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Baixe manual gineco completo e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Cultura, somente na Docsity! MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará Editado por Francisco das Chagas Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida & Manoel Oliveira Filho Departamento de Saúde Materno-Infantil Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará COLABORADORES Ângela Clotilde R. Falanga e Lima Clarisse Maria Uchoa Cabral Clarisse Torres de Abreu Pereira Danyelle Craveiro de Aquino Veras Eugênio Pacelli de Barreto Teles Fábio Farias Almeida Francisco Chagas Medeiros Francisco Herlânio Costa Carvalho Francisco Manuelito L. Almeida Francisco Pimentel Cavalcante Gelma Peixoto Imélida de Sousa Bandeira João Vanilson Saraiva Ribeiro José Richelmy Brazil Frota Aragão Josebson Silva Dias Josmara Ximenes Andrade Kellen Santiago Azevedo Luciana Bruno Luciano Silveira Pinheiro Luciano Silveira Pinheiro Filho Luiz G. Porto Pinheiro Manoel Martins Neto Manoel Oliveira Filho Marcelo de Pontes Rocha Márcio Antonio Almeida Pinheiro Maria Angelina S. Medeiros Marta Maria Xavier Veloso Mylene Castelo Branco Patrícia V. Lopes Pires Xavier Paulo H. W. Aguiar Paulo George de Sousa Barros Raquel Autran Coelho Regina Coeli, Ricardo Oliveira Santiago Rodney Paiva Vasconcelos Rosiane Alves de Sousa Teles Rui Kleber do V. Martins Sérgio Michilles Sérvio Quesado Silvia Bomfim Hyppólito Silvia Melo Silvia Menescal Yukari Adachi Zenilce Vieira Bruno Zenilda Vieira Bruno Zuleika Studart Sampaio 6 SUMÁRIO INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA .................................................... Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco Chagas Medeiros 08 ABUSO SEXUAL ......................................................................................... Zenilda Vieira Bruno, Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi 21 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA .................. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno 26 PUBERDADE PRECOCE ............................................................................ Zuleika Studart Sampaio e Zenilda Vieira Bruno 30 PUBERDADE RETARDADA ....................................................................... Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno 35 SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA, ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO .......................................................................................... Zenilda Vieira Bruno 37 SINÉQUIAS LABIAIS ................................................................................... Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima 40 VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ................................ Regina Coeli, Mylene Castelo Branco, Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno 41 AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA .. Francisco das Chagas Medeiros, Maria Angelina S. Medeiros, Danyelle Craveiro de Aquino Veras, João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida 47 AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRE-OPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA ......................................................................................... José Richelmy Brazil Frota Aragão e Francisco das Chagas Medeiros 50 HISTEROSCOPIA TÉCNICA E APLICAÇÕES ........................................ Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros 57 INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA ......................................................... Sérvio Quesado 63 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA E INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA ...................................................... Francisco das Chagas Medeiros, Danyelle Craveiro de Aquino Veras, Fábio Farias Almeida, Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira 67 CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ .............................................................. Francisco Pimentel Cavalcante, Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida 73 CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ ............................................................. Francisco Pimentel Cavalcante, Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida 78 COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO .............. Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho 83 MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO ....................................................................................... Silvia Bomfim Hyppólito 91 ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL .................. Raquel Autran Coelho, Paulo George de Sousa Barros, Maria Angelina S. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 99 7 AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE ............................................................... Patrícia Vasconcelos Lopes Pires Xavier, Maria Angelina S. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 110 CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS ................................................................................. Silvia Menescal, Francisco Pimentel e Francisco das Chagas Medeiros 118 PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES ................................................ Ricardo Oliveira Santiago, Francisco das Chagas Medeiros 122 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA .. Manoel Martins Neto, João Vanilson S. Ribeiro, Angelina S. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 128 O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER ..................................................................................................... Ricardo Oliveira Santiago e Francisco das Chagas Medeiros 135 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUÇÃO ................. Kellen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros 149 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NO MENACME .......................... Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros 152 ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA ... Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros 156 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ........................................ Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles 163 GRAVIDEZ ECTÓPICA ............................................................................... Rodney P. Vasconcelos, Manoel Oliveira Filho e Francisco C. Medeiros 171 SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL ................................................................. Silvia Melo e Manoel Oliveira Filho 176 VULVOVAGINITES .................................................................................... Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles 185 CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO UTERINO ........ Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho 191 CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO ................................................................................................... Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho 197 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ........................................................ Sérgio Michilles, Manoel Oliveira Filho e Francisco C. Medeiros 202 INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL ...................................................................... Marcelo de Pontes Rocha 207 ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND, UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ ...... Luiz G. Porto Pinheiro, Paulo H. W. Aguiar, Luciana Bruno, Gelma Peixoto, Daniele Craveiro, Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V. Martins 209 10 Incont. Urinária Genuína Neuropático Instabilidade do Detrusor Não-neuropático URETRAL Retenção por Sobrefluxo Congênita Miscelânea INCONTINÊNCIA Congênita (ureter ectópico, extrofia vesical...) EXTRA-URETRAL Fístula Ureteral Vesical Uretral Classificação Grau I - perda urinária aos grandes esforços. Grau II - perda urinária aos médios esforços atividade física leve. Grau III - perda urinária contínua ou aos mínimos esforços.. Urge-Incontinência caracterizado por desejo miccional abruto com moderada perda urinária. Está relacionado a contrações não inibidas associado a superatividade do detrusor gerando instabilidade vesical. Suas causas são: Alterações relacionadas à idade Interrupção de vias inibitórias do SNC. Irritação vesical por infecção, cálculo,inflamação,neoplasias. Idiopática Obs1: A cistite intersticial está caracterizada por dor e disúria sem evidencia de infecção do trato urinário. Obs2: Em idosos ocorre com maior freqüência hiperatividade do detrusor com contratilidade incompleta DHIC caracterizada por urgência e volume residual sem obstrução. Incontinência de Esforço perda urinária que ocorre quando há aumento da pressão intra-abdominal levando a abertura do esfíncter sem contração vesical. É mais comum em jovens e a segunda causa mais comum em mulheres idosas. Sua etiologia consiste: Suporte uretral deficiente por falha dos músculos e da fáscia de sustentação. Falha do fechamento uretral por trauma do esfíncter, deficiência intrínseca, atrofia pós-menopausa, entre outras. Instabilidade uretral relaxamento súbito e paradoxal do esfíncter sem contração aparente do detrusor 11 12 Incontinência por Sobrefluxo ocorre por fraqueza do músculo detrusor e/ou obstrução à saída vesical, provocando um volume residual elevado com perdas urinárias em pequeno volume, gotejamento, polaciúria e noctúria, principalmente. DIAGNÓSTICO História Início Freqüência, volume, sintomas associados Fatores precipitantes Função sexual e intestinal Status clínico e condições médicas (paridade, função neurológica) Impacto social Questionário Urinário Permite uma auto-avaliação da paciente antes ou durante a consulta médica, esclarecendo as queixas principais e permitindo um direcionamento diagnóstico entre Incontinência Urinária de Esforço, Instabilidade do Detrusor ou Incontinência Mista e o grau em que ocorrem. Perguntas do Grupo A Perguntas do Grupo B Tem sensação de peso na zona genital? Ao subir ou descer escadas, perde urina? Perde urina ao rir? E ao espirrar? E ao tossir? Se tiver desejo em urinar e o banheiro está ocupado, perde urina? Ao chegar em casa, alguma vez teve que correr ao banheiro porque se não, perde urina? Se tiver desejo em urinar, sente que é urgente e tem que ir correndo? Já precisou sair com pressa de algum lugar por estar perdendo urina? Quatro afirmativas ou mais no Grupo A, orientam-nos ao diagnóstico de incontinência urinaria de esforço. Três afirmativas no Grupo B definem, provavelmente, Incontinência de Urgência (Urge-Incontinência). Respostas afirmativas em ambos grupos sugerem Incontinência Urinária Mista. Diário Miccional Consiste em um diário onde são anotados e mensurados todos os episódios, continentes e incontinentes, por pelo menos 48 horas, para que se possa traçar o grau de severidade e o tratamento ideal. Exame Físico Deve ser o mais completo possível, dando ênfase aos aspectos a seguir: Estado geral e neurológico Limitações motoras Avaliação cardiovascular 15 por hipermobilidade, e corrige cistocele até grau II. Apresenta 85-95% sucesso em 5 anos. Sling pubovaginal procedimento preferível para tratamento de incontinência urinária com incompetência do fechamento uretral e deficiência esfincteriana intrínseca, assim como IUE grau III, associado ou não a obesidade severa, bexiga neurogênica, ou em falha cirúrgica prévia (Burch ou MMK). Pode ser utilizado material autólogo (aponeurose do reto abdominal, fáscia lata) ou materiais sintéticos (silastic, Marlex, Prolene). TVT tension free vaginal tape faixa de material sintético colocado na uretra média, utilizando o princípio do sling, sem fixação, pois a faixa é de material rugoso e permite ajuste peroperatório com o paciente fazendo esforço abdominal. O alto custo do material é a principal desvantagem. Cura entre 80 a 90%. Mini-sling cirurgia vaginal com elevação da uretra por fixação com material autólogo na face anterior da sínfise púbica. A técnica modificada com fio absorvível substituindo parafuso de titânio permite resultados semelhantes com diminuição de custos. Injeção Periuretral aumenta a resistência uretral com a presença de colágeno ou gordura autóloga. Cerca de 48% de cura em longo prazo e 57% melhora. Esfíncter artificial indicado em pacientes com falha terapêutica, lesão uretral grave, insucesso com sling e bexiga neurogênica. Exige precisão técnica e é de alto custo. Falha Terapêutica pode ser orientado o uso de fraldas geriátricas e calças enxutas. O uso de Tampões pode ser de escolha em pacientes com incontinência somente quando em exercícios. Estes podem ser intrauretrais, intravaginais e externos. Sugestão Cirúrgica Conforme Urodinâmica ??- - - - - - - - - - - - - - - - - ??- - - - - - - - - - - - - - - - - -??- - - - - - - - - - - - - - -?? 0 60cmH2o 90cmH2o 120cmH2o IUE ZONA CINZA HIPERMOTILIDADE SLING/MINI-SLING SLING/BURCH CIR. RECONSTR. 16 OUTRAS SUGESTÕES CIRÚRGICAS ACESSO OPERAÇÃO CURA INDICAÇÕES COMPLICAÇÕES Vaginal Injeção Periuretral 31-48% Incontinência leve ou falha cirúrgica. Retenção urinaria transitória; infecção do trato urinário. Kelly-Kennedy 30-60% Cistocele com incontinência leve. Falha cirúrgica elevada. Mini-sling 80% Incontinência leve associada a defeito esfincteriano Retenção urinaria transitória, rejeição material sintético. Retropúbico Colposuspensão 60-90% IUE Primária e Secundária com cistocele Dificuldade de urinar, instabilidade de detrusor, prolapso. Sling 85% Necessidade de suporte uretral, vagina contraída. Dificuldade de urinar, instabilidade de detrusor, infecção do trato urinário, erosão do sling. Esfíncter Artificial 92% (subjetivo) Incontinência Neurogênica, Cirurgia reconstrutiva, falha cirúrgica convencional Falha mecânica, erosão. Colposuspensão Laparoscópica 60-80% IU Primária e Secundária. Lesão vesical, Incontinência de esforço recorrente. 17 MANEJO DA INCONTINENCIA URINÁRIA EM SERVIÇO PRIMÁRIO SIM SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO Adaptado de Fanti, JÁ, Newman, DK, Colling, J, et al. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD. Avaliação básica: História, fatores de risco, impacto na qualidade de vida, questionário urinário e diário miccional. Exame Físico Medida do volume residual pós-miccional Sumário de Urina Condições reversíveis identificadas? Tratar condições reversíveis. É necessária a reavaliação? Incontinência persiste? Diagnóstico presumido Diagnóstico após exames complementares Paciente curado ou satisfeito. Opção tera- pêutica inicial. Incontinência persiste. Paciente deseja reavaliação e tratamento. Tratamento Paciente curado ou satisfeito. 20 HORA QUANTIDADE DE URINA PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda Referências Bibliográficas 1. Abrams P: Urodynamic techniques. In: Urodynamics. 2nd ed. New York, NY: Springer-Verlag Inc; 1997: 17-117. 2. Bidmead J, Cardozo L: Sling techniques in the treatment of genuine stress incontinence. BJOG 2000 Feb; 107(2): 147-56. 3. Burch JC: Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961; 81: 281- 290. 4. Camargo, Sérgio F M de; Cirurgia Ginecológica : propostas e refinamentos; Chapter 13, 2nd ed. São Paulo : Fundo Editorial Byk, 1998. 5. Catherine & DuBeau, MD: Treatment of urinary incontinence May 26, 2000- UPTODATE 6. Catherine & DuBeau, MD: Clinical presentation and diagnosis of urinary incontinence Jan 05, 2000- UPTODATE 6. Cobas Otero, Begofia :Guía Clínica del Manejo de la Incontinencia en la mujer. Disponível em www.fisterra.com/guias2/incontinencia.htm 7. Coop J, Monga A.: Stress Incontinence. Clinical Evidence. Disponível em http://www.clinicalevidenceonline.org/ 8. Cummings JM, Rodning CB: Urinary stress incontinence among obese women: review of pathophysiology therapy. Int Urogynecol J Pelvic Floor 9. Fulford SC, Flynn R, Barrington J: An assessment of the surgical outcome and urodynamic effects of the pubovaginal sling for stress incontinence and the associated urge syndrome. J Urol 1999 Jul; 162(1): 135-7. 