Fisiopatologia Procedimientos Práticos, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Fisiopatologia Procedimientos Práticos e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA Centro Universitario de Ciencias de la Salud FISIOPATOLOGÍA Procedimientos Prácticos Dr. Ernesto German Cardona Muñoz Dr. Rafael Santana Ortiz Dr. Jesús Aarón Curiel Beltrán DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA Laboratorio de Ciencias Fisiológicas 1 2 DIRECTORIO LIC. TRINIDAD PADILLA LÓPEZ Rector General de la U de G. MTRO. VICTOR MANUEL RAMÍREZ ANGUIANO Rector del C.U.C.S. MTRO. ROGELIO ZAMBRANO GUZMAN Secretario Académico del C.U.C.S. DR. VICTOR MANUEL ROSARIO MUÑOZ Secretario Administrativo del C.U.C.S. MTRO. BAUDELIO LARA GARCÍA Director de la División de Disciplinas Básicas DR. ERNESTO GERMAN CARDONA MUÑOZ Jefe del Departamento de Fisiología DR. CESAR GONZALO CALVO VARGAS Presidente de la Academia de Fisiopatología DR. RAFAEL SANTANA ORTIZ Jefe del Laboratorio de Ciencias Fisiológicas 5 LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS ORGANIGRAMA DR. RAFAEL SANTANA ORTIZ Jefe del laboratorio de Ciencias Fisiológicas DRA. ELBA RUBI FAJARDO LOPEZ Subjefe Turno Matutino DR. LUIS HUMBERTO GOVEA CAMACHO Subjefe Turno Vespertino COORDINADORES: FISIOLOGÍA: DRA. MARISOL CONDE ÁVILA FARMACOLOGÍA: DRA. ELBA RUBI FAJARDO LOPEZ FISIOPATOLOGÍA: DR. JESÚS AARÓN CURIEL BELTRÁN FORMACIÓN DOCENTE: DR. ROBERTO CASTAÑEDA MENDOZA EXTENSIÓN Y DIFUSIÓN: DR. ALBERTO PANTOJA SANDOVAL, INVESTIGACIÓN Y PÁGINA WEB: DR. LUIS ENRIQUE LEDON PEREZ COMISION DE EVALUACIÓN: DRA. MARISOL CONDE AVILA DRA. ELBA RUBI FAJARDO LOPEZ DR.JESÚS AARÓN CURIEL BELTRAN COMISIÓN DE REACTIVOS: DR. JESÚS AARÓN CURIEL BELTRÁN 6 DRA. MARIA VICTORIA MURILLO NERI DR. JORGE ANDRADE SIERRA COMITÉ EDITORIAL DR. JESÚS AARÓN CURIEL BELTRÁN REGLAMENTO INTERNO 1. Se nombrará lista de asistencia 10 minutos después de la hora señalada para la Actividad Práctica y no se contabilizarán retardos para la obtención del derecho a calificación del laboratorio. 2. Los alumnos deberán permanecer dentro del laboratorio durante el proceso práctico. 3. Prohibido utilizar el material biológico y o físico con fines de diversión entre los compañeros 4. Es responsabilidad de cada alumno revisar en el manual el material necesario para su práctica, ya que sin él no podrán realizarla, con la respectiva disminución de su calificación. 5. Las prácticas no realizadas por carencia de material biológico o químico que se haya solicitado a los alumnos previamente, no se volverán a programar. 6. Las prácticas que no se hayan realizado por falta de material que el laboratorio debiera proporcionar debido a que el departamento de proveeduría no hubiese surtido a tiempo se programarán nuevamente con el acuerdo del instructor del grupo y del coordinador de prácticas del laboratorio. 7. Al terminar cada actividad practica los alumnos deberán de regresar el material de trabajo en perfectas condiciones funcionales y de aseo. 8. Las prácticas que no se realicen el día y hora señalada para cada grupo por ausentismo injustificado de los alumnos, no se volverán a programar. 9. Los alumnos deben entregar una fotografía tamaño infantil a su instructor correspondiente. 10. El alumno perderá derecho en la acreditación de su materia correspondiente cuando acumule 2 FALTAS INJUSTIFICADAS al laboratorio, así como 2 REPORTES del personal Técnico Docente. 11. Los alumnos sin bata NO podrán permanecer dentro del laboratorio, 12. Estrictamente prohibido ingerir alimentos o bebidas y fumar dentro del laboratorio. 13. Deberá existir RESPETO por parte de los alumnos al personal docente, administrativo y de servicio. 14. El incumplimiento de cualquiera de los puntos anteriores podrá redundar en: ♦ Llamada de atención por el personal docente. 7 Dr. Francisco Javier Cardona Muñoz OBJETIVOS: * Entender mecanismos reguladores de osmolaridad. * Comprender los cambios que sufre la célula al estar en contacto con sustancias de diferente osmolaridad. * Aplicar los elementos teóricos al caso clínico. * Conocer la distribución corporal de líquidos. INTRODUCCIÓN Todos los líquidos corporales, intracelulares o extracelulares son soluciones con distintas características en cuanto a su composición, constituidas principalmente por electrólitos, proteínas y otras sustancias, lo que le confiere características bioquímicas específicas, pero en general el mantenimiento de un volumen apropiado de estos líquidos en los diversos compartimientos corporales tiene una enorme trascendencia para la vida, ya que la concentración de estas sustancias le confieren una osmolaridad, una presión hidrostática, presión coloidosmótica y un pH específicos, lo cual se requiere para que exista una homeostasis y se lleven a cabo las complejas actividades enzimáticas y electrofisiológicas necesarias para mantener la vida, que requieren un control estricto de la concentración iónica del medio ambiente en el organismo(1,2,3) Las alteraciones hidroelectrolíticas incluyen, por tanto, alteraciones en la osmorregulación y en la distribución de los líquidos corporales, las concentraciones iónicas y el equilibrio ácido- básico(1,2,3). Composición de compartimientos corporales En el adulto sano, el agua corporal representa aproximadamente 60% de la masa corporal, de esta cantidad, 40% constituyen el espacio intracelular (liquido intracelular LIC) y 20% el espacio extracelular liquido extracelular LEC), el espacio extracelular ésta a su vez dividido en dos espacios, intersticial (15%) e intravascular (5%)(1) I n t r a v a s c u l a r 5 % I n t e r s t i c i a l 1 5 % T r a n s c e l u l a r 1 - 2 % L E C 2 0 % L I C 4 0 % 6 0 % m a s a c o r p o r a l A g u a 10 Figura 1. LEC, líquido extracelular, LIC líquido intracelular En las mujeres el agua corporal total representa alrededor del 50% de la masa corporal, y disminuye al 50% y 45% del peso corporal en varones y mujeres mayores de 60 años respectivamente. Los niños en su primer año de vida poseen mayor contenido de agua (65 - 75% del peso). El espacio extracelular se define un pequeño espacio denominado transcelular (1-2%) en donde se incluyen compartimientos separados por epitelio (pleura, humor vítreo, secreciones glandulares etc.) cuando aumenta de manera inusual se denomina tercer espacio. Composición Química Aunque los solutos de los espacios intracelular y extracelular son similares, sus concentraciones difieren de forma notable: Electroli to Líquido intracelular Líquido extracelular Na +/-25 140 K +/-150 4.5 Mg +/-15 1.2 Ca +/-0.01 2.4 Cl +/-2 100 HCO3 +/-6 25 PO4 +/-50 1.2 Cuadro 1. Concentraciones electrolíticas en los compartimentos corporales La distribución de los iones entre las células y el espacio extracelular depende de su continuo transporte activo y pasivo a través de membranas celulares. La bomba Na/K ATPasa es el más importante de estos sistemas de transporte. Las membranas que separan el espacio vascular del intersticial son muy permeables a muchos electrólitos, a diferencia de las membranas que separan el espacio extracelular del intracelular, que no permiten el flujo pasivo de electrólitos. Así la Glucosa solo se encuentra en cantidades significativas en el espacio extracelular, debido a que después de su entrada en la mayoría de las células, es metabolizada y convertida en glucógeno y otros metabolitos. La urea pasa libremente por la mayoría se las membranas celulares, las proteínas intravasculares no atraviesan la pared vascular, por lo que crean una presión oncótica que retiene agua en el espacio intravascular(3,4). Desplazamiento del agua entre los espacios intracelular y extracelular En las soluciones en los compartimentos los solutos poseen cualidades físico-químicas como atracción electromagnética, atracción electrosalina, 11 fuerzas de Vander Walls, gradiente de concentración, entre otras que influyen sobre sus concentraciones, pero al existir entre estos membranas semipermeables, Básicamente entre el espacio intracelular y el extracelular, son de mayor importancia las partículas osmóticamente activas, que son las partículas capaces de jalar agua hacia ellas, lo que le confiere a la solución del compartimento una presión osmótica: que es la presión que ejerce una partícula osmóticamente activa sobre un litro de solución (osmolaridad)(3,4) . Osmolalidad se refiere al número de osmoles por kilogramo de agua. Como resultado el volumen total es 1 kg. de agua más el volumen que ocupan los solutos. Osmolaridad se refiere al número de osmoles por litro de solución. En este caso el volumen total de agua es menor a un litro, completado por el volumen que ocupan los solutos. Entonces: osmolalidad se mide en mOsm/kg, osmolaridad se mide en mOsm/Lt. Es de gran importancia la osmolaridad existente en estos dos espacios, ya que al estar separados por una membrana semipermeable (la membrana celular) ocurre un fenómeno llamado ósmosis que es el paso de solvente de un lugar de mayor concentración a uno de menor concentración a través de una membrana semipermeable. Por este fenómeno al exponer a la célula a una solución hipotónica esta se edematiza o al exponer a la célula a una solución hipertónica esta se deshidrata. Algunas células son capaces de producir sustancias osmóticamente activas al enfrentarse a alteraciones osmolares, estas sustancias tales como el sorbitol, aminoácidos o derivados como la taurina llamados osmolitos u osmoles ideogénicos.(1,3) En nuestro cuerpo existen células que en circunstancias fisiológicas normales funcionan expuestas a medios hipertónicos, como lo son las células del epitelio gastrointestinal y un gran ejemplo son las células tubulares renales de la porción medular renal que estan expuestas a osmolaridades que osilan entre los 300 hasta los 3,000 mOsm/L.(4) Cálculo de la Osmolaridad del Plasma: En forma práctica se puede calcular la osmolaridad de un paciente teniendo sus valores séricos de Na, K, glucosa y nitrógeno ureico por de la siguiente fórmula: 2 (Na+ k) + Glucosa + Nitrógeno Ureico 18 2.8 Los valores normales de esta osilan entre los 280 y los 300 mOsm/L.(1,2) La denominada osmolaridad efectiva es una medida del movimiento del agua a través de membranas semipermeables; está determinada por solutos que no penetran libremente las células y que son capaces de crear un gradiente osmótico, estos solutos son el sodio, y sus aniones acompañantes y la glucosa: 2 (Na+ k) + Glucosa 18 12 La angiotensina II es un ponente vasoconstrictor con efecto directo sobre las arteriolas, inhibe la secreción de renina, estimula la producción de aldosterona. La angiotensina III tiene la actividad de angiotensina II pero probable menor importancia biológica. Figura 3. Receptores de angiotensiona II y sus principales efectos. (Modificado de Goodfriend, Theodore L. ANGIOTENSIN RECEPTORS AND THEIR ANTAGONISTS N Engl. J Med Vol 334 No.25 pp 1649-1655 junio 20 1996). El angiotensinógeno es sintetizado en el hígado, consta de 14 aminoácidos. El angiotensina I cuenta con 10 aminoácidos, precursor de la angiotensina II (8 aminoácidos), la angiotensina III cuenta con 7 aminoácidos. Existen dos tipos de receptores para la AT-II que son lod AT1 y los AT2, los de mayor actividad biológica sobre líquidos y electrolitos son los AT1. 15 Figura 2. Sistema renina angiotensina aldosterona. (Modificado de Weber, Kari T. ALDOSTERONE IN CONGESTIVE HEART FALIURE. N Engl. J Med Vol. 345, No 23 , Diciembre 6, 2001) En la zona glomerular de la glándula suprarrenal la Angiotensina II estimula la liberación de aldosterona. La producción de aldosterona es también estimulada por potasio, catecolaminas, corticotropina y endotelinas. Se sintetiza a través de 4 enzimas, colesterol desmolasa (CYP11A), 21-hidroxilasa (CYP21), y aldosterona sintetasa (CYP11B2) son citocromos 450 (CYP), los cuales aceptan electrones del NADPH a través de proteínas accesorias y usan oxigeno molecular para realizar las hidroxilaciones u otras conversiones oxidativas. La otra enzima 3- -hidroxiesteroide deshidrogenasa, es miembro de una familia de deshidrogenasas pequeñas, estas enzimas remueven un hidrógeno del substrato para reducirlo a un cofactor nucleótido, en este caso NAD+ a NADH. Recientemente se ha visto la presencia de ARN mensajero de aldosterona sintetasa en células endoteliales y la posible producción de está en el sistema vascular. La aldosterona existe en dos conformaciones (18- aldehído y hemiacetato) que son interconvertibles; la variedad hemiacetato predomina bajo condiciones fisiológicas. La principal acción de la aldosterona es la retención de sodio y excreción de potasio, en las células tubulares colectoras y de la porción distal del túbulo contorneado distal y la excreción de potasio. Al unirse la aldosterona a su receptor aumenta la tasa de síntesis de proteínas como Na/K ATPasa de la membrana basolateral. Aumenta la síntesis de proteínas de canales en la membrana luminal, que permite la difusión rápida de los iones de Na+ de la luz al interior de la célula, posteriormente el sodio es bombeado activamente por la bomba Na/K ATPasa de la membrana basolateral, y el potasio es excretado por modificación del gradiente transtubular de potasio. Por tanto, la aldosterona no posee un efecto inmediato sobre el transporte de sodio, ya que pasarán, 30 minutos para que aparezca nuevo ARN mensajero y unos 45 minutos para que empiece aumentar el transporte de sodio(1,2,9,15,21). 