Apresentando o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar Como Link para Auditorias Operacionais e Gestionais

institucionais de melhoria contínua

Este trabalho apresenta o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, elaborado pela Organização Nacional de Acreditação Hospitalar, que se configura como instrumento de avaliação da qualidade institucional. Destina-se a hospitais, institutos, centros médicos, policlínicas, clínicas, sanatórios ou quaisquer outras denominações equivalentes É composto de seções e subseções. As subseções elencam padrões segundo três níveis, do mais simples para o mais complexo, do inicial para o mais desenvolvido. Para cada nível há itens de verificação que orientam a visita dos técnicos avaliadores e a preparação da unidade hospitalar ou de outro gênero. Cada padrão apresenta uma definição e uma lista de itens de verificação que conduzem à identificação do que se busca avaliar e à concordância com os padrões estabelecidos. O primeiro nível se refere ao atendimento aos requisitos básicos da qualidade da assistência prestada ao cliente, em cada uma das especialidades e cada um dos serviços do hospital. O segundo nível busca evidências de adoção de planejamento e o nível três se atém à políticas

1 - Introdução

O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar se destina a hospitais, institutos, centros médicos, policlínicas, clínicas, sanatórios ou quaisquer outras denominações equivalentes e se apresenta como a láurea maior para estabelecimentos desse gênero, em termos de qualidade.

Portanto, se ombreia às Normas ISO, ao Prêmio Nacional da Qualidade e a outras premiações, de âmbito nacional ou internacional.

Os avaliadores devem apresentar competência técnica, experiência profissional, experiência administrativa, capacidade de trabalhar em equipes e compromissos de sigilo.

2 - Os níveis

Para cada nível são definidos itens de verificação, que constituem extenso check list, que orienta a visita dos auditores das diversas entidades certificadoras.

Nível 1 – Atém-se ao atendimento aos requisitos básicos da qualidade na assistência prestada ao paciente, nas especialidades e serviços do hospital, com os recursos humanos compatíveis, qualificação adequada dos profissionais e responsável técnico com habilitação correspondente para as áreas de atuação

Nível 2 – Evidencia a adoção do planejamento da assistência hospitalar referente à documentação, corpo funcional, treinamento, controle, estatísticas básicas para a tomada de decisão clínica e gerencial, bem como práticas de auditoria interna.

Nível 3 – Trata de políticas institucionais de melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-científica, ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários, utilização da tecnologia da informação, disseminação sistêmica de rotinas padronizadas e avaliadas com vistas à busca da excelência.

3 - O Manual Relação dos Itens

O Manual comporta dois padrões: um de itens obrigatórios para todas as instituições; outro, aplicável segundo o perfil específico da entidade em questão.

Em ambos são relacionados itens para verificação. A seguir estão apresentados os dois padrões e os itens que os constituem. A – Padrões obrigatórios para todas as instituições

I – Administração geral do hospital Direção hospitalar Gestão hospitalar Garantia da qualidade Saúde ocupacional Segurança geral Histórias clínicas Informação científica

I – Estrutura físico-funcional Projetos e plantas Acessos Circulação Instalações e sistema elétrico Manutenção geral Controle de resíduos e potabilidade da água Conforto na instalação

I – Organização da assistência ao paciente Continuidade da assistência médica Transferências e referências Central de processamento de materiais Serviço de enfermagem Controle de infecção hospitalar Serviço de nutrição e dietética Serviço de farmácia Central de processamento de roupas Higiene hospitalar

IV – Serviços de apoio diagnóstico e terapêutico

Laboratório de análises clínicas Diagnóstico por imagem Métodos gráficos Hemoterapia

B – Padrões aplicáveis segundo o perfil do hospital Centro cirúrgico Serviço de anestesiologia Anatomopatologia Unidade de tratamento intensivo - UTI Emergência Assistência perinatal básica Internação pediátrica Neonatologia patológica Atendimento ambulatorial Diálise e hemodiálise Medicina nuclear Radioterapia Reabilitação Serviço social Posto de coleta de sangue Agência transfusional Banco de sangue

4 – Itens que podem ser auditados sem a participação de pessoal especializado

Mesmo não dispondo de equipe especializada, os Tribunais de Contas poderiam auditar alguns itens, como, a título de exemplos.

