, geram imensuráveis dificuldades para reconstrução, além de muitas seqüelas, sem falar no atentado à estética. EVISCERAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS A evisceração é uma situação que a princípio indica cirurgia de urgência. As eviscerações podem ocorrer em razão de uma série de fatores, que genericamente podemos classificar em três grupos:- * Fatores Pré-Operatórios:- neste grupo citamos todos os problemas prévios à cirurgia que possam comprometer a qualidade do fechamento da parede abdominal. Dentre os principais fatores citamos a desnutrição, a má qualidade dos tecidos aponeuróticos. Suturar em uma aponeurose contaminada ou infectada é quase certeza de evisceração. * Fatores Intra-Operatórios:- basicamente refere-se a problemas de técnica cirúrgica inadequada, tanto na técnica em si, como na possível escolha de fechamento primário ou com tela, e na escolha do fio mais adequado. Deixas espaços mortos ou hemostasia inadequada propiciará a formação de hematomas e seromas, que facilitam a infecção e por conseguinte a deiscência e a infecção. * Fatores Pós-Operatórios:- aqui cita-se uma enorme gama de ítens, dentre os quais citamos a infecção, os hematomas, os seromas, o desrespeito ao repouso, o esforço físico não autorizado, tosse, constipação intestinal e todos os fatores que aumentam a pressão intra-abdominal. REOPERAÇÕES Sobre reabertura da cavidade abdominal deve-se saber que se necessária até 24 horas da primeira cirurgia (POi) usa-se a mesma abertura e fecha-se sobre os mesmos planos. Se no pós-operatório precoce (até 4 a 6 dias), a abertura é feita pela mesma incisão, mas o fechamento já fica complicado pelo intenso processo inflamatório (não diferencia -se planos), devendo-se, nessa situação, além da tentativa de fechamento por planos SEMPRE com pontos separados, fechar a parede em massa por meio de pontos totais ou subtotais. Se a reabertura for no pós-operatório tardio, deve-se usar outra via de acesso em razão das intensas aderência existentes sob a cicatriz anterior, mas se existir uma eventração, a reabertura deve ser feita no mesmo local para a correção da mesma, independente se esta foi a indicação da cirurgia. É complicado indicar uma outra via de acesso para uma reabertura, pois entram fatores estéticos e deve ser comentado que uma segunda incisão pode não fornecer o acesso mais adequado à area desejada e existe a chance de comprometer a irrigação da área entre a incisão prévia e a atual. Cirurgia Geral e Torácica 17 Traumatismo Abdominal by Vírgula Introdução Traumatismo abdominal é o sofrimento resultante de uma ação súbita e violenta, exercida contra o abdome. Os agentes podem ser mecânicos, físicos, químicos, elétricos e até irradiações, mas na teoria, apenas os agentes mecânicos poderiam gerar lesões das vísceras abdominais. Desde já devemos deixar bem claro que os traumas abdominais podem ser abertos ou fechados, mas isso não significa necessariamente que o primeiro é mais grave que o segundo. Geralmente os traumas fechados são mais preocupantes, principalmente em razão do fato do seu tratamento tender a ser mais postergado, e por isso os riscos de complicações, tais como choque hipovolêmico ou séptico, serem maiores. CONTUSÃO ABDOMINAL A contusão abdominal é o sofrimento do abdome, conseqüente à um agente mecânico, sem solução de continuidade com a parede abdominal. Os acidentes automobilísticos, seja por colisões ou atropelamentos, são as causas mais freqüentemente envolvidas. O agente pode atuar diretamente sobre o abdome, tal como o esmagamento de um órgão sólido (fígado ou baço), ou indiretamente por meio do deslocamento brusco de um órgão interno. Conforme o tipo de lesão temos:- * Contusão da Parede Abdominal É sem dúvida o nível menos grave, mas não deve ser menosprezada. A diferenciação é às vezes muito difícil apenas pelo quadro clínico, e mesmo se a lesão for apenas de parede abdominal, existem chances de complicações. * Contusão Abdominal com Lesão Visceral As lesões viscerais são conseqüentes à lesão direta, e a contusão da parede guarda certa relação com a intensidade das lesões internas. Outros fatores influenciam na gravidade das lesões viscerais, e entre elas destacam-se:- incidência do agente; velocidade do agente; estado das vísceras e etc.. Deve ser feito um comentário que os agentes que atuam abruptamente geram lesões mais graves que os que atuam mais lentamente. No caso destes “agentes lentos”, o dia fragma é uma estrutura muito comumente lesada. * Lesão de Víscera Abdominal sem Contusão Geralmente decorrentes de traumas abdominais indiretos. As vísceras sólidas são as mais afetadas, e o mecanismo de ação, como já comentado, está relacionado à um mecanismo de desaceleração ou contra- golpe. * Contusão Retro-Peritoneal Também pode ser conseqüente à traumas diretos ou indiretos, mas estão principalmente associados à traumas em região lombar ou que sobre a bacia óssea. * Contusões Mistas São as mais freqüentes. Como conseqüência ao trauma, existem lesões parietais, viscerais e retro- peritoneais por mecanismo direto e indireto. Alterações Anatômicas ⇒ Contusão Parietal:- as lesões cutâneas são escoriativas e/ou equimóticas, e às vezes com perda de substância (mais nos casos de agentes com incidência tangencial). As lesões podem variar desde pequenas equimoses cutâneas, passando por hematomas nas diversas camadas, até rotura de musculatura e aponeuroses, propiciando a formação de hérnias. ⇒ Lesões Viscerais:- deve-se analisar separadamente - Vísceras Ocas:- são mais afetadas pelo traumas diretos e abruptos, e as vísceras mais fixas são mais afetadas. As lesões vão de simples equimoses até verdadeiras explosões. - Vísceras Parenquimatosas:- as lesões variam desde equimoses até lacerações com fragmentação. O mecanismo clássico são os indiretos, e o sítio de lesão são os localizados na zona de transição entre a porção de fixação e a porção móvel. Pode haver lesão e até rotura de parênquima mesmo sem lesão da cápsula do by Vírgula 20 ⇒ Quadro Peritonítico:- geralmente decorrentes de rotura de víscera oca, e os sinais de peritonismo e pneumo-peritônio norteiam toda a clínica e exames de imagem. Geralmente o sítio de lesão é na transição de uma porção fixa para uma porção móvel, e por isso, a transição duodeno-jejunal é a mais freqüentemente acometida. É muito importante lembrar sempre que as lesões retro-peritoneais tem comportamento um pouco mais diferenciado. A hematúria, principalmente quando franca, e a possibilidade de lesão da bacia óssea, são sinais muito indicativos da possibilidade de lesão em compartimento retro-peritoneal. Tratamento O tratamento da contusão abdominal grave resume-se inicialmente no tratamento do estado de choque. É evidente que medidas de suporte e até antibioticoterapia podem ser indicados, mas o que mais nos interessa agora seria as condições que necessitam de tratamento cirúrgico. a)- Quadros Hemorrágicos Rotura de Baço Comentaremos em situação mais oportuna, mas deve ficar claro que é grave em decorrência da possibilidade de rápida e intensa hemorragia e choque irreversível. É sem dúvida o mais freqüente. Rotura de Fígado É uma situação que geralmente gera grandes dificuldades técnicas. Todas as lacerações deveriam ser suturadas, tanto para conter o sangramento como também para evitar o extravasamento de bile. Os pontos devem ser em “U”, com categute 0, agulha atraumática, e de preferência ancorados, podendo também usar o epíplon para isso. Quando a sutura não é possível, tampona-se a região com o diafragma, epíplon e até geolfoam ou gazes apropriadas. A locação de dreno não é para monitorar sangramento, mas sim vazamento de bile, mas é lógico que serve para ambas as funções. Lesões de Mesentério Após a ligadura do vaso sangrante, faz-se uma revisão sobre o comprometimento circulatório de todo o intestino, e diante de alterações desse, procede-se à ressecção segmentar de todo o segmento hipoperfundido (sem economias), e posteriormente procede-se à anastomose término-terminal se nada à contra-indicar. Deve-se ter uma atenção especial nesse tópico para os hematomas de mesentério, os quais com o passar do tempo e crescimento, podem, tardiamente, gerar isquemia de alça e todas as suas complicações. Lesões de Pâncreas Exige rafia e muitas vezes pancreatectomia parcial. Deve-se ter um cuidado todo especial com hematomas e áreas agredidas, pois deve ser lembrado que trata-se de um órgão enzimático e o extravasamento de enzimas para dentro do parênquima do órgão, ou até para a cavidade abdominal, tem repercussões muito graves. A drenagem é obrigatória. Rotura de Bexiga A reconstrução deve ser feita em dois planos com fio de categute 0 e agulha atraumática. b)- Quadro Peritoníticos Geralmente conseqüente à rotura de uma víscera oca. As indicações de como proceder à reconstrução, se faz estomia ou anastomose término-terminal ou etc., será comentado no caderno de coloproctologia. As palavras-chave para estas situações são muito soro fisiológico (até com sabão), ressecar quando em dúvida e anastomose término-terminal só quando você achar que está tão limpo que você é capaz de lamber as alças. c)- Rotura de Diafragma Esse assunto vai ser comentado mais a frente, mas deve já ser comentado que em se tratando de um quadro agudo, a abordagem cirúrgica é por via abdominal. O cuidado para a tração das vísceras que herniaram para o tórax deve ser a mais cuidadosa possível, porque uma rotura de alça, ou apenas um estiramento de uma artéria, pode ter conseqüências desastrosas precoce ou mais tardiamente. d)- Quadro Hemorrágico Retro-Peritoneal Somente indica-se a cirurgia quando há sinais de traumatismo renal grave ou ruptura de vias urinárias. O assunto será melhor abordado no caderno de Urologia. O que deve ser sabido agora é que massa palpável nas lojas renais, hematúria e sinais de irritação retro-peritoneal são os indícios dessa condição, mas que a maioria das situações não tem tratamento cirúrgico. A cirurgia de contusão abdominal não deve ser para pura correção da víscera lesada. Talvez muito mais importante seja a pesquisa de lesões até então assintomáticas ou obscurecidas por uma lesão principal. Cirurgia Geral e Torácica 21 Como trata-se de um trauma, não é tão incomum, por exemplo, encontrar-se um baço lacerado e sangrante, mas posteriormente também encontrar-se uma perfuração de alça duodenal ou jejunal, lá no local mais distante e de maior dificuldade de acesso e manipulação. Nos casos duvidosos ou arrastados, a laparotomia exploradora é justificada, tanto para evitar-se possíveis complicações, como também para não prolongar a expectativa que poderia custar a vida do paciente. FERIMENTOS ABDOMINAIS São todos as lesões abdominais que geram solução de continuidade na parede do abdome. Os ferimentos de abdome quando não penetram na cavidade peritoneal são chamados de ferimentos não perfurantes do abdome, porém esta diferenciação na prática pode, algumas vezes, ser quase impossível. É fundamental se entender que um ferimento penetrante de abdome possa ter a sua via de acesso por uma região que não o próprio abdome, isto é, o tórax, a coxa, a pelve, o ânus, a região lombar, o pescoço e etc., podem ser via de acesso ao agente até a cavidade abdominal principalmente quando trata-se de um projétil de arma de fogo. Um pouco mais desse assunto, principalmente a parte referente à vísceras ocas, será comentada um pouco melhor no final deste caderno. Alterações Anatômicas Os ferimentos produzidos por armas brancas são cortantes e/ou perfurantes, e a principal característica e que os tecidos vizinhos estão teoricamente normais. Isso já não acontece com os ferimentos por arma de fogo, que atuam como agente pérfuro-contuso, associado à uma liberação de energia no local que afeta os tecidos vizinhos, mesmo que as conseqüências sejam mais tardias Uma outra diferença entre a arma branca e a de fogo, é que o ferimento da arma branca tem geralmente um trajeto retilíneo, enquanto que o da arma de fogo é randômico, principalmente naqueles casos em que a bala é projetada para se esfacelar ao impacto. Atualmente com as armas com projéteis de alta velocidade (fuzil AR-15, AK-45, Fal e etc.), todos os conceitos atuais de ferimentos estão mudando. Já foi bastante compreendido pelos fabricantes que o segredo da destruição não está tanto na massa ou no calibre da bala, mas sim da velocidade de impacto (E = m . V2). As balas tendem a ser compactas, de calibre não tão grande, mas o segredo é que quando a mesma se desloca, ela gera um túnel de vento em torno de si, e quando a bala atinge o seu alvo, este túnel de vento também entra, alargando em muito a gravidade das lesões. Quadro Clínico e Evolução Os pacientes com ferimento abdominal podem apresentar evoluções clínicas extremamente variáveis. Nos ferimentos não penetrantes, poucas são as manifestações gerais, sendo o quadro, geralmente, determinado por manifestações locais e a pequeno quadro hemorrágico. Em outras palavras, a clínica será determinada apenas pelo ferimento da parede abdominal em si. Já os ferimentos penetrantes, a evolução clínica é muito marcada por manifestações gerais, principalmente abdominais. Deve ficar claro que há um grande espectro de variabilidade clínica nestas afirmações. Deve ficar claro que por manifestações gerais nos referimos principalmente ao hemorrágico, e mais tardiamente ao estado de abdome agudo, com toxemia e choque séptico. As manifestações gerais estão ligadas principalmente à manifestações hemorrágicas, como já dito, e podem variar de simples taquicardia até choque franco. Esse choque pode ter intensidades variáveis, e o mais importante, pode ser agudo ou pode ser lentamente progressivo. As manifestações abdominais não são imediatas. Fora os sintomas decorrentes do próprio ferimento, as quais são agudas, nós nos referimentos ao termo manifestações abdominais como sendo sinais de irritação peritoneal, logo, o paciente irá referir com o tempo dor abdominal difusa, contratura muscular, descompressão brusca dolorosa, imobilidade abdominal à respiração e ausência de ruídos hidroaéreos. A forma destes pacientes serem examinados é a mesma preconizada pelo ATLS, com uma atenção toda especial para o sistema cardiovascular. Não esquecer que você pode estar diante de um paciente até então compensado hemodinamicamente, mas ele está no limite da sua capacidade adaptativa, isto é, falta a “gota d’água”. Estes pacientes podem descompensar abruptamente por qualquer motivo, e um não tão incomum seria o ressangramento de uma lesão após normalização da pressão arterial após a administração by Vírgula 22 de fluídos, logo, a fluidoterapia em paciente estável não descarta a necessidade de vigilância rigorosa do estado hemodinâmico. Após as medidas básicas, especificamente para p ferimento abdominal, procede-se à:- Diagnóstico ⇒ Exploração do Ferimento * Estudo do Ferimento Antes da exploração do ferimento, deve-se tentar investigar e analisar o mesmo externamente para se determinar se foi ferimento de arma branca ou de fogo. Se for o caso de arma branca, determinar o tipo, comprimento, condições em que se deu a perfuração e etc. Se o caso tratar-se de ferimento de arma de fogo, deve-se investigar orifício de entrada e de saída, perda de substância, saída de sangue ou líquidos anormais pelos orifícios e etc.. Seria interessante a tentativa de se analisar o trajeto da arma branca ou projétil de fogo, porque isso poderia fornecer importantes suspeitas sobre quais órgãos abdominais poderiam estar lesados. É muito importante quando se tem um ferimento abdominal, mas por ventura possa também ter ocorrido lesão de diafragma ou órgãos torácicos (mais comum nos ferimentos por arma de fogo). * Exame do Ferimento A primeira dúvida a ser bem esclarecida é se o ferimento foi penetrante ou não. Esta diferenciação pode ser muito simples, mas existem casos em que ela só é feita posteriormente na sala de operação. Uma das mais comuns razões para esta dificuldade, trata-se do fato do ferimento de parede das porções mais profundas não coincidir com o ferimento das porções mais superficiais (mais comum com projéteis de pequeno calibre). Muitos ferimentos com arma branca já provam ser penetrantes porque geram exteriorização de epíplon ou víscera, mas todos devem ser explorados através do toque digital a fim de se avaliar que a cavidade peritoneal foi violada. Em alguns casos, a debridação do ferimento é autorizada até a visualização do peritônio. Em alguns livros foi encontrado referências da necessidade de se anestesiar a região antes da exploração digital, mas a maioria dos livros nem fazem referência sobre este procedimento. Deve ficar bem claro a diferença entre os ferimentos abdominais e os torácicos, pois neste últimos, a exploração do ferimento é totalmente e abominavelmente proibida, pois existem sérias chances de destamponamento de um ferimento, com choque irreversível e morte; logo, dedo deve se enfiar em todos os buracos da barriga, mas nunca, sem nenhuma exceção, no tórax. Quando o ferimento se por arma de fogo, além destas regras básicas, nós temos pelo menos 4 situações básicas. I- Há Orifícios de Entrada e de Saída (já ajuda a saber se houve violação da cavidade). II- Existe apenas Orifício de Entrada (demanda exploração dos dois orifícios e tecidos à redores para procurar o projétil, seguindo-se à radiografias de abdome com cúpula, e na dependência do caso, de tórax também) III- Orifício de Entrada fora do Abdome e o de Saída no Abdome (segue-se o acima, respeitando as limitações para a exploração) IV- Orifício de Entrada perto do Abdome, e sem Orifício de Saída (são os casos mais difíceis, e as radiografias são muito inconclusivas. Será a evolução que esclarecerá as dúvidas) * Quais as Vísceras Lesadas ? Esta é a pergunta mais difícil de ser respondida. Se os sinais hemorrágicos predominarem, a lesão de vísceras parenquimatosas são mais plausíveis (fígado, baço e rins), porém, se predominarem os sinais de irritação peritoneal, a lesão de víscera oca passa ser a hipótese principal. Porém nada impede que haja uma combinação. Um caso mais particular são os ferimentos dos órgãos retro-peritoneais, cujo a sintomatologia e a cronologia das mesmas são mais particulares. O mais importante nestas situações é se fazer a hipótese, e o mais importante, saber como investigar as mesmas. Outro tópico importante refere-se aos ferimentos em regiões glútea, hipogástrica e de períneo, as quais exigem detalhado exame retosigmoidoscópico e vaginal, no caso das mulheres. Métodos Subsidiários * Exames Radiológicos:- servem para investigar pneumo-peritônio, localizar projéteis, entre outras utilidades. São casos particulares os exames contrastado das vias urinárias. Cirurgia Geral e Torácica 25 Em senso estrito, não existira nenhum órgão intra-peritoneal, mas na prática, ao se diferenciar peritônio parietal e visceral, reconhece-se todos os órgãos recobertos pelo peritônio como sendo intra- peritoneais. A porção do peritônio que reveste os órgãos intra-peritoneais e o mesentério é o peritônio visceral. As porções que reveste todas as paredes, o diafragma e o assoalho da pelve seria o peritônio parietal. Apesar de serem histologicamente idênticos, guardam uma diferenciação no referente à suas inervações sensitivas, porque têm origem embriológica distinta. A cavidade peritoneal é dividida pelo cólon transverso e seu meso em duas partes. A cavidade abdominal superior que engloba a retrocavidade dos epíplons, que com ela