16 Figura 6. Mecanismos de acción de la aldosterona. Modificado de Gennari, F. John HYPOKALEMIA N Engl. J Med Vol. 339 No. 7 Agosto 13 1998 pp 451-458 Péptidos Natriuréticos: El péptido natriurético auricular (PNA) es un péptido de 28 aminoácidos que es normalmente sintetizado en la aurícula y un poco menos en los ventrículos y es liberado a la circulación durante la distensión auricular. El Péptido natriurético cerebral (B) es un péptido de 32 aminoácidos que es sintetizado en los ventrículos cerebrales y es liberado a la circulación, el péptido natriurético auricular actúa a nivel del glomérulo y del túbulo colector en el glomérulo causa vasoconstricción de arteriola eferente y dilatación de arteriola aferente aumentando la tasa de filtración. En el túbulo colector, disminuye la reabsorción de sodio incrementando la excreción de sodio, también inhibe la secreción de renina y aldosterona. Causa inhibición transporte de sodio Na+/K+ ATPasa es inotrópico cardíaco y aumenta la reactividad vascular. Los efectos del péptido natriurético cerebral en el riñón o en la renina o aldosterona plasmática aparentan ser similares al péptido natriurético auricular. Mecanismo de la sed Se cataloga como un arco reflejo primitivo que se dispara a nivel de los centros hipotalámicos como respuesta a perdidas de agua. El principal estimulo para la producción de agua es la sed, mediada por un aumento en la osmolalidad efectiva o una disminución del volumen extracelular o presión sanguínea. Los osmorreceptores localizados en la porción anterolateral del hipotálamo son estimulados por un aumento de la tonicidad. Osmoles inefectivos como la glucosa, no juegan papel en la estimulación de la sed. El umbral normal para la estimulación de la sed es de 295 mOsm/Kg y varía entre individuos(1,2,8,10,21). FISIOPATOLOGÍA DE LOS ESTADOS OSMOLARES La importancia de estos trastornos reside en los cambios de volumen celular y que alteran su fisiología siendo potencialmente mortales, sobre todo en el caso de las neuronas. Como ya se dijo antes, el sodio es el responsable aproximadamente de 80% de la osmolaridad por lo que se utiliza la medición de Na+ plasmático como sinónimo de osmolaridad. Aunque en la mayoría de las veces esto es correcto, existen muchos casos en que la concentración de Na+ puede ser normal e incluso baja, la osmolaridad plasmática en realidad está aumentada a expensas de otros solutos (hiperglicemia, infusión de manitol, azotemia, intoxicación por metanol, etanol ò etilengicol). No podemos hablar en realidad de osmolaridad plasmática sin hablar de volumen, ya que en la mayoría de los casos ésta se modifica por pérdidas o ganancias de agua que diluyen o concentran los líquidos corporales, por lo que propone la siguiente clasificación(1,2,7,8,21). ESTADOS HIPOSMOLARES 17 ESTADOS HIPEROSMOLARES Hipernatremia La hipernatremia es encontrada en cerca de 1% de los pacientes hospitalizados. Debido a que la tonicidad de los fluidos corporales es estrechamente regulada, la hipernatremia es un desorden del muy joven o del anciano o del muy enfermo. Contrariamente a la hiponatremia, la hipernatremia siempre implica hipertonicidad. La hipernatremia representa un déficit de agua en relación con los niveles de sodio, el cual puede resultar de una perdida de agua pura o una perdida de líquidos hipotónicos o una ganancia de sodio hipertónico. Las perdidas de agua pura cuentan con la mayor parte de los casos de hipernatremia. Puede ocurrir en ausencia de déficit de sodio (perdida de agua pura) o con su presencia (perdida hipotónica). La ganancia de sodio hipertónico usualmente resulta de intervenciones clínicas o ingestas accidentales (una cucharada de sal = 350 mEq/L). Debido a que la hipernatremia sostenida puede ocurrir solo cuando la sed esta deteriorada o el acceso al agua es imposibilitado, los grupos de alto riesgo son pacientes con alteraciones del estado mental, pacientes entubados, infantes y personas ancianas, la hipernatremia en infantes por lo regular ocurre debido a diarrea y en personas ancianas con estados febriles. Deterioros en la sensación de la sed también ocurren en pacientes ancianos(8,10). 20 Figura 9. Diagnostico diferencial etiológico del paciente con hiponatremia Modificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589 E x t r a r e n a l P i e l T r a c t o g a s t r o - i n t e s t i n a l R e n a l D i u r e s i s o s m o t i c a D i u r e t i c o s t i a z i d i c o s P é r d i d a s d e l í q u i d o s h i p o t ó n i c o s A p o r t e b a j o d e A g u a P é r d i d a s d e L í q u i d o s H i p o t ó n i c o s E x t r a r e n a l E s t a d o s h i p e r c a t a b o l i c o s E s t a d o s F e b r i l e s R e n a l D i a b e t e s I n s i p i d a C e n t r a l N e f r o g e n i c a P é r d i d a d e A g u a P u r a B a l a n c e s P o s i t i v o s d e N a I a t r o g é n i c o S x e x c e s o d e m i n e r a l o c o r t i c o i d e s I n g e s t a s a c c i d e n t a l e s C a u s a s d e h i p e r n a t r e m i a Figura 10. Causas de hipernatremia. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499 Perdidas de líquidos Hipotónicos a través de la piel Sudoración copiosa (calor, ambiente húmedo, ejercicio intenso) Perdidas de líquidos hipotónicos gastrointestinales Vómitos extensos, succión nasogástrica, diarreas Perdida extrarenal de agua pura Hipercatabólicos en hipertiroidismo, estados febriles, ambientes secos, estados que originen hiperventilación Perdida Renal de Agua pura Diabetes Insípida Central -Traumatismos -Neoplasias (primitivas y metastáticas) - sarcoidosis - Granuloma eosinófilo - Tuberculosis - Histiocitosis X - Guillian Barre - Trastornos en gen propresofisina Diabetes insípida nefrogénica - Trastornos en el receptor V2 - Trastornos en gen acuaporina 2 - Litio - Hipercalcemia - Hipercalemia Síndrome de exceso de mineralocorticoides Retención de sodio Sodio hipertónico Iatrogénico Bicarbonato de sodio en preanimación (al 75%=890 mEq/L) , corrección de una acidosis metabólica (aumenta 8 21 mEq/L en una persona de 70 Kg.), corrección de una hiponatremia, ingesta de agua de mar. Cuadro 2. Causas de hipernatremia. Modificado de Szerlip, M. Harold. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPERNATREMIA. En Kelley´s Textboock of Medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000 pp 1157-1161 Normalmente el fluido extracelular e intracelular se encuentran 40 y 60% respectivamente (A) . La perdida de agua pura reduce el tamaño de cada compartimiento proporcionalmente (B). Contrariamente a la creencia común el volumen extracelular esta reducido, aunque la reducción no es clínicamente evidente. Pérdidas de líquidos hipotónicos causan una relativa perdida del volumen extracelular mayor que del intracelular (D). La ganancia de sodio hipertónico resulta en una elevación del volumen extracelular pero una disminución del intracelular (E). Figura 11. Estados hipernatrémicos. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499 22 de solutos cerebrales, como el cloruro de potasio y minimiza el edema; en estos casos el peligro consiste en que una reposición rápida de la osmolaridad extracelular que produciría mielinolisis pontina y extrapontina(1,2,5,7,11). Figura 14. Daño cerebral en los estados hiposmolares. Modificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589 Manifestaciones clínicas de estados hiperosmolares Dependen de la pérdida de volumen intracelular de las neuronas, a causa de la hiperosmolaridad y van desde somnolencia a coma, paro respiratorio y muerte. Esto también está sujeto al tiempo de instalación del trastorno, si es agudo, los síntomas pueden aparecer con osmolaridad de 320 a 330 mOsm/Kg; de 360 a 380 mOsm/Kg puede haber coma y muerte. En hiperosmolaridad aguda existe retención de electrolitos, en la crónica, la deshidratación encefálica es disminuida por la producción de solutos, llamados osmoles idiogénicos como: Glutamina Glutamato Taurina Mioinositol N-acetilaspartato Glicerofosforilcolina De nuevo representa un riesgo la corrección rápida en estos casos ya que pudiera producirse edema cerebral y mielinolisis pontina(8,10). 25 Adaptación Lenta Figura 15. Daño cerebral en los estados hiperosmolares. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE OSMOLARIDAD 26 Cuadro 3. Tratamiento de hipo e hipernatremia. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499 y Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589 Estados hiposmolares El tratamiento óptimo de una hiponatremia hipotónica requiere del balance de los riesgos de hipotonicidad en relación con los riesgos de la terapia. Pacientes con hiponatremia sintomática con orina concentrada (>200 mOsm/Kg) y euvolemia clínica o hipervolemia requieren infusión salina hipertónica. Este tratamiento puede proveer rápida corrección pero es controlada la corrección. Se puede acompañar con furosemida para evitar una expansión a causa del tratamiento del volumen extracelular. Como la diuresis inducida con furosemida es equivalente a una mitad de solución salina isotónica, ayuda en la corrección de la hiponatremia. 27 Weber, Kari T. ALDOSTERONE IN CONGESTIVE HEART FALIURE. N Engl. J Med Vol. 345, No 23 , Diciembre 6, 2001 Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499 Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589 Schrier, Robert W HORMONES AND HEMODYNAMICS IN HEART FAILURE N Engl. J Med Vol 341 No. 18 Agosto 19 1999. pp 577-585 Gennari, F. John HYPOKALEMIA N Engl. J Med Vol. 339 No. 7 Agosto 13 1998 pp 451-458 Goodfriend, Theodore L. ANGIOTENSIN RECEPTORS AND THEIR ANTAGONISTS N Engl. J Med Vol 334 No.25 pp 1649-1655 junio 20 1996 White, Perrin c. DISORDERS OD ALDOSTERONE BIOSYNTESIS AND ACTION. N Engl. J Med Vol 341 No. 4. Julio 28 1994 pp 250-258 Miller Myron. ENDOCRINE AND METABOLIC DYSFUNCTION SÍNDROMES IN THE CRITICALLY ILL SIADH. Merendino John J. A MUTATION IN THE VASOPRESIN V2 RECEPTOR GENE IN A KINDRED WITH X LINKED NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS. N Engl. J Med Vol 328 No 21 1538-1544 Holtrzman Eliezer A MOLECULAR DEFECT IN THE VASOPRESIN V2 RECEPTOR CAUSING NEFROGENIC DIABETES INSIPIDUS. N Engl. J Med Vol. 328 No. 21 Mayo 27 1993 pp 1534 –1537 Lee Jung Hee ORGANIC OSMOLYTES IN THE BRAIN OF AN INFANT UIT HYPERNATREMIA. N Engl. J Med Vol 331 No. 7 Agosto 18 1994 pp 439-442 Editorial MOLECULAR INSIGHTS INTO DIBETES INSIPIDUS N Engl. J Med Volumen 328 No 21 Mayo 27 1993 1562-1563 Figuerola et al. ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO en Farreras Medicina Interna. CD rom, pp 1834-1839 Nine V.A.M. Knoers. HYPERACTIVE VASOPRESSIN RECEPTORS AND DISTURBED WATER HOMEOSTASIS, N Engl J Med, 2005; 352: 1847-1850. 30 TRABAJO PRÁCTICO Material: Sangre anticoagulada Solución estándar (NaCl 18 gr) NaH2PO4 2.73gr. Na2 HPO4 0.374gr. en 200 ml de H2O H2O bidestilada Solución glucosada al 50% Solución glucosada al 5% Solución salina al 0.9% Tubos de ensayo Pipetas Gradillas Centrífuga Método: Obtener sangre de un voluntario anticoagulada con heparina. Separar los glóbulos rojos con la centrífuga. Marcar 7 tubos de la manera indicada en el siguiente cuadro. TUBO 1 TUBO 2 TUBO 3 TUBO 4 TUBO 5 TUBO 6 TUBO 7 SOL. ESTANDAR 0.9ml 0.75ml 0.65ml 0.55ml 0.45ml 0.35ml H2O BIDESTILA DA 9.1ml 9.25ml 9.35ml 9.45ml 9.55ml 9.65ml NaCl 0.9% - - - - - - 5ml GLÓBULOS ROJOS .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml Osmolaridad calculada:_________________________________________________________ Resultados:__________________________________________________________________ 4. Marcar 6 tubos como indica el cuadro siguiente TUBO 1 TUBO 2 TUBO 3 TUBO 4 TUBO 5 TUBO 6 GLUCOSA 50% 5ml 4ml 3ml 2ml 1ml H2O BIDESTILA DA - 1ml 2ml 3ml 4ml GLUCOSA 5% - - - - - 5ml GLÓBULOS ROJOS .