Desnutrição energético-protéica

Desnutrição energético-protéica

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5.1- Classificação de Gomez

A metodologia utilizada para a classificação da desnutrição pelo método de Gomez é a avaliação do déficit de peso apresentado pela criança em relação ao peso do percentil 50 para a sua idade. Considera-se normal a criança cujo peso for superior a 91% do percentil 50 de peso para a sua idade.

De acordo com as perdas ponderais, classificamos as crianças como desnutridas leves, moderadas e graves. (Tabela 4).

Apesar da importância dessa metodologia, que possibilitou a homogeneização dos diferentes graus de desnutrição, ela apresenta algumas desvantagens importantes. Crianças consideradas como desnutridas leves pelo critério de Gomez, podem estar entre os percentis 3 e 20 para a sua idade e serem perfeitamente normais. Além disso, não há como diferenciar a desnutrição presente (aguda) da passada ou crônica pois não se considera a altura da criança nessa classificação .

Como utilizar a classificação de Gomez? Vamos a um exemplo prático: uma criança apresenta um peso de l0kg. Suponhamos que o peso ideal para sua idade no percentil 50 seja de 15kg. Sendo assim a criança tem um déficit de 5kg. Cinco quilos representa 3,3% de 15, certo? Sendo assim ela apresenta desnutrição moderada ou de segundo grau (ver Tabela 4).

5.2- Classificação de Waterlow

É a classificação que leva em consideração o peso para a altura (P/A), e a altura para a idade (A/I). Com esse método é possível avaliar se a desnutrição é aguda ou crónica. Se a A/I está acima de 90% e o P/A acima de 80%, considera-se a criança dentro da normalidade.

Quando a altura apresentada pela criança é menor do que a esperada para a sua idade, isto é, a relação A/I está abaixo de 90%, considera-se a criança cronicamente desnutrida, pois houve uma parada de crescimento. Em uma situação onde se observa que apenas o peso apresentado pela criança está abaixo do

Tabela 4: Classificação de acordo com Gomez

PESO/ IDADE % CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO SEGUNDO GOMEZ GRAUS DE DESNUTRIÇÃO 10-24 % de défict em relação ao percentil 50 Leve ou 1ºgrau

25 - 39 % de déficit em relação ao percentil 50 Moderada ou 2- grau > 40 % de déficit em relação ao percentil 50 Grave ou 39 grau

Tabela 5: Classificação

Peso/Altur a Altura/Idade de Waterlow esperado para a altura, considera-se a desnutrição como aguda, e a criança, emagrecida (Tabela 5 e Figuras 1 e 2).

Uma criança que apresenta estatura normal e desnutrição presente pode apresentar o mesmo peso que outra que apresenta baixa estatura devido a desnutrição passada e peso adequado a esta altura. No primeiro caso, providências imediatas devem ser tomadas e no segundo caso nem sempre.

Conclusão: a Classificação de WATERLOW nos dá mais informações, pois é baseada tanto no déficit de peso/altura como no de altura/idade. A comparação ("ideal") continua sendo o percentil 50 do padrão de referência escolhido (por ex.: do NCHS).

5.3- Classificação de McLaren

Através de uma pontuação relacionada aos achados no exame físico e da concentração sérica de albumina,

1 ano peso: 7kg Peso ideal: 10kg Peso para idade: 70% Comprimento: 75cm Comprimento ideal: 75cm A/l (altura para idade): 100% P/A (peso para altura): 70%

Conclusão: Desnutrição presente recente, aguda ou atual.

1 ano peso: 7kg Peso ideal: 10kg Peso para idade: 70% Comprimento: 64,5cm Comprimento ideal: 75cm A/l (altura para idade): 92% P/A (peso para altura): 100%

Conclusão: Desnutrição pregressa, leve

Figura 2

"Wasted" = em inglês significa desgastado, dissipado, gasto, consumido... "Stunted" = na língua inglesa, raquítico, definhado, atrofiado, retardado.

classifica-se o tipo de desnutrição como Marasmo, Kwashiorkor ou forma mista (Tabela 6).

6-ALTERAÇÕE S ANATOMOPATOLÓGICAS

Existem algumas lesões anatomopatológicas típicas observadas na criança desnutrida, além da diminuição no peso dos órgãos quando comparados aos de uma criança comum.

A seguir comentaremos as alterações com repercussões clínicas mais importantes.

O fígado pode ser considerado como o órgão mais afetado pela desnutrição, sendo a esteatose a lesão mais importante, observada principalmente no Kwashiorkor. Essa lesão é reversível, e pode estar também acompanhada de fibrose perilobular com evolução desfavorável para cirrose.

Observa-se atrofia tanto da mucosa gástrica como intestinal. O intestino delgado é afetado de uma forma importante pela DEP, tendo células bastante diferenciadas do ponto de vista morfológico e bioquímico. A renovação epitelial é feita com enorme rapidez, o que é conseguido através do grande número de mitoses nas criptas de "Lieberkiihn", e isto só é possível às custas de demanda energético-protéica adequadas .