se comunica através do hiato de Winslow com a cavidade abdominal inferior. A superfície do peritônio tem cerca de 2 metros quadrados, e a cavidade peritoneal contém cerca de 75 a 100 ml de líquido com função lubrificadora. Existem relações estruturais muito íntimas entre as cavidades peritoneal e pleurais. Por exemplo, os músculos intercostais são inervados pelos últimos nervos intercostais. Os vasos mamários internos são extensão dos epigástricos. E o que mais nos interessa, é que existe uma íntima relação entre os linfáticos abdominais superiores e os torácicos inferiores, explicando a propagação de muitos processos supurativos entre as cavidades, sem que haja solução de continuidade do diafragma. Fisiologia O peritônio é um órgão protetor, cuja a função é permitir que os órgãos que ele envolve se moverem uns sobre os outros sem atrito. Possui, também, papel importante na proteção do organismo contra traumatismos do tubo digestivo e infecções. No desempenho dessas função, entra a sua capacidade de absorção e exsudação de líquidos, além de sua capacidade de formar aderências. Nós não entraremos em detalhes sobre a fisiologia destas funções. O grande epíplon é uma estrutura que tem uma capacidade a mais que o resto do peritônio, que é a capacidade de migração para um sítio ou foco inflamatório dentro da cavidade abdominal. Esse mecanismo de migração assemelha-se e é regido pelos mesmos princípios que os leucócitos são atraídos para junto do foco inflamatório. O mais interessante, é que cessado o processo, o grande epíplon volta à sua posição normal sem aderências (pelo menos na teoria). O epíplon em pessoas sadias não tem nenhum papel específico, mas diante de um processo inflamatório intra-abdominal, a sua ausência prova a sua função protetora na tentativa de conter um processo inflamatório-infeccioso o mais restrito possível. Sobre a inervação do peritônio, já comentado, vale a pena dizer apenas que o peritônio parietal tem uma inervação predominantemente somática, enquanto que o folheto visceral predomina a inervação visceral, confirmando o porque da cronologia das dores viscerais e somáticas em processos intra-abdominais. Etiopatogenia A grande maioria dos processos inflamatórios do peritônio, isto é, as peritonites, são decorrentes do escape do conteúdo de alguma víscera oca que ele reveste, devendo ser levado em conta tanto o grau de contaminação deste escape, como também as suas propriedades enzimáticas e a própria estase deste conteúdo na cavidade. Em uma menor proporção, estão os processos infecciosos que alcançam a cavidade peritoneal provindos do exterior, seja por trauma ou procedimento cirúrgico. Na mulher deve-se ainda citar as trompas de Falópio com via de acesso de germes para dentro da cavidade peritoneal. As via s hematogênicas e linfáticas são rarissimamente vias de infecção. Lembrar do que é chamado de “peritonite espontânea” dos pacientes cirróticos. Já está mais do que provado que a peritonite decorre da estase de líquidos dentro da cavidade (ascite), associado à passagem de bactérias pelas paredes intestinais (translocação bacteriana) e colonização do líquido, associado ainda ao estado de depressão imunológica e nutricional destes paciente, logo, conclui-se que não existe nada de espontâneo. Os principais agentes das peritonites são os agentes aeróbios e anaeróbios presentes no tubo digestivo, tais como E. coli, Streptococcus, Klebsiella, aerobacter, pseudomonas, proteus, Clostridium, Bacteroides fragilis. Existem ainda agentes mais específicos, tais como o gonococo e o BK. As peritonites monobacterianos tendem a ser conseqüentes à processos inflamatórios da vizinhança, enquanto as multibacterianas tendem a ser conseqüentes à perfuração de alça intestinal. A maioria dos médicos colhem erroneamente o líquido peritoneal para a análise bacteriológica (para análise citológica a análise deve ser em menos de 2 horas), e mais, fazem uma interpretação parcial dos by Vírgula 26 resultados. O mais correto seria colher material para aeróbios e para anaeróbios (frasco especial), mas isso normalmente não ocorre, e apesar de associarem antibióticos para anaeróbios, o fazem no total “escuro”. Quase toda peritonite tem um componente anaeróbico, e muitos médicos até suspendem a medicação para anaeróbios com o argumento de que não cresceu anaeróbios no líquido que ele mandou. Às vezes a cultura dá negativa, mas o médico não dá valor ao fato de poder se tratar de uma infecção puramente ou predominantemente por anaeróbios. Vale a pena reforçar que existe cultura específica para anaeróbios e essa demora muito mais para sair que a de aeróbios. A sorte destes médicos, e logicamente dos pacientes, é que os remédios para aeróbios, tais como a penicilina nas doses usadas, também pegam bem o espectro dos anaeróbios. A peritonite pode ser inicialmente totalmente química, em decorrência do extravasamento de sucos digestivos, bile e até urina para a cavidade, mas mais cedo ou mais tarde um componente infeccioso secundário vai se instalar e sobrepujar este componente químico. Todos esses líquidos são ou propiciam a formação de excelentes caldos para cultura. Nesses assunto devemos ainda comentar o extravasamento do material intestinal para a cavidade peritoneal. Existe aquela história de que a perfuração do ceco, apesar de ter uma menor flora bacteriana que o sigmóide, é mais grave porque as fezes no ceco são líquidas e tendem a se espalhar mais que as fezes sólidas do sigmóide. O último assunto a ser comentado refere-se ao extravasamento de contraste baritado para dentro da cavidade, o qual gera uma intensa reação peritonítica química, seguindo-se a infecção bacteriana secundária, a qual tende a ser mais grave que em qualquer outra situação, visto que o bário tendem a proteger as bactérias. Anatomia Patológica Agredido por um agente irritativo, o peritônio reage com um típico processo inflamatório, porém, esta é diferente na dependência do agente ser químico ou infeccioso. É uma divisão um pouco didática, mas vale a pena analisá-los separadamente. A peritonite asséptica, como ocorre na vesícula com o cístico obstruído, marca-se por uma reação com grande aumento da vascularização, seguido de exsudação e agregação leucocitária sobre a superfície do peritônio. A peritonite química tende a regredir se cessado o estímulo em cerca de 10 dias, mas as aderências definitivas tendem a ser abundantes. Quando o agente irritativo é bacteriano, existe uma fase inicial de latência na multiplicação do agente bacteriano (enquanto este se adapta ao novo ambiente). Esta fase inicial varia de poucas horas até 1 dia, e determinará o prognóstico do quadro. A primeira barreira são os polimorfonucleares, e segue-se a dilatação e o aumento do fluxo sangüíneo nas áreas inflamadas, e configura-se a chamada fase hiperêmica. Após algumas horas, inicia -se a produção de um exsudato amarelo-acinzentado sobre o peritônio, com ou sem bactérias, mas que pode também estar presente em áreas vizinhas ao local da inflamação. Esse exsudato é acompanhado de um espessamento da parede da víscera no sítio principal da inflamação, e se tudo correr bem, por formação de aderências toda esta área é isolada em cerca de 24 horas. Esta coleção infecciosas isolada por evoluir para a cura, pode disseminar-se ou pode ainda dar origem à um abscesso. Como trata-se de um exsudato granular, as aderências desaparecerão, não deixando sinais de inflamação pregressa, ao contrário da peritonite química. Se o caso evoluir para uma peritonite difusa, observar-se-á hiperemia e congestão difusa e exsudato fibrino-purulento em quantidades variáveis, podendo ainda ser encontrado fezes, alimentos e etc.. O peritônio na tentativa de tentar localizar o processo, dará origem à uma série de coleções pelo mesmo mecanismo de aderências descrito acima, sendo que cada uma dessas coleções também podem evoluir para cura, disseminação ou ainda formação de abscesso. As sedes mais freqüentes dos abscessos nas peritonites por perfuração das vísceras ocas, em ordem de freqüência, são:- * fundo de saco de Douglas (e espaço reto-vesical) * espaço subfrênico direito * loja subhepática direita (espaço de Morison) * espaço subfrênico esquerdo * espaço parietocólico direito Cirurgia Geral e Torácica 27 * espaços entre as alças dos intestinos delgados Segundo Steinberg, a peritonite tem três períodos:- - Base da Luta:- da entrada da bactéria até a sua adaptação. Dura até 24 horas e marca-se pela resposta orgânica máxima e pelo meio favorável ao hospedeiro. Pode evoluir para cura ou para o próximo período. - Resposta Sistêmica à Infecção:- Dura de 12 horas à 3 dias. Marca-se pela proliferação bacteriana. - Mecanismo Protetores e Inibidores:- Inicia-se com a liberação de substâncias tóxicas e a sua disseminação pela cavidade, e marca-se por manifestações de toxicidade e dura de 12 horas à 3 dias. Na dependência da capacidade e eficiência do organismo em debelar os agentes infecciosos, o paciente pode evoluir para a cura ou para a progressão da doença, sendo que a peritonite evolui na razão direta da proliferação bacteriana na cavidade. Por esta razão, todos os meios que diminuem a quantidade de bactérias na cavidade colabora para a cura e vice-versa, destacando-se aqui a lavagem da cavidade e a drenagem de abscesso (meios artificiais) Dos meios naturais de remoção das bactérias da cavidade, o peritônio e os linfáticos fazem uma dupla muito eficiente, mas logicamente com capacidade limitada. A posição do paciente não influi neste processo de remoção natural das bactérias, porém, excesso de deposição de fibrina, grande quantidade de exsudato, diminuição da circulação e comprometimento dos movimentos respiratórios e diafragmáticos comprometem diretamente esta atividade do peritônio. Quadro Clínico Como já comentado, a peritonite é essencialmente uma doença secundária, principalmente a perfuração de vísceras ocas. As peritonites por acesso externo, trompas de Falópio, via hematogênica ou linfática são bem raras. Assim sendo, o quadro clínico vai ser determinado pela patologia de base que permitiu a contaminação da cavidade peritoneal. Porém, existe uma história natural bastante típica. Ao procurar alguma referência sobre a cronologia dos sintomas associados às patologias que cursam com peritonite, encontramos grandes desavenças. Algumas referências faziam a afirmação categórica de que a dor é o primeiro sintoma, enquanto que outros consideravam como primeiros os sintomas gerais. Particularmente, concordando com os professores indagados sobre o assunto, os sintomas inespecíficos, tais como queda do estado geral, anorexia, indisposição e etc., são os primeiros sintomas à aparecerem. Em seguida apareceriam sintomas que poderiam ser náuseas e vômitos, ou como citado por uma referência, um mal estar ou desconforto abdominal inespecífico, não chegando a ser definido ainda como dor abdominal. Sobre a dor abdominal, deve ser lembrado que existem dois tipos de dores, sendo que alguns preferem fazer refer6encia à um terceiro tipo de dor. A dor mais precoce, seria a dor referente à distensão das estruturas (leia -se nervos) da própria parede da víscera. Seria uma dor visceral pura e profundamente associada ao segundo componente doloroso, que seria a dor conseqüente à irritação do peritônio visceral. Dos dois tipos de dores envolvidos com a irritação peritoneal, temos inicialmente uma dor visceral, surda, mal localizada, decorrente da irritação do peritônio visceral, associado ao edema e congestão da parede da víscera oca; mais tarde, iniciaria -se uma dor com características somáticas, melhor localizada, e decorrente da irritação do peritônio parietal. Existem situações em que a dor vai se atenuando, mas não necessariamente são indícios de bom prognóstico. Entre estes fatores malignos, mas que geram melhora da dor, citam-se o edema de parede e tecidos contendo os nervos aferentes, e até a perfuração de alça em fases bastante iniciais (período de lua de mel). Nos casos de peritonite difusa por explosão de alça, a dor abdominal é abrupta, porque existe uma irritação ampla de peritônio parietal e visceral, porém a dor pode ir se atenuando em decorrência do intenso edema que envolverá os nervos aferentes do peritônio e da própria parede das alças. Lembrar que o sangue é um agente irritante extremamente potente. Existem náuseas e os vômitos reflexos e que são precoces, e decorrem da irritação da parede do órgão, e não da peritonite. Perduram enquanto os nervos da parede do órgão estiverem sob tensão e a inflamação não bloqueou ainda a sua condução, mas normalmente não tendem a ultrapassar 1 a 2 dias. Mais tarde existiram os vômitos conseqüentes à paralisia intestinal, os quais têm patogenia diferente. A hipertemia geralmente é proporcional à superfície peritoneal acometida, sendo muito pequena nas peritonites localizadas, e gigantescas nas peritonites difusas graves. Há taquipnéia e taquicardia, e o pulso by Vírgula 30 Baseia -se apenas na manutenção, em níveis normais, do volume de sangue, da água e da concentração dos eletrólitos. Complementando, deve-se ainda ao se controlar estes parâmetros se controlar paralelamente os níveis de glicose e os parâmetros gasométricos do pacientes, não esquecendo que o mesmo está sob estado de estresse e que existe um total desarranjo em sua fisiologia. 5)- Remoção da Causa É cirúrgica e visa a retirada do órgão ou de seu fragmento, reconstrução do órgão ou outras medidas necessárias. Porém, como será feita a remoção da causa é que varia. Por exemplo, a anastomose primária de alças na vigência de peritonite tem altíssimos índices de deiscência, logo exige-se a realização de estomias temporárias. No caso das peritonites pós-operatórias, o tratamento cirúrgico é obrigatório e o mais precoce possível, e a razão para isso reside no fato dos achados de exame físico abdominal são muito pobres. São os sinais sistêmicos de toxi-infecção que devem ser os guias nestas situações. As condutas específicas para os abscessos e para as peritonites generalizadas serão comentadas ao longo dos assunto. As condutas citadas pelo Alípio são extremamente agressivas, e incluem peritoniostomias, eviscerações controladas, paredes abertas por 1 a 2 dias (só compressas), enfim, deixando grandes vias de drenagem. Vale a pena fazer referência à duas situações:- * Plastrão Apendicular, que deve ser tratado apenas clinicamente na fase aguda (grande maioria) * Maioria das Doenças Inflamatórias Pélvicas (pus na cavidade não é indicativo absoluto de cirurgia nestes casos) Sob o tópico de tratamento das complicações, o Alípio fez refer6encia ao tratamento e controle dos quadros de insuficiência de órgãos e sistemas. Comenta também os abscessos, os quais comentaremos abaixo. ABSCESSO SUBFRÊNICO A região anatômica, sede do abscesso subfrênico, é a chamada região tóraco-abdominal de Gregoire, ou supra-mesocólica de Waldeyer, entretanto, compreende na realidade várias lojas separadas por mesos e ligamento, sendo que existem lojas intra e extra-peritoneais. Estas são:- Intra-Peritoneais 1)- supra-hepática direita 2)- supra-hepática esquerda 3)- periesplênica 4)- sub-hepática esquerda 5)- sub-hepática direita 6)- retrocavidade dos epíplons Extra-Peritoneais 7)- direita 8)- esquerda As causas dos abscessos subfrênicos são múltiplas. Em cerca de 80% dos casos, tratavam-se de abscessos secundários, enquanto em que apenas 20% dos casos eram primários. Têm conteúdo purulento com ou sem gás, e as topografias são as mais variadas possíveis, dificultando o diagnóstico e o planejamento Cirurgia Geral e Torácica 31 da drenagem. Os abscessos múltiplos são raros, mas freqüente causa de insucesso de tratamento (drenou apenas um). Sem dúvida, as lojas sub e supra-hepáticas direitas são as mais freqüentemente envolvidas, e as explicações para isso seriam:- - as patologias apendiculares, gastro-duodenais e biliares serem as principais causas destes abscessos - pressão mais negativa na loja supra-hepática com os movimentos respiratórios - decúbito dorsal horizontal assumido pelos pacientes com estas patologias 1. colecistite aguda 2. contusão abdominal 3. aborto infectado 4. apendicite aguda Laparotomia por:- * apendicite aguda Secundários * cirurgia gastro -duodenal - perfuração - deiscência de anastomos e - fístula pancreática Abscessos * cirurgia das vias biliares - colecistite aguda Subfrênicos 5. Pós-Operatório - colecistite crônica Ferimentos perfurantes * de estômago * de cólon * de íleo * trauma de fígado * abaixamento de reto Primários A sintomatologia é centralizada pela dor que assume localização variável com a sede do abscesso e maior ou menor contato com o diafragma. É muito interessante e importante observar, que nos abscessos supra-hepáticos, há predomínio dos sintomas torácicos. Os sintomas torácicos dos abscessos supra-hepáticos podem ser confundidos com sintomas de pleurisia, ainda mais visto que a pleurisia é uma das complicações destes abscesso. A febre e a leucocitose são uma constante. Os abscessos subfrênicos assumem um comportamento, ou melhor, uma forma clínica aguda quando decorrem de afecções que não tiveram indicação cirúrgica por si. Quando se instala durante o pós-operatório das afecções assinaladas, o quadro clínico assume caráter subagudo e insidioso. Os exames radiográfico e ultrassonográfico e a tomografia computadorizada são fundamentais. A radioscopia mostrará paralisia do diafragma, elevação das cúpulas, movimentos paradoxais, níveis líquidos e etc.. A punção do abscesso como método diagnóstico é condenada pelo livro do Alípio, em razão de ser perigosa e não ter nenhum valor quando negativa. Não encontrei nenhum autor defendendo a punção como método propedêutico. O mais frisado no referente ao diagnóstico dos abscesso subfrênicos baseia -se no fato de ter-se sempre em mente esse diagnóstico, principalmente nos pós-operatórios arrastados com paciente que mantêm leucocitose e febre. Os sintomas respiratórios, além dos de irritação peritoneal, podem ser fundamentais para o diagnóstico. A evolução do abscesso subfrênico é influenciado por uma série de fatores, e um dos mais importantes é o próprio tempo que este levou para se formar (menor maturidade - menor cápsula). Outros fatores que também determinam essa evolução, são o uso de antibióticos durante e após cirurgias sépticas e as drenagens espontânea para a árvore brônquica, tubo digestivo ou até para o exterior. As complicações dos abscessos subfrênicos estão associados à altíssimos índices de morbidade e mortalidade. As complicações mais comuns, fora a sua própria existência, são as complicações pleuro- pulmonares, tais como as pneumonias, empiemas, fístulas brônquicas e afins destas alterações (já teve paciente com escarro bilioso). Para todos os paciente não operados, a morte é quase que uma certeza. by Vírgula 32 Antes de entrarmos em tratamento, vale a pena comentar a prevenção. Para prevenir a formação de abscessos subfrênicos em todas as cirurgias de andar superior de abdome, séptica ou não, deve-se proceder à limpeza das lojas subfrênicas antes do fechamento da parede abdominal. Como para qualquer abscesso do organismo, o tratamento do abscesso subfrênico é cirúrgico, sendo que há dois princípios básicos para nortear o procedimento:- * saber a exata localização e extensão do mesmo para promover uma drenagem conveniente * evitar a contaminação das cavidades pleurais e peritoneais O abscesso pode ser drenado por via torácica (trans-pleural ou extra-serosa) ou