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Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde (Versão Preliminar) GRUPO DE TRABALHO SERVIÇO SOCIAL NA SAÚDE BRASÍLIA, MARÇO DE 2009 Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 2 ELABORAÇÃO DO DOCUMENTO Grupo de Trabalho “Serviço Social na Saúde” Conselho Federal de Serviço Social (CFESS): Neile d’Oran Pinheiro Kátia Regina Madeira Pedro Alves Fernandes Rodriane de Oliveira Souza Sâmbara Paula Francelino Ribeiro Conselhos Regionais de Serviço Social (CRESS): Helcia Noyma Ramalho de Lacerda CRESS 23ª Região/RO Região Norte Heleni Duarte Dantas de Ávila CRESS 5ª Região/BA Região Nordeste Gessimara Sousa CRESS 17ª Região/ES Região Sudeste Sueli Preidum de Almeida Coutinho CRESS 11ª Região/PR Região Sul Ivone Alves Rios CRESS 21ª Região/MS Região Centro-Oeste Coordenação do Grupo de Trabalho “Serviço Social na Saúde” Rodriane de Oliveira Souza Assessoria Técnica do CFESS e Sistematização do Documento Maria Inês Souza Bravo Assessoria e Representação do CFESS no Conselho Nacional de Saúde Ruth Ribeiro Bittencourt Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 5 APRESENTAÇÃO Esse documento ora intitulado “Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde” tem como finalidade referenciar a intervenção dos profissionais de Serviço Social na área da saúde. Constitui-se como produto do Grupo de Trabalho “Serviço Social na Saúde” instituído pelo Conselho Federal de Serviço Social (CFESS) em 20081, que incorporou nas suas discussões e sistematizações as deliberações do 36º e 37º Encontro Nacional CFESS / CRESS2. Visa responder um histórico pleito da categoria em torno de orientações gerais sobre as respostas profissionais a serem dadas pelos assistentes sociais às demandas identificadas no cotidiano do trabalho no setor saúde e àquelas que ora são requisitadas pelos usuários dos serviços ora pelos empregadores desses profissionais no setor saúde. Procura, nesse sentido, expressar a totalidade das ações que são desenvolvidas pelos assistentes sociais na saúde, considerando a particularidade das ações desenvolvidas nos programas de saúde bem como na atenção básica, na média e alta complexidade em saúde. Por outro lado, a opção em não estruturá-lo a partir dessas frentes de trabalho visa superar o registro de ações que são comuns as várias dessas frentes, e que tendem a se repetir quando a perspectiva é apontar as atribuições dos profissionais na saúde. Além disso, ao demonstrar que as diversas ações estão interligadas e são complementares, aponta-se para uma equivalência no grau de importância entre as ações assistenciais, com as de mobilização popular e as de pesquisa e planejamento do trabalho profissional, por exemplo. Para sua elaboração foram consultadas diferentes publicações e documentações do CFESS e dos diversos Conselhos Regionais que abordam as atribuições e competências profissionais bem como documentos publicados por diversas secretarias municipais e estaduais de saúde e pelo Ministério da Saúde, que se sustentam a partir da Resolução nº 218, de 6/3/1997 1 Em 26 de março de 2008, é publicada a portaria CFESS nº 10, que institui o Grupo de Trabalho Serviço Social na Saúde composto por um representante de CRESS de cada região do país e cinco conselheiros do CFESS. Devido a alterações na composição do GT, é publicada a Portaria CFESS nº 02, de 26 de janeiro de 2009. Esse grupo de Trabalho conta com a assessoria técnica da profª Dra. Maria Inês Souza Bravo. 2 Os referidos encontros foram realizados, respectivamente, em 2007, na cidade de Natal, e em 2008, na cidade de Brasília. Em 2007, a Deliberação nº 14 do Eixo Fiscalização Profissional define que se deve “incluir no estudo do Grupo de Trabalho sobre Serviço Social na Saúde, considerando as contribuições dos CRESS’s 7ª e 15ª Regiões, as competências dos Assistentes Sociais no processo de alta e remoção de pacientes em unidades de saúde, comunicação de óbito e demais atribuições”. Já em 2008, a Deliberação nº 18 também do Eixo Fiscalização Profissional estabelece que se deve “concluir os estudos do GT Saúde até março de 2009, acerca de: a) competências e atribuições dos assistentes sociais na saúde...”. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 6 do Conselho Nacional de Saúde, que reconhece a categoria de assistentes sociais como profissionais de saúde, além da Resolução CFESS nº 383, de 29/03/1999, que caracteriza o assistente social como profissional de saúde. A sua construção foi realizada em quatro reuniões de trabalho3. Inicialmente, foi definida a estrutura do documento e a metodologia para coleta de informações acerca das atribuições e competências profissionais já sistematizadas pelos Conselhos Regionais de Serviço Social (CRESS’s). Nesse processo, alguns Regionais como o da Bahia e Rio Grande do Sul realizaram oficinas com vistas a subsidiar esse documento. As reuniões que se sucederam aprofundaram os conteúdos das atribuições e competências profissionais no campo da saúde. Nessa perspectiva, o texto consiste numa aproximação ao tema que será submetida a discussão dos Conselhos Regionais de Serviço Social bem como da categoria de assistentes sociais. Posteriormente, também será objeto de debate no Seminário Nacional de Serviço Social na Saúde, a se realizar em junho de 2009, na cidade de Recife – PE. Esse documento está estruturado em quatro itens. O primeiro intitulado “Saúde, Reforma Sanitária, Sistema Único de Saúde e desafios atuais” recupera a luta por saúde nos anos oitenta, a construção do Projeto de Reforma Sanitária e apresenta os impasses vividos dos anos noventa até os dias atuais. Já o segundo item aborda a discussão teórica e política presente no Serviço Social na Saúde, apresentando alguns desafios postos na atualidade para o fortalecimento do projeto ético político profissional. Intitulado “Atuação do Assistente Social na Saúde”, o terceiro item caracteriza inicialmente as atribuições e competências gerais do assistente social e, em um segundo momento, discute a intervenção do profissional na saúde, a partir de seis eixos de ação, a saber: ações assistenciais; ações em equipe; ações socioeducativas; ações de mobilização, participação e controle social; ações de investigação, planejamento e gestão; ações de assessoria, qualificação e formação profissional. Por fim, o texto aponta para “Algumas Reflexões” fruto da elaboração realizada. Esse texto, contudo, não pretende abordar os indicadores acerca dos parâmetros quantitativos de atendimento dos assistentes sociais na saúde por compreender que esse debate não deve ser feito descolado dos parâmetros de intervenção profissional nas demais políticas 3 Essas reuniões foram realizadas na sede do CFESS, em Brasília. O primeiro encontro do GT se deu em 14 de junho de 2008, o segundo nos dias 22 e 23 de setembro de 2008, o terceiro entre os dias 06 e 07 de fevereiro de 2009, e o quarto encontro em 13 de março de 2009. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 7 públicas. Outrossim, reitera-se aqui a necessidade de se realizar essa discussão tendo como referência para análise e construção desses parâmetros4 os seguintes eixos: a) o subsídio às lutas pela ampliação da presença desses profissionais nas instituições responsáveis pelas políticas; b) a qualificação do atendimento oferecido à população e as condições de trabalho do assistente social; c) a viabilização, a construção e a oferta de novas políticas determinadas pela conjuntura; d) as referências já existentes nas diretrizes e leis nacionais; e) a superação da lógica produtivista presente na gestão das políticas sociais. Espera-se, com esta publicação, fortalecer o trabalho dos assistentes sociais na saúde, na direção dos Projetos de Reforma Sanitária e Ético-Político Profissional, imprimindo maior qualidade ao atendimento prestado à população usuária dos serviços de saúde em todo o Brasil. 1. SAÚDE, REFORMA SANITÁRIA, SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E DESAFIOS ATUAIS5 A Seguridade Social representa um dos maiores avanços da Constituição Federal de 1988 no que se refere à proteção social e atende às históricas reivindicações da classe trabalhadora. Está inserida no capítulo “Da Ordem Social” e é composta pelo tripé Saúde, Assistência Social e Previdência Social. Representa a promessa de afirmação e extensão de direitos sociais em nosso país, em consonância com as transformações sócio-políticas que se processaram. Nessa direção, destaca-se como significativo na concepção de Seguridade Social: a universalização, a concepção de direito social e dever do Estado, o estatuto de política pública à assistência social, a definição de fontes de financiamento e novas modalidades de gestão democrática e descentralizada com ênfase na participação social de novos sujeitos sociais com destaque para os conselhos e conferências. 4 Ver deliberação nº 15 do Eixo Seguridade Social do Relatório do 37º Encontro Nacional CFESS / CRESS, realizado em 2008. 55 Este item tem por base as elaborações de Bravo (1999 e 2006). Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 10 concepção de integralidade através da criação de dois subsistemas. O subsistema de entrada e controle, ou seja, de atendimento básico, de responsabilidade do Estado, uma vez que esse atendimento não é de interesse do setor privado. O subsistema de referência ambulatorial e especializada, formado por unidades de maior complexidade que seriam transformadas em Organizações Sociais. Nessa lógica, há ênfase em programas focais: Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de Saúde da Família (PSF); além da utilização de cuidadores com a finalidade de baratear os custos das ações básicas. Entende-se que todas essas medidas visam o estímulo ao seguro privado de saúde, ficando o Sistema Único de Saúde (SUS) restrito aos pobres, através do pacote mínimo para a saúde. A universalização não ocorre e os programas focalizados passam a ser excludentes, havendo um outro sistema para os consumidores. Identifica-se a persistência de notórias dificuldades no sistema, como a desigualdade de acesso da população aos serviços de saúde, o desafio de construção de práticas baseadas na integralidade, os dilemas para alcançar a equidade no financiamento do setor, os avanços e recuos nas experiências de controle social, a falta de articulação entre os movimentos sociais, dentre outras questões, são exemplos de que a construção e consolidação dos princípios da Reforma Sanitária permanecem como desafios fundamentais na agenda contemporânea do setor saúde. Segundo Tavares, a Seguridade Social inscrita na Constituição de 1988 “foi uma construção interrompida de um projeto mais generoso de proteção social gestado a partir da redemocratização do país” (2004, p.11). No novo século, com a eleição de Luís Inácio Lula da Silva, em 2002, havia a expectativa de construção de um Brasil novo, com redução das desigualdades sociais por meio de uma política econômica com redistribuição de renda e geração de empregos. Esperava-se que as políticas sociais adquirissem caráter universalista. Na saúde, a pretensão era de retorno do Projeto da Reforma Sanitária. Entretanto, esta expectativa não se concretizou e a política de saúde continuou prioritariamente focalizada. O Sistema Único de Saúde (SUS) completou vinte anos de existência e, não obstante ter conseguido algumas inovações, o SUS real está longe do SUS constitucional. Há uma enorme distância entre a proposta do movimento sanitário e a prática do sistema público de saúde vigente. O SUS foi se consolidando como espaço destinado aos que não têm acesso aos subsistemas privados, como parte de um sistema segmentado. A proposição inscrita na Constituição de 1988 de um sistema público universal não se efetivou, apesar de alguns avanços, como o acesso de camadas da população que antes não tinham direito. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 11 A expectativa que se colocava para o governo Lula da Silva era a de fortalecer o SUS constitucional. Entretanto, no debate interno ocorrido no governo entre os universalistas e os focalistas, esses últimos estão sendo cada vez mais fortalecidos. A defesa da primazia do Estado na saúde para o atendimento dos segmentos mais pobres da população ganha cada vez mais eco e com a pressão do desfinanciamento e a perspectiva universalista está cada dia mais longe de ser atingida. O Projeto de Reforma Sanitária, construído a partir de meados dos anos 1970, está perdendo a disputa para o Projeto voltado para o mercado ou privatista, hegemônico a partir da década de 1990. O projeto saúde articulado ao mercado ou reatualização do modelo médico assistencial privatista está pautado na Política de Ajuste que tem como principais tendências a contenção dos gastos com racionalização da oferta; descentralização com isenção de responsabilidade do poder central. A tarefa do Estado, nesse projeto, consiste em garantir um mínimo aos que não podem pagar, ficando para o setor privado o atendimento aos que têm acesso ao mercado. Suas principais propostas são: caráter focalizado para atender às populações vulneráveis através do pacote básico para a saúde, ampliação da privatização, estímulo ao seguro privado, descentralização dos serviços ao nível local e eliminação da vinculação de fonte com relação ao financiamento. A universalidade do direito - um dos fundamentos centrais do SUS e contido no projeto de Reforma Sanitária - é um dos aspectos que tem provocado resistência dos formuladores do projeto privatista da saúde. Os valores solidários, coletivos e universais que pautaram as formulações da Seguridade Social inscrita na Constituição de 1988, estão sendo substituídos pelos valores individualistas, corporativos, focalistas que fortalecem a consolidação do projeto voltado para o mercado que tem por suporte a consolidação do SUS para os pobres e a segmentação do sistema. Nesse contexto, diversas entidades situadas até então no campo progressista têm substituído suas lutas coletivas por lutas corporativas, restritas a grupos de interesses. Essa concepção está de acordo com o ideário das classes dominantes que tem como perspectiva a “americanização perversa” da sociedade brasileira, neutralizando os processos de resistência com a utilização de estratégias persuasivas, obrigando os trabalhadores a uma prática política defensiva (Viana, 1999). Esse projeto coletivo, cuja construção iniciou-se nos anos oitenta, tem sido questionado e substituído pelo projeto corporativo que procura naturalizar a objetividade da ordem burguesa. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 12 A nova configuração da política de saúde vai impactar o trabalho do assistente social em diversas dimensões: nas condições de trabalho, na formação profissional, nas influências teóricas, na ampliação da demanda e na relação com os demais profissionais e movimentos sociais. Amplia-se o trabalho precarizado e os profissionais são chamados para amenizar a situação da pobreza absoluta a que a classe trabalhadora é submetida. Nesta conjuntura, as entidades do Serviço Social têm por desafio articular com os demais profissionais de saúde e movimentos sociais em defesa do projeto de Reforma Sanitária, construído a partir de meados dos anos setenta. Tem-se por pressuposto que transformações nas políticas sociais, e na saúde em particular, só serão efetivadas através de um amplo movimento de massas que questione a cultura política da crise gestada pelo grande capital, e lute pela ampliação da democracia nas esferas da economia, da política e da cultura. 2. SERVIÇO SOCIAL E SAÚDE7 Ao analisar a trajetória do Serviço Social na área da saúde e, principalmente a partir dos anos noventa, identifica-se que alguns desafios estão postos na atualidade. Considera-se que os dois projetos existentes na saúde, já referidos no item anterior, estão em disputa: o projeto da Reforma Sanitária X o projeto privatista. O atual governo ora fortalece o primeiro projeto, ora mantém a focalização e o desfinanciamento, característicos do segundo. Percebe-se, entretanto, a ênfase maior no projeto privatista. O Serviço Social não passa ao largo dessa tensão. Ao mesmo tempo em que a década de 1990 é marcada pela hegemonia da tendência intenção de ruptura8 e, não por acaso, quando o Serviço Social atinge sua maioridade intelectual; é também, nesta mesma década, que se identifica a ofensiva conservadora a esta tendência. O questionamento à tendência intenção de ruptura afirma que o marxismo não apresenta respostas para o conjunto dos desafios postos a profissão pela contemporaneidade. Segundo Netto (1996), as críticas apresentam em comum o fato de apontarem como problemas o dogmatismo, quando de fato trata-se de ortodoxia, e os 7 Este item tem por base as elaborações de Bravo (2007) e Bravo & Matos (2004). 8 A renovação do Serviço Social no Brasil ocorre a partir de meados dos anos 1980. Segundo Neto (1996), é possível identificar três tendências em disputa: a modernizadora com influência do funcionalismo; a de reatualização do conservadorismo com recurso à fenomelogia; e a de intenção de ruptura responsável pela interlocução com o marxismo. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 15 Pensar hoje uma atuação competente e crítica do Serviço Social na área da saúde consiste em: estar articulado e sintonizado ao movimento dos trabalhadores e de usuários que lutam pela real efetivação do SUS; facilitar o acesso de todo e qualquer usuário aos serviços de saúde da Instituição, bem como de forma compromissada e criativa não submeter à operacionalização de seu trabalho aos rearranjos propostos pelos governos que descaracterizam a proposta original do SUS de direito, ou seja, contido no projeto de Reforma Sanitária; tentar construir e/ou efetivar, conjuntamente com outros trabalhadores da saúde, espaços nas unidades que garantam a participação popular e dos trabalhadores de saúde nas decisões a serem tomadas; elaborar e participar de projetos de educação permanente, buscar assessoria técnica e sistematizar o trabalho desenvolvido, bem como estar atento sobre a possibilidade de investigações sobre temáticas relacionadas à saúde; efetivar assessoria aos movimentos sociais e/ou aos conselhos a fim de potencializar a participação dos sujeitos sociais contribuindo no processo de democratização das políticas sociais, ampliando os canais de participação da população na formulação, fiscalização e gestão das políticas de saúde, visando o aprofundamento dos direitos conquistados. Enfim, não existem fórmulas prontas na construção de um projeto democrático e a sua defesa não deve ser exclusividade apenas de uma categoria profissional. Por outro lado, não se pode ficar acuado frente aos obstáculos que se apresentam na atualidade e nem desconsiderar que há um leque de pequenas, mas não menos importantes, atividades e alternativas a serem desenvolvidas pelos profissionais de Serviço Social. Mais do que nunca, os assistentes sociais estão desafiados a encarar a defesa da democracia, das políticas públicas e consubstanciar um trabalho – no cotidiano e na articulação com outros sujeitos que partilhem destes princípios – que faça frente ao projeto neoliberal, já que este macula direitos e conquistas defendidos pelas suas entidades representativas nos seus fóruns e inscritos nas legislações normativas da profissão. 3. ATUAÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL NA SAÚDE Neste item busca-se caracterizar as atribuições e competências gerais do assistente social e, posteriormente, enfatizar as ações do profissional na saúde. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 16 3.1. Atribuições e Competências das(os) Assistentes Sociais12 As atribuições e competências das(os) profissionais de Serviço Social, sejam aquelas realizadas na saúde ou em outro espaço sócio-ocupacional, são orientadas e norteadas por direitos e deveres constantes no Código de Ética Profissional e na Lei de Regulamentação da Profissão, que devem ser observados e respeitados, tanto pelas(os) profissionais, quanto pelas instituições empregadoras. No que se refere aos direitos das(os) assistentes sociais, o artigo 2º do Código de Ética assegura: a) garantia e defesa de suas atribuições e prerrogativas, estabelecidas na Lei de Regulamentação da Profissão e dos princípios firmados neste Código; b) livre exercício das atividades inerentes à profissão; c) participação na elaboração e gerenciamento das políticas sociais, e na formulação e implementação de programas sociais; d) inviolabilidade do local de trabalho e respectivos arquivos e documentação, garantindo o sigilo profissional; e) desagravo público por ofensa que atinja a sua honra profissional; f) aprimoramento profissional de forma contínua, colocando-o a serviço dos princípios deste Código; g) pronunciamento em matéria de sua especialidade, sobretudo quando se tratar de assuntos de interesse da população; h) ampla autonomia no exercício da profissão, não sendo obrigado a prestar serviços profissionais incompatíveis com as suas atribuições, cargos ou funções; i) liberdade na realização de seus estudos e pesquisas, resguardados os direitos de participação de indivíduos ou grupos envolvidos em seus trabalhos. No que se refere aos deveres profissionais, o artigo 3º do Código de Ética estabelece: a) desempenhar suas atividades profissionais, com eficiência e responsabilidade, observando a Legislação em vigor; b) utilizar seu número de registro no Conselho Regional no exercício da profissão; c) abster-se, no exercício da profissão, de práticas que caracterizem a censura, o cerceamento da liberdade, o policiamento dos comportamentos, denunciando sua ocorrência aos órgãos competentes. 12 O item a seguir está baseado no documento do Conselho Federal de Serviço Social intitulado “Parâmetros para atuação de assistentes sociais na Política de Assistência Social” (2009). Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 17 Tendo em vista o disposto acima, o perfil do assistente social para atuar nas diferentes políticas sociais deve afastar-se das abordagens tradicionais funcionalistas e pragmáticas, que reforçam as práticas conservadoras que tratam as situações sociais como problemas pessoais que devem ser resolvidos individualmente. O reconhecimento da questão social como objeto de intervenção profissional (conforme estabelecido nas Diretrizes Curriculares da ABEPSS, 1996), demanda uma atuação profissional em uma perspectiva totalizante, baseada na identificação dos determinantes sociais, econômicos e culturais das desigualdades sociais. A intervenção orientada por esta perspectiva crítica pressupõe: leitura crítica da realidade e capacidade de identificação das condições materiais de vida, identificação das respostas existentes no âmbito do Estado e da sociedade civil, reconhecimento e fortalecimento dos espaços e formas de luta e organização dos(as) trabalhadores(as) em defesa de seus direitos; formulação e construção coletiva, em conjunto com os trabalhadores, de estratégias políticas e técnicas para modificação da realidade e formulação de formas de pressão sobre o Estado, com vistas a garantir os recursos financeiros, materiais, técnicos e humanos necessários à garantia e ampliação dos direitos. As competências e atribuições das(os) assistentes sociais, nessa perspectiva e com base na Lei de Regulamentação da Profissão, requisitam do(a) profissional algumas competências gerais que são fundamentais à compreensão do contexto sócio-histórico em que se situa sua intervenção, a saber: apreensão crítica dos processos sociais de produção e reprodução das relações sociais numa perspectiva de totalidade; análise do movimento histórico da sociedade brasileira, apreendendo as particularidades do desenvolvimento do capitalismo no país e as particularidades regionais; compreensão do significado social da profissão e de seu desenvolvimento sócio-histórico, nos cenários internacional e nacional, desvelando as possibilidades de ação contidas na realidade; identificação das demandas presentes na sociedade, visando a formular respostas profissionais para o enfrentamento da questão social, considerando as novas articulações entre o público e o privado (ABEPSS, 1996). São essas competências que permitem ao profissional realizar a análise crítica da realidade, para, a partir daí, estruturar seu trabalho e estabelecer as competências e atribuições específicas necessárias ao enfrentamento das situações e demandas sociais que se apresentam em seu cotidiano. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 20 compromisso com a qualidade dos serviços prestados à população e com o aprimoramento intelectual, na perspectiva da competência profissional; exercício do Serviço Social sem discriminação. Esses instrumentos legais são fundamentais para a delimitação das atribuições e competências dos assistentes sociais na saúde que serão abordadas a seguir. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 21 3.2. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde A política de Saúde, reconhecida no texto Constitucional como “Direito de todos e Dever do Estado”, vem sendo implementada e efetivada através do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme já apresentado no primeiro ítem. Uma questão importante refere-se ao conceito de saúde contido no Artigo 196 da Constituição Federal de 1988 e no caput do Artigo 3º da Lei 8.080/1990, que ressalta as expressões da questão social, e estas devem ser compreendidas, segundo Iamamoto (1982), como o conjunto das desigualdades da sociedade capitalista, que se expressam através das determinações econômicas, políticas e culturais que impactam as classes sociais. Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.(CF,1988) Art. 3º A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País. (Lei 8080/1990) O Serviço Social tem na questão social a base de sua fundamentação enquanto especialização do trabalho. Nessa perspectiva, a atuação profissional deve estar pautada em uma proposta que vise o enfrentamento das expressões da questão social que repercutem nos diversos níveis de complexidade da saúde, desde a atenção básica até os serviços que se organizam a partir de ações de média e alta densidade tecnológica. O atendimento direto ao usuário se dá nesses espaços, que na estrutura da rede de serviços brasileira, ganham materialidade a partir dos postos e centros de saúde, policlínicas, institutos, maternidades e hospitais gerais, de emergência e especializados, incluindo os universitários, independente da instância a qual é vinculada seja federal, estadual ou municipal. O assistente social tem ampliado sua ação profissional, transcendendo a ação direta com usuários e atuando também em planejamento, gestão, assessoria, investigação, formação de recursos humanos e nos mecanismos de controle social (conselhos e conferências). As atribuições a serem explicitadas podem ser desenvolvidas nos diversos espaços, havendo, entretanto, predominância de determinadas ações a partir das áreas de trabalho. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 22 Nessa perspectiva, serão apresentadas, a seguir, as atribuições dos assistentes sociais na saúde, tanto na ação direta como nos demais níveis. Considera-se que o profissional na saúde desenvolve suas ações profissionais nas seguintes dimensões, que são complementares e indissociáveis: Assistencial; em Equipe; Socioeducativa; Mobilização, Participação e Controle Social; Investigação, Planejamento e Gestão; Assessoria, Qualificação e Formação Profissional. 3. 2. 1. Ações Assistenciais Estas ações têm-se constituído nas principais demandas aos profissionais de Serviço Social. Segundo Costa (2000), a inserção dos assistentes sociais nos serviços de saúde é mediada pelo reconhecimento social da profissão e por um conjunto de necessidades que se definem e redefinem a partir das condições históricas sob as quais a saúde pública se desenvolveu no Brasil. A implementação do SUS, a partir dos anos 1990, vai exigir novas formas de organização do trabalho em saúde, a partir das reivindicações históricas do movimento sanitário que são exemplos a universalização, a descentralização e a participação popular. Entretanto, contradições são criadas com a contra-reforma na saúde, que não viabiliza o SUS constitucional, acarretando, no cotidiano dos serviços, diferentes questões operativas: demora no atendimento, precariedade dos recursos, burocratização, ênfase na assistência médica curativa, problemas com a qualidade e quantidade de atendimento, não atendimento aos usuários15. Estas questões vão aparecer no cotidiano dos serviços por meio das seguintes demandas explícitas: solução quanto ao atendimento (facilitar marcação de consultas e exames, solicitação de internação, alta e transferência); reclamação com relação a qualidade do atendimento e/ou ao não atendimento (relações com a equipe, falta de medicamento, entre outros) não entendimento do tratamento indicado. Outras demandas referem-se às condições reais de vida dos usuários que se apresentam como: desemprego e subemprego; ausência de local de moradia; violência urbana, doméstica e acidentes de trabalho; abandono do usuário. 15 Este quadro está relacionado também com as condições concretas do trabalho dos profissionais: baixa remuneração; precarização do trabalho; aumento e diversificação das atividades; redução de pessoal e carga horária excessiva. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 25 atribuições de cada profissional, mas, ao contrário, exige maior clareza no trato das mesmas. A atuação em equipe, portanto, vai requerer do assistente social a observância dos seus princípios ético-políticos, explicitados nos diversos documentos legais (Código de Ética Profissional e Lei de Regulamentação da Profissão, ambos datados de 1993, e Diretrizes Curriculares da ABEPSS, datada de 1996). A equipe de saúde e / ou os empregadores, frente às condições de trabalho e/ou falta de conhecimento das competências do assistente social, tem requisitado diversas ações aos profissionais que não são atribuições dos mesmos, a saber: marcação de consultas e exames; solicitação e regulação de ambulância para remoção e alta; identificação de vagas em outras unidades nas situações de necessidade de transferência hospitalar; pesagem e medição de crianças e gestantes; convocação do responsável para informar sobre alta e óbito; comunicação de óbitos; emissão de declaração de comparecimento na unidade quando o atendimento for realizado por quaisquer outros profissionais que não o Assistente Social. montagem de processo e preenchimento de formulários para viabilização de Tratamento Fora de Domicílio (TFD), medicação de alto custo e fornecimento de equipamentos (órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção) bem como a dispensação destes. O assistente social tem tido, muitas vezes, dificuldades de dialogar com a equipe de saúde para esclarecer suas atribuições e competências face à dinâmica de trabalho imposta nas unidades de saúde em decorrência das pressões com relação a demanda e da fragmentação do trabalho ainda existente17. Entretanto, estas dificuldades devem impulsionar a realização de reuniões e debates entre os diversos profissionais para o esclarecimento de suas ações e estabelecimento de rotinas e planos de trabalho. A alta hospitalar é outra demanda que precisa ser refletida pela equipe a fim de estabelecer as atribuições dos diversos profissionais. Parte-se do pressuposto de que a participação do assistente social no acompanhamento dos usuários e/ou família é que vai indicar se há demanda para intervenção direta do profissional no processo de alta. A alta médica e a alta social devem acontecer concomitantemente. Em situações em que o usuário já tiver recebido a 17 Estas dificuldades têm relação com a contra-reforma na saúde e as precárias condições de trabalho a que estão submetidos todos os profissionais de saúde, conforme já sinalizado. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 26 alta médica sem condições de alta social, cabe ao profissional de Serviço Social notificar à equipe, registrando no prontuário a sua intervenção, de forma a ratificar o caráter do atendimento em equipe, com o objetivo de estabelecer interface do usuário / familiar com a equipe. A alta a pedido também é uma situação que recai sobre a equipe e, muitas vezes, sobre o profissional de Serviço Social. Algumas reflexões são importantes sobre o significado da alta e da autonomia do usuário no serviço de saúde e que procedimentos a equipe deve adotar coletivamente. O usuário, na condição de sujeito protagonista da sua história, deve ser autônomo para decidir sobre os rumos do tratamento de saúde a ser adotado e a que procedimentos deve ser submetido. Entretanto, vale questionar, de que protagonismo e autonomia está se falando, posto que os usuários dos serviços de saúde pública são fruto de uma sociedade desigual e, assim, como pode protagonizar o seu direito a saúde? O usuário, civilmente capaz, deve exercer o seu direito de decidir sobre o seu tratamento e sobre que rituais deve adotar quanto ao destino de sua saúde. Porém, deve também ser esclarecido quanto aos procedimentos e quanto ao tratamento que será adotado e, em caso de solicitar a alta este usuário deverá ser abordado pela equipe de saúde. Segundo o artigo 46, do Código de Ética Médica, os médicos só podem se recusar a dar a alta a pedido ao usuário no caso de iminente risco de vida, em caso contrário, deve ser respeitada a decisão do usuário. Os fatores que mais contribuem para a solicitação de alta por parte dos usuários são: desinformação quanto ao tratamento e procedimentos; aspectos culturais e religiosos; necessidade de sobrevivência/manutenção familiar; demanda das mulheres de cuidados com os filhos, com a casa, de não faltar ao trabalho, pois as mesmas têm assumido, muitas vezes, o papel de