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml Osmolaridad calculada:_________________________________________________________ 31 Resultados:_________________________________________________________________ CUESTIONARIO 1. ¿Qué cambios observaste? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 2. ¿A qué se deben los cambios? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Al someterse una célula a un medio hipo-osmolar ¿qué cambios sufre? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Por el contrario si la sometes a un medio hiper-osmolar ¿qué cambios sufre? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ __________________________________ Firma del Instructor CASO CLÍNICO 32 Figura 1. Secreción de insulina por la célula B. •*Conocer otros tipos de Diabetes Mellitus. •*Reproducir hiperglicemia en el animal de experimentación INTRODUCCIÓN Los carbohidratos, primordialmente la glucosa son la principal fuente de energía para la mayoría de los organismos vivientes. Estas son las biomoléculas más abundantes en la naturaleza, producidas en su gran mayoria por las plantas mediante el proceso de la fotosíntesis conjugandose mediante enlaces glucosidicos para formar disacáridos,oligosacáridos o polisacaridos que son la forma en como los obtenemos principalmente de origen vegetal en los alimentos, los cuales deben ser digeridos en el tracti digetivo por las enzimas amilasas y alfa glucosidasas, iniciando su degradación en la boca para ser absorbidos como monómeros (glucosa, fructosa y galactosa), la glucosa es la principal fuente de energía para casi todas las células del organismo al ser absorbida a nivel intestinal pasa directamente al torrente sanguíneo incrementando la glicemia, lo cual tiene efecto directo sobre las células beta de los islotes pancreáticos de Langerhans para la secreción de insulina. Las células β maduras responden a elevados niveles de glucosa secretando insulina. En las células β del páncreas, el transportador de glucosa tipo 2 (GLUT2), regula la entrada de glucosa la cual es fosforilada por la enzima glicolitica glucocinasa, el subsecuente metabolismo oxidativo de la glucosa lleva a un aumento en la relación ATP a ADP citoplasmático lo que provoca el cierre de los canales de potasio dependientes de ATP (KATP). El cierre de los canales de KATP lleva a la despolarización de la membrana, lo que abre los canales de calcio, el flujo resultante y la elevación de los niveles de ca2 intracelular disparan la primer y segunda fase de la liberación de insulina. La respuesta fisiológica de las células β a los elevados niveles de glucosa es 35 crítica para el mantenimiento de una glicemia normal, esta respuesta fisiológica es una propiedad adquirida, dicho mecanismo se ejemplifica en la fig.1(ar). La insulina es necesaria para la internalización de la glucosa principalmente en células musculares y adiposas ya que induce translocación de transportadores específicos (fig.4); es una hormona de 51 aminoácidos de dos cadenas α (21aa) y β (30 aa) unidas por dos puentes disulfuro, secretada por las células B del páncreas(Figura 1), producida como preproinsulina (110 aa, PM 11,500 d) convertida a proinsulina (86 aa, PM 9,000 d ) y luego dentro de los gránulos secretorios, sé proteoliza a insulina (51 aa, PM 5,808 d) y péptido C. El GLUT 4 es almacenado en vesículas Intracelulares. La insulina se une al receptor en la membrana plasmática , resultando en la fosforilación del receptor de insulina y substratos del receptor de insulina (IRS) . Estos activan Fosfoinositido 3 kinasa con su subunidad p85 que une a la subunidad catalítica P110. La activación de fosfoinositido 3 kinasa es la vía mayor de en el transporte de glucosa mediado por insulina ya que esta activa kinasas dependientes de fosfoinositido que participan en la activación de proteinkinasa B y formas atípicas de proteinkinasa C. El ejercicio estimula el transporte de glucosa por vías independientes de fosfoinositido 3 kinasa y puede envolver la kinasa dependiente de AMP c Debido a que la doble capa lipídica de las membranas son impermeables para los carbohidratos, sistemas de transporte son necesitados. Existen 2 tipos principales de transportadores, los que usan el sodio como cotransportador en intestino y en riñón, donde transportan glucosa en contra del gradiente, y el otro grupo que transporta glucosa por difusión facilitada a favor del gradiente. Este ultimo consiste en 5 proteínas 36 Figura 4. Acción de la insulina, receptores y vías de transducción. *Imagen Modificada de Fhanklin H Eipstein . Glucose Transporters and insulin action N Engl Med Volumen 341 Numero 4 Julio 22, 2001 homologas transmembrana codificadas por distintos genes, GLUT 1,2,3,4,5 (Figura 2). Las proteínas GLUT tienen distintas especificidades, propiedades cinéticas y distribución en tejidos que dictan su rol funcional (Cuadro 1). La mayor parte de glucosa proporcionada por el hígado es usada por el cerebro, independientemente de insulina. En la actualidad se conocen más tipos de receptores Glut y se continua en su investigación. Cuadro 1. Función y localización de los Glut En ausencia de insulina , 90 % del transportador GLUT es secuestrado intracelularmente en distintas vesículas que también contienen proteínas como aminopeptidasa responsiva – insulina, sinaptobrevina y una pequeña proteína fijadora de guanosina trifosfato (Rab 4) . En respuesta a insulina , ejercicio o contracción , las vesículas contenedoras de GLUT 4 se mueven a la membrana plasmática , donde se ensamblan , formando complejos con la sintaxina 4 y sinaptobrevina. Las vesículas se fusionan en la membrana plasmática aumentando el numero de moléculas GLUT 4 La Diabetes Mellitus (DM) ha sido conocida desde el imperio egipcio hace 3,000 años, el médico Hindú Susruta identificó los 2 subtipos, fue Areteo de Capadocia quien en el siglo II en Grecia le bautizó como Diabetes ("Sifón"); Willis en el año de 1674 le agregó Mellitus (miel, por el sabor de la orina). En 1921 el cirujano Banting y su ayudante Best en Canadá descubren la insulina del páncreas. La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas que comparten el fenotipo de la hiperglicemia por defectos en la secreción de la insulina, acción o ambas. Es una alteración del metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas debida a la deficiencia relativa o absoluta de insulina, que desencadena una alteración fisiopatológica en cascada de los carbohidratos en primer lugar y posteriormente lípidos y proteínas; esta alteración metabólica asociada a la diabetes mellitus es causante de los cambios fisiopatológicos de múltiples órganos y sistemas. 37 Figura 2. Mecanismos de ensamblaje del GLUT 4. *Imagen Modificada de Fhanklin H Eipstein . Glucose transporters and insulin action N Engl Med Volumen 341 Numero 4 Julio 22, 2001 DIABETES TIPO 1 La diabetes mellitus tipo 1 o juvenil, se presenta en 10% de los casos de diabetes en general; caracterizada por destrucción autoinmune de las células beta del páncreas y desarrollo de cetoacidosis. Su patogénesis envuelve una predisposición genética, conferida por genes diabetogénicos en el complejo Mayor de Histocompatibilidad (brazo corto cromosoma 6), involucra también factores ambientales, y por último activación de mecanismos autoinmunes cuyo blanco son las células B del páncreas (cuadro 3). Genéticos 90% a HLA DR3 HLA DR4 DQ α y β Ambientales Nutrición en periodo neonatal (proteínas en leche de vaca, homología de la albúmina bovina, con proteína ICA 69 de la superficie de células B) Estreptocinasa Vacor Rubéola ( proteínas) Proteína P2 – C del virus cocksakie (homologa con descarboxilasa del ácido glutámico (DAG)) Rotavirus (homologa con proteína IA 2 de las células B) Factores inmunológicos: Presentación de péptidos diabetogénicos a Linfocitos CD 4 Marcadores de destrucción autoinmune -auto-anticuerpos contra células islotes -auto-anticuerpos contra insulina -auto-anticuerpos a descarboxilasa del ácido glutámico -autoanticuerpos contra fosfatasa de la tirosina 1A-2 y 1A-2B Cuadro 3. Patogénesis de la diabetes mellitus tipo 1. Modificado de KELLEY’S TEXTBOOK OF INTERNAL MEDICINE. Fourh Edition . 2000. H.DAVID HUMES. Lippincott Williams & Wilkins-Modelo de desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 1. 40 Figura 3. Historia natural de la diabetes mellitus tipo 1. Modificado de Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 15 th ed. 2001. Braunwald E., Faucci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J., Los individuos con predisposición genética están expuestos a un disparador inmunológico que inicia el proceso autoinmune, resultando en una reducción de las células beta. Este desorden progresivo en la secreción de insulina resulta en diabetes cuando alrededor de 80% de las Células Beta son destruidas. La fase de luna de miel puede ser vista en los primeros 1 o 2 años antes de la aparición de diabetes y está asociado con una disminución de los requerimientos de insulina (figura 3). DIABETES MELLITUS TIPO 2 Existen dos mecanismos patogénicos operantes en la diabetes tipo II: función defectuosa de la célula B y defectos en la función de la insulina. Función defectuosa de la célula B. La disminución de la secreción de insulina en la primera fase resulta de una secreción retardada en respuesta a la glucosa. Secundariamente la sensibilidad de la insulina en respuesta a la glucosa disminuye hasta que la hiperglicemia no genera una respuesta adecuada de la insulina. Por último hay una disminución progresiva en la capacidad secretora de la insulina. Acción defectuosa de la insulina Recientemente se ha descubierto que la resistencia a la insulina es debida principalmente a defecto en la traducción de señales y se han dejado de lado teorías como: defectos en la translocación de los transportadores, 41 Transposición GLUT4MEMBRANA PLASMATICA RECEPTOR DE INSULINA GLUT4 CINASA DE PI 3 PO 4 PO 4 Shs Grb-2 SOSRAS CINASA DE MAP Clb SOS P110 Grb-2 P85 PROTEINAS IRS CAP SÍNTESIS DE GLUCÓGENO HEXOCINASA II GLUCOSA GLOCOSA-6- FOSFATO METABOLISMO Y ALMACENAMINETO MITOGENESIS SÍNTESIS DE PROTEINAS TRASPORTE DE GLUCOSA INSULINA GLUCOSA GLUT4 S H P 2 mutaciones en los transportadores, o disminución en la tasa de síntesis de receptores. La atención se ha centrado en la enzima Fosfoinositido 3 kinasa por su rol central en la translocación de los transportadores GLUT 4. La activación por insulina de Fosfoinositido 3 Kinasa en músculo está reducida en pacientes con resistencia a la insulina, por tanto los defectos en la señalización deben estar antes de la activación de Fosfoinositido 3 kinasa, por que las concentraciones de receptor fosforilado de la insulina y los substratos del receptor de insulina tipo 1 (IRS 1) están disminuidos en sujetos obesos y en sujetos con diabetes (figura 4). Los desordenes en la internalización de glucosa estimulada por insulina puede ser por regulación a la alza de proteínas que inhiben las vías de señalización. La expresión de varias Fosfatasas de tirosina están elevadas en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2. Otro candidato puede ser la el substrato de la Proteína Kinasa C, descrita como “ la fosfoproteina enriquecida en la diabetes”, la cual es sobreexpresada en tejidos blancos de la insulina en sujetos obesos y sujetos con diabetes. La sobreexpresión de esta proteína atenúa la translocación estimulada por insulina de los receptores GLUT. 42 Característic a Diabetes tipo 1 Diabetes mellitus atípica MODY clásico Diabetes tipo 2 años Grupos étnicos predominantes Caucásicos Afroamericanos Caucásicos Hispanos , Afroamericanos Nativos americanos Relación hombre mujer 1.1:1 1:3 1:1 1:1.5 Severidad de la aparición Aguda, severa, requiere insulina Aguda, severa, requiere insulina Puede o no requerir insulina Puede o no requerir insulina Autoinmunidad a islotes Presente Ausente Ausente Ausente HLA-DR3, DR4 Muy común No elevado No elevado No elevado Cetoacidosis Común Común en la aparición Raro No común Termino crónico Insulinodepend iente No insulinodependie nte No insulinodepe ndiente No insulinodependie nte Prevalencia de Obesidad No común 40% No común 90% Proporción de casos de aparición en la juventud Mas común en aparición en la juventud 10% de aparición en juventud en Afroamericanos 5% de aparición en juventud en caucásicos Levantamiento en frecuencia; ± tan común como la diabetes del tipo 1 en específicas