abdominal (trans ou extra-peritoneal). A via torácica geralmente cursa com contaminação pleural, logo deve ser evitada, sendo a via abdominal trans-peritoneal a mais comumente usada. A exploração de toda a cavidade é obrigatória, tanto para os casos primários quanto para os secundários, e neste último, com uma atenção toda especial para os casos pós-operatórios. ABSCESSOS PÉLVICOS Os abscessos pélvicos localizam-se no fundo de saco reto-vesical no homem, e no fundo de saco reto-vaginal na mulher, sendo que este último é mais conhecido como fundo de saco de Douglas. Aqui já temos um erro de anatomia muito comumente cometido, pois homem não tem fundo de saco de Douglas, entretanto, toda vez que este for citado abaixo, entendam que o espaço reto-vesical também se encaixaria nas descrições. Os processos supurativos dos apêndices e dos anexos genitais femininos são as causas mais freqüentes, mas não as únicas, pois todo os líquidos e coleções tendem a drenar para a pelve enquanto o paciente permanece em proclive. Não entraremos em detalhes de como os espaços parietocólico e mesentérico cólico drenam os seus líquidos para a pelve. As hemorragias intra-peritoneais também podem dar origem à hematomas na pelve que após se infectarem, originam abscessos. O exsudato inflamatório coletado nas regiões da pelve gera inflamação e edema dos órgãos acometidos, e uma conseqüente pelve-peritonite. O processo de tentativa de localização, de aderências e de espessamento de parede dos órgão é o mesmo que já referido anteriormente. Todos os abscessos tendem a tentar achar uma saída, e as portas mais freqüentemente usadas por eles são o reto e o próprio fundo de saco vaginal posterior e até a própria bexiga, mas em raros casos o abscesso pode drenar para a cavidade peritoneal e gerar até uma peritonite generalizada. A sintomatologia é bastante característica, sendo que o paciente refere diarréia e tenesmo intestinal. As fezes são líquidas, com muco e sangue, podendo até apresentar-se como pus franco. Nos casos extremos, de volumosos abscesso, estes podem até gerar oclusão intestinal por compressão externa. Outros sintomas são febre, sinais inespecíficos e de toxemia, e paralisia do esfíncter do ânus, o qual permanece entreaberto. Essa última condição decorreria da irritação permanente do reto, que constantemente enviaria estímulos para o relaxamento esfincteriano, analogamente ao que acontece quando o bolo fecal chega ao reto. Pode ser ainda flagrado uma dificuldade miccional, a qual pode chegar até uma obstrução urinária verdadeira. Freqüentemente a mulher refere início ou alteração de um corrimento vaginal, e o homem experimenta um estado de ereção por irritação dos nervos parassimpáticos. Cirurgia Geral e Torácica 35 2- tosse ou espirros crônicos 3- constipação intestinal 4- ascite 5- esforço ou exercício físico 6- tumores abdominais de grande volume 7- prostatismo (esforço miccional) 8- gravidez 9- traumas 10- etc. ⇒ Fatores Predisponentes 1- pontos fracos (perfurações de vasos e nervos) 2- orifícios existentes (anel crural e inguinal, orifício esofagiano, linha média, cicatriz umbilical e etc.). Quadro Clínico Nós vamos apresentar agora o quadro clínico mais comumente encontrado, porém este não se enquadra para os casos de hérnias diafragmáticas. O clássico é o paciente chegar contando uma história de uma dor localizada no local onde ocorre a hérnia, em queimação, e acompanhada de abaulamento da pele sobrejacente, o qual aumenta progressivamente com o tempo e, agudamente, com o exercício físico. A história relatada pelos pacientes, quase que de forma invariável, é de que diante de um esforço físico sentiram uma dor tipo “fisgada” na região em questão, com posterior aparecimento de um abaulamento na pele e uma sensação de “queimor”. Aqui vale uma adendo particular para os casos de hérnias incisionais nas quais a história pode ser diferente. Complicações - Encarceramento - Estrangulamento O encarceramento é um quadro agudo onde a hérnia redutível se torna irredutível agudamente (sem que haja aderências). A evolução do quadro marca-se pelo comprometimento da vascularização, o qual leva à necrose do conteúdo. Este processo de necrose é o estrangulamento. Classificação * cicatriz umbilical - Hérnias umbilicais * orifício inguinal - Hérnias inguinais * anel crural - Hérnias crurais * trígonos lombares - Hérnias lombares * região abdominal - hérnias epigástricas (e diástase de retos) * assoalho pélvico - Hérnias perineais, isquiáticas e obturadoras * diafragma - Hérnias diafragmáticas (3 tipos) - congênitas Hérnia de Bochdaleck Hérnia de Morgagni - adquiridas Hérnias hiatais - traumáticas * incisões cirúrgicas prévias - Hérnias incisionais Recidivas das Hérnias Vamos abordar este tópico de uma forma bastante suscinta, visto que o bom senso e as informações contidas nas respectivas aulas permitirão conclusões mais acertadas sobre o assunto. As causas genéricas de recidivas de hérnias após operação podem ser agrupadas em três tópicos:- ⇒ Problemas Pré-Operatórios:- compreendem os cuidados com estado metabólico, estado nutricional, doenças respiratórias e alérgicas (tosses e espirros), prostatismo, imunossupressão e etc.. ⇒ Problemas Intra-Operatórios:- compreende basicamente erro de técnica, descuidos com as técnicas cirúrgicas atraumáticas e assépticas, uso de material adequado, desleixo, incompetência e etc.. ⇒ Problemas Pós-Operatórios:- compreendem basicamente o repouso das atividades físicas, a qual varia de pessoa para pessoa (idade, profissão e etc.), e só pode ser estimado adequadamente após a cirurgia, pois avaliou-se a qualidade dos tecidos, bem como se houveram complicações pós-operatórias. by Vírgula 36 by Vírgula Nesta aula nós faremos uma abordagem sobre as malformações encontradas ao nível da cicatriz umbilical e sobre as hérnias umbilicais propriamente ditas. Desde já devemos esclarecer que as hérnias umbilicais congênitas não são consideradas por muitos verdadeiras hérnias umbilicais, assim, nós vamos discutí-las nesta aula sob o título genérico de onfaloceles. Antes de entrarmos no assunto, se faz necessário uma revisão da embriologia do cordão e da cicatriz umbilical. Embriologia O embrião humano nas primeiras semanas, quando tem cerca de 3,5 mm, é unido ao saco vitelínico por meio de um pedículo de origem ectodérmica. Dentro deste “umbigo cutâneo” passam duas formações endodérmicas, as quais compreende uma intestinal e uma urinária. Quando esta estrutura intestinal se atrofia, forma-se o canal vitelínico (também chamado conduto onfalomesentérico), o qual se implanta em uma alça intestinal primitiva colocada em situação ectópica fora da cavidade abdominal. A formação urinária, chamada de alantóide, vai formar o divertículo vesical e o úraco, cuja a parte extra-embrionária dirige-se à placenta. Além destas duas estruturas, passam pelo umbigo os vasos umbilicais, sendo duas artérias e uma veia. Concomitantemente com a atrofia destas estruturas que atravessa o cordão umbilical, vai construindo-se a parede abdominal a qual vem crescendo de trás para frente, buscando alcançar a linha mediana anterior. No fim do terceiro mês, a região umbilical é constituída por uma parede fina, sem músculos; está é formada pelo ectoderma e por um folheto mesodérmico ainda com aspecto mesenquimal ou mucoso, o qual, dentro do cordão, compreende a geléia de Warton. Depois dessa fase os músculos crescem e se encontram na linha mediana. Após o terceiro mês, a alça vitelínica deixa a sua posição ectópica e penetra na cavidade abdominal. O canal vitelínico atrofia -se e fica restrito ao divertículo de Meckel. O cordão do alantóide forma o úraco. Os vasos umbilicais aumentam de calibre, indo ramificar-se na placenta. Em suma, o sistema nutridor placentário substitui o sistema vitelínico. Os músculos atingindo a linha mediana reduzem progressivamente o anel umbilical. Acompanhando este processo, a musculatura passa a ser revestida pelo peritônio, o qual é derivado da somatopleura. O cordão umbilical fica reduzido aos vasos umbilicais mergulhados na geléia de Warthon. A veia umbilical se bifurca logo antes de penetrar no embrião, e se dirige para a circulação hepática. Com 10 semanas de desenvolvimento embrionário, desaparece a veia umbilical direita, mantendo-se a veia esquerda permeável até o período peri-natal, quando se oclui e se transforma no ligamento redondo do fígado. Cirurgia Geral e Torácica 37 No adulto, pode-se dilatar as veias paraumbilicais, tendo como referência o ligamento redondo, permitindo o estudo contrastado do sistema venoso portal, através da umbilicografia. Após o nascimento, com a queda do coto umbilical, forma-se a cicatriz umbilical. A obliteração do úraco e dos vasos umbilicais, que se transformam em formações fibrosas na região umbilical, contribue para a limitação do anel umbilical. O processo embrionário desta região, desenvolvido de forma inadequada ou incompleta, origina uma série de alterações congênitas. Como conseqüência da volta incompleta do intestino à cavidade abdominal, forma-se a onfalocele. As vísceras, em graus variados, ocupam, na base do cordão umbilical, uma posição extra-peritoneal, cobertas pela substância gelatinosa de Warthon e pela membrana amniótica. A incompleta oclusão do anel umbilical propicia a formação de hérnias umbilicais. Os diversos tipos de anomalias que podem se formar ao longo do úraco e do conduto onfalomesentérico (divertículo de Meckel, pólipo da mucosa umbilical, cisto vitelínico, fístula êntero-urinária e etc.) são conseqüências da obliteração incompleta desses elementos durante o desenvolvimento embrionário. Tipos de Hérnias Umbilicais Nós vamos discutir o assunto da seguinte forma:- Hérnias Umbilicais Adquiridas de aparecimento na criança de aparecimento no adulto Hérnias Umbilicais Congênitas* do período embrionário {* Onfaloceles} do período fetal Como já dito, as chamadas hérnias umbilicais congênitas são por muitos não consideradas como hérnias verdadeiras, assim, nós vamos discutí-las sob o título de onfaloceles. Quando vamos estudar as hérnias umbilicais adquiridas, nós devemos discutir separadamente quando aparecem na criança, e quando aparecem no adulto. Hérnias Umbilicais Adquiridas na Criança O fechamento habitual e completo do anel umbilical costuma-se se dar entre o 2° e o 4° mês de vida em condições normais, logo, na criança, a hérnia umbilical se evidencia geralmente até o 4° mês de vida, e é mais freqüente no sexo masculino. Observa-se ainda um predomínio em crianças desnutridas, e ainda nas portadoras de tosse crônica. A etiopatogenia relaciona-se à oclusão incompleta ou retardo de fechamento da cicatriz umbilical, ou ainda à fragilidade dos tecidos. Quando essa obliteração total não ocorre, e diante dos aumento da pressão intra-abdominal, dá-se o aparecimento da hérnia, sendo que o saco herniário se exterioriza (abaulamento da pele) pela cicatriz umbilical. Geralmente não geram sintomas até que a criança comece a ter atividade física importante (correr, pular e etc.), sendo que quase sempre é redutível e dificilmente complica. O tratamento é cirúrgico, porém acredita-se que a criança com orifício herniário menor que 2 cm (ou 1,5 cm) não deve ser operada até os 2 anos de idade, pois, até esta época, pode ocorrer a obliteração espontânea (se nutrição adequada). Neste intervalo deve ser feita a contenção da hérnia com esparadrapo e chumaço de gazes para tentar diminuí-la, facilitar o fechamento do orifício, além de evitar o seu aumento. Há referências do uso de moedas e chumaços de algodão como uma maneira bastante simples para estes fins. by Vírgula 40 A cirurgia é extremamente difícil, delicada e passível de muitas complicações intra-operatórias (lembrar que se trata de um RN). Durante a cirurgia, como já comentado, devem ser procurados obrigatoriamente outros defeitos congênitos (principalmente os intestinais), como por exemplo, a má rotação das vísceras (exige apendicectomia profilática), pois os índices de associação com outras malformações congênitas é bastante altos. As complicações pós-operatórias são quase que uma constante. Nas grandes hérnias, as complicações respiratórias são as responsáveis pelos impressionantes índices de mortalidade. Nas hérnias de pequeno volume, as complicações são as habituais de uma cirurgia abdominal. Gastrosquise É uma malformação congênita da parede abdominal paraumbilical. Diferentemente das onfaloceles, o cordão umbilical não faz parte do abaulamento. Há ausência de tecidos (inclusive pele e subcutâneo) no local, e portanto o conteúdo abdominal fica para fora da cavidade (como nas onfaloceles gigantes). O tratamento também é cirúrgico, entretanto é de emergência para todos os casos. Também existem fatores agravantes do prognóstico como nas onfaloceles, mas relativamente, trata- se de casos muito mais graves, ainda mais porque geralmente existem outras malformações associadas, e os índices de mortalidade são imensos. Importante ⇒ Nos dois casos, há hipodesenvolvimento da cavidade abdominal, visto que o desenvolvimento embrionário das alças intestinais se deu desta forma. Assim, não se deve devolver todo o conteúdo visceral para o interior do abdome diretamente, pois isso provocaria um aumento da pressão intra-abdominal, com conseqüente elevação do diafragma e desenvolvimento de insuficiência respiratória. Faz-se então, nos casos médios e grandes, a cobertura do material exposto com telas de material natural (ex. Dura-máter) ou artificial (ex. Marlex), e aos poucos vai se empurrando o conteúdo para dentro da cavidade abdominal, a fim de que se promova uma adaptação ou acomodação paulatina e sem distúrbios respiratórios. As telas de Marlex já vêm em forma de cone, fato que está relacionado à maior facilidade de ir empurrando o conteúdo para dentro da cavidade abdominal, através de um mecanismo semelhante à ordenha, com pregueamento parcial do fundo do cone. by Vírgula Anatomia Há duas áreas triangulares na região lombar que são consideradas pontos fracos, e eventuais sítios de hérnias. As hérnias lombares são relativamente bastante raras, mas sempre é válido o seu conhecimento. As áreas envolvidas com o aparecimento das hérnias lombares são:- ⇒ 1° - Trígono lombar inferior ou trígono de Petit, o qual é limitado:- * anteriormente ⇒ borda posterior do oblíquo externo * posteriormente ⇒ borda anterior do músculo grande dorsal * inferiormente ⇒ crista ilíaca * o assoalho é o músculo oblíquo interno ⇒ 2° - Trígono lombar superior ou trígono de Grynfelt-Lessharft, o qual está limitado * superiormente ⇒ 12ª costela e a borda inferior do músculo serrátil póstero-inferior * anteriormente ⇒ borda posterior do músculo oblíquo interno * posteriormente ⇒ borda anterior do músculo quadrado lombar. * o assoalho é a aponeurose do transverso coberto pelo grande dorsal (bastante adelgaçado) Cirurgia Geral e Torácica 41 Classificação As hérnias lombares também podem ser congênitas ou adquiridas. A congênitas são geralmente bilaterais; e as adquiridas podem ser espontâneas ou traumáticas. Etiopatogenia e Diagnóstico São hérnias que surgem mais freqüentemente em decorrência de politraumatismos (basicamente no trígono de Petit) ou cirurgias na região lombar (neste caso o termo eventração é melhor). As características das hérnias lombares são:- - massa lombar que pode evoluir muito antes de gerar sintomatologia, a qual tende a ser sempre discreta. - quase que invariavelmente é redutível - só 10% dos casos evolui com complicações (encarceramento/estrangulamento) - o saco herniário geralmente não coincide com o local do colo herniário. Obs:- Deve-se fazer diagnóstico diferencial com hematomas, tumores de tecidos moles, abscessos e músculos herniados na região dorsal. A herniação pode ser verdadeira, quando o saco herniário compreende o peritônio e o conteúdo são alças intestinais; ou pode ser uma hérnia falsa, quando o conteúdo herniário é composto por tecidos retro- peritoneais (gordura da peri-renal). Tratamento O tratamento de pequenas hérnias e assintomáticas pode ser dispensável, e o uso de faixas de contenção é dispensável e inútil. Nos casos de hérnias maiores e assintomáticas, desde que não haja contra- indicações para cirurgia, o tratamento é cirúrgico através da ressecção do saco herniário (se houver) e reforço da parede lombar. Os casos maiores pode exigir a colocação de aponeuroses do grande dorsal ou de telas de dura-máter. by Vírgula Definição e Classificação Hérnia perineal é a protrusão do conteúdo intra-abdominal no períneo, através do assoalho pélvico. Estas hérnias podem ser genericamente divididas em um grupo anterior e um grupo posterior. Existem diversos tipos de hérnias dentro de cada um destes dois grupo, mas não nos aprofundaremos com estas diferenciações. Anatomia A abertura inferior da bacia é limitada anteriormente pelos ossos púbicos e isquiático, posteriormente pelos ligamentos sacro-isquiáticos e extremidade do cóccix e lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas. Essa abertura é fechada por um diafragma muscular formado pelos músculos elevadores do ânus e coccigianos. O reto, a uretra e a vagina passam através desse diafragma. De cada lado, entre a margem póstero-lateral do elevador do ânus e a borda inferior do músculo coccígeo, há um ponto fraco por onde se exterioriza a maior parte das hérnias perineais posteriores. Essas hérnias podem emergir também através dos músculos elevadores do ânus, no interstício entre as partes ileococcigiana e pubococcigiana dese músculo. by Vírgula 42 As hérnias perineais anteriores atravessam o diafragma urogenital anteriormente aos músculos transversais do períneo. Esse tipo de hérnias ocorre principalmente na mulher, duvidando-se da sua possibilidade de existência no homem. Etiopatogenia Dentro da etiopatogenia, os defeitos congênitos de fechamento das estruturas compreendem um fator predisponente de suma importância. Outros fatores também importantes são as infecções da região, múltiplos partos normais, e etc. (daí a maior freqüência deste tipo de hérnias nas mulheres). Outro fator predisponente muito importante é a idade avançada e a inatividade física por inúmeras razões. O assoalho pélvico, em pacientes idosos ou acamados, pode permitir a formação de hérnias devido ao repouso prolongado, o que levaria à hipotrofia muscular, propiciando espaços para o aparecimento das hérnias (caso haja o fator desencadeante). As hérnias do assoalho pélvico são raras, e geralmente ocorrem em pessoas idosas após fratura do fêmur. Quando acontecem no assoalho pélvico anterior das mulheres geram as chamada hérnias labiais posteriores, para diferenciar das hérnias labiais anteriores, as quais são hérnias inguinais. Como ocorrem nos grandes lábios, devem ser diferenciadas de cistos de Bartholin, outros tipo de hérnias, cistos, lipomas, fibromas, hematomas e etc.. Sintomatologia e Diagnóstico As hérnias que acometem o assoalho pélvico posterior são também chamadas de hérnias perianais. As queixas mais comuns não são a dor propriamento dita, mas sim uma sensação de peso e queimação, associados ao abaulamento na região. A disúria é um sintoma muito comum quando a hé é um sintoma muito comum quando a hérnia contém a bexiga. As hérnias perineais posteriores podem ser mais dolorosas, principalmente ao sentar. Pelo seu grande tamanho e pelo local, as chances de complicações não são insignificantes, assim, diante do diagnóstico, essas hérnias devem ser tratadas imediatamente. Todas as hérnias perineais