chefes de família. Assim, a atuação do assistente social frente a este procedimento é o de orientação, esclarecimento, e reflexão junto ao usuário e à equipe de saúde com relação às condições objetivas que estão impulsionando os usuários a tomar esta decisão. O profissional responsável pela alta e pelos procedimentos da mesma deve ser o médico e não o assistente social. O profissional de Serviço Social pode ser um interlocutor entre os usuários e a equipe de saúde com relação a questões sociais e culturais, visto que pela sua própria formação há o respeito pela diversidade, o que geralmente é mais difícil para outros profissionais de saúde. A humanização é uma temática que aparece com ênfase no final de 1990 e início dos anos 2000, tendo conseguido legitimidade a partir da 11ª Conferência Nacional de Saúde, Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 27 realizada em Brasília, em 200018. Em 2001, foi criado o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar pelo Ministério da Saúde com o objetivo de promover a cultura de um atendimento humanizado na área da saúde. No governo Lula, o programa transforma-se em Política Nacional de Humanização, ampliando sua área de ação passando a contemplar a gestão e a atenção. Os assistentes sociais têm sido chamados para viabilizar junto com outros trabalhadores da saúde esta política. Uma das questões fundamentais é ter clareza das diversas concepções de humanização, pois a mesma envolve aspectos amplos que vão desde a operacionalização de um processo político de saúde calcado em valores como a garantia dos direitos sociais, o compromisso social e a saúde, passando pela revisão das práticas de assistência e gestão (Casati e Correa, 2005)19. O assistente social precisa debater o significado da humanização com a equipe a fim de evitar visões distorcidas que levem a uma percepção romântica e/ou residual da atuação, focalizando as ações somente na escuta e redução de tensão. A concepção de humanização, na perspectiva ampliada, permite aos profissionais analisarem os determinantes sociais do processo saúde doença, as condições de trabalho e os modelos assistencial e de gestão. Nesta direção, cabe aos profissionais desencadearem um processo de discussão, com a participação dos usuários, para a revisão do projeto da unidade de saúde, das rotinas dos serviços e ruptura com o modelo centrado na doença. O desafio da humanização é a criação de uma nova cultura de atendimento, pautada na centralidade dos sujeitos na construção coletiva do SUS. Para que essa proposta se consolide é preciso que os trabalhadores estejam motivados, com condições de trabalho dignas e salários compatíveis. Devem ser elaborados protocolos assistenciais e rotinas de trabalho e investimento na educação permanente das equipes, para repensar o modelo de atenção a saúde, e avaliar constantemente as dificuldades que se apresentam no processo coletivo de trabalho em saúde. É de suma importância a participação dos usuários nesse processo. 18 Esta conferência teve como tema “Acesso, qualidade e humanização na atenção à saúde com controle social”. 19 Na discussão teórica sobre humanização é importante o conhecimento das diversas concepções em debate. Para maior aprofundamento vide: Deslandes (2004), Casate e Correa (2005), e Benevides e Passos (2005). Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 30 relação à rede de serviços, perfil epidemiológico, socioeconomico e cultural dos usuários); análise da política de saúde e dos mecanismos de participação popular. As ações socioeducativas e/ou educação em saúde não devem pautar-se pelo fornecimento de informações e/ou esclarecimentos que levem a simples adesão do usuário, reforçando a perspectiva de subalternização e controle dos mesmos. Devem ter como intencionalidade a dimensão da libertação na construção de uma nova cultura e enfatizar a participação dos usuários no conhecimento crítico da sua realidade e potencializar os sujeitos para a construção de estratégias coletivas. Desta forma, tem-se por objetivo a consciência sanitária, conceito fundamental da Reforma Sanitária. Para Berlinguer (1978, p. 5), consciência sanitária é concebida como a tomada de consciência de que a saúde é um direito da pessoa e um direito da comunidade. Como este direito é sufocado e este interesse descuidado, consciência sanitária é a ação individual e coletiva para alcançar este objetivo. As forças sindicais e políticas podem ter, dependendo da orientação e dos instrumentos, um papel relevante na formação da consciência sanitária22. Nesta perspectiva, o profissional de Serviço Social deve utilizar, segundo Vasconcelos (1997), a prática reflexiva possibilitando ao usuário a análise e desvendamento da situação vivenciada pelo mesmo por meio de reflexões estimuladas pelo assistente social, de forma que o usuário consiga captar, na medida do possível, o movimento da realidade social e, consequentemente, participar do processo de transformação dessa realidade enquanto ser histórico. Esse processo deve ser coletivo, em grupo, pois possibilita a troca de experiência entre os sujeitos23. Dentre as principais atividades a serem efetivadas, destaca-se: • Criar grupos socioeducativos e de sensibilização junto aos usuários, sobre direitos sociais, princípios e diretrizes do SUS; • Desenvolver ações de mobilização na comunidade objetivando a democratização das informações da rede de atendimento e direitos sociais; • Realizar debates e oficinas na área geográfica de abrangência da instituição; 22 Consciência sanitária é um conceito estratégico utilizado por Berlinguer, principal autor da Reforma Sanitária italiana e que foi uma das referências para os formuladores do projeto de Reforma Sanitária no Brasil. Consiste na articulação de diferentes níveis, possibilitados pela concomitância do corpo biológico com o corpo socialmente investido, o corpo produtivo. Segundo Sônia Fleury, “a articulação se daria entre a experiência singular do sofrimento, a vivência das necessidades vitais, e a dimensão pública do indivíduo enquanto cidadão, portanto, portador de um conjunto de direitos e deveres diante do Estado, e sua inserção na luta entre dominados e dominadores, aos quais remetem tanto as carências vitais quanto a negação dos direitos sociais” (Fleury, 1997:27). 23 Para maior aprofundamento vide Vasconcelos (2002). Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 31 • Participar de campanhas preventivas, realizando atividades socioeducativas; • Realizar ações coletivas de orientação com a finalidade de democratizar as rotinas e o funcionamento da unidade; • Desenvolver atividades nas salas de espera com o objetivo de socializar informações e potencializar as ações socioeducativas; • Elaborar e/ou divulgar materiais socioeducativos como folhetos, cartilhas, vídeos, cartazes e outros que facilitem o conhecimento e o acesso dos usuários aos serviços oferecidos pelas unidades de saúde e aos direitos sociais em geral; • Mobilizar e incentivar os usuários e suas famílias para participar no controle democrático dos serviços prestados; • Realizar atividades de grupos com os usuários e suas famílias, abordando temas de interesse dos mesmos. 