poblaciones Modo de herencia No mendeliano Autosómico dominante Autosómico dominante No mendeliano Numero de genes controlando la herencia Poligénico Monogenico Monogenico Poligénico Patogénesis Destrucción de células beta e insulinopenia Insulinopenia Insulinopeni a Resistencia a insulina mas insulinopenia Cuadro 5. Comparación de formas communes de diabetes, Tomado de William E. Winter 2 MD MONOGENIC DIABETES MELLITUS IN YOUTH, The MODY Syndromes. en Endocrinology and Metabolism Clinics Volume 28 • Numero 4 • Diciembre 1999 SEMIOLOGIA A) Secundarios a hiperglicemia: -Poliuria osmótica -Polidipsia -Deshidratación -Aumento de Osmolaridad 45 B) Secundario a falta de glucosa intracelular -Debilidad Generalizada C) Infecciones de repetición: - Vías Urinarias, altas, bajas: - Vías respiratorias altas, bajas. - Micosis Superficiales y profundas D) Derivados de complicaciones agudas - Cetoacidosis Diabética (DM1) - Coma Hiperosmolar (DM2) - Hipoglucemia E) Secundarias a complicaciones tardías. COMPLICACIONES AGUDAS Tipo Manifestado por Mecanismo Coma hiperosmolar no cetósico DM tipo 2 Deshidratación profunda e hiperosmolaridad, hipotensión, taquicardia, alteración del estado mental, coma Aumento de la síntesis hepática de la glucosa con inadecuada respuesta tisular Cetoacidosis diabética DM tipo 1 Nausea, vomito, sed, poliuria, alteraciones mentales, respiración corta, dolor abdominal Aumento de la Cetogénesis por relación anormal insulina – glucagon Hipoglucemia, hiperglicemia DM 1 y 2 Debilidad Generalizada Poliuria osmótica, Polidipsia, Deshidratación, Aumento de Osmolaridad Variaciones en la relación insulina/ hormonas contrarregulad oras CRONICAS Microvascular Enfermedad ocular Cualquier tipo con hiperglicem ia crónica Disminución de agudeza visual Aumento de sorbitol, AGEs, DAG Retinopatía (no proliferativa/proliferativa) Cualquier tipo con hiperglicem Estrechamiento arteriolar generalizado y Aumento de sorbitol, AGEs, DAG 46 ia crónica localizado con neovascularizacion , microaneurismas, y edema papilar y algodonoso Edema macular Cualquier tipo con hiperglicem ia crónica Disminución de la Agudeza Visual Aumento de sorbitol, AGEs, DAG Cataratas Cualquier tipo con hiperglicem ia crónica Opacidad Aumento de sorbitol, AGEs, DAG Glaucoma Cualquier tipo con hiperglicem ia crónica Aumento de la presión intraocular Aumento de sorbitol, AGEs, DAG Neuropatía Sensorial y motor (mono y polineuropatía) Cualquier tipo con hiperglicem ia crónica Dolor difuso y disestesias Aumento de sorbitol, AGEs, DAG Autonómica Cualquier tipo con hiperglicem ia crónica Trastornos en esfínteres, erección entre otros Aumento de sorbitol, AGEs, DAG Neuropatía Cualquier tipo con hiperglicem ia crónica Glomeruloescreros is diabética con destrucción de glomérulo Aumento de sorbitol, AGEs, DAG Macrovascular Enfermedad coronaria arterial Cualquier tipo con hiperglicem ia crónica Isquemia, Angina IAM Aumento de sorbitol, AGEs, DAG con aceleración de ateroesclerosis Enfermedad vascular periférica Cualquier tipo con hiperglicem ia crónica Disminución de riego sanguíneo con producción de áreas dístales necrosadas Aumento de sorbitol, AGEs, DAG con aceleración de ateroesclerosis Enfermedad cerebrovascular Cualquier tipo con hiperglicem ia crónica Aumento de incidencia de EVC Aumento de sorbitol, AGEs, DAG con aceleración de ateroesclerosis Otros Gastrointestinal Cualquier tipo con hiperglicem Gastroparesis, diarrea Aumento de sorbitol, AGEs, DAG 47 La aldosa reductasa cataliza la reducción de glucosa en sorbitol. Un aumento de la glucosa intracelular lleva a un aumento del sorbitol, el cual inhibe competitivamente la síntesis de mioinositol, disminuye el metabolismo del fosfoinositido y disminuye la actividad de la Na+/K + ATP asa (figura 7) *Modificado de Alastair J.J Wood. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus . N Engl Med, Volumen 332 No.18 Mayo 4 1995 Por medio del reconocimiento de esta vía fisiopatológica para el diabético, en la actualidad, la industria farmacología, desarrolla un sin numero de programas de investigación con el fin de perfeccionar los llamados inhibidores de la "aldosa reductasa", fármacos como el sorbinil el cual ha sido utilizado como método terapéutico, para evitar el desarrollo de la siempre esperada complicación del diabético, sin embrago, el empleo de dicho fármaco, no ha podido demostrar los resultados tan positivos como eran esperados La hiperglicemia también lleva a la formación de productos glicosilados avanzados de terminación (en inglés AGEs); una vía no enzimática de glicosilación de proteínas. Resulta de la interacción de la glucosa con grupos amino de las proteínas (figura 8). Se ha demostrado que los AGEs forman enlaces cruzados en proteínas ( colágeno, proteínas de la matiz extracelular), aceleran la ateroesclerosis, promueve la disfunción glomerular, reducen la síntesis de oxido nítrico e induce disfunción endotelial. 50 Figura 6 Figura 7 *Imagen Modificada de Alastair J.J Wood. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus . N Engl Med, Volumen 332 No.18 Mayo 4 1995 La hiperglicemia eleva la formación de Diacilglicerol llevando a la activación de isoformas de protein kinasa C, alterándola transcripción de genes de fibronectina, colágeno tipo IV, proteínas contráctiles, y proteínas de la matriz extracelular en células endoteliales y neuronas in Vitro. El siguiente diagrama resume los mecanismos de complicaciones tardías de la diabetes mellitus. INFECCIONES Infección Manifestaciones clínicas Organismos Respiratorio Neumonía adquirida en la comunidad Fiebre , Tos Streptococcus pneumonie Staphylococcus Aureus Haemophilus influenzae 51 Figura 8 Cuadro 8 Modificado de Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 15 th ed. 2001. Braunwald E., Faucci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J., AGEs, Productos finales glicosilados, DAG, Diacilglicerol. Otros bacilos Gram negativos, patógenos atípicos Tracto urinario Cistitis bacterial aguda Aumento de la frecuencia urinaria, disuria y dolor suprapubico. Escherichia coli, proteus Pielonefritis aguda Fiebre, dolor en flanco Escherichia coli, proteus Pielonefritis enfisematosa Fiebre, dolor en flanco, pobre respuesta de antibióticos. Escherichia coli, otros Gram negativos Abscesos periféricos Fiebre, dolor en flanco, pobre respuesta de antibióticos. Escherichia coli, otros Gram. negativos Cistitis Fúngica Similar a cistitis bacteriana Especies de Cándida Tejidos blandos Fascitis necrosante Dolor local, enrojecimiento, lesiones en piel Bacilos Gram negativos, anaerobios (tipo 1), o streptococcus grupo A (tipo II) Otros Otitis invasiva externa Dolor de oído, otorrea, disminución de la agudez auditiva, celulitis Pseudomona Aeruginosa Mucormicosis Retinocerebral Dolor facial o ocular, fiebre, letargo Mucor y especies de rhizopus Colecistitis enfisematosa Fiebre, Dolor del cuadrante superior derecho, toxicidad sistémica Bacilos Gram. negativos, anaerobios Cuadro 9. Infecciones comunes en diabéticos. Tomado de Joshi, Nirmal et al. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl Med Diciembre 16, 1999 pp. 1907 Diagnóstico Las distintas formas de diabetes se caracterizan por hiperglucemia. Los cambios en la tolerancia a la glucosa pueden ser bidireccionales en ciertos tipos de diabetes (cuadro 9) Por ejemplo los individuos con diabetes tipo 2 pueden regresar a la categoría de tolerancia anormal de la glucosa o incluso a una normal tolerancia a glucosa, lo mismo ocurre en la diabetes gestacional. 52 Hipoglucemiantes Orales Fármaco Mecanismo de Acción Efectos adversos Sulfonilureas Análogos de primera generación Tolbutamida Clorpropamida Tolazamida Acetohexamida Análogos de segunda generación Gliburida Glipizida Gliclazida Nuevos Glimepirida Repaglinida Aumentan liberación de Insulina Alteraciones hepático - renales, reacciones en la piel las cuales son inespecíficas y raras, alteraciones hematológicas como trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica, malestar gastrointestinal, dispepsia, náuseas, hiponatremia, ictericia colestácica. Específicamente la clorpropamida se produce rubor con la ingestión de alcohol debido a la acumulación de acetaldehído. Biguanidas Metformin Fenformin Antihiperglucemiantes, aumento del efecto a insulina en tejidos periféricos y disminución de la producción hepática de glucosa Diarrea, molestias abdominales, nausea sabor metálico y anorexia Acidosis láctica cuando hay Insuficiencia renal, hepática o alguna contraindicación para su uso Tiazolidinedionas Ciglitazona Proglitazona Rosiglitazona Troglitazona Pioglitazona Antihiperglucemiantes, aumentan el efecto de la insulina al incrementar transportadores Hepatotóxica, puede inducir metabolismo de otras drogas por la isoenzima 3 A 4 del citocromo hepático P 450 Inhibidores de la α glucosidasa. Ascarbosa Milglitol Reducen la absorción de dextrina y disacáridos al inhibir la α glucosidasa en el borde en cepillo intestinal. Mala absorción, flatulencia y meteorismo abdominal. dolor abdominal 55 BIBLIOGRAFÍA Eipstein Fhanklin H . GLUCOSE TRANSPORTERS AND INSULIN ACTION N Engl Med Volumen 341 Numero 4 Julio 22, 2001 pp248 –255 Stefan et al. MOLECULAR MECHANISMS AND CLINICAL PATHOPHYSOILOGY OF MATURITY ONSET DIABETES OF THE YOUTH. N Engl Med, Vol 345, No.13 Septiembre 27 2001 RESISTIN, OBESITY, AND INSULIN RESISTANCE- THE EMERGING ROLE OF THE ADIPOCYTE AS AN ENDOCRINE ORGAN. N Engl Med, Vol. 345, No 18, Noviembre 1 2001 Joshi, Nirmal et al. INFECTIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS. N Engl Med Diciembre 16, 1999 pp 1906-1911 EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diab Care 2000;23 Francis S. Greenspan; David G. Gardner DIABETES MELLITUS en BASIC & CLINICAL ENDOCRINOLOGY Ed Mc Graw Hill 6ta edicion 2001 pp 633-696 REPORT OF THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS Diabetes Care, Volumen 20, Number 7, July 1997 pg.1183-97Kjos, Siri . GESTACIONAL DIABETES MELLITUS N Engl Med. Volumen 341 Numero 23 Dicienbre 2 1999 Alastair J.J Wood. PREVENTION AND TREATMENT OF THE COMPLICATIONS OF DIABETES MELLITUS . N Engl Med, Volumen 332 No.18 Mayo 4 1995 pp 1210- 1216 Alvin C. powers .DIABETES MELLITUS en Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 16 th ed. 2005. Braunwald E., Faucci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J., Pag. 2109-37. Cecil's. Textbook of Medicine. 22st. Ed..2004. Lee Goldman, J.Claude Bennet W.B SAUNDERS COMPANY. KELLEY’S TEXTBOOK OF INTERNAL MEDICINE. Fourh Edition . 2000. H.DAVID HUMES. Lippincott Williams & Wilkins. Pag. 2635-48 y 2751-69. Wilson JA, Foster DW. Williams Textbook of Endocrinology 8a. ed. p. 1255- 1333. 1992. John K. Davison. Clinical Diabetes Mellitus 2a. ed. 1991 C. Ronald Kahn, Gordon C Weir. Joslin's Diabetes Mellitus.- 13 ed. 1994. 