possuem saco herniário, sendo o conteúdo a bexiga ou uma alça intestinal. O diagnóstico diferencial é bastante importante, principalmente pela raridade deste tipo de hérnia e o seu grupo de incidência. No diagnóstico diferencial devem entrar abscessos, cistos, hematomas, lipomas, fibromas, prolapso de vagina, hérnias inguinal, e deve-se ter uma atenção toda especial para as hérnias isquiáticas e obturadoas Tratamento O tratamento por contenção mecânica não tem bons resultados e deve ser usado somente quando a vítimas não puder ser operada. O tratamento cirúrgico pode ser feito pela via abdominal, pela via perineal ou por uma combinação das duas. A melhor abordagem é feita por via abdominal ou por via combinada. A incisão é mediana infra- umbilical e dependendo do tamanho há a necessidade de fazer um reforço com o próprio saco herniário vazio e dobrado sobre si mesmo, ou com telas de Marlex® ou dura-máter. A cirurgia usada no HCRP é abdômino- perineal com fechamento fascial. by Vírgula Cirurgia Geral e Torácica 45 Anatomia Os ligamentos sacro-tuberoso e sacro-espinhoso dividem a chanfradura isquiática em dois buracos. O superior ou maior é limitado pelo osso inominado, ligamento sacro-tuberoso e ligamento sacro-espinhoso. O buraco inferior ou menor é limitado pela tuberosidade do ísquio, ligamento sacro-tuberoso e ligamento sacro- espinhoso. O orifício maior é dividido em duas partes pelo músculo piriforme. O nervo e os vasos glúteos superiores emergem pela borda superior desse músculo, enquanto que o nervo e vasos glúteos inferiores emergem na sua borda inferior. Internamente, a abertura da hérnia isquiática está localizada na fossa ovariana, situada logo atrás do ligamento largo, na mulher. No homem localiza-se em ponto correspondente. É muito fácil de localizar estas aberturas por via abdominal quando estão alargados pela herniação. Segundo o trajeto do saco herniário, as hérnias podem ser classificadas em três tipo:- * Supra-Piramidal:- emerge pela borda superior do músculo piriforme e por baixo da borda óssea da chanfradura isquiática, juntamente com a artéria e nervo glúteo superior. * Infra-Piramidal:- emerge pela borda inferior do músculo piriforme, acima do ligamento sacro-espinhoso, juntamente com a artéria glútea inferior, a artéria pudenda interna e o nervo isquiático. * Sub-Espinhosa:- atravessa o pequeno buraco isquiático, entre os ligamentos sacro-espinhoso e sacro- tuberoso, juntamente com a artéria pudenda interna. Etiopatogenia O principais fatores relacionados com tal tipo de hérnias são os fatores congênitos predisponentes, além dos traumatismos diretos e indiretos; não esquecendo dos fatores determinantes do aumento da pressão intra-abdominal. As hérnias isquiáticas têm sempre saco herniário e o seu conteúdo mais freqüente são alças intestinais. O volume da hérnias pode ser grande e a incidência de complicações é bastante alto. Quadro Clínico e Diagnóstico by Vírgula 46 A sintomatologia possível seria dor moderada e vaga no trajeto do nervo isquiático. A sintomatologia da complicação é a genérica de obstrução intestinal e etc.. O diagnóstico pré-operatório das hérnias isquiáticas é bastante raro, a não ser que se pense na possibilidade de sua ocorrência, sendo que na maioria das vezes se constitui em achado cirúrgico em paciente com obstrução intestinal. Nos casos de grandes saco herniário, pode ser evidenciado uma tumoração mole e parcialmente redutível na região glútea. Os principais diagnósticos diferenciais incluem mixomas, lipomas, abscessos e hérnia perineal. Tratamento As hérnias isquiáticas deve ser tratadas cirurgicamente logo que diagnosticadas devido ao grande risco de estrangulamento. A cirurgia pode ser feita por via abdominal e por via glútea, sendo a via abdominal muito melhor por causa da exposição e do menor risco de complicações de técnica e acidentes. A técnica é a mesma de todas as hérnias, e compreende redução da hérnia, ressecção do saco herniário e reforço da parede, que no caso são os buracos isquiáticos. Há de se ter o máximo de cuidado com a ampliação dos forames isquiáticos para a redução do conteúdo herniário devido a importância das inúmeras estruturas que passam por ali. O reforço pode ser feito por meio de um tampão confeccionado com o próprio saco herniário dobrado sobre si, ou ainda usando-se a aponeurose do músculo piriforme rebatida sobre a abertura, ou telas de dura-máter ou Marlex®. Nunca se esquecer de “peritonizar” todas estas telas para se evitar graves aderências com as alças intestinais. by Vírgula Definição São hérnias que ocorrem na região epigástrica, nas proximidades da linha xifo-umbilical. A linha alba é mais larga acima do umbigo devido a divergência dos músculos retos abdominais e nesta área, não exclusivamente, encontra-se perfurações para que ramos de nervos e vasos brotem para alcançar a pele. Alguns deste orifícios, quando maiores, podem dar passagem à gordura extra-peritoneal, e assim a hérnia epigástrica. As hérnias epigástricas são pouco freqüentes, e existe ainda um grande número de casos não diagnosticados porque muitos paciente não procuram o médico pelo fato da hérnia ser pequena e assintomática. Quanto a faixa etária, só pode ser dito que são raras em crianças. Etiopatogenia Cirurgia Geral e Torácica 47 As causas para o alargamento dos orifícios perfurantes na linha alba são doenças consunptivas, gestações repetidas, avitaminoses, senilidade e etc.; associadas à todos fatores que aumentam a pressão intra-abdominal. Quadro Clínico A grande maioria destas hérnias não causam sintomatologia (50 a 60 %). Quando, entretanto, esta se torna presente, principalmente quando diante de esforço físico ou diante da compressão do local. O paciente pode chegar com queixa de dor pós-prandial em queimação na região epigástrica, devendo o médico descartar a ocorrência de doença péptica. O local preferencial de aparecimento é nas proximidades do umbigo, onde pode-se palpar às vezes uma pequena massa que desaparece quando o paciente fica deitado e em repouso. Geralmente o conteúdo é apenas gordura, e portanto a consistência terá características típicas. Podem haver múltiplas hérnias na linha alba. A redução geralmente é apenas parcial. Menos freqüentemente há saco herniário e risco de estrangulamento destas alças. Tratamento É difícil indicar o tratamento para os casos simples de hérnias pequenas e assintomáticas (apesar do risco de complicar), ficando a decisão para o paciente, visto que o procedimento é ambulatorial e quase não há casos de recidivas. É importante marcar todas as áreas das hérnias antes da anestesia diante da solicitação de manobras de esforço, visto que a detecção quando os pacientes estiverem anestesiados e relaxados pode ser muito difícil e demorada. A técnica cirúrgica compreende os passos iniciais clássicos, sendo que o anel herniário deve ser transformado em uma fenda preferencialmente transversal, e daí procede-se ao imbricamento pela técnica de Mayo descrita na aula de hérnias umbilicais. Hérnias múltiplas podem ser tratadas de uma vez só por estabelecimento de uma confluência das mesmas, mas nestes casos o imbricamento vertical não poderá ser feito. DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS São assim chamadas as fraquezas da parede abdominal em que os músculos retos se afastam deixando na linha mediana uma região elíptica que se abaula aos esforços. É mais comum ocorrer desde o apêndice xifóide até o púbis. São mais freqüentemente encontradas em mulheres de parede abdominal fina e após várias gestações. A sintomatologia é variável, mas geralmente são pouco importantes tentando as pacientes contorná-la com o uso de cintas. Na ausência de sintomatologia importante, riscos de complicações e causa estética muito importante, não existe a indicação de cirurgia, visto que essa é demorada e passível de grande complicações que podem até possibilitar o aparecimento de outras patologias. Existe uma técnica muito mais anatômica e agressiva que propõe a abertura das bainhas do reto e suturas longitudinais (técnica aparentemente muito complicada). Uma segunda técnica preconiza a duplicação da parede sem abertura das bainhas, através de uma delaminação superficial e imbricamento destas lâminas. by Vírgula Definição A definição de hérnia interna é a mesma das hérnias abdominais em geral, sendo a única diferença os sítios das héos sítios das hénias e que estas não fazem abaulamento para fora da cavidade abdominal. Uma definição fala que a hérnia interna é a protrusão de vísceras abdominais através de uma fosseta abdominal interna normal ou de uma abertura anormal do peritônio. Classificação by Vírgula 50 Quadro Clínico Invariavelmente existe tumoração, as quais são as maiores conhecidas entre todas as hérnias. Em alguns casos, a pele sobre a tumoração pode sofrer alterações tróficas podendo inclusive desenvolver escaras. A sensação de peso, distensão da pele, dor e cólicas abdominais geralmente completam o quadro típico. O diagnóstico não apresenta qualquer dificuldade, sendo o anel herniário bastante nítido e grande nas proximidades de uma cicatriz cirúrgica prévia (até 30 cm). Como as cicatrizes tendem a doer, o diagnóstico de hérnia só pode ser feito quando for detectada a solução de continuidade da aponeurose. A hérnias incisional tende a evoluir progressivamente, e a contenção por fundas e cintas é bastante ineficaz por ser o orifício herniário bastante grande. O conteúdo herniário geralmente compreende muitas alças intestinais, sendo que às vezes o saco herniário pode ser loculado e as alças podem já estar aderidas às paredes anteriores do saco. Externamente podem haver boceladuras não simétricas, sendo uma indicação de maior aderência à parede. Complicações A hérnia incisional aumenta progressivamente e o epíplon, que quase sempre é irredutível, forma lojas dentro do saco herniário. Essas lojas são as verdadeiras responsáveis pelas complicações de encarceramento e estrangulamento, bem como pelos sintomas oclusivos e sub-oclusivos decorrente desta patologia (não é o anel herniário como nas outras, visto que este geralmente é bastante largo). Apesar de parecer que o encarceramento e o estrangulamento não são tão freqüentes, estas são complicações que chegam rotineiramente ao serviço de emergência, e geralmente com história de longa data da hérnia incisional, sendo que muitas já estão à anos em fila para serem operadas eletivamente. A pele também é alvo de complicações tróficas como já comentado, seja por traumatismo crônico, ou por comprometimento da irrigação ou drenagem vascular. De simples hiperestesias e dermatites, até eczemas e grabes escaras. Já deve ser comentado que as recidivas são gigantescas, visto que na grande maioria dos casos a paciente continua com todos os fatores que propiciaram o aparecimento da primeira hérnia . Deve ser bem esclarecido esta possibilidade, orientando-se ao paciente que não espere a hérnia crescer para operar, porque é mais fácil e são melhores os resultados para as herniações menores e com menores aderências. Tratamento O tratamento das hérnias incisionais é muitas vezes complicado pelas doenças concomitantes do paciente, e que dificultam ou impossibilitam a abordagem cirúrgica. Conclui-se, então, que o melhor tratamento seria o profilático. Os maiores erros cirúrgicos são:- * Fechamento das aponeuroses com suturas contínuas de Categute * Suturas sob tensão Outro fator importante é a não correção de doenças associadas, tais como tosse, espirro crônico, constipação crônica e o prostatismo. Inúmeros outros descuidos podem ser encontrados na aula de deiscências. É desnecessário comentar que a infecção da ferida cirúrgica aumenta monstruosamente as chances do caso se complicar com uma hérnia incisional, assim, todas as paciente que evoluírem com tal complicação aguda, deveriam ser alertadas à retornar ao serviço diante da percepção de uma hérnia incisional o mais breve possível. Vale a pena reforçar a estatística que as hérnias incisionais costumam aparecer cerca de alguns meses após a cirurgia, sendo que 76% dos casos já estão presentes após 1 ano. O uso de cinstas e fundas não são de nenhuma valia, visto que o orifício herniário é bastante grande e a hérnia continua a crescer. O tratamento cirúrgico estaria indicado para todos os casos, a não ser que houvessem graves contra- indicações para cirurgia. A cirurgia consta em excisão da(s) cicatriz(es) prévia (s), redução do conteúdo herniário, ressecção do saco herniário e fechamento e reforço da área em questão. A incisão mais comumente usada são amplas sincisões elípticas englobando a cicatriz prévia, permitindo assim a sua remoção. Nos casos de abdomes pendulares, apenas estas incisões gerariam atrzes Cirurgia Geral e Torácica 51 defeitos estéticos, assim, torna-se necessário a dermolipectomia para a retirada do excesso de gordura e pele, as quais compreenderiam importante fator de tração das futuras suturas. Lembrar que o saco herniário está logo abaixo da pele, coberto por uma camada muito delgada de tecido subcutâneo, apesar de toda a obesidade que é comum à estas paciente. Logo, o cuidado para não aprofundar a incisão de pele é fundamental para que não se lese o saco e perfure alças. Nesta situação, as chances de uma recidiva estaria quase que selada. Isola-se todo o saco herniário juntamente com a pele sobrejacente. A abertura e liberação de alças e epíplon aderido ao saco herniário é uma tarefa muito delicada e demorada na maioria dos casos, sendo que em não tão raros casos, há lesões inadvertidas de alças, principalmente quando em mão de cirurgião pouco experiente ou “lambão” mesmo. Não é incomum ser necessário ressecar-se peritônio e até alças intestinais aderidas ao saco. Retirando-se o bloco, constituído de pele, cicatriz, tecido adiposo e, às vezes, a cúpula peritoneal do saco, precisamos fechar o anel, reforçando satisfatoriamente a parede. O reforço da parede pode ser feito de várias formas:- * Fechamento Lábio-a-lábio Seria indicado para as pequenas eventrações, desde que a sutura não fique sob tensão e quando as bordas do anel herniário apresentam a vitalidade e a consistência suficiente para aguentar a sutura. É realizado com fio inabsorvível e pontos separados. É um método muito falho e responsável pela grande maioria das recidivas. * Imbricamento das Bordas O imbricamento das bordas é normalmente feito com pontos em “U”, o que dá maior reforço a região, porém sobrepõe duas estruturas músculo-aponeuróticas espessas, e o peritônio fica “meio” fora do seu lugar, dificultando uma cicatrização mais anatômica. Também é método passível de muitas recidivas. * Técnica de Catrell by Vírgula 52 Com incisões laterais nas bainhas dos retos e libera-se retalhos, com os quais se preenche o anel de herniação. É teoricamente um próprio contrasenso criar novas áreas de fraqueza para tapar outra. A correção das recidivas desta técnica são muito difíceis. É uma técnica muito pouco usada. * Delaminação da Bainha dos Retos Diante dos enormes índices de recidivas mostrados pelas três técnicas anteriores, o HCSP assumiu uma conduta mais ou menos padrão para a correção das hérnias incisionais abdominais. Esta técnica baseia - se na delaminação da bainha dos retos abdominais. Segue-se a sutura simples dos folhetos posteriores de ambos os lados na linha mediana, e o imbricamento com pontos em U dos folhetos anteriores. Esta técnica é logicamente usada apenas para as eventrações medianas e paramedianas, supra e infra-umbilicais, porque somente nestes locais existe a bainha dos retos abdominais. Em outros locais, o procedimento mais usado é o imbricamento das bordas do anel herniário. Esta técnica, quando realizado uma cuidadosa delaminação e as suturas são feitas sem muita tensão, os resultados são bons e as recidivas vêm diminuindo progressivamente. Esta técnica pode ser usada mesmo para grandes orifícios herniários, mas logicamente que existem casos de exceção. Para estes casos de exceção, quando a delaminação não foi possível, existe real ausência de tecidos por cirurgias prévias ou supurações, ou ainda as suturas ficariam sob grande tensão, deve-se lanças mão das inclusões e enxertos. Estes serviriam tanto para preencher espaços vazios, como também para reforçar as áreas fracas. Existem inúmeras proposições para se usar como estrutura de reforço, entre as quais se destacam derme, pele total delaminada, músculos, tendões e aponeuroses humanas ou de animais, fios metálicos, telas metálicas ou “plásticas” e etc.. Os melhores resultados foram conseguidos com dura-máter. Nas hérnias incisionais gigantes (genericamente chamadas de eventrações), em que não se consegue colocar o conteúdo para dentro da cavidade abdominal (e não se deve fazer isto), deve ser promovido um pneumo-peritônio pré-operatório. A técnica mais usada pelo HCRP é a técnica de Gõni-Moreno. A técnica de Gõni Moreno compreende a injeção de ar ambiente progressivamente por dreno abdominal, começando com 500 a 1500 ml, e aumentando diariamente ou a cada dois dias, de acordo com o fato do paciente referir dor em ombro(s), indicando elevação do diafragma. A média é de 5 litros em 15 dias. Esta técnica tem como finalidade distender a cavidade abdominal (e desfazer aderências) até que se possa fazer a cirurgia corretiva. Obs:- Hérnias gigantes sempre promovem retificação ou abaulamento das cúpulas diafragmáticas, pois não há pressão torácica suficiente para abaixar o diafragma (pouca movimentação acaba por desencadear atelectasias de áreas nas bases pulmonares). Por isso, durante a realização da técnica de Gõni Moreno, o paciente deve fazer fisioterapia respiratória para ir acostumando o organismo àquela nova situação, e não sofrer com a mudança à ser exposta após a cirurgia. by Vírgula Introdução Entre as hérnias de uma forma geral, as hérnias inguinais ocupam folgadamente o primeiro lugar por ordem de freqüência. Devido à sua alta freqüência, essa aula vai ser bem mais minunciosa. Antes de continuar, deve ser dito que existe um adendo de Hérnias Inguinais relacionado com a Monitoria de Anatomia e de Cirurgia. Incidência A- Sexo:- As hérnias inguinais são muito mais freqüentes nos homens que nas mulheres (9:1), sendo isto relacionado à persistência do conduto peritônio-vaginal (discussão mais tarde). B- Idade:- No primeiro ano de vida quase todas as hérnias são indiretas, mas de uma forma geral, a época de maior incidência de hérnias é bem distribuída durante a vida, com pequenas prevalências na dependência do estudo. Cirurgia Geral e Torácica 55 O músculo cremáster começa junto a borda inferior do músculo oblíquo interno e se dirige ao escroto entre a fáscia espermática externa e a interna. Mais tarde este assunto será melhor comentado. O músculo transverso do abdome, na região inguinal, origina precocemente a sua aponeurose de inserção, a qual contribui para formar a bainha do reto abdominal mais superiormente, e as porções mais caudais se continuam com a fáscia transversal fibrosa. Só 3% dos casos as fibras inferiores descem até o púbis, daí a incorreta denominação de “tendão conjunto”, pois, na verdade, não há um tendão e nem há fusão entre as fibras do músculo oblíquo interno e do transverso (apenas superposição). Distinguem-se duas fáscias transversalis na região inguinal; a mais profunda é a celulosa e é existente em toda a parede abdominal entre o peritônio e os músculos. A outra fáscia é a chamada fibrosa, peculiar à região inguinal, sendo relativamente muito mais resistente, e