Em crianças com DEP a produção de enterócitos nas criptas está diminuída, atingindo até um terço do normal, não compensando a descamação celular, que normalmente ocorre no topo da vilosidade. Assim, o relevo da mucosa intestinal se modifica pois as vilosidades diminuem tanto em número quanto em altura, ocorre perda da borda estriada, e o aspecto pode lembrar o da doença celíaca. A atrofia da mucosa e a diminuição da atividade enzimática (a ação das dissacaridades, lipases, e amilase está diminuída) leva a um processo de má-absorção, com aparecimento de diarréia crônica.

Há diminuição importante da atividade das dissacaridades como a sacarase, maltase e lactase. Sendo que, nos desnutridos graves, a diminuição da atividade de lactase é de capital importância e explica a intolerância ao leite e a presença de fezes ácidas. O decréscimo na atividade de dispeptidases na borda estriada da mucosa é devido, principalmente, à lesão de microvilosidades e da diminuição da síntese protéica. Há também déficit de absorção de aminoácidos essenciais.

No marasmo, alguns pacientes apresentam encurtamento de vilosidades com aprofundamento das criptas e pequeno encurtamento de células epiteliais com basofilia citoplasmática. Há um aumento da celularidade da lâmina própria às custas de linfócitos, plasmócitos e alguns eosinófilos.

A lesão mucosa é mais grave no kwashiorkor, observando-se acúmulo de gordura no epitélio. O índice mitótico está diminuído, porém não tanto quanto no

Figura 1: Classificação resumida segundo Waterlow

Tabela 6: Classificação de McLaren

CLASSIFICAÇÃO DE Mc LAREN

ACHADOS CLÍNICO-LABORATORIAIS Edema Alterações da Pele Edema + Alterações da Pele Alterações do Cabelo Hepatomegali a

Marasmo. Distúrbios do ciclo reprodutivo celular e migração celular epitelial são observados no Kwashiorkor. Pode ser observado acúmulo de gordura no epitélio, principalmente no citoplasma, sem afetar o aparelho de Golgi.

A perda de tono de alças intestinais e a diminuição de peristalse favorecem a proliferação bacteriana (intestino contaminado), dificultando a absorção de água e eletrólitos, mas principalmente levando à alteração da composição do "pool" de sais biliares, representada por aumento no conteúdo de sais biliares desconjugados, dificultando a absorção de gorduras.

Ocorre também, na desnutrição, uma síntese insuficiente de betalipoproteína, que é necessária para o transporte de gorduras até a linfa. Esta alteração soma-se à depressão da secreção pancreática, inclusive da lipase, e ao metabolismo anormal dos sais biliares, contribuindo para a má digestão e absorção dos lipídios da alimentação e, conseqúentemente, piora do estado nutricional.

Apesar disto as crianças não costumam apresentar esteatorréia pois a quantidade de gordura ingerida é muito reduzida. Após os primeiros dias de tratamento, a função pancreática exócrina retorna ao normal.

6.3- Lesões de Pele

As lesões típicas da desnutrição são: hiperceratose, hiperpigmentação e diminuição do tecido gorduroso na hipoderme.

6.4- Alterações no Sistema Imune

Está bem estabelecida a relação de DEP e predisposição à infecção. O componente mais comprometido é a imunidade celular. Observa-se ainda diminuição da atividade fagocitária e de provas que testam a resposta imune celular como candidina e dinitrofluorobenzeno .

Estes e outros achados sugerem que a causa principal das frequentes infecções em crianças com DEP é a deficiência de imunidade celular, assim como atrofia importante do tecido linfóide.

O nível de imunoglobulinas pode estar normal ou até aumentado, sendo que alguns autores mostram uma diminuição de IgA secretória e de IgG. A falência de mecanismos imunes locais provavelmente altera a permeabilidade da mucosa intestinal para macromoléculas estranhas, observandose, portanto, a passagem de proteínas parcialmente digeridas, ou não, possibilitando a indução de formação de anticorpos anti-proteína alimentar causando alergia alimentar. As alterações digestivas tendem a reverter à medida que ocorre recuperação nutricional.

Podemos observar no desnutrido, diminuição do fluxo plasmático renal com menor filtração glomerular e dificuldade na capacidade de concentrar a urina sendo comuns a poliúria e a nictúria.

O tratamento divide-se em duas grandes vertentes: o tratamento clínico da desnutrição e o tratamento psíquico-social de pais e crianças afetadas.

Este recurso que na maioria das vezes supera a capacidade dos serviços públicos, necessitaria de vários profissionais, formando equipes que trabalhassem de uma forma inter-disciplinar e que pudessem abordar cada caso de uma forma holística, pois trata-se, em última análise, do resgate da cidadania e dos direitos básicos da pessoa humana que sequer tem noção que os tem.

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