3. 2. 4. Ações de Mobilização, Participação e Controle Social Estas ações estão voltadas prioritariamente para a inserção dos usuários, familiares e trabalhadores de saúde nos espaços democráticos de controle social e construção de estratégias para fomentar a participação e defesa dos direitos pelos usuários e trabalhadores nos conselhos, conferências e fóruns de saúde e de outras políticas públicas. Tem como enfoque, também, a democratização da instituição através da criação de conselhos gestores de unidades24 e outros órgãos colegiados que visem a participação dos trabalhadores de saúde na gestão da unidade. Envolve ações de mobilização em defesa da saúde nas áreas em que a instituição está circunscrita e articulação com movimentos sociais. Um dos espaços criados para estabelecer a comunicação entre os usuários e a instituição é a “ouvidoria”. A ouvidoria no SUS é um canal de articulação entre o cidadão e a gestão pública de saúde, que tem por objetivo melhorar a qualidade dos serviços prestados. Entre suas atribuições estão: receber as solicitações, reclamações, denúncias, elogios e sugestões encaminhadas pelos cidadãos e levá-las ao conhecimento dos órgãos competentes. Algumas reflexões devem ser levantadas sobre este canal de comunicação direto entre o usuário e a instituição. As críticas e sugestões são apresentadas individualmente, sem levar em consideração 24 O Conselho Gestor de Unidades de Saúde é um mecanismo proposto pelas Conferências Nacionais de Saúde, e que segue a estrutura dos conselhos municipais, estaduais e nacional de saúde. Sua proposição significa a possibilidade de aprofundamento da democracia. Entretanto, não foi viabilizado na maioria dos municípios e estados brasileiros. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 32 que as dificuldades e impasses vividos pelos usuários são coletivos, resultante da não efetivação do SUS e, portanto, exige respostas coletivas. Os assistentes sociais, atualmente, têm sido convocados a implantar os serviços de ouvidoria nas unidades de saúde. Assim, cabe indagar, porque são os profissionais de Serviço Social que têm sido chamados a assumir esta tarefa? Qual diferencial estabelecem na sua formação e atuação profissional que impulsionam os mesmos a assumirem mais esta demanda? Inicialmente, cabe destacar que o assistente social, dentro da equipe de saúde é o profissional que faz uma escuta qualificada e diferenciada, o que pode ser claramente identificado através dos princípios do Código de Ética Profissional. Não obstante, é bom ressaltar que a escuta e a interlocução diferenciada e qualificada, por si só, não garante a realização desta atividade numa outra perspectiva. Considera-se que o assistente social ao assumir a ouvidoria, deve consolidar os dados obtidos nos atendimentos por meio de relatórios e coletivizá-los no conselho diretor da unidade e/ou direção da unidade bem como estabelecer articulação com os conselhos de saúde (da unidade e local) para que as demandas sejam analisadas coletivamente e as respostas tenham impacto no funcionamento da unidade e na política de saúde, através das mudanças necessárias. Se o profissional não tiver esta perspectiva de ação pode ser responsabilizado pela execução e solução dos problemas apontados, atuando na redução de tensões e não na mobilização e organização popular. Cabe destacar, entretanto, que a ouvidoria não é uma atribuição privativa dos assistentes sociais, podendo ser realizada por outros profissionais. Outro aspecto importante na mobilização e participação social refere-se à articulação com movimentos sociais, tanto para fortalecer os fóruns e/ou conselhos, como para estabelecer relações com determinadas demandas institucionais, bem como para discutir a política de saúde e traçar alternativas para a garantia dos direitos sociais. As principais ações desenvolvidas nesse âmbito são: • Socializar as informações e mobilizar os usuários e familiares para a luta por melhores condições de vida, de trabalho e de acesso aos serviços de saúde; • Mobilizar usuários, familiares, trabalhadores de saúde e movimentos sociais para a participação em fóruns, conselhos e conferências de saúde e de outras políticas públicas; • Contribuir para viabilizar a participação de usuários no processo de elaboração, planejamento e avaliação nas unidades de saúde e na política local, regional, municipal, estadual e nacional de saúde; • Participar da ouvidoria da unidade com a preocupação de democratizar as questões evidenciadas pelos usuários através de reuniões com o conselho diretor da unidade bem como Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 35 • Participar nas Comissões e Comitês temáticos, a saber: ética, saúde do trabalhador, mortalidade materno-infantil, DST/AIDS, humanização, violência contra a mulher, criança e adolescente, idoso, entre outras, respeitando as diretrizes do projeto profissional do Serviço Social; • Realizar estudos e investigações com relação aos determinantes sociais da saúde; • Realizar pesquisas sobre a relação entre os recursos institucionais necessários e disponíveis, perfil dos usuários e demandas (reais e potenciais), objetivando identificar e estabelecer prioridades entre as demandas e contribuir para a reorganização dos recursos institucionais; • Participar de estudos relativos ao perfil epidemiológico e condição sanitária das regiões; • Realizar investigação de determinados segmentos de usuários (população de rua, idosos, pessoas com deficiências, entre outros), objetivando a definição dos recursos necessários, identificação e mobilização dos recursos existentes e planejamento de rotinas e ações necessárias; • Realizar estudos em relação aos espaços de controle social a fim de subsidiá-los, tendo em vista o fortalecimento de seu potencial político; • Participar de investigações que estabeleçam relações entre as condições de trabalho e o favorecimento de determinadas patologias, visando oferecer elementos para a análise da relação saúde e trabalho; • Realizar estudos da política de saúde local, regional, estadual e nacional. • Fornecer subsídios a partir das investigações realizadas para a reformulação da política de saúde local, regional, estadual e nacional; • Integrar a equipe de auditoria, controle e avaliação, visando a melhoria da qualidade dos serviços prestados, tendo como referência os projetos da reforma sanitária e o ético político profissional. 