que constituiria a verdadeira parede posterior do canal inguinal. É de grande importância para a reconstrução cirúrgica. O peritônio da região, visto por fora e por baixo, apresenta três acidentes anatômicos, que são os vasos epigástricos inferiores, o ligamento umbilical lateral e o ligamento umbilical médio (úraco). Estas estruturas delimitam três fossetas, que são as fossetas inguinais lateral, média e vésico-púbica. A fáscia transversalis fibrosa exibe espessamentos fibrosos que correspondem as citadas saliências ou pregas peritoneais. Estes são:- * O ligamento interfoveolar (de Hesselbach), o qual circunda os vasos epigástricos inferiores e se estendem da borda interna do anel inguinal profundo para cima, até a linha arqueada de Douglas. * O ligamento de Henle ou foice inguinal (tendão conjunto) está situado ao nível da borda lateral do músculo reto abdominal, do qual é uma expansão, formando o limite medial do anel femoral. * O ligamento pectíneo (de Cooper), situado sobre a linha pectínea, recebe contingentes fibrosos de várias origens:- fáscia transversal, ligamento lacunar, ligamento inguinal reflexo (Colles) e periósteo do osso púbis. Esta estrutura é bastante robusta e resistente, sendo usada para a ancoragem de pontos na reconstrução tanto da parede, quanto nas herniorrafias inguinais e crurais. Ao nível da fosseta lateral encontra-se o anel inguinal profundo. Neste local somente o peritônio separa a cavidade abdominal dos elementos do funículo espermático. É por isso, um ponto fraco por onde se formam as hérnias indiretas, cujo o saco herniário progride dentro do funículo espermático podendo atingir até a bolsa escrotal. A fosseta média corresponde ao triângulo de Hesselbach (das hérnias diretas). Desse modo, ao contrário das hérnias indiretas em que o saco herniário é constituído apenas pelo peritônio; as diretas têm além do peritônio o revestimento pelas duas lâminas da fáscia transversalis (até elas se romperem e ficar apenas o peritônio). Obs:- A formação de hérnias pela fosseta vésico-pubiana não existe na prática, tendo interesse apenas didático. by Vírgula 56 Componentes do Canal Inguinal Só para relembrar, o canal inguinal vai do anel inguinal profundo para o superficial. * Parede Anterior:- pele, subcutâneo, aponeurose do músculo oblíquo externo (delimita o orifício inguinal externo) e até algumas fibrinhas do músculo oblíquo interno mais inferiormente. * Parede Superior:- superposição das fibras arqueadas do músculos oblíquo interno e da borda inferior do transverso; estrutura denominada cirurgicamente por “tendão conjunto”. * Parede Posterior:- fáscia transversalis fibrosa (e celulosa) * Parede Inferior:- ligamento inguinal. O orifício inguinal interno está exatamente na metade da distância entre a espinha ilíaca ântero- superior e a sínfise púbica, ou de uma forma mais simples, no prolongamento da margem lateral dos músculos retos abdominais. Obs:- atravessam o canal inguinal homem - cordão espermático mulher - ligamento redondo do útero Ambas as estruturas são revestidas pela fáscia espermáticas externa. Como as hérnias inguinais são muito mais freqüentes em homens que em mulheres, deve-se sempre ter muito cuidado com a dissecção dos sacos herniários das hérnias indiretas (mais importantemente) devido ao risco de lesar todos os importantes componentes do funículo espermático. Tipos de Hérnias Inguinais As hérnias inguinais podem ser oblíquas internas, oblíquas externas, diretas e mistas. Na prática médica, esta classificação pode ser resumida em diretas, indiretas e mistas. O livro do Alípio delira e divide as hérnias indiretas em oblíquas internas ou externas, na dependência de se protraírem pela fosseta inguinal vésico-pubiana ou lateral respectivamente. As hérnias oblíquas internas nunca foram encontradas no HCSP em 23 anos de revisão, assim não são de interesse prático. Assim, as hérnias oblíquas externas serão consideradas como sinônimos de hérnias indiretas. A- Hérnia Inguinal Direta Decorrente do abaulamento e até ruptura da fáscia transversalis fibrosa na parede posterior do canal inguinal. O fator predisponente mais importante das hérnias diretas é a existência de um triângulo de Hesselbach maior e menos resistente (a área de Hessert é aumentada, portanto existe uma maior área de fraqueza), que tem projeção na parede posterior do canal inguinal, medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Obs:- a protrusão se dá na área da fosseta inguinal média, entre os vasos epigástrico inferiores e os vasos umbilicais laterais obliterados. Caracteriza-se por ter colo largo e ser quase que restrita aos adultos. Cirurgia Geral e Torácica 57 B- Hérnia Inguinal Indireta Penetra no orifício inguinal interno (intra-funicular), na fosseta inguinal lateral, e percorre todo o canal inguinal, exteriorizando-se pelo orifício inguinal externo. A hérnia pode chegar até o escroto ou grandes lábios. O fator predisponente mais importante das hérnias inguinais indiretas é a persistência do conduto peritônio vaginal (conduto de Nück na mulher), que normalmente se oblitera totalmente após o nascimento. A obliteração parcial deixa uma comunicação entre a cavidade abdominal e a bolsa escrotal, propiciando a formação de hérnias (diferenciar de hidrocele e cistos de cordão espermático). C- Hérnia Inguinal Mista Como o próprio nome diz, é a associação entre hérnia direta e indireta, onde encontramos dois sacos herniário cavalgando os vasos epigástricos inferiores. O tratamento é muito mais difícil. D- Hérnias de Escorregamento (tipo particular que serão comentadas mais à frente) Etiopatogenia Para se entender a etiopatogenia das hérnias inguinais indiretas, deve-se conhecer o processo de descida dos testículo para a bolsa escrotal e da obliteração do conduto peritônio-vaginal. Os testículos na vida fetal se desenvolvem na região lombar, nas proximidades dos rins, e migram no sentido crânio-caudal (6° ou 7° mês) através do espaço retro-peritoneal, passando pelo canal inguinal e formando o processo peritônio-vaginal. Atingem o escroto por volta do 9° mês, alojando-se em uma cavidade cuja a membrana de revestimento (túnica vaginal) é comparável ao revestimento peritoneal. Quando as gônadas chegam finalmente à sua posição escrotal, o processo peritônio-vaginal ainda se comunica com o peritônio, porém, no feto à termo, a luz do conduto normalmente se oblitera (até 1° mês de vida) na extensão entre o anel inguinal profundo e o pólo superior do testículo. Se o processo vaginal permanecer permeável, o omento ou alças intestinais podem deslizar até o fundo do saco para constituir a hérnia indireta, mais propriamente chamada “persistência do conduto peritônio-vaginal”. A persistência não significa hérnia, mas somente quando associada aos fatores desencadeantes gerais, já discutidos. Na mulher, o processo é semelhante, mas o conduto é o de Nück. Pode-se dizer, que as hérnias indiretas têm cerca de 90% representado pelo fator congênito e 10% pelos fatores desencadeantes. Desde a algum tempo se concretizou a idéia de que a musculatura da região inguinal desempenha papel importante na obliteração do conduto peritônio-vaginal, bem como no aparecimento das hérnias diretas. Vários autores salientam a importância do músculo oblíquo interno e transverso em um mecanismo tipo “pinça” que auxiliaria, eficientemente (em pessoas normais), a reforçar a parede posterior do canal inguinal durante o esforço físico. Outro mecanismo que ajudaria também na prevenção das hérnias indiretas seria a obliqüidade do canal inguinal e a não coincidência de seus dois anéis (aumento da obliqüidade durante o esforço, bem como o ligamento de Hesselbach se deslocaria mais para cima e apertaria o anel inguinal profundo). by Vírgula 60 1- abscessos da região 2- cisto de cordão espermático 3- criptorquidia 4- hematomas pós-traumáticos 5- hidrocele 6- adenomegalia inguinal 7- lipomas, fibromas e neurinomas 8- orquiepididimite 9- tumores locais 10- tumores testiculares e para-testiculares 11- varicocele 12- linfedema escrotal 13- flegmão urinoso Evolução e Complicações As hérnias tendem a crescer progressivamente, mas a velocidade de crescimento dependerá do sexo da idade e da atividade física do paciente. Os homens idosos e trabalhadores braçais tende a apresentar os crescimentos mais rápidos e as hérnias mais volumosas. Como já comentado, as hérnias encarceradas são hérnias redutíveis que se tornaram irredutível agudamente, assim, não há aderências entre o conteúdo e o saco herniário. As hérnias encarceradas se distinguem, por outro lado, das hérnias estranguladas pelo fato de não haver comprometimento da irrigação e drenagem vascular. As hérnias encarceradas, apesar da definição, algumas vezes podem ser reduzidas, sendo isso geralmente tentado ao nível do hospital. Deve ser esclarecido que a melhor pessoa para reduzir uma hérnia é o próprio paciente. Entretanto há muitas controvérsias se há indicação ou não para a cirurgia de emergência. A quase totalidade das hérnias estranguladas se desenvolveram após o estado de encarceramento, daí, pode-se concluir que apesar da não gravidade por si da hérnia encarcerada, a possibilidade do estrangulamento permite a indicação de uma cirurgia de emergência (para os casos em que as manobras de redução não surtiram efeitos), a qual vai ser bem mais simples que quando a hérnia for abordada quando estrangulada pelos riscos de rompimento de alça e necessidade de anastomoses e etc.. O estrangulamento começa pelo comprometimento venoso, o qual gera edema de parede e extravasamento de líquidos para a luz encarcerada (bem como comprometimento da drenagem linfática). Posteriormente, há comprometimento da irrigação arterial e fatalmente instala -se um estado de anóxia, sendo a necrose e rompimento da parede uma questão de tempo. A trombose do meso pode propagar a isquemia para alças intestinais não encarceradas. O rompimento da alça necrosada pode gerar dois quadros básicos (ou ambos), os quais são definidos pelo próprios nomes. São eles o abdome agudo e o escroto agudo. O quadro clínico do estrangulamento é muito rico, mas geralmente é variado. Os paciente geralmente apresentam-se com queixas de dor muito forte na região inguinal e/ou escrotal com irradiação para o abdome; sudorese; fraqueza; febre; náuseas e vômitos. Pode ainda haver polaciúria, disúria e até hematúria. A palpação da tumoração é muito dolorosa e qualquer tentativa de redução gera dor violenta no paciente. Após algumas horas instala -se o quadro de obstrução intestinal com todos os seus sinais e sintomas, sendo que os vômitos podem chegar à fecalóides. Quando as alças gangrenam, se soma ao quadro os sinais de toxemia (fácie toxêmica, febre alta, taquicardia, hipotensão, pulso filiforme, extremidades frias, sudorese e etc.). Nesta fase o paciente, pelos vômitos e seqüestro de líquidos, já está em estado de desidratação. Quando há perfuração o quadro tende a se alterar (principalmente cólicas abdominais e RHA) e surge os sinais de peritonismo (ou escroto agudo). Os principais diagnósticos diferenciais para hérnias estranguladas são a orquiepididimite, adenites agudas, flegmão urinoso e etc.. Tratamento O tratamento é sempre cirúrgico, independente da idade, visto que os métodos paliativos, tais como fundas e faixas, são inúteis e até prejudiciais. É muito comum crianças pequenas (1 a 2 meses) se apresentarem com herniação inguinal em decorrência da permanência do conduto do peritônio vaginal (hérnias inguinais indiretas), e por causa disso há controvérsias sobre a indicação cirúrgica destas crianças antes do dois anos. Independente da chance de Cirurgia Geral e Torácica 61 oclusão espontâneo do conduto peritônio-vaginal, muitos serviços preferem operar essas crianças em qualquer idade, desde que exista condições cirúrgicas. Aquelas crianças em que não se tem a condição de se operar (por razões outras, como a desnutrição), faz-se o tratamento de contenção com faixa até a cirurgia. Nos casos das hérnias inguinais gigantes, deve ser inicialmente realizado o pneumo-peritônio progressivo (técnica de Gõni-Moreno) para aumentar a capacidade da cavidade abdominal. Tratamento Cirúrgico A correção das hérnias inguinais exige a dissecção cuidadosa e delicada dos elementos anatômicos, para a sua devida identificação. Aponeurose do músculo oblíquo externo, anel inguinal externo, ligamento inguinal, funículo espermático e seu conteúdo, borda inferior do músculo oblíquo interno, anel inguinal interno (limitado pelos vasos epigástricos), fáscia transversal e ligamento pectíneo (de Cooper) devem ser postos à mostra, alguns deles para o eventual aproveitamento no decurso da operação. Assim, o tratamento das hérnias inguinais tem muito de cirurgia plástica, por ser uma operação reparadora e reconstrutiva, buscando corrigir defeitos às custas de artifícios técnicos ou enxertos. A operação para o tratamento das hérnias inguinais é constituída de três partes:- 1°)- incisão e dissecção das estruturas inguinais 2°)- tratamento do conteúdo e do saco herniário 3°)- reconstrução da parede inguinal (reforço) Via de Acesso A incisão cutânea deve ser feita na bissetriz do ângulo formado pela borda lateral do músculo reto abdominal e a prega inguinal, ou então ser paralela à prega inguinal, 2 cm medialmente a ela. É preferível esta última, a qual será retilínea, com cerca de 8 cm de comprimento, com o seu final ao nível do tubérculo púbico. A incisão curvilínea seguindo as linhas de tensão da pele é desnecessária. O bisturi deverá cortar, de uma só vez, até a fáscia de Scarpa. Naquele espaço virtual abaixo da fáscia de Scarpa, deve ser feita a dissecção até a borda lateral do reto abdominal e em todo o comprimento do ligamento inguinal. Isto é fácil e quase não há sangramento. Deve ser aberto a aponeurose do músculo oblíquo externo no sentido de suas fibras, a partir do vértice do anel inguinal externo (ou pela borda do pilar medial). Progride-se a dissecção até aponeurose do músculo oblíquo interno e ligamento lacunar. Isola-se o funículo espermático e evidencia -se o anel inguinal profundo e os vasos epigástricos inferiores. Todo este procedimento é indispensável, seja qual for o tipo de hérnia. Segue-se o descolamento da borda inferior do músculo oblíquo interno da fáscia transversalis, e da aponeurose do transverso. Identifica-se o pectíneo (de Cooper), sem que isso implique em secção das fáscia transversalis. by Vírgula 62 Tratamento do Saco Herniário Na hérnia indireta o saco herniário está junto com os elementos do funículo espermático. Este deve ser incisado cuidadosamente, cortando-se a fáscia espermática externa, a fáscia e músculo cremastérica, e a fáscia espermática interna. Identifica-se o saco herniário e este deve ser dissecado até o anel inguinal profundo, onde deve ser ligado e ressecado (bem na altura dos vasos epigástricos inferiores). Antes, porém, terá que ser aberto e esvaziado de possíveis vísceras (cuidado com as hérnias estranguladas, onde se deve avaliar o grau de sofrimento do conteúdo herniário antes de devolvê-lo à cavidade abdominal). A maior preocupação nesta fase deve ser os sangramento, visto que a formação de hematomas invariavelmente predisporão à infecção. A liberação de aderências entre alças, ou entre alças e a parede do saco deve ser calma e delicada, visto que houver a perfuração de uma alça, a cirurgia vai se tornar um inferno. Nos casos de grandes sacos herniários que descem até o testículo não é aconselhado ressecar o saco até a sua extremidade distal. Daí, prefere-se incisar a face anterior do saco ao nível do seu colo, reduzir o conteúdo (se houver), e incisar a parede posterior do saco por dentro. Repara-se a boca proximal e abandona-se o fundo de saco distal. Nas hérnias inguinais diretas, o saco herniário está situado medialmente aos vasos epigástricos inferiores, consistindo, geralmente, de um abaulamento difuso e globoso de fáscia transversalis (se esta não se rompeu ainda). Seu tratamento poderá constar do sepultamento por meio de sutura em bolsa, não havendo necessidade de abrí-lo (isso não implica em não avaliar as condições das alças intestinais). As hérnias diretas são também tratadas quando se faz a reconstrução da parede posterior do canal inguinal (discussão a seguir). Reconstrução da Parede Inguinal Existem várias técnicas para a reconstrução da parede inguinal. Basicamente, todas elas compreendem a sutura de estruturas visando suprimir os pontos débeis da região. Deve-se sempre preferir tecidos com boa nutrição para que haja uma boa cicatrização, além de que é melhor evitar grandes deslocamentos de massas musculares e aponeuroses para incorrer em mínimo de lesão de vasos e nervos (hematomas infectados). Cirurgia Geral e Torácica 65 Cerca de 29 anos depois desta técnica ser descrita, uma outra pessoa, que por acaso também se chamava Andrews, com base naqueles conhecimentos de que suturas entre tecidos diferentes não apresentavam boa cicatrização, propôs que na primeira sutura se pegasse apenas a fáscia transversalis para suturar com o ligamento inguinal. O afundamento do saco herniário é feito mediante à uma sutura em bolsa com fio inabsorvível. Nos casos de funículo espermáticos muito grosso, quando não se é possível fazer o imbricamento como descrito, prefere-se fazer o imbricamento atrás do funículo e deixar este em uma situação subcutânea. Este processo é denominado de Finochietto. Processo de McVay (Reparo de Anson-McVay) Esta técnica é marcada por usar o ligamento de Cooper (pectíneo) para o reforço da parede. Quando se trata de hérnia inguinal direta, a fáscia transversalis deve ser aberta paralelamente ao ligamento inguinal, o peritônio afastado para cima e o ligamento de Cooper exposto. Após ressecar o excesso de fáscia comum à estes tipos de hérnias, é feito:- * 1° plano:- sutura do lábio superior da fáscia transversalis ao ligamento de Cooper. * 2° plano:- sutura do lábio lateral à bainha dos vasos femorais. (Dúvida) by Vírgula 66 McVay falava que o ligamento inguinal não era o mais adequado para o reforço da parede, e por sua técnica, além de reforçar a área de Hessert, preveniria a formação de hérnias crurais, as quais eram “comuns” quando as cirurgias usavam outras técnicas. O mais correto é que o ligamento inguinal pode ser usado como apoio de suturas, mas este não deve ser colocado sob tensão, principalmente por pregueamento das suturas. É uma técnica muito difícil e que exige bastante experiência do cirurgião. Obs:- em alguns livros, onde a sutura do primeiro plano inclui o tendão conjunto, é preconizado a incisão da bainha do reto abdominal como incisão de relaxamento. ⇒ HÉRNIAS INDIRETAS Processo de Bassini É talvez o mais usado mundialmente para a reconstrução nos casos de hérnias indiretas. * 1° plano:- sutura do tendão conjunto e fáscia transversalis ao ligamento inguinal numa extensão de 5 a 7 cm, do púbis para cima, por trás do funículo (os nós são dados após todos os pontos passados). * 2° plano:- sutura lábio a lábio da aponeurose do músculo oblíquo externo. Obs:- existem controvérsias desde a descrição original de Bassini sobre a primeira sutura no referente a pegar ou não a fáscia transversalis; assim, na dúvida, pega-se a fáscia transversalis juntamente com os músculos em questão, porque as recidivas são na realidade menores. Um livro de anatomia do século passado consultado refere-se à técnica de Bassini como sendo a sutura do músculo oblíquo interno e transverso (tendão conjunto), além da fáscia transversalis, ao ligamento inguinal por baixo do funículo; e o fechamento dos lábios da aponeurose do músculo oblíquo externo com ou sem técnica de imbricamento. Em nenhum outro lugar foi encontrado referências de que na técnica de Bassini poderia haver imbricamento das bordas do músculo oblíquo externo. Cirurgia Geral e Torácica 67 Técnica de Halsted 1 Compreende a sutura do lábio medial da aponeurose do músculo oblíquo externo, do “tendão conjunto” e da fáscia transversalis ao ligamento inguinal e lábio lateral da aponeurose do oblíquo externo, por baixo do funículo espermático, deixando o funículo no subcutâneo (o incoveniente desta técnica é que o funículo ficava muito superficial e geralmente doía quando o paciente fechava o cinto). Técnica de Halsted 2 Compreende a sutura do músculo cremastérico ao músculo oblíquo interno (ou tendão conjunto); e sutura do músculo oblíquo interno (ou tendão conjunto) ao ligamento inguinal, por cima do funículo espermático. O fechamento dos lábios da aponeurose do músculo oblíquo externo pode ser feita com ou sem imbricamento. Adendo:- Tratamento para as Hérnias de Escorregamento Como se trata de um tipo de hérnia em que há, geralmente, grande extensão de cólon extra- peritoneal formando a parede posterior do saco herniário, dificilmente este saco poderá ser tratada por via exclusivamente inguinal. Preconiza-se a hérnio-laparotomia com os seguintes tempo:- 1. Incisão e dissecção padrão até a abertura do peritônio parietal no nível da herniação. 