56 PROCESO PRÁCTICO En cada mesa se realizaran simultáneamente todos los experimentos con 4 perros: Registro basal de datos clínicos y glicemia. Para los perros D y E se hará lo posible para determinar electrolitos séricos (Na+,K+,Cl) y volumen urinario (c/30 min) Los perros B recibirán 1.5 mg de adrenalina subcutánea Los perros C recibirán 100 mg de hidrocortisona intravenosa Los perros D recibirán 20 u de insulina subcutánea y 0.5 mg de propanolol intramuscular Simultáneamente , los perros A, B, C recibirán 3 gramos de glucosa por Kg. (aproximadamente 100 cc de sol Dextrosa al 50%) a través de una sonda orogastrica, previamente colocada y levantamiento de la cabeza del animal sobre el nivel de su cuerpo para prevenir broncoaspiración. A los 30 minutos de lo anterior, revaluaran los parámetros señalados en el punto B y al perro D y E se le administrara 7.5 u de insulina intravenosa. A los 60 minutos se revaluarán en todos los perros los parámetros señalados en el punto B y al perro D y E se les administrara por vía intravenosa dextrosa 50% a chorro. A los 90 min. de haber administrado la glucosa oral revaluar por ultima vez los parámetros señalados en el punto B. Anote los resultados. Esl Procedimiento de no haber 4 perros se pueden realizar los procedimientos en un mismo perro, previa modificación por el instructor de laboratorio. PERRO A B C D E BASAL B PTGO ADRENALINA PTGO CORTISONA PTGO INSULINA SC INSULINA SC PROPANOLOL IV A los 30 X Insulina IV Insulina IV A los 60 Y Dextrosa IV Dextrosa IV A los 90 Z La glicemia se valorara obteniendo una muestra de sangre venosa con torniquete y jeringa de una extremidad del perro; con la tira reactiva de Hemoglucotest se impregnara la sangre y tras un minuto, se limpiara completamente con un pañuelo de papel. Leer la tira Parámetros clínicos a evaluar Visualización de tórax o Auscultación Pupilas :normales, mioticas , 57 con pararrespuestas, además durante la noche lo vieron muy intranquilo e incluso no pudo dormir bien; al tratar de despertarlo en la mañana lo encuentran que no puede mover la parte izquierda de su cuerpo, pero sin alteración de la conciencia, al preguntarle si le dolía alguna parte de su cuerpo, notan que no articulaba bien su lenguaje, por lo que deciden llevarlo con el médico para su atención. El conocido diabético desde hace 18 años aproximadamente manejado con glibenclamida que no toma de manera regular, no lleva dieta y no hace ejercicio; no es conocido hipertenso, no padeció traumatismo de cráneo, no presenta fiebre ni ingiere bebidas alcohólicas. Su mamá y un hermano son diabéticos tipo 2 y sin otros datos de relevancia. TA: 130/85 FC: 78 FR: 18 T: 36.9 ºC Peso: 82 Kg Talla: 1.68 Paciente obeso que no puede movilizar el hemicuerpo izquierdo, con problemas para comunicarse pues presenta disartria, cráneo normal, ojos con buena respuesta pupilar, en ambos ojos existen exudados algodonosos en el fondo, mucosas normales, cuello no rígido, área cardiaca rítmica y sin soplos, campos pulmonares bien ventilados y sin estertores, abdomen y genitales normales, las extremidades derechas son móviles y con reflejos; las extremidades izquierdas son inmóviles y sin reflejos. Sus exámenes mostraron leucocitos 6700, Hb 10 g/dL, eritrocitos de 3 500 000, glucosa de 245 mg/dL, urea de 86, creatinina de 2.3, DHL 123 UI, fosfatasa alcalina de 167 U, TGO 34, Na 134 mEq, K 4.3 mEq. Radiografías de tórax normal. ECG con ondas Q patológicas en V1, V2, V3. Sin supradesniveles en este momento. PUNTOS DE DISCUSIÓN 1.- Fisiopatología de la diabetes tipo 1 y 2. 2.- ¿Cuáles complicaciones agudas detectas en tu paciente? 3.- Explica la fisiopatología de las complicaciones crónicas de la diabetes. 4.- De las complicaciones crónicas ¿cuáles presenta tu paciente? 5.- ¿Cuál es tu diagnóstico final del caso? CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS FISIOPATOLOGÍA 60 PRACTICA 3 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Autores: Dr. Jesús Aarón Curiel Beltrán, Dra. Sylvia E. Totsuka Sutto Dr. J. Alberto Castellanos González, C. Angelina Estrada Lara Dr. Rodolfo Gaxiola Castro, C. María de la Luz Alcazar Vallín OBJETIVOS: * Entender la fisiopatología del I.A.M. * Identificar factores de riesgo de I.A.M. * Explicar daño a órgano blanco. * Reproducir un infarto en el animal de experimentación. INTRODUCCIÓN La principal causa de muerte en México después de los 40 años es la cardiopatía aterosclerosa coronaria y se debe directa o indirectamente a un infarto agudo del miocardio (IAM). A lo largo de las últimas tres décadas, 61 continúa siendo éste un problema principal de la sanidad pública en los países industrializados y comienza a ser un problema creciente en los países en vías de desarrollo, debido a un descenso de la mortalidad asociada a enfermedades infecciosas junto con un acelerado desarrollo económico acompañado de cambios en el estilo de vida, fomentando la ateroesclerosis, elevando el índice de cardiopatía isquémica e IAM. (2) Se espera que las enfermedades cardiovasculares sean la causa principal de la muerte global en el plazo de los 15 años próximos, debido a un incremento de de la obesidad y la diabetes mellitas. (16) Aunque en la pasada década la mortalidad por IAM ha disminuido en un 30%, su instauración sigue siendo un evento fatal casi en un tercio de los pacientes. (2) La mortalidad actual del IAM es cercana al 30%. En Jalisco la enfermedad de corazón es la principal causa de mortalidad general, en 1996 hubo 4,864 defunciones por esta causa. Aunque el nivel de sobrevida ha aumentado en las ultimas dos décadas, un 5 a 10% adicional mueren en el primer año subsecuente al infarto (1). Es interesante comentar que la mayoría de estas muertes se dan en pacientes fuera del medio hospitalaria ya que no se les puede dar una atención oportuna(10). La mayor parte de los fallecimientos ocurren antes de que el paciente ingrese al hospital, habitualmente en las primeras horas del inicio de los síntomas por arritmias; en el resto se presenta durante su estancia hospitalaria, habitualmente por insuficiencia ventricular izquierda, que esta en relación directa con la extensión del miocardio necrosado. (2,6) Debido a la frecuencia creciente de la cardiopatía isquémica en nuestro país, es de suma importancia su comprensión lo más ampliamente posible. El infarto al miocardio se presenta sobre todo en pacientes con arteriopatía coronaria significativa, donde los factores primarios que determinan la vulnerabilidad al infarto agudo al miocardio son: 1.- Aumentos prolongados de las necesidades de oxígeno, en condiciones en que no puede haber incremento del suministro del mismo, a causas de arteriosclerosis significativa de las arterias coronarias. 2. - Disminución primaria en el suministro de oxígeno al miocardio causado por: a) Trombosis de las arterias coronarias b) Espasmo de arterias coronarias c) Hemorragias en una placa aterosclerótica d) Hipotensión arterial generalizada 62 provoca una alteración en el equilibrio entre demanda y oferta de oxígeno, y si este desequilibrio es grave y persiste, lleva hacia una necrosis miocárdica. (2) Fig 1: Adapatado de Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease, New England Journal of Medicine, April 2005 Hay dos causas importantes de la trombosis coronaria: ruptura de la placa y erosión endotelial. En la mayoría de los casos la isquemia o el infarto son precipitados cuando una placa aterosclerótica se fisura, se rompe o ulcera (“placa complicada”), y cuando existen condiciones que favorecen la trombogénesis; esta ruptura es perceptible en un 60 a 70% de los casos. Las placas complicadas se caracterizan por degeneración fibrocalcificada, depósitos de lípidos, calcio, tejido fibroso, restos necróticos, sangre extravasada y una capa fibrosa. Dos tipos de proteasas están implicadas como jugadores dominantes en la activación de la placa: Metaloproteinasas (MMpPs) y la Proteasa cisteina. En los sitios en donde se encuentra la placa, existen numerosas células inmunes activadas que producen moléculas inflamatorias y enzimas proteolíticas que pueden debilitarla, transformando la placa estable en una estructura vulnerable e inestable provocando su ruptura, induciendo un trombo, provocando así un síndrome coronario. (16) 65 Figura 2. Representación esquemática de la progresión de la lesión arterial coronaria (14). El proceso de la fisura de la placa es multifactorial como pueden ser: estrés, hipercolesterolemia, la presión intraluminal, el tono vasomotor coronario, taquicardia y la ruptura de vasos nutricios. Asimismo, diversos parámetros fisiológicos claves, como la tensión arterial sistólica, FC, viscosidad sanguínea, activador del plasminógeno endógeno tisular (t-PA), niveles del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-I), cortisol y epinefrina plasmáticos muestran alteraciones circadianas y estacionales que se elevan en situaciones de estrés, produciendo una mayor propensión a al rotura de la placa y trombosis coronaria, desencadenando el IAM en las primeras horas de la mañana, y especialmente en el invierno y tras catástrofes naturales. (2) La hipercolesterolemia causa la activación focal del endotelio en arterias grandes y de tamaño mediano. La infiltración y retención de LDL en la íntima inician una respuesta inflamatoria en la pared junto con la tensión hemodinámica (16) Con la rotura de la placa, y si se expone suficiente cantidad de sustancias trombogénicas, la luz de la arteria coronaria puede obstruirse mediante una combinación de fibrina, agregados plaquetarios y células rojas. La ateroesclerosis y más específico, la rotura de la placa se consideran hoy en día como el sustrato fisiopatológico de los síndromes coronarios agudos. (2) Las células T están siempre presentes en las lesiones ateroescleróticas, teniendo predominio las CD4+; éstas reaccionan contra antígenos relacionados 66 con la oxidación de LDL. Las células NK las podemos encontrar en la lesiones tempranas. Las células CD8+ están también presentes en las lesiones ateroescleróticas; éstas reconocen a los antígenos virales que pueden estar presentes en las lesiones. Citocinas del linfocito Th2 pueden promover reacciones inmunes anti-ateroescleróticas, sin embargo, pueden también contribuir a la formación de aneurismas. Los reguladores de gran alcance liberados en la red inmune actúan como factores protectores en ateroesclerosis; éstos incluyen dos citocinas anti-inflamatorias: La IL 10 y el factor de crecimiento tumoral β (TGF-β). (16) Fig 3: Adaptada de Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease, New England Journal of Medicine, April 2005 67 Hasta en un 50% de las personas con IAM se puede identificar un factor desencadenante o síntomas prodrómicos. El pródromo suele caracterizarse por molestias torácicas que se asemejan a la angina de pecho clásica, pero acontece durante el reposo o con actividad menor de la usual causando perturbaciones suficientes para buscar atención. (2) El IAM puede presentarse a cualquier hora del día, pero su más alta frecuencia de aparición ocurre en el transcurso de la mañana, a las pocas horas posteriores al despertar. El dolor es el síntoma más común que se presenta en los pacientes con infarto, es retroesternal, tiene una intensidad variable y puede ser prolongado con una duración superior a 30 min. Es comúnmente de tipo visceral y profundo. Típicamente el dolor involucra la parte central del tórax anterior y/o epigastrio, y en alrededor del 30% de los casos se presenta una irradiación hacia los brazos. Sitios menos comunes de irradiación incluyen el abdomen, espalda, mandíbula y cuello, con predilección por la mitad izquierda. El dolor del IAM puede irradiarse tan alto como el área occipital, pero no puede presentarse por debajo de la cicatriz umbilical. El dolor frecuentemente es acompañado por debilidad, diaforesis, náusea, vómito, ansiedad, expresión facial angustiada, mareos, palpitaciones, sudor frío o sensación de muerte inminete. Suelen darse masajes o golpearse el tórax y a menudo describen su dolor con un puño cerrado sostenido contra el esternón (signo de Levine). (2) Cuando el dolor comienza durante un periodo de actividad física, en contraste con la angina de pecho, este no desaparece con el cese de la actividad ni con nitroglucerina. Aunque el dolor es el síntoma presente con mayor frecuencia, un 15 a 20% de los infartos son indoloros. La incidencia de infartos silenciosos es mayor en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus, además de incrementar su incidencia conforme avanza la edad (1,4). La frecuencia cardíaca puede variar desde bradicardia notable hasta taquicardia; casi todos los sujetos con IAM extenso presentan fiebre, tras 24 o 48 horas de haber iniciado el infarto; la frecuencia respiratoria puede aumentar levemente poco después de que surja el infarto. Los ruidos cardíacos en particular el primero suele estar apagado y a veces son inaudibles inmediatamente después del infarto; los soplos sitólicos, transitorios o persistente, son audibles; se escuchan roces pericárdicos y en especial en los que han sufrido un infarto transmural extenso. (2) CLASIFICACIÓN El infarto agudo al miocardio puede clasificarse en dos tipos principales: transmural y subendocárdico, siendo diferentes en morfología y significado clínico; el más común es el transmural donde hay necrosis isquemica que afecta a todo el espesor ( o casi todo) de la pared ventricular en la distribución de una sola arteria coronaria. Mientras que en el infarto subendocárdico (no transmural) hay necrosis isquémica limitada al tercio interno o hasta la mitad de la pared ventricular, sin extensión por toda la pared del ventrículo hacia el epicardio. Una trombosis coronaria oclusiva parece ser muhco más frecuente 70 cuando el infarto es transmural y cuando éste su ubica en la distribución de una sola coronaria. (2) De un tercio a dos tercios de los pacientes con IAM tienen obstrucciones críticas (menos del 25% de la lauz coronaria) en las tres coronarias, en tanto que el resto de ellos se dividen por igual entre los que tienen alteración de un vaso y los que presentan afectación de dos vasos. (2) Puesto que el IAM es capaz de reducir la eficiencia del ventrículo izquierdo Killip en 1977 propuso una clasificación funcional según la gravedad de la insuficiencia(8). CLASIFICACION DE KILLIP CLASE 1 SIN EVIDENCIA CLÍNICA O RADIOLÓGICA de insuficiencia ventricular izquierda. CLASE 2 INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA MODERADA a) Clínica: Estertores pulmonares basales bilaterales y galope. b) Radiografía de tórax: 1.