10. Gonzalez R, Koleilat N, Austin C: The artificial sphincter AS800 in congenital urinary incontinence. J Urol 1989 Aug; 142(2 Pt 2): 512-5; discussion 520-1. 11. Gorton E, Stanton S: Ambulatory urodynamics: do they help clinical management? BJOG 2000 Mar; 107(3): 316-9 12. Medeiros, F. Chagas; Oliveira Filho, Manoel, Almeida, Francisco Manuelito. Manual da Clínica Ginecológica, 1a. ed Fortaleza: UFC/MEAC, 2001. 13. Piato, Sebastião. Tratado de Ginecologia, Chapter 69, 2nd Edition, Artes Médicas- 2002. 14. Redman, T F : Incontinence; bmj.com, 2000: 12-1 15. Ryan: Kistner s Gynecology & Women s Health, Chapter 22, 7th Edition, Mosby- 1999. 16. Wall LL: Diagnosis and management of urinary incontinence due to detrusor instability. Obstet Gynecol Surv 1990 Nov; 45(11 Suppl): 1S-47S. 21 17. Walters MD: Chapter 14-retropubic operations for genuine stress incontinence. In: Walters MD, Karram MM, eds. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2000: 159- 169. 18. Walters MD, Weber AM: Anatomy of the lower urinary tract, rectum and pelvic floor. In: Walters MD, Karram MM, eds. Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2000: 3-13. 19. Wein AJ: Pharmacology of incontinence. Urol Clin North Am 1995 Aug; 22(3): 557-77. 22 ABUSO SEXUAL Zenilda Vieira Bruno, Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi Capítulo 2 Sabemos da grande dificuldade em trabalhar a questão da sexualidade humana, tornando ainda mais difícil quando tratamos da sexualidade infantil. Imagine o abuso sexual com as mesmas, que evidencia as inadequações e disfunções sexuais do ser humano, sendo hoje em dia um dos mais estudados desvios de comportamento. Adultos que ensinam e demonstram sexualidade para crianças com objetivo de imediatas gratificações são condenados como criminosos. Algumas pessoas recordam carinhosamente do calor e da força do corpo de seus pais junto ao seu, enquanto outras recordam com culpa e com repugnância a intromissão de intimidades paternas indesejáveis. A distinção objetiva entre o apoio carinhoso e a intromissão lasciva é preocupadoramente sutil. Sabemos que a maioria dos casos de abuso sexual acontece entre os membros da família, o que torna ainda mais constrangedor para ser discutido. Os casos relatados de molestamento sexual de crianças são apenas fração visível de um problema muito maior. Num estudo retrospectivo feito nos Estados Unidos de 1.200 mulheres na faixa etária universitária, 26% referiram uma experiência sexual com adulto antes da idade de 13 anos. Apenas 6% destes incidentes foram comunicados às autoridades. Estima-se em 200.000 a 300.000 os casos de molestamento de crianças do sexo feminino por ano, com pelo menos 36.000 casos de incesto pai-filha. Sabemos da existência de violência contra o menino, mas estatisticamente não temos dados eficazes devido este ser um preconceito ainda maior, vale salientar que a violência sexual masculina não é considerado um estupro, pois sua definição segundo o dicionário da língua portuguesa consiste em: Atentado ao pudor cometido com violência . Enquanto estupro é Coito sem consentimento da mulher efetuado com emprego de força, constrangimento, intimidação ou decepção quanto a natureza do ato . Estupro tem que haver penetração pênis/vagina. Abuso Sexual - maus tratos, negligência ou sevícia, abrangendo sedução, sob pressão psicológica ou exploração econômica, força física ou ameaça de violência com tentativa completa ou não, de violação (oral, genital ou anal). O Código Penal Brasileiro classifica: Abuso sexual como crime comum (estupro art. 213 e sedução art. 217); A Constituição Federal no art. 227, parágrafo 4º estabelece: A lei punirá severamente o abuso, a violência e a exploração sexual da criança e do adolescente . Entretanto, em muitos casos, a impotência frente a este tipo de violência dificulta a denúncia prevalecendo sua negação ou subestimação. A maioria dos abusos em crianças (80%) é praticado por membros da família (incesto) ou por pessoas consideradas confiáveis. Seu início pode ser muito precoce (antes dos 10 anos) e geralmente, é mantido em segredo pela 25 4. Fugas e inseguranças. Relações breves. 5. Objeto sexual mais inocente e menos ameaçador, confundindo masculinidade com poder. 6. Reprimem até serem sobrepujados com estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. Não só o coito pode traumatizar uma criança, mas carícias inadequadas podem transformar a criança em adulto desajustado sexualmente e socialmente com desvio de comportamento. O trauma psicológico não ocorre tanto na experiência sexual por si, mas no fato da exploração por um adulto. O trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. O incesto é mais traumático para a criança mais velha. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. Culpa e traição. Medo e poder. Estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência, isto é, há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas, tais como, depressão, culpa, autismo e perda da auto-estima. A vitimização sexual na infância e adolescência se impõem hoje a nós como triste realidade, dentro do quadro negro de violação do direito da criança ao respeito, enquanto ser humano e cidadão. Declaração dos Direitos da Criança Todas as crianças devem beneficiar-se dos direitos desta Declaração. Não importa cor, raça, sexo, religião ou língua. Nem a condição social e econômica da criança ou de sua família. A criança deve receber proteção especial para desenvolver-se de forma sadia e saudável, em condições de liberdade e dignidade. A criança tem direito a um nome e a uma nacionalidade, desde o seu nascimento. A criança tem direito a crescer e criar-se com saúde. Tem direito a alimentação, habitação, recreação e assistência médica adequadas. A criança, física ou mentalmente incapacitada, tem direito a tratamento, educação e cuidados especiais. A criança precisa de amor e de compreensão. Deve ser criada num ambiente de afeto e de segurança moral e material. E as crianças sem família, ou sem meios de subsistência, devem receber cuidados especiais do governo e da sociedade. A criança tem direito ao ensino gratuito e obrigatório, pelo menos ao primeiro grau. A criança deve receber os primeiros socorros e proteção, em quaisquer circunstâncias. A criança deve ser protegida contra a negligência crueldade e exploração. só deve trabalhar a uma idade mínima conveniente, sem que isso venha prejudicar sua saúde e educação. A criança deve ser protegida contra qualquer discriminação. Deve ser criada num ambiente de amizade, de paz e de fraternidade entre os povos, e em plena consciência de que seu esforço e aptidão devem ser postos a serviço de seus semelhantes. 26 Referências Bibliográficas 1. AZEVEDO, A. Pele de Asno Não é Só História. São Paulo, Roca, 1998. 2. BEE, H. A Criança em Desenvolvimento. São Paulo, Harper & Row do Brasil, 1977 3. BLACK, E. Os Segredos na Família e na Terapia Familiar. Porto Alegre, Artes Médicas, 1994. 4. BROMBERG, H. A Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto. São Paulo, Psy, 1998 5. CARIDADE, A. Sexualidade: Corpo e Metáfora. São Paulo, Iglu, 1997. 6. FRANÇA, GENIVAL VELOSO - Sexologia Criminal In: _____, Medicina Legal, 2ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara, 1999, cap 7, pg 150-60. 7. MURAM D. Abuso Sexual na Infância, IN: SANFILIPPO JS, MURAN D, LEE PA, DEWHURST J. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. Rio de Janeiro, Guanabara, 1994, cap 23 p. 289 - 302. 8. SADIGURSKY CA, MAGALHÃES MLC - Violência Sexual: Aspectos psicossociais e clínicos. IN: COSTA COM, SOUZA RP, Adolescência: Aspectos Clínicos e Psicossociais. Porto Alegre, Artmed, 2002, cap 42, p. 419 - 31. 27 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 3 1. Sinonímia: Sangramento uterino disfuncional, hemorragia uterina endócrina, sangramento endometrial disfuncional, hemorragia disfuncional. 2. Conceituação: Sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica (genital ou extragenital). Para conceituar um sangramento uterino disfuncional é necessário caracterizar o padrão menstrual normal. Ciclo Normal: -Duração varia entre três e sete dias, -Intervalo de 23 a 35 dias, -Quantidade de 20 a 80 ml. Qualquer desvio para mais ou para menos na duração, quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. 3. Etiopatogenia na adolescência: - Ciclos anovulatórios ou ovulatórios, sendo o primeiro bem mais freqüente. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário coincide com ciclos anovulatórios e secreção isolada, e dominante, de estrogênios. Na ausência da progesterona limitando o crescimento e descamação periódica, o endométrio atinge uma altura anormal sem concomitante suporte estrutural. O tecido demonstra intensa vascularização, com glândulas justapostas e extrema fragilidade, desta forma sofrerá ruptura e sangramento superficial espontâneo. Quando um local se cura, um novo local de ruptura aparecerá perpetuando o sangramento, não só pelo crescimento excessivo, mas preponderantemente em virtude do estímulo estrogênico irregular. O endométrio típico é o proliferativo ou misto. 4. Diagnóstico diferencial: Gestação e problemas relacionados a ela, tais como abortamento e gravidez ectópica. Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um defeito na coagulação. A manifestação mais precoce de alterações da coagulação sangüínea poderá ser evidenciada pelo sangramento genital anormal, o qual pode estar relacionado à deficiência de plaquetas, leucemias, púrpura, doença de Von Willebrand, deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação. Mal-formações do aparelho genital, traumatismos genitais, presença de corpo estranho. DIP. Tumores uterinos, sarcoma botrióide e tumores anexiais. Hipo ou hipertireoidismo. 30 Referências Bibliográficas 1. BORGES M.F. et al. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., 42(2): 122 129, 1998. 2 CHALUMEAU M et al. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Pediatrics . 109(1): 61-7, 2002. 3. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701, 2000. 4. HISSA M. N. Puberdade Precoce. In : MAGALHÃES M.L.C.;ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto Juvenil. 1 ed. Rio de Janeiro : Medsi,1998. cap. 21, p. 205-209. 5. LEE P.A. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis, Treatment, and Outcome. Endocrinology and Metabolism Clinics. 28(4): 901-916, 1999. 6. MURAN D. Pediatric & Adolescent Gynecology. In : DECHERNEY A.H. ; PERNOLL M.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th ed. East Norwalk, Appleton & Lange, 1994. p.652-655. 7. SEABRA M.C.M. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. In : MAGALHÃES M.L.C. ; ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto-Juvenil. 1 ed. Rio de Janeiro : Medsi, 1998. cap.13, p. 97-112. 8. SPEROFF L.; GLASS R.H.; KASE N.G. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. In : ______. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. 4 ed. São Paulo : Manole, 1991. cap. 13, p.479-518. 9. TEIXEIRA R.J. et al. Estudo clínico, laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas. Jornal de Pediatria, 71(1): 36-40, 1995. 10. VASCONCELOS R. PÓVOA L.C.; TOURINHO E.K. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico. FEMINA. 22(5): 323-332, 1994. MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará Editado por Francisco das Chagas Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida & Manoel Oliveira Filho Departamento de Saúde Materno-Infantil Faculdade de Medicina Universidade Federal do Ceará COLABORADORES Ângela Clotilde R. Falanga e Lima Clarisse Maria Uchoa Cabral Clarisse Torres de Abreu Pereira Danyelle Craveiro de Aquino Veras Eugênio Pacelli de Barreto Teles Fábio Farias Almeida Francisco Chagas Medeiros Francisco Herlânio Costa Carvalho Francisco Manuelito L. Almeida Francisco Pimentel Cavalcante Gelma Peixoto Imélida de Sousa Bandeira João Vanilson Saraiva Ribeiro José Richelmy Brazil Frota Aragão Josebson Silva Dias Josmara Ximenes Andrade Kellen Santiago Azevedo Luciana Bruno Luciano Silveira Pinheiro Luciano Silveira Pinheiro Filho Luiz G. Porto Pinheiro Manoel Martins Neto Manoel Oliveira Filho Marcelo de Pontes Rocha Márcio Antonio Almeida Pinheiro Maria Angelina S. Medeiros Marta Maria Xavier Veloso Mylene Castelo Branco Patrícia V. Lopes Pires Xavier Paulo H. W. Aguiar Paulo George de Sousa Barros Raquel Autran Coelho Regina Coeli, Ricardo Oliveira Santiago Rodney Paiva Vasconcelos Rosiane Alves de Sousa Teles Rui Kleber do V. Martins Sérgio Michilles Sérvio Quesado Silvia Bomfim Hyppólito Silvia Melo Silvia Menescal Yukari Adachi Zenilce Vieira Bruno Zenilda Vieira Bruno Zuleika Studart Sampaio 6 SUMÁRIO INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA .................................................... Márcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco Chagas Medeiros 08 ABUSO SEXUAL ......................................................................................... Zenilda Vieira Bruno, Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi 21 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA .................. Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno 26 PUBERDADE PRECOCE ............................................................................ Zuleika Studart Sampaio e Zenilda Vieira Bruno 30 PUBERDADE RETARDADA ....................................................................... Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno 35 SANGRAMENTO GENITAL NA INFÂNCIA, ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO .......................................................................................... Zenilda Vieira Bruno 37 SINÉQUIAS LABIAIS ................................................................................... Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima 40 VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ................................ Regina Coeli, Mylene Castelo Branco, Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno 41 AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAÇÕES DE PROFILAXIA .. Francisco das Chagas Medeiros, Maria Angelina S. Medeiros, Danyelle Craveiro de Aquino Veras, João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida 47 AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRE-OPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA ......................................................................................... José Richelmy Brazil Frota Aragão e Francisco das Chagas Medeiros 50 HISTEROSCOPIA TÉCNICA E APLICAÇÕES ........................................ Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros 57 INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA ......................................................... Sérvio Quesado 63 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GINECOLÓGICA E INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA ...................................................... Francisco das Chagas Medeiros, Danyelle Craveiro de Aquino Veras, Fábio Farias Almeida, Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira 67 CÂNCER DE COLO E GRAVIDEZ .............................................................. Francisco Pimentel Cavalcante, Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida 73 CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ ............................................................. Francisco Pimentel Cavalcante, Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida 78 COMPLICAÇÕES GINECOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO .............. Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlânio Costa Carvalho 83 MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO ....................................................................................... Silvia Bomfim Hyppólito 91 ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPÇÃO HORMONAL .................. Raquel Autran Coelho, Paulo George de Sousa Barros, Maria Angelina S. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 99 7 AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE ............................................................... Patrícia Vasconcelos Lopes Pires Xavier, Maria Angelina S. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 110 CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS ................................................................................. Silvia Menescal, Francisco Pimentel e Francisco das Chagas Medeiros 118 PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES ................................................ Ricardo Oliveira Santiago, Francisco das Chagas Medeiros 122 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA .. Manoel Martins Neto, João Vanilson S. Ribeiro, Angelina S. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros 128 O GINECOLOGISTA COMO O MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DA MULHER ..................................................................................................... Ricardo Oliveira Santiago e Francisco das Chagas Medeiros 135 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUÇÃO ................. Kellen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros 149 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NO MENACME .......................... Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros 152 ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA ... Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros 156 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ........................................ Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles 163 GRAVIDEZ ECTÓPICA ............................................................................... Rodney P. Vasconcelos, Manoel Oliveira Filho e Francisco C. Medeiros 171 SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL ................................................................. Silvia Melo e Manoel Oliveira Filho 176 VULVOVAGINITES .................................................................................... Eugênio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles 185 CONDUTA NO CARCINOMA NÃO INVASOR DO COLO UTERINO ........ Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho 191 CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO ................................................................................................... Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho 197 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ........................................................ Sérgio Michilles, Manoel Oliveira Filho e Francisco C. Medeiros 202 INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL ...................................................................... Marcelo de Pontes Rocha 207 ROTINAS DO SERVIÇO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND, UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ ...... Luiz G. Porto Pinheiro, Paulo H. W. Aguiar, Luciana Bruno, Gelma Peixoto, Daniele Craveiro, Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V. Martins 209 10 Incont. Urinária Genuína Neuropático Instabilidade do Detrusor Não-neuropático URETRAL Retenção por Sobrefluxo Congênita Miscelânea INCONTINÊNCIA Congênita (ureter ectópico, extrofia vesical...) EXTRA-URETRAL Fístula Ureteral Vesical Uretral Classificação Grau I - perda urinária aos grandes esforços. Grau II - perda urinária aos médios esforços atividade física leve. Grau III - perda urinária contínua ou aos mínimos esforços.. Urge-Incontinência caracterizado por desejo miccional abruto com moderada perda urinária. Está relacionado a contrações não inibidas associado a superatividade do detrusor gerando instabilidade vesical. Suas causas são: Alterações relacionadas à idade Interrupção de vias inibitórias do SNC. Irritação vesical por infecção, cálculo,inflamação,neoplasias. Idiopática Obs1: A cistite intersticial está caracterizada por dor e disúria sem evidencia de infecção do trato urinário. Obs2: Em idosos ocorre com maior freqüência hiperatividade do detrusor com contratilidade incompleta DHIC caracterizada por urgência e volume residual sem obstrução. Incontinência de Esforço perda urinária que ocorre quando há aumento da pressão intra-abdominal levando a abertura do esfíncter sem contração vesical. É mais comum em jovens e a segunda causa mais comum em mulheres idosas. Sua etiologia consiste: Suporte uretral deficiente por falha dos músculos e da fáscia de sustentação. Falha do fechamento uretral por trauma do esfíncter, deficiência intrínseca, atrofia pós-menopausa, entre outras. Instabilidade uretral relaxamento súbito e paradoxal do esfíncter sem contração aparente do detrusor 11 12 Incontinência por Sobrefluxo ocorre por fraqueza do músculo detrusor e/ou obstrução à saída vesical, provocando um volume residual elevado com perdas urinárias em pequeno volume, gotejamento, polaciúria e noctúria, principalmente. DIAGNÓSTICO História Início Freqüência, volume, sintomas associados Fatores precipitantes Função sexual e intestinal Status clínico e condições médicas (paridade, função neurológica) Impacto social Questionário Urinário Permite uma auto-avaliação da paciente antes ou durante a consulta médica, esclarecendo as queixas principais e permitindo um direcionamento diagnóstico entre Incontinência Urinária de Esforço, Instabilidade do Detrusor ou Incontinência Mista e o grau em que ocorrem. Perguntas do Grupo A Perguntas do Grupo B Tem sensação de peso na zona genital? Ao subir ou descer escadas, perde urina? Perde urina ao rir? E ao espirrar? E ao tossir? Se tiver desejo em urinar e o banheiro está ocupado, perde urina? Ao chegar em casa, alguma vez teve que correr ao banheiro porque se não, perde urina? Se tiver desejo em urinar, sente que é urgente e tem que ir correndo? Já precisou sair com pressa de algum lugar por estar perdendo urina? Quatro afirmativas ou mais no Grupo A, orientam-nos ao diagnóstico de incontinência urinaria de esforço. Três afirmativas no Grupo B definem, provavelmente, Incontinência de Urgência (Urge-Incontinência). Respostas afirmativas em ambos grupos sugerem Incontinência Urinária Mista. Diário Miccional Consiste em um diário onde são anotados e mensurados todos os episódios, continentes e incontinentes, por pelo menos 48 horas, para que se possa traçar o grau de severidade e o tratamento ideal. Exame Físico Deve ser o mais completo possível, dando ênfase aos aspectos a seguir: Estado geral e neurológico Limitações motoras Avaliação cardiovascular 15 por hipermobilidade, e corrige cistocele até grau II. Apresenta 85-95% sucesso em 5 anos. Sling pubovaginal procedimento preferível para tratamento de incontinência urinária com incompetência do fechamento uretral e deficiência esfincteriana intrínseca, assim como IUE grau III, associado ou não a obesidade severa, bexiga neurogênica, ou em falha cirúrgica prévia (Burch ou MMK). Pode ser utilizado material autólogo (aponeurose do reto abdominal, fáscia lata) ou materiais sintéticos (silastic, Marlex, Prolene). TVT tension free vaginal tape faixa de material sintético colocado na uretra média, utilizando o princípio do sling, sem fixação, pois a faixa é de material rugoso e permite ajuste peroperatório com o paciente fazendo esforço abdominal. O alto custo do material é a principal desvantagem. Cura entre 80 a 90%. Mini-sling cirurgia vaginal com elevação da uretra por fixação com material autólogo na face anterior da sínfise púbica. A técnica modificada com fio absorvível substituindo parafuso de titânio permite resultados semelhantes com diminuição de custos. Injeção Periuretral aumenta a resistência uretral com a presença de colágeno ou gordura autóloga. Cerca de 48% de cura em longo prazo e 57% melhora. Esfíncter artificial indicado em pacientes com falha terapêutica, lesão uretral grave, insucesso com sling e bexiga neurogênica. Exige precisão técnica e é de alto custo. Falha Terapêutica pode ser orientado o uso de fraldas geriátricas e calças enxutas. O uso de Tampões pode ser de escolha em pacientes com incontinência somente quando em exercícios. Estes podem ser intrauretrais, intravaginais e externos. Sugestão Cirúrgica Conforme Urodinâmica ??- - - - - - - - - - - - - - - - - ??- - - - - - - - - - - - - - - - - -??- - - - - - - - - - - - - - -?? 0 60cmH2o 90cmH2o 120cmH2o IUE ZONA CINZA HIPERMOTILIDADE SLING/MINI-SLING SLING/BURCH CIR. RECONSTR. 16 OUTRAS SUGESTÕES CIRÚRGICAS ACESSO OPERAÇÃO CURA INDICAÇÕES COMPLICAÇÕES Vaginal Injeção Periuretral 31-48% Incontinência leve ou falha cirúrgica. Retenção urinaria transitória; infecção do trato urinário. Kelly-Kennedy 30-60% Cistocele com incontinência leve. Falha cirúrgica elevada. Mini-sling 80% Incontinência leve associada a defeito esfincteriano Retenção urinaria transitória, rejeição material sintético. Retropúbico Colposuspensão 60-90% IUE Primária e Secundária com cistocele Dificuldade de urinar, instabilidade de detrusor, prolapso. Sling 85% Necessidade de suporte uretral, vagina contraída. Dificuldade de urinar, instabilidade de detrusor, infecção do trato urinário, erosão do sling. Esfíncter Artificial 92% (subjetivo) Incontinência Neurogênica, Cirurgia reconstrutiva, falha cirúrgica convencional Falha mecânica, erosão. Colposuspensão Laparoscópica 60-80% IU Primária e Secundária. Lesão vesical, Incontinência de esforço recorrente. 17 MANEJO DA INCONTINENCIA URINÁRIA EM SERVIÇO PRIMÁRIO SIM SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO Adaptado de Fanti, JÁ, Newman, DK, Colling, J, et al. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD. Avaliação básica: História, fatores de risco, impacto na qualidade de vida, questionário urinário e diário miccional. Exame Físico Medida do volume residual pós-miccional Sumário de Urina Condições reversíveis identificadas? Tratar condições reversíveis. É necessária a reavaliação? Incontinência persiste? Diagnóstico presumido Diagnóstico após exames complementares Paciente curado ou satisfeito. Opção tera- pêutica inicial. Incontinência persiste. Paciente deseja reavaliação e tratamento. Tratamento Paciente curado ou satisfeito. 20 HORA QUANTIDADE DE URINA PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda Referências Bibliográficas 1. Abrams P: Urodynamic techniques. In: Urodynamics. 2nd ed. New York, NY: Springer-Verlag Inc; 1997: 17-117. 2. Bidmead J, Cardozo L: Sling techniques in the treatment of genuine stress incontinence. BJOG 2000 Feb; 107(2): 147-56. 3. Burch JC: Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961; 81: 281- 290. 4. Camargo, Sérgio F M de; Cirurgia Ginecológica : propostas e refinamentos; Chapter 13, 2nd ed. São Paulo : Fundo Editorial Byk, 1998. 5. Catherine & DuBeau, MD: Treatment of urinary incontinence May 26, 2000- UPTODATE 6. Catherine & DuBeau, MD: Clinical presentation and diagnosis of urinary incontinence Jan 05, 2000- UPTODATE 6. Cobas Otero, Begofia :Guía Clínica del Manejo de la Incontinencia en la mujer. Disponível em www.fisterra.com/guias2/incontinencia.htm 7. Coop J, Monga A.: Stress Incontinence. Clinical Evidence. Disponível em http://www.clinicalevidenceonline.org/ 8. Cummings JM, Rodning CB: Urinary stress incontinence among obese women: review of pathophysiology therapy. Int Urogynecol J Pelvic Floor 9. Fulford SC, Flynn R, Barrington J: An assessment of the surgical outcome and urodynamic effects of the pubovaginal sling for stress incontinence and the associated urge syndrome. J Urol 1999 Jul; 162(1): 135-7. 10. Gonzalez R, Koleilat N, Austin C: The artificial sphincter AS800 in congenital urinary incontinence. J Urol 1989 Aug; 142(2 Pt 2): 512-5; discussion 520-1. 11. Gorton E, Stanton S: Ambulatory urodynamics: do they help clinical management? BJOG 2000 Mar; 107(3): 316-9 12. Medeiros, F. Chagas; Oliveira Filho, Manoel, Almeida, Francisco Manuelito. Manual da Clínica Ginecológica, 1a. ed Fortaleza: UFC/MEAC, 2001. 13. Piato, Sebastião. Tratado de Ginecologia, Chapter 69, 2nd Edition, Artes Médicas- 2002. 14. Redman, T F : Incontinence; bmj.com, 2000: 12-1 15. Ryan: Kistner s Gynecology & Women s Health, Chapter 22, 7th Edition, Mosby- 1999. 16. Wall LL: Diagnosis and management of urinary incontinence due to detrusor instability. Obstet Gynecol Surv 1990 Nov; 45(11 Suppl): 1S-47S. 21 17. Walters MD: Chapter 14-retropubic operations for genuine stress incontinence. In: Walters MD, Karram MM, eds. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2000: 159- 169. 18. Walters MD, Weber AM: Anatomy of the lower urinary tract, rectum and pelvic floor. In: Walters MD, Karram MM, eds. Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2000: 3-13. 19. Wein AJ: Pharmacology of incontinence. Urol Clin North Am 1995 Aug; 22(3): 557-77. 22 ABUSO SEXUAL Zenilda Vieira Bruno, Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi Capítulo 2 Sabemos da grande dificuldade em trabalhar a questão da sexualidade humana, tornando ainda mais difícil quando tratamos da sexualidade infantil. Imagine o abuso sexual com as mesmas, que evidencia as inadequações e disfunções sexuais do ser humano, sendo hoje em dia um dos mais estudados desvios de comportamento. Adultos que ensinam e demonstram sexualidade para crianças com objetivo de imediatas gratificações são condenados como criminosos. Algumas pessoas recordam carinhosamente do calor e da força do corpo de seus pais junto ao seu, enquanto outras recordam com culpa e com repugnância a intromissão de intimidades paternas indesejáveis. A distinção objetiva entre o apoio carinhoso e a intromissão lasciva é preocupadoramente sutil. Sabemos que a maioria dos casos de abuso sexual acontece entre os membros da família, o que torna ainda mais constrangedor para ser discutido. Os casos relatados de molestamento sexual de crianças são apenas fração visível de um problema muito maior. Num estudo retrospectivo feito nos Estados Unidos de 1.200 mulheres na faixa etária universitária, 26% referiram uma experiência sexual com adulto antes da idade de 13 anos. Apenas 6% destes incidentes foram comunicados às autoridades. Estima-se em 200.000 a 300.000 os casos de molestamento de crianças do sexo feminino por ano, com pelo menos 36.000 casos de incesto pai-filha. Sabemos da existência de violência contra o menino, mas estatisticamente não temos dados eficazes devido este ser um preconceito ainda maior, vale salientar que a violência sexual masculina não é considerado um estupro, pois sua definição segundo o dicionário da língua portuguesa consiste em: Atentado ao pudor cometido com violência . Enquanto estupro é Coito sem consentimento da mulher efetuado com emprego de força, constrangimento, intimidação ou decepção quanto a natureza do ato . Estupro tem que haver penetração pênis/vagina. Abuso Sexual - maus tratos, negligência ou sevícia, abrangendo sedução, sob pressão psicológica ou exploração econômica, força física ou ameaça de violência com tentativa completa ou não, de violação (oral, genital ou anal). O Código Penal Brasileiro classifica: Abuso sexual como crime comum (estupro art. 213 e sedução art. 217); A Constituição Federal no art. 227, parágrafo 4º estabelece: A lei punirá severamente o abuso, a violência e a exploração sexual da criança e do adolescente . Entretanto, em muitos casos, a impotência frente a este tipo de violência dificulta a denúncia prevalecendo sua negação ou subestimação. A maioria dos abusos em crianças (80%) é praticado por membros da família (incesto) ou por pessoas consideradas confiáveis. Seu início pode ser muito precoce (antes dos 10 anos) e geralmente, é mantido em segredo pela 25 4. Fugas e inseguranças. Relações breves. 5. Objeto sexual mais inocente e menos ameaçador, confundindo masculinidade com poder. 6. Reprimem até serem sobrepujados com estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças. Não só o coito pode traumatizar uma criança, mas carícias inadequadas podem transformar a criança em adulto desajustado sexualmente e socialmente com desvio de comportamento. O trauma psicológico não ocorre tanto na experiência sexual por si, mas no fato da exploração por um adulto. O trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. O incesto é mais traumático para a criança mais velha. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. Culpa e traição. Medo e poder. Estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência, isto é, há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas, tais como, depressão, culpa, autismo e perda da auto-estima. A vitimização sexual na infância e adolescência se impõem hoje a nós como triste realidade, dentro do quadro negro de violação do direito da criança ao respeito, enquanto ser humano e cidadão. Declaração dos Direitos da Criança Todas as crianças devem beneficiar-se dos direitos desta Declaração. Não importa cor, raça, sexo, religião ou língua. Nem a condição social e econômica da criança ou de sua família. A criança deve receber proteção especial para desenvolver-se de forma sadia e saudável, em condições de liberdade e dignidade. A criança tem direito a um nome e a uma nacionalidade, desde o seu nascimento. A criança tem direito a crescer e criar-se com saúde. Tem direito a alimentação, habitação, recreação e assistência médica adequadas. A criança, física ou mentalmente incapacitada, tem direito a tratamento, educação e cuidados especiais. A criança precisa de amor e de compreensão. Deve ser criada num ambiente de afeto e de segurança moral e material. E as crianças sem família, ou sem meios de subsistência, devem receber cuidados especiais do governo e da sociedade. A criança tem direito ao ensino gratuito e obrigatório, pelo menos ao primeiro grau. A criança deve receber os primeiros socorros e proteção, em quaisquer circunstâncias. A criança deve ser protegida contra a negligência crueldade e exploração. só deve trabalhar a uma idade mínima conveniente, sem que isso venha prejudicar sua saúde e educação. A criança deve ser protegida contra qualquer discriminação. Deve ser criada num ambiente de amizade, de paz e de fraternidade entre os povos, e em plena consciência de que seu esforço e aptidão devem ser postos a serviço de seus semelhantes. 26 Referências Bibliográficas 1. AZEVEDO, A. Pele de Asno Não é Só História. São Paulo, Roca, 1998. 2. BEE, H. A Criança em Desenvolvimento. São Paulo, Harper & Row do Brasil, 1977 3. BLACK, E. Os Segredos na Família e na Terapia Familiar. Porto Alegre, Artes Médicas, 1994. 4. BROMBERG, H. A Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto. São Paulo, Psy, 1998 5. CARIDADE, A. Sexualidade: Corpo e Metáfora. São Paulo, Iglu, 1997. 6. FRANÇA, GENIVAL VELOSO - Sexologia Criminal In: _____, Medicina Legal, 2ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara, 1999, cap 7, pg 150-60. 7. MURAM D. Abuso Sexual na Infância, IN: SANFILIPPO JS, MURAN D, LEE PA, DEWHURST J. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. Rio de Janeiro, Guanabara, 1994, cap 23 p. 289 - 302. 8. SADIGURSKY CA, MAGALHÃES MLC - Violência Sexual: Aspectos psicossociais e clínicos. IN: COSTA COM, SOUZA RP, Adolescência: Aspectos Clínicos e Psicossociais. Porto Alegre, Artmed, 2002, cap 42, p. 419 - 31. 27 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCÊNCIA Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 3 1. Sinonímia: Sangramento uterino disfuncional, hemorragia uterina endócrina, sangramento endometrial disfuncional, hemorragia disfuncional. 2. Conceituação: Sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica (genital ou extragenital). Para conceituar um sangramento uterino disfuncional é necessário caracterizar o padrão menstrual normal. Ciclo Normal: -Duração varia entre três e sete dias, -Intervalo de 23 a 35 dias, -Quantidade de 20 a 80 ml. Qualquer desvio para mais ou para menos na duração, quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. 3. Etiopatogenia na adolescência: - Ciclos anovulatórios ou ovulatórios, sendo o primeiro bem mais freqüente. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário coincide com ciclos anovulatórios e secreção isolada, e dominante, de estrogênios. Na ausência da progesterona limitando o crescimento e descamação periódica, o endométrio atinge uma altura anormal sem concomitante suporte estrutural. O tecido demonstra intensa vascularização, com glândulas justapostas e extrema fragilidade, desta forma sofrerá ruptura e sangramento superficial espontâneo. Quando um local se cura, um novo local de ruptura aparecerá perpetuando o sangramento, não só pelo crescimento excessivo, mas preponderantemente em virtude do estímulo estrogênico irregular. O endométrio típico é o proliferativo ou misto. 4. Diagnóstico diferencial: Gestação e problemas relacionados a ela, tais como abortamento e gravidez ectópica. Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um defeito na coagulação. A manifestação mais precoce de alterações da coagulação sangüínea poderá ser evidenciada pelo sangramento genital anormal, o qual pode estar relacionado à deficiência de plaquetas, leucemias, púrpura, doença de Von Willebrand, deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação. Mal-formações do aparelho genital, traumatismos genitais, presença de corpo estranho. DIP. Tumores uterinos, sarcoma botrióide e tumores anexiais. Hipo ou hipertireoidismo. 30 Referências Bibliográficas 1. BORGES M.F. et al. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., 42(2): 122 129, 1998. 2 CHALUMEAU M et al. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Pediatrics . 109(1): 61-7, 2002. 3. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701, 2000. 4. HISSA M. N. Puberdade Precoce. In : MAGALHÃES M.L.C.;ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto Juvenil. 1 ed. Rio de Janeiro : Medsi,1998. cap. 21, p. 205-209. 5. LEE P.A. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis, Treatment, and Outcome. Endocrinology and Metabolism Clinics. 28(4): 901-916, 1999. 6. MURAN D. Pediatric & Adolescent Gynecology. In : DECHERNEY A.H. ; PERNOLL M.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th ed. East Norwalk, Appleton & Lange, 1994. p.652-655. 7. SEABRA M.C.M. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. In : MAGALHÃES M.L.C. ; ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto-Juvenil. 1 ed. Rio de Janeiro : Medsi, 1998. cap.13, p. 97-112. 8. SPEROFF L.; GLASS R.H.; KASE N.G. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. In : ______. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. 4 ed. São Paulo : Manole, 1991. cap. 13, p.479-518. 9. TEIXEIRA R.J. et al. Estudo clínico, laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas. Jornal de Pediatria, 71(1): 36-40, 1995. 10. VASCONCELOS R. PÓVOA L.C.; TOURINHO E.K. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico. FEMINA. 22(5): 323-332, 1994. 31 PUBERDADE PRECOCE Zuleika Studart Sampaio, Zenilda Vieira Bruno Capitulo 4 DEFINIÇÃO: Desenvolvimento de um ou mais dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade (no sexo feminino). ou o aparecimento da menstruação antes dos 9 anos. Embora 70% dos casos de puberdade precoce sejam de causa central e idiopática, ao se atender uma criança com quadro compatível com puberdade precoce iso ou heterossexual, a primeira causa que se deve pesquisar é a presença de tumores, tais como os tumores da supra-renal ou do ovário ou tumores do sistema nervoso central. O atraso no diagnóstico pode em alguns casos trazer conseqüências irreversíveis, como por exemplo, a baixa estatura. CLASSIFICACÁO: Isossexual: Puberdade precoce verdadeira (ou completa) Constitucional: ativação prematura do gerador de pulsos GnRH. Doença orgânica do SNC: tumores, cisto aracnóide, hidrocefalia, infecções, traumatismo cerebral. Pseudopuberdade precoce (ou incompleta)- independente de GnRH hipotalâmico Neoplasia ovariana ou adrenail. Sindrome de McCune Albright. Uso de medicações contendo estrogênios. Formas isoladas de desenvolvimento puberal Telarca prematura. Adrenarca prematura. Heterossexual Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes. Hiperplasia adrenal congênita Iatrogênica: exposição a androgênios. FISIOPATOLOGIA Em todas as formas de precocidade sexual, o aumento na secreção de esteróides gonadais aumenta a velocidade de crescimento, o desenvolvimento somático e a taxa de maturação esquelética, levando ao fechamento prematuro das epífises ósseas e a baixa estatura na idade adulta. Puberdade precoce central É caracterizada por um desenvolvimento puberal prematuro normal. Assim, os eventos endócrinos são normais, desenvolvendo função cíclica do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Na puberdade precoce constitucional ou idiopática nenhuma causa pode ser identificada e o diagnóstico é feito por exclusão. A idade do início, em cerca de 50% dos casos, ocorre aos 6 a 7 anos; em 25% dos casos, entre 2 e 6 anos e em torno de 18% com idade inferior a dois anos. 32 Cerca de 10% das meninas com puberdade precoce central apresentam doença orgânica, em grande proporção representadas por tumores do SNC, ou distúrbios como encefalite, meningite, trauma cerebral ou abscesso cerebral. Pseudo puberdade precoce Ocorre uma secreção autônoma de estrogênios (independente de GnRH), causada por um cisto ou tumor ovariano ou por uma neoplasia adrenal ou, ainda, pela exposição inadvertida a estrógenos exógenos. Os cistos foliculares são a causa mais comum de secreção de estrogênios na infância. Na síndrome de McCune Albright, observa-se geralmente desenvolvimento mamário e sangramento vaginal em meninas com menos de 2 a 3 anos de idade, acompanhado de manchas na pele café com leite e distrofia óssea. Esta Síndrome decorre, provavelmente por defeito no mecanismo de regulação celular dos tecidos afetados, que passam a apresentar atividade autônoma. Formas isoladas de desenvolvimento Puberal: A telarca precoce ocorre, provavelmente, por um aumento transitório na secreção de estradiol ou maior sensibilidade temporária do órgão terminal aos baixos níveis de estrogênios presentes, antes da puberdade. É mais freqüente antes dos 2 anos e raramente após os 4 anos. A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores de 5 mm que desaparecem e reaparecem, geralmente em correlação com o volume uterino permanentemente pré-puberal. É autolimitada e de caráter benigno. A pubarca ou adrenarca precoce ocorre devido a um aumento prematuro na secreção de andrógenos adrenais. É mais freqüente após os 6 anos e corresponde a um distúrbio usualmente não progressivo, com desenvolvimento posterior dos caracteres sexuais secundários na idade normal da puberdade. Os níveis de DHEA-S, testosterona e androstenediona são comparáveis aos valores normais em crianças no estágio II de pêlos pubianos. Além disso, a idade óssea e a altura podem estar discretamente avançadas para a idade cronológica. As formas não clássicas da hiperplasia adrenal congênita podem estar associadas a adrenarca precoce, embora a prevalência desta associação ainda não esteja bem estabelecida. DIAGNÓSTICO: Anamnese: Início da sintomatologia, seqüência de aparecimento dos caracteres sexuais secundários, Antecedentes familiares: interrogar uso de hormônios na gravidez, Idade da menarca da mãe, altura dos pais, existência de outros casos na família; Antecedentes pessoais: tipo de parto, índice de Apgar, internação anterior, patologias clínicas ou cirúrgicas pregressas ou atuais, desenvolvimento psicomotor, traumas e doenças do SNC. Exame Físico: Peso e altura Acne, hirsutismo, manchas na pele de cor marrom clara (presença de Síndrome de McCune-Albright), distribuição do panículo adiposo e massa muscular. Mamas Observar a simetria e o desenvolvimento segundo os critérios de Tanner. 35 7. SEABRA M.C.M. Ultra-sonografia Pélvica e Mamária na Infância e na Adolescência. In : MAGALHÃES M.L.C. ; ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto-Juvenil. 1 ed. Rio de Janeiro : Medsi, 1998. cap.13, p. 97-112. 8. SPEROFF L.; GLASS R.H.; KASE N.G. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. In : ______. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade. 4 ed. São Paulo : Manole, 1991. cap. 13, p.479-518. 9. TEIXEIRA R.J. et al. Estudo clínico, laboratorial e por métodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas. Jornal de Pediatria, 71(1): 36-40, 1995. 10. VASCONCELOS R. PÓVOA L.C.; TOURINHO E.K. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnóstico Ultra-sonográfico. FEMINA. 22(5): 323-332, 1994. 36 PUBERDADE RETARDADA Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 5 Definição: Ausência de caracteres sexuais secundários (telarca: crescimento de mamas e pubarca: crescimento de pelos pubianos) até os 13 anos e de menarca até os 16 anos. Etiologia: Hipogonadismo hipergonadotrófico (estrogênio baixo, FSH e LH aumentados) Ooforite auto-imune Galactosemia Agenesia gonadal (XX ou XY) Disgenesia gonadal mista Sd. do ovário resistente Secundária à destruição ovariana (quimioterapia, infecção, irradiação, cirurgia, traumatismo) Hipogonadismo hipogonadotrófico (estrogênio baixo, FSH e LH baixo ou normais) Defeitos permanentes hipotalâmicos-hipofisários Doença auto-imune Doença gronulomatosa Tumores hipotalâmicos Hipopituitarismo idiopático Síndrome de Kallmann Tumor hipofisário Displasia septo-óptica Outras síndromes Secundário à irradiação e cirurgia hipofisária Hipogonadotrofismo imaturo ou reversível Anorexia nervosa Doença crônica (doença intestinal inflamatória, fibrose cística, artrite reumatóide) Atraso constitucional da puberdade Endocrinopatias (Síndrome de Cushing, Diabete, deficiência do hormônio de crescimento, hiperprolactinemia, hipotireoidismo) Diagnóstico: Anamnese: a) História patológica pregressa: é importante avaliar possíveis afecções crônicas, doenças sistêmicas graves, desnutrição e endocrinopatias não tratadas. b) História familiar: idade do surgimento da puberdade dos pais e irmãos. 37 Exame Físico: Registrar altura e peso É muito importante os dados sobre o crescimento longitudinal na avaliação do atraso puberal. Exame ginecológico de rotina Classificar o desenvolvimento puberal de acordo com os Estágios de Tanner. Exames Laboratoriais: Colher, no ambulatório, material para citologia hormonal. Dosagens séricas de: LH, FSH, prolactina. T3, T4 e TSH para excluir hipotireoidismo Radiografia de punho para avaliar idade óssea, normalmente está inferior a idade cronológica. Ultrassonografia pélvica: avaliar presença e tamanho de gonodas e útero. Cariótipo: XX - mais freqüente é a disgenesia gonadal XO - Síndrome de Turner XY - Insensibilidade androgênica incompleta, pode ter ou não virilização. Mosaicos pode haver várias combinações. Tratamento: Administração da terapia de reposição estrogênica. Em nosso ambulatório usamos os estrogênios conjugados diários por 21 dias com pausa de 7 dias. As doses vão sendo aumentadas de acordo com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e tolerância da paciente. Após 12 a 18 meses ou após a ocorrência de sangramento vaginal, deve ser acrescentada uma progestina na dose de 5 a 10mg diários, ao esquema estrogênico, de modo seqüencial. A terapia de reposição também está indicada por reduzir o risco de osteoporose. A ocorrência de um atraso significativo no desenvolvimento da puberdade pode se associar a uma perda da auto-estima e dificuldade de socialização da adolescente. Daí a importância do acompanhamento concomitante do setor de psicologia. Referências Bibliográficas 1. BORGES M.F. et al. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., 42(2): 122 129, 1998. 2. Chalumeau M et al. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Pediatrics . 109(1): 61-7, 2002. 3. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701, 2000. 4. HISSA M. N. Puberdade Precoce. In : MAGALHÃES M.L.C.;ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto Juvenil. 1 ed. Rio de Janeiro : Medsi,1998. cap. 21, p. 205-209. 5. LEE P.A. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis, Treatment, and Outcome. Endocrinology and Metabolism Clinics. 28(4): 901-916, 1999. 6. MURAN D. Pediatric & Adolescent Gynecology. In : DECHERNEY A.H. ; PERNOLL M.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th ed. East Norwalk, Appleton & Lange, 1994. p.652-655. 