2. Libertação da alça que escorregou através do plano de clivagem retro-cólico. 3. Fixação da alça intestinal em sua posição correta por retirada de um selo no peritônio posterior e sutura da alça na área cruenta. 4. Reforço da parede por qualquer técnica, de preferência a de Andrews. O fechamento da pele e subcutâneo é a última etapa da cirurgia de herniorrafia. Antes desta deve ser fazer uma perfeita revisão da hemostasia, visto que hematomas comumente se infectam e compreende uma das causas de recidiva (raramente é necessário drenagem). É muito comum dar-se pontos com Categute nos subcutâneos mais avantajados para tentar diminuir os espaços mortos. A pele deve ser suturada da maneira habitual, de preferência com pontos Donati a distância de 0,75 cm. Obs:- é muito curioso perceber que o único local em que se usou fio absorvível foi na ligadura de vasos do subcutâneo e para o fechamento do subcutâneo. Conduta nas Hérnias Estranguladas Nessa complicação a indicação é a cirurgia de emergência independente de qualquer atenuante ou agravante. É sempre melhor operar-se a hérnia estrangulada do que tentar reduzí-la com o paciente sedado, visto que:- - a alça já esta isquemiada e com certeza vai gangrenar - a cirurgia já resolve o problema da hérnia As maiores preocupações durante a cirurgia são a de analisar as características das alças, das características dos líquidos que possivelmente possa sair, e de não permitir que nenhuma porção de alça estrangulada volte para a cavidade abdominal. É preferível fazer uma ampla ressecção com anastomose término-terminal e incorrer nos riscos habituais de deiscência , do que correr o risco de devolver uma alça intestinal sem vitalidade à cavidade (a margem de segurança deve ser de 10 cm). by Vírgula 70 O canal femoral é uma área de fraqueza da parede abdominal anterior que normalmente admite somente a ponta do dedo mínimo, se bem que a palpação é praticamente impossível devido a gordura da área sobrejacente. Todo este conhecimento é fundamental visto que a hérnia femoral é a protrusão do conteúdo abdominal através do anel femoral para o canal femoral. Na fossa oval, a fáscia lata é adelgaçada e com inúmeros orifícios, sendo denominada nesta localização de fáscia crivada. É o local por onde emergem ramos dos vasos femorais. O canal femoral é impossível de ser palpado, pois tem o formato de um funil, é cheio de gordura e se localiza ao lado dos vasos femorais. O funil começa no anel inguinal, continua como canal femoral e termina na lâmina crivosa da fossa oval, a qual foi perfurada pela hérnia femoral. A hérnia perfura a fáscia lata (ao nível da lâmina crivosa), promovendo abaulamento nesta região. O encarceramento e estrangulamento são complicações muito freqüentes, pois a herniação não se reduz (a região é muito estreita e em forma de funil, além de ser delimitada por estruturas rígidas). Definição A hérnia femoral se forma pela projeção do peritônio por trás do ligamento inguinal, através do anel femoral, atravessando o canal femoral e podendo abaular ou até romper a fáscia crivosa. Quando diante desta última hipótese, o saco herniário pode sair do hiato safeno e ficar no tecido conectivo frouxo da coxa. O saco herniário, no canal femoral, situa-se entre a borda livre do ligamento lacunar e o contorno médio da veia femoral, progredindo para baixo na região femoral. Cirurgia Geral e Torácica 71 Quando o anel femoral se dilata em virtude da presença de um saco herniário, os seus limites passam a ser as estruturas adjacentes mais robustas, representadas principalmente pela margem côncava do ligamento lacunar. É a presença destes limites rígidos e à conformação cônica do canal femoral que respondem pela alta chance de encarceramento e estrangulamento das hérnias femorais. Incidência Este tipo de hérnia é, de uma forma absoluta (4,5%), pouco freqüente, mas de uma forma relativa, é a segunda ou terceira hérnia em ordem de freqüência. É bem mais freqüente na mulher, representando 32% das hérnias nas mulheres, e apenas 2% das hérnias nos homens. Em contrapartida, a freqüência relativa de encarceramento e de obstrução intestinal é muito maior que de qualquer outra hérnia. São raríssimamente encontradas antes dos 30 anos, têm enorme relação com esforço físico e têm maior prevalência nas idades mais avançadas quando comparadas às hérnias inguinais. As hérnias femorais são geralmente unilaterais e ocorrem duas vezes mais freqüentemente do lado direito. A taxa de recidiva de hérnias crurais após cirurgia são muito maiores que as das hérnias inguinais; sendo que os principais fatores relacionados são a idade mais avançada dos pacientes, dificuldade técnica para reforçar a região em questão, acesso difícil e outras dificuldades técnicas. A região femoral anterior, situada abaixo do ligamento inguinal, apresenta-se revestida por pele bastante elástica, cujas as linhas de força acompanham a prega inguinal. A tela subcutânea, que compreende dois estratos (areolar e laminar) é rica em vasos e nervos. Os vasos sangüíneos, dependentes da artéria e veias epigástrica superficial e pudenda externa, são conpíscuos, exigindo ligadura quando seccionados durante o acesso cirúrgico da região. Deve ser lembrado da “promiscuidade” dos linfonodos da região, e é muito comum a confusão de hérnia femoral encarcerada com gânglios infartados. A inflamação destas estruturas linfáticas dificultam em muito as cirurgias. Etiopatogenia A hérnia crural é de etiopatogenia essencialmente adquirida e por isso é raríssima na primeira infância. Surge em conseqüência de fraqueza do anel crural e das estruturas relacionadas. Com a pressão abdominal, o tecido conjuntivo vai cedendo e o peritônio vai se insinuando pelo anel femoral, passando o canal femoral e emergindo após ruptura da fáscia crivada. Dentre os fatores etiopatogênicos destacam-se os fatores familiares (apesar de serem sempre adquiridas), distúrbios do tecido conjuntivo, tipo físico constitucional, esforço físico, idade e etc.. Uma das causas relacionadas à maior freqüência das hérnias em mulheres é a conformação da bacia que influi na atuação de todos os outros fatores etiopatogênicos. Classificação As hérnias femorais se classificam de acordo com dois critérios gerais:- 1)- situação do colo do saco herniário no interior do anel femoral 2)- constituição do saco herniário Na grande maioria das vezes o recesso peritoneal se localiza medial à veia femoral (há outras variedades). A hérnia pode ser completa, e nestes casos o saco herniário é constituído de fáscia transversal, gordura pré-peritoneal e peritônio, contendo, às vezes, alças intestinais, epíplon e anexos. Em cerca de metade dos casos, não existe um verdadeiro recesso peritoneal, e o saco herniário é constituído por fáscia transversalis e gordura pré-peritoneal. Diagnóstico Diferencial (todas as abaulamentos de períneo) 1- aneurisma de artéria femoral 2- dilatação da croça da safena interna 3- hérnia inguinal (acima do ligamento inguinal) 4- linfadenopatia regional 5- linfomas e lipomas 6- varizes da safena interna 7- tumores benignos by Vírgula 72 Quadro Clínico e Diagnóstico Raramente as hérnias crurais atingem grandes volumes. O paciente pode referir dor na região ínguino-crural com irradiação para o abdome, muitas vezes sem tumoração palpável. Podem aparecer náuseas e vômitos devido à oclusão ou suboclusão das alças intestinais, ou apenas distensão do peritônio. Ao exame local, raramente palpa-se o anel crural, mas quando palpável tem seus limites bastante rígidos. O mais comumente encontrado é uma tumoração da região em questão, de limites pouco nítidos, consistência adiposa e que se torna mais tensa diante de manobras de esforço. Pela manobra tridigital, o abaulamento se faz sobre o dedo anular. Devido à conformação afunilada do canal crural e da presença de rígidos limites para o anel femoral, as complicações são bastante freqüentes. Tratamento O tratamento é cirúrgico e pode ser feito por três abordagens. A crural, a inguinal e a combinada. Como em todos os casos estudados, a via combinada e a “por baixo” são sempre as melhores. VIA CRURAL A técnica que era a mais usada era a de Bassini para hérnia femoral, porém a incidência de recidivas é da ordem de 70%. A incisão é transversa e 2 cm abaixo do ligamento inguinal. Disseca-se os tecidos e isola -se o saco herniário; reduz-se o seu conteúdo e resseca-se o saco, e se possível conteúdo de epíplon irredutível. O reforço é feito por pontos entre o ligamento de Cooper e o ligamento inguinal. É uma técnica mais fácil de ser feita, porém há maior risco de lesão dos vasos femorais. Pode haver a impossibilidade de ligação alta do colo do saco herniário e há ainda há o risco de não se conseguir o isolamento do ligamento de Cooper. VIA INGUINAL O princípio básico desta forma de abordagem é transformar a hérnia femoral em uma hérnia inguinal direta através de uma incisão na fáscia transversalis e liberação do saco herniário. Daí, tratar-se-ía esta hérnia inguinal. São as melhores técnicas para abordagem, e já existem técnicas já próprias para isso, sendo que também visam a prevenção de recidivas por intermédio da rafia parcial do canal femoral. O maior problema destas técnicas é corrigir a hérnia femoral e fragilizar a região propiciando a formação de uma hérnia inguinal, ou ainda, tratar a hérnia como se fosse inguinal mas não reforçar a região femoral. * Técnica de Ruggi-Parlovecchio Por incisão clássica na região inguinal, dissea-se os tecidos e tudo mais como se fosse uma hérnia inguinal. Abre-se a fáscia transversalis paralelamente ao ligamento inguinal na área de Hessert. Procura-se o colo do saco ao nível do anel femoral. Reduz-se muito cuidadosamente alças intestinais que possivelmente estejam herniadas. O epíplon freqüentemente é irredutível, e nesta eventualidade é necessário a sua ressecção parcelada após ligadura proximal. Nos casos mais complicados há a necessidade de secção do ligamento lacunar (de Gimbernat), mas nesta situação deve-se ter muito cuidado para não lesar a artéria obturadora (há variações anatômicas importantes em 10% dos casos). O tempo cirúrgico mais importante é o fechamento do anel femoral. Nesta técnica, este procedimento é feito pela sutura do ligamento inguinal, ligamento de Cooper, fáscia transversalis e “tendão conjunto” (ter muito cuidado para não espremer a veia femoral). Cirurgia Geral e Torácica 75 Acima do ligamento arqueado lateral, a porção muscular do diafragma é geralmente fina, especia lmente acima do rim esquerdo, porque o ligamento arqueado lateral não alcança a ponta da 12ª costela. Essa deficiência triangular, conhecida como trígono vértebro-costal, constitui-se apenas de uma membrana areolar que separa o rim esquerdo da pleura. Essa área triangular é sede habitual de hérnia ou evisceração. Há três grandes aberturas ou forames no diafragma. O forame da veia cava situa-se na metade direita da folha tendínea medial. A veia cava inferior é aderida às margens desse forame e isto ajuda no mecanismo de retorno venoso. Alguns ramos do frênico direito e alguns vasos linfáticos provenientes do fígado atravessam o forame da veia cava. Às vezes até a veia hepática direita passa através desse forame. Este forma não é sítio de herniações e decorrência desta aderência e devido à presença do fígado. A aorta não perfura o diafragma, mas sim passa atrás do ligamento arqueado mediano e na frente da 12ª vértebra torácica. O hiato aórtico também dá passagem ao ducto torácico, veia ázigos e a vasos linfáticos, que descem do tórax para a cisterna do quilo. Nunca foram descritas hérnias por este hiato. O hiato esofagiano situa-se no pilar direito do diafragma, 2 a 3 cm à esquerda do plano mediano, aproximadamente ao nível da 10ª vértebra torácica. O hiato esofágico também dá passagem aos troncos vagais anterior e posterior e ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos. O esôfago é circundado pelas fibras carnosas do pilar direito quando elas atravessam a linha média, sendo que isto compreende um mecanismo anti-refluxo e que pode ser visto radiologicamente (pinçamento diafragmático). O esôfago e a cárdia são ligados ao diafragma pela membrana freno-esofagiana, que é formada por tecido fibroso proveniente das fáscia abdominais e torácicas. Essa membrana é elástica permitindo certo grau de mobilidade do esôfago terminal durante a deglutição e a respiração. As principais artérias que suprem o diafragma são as artérias frênicas (da aorta), artéria músculo- frênica (da mamária interna) e artéria pericárdico-frênica (da mamária interna). A rede linfática das superfícies superior e inferior do diafragma drenam para os linfonodos frênicos superiores sobre a face superior do diafragma. A área nua do fígado também drena para estes linfonodos. Desses, a linfa segue para os linfonodos para-esternais e mediastinais posteriores. Alguns linfonodos drenam para linfonodos lombares. A inervação motora do diafragma está ao encargo dos nervos frênicos que se originam ao nível de C3, C4 e C5. A contribuição de C5 pode vir pelo nervo do músculo subclávio, e esta contribuição é denominada de nervo frênico acessório. by Vírgula 76 Além das fibras sensitivas dos frênicos, há fibras sensitivas de nervos intercostais. Embriologia O diafragma começa a se esboçar no embrião com 2 a 3 mm, diante do aparecimento do septo transverso (de Hiss) do lado ventral do embrião, a qual cria uma separação da parte ventral da cavidade celomática. Por volta da quinta semana, formam-se os septos dorsais, um de cada lado da parede posterior do embrião, que crescem em direção ventral. E vão se unir ao septo transverso. Com a fusão dos septos dorsais ao septo transverso está esboçado o diafragma. Entretanto esta separação é incompleta, visto que ainda há uma comunicação entre as cavidades torácica e abdominal através dos canais pleuro-peritoneais. Posteriormente esses canais são fechados pelas membranas pleuro- peritoneais, as quais são formadas pela justaposição de duas membranas serosas (peritônio + pleura). Mais tarde desenvolve-se musculatura entre estas duas lâminas. Resumindo, na formação embrionária do diafragma participam três componentes:- o septo transverso, os septos dorsais e as membranas pleuro-peritoneais. O tecido muscular vai invadindo concentricamente o diafragma, excetuando a futura área do centro tendíneo. É interessante lembrar que a musculatura deriva do 4° miótomo cervical, e que o nervo frênico se origina do 3°, 4° e 5° pares cranianos. Qualquer anomalia no desenvolvimento dos diversos componentes do diafragma propicia a formação de hérnias diafragmáticas congênitas. O desenvolvimento inadequado da musculatura em torno do orifício esofágico constitui uma das causas para as hérnias hiatais. Classificação As hérnias diafragmáticas podem ser enquadradas basicamente em três grupos:- ⇒ Congênitas São conseqüentes da fusão incompleta dos componentes embrionários do diafragma ou da persistência, nesse músculo de zonas de menor resistência, as quais possam permitir a herniação (maioria do lado esquerdo por causa da presença do fígado do lado direito). - retroesternal = Hérnia de Morgagni - póstero-lateral = Hérnia pleuro-costo-abdominal (póstero-lateral-esquerda) ou de Bochdaleck (tem abdome escavado). - hérnias da cúpula diafragmática (principalmente à esquerda) A mais comum das hérnias diafragmáticas congênitas está relacionada à ausência, total ou parcial, das membranas pleuro-peritoneal, as quais constituem a persistência do hiato pleuro-peritoneal (forame de Bochdalek), situado a cada lado da porção póstero-lateral do diafragma (mais do lado E por causa do fígado). Pode variar desde pequenas hérnias até a ausência total da membrana pleuro-peritoneal. Neste caso há uma ampla comunicação das duas cavidades, e as hérnias por este forame são desprovidas de saco herniário (falsa hérnia). Entre a porção costal e esternal do dia fragma existe uma fenda ou trígono esterno-costal (forame de Morgagni). O desenvolvimento deficiente da musculatura desta região precipita a formação da hérnia de Morgagni (geralmente com saco herniário, mas nem sempre). As hérnias de cúpula diafragmática, mais finalmente à esquerda, são devidas a um defeito no desenvolvimento do septo transverso e das membranas pleuro-peritoneais. Podem ter ou não herniário e esse, quando presente, é constituído por uma delgada camada de tecido conjuntivo ou por pleura e peritônio em contato direto. Toda a sintomatologia decorrente das hérnias diafragmáticas congênitas depende basicamente do tamanho da herniação. O recém-nascido pode apresentar-se com cianose, dispnéia, vômitos, taquicardia, taquipnéia, RHA em tórax, ausência de sons pulmonares no tórax, abdome escavado, desaparecimento do timpanismo abdominal, sinais de deslocamento do coração e etc.. Quando já no adulto, a sintomatologia é extremamente variável, sendo desde dores vagas e dispepsia, ou tosse e dores, até quadro de insuficiência respiratória grave. Cirurgia Geral e Torácica 77 O diagnóstico é feito pelo raio X de tórax, o qual mostra alças intestinais com gases dentro do tórax, colabamento de áreas pulmonares, desvio do mediastino. O exame radiológico contrastado também é bastante revelador (principalmente o enema opaco). Devem ser tomados cuidados com a administração de contraste VO, visto que há chance de refluxo para a árvore brônquica. O USG e o TC podem ser imprescindíveis em certos casos. O tratamento é sempre cirúrgico e deve ser o mais precoce possível, se não imediato, visto que as complicações circulatórias e respiratórias podem piorar o quadro. A via preferencial de acesso é a abdominal, a qual permite uma melhor exploração da cavidade abdominal na procura de outras anormalidades congênitas. A reconstrução do diafragma é feito por imbricamento das margem do orifício (fios inabsorvíveis), mas deve se tomar cuidado com a acomodação das vísceras abdominais, pois estas podem não caber nesta cavidade. Nos casos maiores, pode ser necessário a