- Dilataciones venosas en el tercio superior de ambos campos pulmonares 2.- Hilios congestivos. 3.- Ligero moteado pulmonar difuso. CLASE 3 EDEMA PULMONAR AGUDO a) Clínica: Disnea intensa; estertores pulmonares diseminados bilaterales "marea ascendente." b) Radiografía de tórax: "Alas de mariposa" (Grandes zonas de condensación, confluentes). CLASE 4 CHOQUE CARDIOGÉNICO Diagnostico: Presión sistólica menor de 90 mmHg a) Clínica: Datos clínicos de hipoperfusión celular, (obnubilación, desorientación, sudoración, piel fría, etc.). b) Radiografía de tórax: los mismos datos previos. Tabla 2. Clasificación Funcional de eficiencia ventricular Izquierda (Killip 1977) (Tomado de Espino J. Introducción a la Cardiología 1997) DIAGNÓSTICO 71 Los criterios clásicos de la OMS para diagnosticar el IAM exigen la presencia del al menos dos de los tres elementos siguientes: Antecedente de molestia retroesternal de tipo isquémico Cambios evolutivos en los electrocardiogramas seriados Incremento y posterior descenso en los marcadores cardíacos del suero. (2) Existen estudios laboratoriales y de gabinete que pueden ayudar al diagnóstico, como son: Ecocardiografía bidimensional y doppler Métodos con radioisótopos Tomografía computarizada Resonancia magnética HALLAZGOS LABORATORIALES Las pruebas de valor para confirmar el diagnóstico de IAM pueden dividirse en: 1) Índices no específicos de necrosis tisular e inflamación: En estos se incluye la leucocitosis a expensas de polimorfonucleares que aparece pocas horas después del inicio de dolor y se mantiene durante 3 a 7 días. También existe un incremento lento pero progresivo de VSG que puede permanecer por dos semanas. 2) Cambios enzimáticos séricos: Cuando las células miocárdicas sufren lesión irreversible, liberan enzimas en el suero. En el servicio de urgencias no debe emplearse la concentración de los “marcadores cardiacos” usuales como criterio para excluir IAM, pero muchos estudios muestran que pueden ayudar al medico de urgencias a evitar que se pase por alto el diagnóstico. La creatinincinasa (CK) se encuentra en concentraciones importantes en diversos tejidos como: músculo estriado, músculo miocárdico y tejido cerebral. La actividad de la CK sérica rebasa el rango de normalidad entre las 4 y las 8 horas de haber comenzado un IAM, y disminuye hasta límites fisiológicos en término medio tras dos a tres días. (BRAUNWALD) La isoenzima CPK-MB se encuentra principalmente en células miocárdicas, y la concentración sérica alta de esta enzima es más específica de lesión miocárdica. Isoformas de CK: Se han identificado isoformas de las isoenzimas MM y MB (CK-MM2, CK-MM1 y CK-MB), al parecer se liberan con gran rapidez en la sangre, quizá tan protno com en 1 hora, después de comenzar el IAM. (2) La Troponina isómero I ofrece ventajas en el diagnóstico temprano del IAM con una sensibilidad equivalente a CPK-MB pero destaca una mayor especificidad que la CPK-MB. Para lesión miocárdica(5,11). Se ha postulado que la medición de cTnT (troponina T) o cTnI (troponina I) constituye un nuevo criterio diagnóstico para el IAM. La concentración de cTnT y cTnI comienza a 72 Fig. 5.1 Cambios del segmento S-T en la isquemia subendocardica (Tomado de Tintinalli, Medicina de Urgencias) Necrosis Finalmente cuando el daño es irreversible y la célula es incapaz de generar potenciales de acción, el tejido necrosado desarrollara un fenómeno conocido como “efecto de ventana”, en donde se registraran potenciales intracavitarios, que son originados principalmente por los músculos papilares, y que penetraran la pared miocárdica necrosada, que se manifiestan en el electrocardiograma por “ondas Q patológicas” (miden mas de 25% de la ondas R), correspondiendo electrocardiograficamente a necrosis. Fig 5.2 Cambios transmurales en el ECG de pacientes IAM (Tomado de Tintinalli; Medicina de Urgencias) Los hallazgos ECG en los síndromes coronarios agudos y crónicos varían considerablemente, dependiendo principalmente de cuatro factores: La duración del proceso isquémico (agudo frente a evolutivo/crónico) Su extensión (transmural frente a subendocárdico) Su topografía (anterior frente a inferoposterior y ventricular derecho) La presencia de otras anormalidades subyacentes (ejemplo: bloqueo de rama izquierda del haz de his, Wolf-Parkinson-White o patrones de marcapasos) que puedan enmascarar o alterar los patrones clásicos.(Br) Anormalidades de la repolarización: El hallazgo más precoz y consistente durante la isquemia aguda es la desviación del segmento ST como resultado de un mecanismo de la corriente de lesión, bajo condiciones normales el segmento ST generalmente es casi isoeléctrico, debido a que las células miocárdicas sanas, alcanzan aproximadamente, el mismo potencial durante la repolarización temprana la cual corresponde a la fase de meseta del potencial de acción ventricular, la isquemia tiene un complejo efecto dependiente del tiempo sobre las propiedades eléctricas de las células miocárdicas; la isquemia severa y aguda puede reducir el potencial de reposo de la membrana, acortar la duración del potencial de acción en el área isquémica y también disminuir la velocidad de elevación y amplitud de la fase 0. Estos cambios causan un gradiente de voltaje entre las zonas normales e isquémicas que conduce al flujo de corriente en estas regiones, estas corrientes de lesión están representadas en el ECG de superficie por la desviación del segmento ST. (2) Cuando la isquemia aguda es transmural (sea causada por corrientes de lesión sistólica y/o diastólica) el vector total del ST está usualmente desviado 75 en dirección epicárdica y algunas veces las ondas T positivas altas (hiperagudas) son producidas sobre la zona isquémica. Las desviaciones recíprocas del ST pueden aparecen en derivaciones que reflejan la superficie contralateral del corazón, ocasionalmente estos cambios pueden ser más aparentes que las elevaciones primarias del ST. (2) Cuando la isquemia esta limitada principalmente al subendocardio el vector total del ST tipicamente se desvía hacia la capa ventricular más interna (subendocardio) de tal forma que la derivación situada por encima muestra depresión del segmento ST, este patrón de isquemia subendocárdica es el hallazgo típico durante episodios espontáneos de angina de pecho o durante isquemia sintomática o asintomática (silente) inducida por el ejercicio o por pruebas de estrés farmacológico. Una onda T hiperaguda puede acompañarse o preceder al ST como parte del patrón de la corriente de lesión atribuible a la isquemia con o sin infarto. (2) Otros patrones isquémicos del ST como por ejemplo la isquemia transmural reversible por vasoespasmo coronario puede originar elevación transitoria del segmento ST, este patrón es el marcador ECG de la angina variante de Prinzmetal; dependiendo de la severidad y duración de tal isquemia sin infarto la elevación del ST puede a bien resolverse en pocos minutos o puede ser seguida por inversión de la onda T que puede persistir por horas e incluso días. La inversión de la onda T puede realmente estar precedida por una elevación transitoria del segmento ST que se resuelve en el tiempo que el paciente tarda en llegar al hospital, estas inversiones de la onda T en el contexto de la angina inestable, pueden correlacionarse con hipoquinesia segmentaria de la pared anterior y sugieren un síndrome de “miocardio aturdido”. Por otro lado los pacientes cuyo ECG basal muestra inversión anormal de la onda T pueden experimentar normalización paradójica de la onda T durante episodios de isquemia transmural aguda. (2) Cambios isquémicos en el QRS: Con el infarto propiamente dicho, los cambios en la despolarización (QRS) frecuentemente acompañan a las anormalidades en la repolarización (ST-T) , la necrosis de suficiente tejido miocárdico puede conducir a la disminución en la amplitud de las ondas R u ondas Q en las derivaciones anterior, lateral o inferior como resultado de la pérdida de la fuerza electromotriz en el área infartada; los retrasos en la conducción local causados por la isquemia aguda también pueden contribuir a la patogénesis de la onda Q en casos selectos. Las ondas Q anormales una vez fueron consideradas de infarto de miocardio transmural mientras que no se pensaba que los infartos subendocárdicos produjeran ondas Q; sin embargo, cuidadosos estudios experimentales y clínicos con correlación ECG patológica han indicado que los infartos transmurales pueden ocurrir sin ondas Q y que los subendocárdicos algunas veces pueden estar asociados a ondas Q. En concordancia los infartos son clasificados electrocardiográficamente como infarto con o sin onda Q en base al ECG. Los hallazgos a veces pueden ser diferentes en el infarto posterior o lateral, la pérdida de las fuerzas de despolarización en estas regiones puede incrementar recíprocamente la amplitud de la onda R en las derivaciones V1 y 76 algunas veces en V2, sin que hagan evidentes las ondas Q diagnósticas en cualquiera de las derivaciones convencionales. (2) Cambios isquémicos en la onda U: Se ha reportado alteraciones en la amplitud o polaridad; por ejemplo: la inversión transitoria inducida por el ejercicio de las ondas U precordiales ha sido correlacionada con estenosis severa de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Rara vez la inversión de la onda U puede ser el signo ECG más precoz de un síndrome coronario agudo. (2) Dispersión del intervalo QT: Se ha mostrado interés en los efectos de la esqu3emia miocárdica aguda e infarto sobre la disparidad entre los intervalos QT, referidad como dispersión del QT. A mayor diferencia entre intervalos QT máximos o mínimos, esto es dispersión aumentada, mayor variabilidad en la repolarización miocárdica. (2) Localización de la isquemia o infarto: Las derivaciones ECT son más útiles para localizar regiones de isquemia transmural más que de isquemia subendocárdica. (2) La elevación del ST y/o ondas T hiperagudas se observan en: Isquemia Aguda transmural anterior o de pared anterolateral: Una o mas de las derivaciones precordiales (V1 hasta V6) En derivaciones I y aV1 Isquemia apical o lateral: V1 a V3 Isquemia de pared inferior: En derivaciones I, III y aVf Isquemia ventricular derecha: En derivaciones precordiales El infarto de pared posterior, el cual induce elevación del ST en derivaciones ubicadas por detrás del corazón (V7 a V9), puede ser originado por lesiones en la arteria derecha o en la circunfleja izquierda. Éstas pueden producir lesión inferior como posterolateral, las cuales pueden ser indirectamente reconocidas por depresión recíproca del ST en derivaciones V1 a V3. Cambios similares del ST pueden ser también manifestaciones ECG primarias de isquemia subendocárdica anterior. (2) El infarto de pared posterior con cambios recíprocos puede ser diferenciado de la isquemia primaria anterior por la presencia de elevaciones del segmentos ST en derivaciones posteriores. (2) 77 Tabla 2. Incidencia aproximada de arritmias en el IAM Taquicardia ventricular Su aparición se relaciona con infartos más extensos. Puede ser de dos tipos: taquicardia ventricular no sostenida definida como 3 o más latidos ectópicos ventriculares consecutivos(con velocidad mayor a 100 lpm) con duración menor a 30 segundos; y la taquicardia ventricular sostenida que es la presencia de ritmos similares que duran más de 30 segundos o que causan un deterioro hemodinámico que exige intervención inmediata.(2) Se calcula que en la era fibrinolítica la taquicardia ventricular se produce en un 3.5% de los pacientes con IAM. En trazos electrocardiográficos tomados durante las primeras doce horas posteriores al infarto, se ha encontrado taquicardia ventricular no sostenida en el 67% de los pacientes, aunque este tipo de taquicardia no aumenta la mortalidad. La tasa de mortalidad para los pacientes con taquicardia sostenida es de 18.6%. (2) Fibrilación Ventricular Forma de arritmia que se produce en tres situaciones en pacientes hospitalizados por IAM: La fibrilación ventricular primaria afecta al 10% de los hospitalizados por infarto y surge inesperadamente con signos o síntomas leves o nulos de insuficiencia ventricular izquierda y se calcula una mortalidad intrahospitalaria del 19.8%; la forma secundaria es resultado del deterioro progresivo en casos de insuficiencia ventricular izquierda y choque cardiogénico, por lo que la mortalidad varia entre el 40-60%; y la fibrilación tardía se produce después de 48hrs de presentado el infarto y predomina en pacientes con disfunción ventricular debida a un infarto extenso. (2) Bradicardia sinusal La bradicardia sinusal se caracteriza por tener una frecuencia menor de 60 latidos por minuto, además de tener ondas P que siempre preceden a los complejos QRS, por lo que él estímulo parte del Nodo de Keith y Flack.