40 Traumatismo Decorrente de Abuso Sexual Muitas crianças vítimas de abuso sexual não apresentam sinais de injúrias físicas priencipalmente se elas comparecem para exame médico semanas ou meses depois da ocorrência do incidente. Lesões na vulva podem ser causadas por manipulação da vulva ou intróito, sem penetração vaginal, o por fricção do pênis na vulva da criança. Durante o exame pode-se notar edema, eritema e escoriações nos lábios e vestíbulo vaginal. Estas lesões são superficiais e limitadas à pele vulvar, resolvem-se dentro de alguns dias e não requerem ratamento especial. Higiene perineal meticulosa é importante na prevenção de infecções secundárias. Banhos de assentos devem ser usados para remover secreções e agentes infectantes. Em algumas pacientes com extensas lesões abrasivas na pele, antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados como profilaxia de infecções. Grandes lesões vulvares requerem sutura com fio absorvível, que é mais bem realizada sob anestesia geral. Muitas injúrias vaginais ocorrem quando um objeto penetra a vagina através da abertura himenal, podendo resultar em pequenas ou grandes lacerações. Um exame detalhado é necessário para excluir lesão da parte superior da vagina. Faz-se necessário a imunização antitetânica na criança que não seja vacinada. Nas injúrias ano-retais por objetos penetrantes, as lesões variam desde lacerações mucosas até lesão grosseira do esfíncter anal. Faz-se necessário toque retal para melhor avaliação das lesões e tratamento adequado. Ocasionalmente as crianças vítimas de abuso podem adquirir uma doença sexualmente transmissível. Se há suspeita clínica pode-se logo iniciar terapia adequada. Em outros casos, o trataemnto deve ser postergado até os resultados de testes sorológicos estarem disponíveis. Se existe infecção severa, um curso curto de estrogeniterapia é dado na forma de creme para promover a cicatrização da vulva e vagina. Quando irritação extensa ocorre, hidrocortizona pode ser administrada para aliviar o prurido. Um VDRL deve ser repetido para detectar soroconversão após seis semanas. Imprescindível o acompanhamento psicológico destas crianças vítimas de violência sexual durante e após o tratamento médico. Referências Bibliográficas 1. Magalhães, Maria de Lourdes C, Andrade, Heloísa Helena S. M. Ginecologia Infanto-Juvenil ed. MEDSI 1998. 2. Viana, Luiz Carlos, Geber, Selmo e Martins, Madalena Ginecologia ed. MEDSI 1998. 3. Moore, Hacker Fundamento de Ginecologia e Obstetrícia 2ª Edição Ed. Artes Médicas 1994. 4. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment Edition 8 Edited by Alan H. Decherney & Martin L. Pernoll April 1994. 5. Zeiguer Ginecologia 2ª Edicion Editorial Médica panamericana 1988. 41 SINÉQUIAS LABIAIS Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima Capitulo 7 Definição: Os pequenos lábios tornam-se parcial ou totalmente aderidos. Etiologia: Desconhecida Hipóteses: 1.deficiência de estrogênio, 2. processos inflamatórios Diagnóstico: Ocasional, durante um exame pediátrico de rotina Queixa de vagina fechada Sintomas: disúria, retenção urinária e, ocasionalmente, infecção do trato urinário. Diagnóstico diferencial: Genitália ambígua, Líquen escleroso, Inflamação devido ao abuso sexual infantil, Penfigóide cicatricial infantil (Raco). Tratamento: A conduta consiste em orientar a mãe na aplicação de creme de estrogênio, massageando o local, apenas uma vez, à noite, por no máximo 15 dias consecutivos. Após a abertura da sinéquia são enfatizados os cuidados de higiene e o uso de vaselina pomada por mais uma semana. Os efeitos colaterais da absorção sistêmica do estrogênio incluem pigmentação da vulva e crescimento do broto mamário. Existem algumas evidências indicando a regressão espontânea; principalmente quando a coalescência é parcial, entretanto, se houver sintoma a separação é aconselhável, embora devam ser esperadas recorrências. Em caso da sinéquia labial não abrir com o uso de estrogênio local, fazer abertura com material de ponta romba, sob sedação. Ter o cuidado de usar estrogênio por mais três a quatro dias e após usar vaselina pomada para evitar recidiva. Referências bibliográficas 1. MAGALHÃES M.L.C.;ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto Juvenil. Rio de Janeiro; Medsi, 1998. 2. MURAN D. Pediatric & Adolescent Gynecology. In : DECHERNEY A.H. ; PERNOLL M.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th ed. East Norwalk, Appleton & Lange, 1999. 3. SANFILIPPO JS, MURAN D, LEE PA, DEWHURST J. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. Rio de Janeiro, Guanabara, 1994. 42 VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Regina Coeli, Mylene Castelo Branco, Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno Capitulo 8 DEFINIÇÃO: São as vulvovaginites as causas mais comuns de consultas ao ginecologista na infância e adolescência, sendo 75% de causas inespecíficas. Causadas por organismos patogênicos de etiologia não relatada nas doenças específicas, envolvem os tecidos vulvares e vaginais. Vulvite: reação inflamatória mais externa, na vulva, mais freqüente na recém nascida por dermatite de fralda. Vaginite é mais comum em pré-escolar e escolar, assim como na adolescência. Secreção vaginal fisiológica - Quantidade mínima, cor esbranquiçada, característica mucinóide consistência flocular, pH < 4,5; componente seco: raros leucócitos, células vaginais descamadas, bastonetes gram. (+); ácidos orgânicos - ácido láctico; diaminas ausentes. Recém-nascida - Vagina colonizadas por bactérias existentes no trato genital da mãe. Epitélio vaginal rico em glicogênio devido aos estrogênios da mãe; pH baixo (< 4,5), ambiente propício à permanência de aeróbios e anaeróbios maternos. Criança: A partir de um mês cessa o estímulo estrogênico da mãe o que torna o epitélio vaginal atrófico, sem glicogênio; o pH atinge valores entre 6 e 8 e passam a predominar cocos e bacilos gram positivos. Puberdade: aumentam os estrogênios circulantes, aumenta o glicogênio que é transformado em ácido láctico, diminuindo, portanto, o pH e favorecendo o desenvolvimento de lactobacilos e organismos acidófilos. Nestes casos não há odor ou prurido. FATORES PREDISPONENTES DE VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA: Vagina atrófica: pequenos lábios não protegem a mucosa da vulva e vestíbulo ou orifício himenal da contaminação externa. A vulva e mucosa vaginal são finas, facilmente traumatizadas e infectadas. Secreção vaginal alcalina: meio de cultura mais favorável ao desenvolvimento bacteriano do que o fluido, normalmente, ácido da mulher adulta. Na vagina da criança a ausência de estrogênios e glicogênios não favorece o aparecimento de Bacilos de Döederlein, logo não há produção de ácido láctico, que é o responsável pela acidez vaginal na paciente adulta. A maior parte dos microrganismos patogênicos se desenvolve em meio neutro. Falta de lisozimas: A presença de lisozimas nas secreções vaginais produzidas pela glândulas endocervicais estão inativas durante a infância. Área genital mais exposta à contaminação: a vulva situa-se mais perto do anus. Há maior exposição às fezes e urina, má higiene após evacuação, colocação de mãos sujas na vulva pela própria paciente, por outra criança, ou por adulto que não lava as mãos antes de manuseá-la. 45 intracelulares permite diagnóstico de gonorréia com sensibilidade de 50% e especificidade de 95%. Corada pelo Giernsa - São de menor uso. Pode-se identificar inclusões de clamídea em uma minoria de mulheres infectadas ou células gigantes, multinucleadas, o que sugere cervicite herpética. Corada pelo Papanicoloau - Identifica tricomonas (70% das pacientes infectadas), Clue cels sugestivas de gardnerella, flora mista, hifas e esporos de monília; mais freqüentemente, lactobacilos, HPV, herpes e raramente clamídea. Cultura de secreção vaginal - Ideal para gonococo e clamídea. Torna-se desnecessária quando, pelo exame direto ou corado, já temos o diagnóstico. Não esquecer que numerosos microrganismos podem ser cultivados em secreção vaginal de mulheres assintomáticas, tais como: Klebsiela, proteus, estafilococo, shigela, pneumococos etc Fita adesiva - Se há suspeita de oxiuríase deve ser realizada a colheita de material perianal. Determinação do pH: Fitas adequadas que podem ser colocadas no interior da vagina ou em contato com as secreções vaginais. pH < 4,5 compatível com secreção fisiológica ou candidíase pH > 4,5 compatível com tricomonas ou vaginite inespecífica Teste de eliminação de aminas: Consiste na colocação, em tubo de ensaio, de secreção vaginal, solução alcalina o resultado é odor de peixe podre produzido pela liberação de aminas putrescina e cadaverina produzida por bactérias anaeróbias quando em contato com solução alcalina. Teste positivo sugere presença de Gardnerella. TRATAMENTO: Vulvovaginite inespecífica: Adequada higiene perineal - Podem ser utilizados sabonetes neutros ou glicerinados, 2-3 vezes ao dia; banhos de assento em água morna, contendo ou não anti-sépticos. Roupas soltas, fabricadas com fio de algodão. Detergentes e amaciantes de roupas íntimas devem ser proscritos Tratar verminoses - Albendazol ou mebendazol Quando a irritação é intensa, cremes à base de hidrocortisona podem ser usados para alívio dos sintomas. Se não responde: Cremes antimicrobianos intravaginais: sulfonamidas ou associação de anfotericina , e tetraciclina Aplicados com uma seringa descartável de 5ml acoplada a uma sonda de nelaton ou 10 cm de equipo de soro, por 7-10 dias. Antibioticoterapia sistêmica: Pode ser usada a Amoxicilina na dose de 20- 40mg/kg/dia dividida em 3 tomadas por 7 dias. Afastar presença de corpo estranho na vagina: utiliza-se pinças, espéculo de virgem ou o colpovirgoscópio para visualizar e remover objetos Após a retirada do corpo estranho, faz-se uma lavagem da vagina com soro fisiológico e inoculação de antibiótico tópico. Quando em crianças ou adolescentes virgens fazer sobre sedação. Vulvovaginite micótica: 46 Tratamento local: - Dose única: tioconazol - Duração de 3 a 7 dias: nistatina, cetoconazol, miconazol, clotrinazol. Tratamento sistêmico: Fluconazol: Crianças acima de 10 anos e com peso acima de 40kg: 150mg em dose única. Crianças menores: 3-6mg/kg (01 cápsula de 50mg diário ou 01 cápsula de 12 em 12 horas). Tratamento coadjuvante (principalmente quando há muita hiperemia e prurido vulvar): asseio com bicarbonato de sódio e cremes vulvares com substâncias acima citadas e corticoide. Infecção por Trichomonas e Gardnerella vaginalis: Tratamento local: creme de metronidazol intra-vaginal por 7 a 10 dias. Tratamento sistêmico: metronidazol, tinidazol ou secnidazol suspensão ou comprimido na seguinte posologia: Recém-nascido: 5mg/kg de 8/8h, durante 05 dias; 1 5 anos: 5mg/kg de 12/12h, durante 07 dias; 5 10 anos: 5mg/kg de 8/8h por 7 dias ou dose única de 1g; 8 12 anos: 125mg 12/12h durante 10 dias ou dose única de 1g acima de 12 anos: 2g em dose única. Tratamento coadjuvante: asseio vulvar com substância acidificante (vinagre). DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: As recentes mudanças dos padrões de comportamento sociais contribuem não só para alterações dos problemas sexuais, bem como a difusão de doenças sexualmente transmissíveis. O índice de DST está aumentando mais rapidamente entre os jovens do que na população em geral. A evolução social não foi acompanhada de esclarecimentos adequados sobre uma educação sanitária específica a cerca desse assunto aos jovens. As DST podem aparecer em lactentes e crianças no primeiro ano de vida, adquiridas in útero ou durante o parto. Quando ainda no útero esta transmissão é feita por via hematogênica, transplacentária; no período pré-natal, através de aspiração do líquido amniótico contaminado; e no pós natal, por secreções do colo uterino. Na infância ou adolescência, podem ser adquiridas por atividade sexual precoce, abuso sexual, ou por contaminação indireta. Quando orientamos no sentido do companheiro procurar o médico, ou a jovem não comunica o fato ao parceiro, com medo de perdê-lo, ou ele ao tomar conhecimento rompe com a namorada e faz resistênca ao tratamento, ocultando o encadeamento epidemiológico. A incidência de DST na população adulta reflete-se imediatamente na faixa infanto-puberal. As crianças são contaminadas não só pelas condições fisiológicas de sua genitália, mas também, porque muitas vezes seus pais, responsáveis ou alguém com que elas lidam são portadores de DST. Comportamento de risco para DST e AIDS durante a adolescência: Relações sexuais (homo ou heterossexuais) sem proteção (uso de preservativos). Relações sexuais com traumatismos ou lesões anal, vaginal, perianal ou genital. 47 Contaminação com seringas ou agulhas já usadas, ou não bem esterilizadas, (uso de drogas, tatuagens, acupuntura). Relações sexuais com múltiplos parceiros(as) ou prostituição. Relações sexuais durante a menstruação, coito interrompido ou relações anal- vaginal ou anal-oral, sem regras elementares de higiene e devido à desinformação sobre métodos corretos de contracepção e proteção. Relações bissexuais com múltiplos parceiros(as). Outros fatores de risco nos padrões de comportamento dos adolescentes estão associados aos altos índices das DST, e devem ser sempre avaliados: Negação do ato sexual e da possibilidade da DST. Demora e medo para procurar ajuda e exame clínico profissional. Vergonha, culpa e preconceitos associados ao exame clínico. Dificuldades e barreiras no acesso ao sistema de saúde. Impossibilidade no atendimento, sem permissão dos pais ou responsáveis. Falta de confidencialidade na informação e falta de confiança e respeito na relação médico-paciente. Problemas econômicos associados à procura dos cuidados de saúde adequados. È citado ainda fatores biológicos que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a DST, como por exemplo, a alta prevalência de ciclos anovulatórios, nos dois primeiros anos após a menarca. A progesterona parece ser um fator protetor. Referências Bibliográficas: 1. BRAVERMAN, PK; Sexually Transmitted Diseases in Adolescents, Medical Clinics of North America, Philadelphia, W.B. Saunders Company, July 2000, vol 84 No. 4. 2. AMADOR, L; EYLER, AE; Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases in Adolescence: A Practical Clinical Approach, Clinics in Family Practice, Philadelphia, W.B. Saunders Company, dec 2000, vol 2 No. 4. 