4.1 - Gestão hospitalar

Nível 1 Todos os profissionais possuem prontuários funcionais? A direção tem definido o perfil assistencial dos serviços oferecidos? A infra-estrutura instalada está de acordo com o perfil assistencial definido? Há registro de habilitação para os profissionais especializados / técnicos contratados? Sobre previsão de despesas: É feita previsão anual / mensal? É feito seguimento da execução dessa previsão?

Nível 2 Há áreas distintas para administração de pessoal e administraçção financeira? Há as seguintes atividades há G erência de Recursos Humanos? Seleção Treinamento Reciclagem Desenvolvimento Avaliação de desempenho Há controle de receitas e despesas? Todos os profissionais que efetivamente trabalham no hospital, independentemente do vínculo funcional, são cadastrados? Há padronização e rotinas voltadas para a gestão de materiais?

Cadastro de fornecedores Pedidos de compra com especificações detalhadas Comitê de compras com participação das áreas interessadas Verificação dos controles de qualidade do fabricante / prestador de serviços Padronização do produtos Avaliação interna da qualidade dos produtos e serviços comprados A gestão está definida em planejamento institucional calcado em objetivos e metas?

Nível 3 Há controle de custos hospitalares? A estrutura administrativa do hospital está dividida em unidades gerenciais? Há planejamento para aquisição de equipamentos? A gestão hospitalar integra o orçamento e o plano de metas?

4.2 - Manutenção geral

Nível 1 Há equipe mínima de plantão ou alcançável para pequenos reparos de emergência e manutenção predial? Há equipe mínima própria ou alcançável para pequenos reparos de emergência dos equipamentos médico-hospitalares? As condições gerais do prédio permitem o funcionamento sem colocar em risco os diferentes públicos?

Nível 2 Conta com setor de manutenção predial estruturado (hidráulica / elétrica)? Possui setor organizado que faz a manutenção dos equipamentos ou acopanha os contratos de manutenção?

Nível 3 Conta com serviço de engenharia de manutenção e obras que executa ou fiscaliza contratos, com equipe completa no horário comercial e regime de plantão noturno e final de semana? Conta com serviço de engenharia clínica, próprio ou contratado, para execução da manutenção ou acompanhamento dos contratos de manutenção de equipamentos? Possui plano diretor de aquisição, substituição e conserto de equipamentos? Possui plano diretor de manutenção predial?

5 – Conclusões Basicamente, as conclusões deste trabalho são:

• Os Tribunais de Contas do Brasil deveriam conhecer o Manual de Acreditação

Hospitalar e o considerar como check list apropriado para auditorias operacionais e gestionais em hospitais e entidades do gênero.

• Os itens I - Administração geral, I - Estrutura físico-funcional e boa parte do II - Organização da assistência ao paciente, do padrão obrigatório para todas as instituições não demandam, obrigatoriamente, a presença de auditores especializados em assuntos hospitalares.

• Quanto à auditoria da estrutura físico-funcional, contar-se-ia com o apoio da equipe de auditores-engenheiros.

• Promover ciclos de palestras internas, convidando especialistas. Tais eventos permitiriam que os atuais técnicos passassem a conhecer alguns itens específicos mas não privativos de médicos.

Exemplos: Central de processamento de roupas Serviço de nutrição e dietética Serviço de enfermagem

• Conhecer a experiência acumulada pelo Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro – TCE-RJ - nessa área.

• Associá-la ao prescrito no Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar e implementar essa modalidade de auditoria no Tribunal de Contas do Estado do Espírito Santo - TCE-ES, em caráter experimental.

6 - Bibliografia

Metodologia do processo de acreditação hospitalar. ELLU Consultoria. Disponível em http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm Acesso em: 23 out. 2006.

Apresentação do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. ELLU Consultoria. Disponível em http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm Acesso em: 23 out. 2006.

O contexto e a missão do hospital. ELLU Consultoria. Disponível em http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm Acesso em: 23 out. 2006.

Instrumentos reguladores da Qualidade Assistencial. ELLU Consultoria. Disponível em http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm Acesso em: 23 out. 2006.

Lógica do processo de acreditação hospitalar. ELLU Consultoria. Disponível em http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm Acesso em: 23 out. 2006.

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