(1) Aparece más comúnmente en individuos que presentaron IAM en las paredes inferior y posterior del corazón; (2) y un factor determinante para su aparición es un aumento en el tono vagal que se presenta en las fases tempranas del IAM. (1) Bloqueo Auriculo-ventricular de primer grado Este tipo de bloqueo se debe a un retraso que sufre el impulso casi siempre en el trayecto internodal (2) y el diagnóstico electrocardiográfico consiste en un alargamiento del intérvalo P-R de más de 20 centésimas de 80 segundo (1). Surge en menos del 15% de los pacientes con IAM ingresados a la unidad de cuidados intensivos. (2) En pacientes con bloqueo de primer grado situado por debajo del haz de his, puede desarrollarse un bloqueo completo y asistolia ventricular, lo que ocurre con mayor frecuencia en personas con infarto anterior.(2) Bloqueo Aurículo-Ventricular de segundo grado Mobitz I (Wenckebach) Representa el 90% de los bloqueos de segundo grado que se presentan en los pacientes con AIM. Se observa como consecuencia de un aumento en el tono vagal en los infartos agudos inferiores. En este tipo de bloqueo existe un incremento progresivo del segmento P-R hasta que desaparece un latido ventricular (complejo QRS), repitiéndose a continuación la secuencia; (1) generalmente se presenta un complejo QRS estrecho. (2) Suelen ser transitorios y no persistir más de 72 horas posteriores al infarto y rara vez evoluciona a bloqueo AV completo.(2) Mobitz II (P-R fijo) Es un raro defecto del sistema de conducción por debajo del haz de his, que surge posterior a un IAM, comúnmente anterior. Representa el 10% de todos los casos de bloqueo de segundo grado.(2) Este se caracteriza por tener un segmento PR constante, con pérdida de latidos ventriculares ocasionales (complejos QRS), en secuencia 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1, (1) el complejo QRS suele ser ancho y puede progresar bruscamente a un bloqueo completo.(1,2) Bloqueo Aurículo-Ventricular de tercer grado (Bloqueo completo) 81 Suele ser consecuencia de una lesión intranodal o supranodal,(2) que impiden que la actividad eléctrica auricular se transmita a los ventrículos, por lo que aurículas y ventrículos se contraen en forma independiente.(1) Surge en el 5% de los IAM (anteriores o inferiores) con una incidencia superior en personas con infarto del ventrículo derecho. (2) Es usual que aparezca durante las primeras 24 horas posteriores al infarto y es casi siempre precedido por el desarrollo de un bloqueo de rama derecha.(15) Extrasístoles auriculares En este tipo de arritmias existe un foco ectópico a nivel auricular, por lo que la despolarización se va a realizar prácticamente como se hace en condiciones normales, esto es de las aurículas hacia los ventrículos. Sus características son que existe una onda P que precede a los complejos QRS, existen latidos extrasistólicos auriculares que se adelantan con relación a la frecuencia del ritmo de base, el complejo ventricular (QRS) tiene una morfología normal; pueden presentarse en el segmento P-R y puede existir una pausa compensadora completa o ausencia de esta (1). Extrasístoles ventriculares (latidos ventriculares prematuros) Este es el tipo de arritmias que se presenta más frecuentemente posterior a un IAM, aquí la activación ventricular se lleva a cabo por medio de focos ectópicos situados en el miocardio ventricular, existe una pausa compensadora completa, el complejo QRS se encuentra ensanchado y con empastamientos y la onda T siempre es negativa. Todas las extrasístoles ventriculares deberán tener la morfología de la R pura, complejo QS, pero nunca deberán empezar con onda Q ya que esta nos indica una zona inactivable.(1,3,4) 82 Factores cardíacos Mecánicos Insuficiencia aórtica o mitral agudas Rotura del tabique interventricular Arritmias Taquicardia grave Bradicardia grave Obstrucción del flujo sanguíneo Embolia pulmonar Taponamiento cardíaco Aneurisma disecante de la aorta Disfunción de prótesis cardíacas (trombos) Obstrucción de cavas Neumotórax Mixomas Disfunción distributivo Pérdida del tono vasomotor (shock neurogénico) Anafilaxia Fármacos (vasodilatadores , barbitúricos) Lesión medular Dolor Insuficiencia en la microcirculación Sepsis (shock séptico) Hipotensión y choque no son sinónimos; el choque generalmente se acompaña de hipotensión grave, pero en algunos enfermos previamente hipertensos pueden presentarse alteraciones de perfusión tisular con cifras de presión arterial en límites “normales”. Por otra parte, puede existir hipotensión importante con perfusión tisular normal si los mecanismos de compensación son adecuados. CHOQUE CARDIOGÉNICO El choque cardiogénico está comúnmente asociado con infarto al miocardio anterior. Dentro de las personas con infarto al miocardio, el choque es más frecuente en aquellos que son ancianos, diabéticos o han tenido infartos anteriores.(2) Los pacientes con choque cardiogénico por lo regular presentan historia de infarto previo, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular. Fracciones de eyección disminuidas e infartos extensos (demostrados por elevación de enzimas cardíacas) son también predictores del desarrollo de choque cardiogénico.(2) Se estima que el desarrollo de choque cardiogénico en pacientes con IAM es del 7% y representa el 60% de la mortalidad en pacientes que fallecen después de una fibrinolisis por IAM. (10) CONCEPTO Se define como choque a la situación clínica y hemodinámica correspondiente a un estado de disminución general y grave de la perfusión tisular. La definición clínica es una disminución del gasto cardíaco, 85 hipotensión sistémica y evidencia de hipoxia tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado. (10) La falta de aporte de oxígeno y sustratos metabólicos, así como la acumulación de metabolitos tóxicos producen un daño celular que puede llegar a ser irreversible. ETIOLOGÍA La causa mas común de choque cardiogénico es un infarto extenso,(10) aunque un pequeño infarto en un paciente con compromiso ventricular izquierdo, puede también precipitar el choque. Un choque puede resultar de la extensión de un infarto, reclusión de una arteria infartada anteriormente o descompensación de la función miocárdica en la zona no infartada debido a las anormalidades metabólicas. Es importante reconocer que pueden existir grandes áreas de miocardio viables, pero no funcionales que pueden también contribuir al desarrollo de choque cardiogénico en pacientes después de un infarto al miocardio. El choque cardiogénico se origina secundario a una alteración primaria de la contractilidad miocárdica, lo que puede suceder en el infarto de miocardio, en las miocardiopatías y cuando se deteriora la función ventricular en las formas de insuficiencia cardiaca grave secundaria a cualquier etiología. En todas estas situaciones pueden existir factores contribuyentes al estado de choque distintos al déficit de contractilidad. Entre ellos destacan: Hipovolemia. Puede se secundaria a vómitos, diaforesis profusa, empleo excesivo o inadecuado a diuréticos, hiperventilación, fiebre, restricción de líquidos, etc., y muchas veces es un factor contribuyente importante en el enfermo con insuficiencia cardiaca. Arritmias. Ciertas arritmias, especialmente taquicardias o bradicardias de cualquier origen, pueden ser otro factor contribuyente al estado de choque. Empleo de fármacos. Algunos fármacos, como los sedantes y los vasodilatadores, pueden provocar hipotensión importante que puede conducir por si misma a una situación de choque. Dolor. El dolor y el estrés durante las primeras horas de evolución del infarto de miocardio pueden ser un factor contribuyente muy importante. El choque cardiogénico puede ser causado por complicaciones mecánicas como regurgitación mitral, ruptura del septum interventricular, ruptura de un músculo papilar o ruptura de la pared con taponamiento, infarto del ventrículo derecho o una marcada reducción de la precarga debido a estados como la hipovolemia.(10) Otras causas incluyen miocarditis, cardiomiopatía terminal, contusión miocárdica, choque séptico con depresión miocárdica severa, disfunción miocárdica después de un bypass cardiopulmonar prolongado. CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGÉNICO Infarto al miocardio Agudo Fallo de bomba Infarto extenso Infarto pequeño con disfunción ventricular preexistente Extensión del infarto 86 Reinfarto Expansión del infarto Complicaciones mecánicas Regurgitación mitral causada por ruptura de músculo papilar Defecto ventricular septal Rupturas de pared Taponamiento pericardico Infarto Ventricular derecho Otras condiciones Cardiomiopatía Terminal Miocarditis Contusión miocárdica Bypass cardiopulmonar prolongado Choque séptico con severa depresión miocárdica Obstrucción de flujo de salida del ventrículo Izquierdo Estenosis aórtica Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva Obstrucción del llenado ventricular Estenosis mitral Mixoma atrial izquierdo Regurgitación mitral aguda Insuficiencia aórtica aguda Rotura del tabique interventricular. Su incidencia se ha reducido al 0.2% de los pacientes con infarto agudo al miocardio. Son factores de riesgo para su desarrollo la ausencia de vasos colaterales, edad avanzada, hipertensión y localización anterior del infarto. Generalmente se desarrolla a partir de un infarto transmural (10) y su evolución natural es hacia choque en la mayoría de los casos. Rotura de músculo papilar. Se produce aproximadamente en 2/1.000 pacientes con infarto agudo de miocardio, y se acompaña casi siempre de choque de instauración brusca y refractario al tratamiento medico. Es más frecuente la rotura del músculo papilar posterointermedial secundario a un infarto inferior; es rara la rotura en el ventrículo derecho.(10) Otra situación distinta y más común, es la disfunción sin rotura completa, de un músculo papilar, que origina insuficiencia mitral, siendo pocas veces la causa principal de choque, aunque puede ser un factor contribuyente importante. Taponamiento cardiaco. El taponamiento cardiaco durante la fase aguda del infarto ocurre en el 2% de los enfermos casi siempre es secundario a rotura de la pared libre ventricular, con la consiguiente hemorragia en la cavidad pericárdica. Constituye una entidad clínica y una forma de choque bien definida cuyo tratamiento es quirúrgico. Embolia pulmonar. Rara en el infarto agudo, la embolia pulmonar es una complicación frecuente de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica de cualquier etiología y puede por si misma originar choque, por lo que debe excluirse en todos los pacientes. 