50 PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DO USO DE HEPARINA 1. COMPLICAÇÕES: Sangramento (3 a 5%) Plaquetopenia (Tardia) 2. CONTRA-INDICAÇÕES: ABSOLUTAS RELATIVAS Vigência de hemorragia Hipertensão severa refratária a tratamento Trauma recente do SNC Endocardite bacteriana Coagulopatia (congênita ou adquirida) grave Sangramento digestivo recente Retinopatia diabética Plaquetopenia grave (Menor que 100.000/mm3) DROGAS, PROTOCOLOS heparina sódica ou cálcica: 1.1. Baixas doses: 5.000 a 7.500UI a cada 8 ou 12 horas 1.2.Iniciar antes do ato operotório 2h 1.3.Realizar controle com TTPa 2 e 5 horas após a administração para: 1.3.1.Detectar pacientes hiperreativos 1.3.2.Absorção brusca da medicação 1.3.3.Erro na administração (IM ao invés de SC) Heparina de baixo peso molecular: Flaxiparina na dose de 450UI/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC Enoxiparina na dose de 2 mg/Kg/dia em uma ou duas doses diárias SC 51 AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRÉ- OPERATÓRIA À PACIENTE GINECOLÓGICA José Richelmy Brazil Frota Aragão, Francisco das Chagas Medeiros e Manoel Oliveira Filho Capitulo 10 INTRODUÇÃO As cirurgias ginecológicas, assim como todas as outras, são procedimentos invasivos, que devem ser optados após o esgotamento de todas as possibilidades clínicas de tratamento e que muitas vezes despertam um acentuado grau de ansiedade e dúvida nas pacientes que irão submeter-se a tal procedimento. Desta forma, é de fundamental importância que haja clareza na hora de transmitir tal conduta à paciente e que esta conduta esteja fundamentada em critérios clínicos e cirúrgicos pré-estabelecidas para que o procedimento transcorra de uma forma tranqüila associando uma boa indicação cirúrgica, excelente habilidade técnica do cirurgião e uma ótima via de comunicação entre médico e paciente. INDICAÇÃO CIRÚRGICA Por ser um procedimento invasivo, que gera desconforto e ansiedade para a paciente, com uma recuperação muitas vezes lenta e com potencial risco de vida, toda e qualquer cirurgia deve ser indicada com base em alguns critérios, a saber: Presença de sintomatologia relevante por parte da paciente. Identificação de alterações ao exame físico, ginecológico, laboratorial e complementar. Inviabilidade ou impossibilidade de tratamento clínico. Viabilidade de tratamento cirúrgico. Uma vez havendo a presença dos referidos critérios e estando a paciente em condições físicas e laboratoriais de submeter-se a um procedimento cirúrgico (avaliação da relação risco X benefício); a cirurgia pode, então, ser indicada e realizada. ETAPAS AMBULATORIAIS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Realização da anamnese Nesta etapa, devemos interrogar a paciente no sentido de obter a maior quantidade possível de informações sobre sua doença atual, para que possamos traçar, com segurança, um diagnóstico preciso acerca de sua patologia. Neste momento, também é de fundamental importância indagarmos sobre sua história patológica pregressa, familiar e gineco-obstétrica que em muito pode ajudar o cirurgião em sua conduta. Exame físico geral Aqui devemos deixar de lado, um pouco, a questão ginecológica e nos ater a aspectos gerais, notadamente a avaliação dos sinais vitais, a ectoscopia, a 52 avaliação cardiovascular, pulmonar e urinária, assim como outros comemorativos que por ventura venham a ser observados durante o exame. Exame ginecológico É composto de algumas etapas, a saber: Exame das mamas: verificar simetria, presença ou não de nódulos, retrações de pele ou descarga papilar. Exame do abdome: verificar presença de dor à palpação ou massas palpáveis, notadamente em baixo-ventre. Exame da pelve: Inspeção vulvar - avaliar presença de lesões macroscópicas em pele e/ou presença de alterações anatômicas (distopias, rotura perineal, etc). Exame especular - observar a condição da vagina, presença de lesões de colo uterino ou de leucorréia, abaulamento de fundo de saco, dentre outros. Toque vaginal combinado - evidenciar tumorações, dor à mobilização do colo uterino, tamanho uterino e comprometimento de fundo de saco. Toque retal - importantíssimo, principalmente, em pacientes oncológicas no sentido de identificar invasão de paramétrios por uma massa tumoral. Deve ser procedimento de rotina no exame ginecológico. Exames laboratoriais Devem ser solicitados levando-se em conta a idade do paciente, o tipo de ato cirúrgico e alterações evidenciadas na anamnese e/ou exame físico. Hemograma completo: identificar quadros de anemia, infecções sistêmicas e/ou distúrbios de coagulação (plaquetopenia, por exemplo). Coagulograma: somente em pacientes com história de distúrbios de coagulação. Tipagem sanguínea: devido à possibilidade de transfusão sanguínea durante a cirurgia. Glicemia de jejum: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de Diabetes. Creatinina: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com história pessoal ou familiar de nefropatia, Hipertensão arterial sistêmica ou Diabetes. Sumário de urina: em pacientes com indicação de cateterismo vesical ou em grupo de risco de bacteriúria assintomática (idosos, diabéticos, pacientes com Infecções do trato urinário de repetição, etc). Citologia oncótica cérvico-vaginal: o material deve ser colhido durante exame especular em toda paciente ginecológica devendo ser realizado anualmente e principalmente antes de um procedimento cirúrgico sobre o útero ou vagina. Visa identificar presença de células neoplásicas oriundas do colo uterino. Tal exame pode influir no tipo de cirurgia. Teste imunológico de gravidez: sempre que houver distúrbios menstruais em pacientes no menacme. Exames complementares: Ultra-sonografia pélvica transvaginal: realizada em toda paciente ginecológica anualmente visando evidenciar tumorações (cistos, miomas, neoplasias), variações ou defeitos anatômicos, coleções ou espessamentos endometriais que possam justificar ou esclarecer a clínica da paciente. 55 Em pacientes que fazem uso crônico de corticosteróides, promover o aumento da dose usual no pós-operatório imediato para evitar insuficiência adrenal devido ao estresse cirúrgico. Pacientes com Diabetes Mellitus: Durante a avaliação pré-operatória de uma paciente diabética é necessário que se tenha a opinião de um endocrinologista que estabilize a paciente, caso seu quadro clínico esteja descompensado, e a libere para a cirurgia. Devem ser tomados alguns cuidados: Avaliação pré-operatória de órgãos-alvo (retina, rim, vasos periféricos e coronarianos). Realizar a cirurgia pela manhã, sempre que possível. Manter glicemia menor que 200mg/dl. Nos casos de Diabetes insulino-dependente, fazer um terço da dose de insulina NPH associada a um terço da dose de insulina regular habitual, S. C. na manhã em que será realizada a cirurgia Manter controle glicêmico de 6/6h após o ato cirúrgico, utilizando insulina regular, S. C. conforme esquema abaixo, se necessário: < 200mg/dl: zero UI 201 a 250mg/dl: 04 UI 251 a 300mg/dl: 08 UI > 300mg/d: 12 UI OBS: fazer metade da dose à noite Infusão de Soro Glicosado a 5% iniciada na manhã da intervenção e durante a cirurgia. Evitar distúrbios metabólicos. Em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) é maior o risco de infecção e deiscência de ferida operatória, assim como de pneumonia e sepse por gram negativo e estreptococos do grupo . Pacientes com idade avançada: Neste grupo de pacientes os cuidados pré-operatórios devem ser redobrados, uma vez que há uma incidência maior de patologias clínicas associadas com um alto grau de descompensação e uma maior dificuldade em estabilizar a paciente pré-operatorialmente e; principalmente, no pós-operatório, período aonde acontece a maior gama de complicações. Devemos avaliar com muito rigor a relação risco X benefício nestas pacientes, assim como, em optando-se pela cirurgia, promover uma perfeita estabilização das doenças de base e de anormalidades funcionais que por ventura venham a existir. Pacientes obesas: São pacientes que têm aumentada sua taxa de risco cirúrgico o quanto mais seu peso corporal se aproxima da zona de obesidade mórbida, de tal forma que, quanto maior for seu índice de massa corporal maior será seu risco de morbimortalidade no caso de um procedimento cirúrgico. Nestas pacientes é mandatório a perda de peso prévia à uma cirurgia eletiva. Pacientes anêmicas: 56 Nestas pacientes deve-se, inicialmente, investigar a causa do processo anêmico, tratando-a, para em seguida promover a reposição de ferro elementar. Preferencialmente por via oral, evitando-se as transfusões sanguíneas, até atingirmos níveis séricos de Hb de 10g/dl e de Ht de 30%. Valor mínimo necessário para realização da cirurgia. Deve-se atentar para o fato de que perdas recentes e/ou agudas de sangue podem fornecer Ht normal embora a volemia esteja diminuída, o que pode comprometer a cirurgia. Nas pacientes aonde a cirurgia é completamente eletiva e pode ser postergada, deve-se lançar mão da transfusão sanguínea somente quando houver Hb < 6g/dl ou Hb > 6g/dl, desde que as pacientes estejam sintomáticas. Nos demais casos, a reposição de ferro elementar deve ser oral ou até mesmo, parenteral, quando houver intolerância ao ferro oral. As pacientes que sabidamente sangram por suas patologias benignas, ginecológicas uterina, há de se fazer uma amenorréia com análogos de GnRH (Goserelina, 3,6 mg S. C. a cada 28 dias por 3 a 4 meses) ou com Acetato de medroxiprogesterona de depósito (150 mg I. M.). CONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Dieta: devido ao risco de broncoaspiração, complicação importante durante a indução anestésica ou a entubação orotraqueal, deve-se manter a paciente em jejum por pelo menos 6 a 8h antes do início do procedimento. Medicamentos de uso habitual: alguns medicamentos devem ser suspensos em períodos variáveis antes da cirurgia devido a apresentarem meia-vida prolongada, o que poderia comprometer o procedimento. São eles: 1. Anticoagulantes orais: devem ser substituídos por heparina S. C. 5 dias antes, e esta deve ser suspensa 6h antes do procedimento e reiniciada 12 a 48h após o mesmo. Em cirurgias de emergência, deve-se infundir plasma fresco (15- 20ml/Kg) para garantir níveis normais dos fatores de coagulação. 2. Anti-agregantes plaquetários: O AAS deve ser suspenso 10 dias antes da intervenção. 3. DAINES: suspendê-los 24 a 48h previamente à cirurgia. 4. Antidepressivos: a suspensão deve ser de 3 a 5 dias antes da operação. 5. Hipoglicemiantes orais: substituí-los por NPH ou insulina regular na véspera da cirurgia. Medicamentos que devem ser mantidos: 1. Betabloqueadores 2. Anti-hipertensivos 3. Cardiotônicos 4. Broncodilatadores 5. Anticonvulsivantes 6. Corticosteróides 7. Medicação psiquiátrica Tricotomia pubiana: deve-se evitar a depilação completa com lâmina, devido ao maior risco de infecção em sítio cirúrgico. É recomendável aparar dos pêlos na área da incisão. Tal procedimento deve ser feito o mais próximo possível do momento da cirurgia. 57 Limpeza da pele: a paciente deve ser encaminhada ao centro cirúrgico tendo banhado-se ainda em seu apartamento ou enfermaria. Na sala de cirurgia procede-se a limpeza inicial da pele adjacente ao sítio cirúrgico, assim como do mesmo, com soluções degermantes (povidine degermante ou clorhexidina) e em seguida utiliza-se solução de álcool iodado ou povidine tópico. Clister evacuativo: está indicado em cirurgias pélvicas pelo risco de manipulação e abertura do cólon durante a cirurgia. Deve ser realizado algumas horas antes do início do procedimento. Preparo psicológico: a paciente deve ser orientada com relação aos dados da cirurgia (hora de início, duração, tipo de anestesia, etc), assim como das condições no pós-operatório (permanência no hospital, utilização de sondas, cateteres, presença de sangramentos, etc). Sedação: podemos utilizar um benzodiazepínico (diazepam 10mg), na noite anterior à cirurgia, para diminuir o grau de ansiedade da paciente com relação ao ato cirúrgico. Embrocação vaginal: deve ser realizada na noite anterior e algumas horas antes da cirurgia, assim como imediatamente antes se iniciar a assepsia e anti-sepsia, já na sala de operação. Cateterismo vesical: deve ser realizada já na sala de cirurgia, visando a monitorização em tempo real da diurese da paciente, uma vez que em cirurgias pélvicas, há um risco de manipulação, abertura e/ou ligadura de estruturas urinárias. Antibioticoprofilaxia: está indicada em cirurgias potencialmente contaminadas como as ginecológicas, sendo as drogas de escolha as cefalosporinas de primeira geração como a cefazolina 1g que deve ser administrada de forma endovenosa, durante a indução anestésica, devendo-se repetir a dose a cada 2h caso a cirurgia se prolongue. Consentimento informado. 60 Líquidos de Alta Viscosidade - dextran 70, Hyskon. Tem maior facilidade de permanência no interior da cavidade uterina, diminuindo a quantidade total de líquido necessário para distensão da cavidade. Possuem boa visibilidade, são biodegradáveis, com metabolização hepática, não são condutores, mas podem provocar reações anafiláticas.2 Técnica do Exame: Tempo cervical: inicialmente, o meio de distensão cria uma microcavidade através da qual abre-se o canal endocervical. Deve-se insinuar o histeroscópio em direção à parte mais escura do campo. O OCI geralmente situa-se às 6 h do campo. Deve-se ultrapassá-lo sempre com visualização direta. Nesta região devemos notar sua morfologia característica. Em seu 10 centímetro há menor quantidade de papilas, permitindo observar com nitidez as pregas da mucosa. No 20 centímetro perde-se o detalhe papilar e aparece tecido mais compacto com vascularização longitudinal grossa e abundante. No 3o centímetro a superfície é lisa com mucosa de relevos e vascularização diminuídos. Em úteros de flexão acentuada, colocar a extremidade mais aguda do bisel no sentido da flexão. Não forçar passagem pelo OCI, pois pode levar a trauma (sangramento) e formação de falso trajeto. Tempo Endometrial: deve-se observar a regularidade e distribuição glandular, junção útero-tubárica e permeabilidade dos óstios, visualização de todas as paredes uterinas e giro de 360o para visão panorâmica. Realizar pressão na parede posterior do útero para avaliar espessura do endométrio. Quanto à morfologia uterina, valorizar a dificuldade ou não de expansão da mesma, determinar sua forma interna e valorizar o tamanho da cavidade. No estudo do endométrio, avaliar o aspecto e relevo da superfície, cor, tipo e quantidade das glândulas, vascularização e quantidade de vasos, muco intra- cavitário, aderências ou má-formações. Na retirada do aparelho, rever o canal cervical avaliando a não contração do OCI nos casos de incompetência ístmo-cervical. Em caso de formação de bolhas esperar cerca de1 minuto, remover a óptica ou diminuir o fluxo do meio de distensão. No sangramento, utilizar meios líquidos para melhor visualização das imagens. ANESTESIA: Na maioria das vezes, os procedimentos histeroscópicos podem ser realizados com anestesia loco-regional com excelentes resultados, podendo ser feitos ambulatorialmente, sendo bem aceita pelas pacientes9. É necessário de início fazer uma triagem das pacientes valorizando alguns pontos: Antecedentes pessoais: Experiência anterior Ansiedade Limiar de dor Antecedentes obstétricos: nulíparas ou nuligestas ( necessidade de maior dilatação do canal cervical para passagem da óptica e maior dor) Exame físico: reação exagerada ao exame ginecológico 61 Vaginismo Estenose cervical Embora seja um procedimento ambulatorial, é necessário que o ambiente esteja devidamente equipado para o atendimento de possíveis efeitos adversos, com material de oxigenação, aspirador e medicamentos de urgência. Alguns medicamentos podem ser de grande ajuda na tranqüilização e relaxamento das pacientes, proporcionando melhores condições de realização do exame para o ginecologista e para a própria paciente: Alívio da dor: analgésicos antiinflamatórios não hormonais opióides uterolíticos Reflexo vaso-vagal: anticolinérgicos Ansiedade: benzodiazepínicos Reações alérgicas: adrenalina vasoconstritores Náuseas e vômitos: antieméticos Aqui serão descritos alguns procedimentos de anestesia local que podem ser usados para histeroscopias: Bloqueio paracervical: infiltra-se anestésico (lidocaína a 1 - 2% sem vasoconstritor), 02ml no ligamento útero-sacro, em cada lado do útero, deslocando o colo anteriormente e a cerca de 1,5 cm da linha média, no fundo de saco posterior.2 Pode causar reflexo vaso-vagal pela manipulação uterina. Bloqueio Cervical: infiltra-se 1,5 a 2 ml do anestésico em 4 pontos do colo do útero ( 11, 13, 16 e 19 h). Diminui o desconforto da dilatação cervical e não tem o inconveniente do reflexo vagal.1 Atenção para as doses máximas recomendadas dos anestésicos:1 lidocaína sem adrenalina: 7mg / kg lidocaína com adrenalina: 10mg / kg bupivacaína sem adrenalina: 2mg / kg bupivacaína com adrenalina: 3mg /kg Pode-se optar também pelo uso de prostaglandinas para dilatação do colo uterino em casos de estenose ou de aumento de sensibilidade da paciente.1,2,7 São de suma importância a informação e orientação adequada das pacientes a respeito do procedimento a ser realizado, seus riscos e possíveis complicações. O bom relacionamento médico-paciente e o conhecimento prévio da técnica do exame são os primeiros passos para a colaboração e tranqüilização da paciente. INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES: A histeroscopia está indicada em todas as circunstâncias clínica nas quais a observação da cavidade uterina possa trazer subsídios para o diagnóstico preciso e correta orientação terapêutica: Avaliação de sangramento uterino anormal (pré e pós-menopausico) Espessamento endometrial Pólipos endometriais Miomas submucosos 62 líquido em cavidade uterina diagnóstico de CA endometrial investigação de fator uterino de infertilidade identificação e localização de restos ovulares diagnóstico e seguimento de NTG indicação e controle de cirurgia uterina (miomectomia, ablação endometrial, metroplastia, lise de sinéquias) localização e retirada de corpos estranhos diagnóstico diferencial de patologia intra-cavitária suspeita por outras técnicas. Quanto ao papel da histeroscopia na investigação e tratamento de infertilidade, vários estudos recomendam realização prévia do exame antes do procedimento de fertilização in vitro (FIV).1, 10 Contra-indicações: Absolutas: DIP Relativas: Perfuração uterina recente (risco de maior sangramento, embolia gasosa e infecção). Gestação: risco de lesão do nervo óptico fetal se realizada antes de 10 semanas. Sangramento uterino ativo: CO2 contra-indicado Estenose cervical Complicações: Traumatismos: Perfuração uterina Formação de falso trajeto Infecção: em pacientes com endocervicites, DIP ou endometrite silenciosa Insuflação da cavidade uterina: entrada excessiva de CO2 Elevação da PA Aumento do débito cardíaco Dispnéia grave Quanto ao risco de disseminação de células malignas para a cavidade peritoneal através das trompas, foi visto que a histeroscopia oferece risco semelhante à dilatação e curetagem fracionada ou ao tratamento cirúrgico. O procedimento deve ser realizado com baixas pressões de distensão e em breve tempo. 