colocação de selos de dura-máter, fáscia lata e etc.. ⇒ Adquiridas As hérnias adquiridas compreendem as hérnias hiatais (da maneira mais ampla), e as hérnias traumáticas. As hérnias traumáticas serão comentadas a seguir. O orifício existente no diafragma mais susceptível ao desenvolvimento de hérnias é o hiato esofágico, daí as hérnias hiatais serem as mais comuns. Ocorre passagem variável do estômago para a cavidade torácica através do hiato esofágico. ⇒ Traumáticas Podem ser decorrentes de traumas diretos ou indiretos. Os mais freqüentes são os decorrentes de acidentes automobilísticos com rompimento das partes membranosa do diafragma, principalmente do lado esquerdo. Nesta classe poderíamos também colocar as hérnias que se formam em decorrência da necrose do diafragma por abscessos subfrênicos e empiemas pleurais. A fisiopatogenia, sintomatologia e diagnóstico são muito semelhantes aos descritos para as hérnias congênitas, mas deve ser esclarecido que, apesar do título de hérnias traumáticas, não significa que isso tudo vai acontecer logo após o acidente, mas na verdade, a maioria dos casos podem aparecer meses após o ocorrido. O tratamento deve ser sempre cirúrgico e a via preferencial de acesso é a via trans-torácica. Nos casos agudos, ou seja, que a herniação ou eventração se forma logo após o acidente, a tóraco-laparotomia pode ser indicada com o intuito de se avaliar lesões associadas. A via torácica é indicada para os casos crônicos devido às inúmeras aderências que se formam entre as vísceras abdominais e os pulmões. Terminado esta parte introdutória da aula, vamos passar ao nosso assunto principal que são as hérnias adquiridas pelo hiato esofágico. HÉRNIAS PELO HIATO ESOFAGIANO Compreende a mais freqüente hérnia diafragmática. É a representante quase que absoluta das hérnias adquiridas não traumáticas, visto que as herniações pelos outros hiatos naturais quase nunca ocorrem. Consiste da protrusão do estômago, em proporção variada, através do orifício esofagiano. Nesta aula assunto também vamos comentar o “esôfago curto congênito”, o qual é um assunto ainda muito controvertido. O esôfago intra-abdominal, presente apenas no homem e no gambá, tem cerca de 2 a 5 cm de comprimento, e se mantém na cavidade abdominal graças à algumas estruturas:- - peritônio - pequeno epíplon - artéria gástrica esquerda - artérias gástricas curtas - ligamento gastro-frênico - membrana freno-esofágica - coxim gorduroso* by Vírgula 80 No caso das hérnias para-esofágicas (classicamente) o estômago sofre uma rotação e hernia -se quase que totalmente para o tórax. Inicialmente esta herniação é “redutível”, mas com o tempo passa a ser irreversível. Apesar de não haver refluxo gastro-esofágico, o estômago no tórax é passível de quatro complicações básicas:- - úlceras de estase do estômago herniado - hemorragia - volvo e obstrução - complicações pulmonares * Sintomas Neuro-Vegetativos São principalmente decorrentes do volume da hérnia, e por conseqüência, são mais importantes para os casos de hérnias para-esofágicas e mistas. Obs:- (a maioria destes sinais e sintomas são pós-prandiais) Os sintomas pulmonares variam de dispnéia até pneumonias recidivantes (compressão do pulmão e aspiração do ingerido). Se esta for muito volumosa, pode haver compressão do coração e principalmente das coronárias, entre outras estruturas. Neste caso, poderíamos ter os seguintes achados:- 1- palpitações 2- extrassístoles 3- dor precordial com irradiação para pescoço e braço esquerdo 4- sudorese e tontura 5- sintomas de lipotímia e desmaios A dor precordial pode ser extremamente difícil de diferenciar da angina real, inclusive diante de ECG e uso de nitroglicerina. Apesar de estar sendo colocado como sintoma neuro-vegetativo, a dor precordial é decorrência da irritação (esofagite intensa), espasmo do esôfago, ou ainda, encarceramento da hérnia, assim, na verdade, seria um sintoma digestivo associado à sintomas neuro-vegetativos. Geralmente os pacientes convivem com a sintomatologia até que sobrevenham as complicações. Alguns casos o volume herniário comprime as coronárias e há angina, mas esta não cede com nitroglicerina, porque o problema é por compressão extrínseca. * Sintomas Digestivos Principalmente decorrentes do refluxo gastro-esofágico nos casos de hérnias de deslizamento que não têm aparelho contensor do refluxo continente. O refluxo gastro-esofágico é um fenômeno muito comum e o seu equivalente sintomático é a azia ou queimação. Obs:- existe um capítulo específico no livro do Alípio que discorre sobre o assunto de uma forma bastante ampla sobre o assunto de refluxo gastro-esofágico, e que vou tentar falar um pouco no fim desta aula. Dentre os sintomas mais comuns estão:- - queimação retroesternal ou epigástrica com irradiação retroesternal - sensação de “bola que sobe e desce” (ácido gástrico) - piora com a inclinação e esforço físico, e melhora com o levantar. - sensação de peso pós-prandial (empachamento) - problema antro-pilórico freqüentemente associado - má-digestão de alimentos gordurosos - eructação explosiva - regurgitação - vômito - dor - disfagia flutuante - odinofagia para alimentos ácidos, alcoólicos e quentes ou frios - hemorragia - sintomas respiratórios e disfonia Obs:- Alimentos gordurosos provocam a liberação de colecistoquinina que leva ao relaxamento do EEI, aumentando o refluxo gastro-esofágico. Em casos de refluxo grave, o paciente chega até a dormir sentado. É comum, principalmente em crianças, as pneumonites por broncoaspiração do conteúdo gástrico. Em todas as idades, é ainda freqüente a Cirurgia Geral e Torácica 81 associação com faringites e laringites de repetição, as quais são decorrentes da irritação destas regiões pelo suco gástrico. Um sintoma isolado é o soluço crônico, o qual se deve a distensão das fibras do nervo frênico. Obs:- Palmer relata que somente em 30% dos casos em que há hérnia de deslizamento há refluxo gastro- esofágico; assim, a herniação não seria suficiente para desencadear o refluxo gastro-esofágico na maioria dos pacientes. Diagnóstico 1- Clínico:- anamnese (básico) 2- Radiológico (para confirmação) Seriografia de esôfago-estômago-duodeno, com pesquisa de hérnia hiatal. Este é o exame radiológico, o qual deve ser pedido exatamente desta forma. Este exame é feito com algumas manobras especiais, as quais são capazes de fechar o diagnóstico em mais de 70% dos casos. - posição de Tredelemburg (desloca a bolha gástrica) - manobra de Valsalva Obs:- se a hérnia for muito móvel, pode não aparecer sem estas manobras. 3- Endoscopia Não faz o diagnóstico de hérnia hiatal, mas sim, verifica o grau de esofagite do paciente. - esofagite leve:- hiperemia - esofagite moderada:- erosões - esofagite grave:- ulcerações Pode-se ver a hérnia hiatal de deslizamento na endoscopia pela visualização da linha Z acima do diafragma durante a manobra de Valsalva (pinçamento diafragmático para os radiologistas). Atualmente, prefere-se a denominação de vestíbulo esofágico para denotar a área da junção gastro- esofágica. Dado o diagnóstico por seriografia, é obrigatório a realização de endoscopia devido à alta taxa de associação com adenocarcinoma de esôfago. Não esquecer das endoscopias de rotina para os resto da vida para os casos não operados. Deve ser tomado extremo cuidado com o diagnóstico, dado por radiologistas, de hérnia de deslizamento mínima, pois está é, até que se prove o contrário, fisiológica, visto que o paciente está com náuseas e tendência de vômito durante o exame. Muito cuidado com isso. 4- Verificação do sinal do anel de Shaztki Sua confirmação acima da cúpula diafragmática é patognomônico de hérnia hiatal de deslizamento. O anel de Shaztki é um estreitamento esofagiano por um anel fibroso ou cartilaginoso. 5- Determinação do pH intra-luminal do esôfago (estudo acadêmico) Diagnostica refluxo gastro-esofágico. O pH normal do esôfago é de 5 a 7, mas quando há refluxo, este cai para 1,5 a 2,5. Obs:- as complicações terão sinais clínicos e achados particulares. Tratamento - Clínico (paliativo) - Cirúrgico (curativo) Independente disso, todos os casos devem ser inicialmente tratados clinicamente. Somente alguns casos indicam o tratamento cirúrgico de forma direta. Basicamente, estes casos são aqueles em que se observa esofagite grave, presença de neoplasia in situ, complicações e etc.. Um ponto fundamental no tratamento clínico, é a explicação muito bem pormenorizada de como vai ser o tratamento, os objetivos, a evolução e o esclarecimento que é apenas um tratamento que visa o controle da sintomatologia. Se isso não for muito bem feito explicado, os resultados tendem a ser muito decepcionantes para ambas as partes. by Vírgula 82 Tratamento Clínico (sintomático) 1- Dieta fracionada (evita o aumento da pressão intra-gástrica) Mastigação mais adequada Evitar alimentos irritativos (pimenta, tomate, chá, chocolate, ácidos e alcool) Dieta hipogordurosa 3- Deambular por cerca de 30 minutos após a refeição 4- Não comer antes de dormir (mínimo de duas horas antes) 5- Dormir com mais de um travesseiro ou inclinar a cama 6- Diminuição de peso para os obesos (aumenta o hiato, mas diminui a pressão abdominal) 7- Tratamento farmacológico O tratamento farmacológico deve ser muito bem indicado. Não é a melhor indicação o uso sempre das drogas mais potentes, pensando em acabar com a doença. As principais drogas disponíveis são:- - bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina ou fanitidina) - bloqueadores H+ (omeprazol e losaprazol) - anti-ácidos “neutralizantes” de 4/4 horas ou em 6/6 horas (entre as refeições) Obs:- Nunca pensar que um destes paciente pode viver sem as suas pastilhinhas de hidróxido de alumínio (alívio imediato). - metoclorpramida (Plasil®)  - domperidona (Motilium®) |_ melhoram o esvaziamento gástrico e - bromopride (Digesan®) | aumentam o tônus do EEI. - cizaprida (Enteropride®)  Obs:- estes medicamentos devem ser ingeridos de 15 a 30 minutos antes das refeições, e ao deitar, e, nunca próximo a outras medicações. O mais potente destes é a cizaprida, mas deve-se tomar cuidado com a adaptação do paciente à droga (principalmente acima dos 40 anos), pois esta pode gerar cólicas e dia rréias. O mais importante agora é como usar este arsenal, e por quanto tempo. O uso de anti-ácidos em pastilhas é obrigatório, e o outro “anti-ácido” (bloqueador H2 e H+) deve ser escolhido criteriosamente, de acordo com o estado do paciente e, principalmente, com as condições financeiras do mesmo. Dado que temos um paciente mais ou menos grave e que indicamos o uso de omeprazol e pastilhas de hidróxido de alumínio. Este paciente deve fazer esse tratamento por um período de 30 dias, após os quais passa-se a usar os bloqueadores H2 com as pastilhas por mais 30 dias. O tratamento clínico é dito satisfatório ou positivo, quando o paciente refere estar passando muito bem, sendo que os sintomas, após o término destes dois meses, não voltem precocemente. Se os sintomas voltarem após mais de 3 ou 4 meses, é indicado retornar à este mesmo tratamento, caso contrário, ou seja, reaparecimento precoce dos sintomas, a indicação cirúrgica passa a ser considerada. 8- Endoscopias de rotina Para a avaliação da evolução da patologia nos casos que estão tratamento clínico. Está relacionado, principalmente, à prevenção dos cânceres de esôfago (complicação presente em 10 a 15 % dos pacientes). Em pacientes com menos de 40 anos, as endoscopias devem ser em intervalos de 2 a 3 anos, enquanto que, após os 40 anos, devem ser anuais. Tratamento Cirúrgico (curativo) Antes de falarmos de tratamento cirúrgico eletivo, devemos falar um pouco do tratamento cirúrgico de emergência, os quais tendem a ser mais indicados para os casos de hérnias para-esofágicas complicadas. O volvo-obstrução-encarceramento e a hemorragias são as duas complicações das hérnias para-esofágicas que mais freqüentemente exigem tratamento cirúrgico de emergência. Voltando ao tratamento cirúrgico eletivo, temos que é indicado quando:- esofagite grave barretização hérnias volumosas (não complicadas) não responsivo ao tratamento clínico (intratabilidade) Cirurgia Geral e Torácica 85 A reconstrução do trânsito alimentar pode ser feita com o estômago ou com o cólon (mais sobre este assunto será relatado em aulas posteriores). Obs:- O tipo de esofagectomia a ser realizado depende da área esofagiana estenosada. Atualmente, estes procedimentos estão sendo muito raros por esta causa. Deve ser lembrado que o processo de estenose no esôfago puxa este para cima. Adendo sobre Esofagite de Refluxo Neste adendo pretendo apresentar o que foi exposto pelo livro do Alípio, independente do que já se falou anteriormente sobre o refluxo gastro-esofágico e hérnias hiatais, assim, é de certa forma uma repetição do assunto, mas abordando-o de uma forma mais completa. O refluxo gastro-esofágico é um fenômeno muito comum, e o seu equivalente sintomático é a azia, a queimação retro-esternal e é o que muitas pessoas até interpretam erroneamente como sendo dor de estômago. Além dos mecanismos anti-refluxo já comentados no início da aula, temos como fatores protetores da mucosa esofagiana a descida da saliva e o aumento da produção de muco pelas células da mucosa esofagiana. Mas tentando organizar os mecanismos de defesa do esôfago, temos:- * Fatores funcionais 1. Peristaltismo 2. Secreção salivar * Fatores biológicos 1. Proliferação celular * Fatores anatômico 1. Pilar direito do hiato esofagiano (contração das fibras musculares durante a inspiração) 2. Elementos de fixação do esôfago (coxim, membrana freno-esofágica e etc.) 3. Área de hiperpressão do esôfago (esfíncter esofágico inferior) 4. Gravata de Elvéchio e a lingüeta de Gubaroff 5. Existência de uma porção abdominal do esôfago 6. etc. Etiologia ⇒ Causas espontâneas - insuficiência cárdio-esofágica associada à hérnia hiatal com deslizamento (principal etiologia). - insuficiência cárdio-esofágica pura - insuficiência cárdio-esofágica secundária a sobrecarga da região - refluxo gastro-esofágico associado à úlcera gástrica ou duodenal ⇒ Causas provocadas - intervenções cirúrgicas na cárdia - intubação nasogástrica demorada ou repetida - intervenções cirúrgicas sobre o estômago (refluxo associado de bile) Obs:- não pode ser esquecido que o refluxo alcalino, isto é, a bile e o suco pancreático é um “veneno” para o esôfago, e certos autores acreditam que a esofagite de refluxo só ocorre, apesar da necessidade do ácido sempre, após a ação do conteúdo alcalino sobre o esôfago. Isto seria explicado por eles, visto que mesmo acidez excessiva não era capaz de causar esofagite, mas níveis normais de acidez eram capazes de causar a esofagite desde que já tivesse havido a ação da bile e suco pancreático (dissolveria a proteção mucosa). Logicamente que isto tudo associado à uma etiologia parta o refluxo gastro-esofágico. by Vírgula Anatomia do Esôfago O esôfago é a porção do trato alimentar que une a faringe ao estômago. O seu comprimento é de cerca de 25 cm, e uma distância importante é a entre a arcada dentária e a cárdia, a qual é de 40 cm. by Vírgula 86 O esôfago se estende da extremidade inferior da faringe, ao nível da cartilagem cricóide (6ª vértebra cervical), até o óstio cárdico do estômago, ao nível da 11ª vértebra torácica. Assim, o esôfago tem partes cervical, torácica e abdominal. No pescoço o esôfago se encontra entre a traquéia e o ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral. No lado direito o esôfago se encontra em contato com a cúpula da pleura, ao passo que do lado esquerdo, atrás da artéria subclávia, o ducto torácico fica entre a pleura e o esôfago. O esôfago sai do pescoço e ganha o mediastino superior entre a traquéia e a coluna vertebral, e passa atrás do brônquio principal esquerdo. Entra no mediastino posterior e desce atrás e à direita do arco da aorta, e posterior ao pericárdio; desvia-se para a esquerda e passa pelo hiato esofagiano do diafragma. As relações anteriores do esôfago são:- * mediastino superior:- traquéia e nervo laríngeo recorrente esquerdo. * mediastino posterior:- brônquio principal esquerdo, linfonodos traqueobronquiais, pericárdio (átrio esquerdo) e o diafragma. As relações posteriores do esôfago são os corpos vertebrais de T1 a T4, ducto torácico, veias ázigos, algumas artérias intercostais direitas e aorta descendente. Do lado direito, o esôfago está próximo à pleura mediastinal e o pulmão, exceto onde é cruzado pela veia ázigos. Do lado esquerdo, o esôfago está próximo à pleura mediastinal acima do arco aórtico, exceto onde o ducto torácico e a artéria subclávia esquerda se interpõem. O arco e a parte descendente da aorta situam-se à esquerda do esôfago até o nível da 7ª vértebra torácica. O esôfago apresenta quatro estreitamentos fisiológicos à radiografia contrastada (quando não está colabado), os quais são o cricóideo, o aórtico, o brônquico e o diafragmática. Muitos consideram o aórtico e o brônquico como sendo um único estreitamento. Estes estreitamentos são importantes clinicamente por serem áreas de menos velocidade de passagem, e portanto são importante para o clearence de material refluído, bem como na impactação de corpos estranhos em crianças. No seu decurso no pescoço e no tórax entra em contato com importantes estruturas. Entre esses destacam-se (mais por importância cirúrgica) os grandes vasos do pescoço, os vagos, os nervos laríngeos, arco aórtico, aorta descendente, traquéia, artéria pulmonar esquerda, brônquio esquerdo, pericárdio, veias pulmonares inferiores, ducto torácico, veias ázigos e etc.. O esôfago recebe irrigação das artérias tireoidianas inferiores, das artérias brônquicas, das intercostais, de ramos diretos da aorta, das artérias frênicas e da artéria gástrica esquerda. As anastomoses no esôfago não devem estar a mais de 2 a 3 cm de uma importante fonte de irrigação, visto o extremo risco de deiscências. O esôfago apresenta uma inervação extrínseca representada pelo vago, e uma inervação intrínseca representada pelos plexos de Meissner e de Auerbach. AGENESIAS E ATRESIAS DO ESÔFAGO * Agenesia ⇒ Falta total do órgão. Não há casos descritos na literatura. * Atresia ⇒ Falta do desenvolvimento completo de segmento(s) do órgão. A incidência desta afecção é relativamente freqüente (1:2500), sendo que não há distinção entre os sexos. É a doença-símbolo da cirurgia pediátrica. Ocorre por defeito embrionário do tubo digestivo primitivo. Na vida intra-uterina, durante a formação embrionária do esôfago, ocorrem dois processos:- a septação do tubo traqueoesofágico, e a vacuolização (origina a luz do órgão). As atresias podem decorrer de alterações de um, ou de ambos os processos (ainda um assunto muito discutido quando associado às atresias). Não é infreqüente (mais de 50%) que a atresia venha acompanhada de outras malformações como rotação intestinal, imperfuração anal, atresia intestinal, malformações de coluna e etc.; e se considerados até pequenos defeitos, a porcentagem de associação passa dos 75%. Apesar de não ter sido falado até agora, quase que invariavelmente quando falamos de atresias de esôfago, nós temos que falar também de fístulas tráqueo-esofágicas. O diagnóstico das atresia esofagianas, normalmente, são feitos quando os indivíduos são ainda bem novos (recém-nascidos), mas em alguns casos, o diagnóstico só pode ser feito quando o bebê começa a comer alimentos sólidos, e às vezes, até na adolescência. Cirurgia Geral e Torácica 87 Existe uma condição que até ajudaria no diagnóstico