3. 2. 6. Ações de Assessoria, Qualificação e Formação Profissional As atividades de qualificação profissional consistem em treinamento, preparação e formação de recursos humanos voltados para a educação permanente de funcionários, representantes comunitários, chefes intermediários e conselheiros. Pretende qualificar os trabalhadores de saúde na esfera operacional da unidade, além de instrumentalizar a formação de equipes, gestores, supervisores e conselheiros de saúde. Estas ações devem ser realizadas com a participação de outros profissionais, e não isoladamente. Faz parte destas ações também a Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 36 participação na formação profissional através da criação de campo de estágio, supervisão de estagiários, bem como a criação e/ou participação nos programas de residência multiprofissional e/ou uniprofissional. A articulação com as unidades de formação acadêmica é fundamental para o desenvolvimento destas atividades. A assessoria é uma ação desenvolvida por um profissional com conhecimento da área que toma a realidade como objeto de estudo e detém uma intenção de alterá-la. O assessor pode estar vinculado a uma proposta que vise a emancipação desses trabalhadores e a ampliação da ação do Estado com relação às políticas sociais, ou a dominação destas e a redução da esfera estatal (Matos, 2006). Defende-se a primeira perspectiva, em face da direção assumida pela profissão de Serviço Social. A assessoria pode ser prestada ao profissional, à gestão para formulação de políticas sociais e aos movimentos sociais. A assessoria pode ser uma atribuição privativa do assistente social ou uma competência do profissional. Como atribuição privativa, o assistente social desenvolve assessoria na matéria “serviço social”, e só pode ser prestada por um profissional graduado na área. As principais ações a serem realizadas neste âmbito de intervenção são: • Prestar assessoria aos conselhos em todos os níveis na perspectiva de fortalecimento do controle democrático; • Garantir assessoria aos assistentes sociais na busca de qualificação do seu de trabalho; • Organizar e coordenar seminários e eventos para debater e formular estratégias coletivas para a política de saúde tanto nas instituições como nas outras esferas; • Supervisionar diretamente estagiários de serviço social e estabelecer articulação com as unidades acadêmicas; • Participar ativamente dos programas de residência, desenvolvendo ações de preceptoria, coordenação, assessoria ou tutoria, contribuindo para qualificação profissional da equipe de saúde e dos assistentes sociais, em particular; • Garantir a educação permanente da equipe de serviço social na instituição e demais trabalhadores, bem como participar dos seus fóruns; • Participar de cursos, congressos, seminários, encontros de pesquisas, objetivando apresentar estudos e pesquisas realizadas e troca de informações entre os diversos trabalhadores da saúde; • Participar e motivar os assistentes sociais e demais trabalhadores da saúde para a implantação / implementação da NOB RH / SUS, nas esferas municipal, estadual e nacional; Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 37 • Assessorar entidades e movimentos sociais, na perspectiva do fortalecimento das lutas em defesa da saúde pública e de qualidade. Procurou-se, nesse item, abordar as principais ações a serem desenvolvidas pelos assistentes sociais, ressaltando a capacidade propositiva dos profissionais, com ênfase na investigação da realidade, nas ações socioeducativas, nas demandas reais e potenciais e na participação social, tendo por referência o projeto profissional do Serviço Social construído nos últimos trinta anos. ALGUMAS REFLEXÕES Este documento procurou fazer uma análise sucinta da política de saúde, com ênfase nos principais desafios a serem enfrentados na atualidade. Em seguida, apresentou alguns embates teórico-metodológicos que têm ocorrido no Serviço Social com repercussão na saúde. Como conteúdo central, enfatizou os parâmetros para a atuação de assistentes sociais na saúde, tendo por objetivo fornecer subsídios para ampliar o debate e possibilitar uma reflexão dos profissionais face as ações realizadas bem como, fortalecer o projeto ético-político profissional. Não se pretendeu abordar todas as atribuições e competências, pois considera-se que estas estão em permanente construção, sendo um desafio aos assistentes sociais que atuam na saúde. Procurou-se centrar em algumas ações e destacar algumas polêmicas como, por exemplo, a ouvidoria, a humanização e as atividades burocráticas que são transferidas para o assistente social. Os assistentes sociais, nas suas diversas inserções e na efetivação das suas atribuições e competências, precisam ter como preocupação as diversas armadilhas que estão colocadas no que se refere à análise das expressões da questão social evidenciadas no cotidiano profissional. Iamamoto (2002) chama atenção para as seguintes questões que devem ser objeto de atenção: a primeira armadilha é a pulverização e fragmentação da questão social, atribuindo aos indivíduos a responsabilidade por suas dificuldades e pela sua pobreza, isentando a sociedade de classes de sua responsabilidade na produção e reprodução das desigualdades sociais. Esta situação tem muita expressão na saúde, por exemplo, quando os profissionais responsabilizam o usuário pela sua situação de saúde, não analisando os determinantes sociais, econômicos e culturais. Outras repercussões desta concepção são: justificar as contra-reformas Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 40 GAMA, Andréa de Souza, MONNERAT, Gisele Lavinas (Orgs). Saúde e Serviço Social. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2004. CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL & CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA Parâmetros para atuação de assistentes sociais na Política de Assistência Social. 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Publicação no Diário Oficial da União em 26 de janeiro de 1988. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde Brasília, março de 2009 42 CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL Lei de Regulamentação da Profissão de Assistente Social. Lei nº 8662, de 07 de junho de 1993. Dispõe sobre a profissão de Assistente Social e dá outras providências. _______ Código de Ética Profissional dos Assistentes Sociais. Resolução CFESS nº 273, de 13 de março de 1993 com as alterações introduzidas pelas Resoluções CFESS n.º 290/94 e nº 293/94. _______ Resolução CFESS n° 383, de 29 de março de 1999. Caracteriza o assistente social como profissional de saúde. _______ Resolução CFESS n° 489, de 03 de junho de 2006. 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