1 Efeitos Colaterais: Cólicas Escapulalgia (por escape do gás para cavidade peritoneal) Náuseas, vômitos e queda da PA (síndrome de estimulação vagal). 65 Resumidamente, poderíamos determinar que a infecção é o produto de três componentes; (1) microrganismo infectante; (2) meio no qual a infecção se desenvolverá; e (3) os mecanismos de defesa do paciente. DIAGNÓSTICO A infecção da ferida cirúrgica tem sido definida como sendo o processo infeccioso localizado entre a pele e os tecidos musculares. Porém o CDC modificou recentemente esta definição e passou a classificá-la em: Superficial envolvendo a pele e os tecidos subcutâneos; Profunda envolvendo os tecidos moles profundos; Visceral envolvendo as vísceras e/ou outras áreas que não a da incisão cirúrgica. O diagnóstico da infecção de ferida é eminentemente clínico. A presença de pus (liquefação de tecido necrosado) é patognomônico no diagnóstico da infecção da ferida. A história clínica em que prevalece a dor no local da cirurgia, respaldada pelos sinais clínicos de tumoração, hiperemia e flutuação, fecha o diagnóstico de infecção no sítio cirúrgico. Em alguns casos, porém, esse diagnóstico pode ser dificultado pela ausência de secreção purulenta, ou por processos profundos, em que não há a exteriorização de pus pela ferida. Algumas secreções purulentas podem parecer benignas, apesar de estarem ricamente constituídas de bactérias. A presença da bactéria pode confirmar o diagnóstico, mas a sua ausência pode não excluí-lo. Pode-se usar, ainda, meios radiológicos e de imagem, que possibilitem subsídios indiretos ou até mesmo o diagnóstico do processo infeccioso. TRATAMENTO Considerando que a contaminação da ferida ocorre do ato cirúrgico até poucas horas após o seu término, tem-se desenvolvido um comportamento de prevenção que envolve esse período. O Staphylococcus aureus é a bactéria mais freqüente na etiologia das infecções de ferida cirúrgica. Quando diagnosticada, a infecção da ferida deve ser tratada com retirada dos pontos da pele, e todo tecido necrosado ou desvitalizado deve ser ressecado até o tecido sadio ser atingido. Freqüentemente, a infecção compromete todos os planos da parede, o que resultará em hérnia incisional, que poderá ser tratada posteriormente. O tratamento local desse tipo de infecção é a maneira mais efetiva de se tratar à infecção da ferida. Várias soluções anti-sépticas podem ser utilizadas. O ácido acético a 1%, o hipoclorito de sódio a 0,25% e o permanganato de potássio 1:10.000, além do açúcar, têm sido utilizados com bons resultados. As soluções hiperconcentradas (açúcar) são bactericidas devido à sua ação osmótica, desidratando e destruindo a parede celular da bactéria. Além do baixo custo, o açúcar tem apresentado excelentes resultados no tratamento das feridas infectadas. O açúcar, in vitro, é bactericida para o Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella. A infecção da ferida cirúrgica é essencialmente tratada de modo local. Algumas são as eventualidades em que ocorre a necessidade de complementar com agente antimicrobiano. Pacientes que desenvolvem repercussão sistêmica 66 apresentam indicação para seu uso. A droga a ser utilizada deve ser contra os prováveis microrganismos causadores da infecção da ferida. A extensão de uma infecção incisional aos planos tissulares mais profundos pode acarretar necrose da fáscia, músculos e outros tecidos, levando à gangrena, fasciíte necrotizante. Infecção não comum, mas de extrema gravidade, da ferida cirúrgica. Os sinais e sintomas aparecem em torno do décimo dia do pós-operatório, observando-se intensa zona eritematosa em torno da ferida, tornando os bordos da mesma descorados e indeterminados. O tratamento é difícil e requer a combinação de debridamento amplo e antibioticoterapia com esquema tríplice. O emprego da oxigenação hiperbárica nas infecções por Clostridium e nas celulites e fasciítes, após amplo debridamento. Sua indicação, portanto, deve ser reservada aos casos graves, em associação ao tratamento local das feridas. Toda infecção que interesse a vagina deverá ser considerada como de etiologia mista e o tratamento deverá ser instituído contra Gram-positivo, Gram- negativo e anaeróbio. A utilização de drenos só se justifica na impossibilidade de retirada de sangue ou secreções de uma cavidade. Como o princípio básico do tratamento das feridas infectadas é a ampla drenagem e o debridamento dos tecidos desvitalizados, são raras as ocasiões em que se encontra justificada a utilização de qualquer tipo de dreno, a não ser com o intuito de irrigação, quer com antibiótico, quer com soluções anti-sépticas. Esse tipo de irrigação é bastante controverso e não há evidência de sua eficácia. PROFILAXIA A supuração da ferida é uma complicação infecciosa previsível em determinadas operações, justificando-se, em princípio, a antibioticoprofilaxia quando o risco da supuração ou as suas conseqüências forem superiores aos da administração de antibiótico. A ocorrência de supuração depende de: (1) número de bactérias presentes no tecido operado; (2) virulência da bactéria; (3) estado em que se encontram os mecanismos antiinfecciosos locais e sistêmicos do paciente. O risco imputado à contaminação bacteriana pode ser avaliado pelo potencial de supuração da ferida e os atribuídos à capacidade de defesa do paciente dependem da técnica cirúrgica e do preparo clínico pré-operatório. A indicação da antibioticoprofilaxia é inicialmente orientada pelo potencial de supuração das operações, exceto para o paciente com imunodepressão significativa (DHEG, anemia aguda ou crônica, obesidade, desnutrição, diabete, neoplasia, uso de corticóide, leucopenia, manipulação cirúrgica de repetição etc). Neste caso a profilaxia usualmente é indicada para todas as operações de médio e grande porte. Para que a profilaxia antibiótica obtenha êxito é necessário que: (1) haja bons níveis de concentração tissulares no momento do procedimento e (2) durante as 3-4 primeiras horas após a incisão cirúrgica, (3) seja dirigido contra os microrganismos infectantes mais prováveis, e (4) que seu tempo de administração não altere a flora normal residente. 67 O Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, E. coli e Klebsiella são os patógenos de maior importância nas infecções de ferida cirúrgica, conseqüentemente qualquer antibiótico usado profilaticamente deve ser eficaz contra os mesmos. Como são mais ativos contra S. aureus e são mais baratas que os derivados mais novos, as cefalosporinas da primeira geração são as preferidas para a maioria dos procedimentos cirúrgicos. Além disso, a CEFAZOLINA tem a vantagem adicional de uma longa meia-vida (2 horas), o que a torna IDEAL para a profilaxia. Referências Bibliográficas 1. FERRAZ, A.A.B., FERRAZ, E.M., BACELAR, T.S. Infecção da ferida cirúrgica. In: FERRAZ, E.M. Infecção em cirurgia. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Médica e Científica, 1997. p. 267-277. 2. FERRAZ, E.M., FERRAZ, A.A.B. Antibioticoprofilaxia. In: FERRAZ, E.M. Infecção em cirurgia. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Médica e Científica, 1997. p. 345-352. 3. RABÊLO, J.I.C., BARBOSA, N.M.R.F. Normatização do uso de antimicrobianos. 1.ed. Fortaleza: Hospital Geral de Fortaleza SUS, 1993. 4. SALLES, J.M.C. Antibióticos. In: FERRAZ, E.M. Infecção em cirurgia. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Médica e Científica, 1997. p. 307-343. 5. SANTOS, J.C. Parte B Infecção puerperal. In: LAGES, A.F., LEMOS, C.N.C.D., PÉRET, F.J.A. et al. Ginecologia e obstetrícia: manual para o TEGO. 2.ed. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Médica e Científica, 2000. p. 494-502. 6. ZANON, U., AMADO, O.L. Infecções hospitalares tocoginecológicas. In: ZANON, U., NEVES, J. Infecções hospitalares: prevenção, diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Médica e Científica, 1987. p. 389- 408. 70 3. Cirurgias de vias urinárias Antibiótico Dose 4 a 6h antes da cirurgia Dose na indução anestésica Doses adicionais 12h após a cirurgia Ciprofloxacino 500mg VO 400mg EV 200mg EV Perfloxacino 400mg VO 400mg EV 400mg EV Ofloxacino 400mg VO 400mg EV 400mg EV Cuidados pós-operatórios: Manejo adequado de drenos e sondas Curativo oclusivo apenas por 24h se ferida sem secreções Cateteres venosos Antibioticoterapia Deambulação precoce Algumas normas para prevenção da infecção da ferida cirúrgica A infecção da ferida cirúrgica (IFC), está entre as 3 infecções hospitalares mais freqüentes. Ela é uma das principais causas de morbidade e menos freqüentemente, de mortalidade do paciente cirúrgico. A IFC, em média, duplica o tempo e aumenta os custos da hospitalização em 2 a 4 vezes. A incidência de IFC varia entre cirurgiões, hospitais, procedimentos cirúrgicos e entre pacientes. A interação de diversas variáveis é que irá determinar sua ocorrência. Com o objetivo de reduzir as taxas de IFC, um número crescente de condutas têm sido adotadas: EPIDEMIOLOGIA Quase todas as IFC são adquiridas durante o ato operatório. Assim, a epidemiologia da IFC está intimamente associada a eventos que ocorrem na sala cirúrgica. A maioria dos microrganismos que chegam à incisão são levados pela equipe cirúrgica ou provém de alguma área do corpo do próprio paciente. PREVENÇÃO Vigilância A vigilância sistemática das incisões cirúrgicas, estratificada por seu potencial de contaminação, é necessária para obtenção das taxas endêmicas de IFC e avaliação posterior das medidas de controle a serem adotadas. As taxas de IFC para cirurgias limpas são as que refletem melhor a qualidade do cuidado cirúrgico oferecido em cada instituição. A contaminação endógena é mínima e os fatores exógenos (anti-sepsia do campo, por exemplo), e os inerentes ao pacientes (desnutrição, idade, etc.), podem ser melhor avaliados. As taxas de IFC podem, com as devidas ressalvas, ser comparadas entre hospitais, departamentos e cirurgiões. Alguns cirurgiões se orgulham deste fato, tendo um extremo cuidado com o preparo pré-operatório de seus pacientes e, no centro cirúrgico, executando os procedimentos com extremo zelo na técnica cirúrgica. 71 Medidas pré e pós-operatórias A contaminação da ferida pode ocorrer através de fontes externas (contaminação exógena) ou das bactérias do próprio paciente (contaminação endógena). Preparo da equipe cirúrgica Os fatores que influenciam a contaminação através das mãos do cirurgião incluem: anti-sepsia das mãos, duração da escovação pré-operatória e a integridade das luvas. Apesar da água e sabão reduzirem a flora transitória, esta se refaz rapidamente dentro das luvas, sendo portanto essencial o uso de anti-sépticos: O PVPI tem uma ação rápida e é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos. Todavia, não possui uma ação prolongada intra-luva. Usamoa a embrocação vaginal de PVPI na noite que antecede as cirurgias ginecológicas. A clorexidina mostrou-se bastante eficaz com ação rápida contra Gram-positivos e negativos e boa ação residual. Anéis e pulseiras devem ser removidos antes da lavagem das mãos. Escovação - a redução dos microrganismos presentes nas mãos é maior nos dois primeiros minutos, estabilizando-se a partir do quarto minuto. Recomenda- se que a primeira lavagem das mãos antes da cirurgia seja realizada por 5 minutos. As lavagens seguintes podem ser feitas por tempo inferior, em torno de 3 minutos. Caso as escovas utilizadas na escovação possuam cerdas muito duras, é preferível que a lavagem das mão seja realizada sem estas escovas, mas com fricção das mãos pelo tempo recomendado. A ação residual do PVPI e da clorexidina depende do tempo de exposição, mas não se altera com o enxágue das mãos. Luvas - considerando que, não raramente ocorre perda da integridade das luvas durante o ato cirúrgico, é de extrema importância a lavagem prévia das mãos com produtos degermantes com ação residual. Máscaras e gorros - para cirurgias mais longas (> 3 horas) as máscaras devem possuir filtros e serem feitas de material sintético que mantenham a capacidade filtrante por tempo prolongado, mesmo estando úmidas. As máscaras devem cobrir adequadamente o nariz e a boca(e barba). Os gorros devem ficar ajustados firmemente à cabeça, cobrindo todo o cabelo. Vestuário - tem função de isolar o paciente da contaminação microbiana proveniente da equipe cirúrgica. Campos estéreis - os campos úmidos podem facilitar a proliferação de bactérias e consequentemente a contaminação da incisão cirúrgica, devendo ser substituídos sempre que necessário. Como é freqüente o hábito errado de utilizar os joelhos do paciente como anteparo para colocar objetos usados durante o ato operatório, recomenda-se, no sentido de evitar este tipo de contaminação, a utilização de mesas de Mayo. Acesso e trânsito de pessoas na sala cirúrgica - deve-se promover a redução do número de pessoas dentro da sala cirúrgica ao mínimo indispensável para realização de procedimento cirúrgico, a fim de se evitar a dispersão de bactérias no meio ambiente. É de responsabilidade do primeiro cirurgião evitar a conversação e circulação das pessoas dentro da sala operatória. Recomenda- 72 se, mesmo em hospitais escola, a permanência de no máximo 3 pessoas além daquelas que estão participando do ato cirúrgico. Preparo do paciente Duração da hospitalização pré-operatória - Quanto maior a duração da hospitalização antes da cirurgia, maior o risco da IFC. Banho pré-operatório - O banho pré-operatório reduz as taxas de IFC. Vários trabalhos demonstram uma redução nas taxas de IFC com banho pré-operatório com anti-sépticos. Os melhores resultados foram obtidos com o banho com clorexidina. Recomendamos, portanto, o banho pré-operatório com clorexidina imediatamente antes da cirurgia. Tricotomia Estudos mostraram que as taxas de infecção de IFC para cirurgias limpas ocorreram nesasa ordem para as pacientes que usaram lâminas de barbear, aparelho elétrico e em pacientes que não tiveram qualquer tipo de remoção de pelos. Portanto, com o objetivo de reduzir as taxas de IFC, recomenda-se que os pelos devam ser cortados e não raspados, na menor extensão possível, a fim de que não prejudiquem a técnica cirúrgica e o mais próximo possível da cirurgia. Descontaminação do campo operatório - Envolve dois processos: a degermação e a anti-sepsia. A degermação deve ser feita com PVPI ou clorexidina degermante, com fricção suave. A anti-sepsia deve ser iniciada imediatamente após a remoção da solução degermante utilizando-se o PVPI ou clorexidina alcoólica. O álcool exerce efeito bactericida imediato, enquanto o iodo e/ou a clorexidina exercem um efeito residual, impedindo a reconstituição rápida da microbiota da pele. Medidas pós operatórias Curativos - a incisão cirúrgica deve permanecer com curativo oclusivo por 24 horas. Após este período pode ficar aberta, sem curativos. Caso exista drenagem de secreções ou sangramento, deverá ser trocado sempre que necessário, com o cuidado de sempre se realizar a técnica asséptica. Assim, a necessidade do uso de luvas é exclusivamente para proteção individual do profissional que realiza o curativo. Técnica para lavagem de mãos Lavagem inicial de 5 minutos (antes da primeira cirurgia) Deixe as mãos mais elevadas que os cotovelos durante todo o procedimento. Retire todos os anéis e pulseiras antes de iniciar a lavagem de mãos. Enxagüe as mãos e os antebraços. Use 2 ml de anti-séptico degermante nas mãos e esfregue-as por 30 segundos. Esfregue o antebraço com movimentos circulares, até 3 cm após o cotovelo. Enxagüe em água corrente. Use 2 ml de anti-séptico degermante na escova. Escove bem as pontas dos dedos. Escove então cada mão por 1 minuto com muita atenção para a região interdigital Escove então o antebraço em movimentos circulares, terminando 3 cm antes do cotovelo. Descarte a escova e enxague retirando o anti-séptico. 