pré-natal de muitas atresias, que seria o polihidrâmnio, o qual se deve à incapacidade da criança em deglutir o líquido amniótico. O polihidrâmnio é facilmente diagnosticado no pré-natal (incompatibilidade entre CA e AU e idade gestacional). As criança com estas afecções nascem, geralmente, pré-termo e/ou são de baixo peso para a idade gestacional. O polihidrâmnio é característico das situações A e C (o B viria em seguida). Tipos de Atresias A)- O tipo mais comum (95% dos casos) é o coto proximal terminar em fundo cego e o coto distal formar uma fístula com a traquéia. A distância entre os cotos é variável, sendo passível de correção cirúrgica direta quando a distância é curta. Ocorre distensão abdominal (pela passagem de ar para o tubo digestivo) e salivação branca espumosa, que pode ser aspirada, causando cianose, tosse e etc.. Achados radiológicos característicos:- - parada de contraste no coto proximal - refluxo de contraste para a traquéia - traqueobroncograma - presença de grande quantidade de ar nas alças intestinais traquéia coto distal do esôfago com fístula para traquéia Estes casos são diagnosticados muito precocemente, vistos que estas crianças não conseguem se alimentar (regurgitam), tossem, eliminam saliva branca, manifestam dispnéia, manifestam cianose e, freqüentemente, são passíveis de broncopneumonias em fase muito precoce da vida, além das manifestações de insuficiência respiratória que podem ser bastante graves. Neste caso, como no caso C, a presença de malformações congênitas, tais como imperfuração anal, são muito comuns e devem ser pesquisadas minunciosamente B)- O segundo tipo de atresia, e que ocorre em 2,5% dos casos, e àquela em que os cotos proximal e distal têm fundo cego, sem fístulas com o aparelho respiratório, podendo ou não estarem ligados por um cordão fibroso. traquéia cotos esofagianos Este tipo de atresia também manifesta-se muito precocemente. Os sintomas são a regurgitação, incapacidade de alimentação, salivação branca. A presença de abdome escavado é muito indicativo, pois cerca de 95% do ar constante do TGI compreende ar deglutido. As manifestações respiratórias não são muito importantes, pois não há comunicação por fístula entre esôfago e traquéia. C)- O terceiro tipo, é quando ambos os cotos fistulizam para a traquéia. Nesta situação iremos achar um abdome distendido, e há crises de cianose e tosse freqüentes. Tem incidência de 1 a 2 %. by Vírgula 90 A peso acima de 2500 g ausência de complicações pulmonares ausência de outras malformações associadas 95% - 100 % B peso entre 1800 e 2500g complicações pulmonares discretas MF associadas de gravidade moderada 50 - 65 % C peso abaixo de 1800g complicação pulmonar grave malformação congênita grave 10 - 20 % Obs:- os objetivos do período pré-operatório é transferir a criança para um grupo de menor risco. * Tratamento Cirúrgico Visa restabelecer o trânsito digestivo. Depende das condições prévias da criança, da experiência da equipe cirúrgica, do tipo de atresia e fístula e etc.. Os fatores que devem ser levados em conta para a conduta cirúrgica são:- Gerais:- maioria são crianças geralmente PIG e/ou pré-termo, e podem ter manifestações respiratórias e etc.. Locais:- tipo da atresia, tamanho, presença de fístula, distância entre cotos e etc.. Se por alguma razão, a criança não tiver condições para ser submetida à cirurgia, existem medidas que são obrigatórias antes da realização da reconstrução do trânsito. ⇒ Se houver fístula - esofagostomia cervical para drenar a saliva (ou sonda) - gastrostomia para alimentação - fechamento da fístula (laçar o cárdia para evitar o refluxo gastro-esofágico) Quando houver as condições cirúrgicas, parte-se para a correção definitiva. A reconstrução do trânsito é conseguida de duas maneiras básicas:- * Anastomose término-terminal entre os cotos, quando a distância permite (é o ideal, sendo que a distância máxima para não haver tensão sobre as suturas é de 4 cm; sendo que distância um pouco maiores podem ser compensadas por miotomias circulares no coto superior). * Reconstrução com interposição de cólon ou estômago Obs:- após a anastomose do esôfago, deixar a gastrostomia por algum tempo, sendo que a disciplina preconiza até 2 anos. As razões para isto são:- 1- sonda que ficará, vai interferir na respiração. 2- permitir que não haja tensão sobre as suturas. Área de risco (ausência de serosa e irrigação pobre). 3- Geralmente há sempre a cicatrização com estenose, e neste caso, já tem-se a gastrostomia para ser feita a dilatação. 4- alimentação. Obs:- fechá-la quando a criança começar a ingerir, normalmente, alimentos sólidos. ⇒ Se não houver fístula Deve-se determinar, obrigatoriamente, a distância entre os dois cotos esofágicos em fundo cego. Faz- se gastrostomia para injeção retrógrada de contraste e determinação do coto distal. Dependendo da distância, fazer:- - anastomose término-terminal direta (ideal) - reconstrução do trânsito com outras órgãos (estômago, cólon, etc.) Uma observação muito importante que é responsabilidade do cirurgião avisar os endoscopistas e radiologistas sobre a afecção antes destes realizarem seus procedimentos. Cirurgia Geral e Torácica 91 Complicações Pós-operatórias ⇒ Deiscência da anastomose:- É a mais séria complicação e geralmente ocorre nas primeiras 48 horas quando a causa é falta de irrigação, e em torno do 4° dia de pós-operatório quando a causa é tensão excessiva sobre as suturas. As deiscências com fistulização para as cavidades pleurais são as mais perigosas. ⇒ Estenoses:- É uma complicação muito freqüente, porém é fácil de ser tratada. A isquemia e a tensão das suturas são também os principais fatores predisponentes. A grande maioria dos casos podem ser tratados por dilatações retrógradas. ⇒ Alterações do peristaltismo esofagiano:- São decorrentes da falta das ondas terciárias por desnervação do órgão. Não têm conseqüências sérias. DIVERTÍCULOS ESOFAGIANOS Divertículos de Pulsão A expressão divertículo de esôfago é usada para denominar as dilatações localizadas, de dimensão variável, formadas às custas da parede do esôfago, e com uma cavidade que se comunica com a luz do mesmo. É uma patologia relativamente rara na idade jovem, sendo mais importante na faixa etária acima de 60 anos. Os divertículos (verdadeiros ou de pulsão) são basicamente caracterizados por serem:- - exclusivamente da mucosa esofágica - localizarem-se no esôfago cervical (cricofaringeana) ou na região supra-diafragmática - associação com a acalásia de músculos músculo cricofaringeano (para acometimento faringo-esofágico) músculo do pilar esofágico (para a região epifrênica) Os divertículos são classificados em duas classes:- ⇒ Divertículos de Propulsão ou Pulsão:- são formados pela pressão exercida dentro da luz do órgão, pelo ato da deglutição, sobre as paredes do órgão. É uma verdadeira herniação da mucosa através de um ponto fraco da musculatura do esôfago. Se formam acima de um ponto de acalásia da musculatura, e por isso são denominados divertículos justa-esfincterianos. ⇒ Divertículos de Tração:- não são verdadeiros divertículos, pois compreende dilatações de toda a parede do esôfago em decorrência de aderências inflamatórias, as quais causam distorções ou angulações. A principal etiologia é a tuberculose. * Divertículo de Pulsão Cervical É conhecido como divertículo de Zenker ou divertículo de propulsão faringo-esofagiano. Acomete mais homens acima da quinta década. Invariavelmente, o divertículo de Zenker é do lado esquerdo. Ao contrário do que se pensava, não existe nenhuma relação com a persistência de resquícios embriológicos das bolsas branquiais. A patogênese parece ser exclusivamente relacionada à força propulsora e à incoordenação motora. Finalmente foi proposto a teoria mais aceita atualmente, a qual relaciona a patologia à um problema de relaxamento da musculatura cricofaríngea (esfíncter esofágico superior). Em conseqüência, elevar-se-ia a pressão A clínica é muito bem caracterizada por uma disfagia que surge ao longo de uma refeição, pois o divertículo vai se enchendo progressivamente e começa a obstruir o esôfago. A retenção de alimentos dentro do divertículo gera máu-hálito por causa da fermentação do seu conteúdo; raramente geram problemas de sangramento (em conseqüência de erosão mucosa por estase de alimentos) ou evoluem (predispõe) para tumores. Quando o divertículo é muito pequeno, o paciente pode ser totalmente assintomático, ou o paciente pode referir apenas a sensação de corpo estranho ou referir a saída de alimento durante acesso de tosse. Nestes casos, em particular, não é indicado retirar o divertículo tendo em vista a relação custo-benefício de suturas no esôfago, por isso é feito apenas uma fixação do fundo do pequeno divertículo no músculo esterno- hiódeo. Em geral, o alimento que entrou no saco diverticular pode sair em um acesso de tosse, manobras do pescoço, compressão externa do saco diverticular e etc. by Vírgula 92 Está sempre associado com acalásia do músculo crico-faríngeo, que passa a não contrair adequadamente, e o bolo alimentar começa a forçar a mucosa esofagiana a se herniar por entre os feixes musculares (ou pelos lados). Não se sabe a causa da acalásia, por isso, quando se faz a correção cirúrgico deve-se também fazer a miotomia do músculo, pois caso contrário, há uma grande chance de recidiva. O diagnóstico é radiológico, e o tratamento é exclusivamente cirúrgico. * Divertículo de Pulsão Supra-Diafragmático É muito raro, e também é conhecido como divertículo epifrênico. Apresenta grande similaridade de sintomas, diagnóstico e tratamento acima descrito. É um pseudo-divertículo quase que exclusivamente localizado do lado esquerdo. Está associado com acalásia do músculo do pilar esofágico. * Divertículos de Tração - Todas as camadas da parede esofagiana fazem parte da parede do saco herniário - O local mais freqüente é ao nível da bifurcação traqueal - É associado à tração dos tecidos adjacentes sobre o esôfago É conseqüente da retração esofágica determinado, principalmente, por processos inflamatório periesofágico, que promove aderências e tração do órgão (todas as camadas). O quadro clínico é marcado por desconforto e máu-hálito. A disfagia é muito menos freqüente. O diagnóstico é radiológico, e, na maioria das vezes, é ocasional. O tratamento, se for pequeno, é fixa-lo superiormente (similarmente ao descrito acima); se for grande, há a indicação de ressecção cirúrgica. by Vírgula Definição Síndrome de disfagia crônica e progressiva que leva à uma dilatação e/ou alongamento do órgão, sem que se encontre qualquer obstáculo orgânico à passagem de alimentos, seja no ato cirúrgico ou como achado de necrópsia. Etiologia Existem dois tipos básicos:- 1- Megaesôfago Chagásico Principal causa de megaesôfago no Brasil. A doença de Chagas, causada pelo Trypanossoma cruzi, acaba por gerar uma desnervação universal em todo o organismo, predominantemente, nos extremos do tubo digestivos (esôfago e cólon sigmóide/reto) e coração, mas também, em brônquios (bronquiectasia), vesícula biliar (megavesícula), duodeno (megaduodeno), estômago (megaestômago), etc.. 2- Megaesôfago Idiopático Existem várias teorias que tentam explica-lo:- avitaminoses, toxicidade sobre o plexo nervoso (gás mostarda), etc.. As denominações mais populares para o megaesôfago são mal de engasgo, entalo e embuchamento; os termos espasmo da cárdia (cardioespasmo) e acalásia da cárdia são termos errôneos. Fisiopatologia do Megaesôfago A fisiopatologia é regida por dois componentes fundamentais, que são:- - Disperistalse - Acalásia da Cárdia (não abertura da cárdia) Obs:- Devem estar presentes simultaneamente, pois sozinhos, não explicam o fenômeno. Cirurgia Geral e Torácica 95 Sabe-se que, em pacientes com megaesôfago, existe uma incidência mais elevada de câncer de esôfago quando comparadas à população em geral (5 a 7 %). A suspeita de qualquer início neoplásico, mesmo que displasia ou leucoplasia, indica a cirurgia radical com a retirada do órgão. Lesões Associadas ao Megaesôfago ⇒ - esofagite de estase - úlcera gástrica ou duodenal - neoplasia (em geral na porção distal) - 6 a 9 % - hérnia hiatal - megaduodeno - leucoplasia - displasia - “estenoses” - úlceras esofágicas hemorrágicas Diagnóstico Diferencial * Divertículos de esôfago * Distúrbio funcionais decorrentes de esofagite de refluxo * Estenoses orgânicas por tumores malignos * Ingestão de cáusticos Não pode ser esquecido da possibilidade da associação de mais de uma dessas doenças causando a disfagia (além do megaesôfago). Tratamento (inteiramente sintomático) Todas as formas de tratamento são paliativas, mas estas variam muito quanto ao tempo para reaparecimento dos sintomas e condições de vida do paciente; portanto, é preferível sempre nunca arriscar procedimento com grande risco de morbi-mortalidade, já que são procedimentos paliativos. Um tópico muito interessante, inclusive já provados cientificamente, são que os pacientes portadores de doença de Chagas são pessoas que apresentam um estresse cirúrgico externamente reduzido, em outras palavras, elas não se “assustam”, e isso é de extrema valia para o médico. * Clínico:- medidas higiênicas e dietéticas. - Beber bastante líquido para “lavar” o esôfago (inclusive para combate da esofagite de estase) - Fracionar a dieta - Evitar dieta sólida e irritante, bem como alimentos gelados - Uso de anti-ácidos em xarope - Uso de anti-espasmódicos - O uso de Isordil® para aliviar a disfagia é muito bom (promove relaxamento da cárdia), mas tem como efeito colateral uma intensa cefaléia. * Cirúrgico O tratamento cirúrgico, o qual pode ser incruento e cruento, visa facilitar a chegada do alimento ao estômago. O pré-operatório é importante, visto que muitos pacientes podem se apresentar desnutridos, desidratados e com esofagite de estase importante, assim, é obrigatório melhorar estes ítens antes do tratamento cirúrgico. ⇒ Incruento São as dilatações do cárdia. É o procedimento de escolha nos pacientes que não poderão ser submetidos à cirurgia (definitivamente ou temporariamente); não tem bons resultados, mas traz alívio parcial imediato. Há recidiva precoce dos sintomas, além do risco de rompimento do esôfago que levará o paciente à cirurgia de emergência. by Vírgula 96 ⇒ Cirúrgico Clássico ou Cruento (no HCRP há predomínio da cirurgia de Heller e das esofagectomias) * graus I, II, III sem dólico:- 1ª opção - cirurgia de Heller 2ª opção - cirurgia de Thal-Sader * graus III com dólico e IV:- esofagectomia:- Merendino Bueno-Ferreira Ferreira-Santos Câmara-Lopes * qualquer situação, mas muito mais comumente nos graus III com dólico e IV, em pacientes com problemas cardíacos e pulmonares, entre outras condições associadas, pode-se optar pela:- cirurgia de Serra-Dória (é uma opção) 1)- Dilatações do Cárdia É um procedimento de nível ambulatorial e que gera amenização imediata da disfagia, apesar de ser um procedimento extremamente desagradável. É indicado para paciente com:- - megaesôfago incipiente - paciente com riscos cirúrgico gerais - preparação pré-operatória para nutrição de paciente desnutridos É feita com um balão posicionado em região do cárdia, que quando insuflado (com pressão de 9 a 11 cmHg) promove o rompimento das fibras musculares circulares do esfíncter. A pressão ao nível do EEI diminui bastante, mas a acalásia ainda persiste. As principais complicações imediatas são:- - hemorragias - fissuras da mucosa - rotura da parede do órgão (na introdução ou na dilatação) 2)- Cirurgia de Heller Antigamente era um procedimento que tinha alto índice de recidiva, mas a associação com as cirurgias de válvulas com o fundo gástrico melhoraram em muito os seus índices de sucesso. As válvulas gástricas evitam a cicatrização das bordas musculares seccionadas, evita o refluxo gastro-esofágico e ajuda no tamponamento de possíveis pequenas lesões da mucosa na área que a musculatura foi seccionada. A cirurgia de Heller também é conhecida como esofagocardiomiotomia extra-mucosa. Através de uma laparotomia mediastinal (incisão mediana supra-umbilical), o esôfago é isolado e submetido a uma secção da camada muscular (retirando-se uma fita de musculatura, mas sempre preservando a mucosa do órgão) de aproximadamente 6 a 8 cm para cima e 2 a 3 cm para baixo do cárdia em direção a pequena curvatura do estômago (para não haver lesão das fibras oblíquas do ângulo de Hiss na grande curvatura, fato que causaria refluxo gastro-esofágico - secção da gravata de Elvéchio). Também deve ser feito a acentuação do ângulo de Hiss, o que é feito dando pontos do fundo do estômago ao esôfago abdominal, e serve para diminuir o refluxo gastro-esofágico (esôfago-gastro-aplicatura - bolha gástrica empurra o término do esôfago). Em vez da simples acentuação do ângulo de Hiss, pode-se optar pela execução das válvulas anti-refluxo já descritas em aula anterior. Esta cirurgia promove alívio dos sintomas por tempo prolongado (10 a 15 anos) quando, em cerca de 20% dos casos, é comum a recidiva dos sintomas. Nestes casos é indicado a cirurgia (plástica) de Thal- Sader. Cirurgia Geral e Torácica 97 3)- Cirurgia de Thal-Sader Tudo começa exatamente como a cirurgia de Heller. A incisão do esôfago é semelhante à de Heller, só que secciona-se também a mucosa. Para evitar o vazamento, faz-se o tamponamento do 1/3 distal do esôfago com o fundo gástrico sem cortá-lo (roda-se o fundo do estômago, e o selo para a incisão da mucosa do esôfago vai ser a serosa do estômago). Tem bons resultados, baixa mortalidade e morbidade. Suas principais indicações são quando ocorre grandes acidentes durante a cirurgia de Heller, perfuração esôfago-abdominal e recidivas após a cirurgia de Heller. A época e porcentagem da recidiva, também é semelhantes ao da cirurgia de Heller. Nesta época, já não é necessário, geralmente, uma terceira opção, pois o paciente já deve ter morrido por outras causas decorrentes da idade. 4)- Esofagectomias Compreende a última opção, sendo de uma forma genérica cirurgias extremamente agressivas. É indicado para os casos mais avançados e para as recidivas mais avançadas. As variantes de esofagectomias são:- Merendino Bueno-Ferreira Câmara-Lopes Ferreira-Santos ⇒ Operação de Merendino Compreende a ressecção do terço distal do esôfago, com interposição de alça jejunal exclusa. É uma opção para os casos não tão avançados de megaesôfago em que se instala importantes processos de estenose ou refluxo após uma cirurgia prévia. ⇒ Bueno-Ferreira É a esofagectomia subtotal cérvico-abdominal. Não é feita toracotomia. A ressecção do esôfago é feita às cegas via abdominal (esôfago é retirado pelo avesso). Faz-se duas incisões:- cervical e abdominal, retirando o esôfago pelo abdome. Transpõe-se o estômago para a região cérvico-torácica (no lugar do esôfago - mediastino posterior) anastomosando-o ao coto de esôfago, levando os seus pedículos vasculares:- liga-se a artéria gástrica esquerda e a gastro-epiplóica esquerda, preservando as correspondentes do lado direito. Como qualquer esofagectomia, deve ser feito vagotomia e piloroplastia para diminuir a secreção gástrica e evitar a queimação retro-esternal (refluxo gastro-esofágico). ⇒ Câmara-Lopes Requer toracotomia. Feita em dois ou três tempos cirúrgicos. 1° tempo - gastrostomia 2° tempo - esofagectomia subtotal 3° tempo - reconstrução:- estômago é colocado na região do mediastino anterior. A anastomose deve ter a forma de uma hélice em torno da traquéia (pode ser feito no segundo tempo).