87 con objeto de mantener el flujo sanguíneo a los órganos vitales, como el corazón y cerebro, en detrimento del flujo a músculos, piel, territorio esplácnico y riñón; b) aumento de la extracción de oxígeno por los tejidos, y c) aumento del metabolismo anaerobio. Mecanismos de compensación mixtos Incluyen el aumento del tono simpático y de la descarga adrenérgica y la activación del sistema renina-angiotensina, de menor trascendencia en la insuficiencia cardiaca aguda y el choque. El aumento del tono simpático ejerce su efecto a través del neurotransmisor noradrenalina (estimulante alfa y beta) y ocasiona: a) aumento de la contractibilidad y frecuencia cardiacas; b) vasoconstricción arterial con aumento de las resistencias periféricas (poscarga), efecto que es selectivo, ya que es máximo en los vasos con mayor densidad de receptores alfa (músculos, piel y tejido esplácnico) y, c) vasoconstricción venosa con aumento del retorno venoso al corazón (aumento de la precarga). Estos mecanismos pueden en situaciones empeorar la situación. Una frecuencia cardiaca elevada y un aumento de la contractibilidad pueden aumentar la demanda miocárdica de oxígeno y exacerbar la isquemia. La retención de fluidos y un llenado ventricular disminuido causado por la taquicardia y la isquemia pueden causar congestión pulmonar e hipoxia. La vasoconstricción para mantener la presión sanguínea aumenta la poscarga, causando un a disfunción del desempeño ventricular y aumentar la demanda miocárdica de oxigeno. Esta demanda de oxigeno, con una inadecuada perfusión, empeora la isquemia y da inicio a un ciclo vicioso que puede terminar en la muerte. Además de las anormalidades en el desempeño del miocardio, las anormalidades valvulares pueden contribuir a un aumento de la congestión pulmonar. La disfunción de los músculos papilares causada por isquemia es 90 común y puede llevar a un aumento substancial en la presión auricular izquierda; el grado de la regurgitación mitral puede ser menor por la reducción de la poscarga. PATOLOGÍA CELULAR La hipoperfusión tisular y la consecuente hipoxia tisular conducen a glucólisis anaerobia, provocando una depleción de ATP y por consiguiente, de las reservas de energía celulares; además de la acumulación de ácido láctico que provoca la acidosis intracelular. La pérdida de energía provoca la falla de las bombas transportadoras de iones dependientes de energía, provocando la incapacidad para mantener los gradientes transmembranales de potasio, cloruro y calcio (11), causando acumulación intracelular de sodio y calcio. La isquemia celular y la acumulación de calcio intracelular pueden activar proteasas intracelulares. Si la isquemia es severa y prolongada, la lesión celular miocárdica se hace irreversible y aparece la muerte celular. Todo lo anterior produce cambios en la estructura mitocondrial, las cuales aumentan de tamaño, se acumulan proteínas desnaturalizadas y cromatina en el citoplasma, hay ruptura de lisosomas, fractura de la mitocondria y finalmente, ruptura de envoltura nuclear y de la membrana citoplásmica. Evidencia reciente indica que la apoptosis puede participar en la pérdida de miocitos por IAM. La disfunción miocárdica reversible puede ser descrita en dos categorías: obnubilación e invernación. La obnubilación miocárdica representa la disfunción post isquémica que persiste a pesar del restablecimiento del flujo normal, eventualmente, el desempeño miocárdico vuelve a la normalidad. La invernación es un estado persistente de la función deteriorada en reposo, debido a una reducción del flujo coronario severo, puede considerarse una respuesta adaptativa para reducir la función contráctil del miocardio hipoperfundido, ya que reestablece el equilibrio entre el flujo y la función, minimizando el daño por isquemia y necrosis. 91 DIAGNÓSTICO El choque cardiogénico es una emergencia, por lo que el clínico debe realizar una evaluación inicial rápida en base a una historia limitada, examen físico, y procedimientos de diagnóstico específico. Comúnmente el estado de choque se establece por la presencia de hipotensión y signos clínicos de una perfusión tisular deficiente, incluyendo: oliguria, obnubilación, frío, y piernas abigarradas, sin embargo el diagnóstico definitivo de choque cardiogénico, solo puede ser establecido después de comprobar la disfunción miocárdica y excluir las causas alternativas de hipotensión, como hipovolemia, hemorragia, sepsis, embolia pulmonar, taponamiento, o disección aórtica y enfermedad vascular preexistente. Es importante señalar que existe un límite poco preciso entre el choque cardiogénico y la IC grave (grado IV), por lo que es necesario demostrar los criterios hemodinámicas específicos del estado de choque, los cuales son: son hipotensión sostenida (presión sistólica <80 mm Hg por más de 30 minutos) y reducción del índice cardiaco (<1.8 L/min por m2), coexistiendo con el incremento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo (presión capilar pulmonar >18 mmHg).(10) 92 El choque cardiogénico del infarto de ventrículo derecho tiene un pronóstico mas benigno que el ocasionado por la pérdida de masa contráctil ventricular izquierda, y con el tratamiento adecuado, la supervivencia se aproxima al 50%. La repercusión de la arteria coronaria derecha mejora significativamente la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con infarto del ventrículo derecho. (10) Taponamiento cardiaco El taponamiento cardiaco se caracteriza por un conjunto de alteraciones hemodinámicas secundarias al aumento de presión en la cavidad pericárdica que pueden confundirse con una situación de choque cardiogénico. En el paciente cardiópata, el taponamiento cardiaco es raro, pero durante la fase aguda del infarto su incidencia alcanza el 2% total de los enfermos. En esta entidad clínica el taponamiento es secundario a rotura de la pared libre ventricular, aunque en casos aislados puede ser el resultado de derrames serohemorrágicos, especialmente después del tratamiento trombolítico. En raras ocasiones esta producido por la hemorragia intrapericárdica de la perforación de la pared ventricular derecha por un catéter electrodo. En su forma mas frecuente, la rotura de la pared ventricular se acompaña de muerte súbita, pero en ocasiones la hemorragia en la cavidad pericárdica produce un grado variable de deterioro hemodinámico similar al del choque cardiogénico y el enfermo sobrevive durante horas o incluso días. La ecocardiografía permite identificar la presencia de derrame pericárdico importante y signos de aumento de presión intrapericárdica: compresión de la paredes de la aurícula y de ventrículos derechos. El tratamiento consiste en drenaje pericárdico urgente, y en caso de derrame hemorrágico esta indicada la cirugía. Rotura del tabique interventricular La rotura del tabique intraventricular es una complicación poco frecuente en el infarto al miocardio, pero generalmente provoca un deterioro hemodinámico importante, por lo que su presencia debe descartarse en todos los pacientes con choque. El diagnóstico de la comunicación interventricular es sencillo, ya que se detecta la presencia de un soplo holosistólico, áspero e intenso y que suele acompañarse de frémito. (10) En el estudio ecocardiográfico por Doppler es posible observar la comunicación interventricular en el 90% de las ocasiones y valorar en el mismo estudio el grado de deterioro de la contracción segmentaria de las paredes ventriculares. Cuando la rotura del tabique interventricular se acompaña de IC grave o choque, el único tratamiento efectivo es el quirúrgico, ya que la mortalidad del paciente con choque cardiogénico y rotura del tabique es del 100% durante la estancia hospitalaria. Los resultados quirúrgicos están condicionados por la edad del paciente, el grado de deterioro de la contractilidad segmentaria de ambos ventrículos, duración del estado de choque y el tiempo que transcurrió hasta que se practicó la cirugía. (10) Disfunción de músculos papilares/Insuficiencia mitral 95 La rotura del aparato valvular mitral puede ser secundaria a isquemia, traumatismos o endocarditis infecciosa y siempre produce un cuadro de IC grave o choque. Su incidencia es muy baja y el diagnóstico se realiza con relativa facilidad al demostrar mediante la ecocardiografía la rotura de parte del aparato subvalvular. Al igual que en la rotura del tabique interventricular, los resultados quirúrgicos dependen del grado de deterioro de la contracción segmentaria ventricular. Sólo cuando se encuentra conservada puede conseguirse una supervivencia quirúrgica superior al 50%. La existencia de insuficiencia mitral en ausencia de rotura de músculos papilares es relativamente frecuente postinfarto, pudiendo ser secundaria a isquemia de los músculos papilares o dilatación del ventrículo. Cuando el grado de regurgitación es importante, puede ser un factor contribuyente el choque, aunque en esta situación de desconoce la eficacia de la cirugía de revascularización. En el choque cardiogénico, la administración de estimulantes beta (dopamina, dobutamina, noradrenalina) inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinona, milrinona) y digital de forma asilada o en combinación con vasodilatadores (nitroglicerina, nitropusiato) aumenta el volumen minuto y mejora las condiciones de precarga ventricular, (10) siendo evidente la mejoría clínica en muchos enfermos. Sin embargo, con ninguno de estos fármacos se ha podido comprobar su efectividad para reducir la mortalidad del paciente con choque cardiogénico establecido. REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA En el sentido más estricto, el choque cardiogénico de la fase aguda del infarto del miocardio se debe a la pérdida de masa muscular contráctil superior al 40% del ventrículo izquierdo, y ésta, a su vez, se relaciona con la presencia de oclusión trombótica de la arteria causante del infarto y de lesiones estenóticas significativas en varias arterias coronaria. (10) Por tanto, el tratamiento mas racional de choque cardiogénico en el paciente con cardiopatía isquémica consiste en intentar vascularizar el territorio isquémico responsable del déficit de contractilidad antes de que la isquemia miocárdica provoque lesiones irreversibles. Existen tres tipos de revascularización miocárdica: trombolisis, angioplastía, cirugía. En el estudio SHOCK se encontró que la revascularización temprana reducia la mortalidad a seis meses, sobretodo en aquellos pacientes menores de 75 años que fueron intervenidos ates de las seis horas de instaurado el infarto.(10) TROMBOLISIS Los fármacos trombolíticos, administrados por vía intracoronaria o intravenosa, lisan los trombos coronarios produciendo una recanalización coronaria efectiva el 70% de los casos. La terapéutica trombolítica precoz 96 (antes de las 6h de evolución) en el paciente con IAM disminuye el área de infarto, mejora la función ventricular y reduce la mortalidad a corto y largo plazo. El tratamiento fibrinolítico se acompaña de una disminución de la incidencia de choque cardiogénico, pero se desconoce si mejora el pronóstico de los pacientes que presentan choque antes del tratamiento. No obstante, a pesar de la falta de datos objetivos, en la actualidad se considera que el choque no constituye una contraindicación para la trombolisis y sería una actitud terapéutica racional cuando han transcurrido menos de 6h de evolución del infarto. Menos de la mitad de pacientes con choque cardiogénico postinfarto presentan lesiones graves en varias arterias coronarias y la eficacia de la trombolisis se limita exclusivamente a la lisis del componente trombótico de la arteria responsable del infarto. ANGIOPLASTÍA CORONARIA Consiste en la introducción de un catéter balón en la arteria coronaria estenótica. El insuflado del balón sobre la zona estenótica permite dilatar eficazmente la arteria responsable de la isquemia. La eficacia de la angioplastía coronaria para prolongar la supervivencia del enfermo con choque cardiogénico postinfarto está relacionada con la eficacia del procedimiento para recanalizar la arteria responsable del infarto, con el tiempo de evolución del infarto y con el número de vasos con estenosis significativas. Otra técnica es la contrapulsión con balón intraaórtico. Esta es útil como medida temporal en el tratamiento de pacientes que no mejoran con tratamiento médico y que se consideran candidatos para una revascularización agresiva. En estos pacientes es frecuente el desarrollo de “balón dependencia”. Entre sus complicaciones se encuentra la perforación de la pared aórtica, isquemia distal al sitio de inserción del balón en la arteria femoral, trombocitopenia, hemólisis, embolia renal y fallas del mecanismo (ruptura del balón). Aunque estas complicaciones son raras, se presentan más en personas con arteriopatía periférica, ancianos y mujeres (especialmente de estatura baja). (10 CHOQUE DISTRIBUTIVO En esta forma de choque, la hipoperfusión tisular resulta de alteraciones en la microvasculatura o por la inducción de medidores que provocan un bloqueo metabólico impidiendo el uso adecuado de oxígeno y otros nutrientes por las células. El tan llamado choque vasodilatador se caracteriza por disminución de la resistencia periférica, gasto cardiaco normal o elevado e hipotensión, la cual, tiene una respuesta pobre frente a la terapia con fármacos vasopresores. (11) Además, muchos pacientes con choque distributivo pueden manifestar depresión miocárdica, la cual, es caracterizada por una disminución en el trabajo de bombeo, reducción biventricular de la fracción de eyección y dilatación ventricular. De hecho, en el 10-15% de los pacientes con choque séptico, la disfunción miocárdica es muy severa y dominante y da origen al gasto cardiaco tan bajo que se observa en este choque. (11) 97