75 também o retorno da mucosa após a eversão (coming back). Imediatamente após o parto, são descritos quatro tipos de lesões: a. A ulceração, pela ausência do epitélio cervical original de cobertura; b. Laceração, definida pela separação linear dentro do epitélio, até o estroma; c. Contusão, que é uma área de hemorragia subepitelial e descoloração; d. Áreas amarelas, associadas com as bordas de laceração, composta de tecido necrótico e infiltrado celular inflamatório. No puerpério tardio, aparece distrofia cervicovaginal difusa, caracterizada pela presença de petéquias, fragilidade epitelial e fraca captação do iodo. Portanto, a avaliação colposcópica pós-gravídica deve ser realizada, de preferência em condições de relativa estabilidade hormonal, ou seja, quando a mulher voltar a apresentar ciclos menstruais regulares. ADENOCARCINOMA O adenocarcinoma tem aumentado progressivamente sua incidência, associado a um decréscimo do carcinoma escamoso (4). Estas lesões são usualmente de localização alta no canal endocervical, ou profunda nas criptas, sendo menos acessíveis a procedimentos de biópsia que os escamosos (5). INFECÇÃO PELO HPV A alta prevalência e incidência ocorrem porque na gestação há diminuição da imunocompetência. Altos níveis de hormônios esteróides podem aumentar a proliferação do HPV, além de diminuir a síntese de linfócitos e macrófagos. NIC A incidência aumentou nos últimos anos, com média de 1/770 gestações (7). A gravidez, com as modificações ao nível cervical, não produz alterações nas lesões neoplásicas do colo uterino, ou seja, a gravidez não tem influência no histórico natural da NIC. Não há contra-indicações para o parto vaginal, a não ser por indicações obstétricas, embora algumas escolas preconizem a cesárea, para não agravar as condições do colo com tocotraumatismos. Ao se deparar com um NIC na gravidez, o obstetra terá duas opções: A conduta expectante ou a conização, seja clássica ou com cirurgia de alta freqüência. A conduta expectante consiste em cuidadosa análise colposcópica, com biópsia de lesões suspeitas, para afastar invasão estromal. Após confirmação anátomo-patológico, essas pacientes devem ser avaliadas a cada três meses, para instituir um tratamento após o parto, após nova avaliação no puerpério. Em relação a conização, seu uso tem diminuído drasticamente nos últimos anos na gestação, devido ao benefício da colposcopia, possibilitando aos profissionais diagnósticos de doenças invasoras através de biópsias colpodirigidas. Hoje, a conização só deverá ser realizada quando a biópsia dirigida demonstrar suspeita de invasão, sendo o melhor período para realiza-la o segundo trimestre (8). As principais complicações desse procedimento são: Hemorragia, doença residual, aborto espontâneo e parto prematuro (9). 76 CARCINOMA DO COLO Sinais e sintomas dependem do estádio evolutivo da neoplasia. Em algumas estatísticas, todas as gestantes no estádio IA eram assintomáticas. Aproximadamente 50% no estádio IB também eram; a metade restante apresentava hemorragias discretas ou corrimento vaginal, sintomas observados em muitas gestações, mascarando o diagnóstico. Por isso é muito importante o exame clínico, com inspeção do colo, a olho nu, ou auxiliado pelo colposcópio, a procura de lesões sugestivas. Os estádios mais avançados acusam-se por evidente sintomatologia. O corrimento, muita vezes fétidos, após coito e traumatismos da cérvice e as hemorragias são os principais sintomas. Ao toque, é acentuado o endurecimento do órgão; O exame retal pode evidenciar propagação, difícil de aferir na gravidez, devido ao crescente aumento do volume uterino e pela embebição gravídica, sendo relevantes o uso de exames complementares como a ressonância magnética,cistoscopia e sigmoidoscopia. TRATAMENTO É pensamento da maioria do corpo médico que as diretrizes de tratamento devem-se individualizar e serem estabelecidos atendendo à operabilidade na neoplasia e à vitalidade fetal. Para muitos autores, o câncer invasor não reclama terapêutica imediata. Na primeira metade da gravidez, essa pode ser considerada, enquanto nos últimos meses é opção razoável esperar não somente a vitalidade como a maturidade do concepto. A conduta dependerá, então, do desejo da paciente, estadiamento do tumor e idade gestacional: 1º) Se o feto for viável, deve-se valorizá-lo e aguardar a maturidade fetal. Quando o feto for maduro, nos estágios I até IIa, realiza-se cesárea para retirada do concepto seguido de cirurgia de Wertheim Meigs, seguida ou não de radioterapia. Nos outros estádios, realiza-se a cesárea e a radioterapia após l5 dias. 2º) Se o feto for inviável, ignora-se o mesmo. Nos estádios I e IIa, realiza- se a cirurgia de Wertheim Meigs, esvazia-se o útero por histerotomia se houver dificuldade técnica; Nos outros estádios, inclina-se a radioterapia externa, que geralmente leva ao óbito fetal no seu término e expulsão espontânea do concepto geralmente após duas semanas, do contrário, induz-se o parto após o óbito fetal. Se necessário, pode-se complementar o tratamento com braquiterapia. INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CÂNCER DE COLO Ainda não há um consenso geral entre os autores sobre a interferência da história natural da neoplasia pela gravidez, devido inclusive a própria dificuldade em se estadiar o tumor, dificultando uma análise correta dos números. As mais recentes publicações indicam que a sobrevivência materna e as características da neoplasia, não são afetadas pela gravidez. Já outros autores acham que a gravidez agrava e acelera o desenvolvimento do tumor: O câncer 77 em mulher jovem é mais invasor que em idosas; Os vasos multiplicam-se facilitando a disseminação, assim como outras teorias. O que se sabe, seguramente, é que há interferência da gravidez no revestimento do colo, evidenciada pelas diversas modificações encontradas nas mucosas do colo: Eversões, aumento da vascularização, hiperplasia, metaplasia e anaplasia dos epitélios. INFLUÊNCIA DO CÂNCER SOBRE A GRAVIDEZ Devido ao número cada vez menor de neoplasias tão avançadas, predominando os não invasores ou de limitada infiltração, com repercussões gerais praticamente nulas, o carcinoma de colo não parece comprometer a prenhez. Os estudos de Zemlickis et al (1991) corrobora com isso. CONDILOMA ACUMINADO Sua prevalência é de 0,5 a 3% das gestações; Pode apresentar-se de forma e crescimento tão exuberante que pode obstruir o canal de parto(10). Tendem a ser mais resistentes ao tratamento, assim como conseqüentes riscos de infecção, hemorragia, ulceração e distocia. Outras complicações decorrentes da infecção pelo HPV são: rotura prematura de membranas, corioamnionite, infecção e deiscência da episiorrafia. Deve-se tratar as lesões na segunda metade da gestação, particularmente entre 27 e 32 semanas (11). Recomenda-se a aplicação local de ácido tricloracético a 50% ou 80% três vezes por semana, durante um período de três semanas. As lesões resistentes ou muito volumosas devem ser tratadas com laser de CO2. Podofilina a 5% e 5-fluororacil são contra indicados (11). A cesárea só está indicada em casos em que o condiloma obstrua o canal do parto, apresente sangramento exuberante ou não exista local livre de infecção para realização de episiotomia. 80 mulheres, restam dúvidas a este respeito. As gestantes e lactantes estão sob forte influência hormonal e, mesmo assim, a incidência de câncer de mama na gestação é rara. O estriol, que aumenta consideravelmente a partir da vigésima semana de gestação em relação a estrona e ao estradiol tem seu efeito protetor referido por vários autores (8), porém ainda não conclusivos. Em relação a prolactina, não há evidências clínicas sobre sua ação cancerígena na mulher, embora em estudos com camundongos estimula o crescimento do câncer mamário (9). A influência da progesterona sobre o câncer de mama é incerto (10). DIAGNÓSTICO A apresentação clínica mais comum é o nódulo palpável (11), indolor, sendo que 90% dos casos a lesão é encontrada pela paciente e em apenas 10% pelos médicos (12). É clássica a citação da rejeição do leite, ou seja, quando a mãe refere que o recém-nascido se recusou a mamar naquela mama em que, posteriormente, será detectada a malignidade. As alterações fisiológicas da mama durante o ciclo gravídico-purperal podem dificultar interpretações clínicas e dificultar o diagnóstico. O exame das mamas é mandatório na primeira visita pré-natal. A ultra- sonografia é recomendada em pacientes com antecedentes familiares, para diferenciar nódulos sólidos dos císticos orientando o prosseguimento da investigação e sua deficiência é que não consegue detectar microcalcificações. Presta-se muito bem para avaliação de mamas densas, como são as das gestantes e nutrizes. A mamografia é de uso restrito nessa condição, devido às alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez e lactação, além da própria faixa etária, levando a um aumento da densidade radiológica do parênquima mamário, dificultando a interpretação por parte do radiologista e do mastologista. A irradiação é desprezível, tendo em conta a última geração de mamógrafos e uma adequada proteção do abdome. A punção com agulha fina (PAAF) pode ter finalidade apenas diagnóstica, mas ser terapêutica nos casos dos cistos. Deve- se atentar que as alterações fisiológicas da gravidez podem ser confundidas com malignidade, com um índice elevado de falso-positivos a citologia (13). Além disso, o resultado negativo não descarta malignidade, devendo-se prosseguir as investigações. A biópsia da lesão por agulha (core biopsy) pode não representar a totalidade da lesão, devendo-se preferir a biopsia excisional, com a retirada de todo o tumor, de preferência com anestesia local. Em lactantes, a supressão da lactação antes da biópsia não é necessária, embora existam relatos de complicações como infecções e fístulas, estas especialmente em localizações centrais. Em resumo: a conduta frente a um nódulo de mama não se modifica pela presença da gravidez ou lactação, embora os métodos diagnósticos tenham acurácia diminuída, cabendo o resultado final a histopatologia da lesão. ESTADIAMENTO Deve-se realizar radiografia dos campos pulmonares com proteção abdominal adequada (a exposição do feto está abaixo do limite tolerável). A 81 tomografia computadorizada é indicada apenas para investigar metástases cerebrais. O rastreamento hepático é feito com ultra-sonografia e até ressonância magnética. A cintilografia óssea está contra-indicada na gestação. TRATAMENTO A abordagem deverá ser feita por uma equipe multidisciplinar, não existindo protocolos e nem consensos sobre a melhor conduta. O tratamento local para o câncer de mama envolve uma mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar ou cirurgia conservadora seguida por radioterapia, de preferência com aceleradores lineares. A radioterapia causa morte embrionária quando realizada até o décimo dia de gravidez (14) e malformações fetais durante a organogênese, (décimo quarto até a oitava semana) (15). Não é recomendado durante a gestação, mesmo com proteção. Também não existe certeza sobre os mesmos resultados satisfatórios da radioterapia quando utilizados em pacientes não grávidas. Por essas razões, muitos profissionais preferem a mastectomia radical modificada como tratamento cirúrgico de escolha para diminuir a necessidade de radioterapia pós-operatório. Entretanto, a cirurgia conservadora deve ser oferecida e se for o tratamento escolhido, a radioterapia deverá ser feita após o parto, assim como daquelas pacientes que necessitam de radiação pós- operatório. A quimioterapia com agentes combinados têm se tornada obrigatória em pacientes pré-menopausadas com linfonodos axilares comprometidos (16). Pacientes com tumores maiores que um centímetro, mesmo com axila negativa, também parecem se beneficiar com a terapia sistêmica (17). A quimioterapia adjuvante em não grávidas pode reduzir o risco de recorrências e morte em até 25%(16). A maioria dos agentes antineoplásicos atravessa a placenta e nenhum dos agentes isolados ou em combinação pode ser considerado seguro (18,19). Alguns fatores farmacológicos favorecem a liberação de drogas na placenta. Agentes como o metotrexate acumula-se no líquido amniótico; em contraste, alguns alcalóides da vinca e antibióticos antracíclicos podem ser seletivamente excluídos do pool sanguíneo fetoplacentário (18). O uso de quimioterapia no primeiro trimestre é relacionado a alto índice de malformações (12 a 15%), restrição de crescimento intrauterino e prematuridade. Se for indispensável neste período, deve ser considerada a interrupção da gravidez, frente aos possíveis efeitos teratogenicos. Se a paciente desejar continuar a gestação, o esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexate e 5-fluoracil) deve ser substituído por doxorrubicina e ciclofosfamida, pois o metotrexate e o 5-fluoracil são inibidores da síntese de DNA e RNA. Muitos autores recomendam que o metotrexate não seja usado, mesmo no segundo ou terceiro trimestres. Se o tumor for diagnosticado no fim do terceiro trimestre, a quimioterapia deverá ser realizada após o parto. A mãe não poderá amamentar durante a quimioterapia. 82 PROGNÓSTICO Depende essencialmente do estadiamento. Na gravidez, a doença é mais grave em estados evolutivos mais avançados e com metástases axilares. Quando a axila é negativa, o prognóstico é semelhante a não gestantes, porém, se positivo, apresentam pior prognóstico, como relataram Silva Neto e colaboradores (20). Em quase 50% das grávidas, há demora superior a seis meses para se ter o diagnóstico. LACTAÇÃO Não há evidências que a lactação exerça aumento da incidência do câncer de mama, independente do tempo de amamentação, idade materna ou idade gestacional. Ao contrário, acredita-se que possa reduzir o risco, pois as mulheres estariam submetidas a menor quantidade de estrógenos circulantes. O bloqueio da lactação não resulta em melhora do prognóstico da gestante ou da puérpera portadora de câncer de mama. Em duas situações, ela deve ser suprimida: quando há necessidade de intervenção cirúrgica nesta fase, para proporcionar melhores condições operatórias ou quando são indicadas a quimioterapia e a radioterapia, contundo é possível a lactação em casos de cirurgia conservadora seguida de radioterapia, embora que a quantidade e duração da amamentação possam ser reduzidas. GRAVIDEZ SUBSEQÜENTE Não há alteração na progressão da doença, mesmo em pacientes com linfonodos axilares positivos ou aquelas em que a gravidez ocorre antes de dois anos após o tratamento. Com relação ao intervalo entre o tratamento e uma nova gestação, dados na literatura variam entre dois e três anos. É prudente evitar a gestação neste período, devido a maior ocorrência de recidivas. REPERCUSSÕES SOBRE O FETO Não há riscos causados pelo câncer de mama, a não ser pela deteriorização da saúde materna ou devido a efeitos colaterais de tratamentos agressivos. Os índices de aborto, prematuridade e mortalidade perinatais são superiores, possivelmente pelas mesmas razões. O exame microscópico da placenta, principalmente o espaço interviloso, é importante; no entanto, só melanomas, linfomas e carcinoma hepatocelular são considerados causadores de metástases fetais. 85 Na primo-infecção herpética, após período de incubação de 3 a 6 dias, os pródromos da doença são representados por ardor, nevralgia ou hiperestesia na região genital, onde posteriormente surgem pequenas pápulas, que se transformam em vesículas agrupadas que se rompem, transformando-se em úlceras extremamente dolorosas, localizadas habitualmente nos pequenos e grandes lábios, clitóris, fúrcula vulvar e colo uterino. Mal estar geral, febre, adenopatia inguinal dolorosa, disúria e retenção urinária podem ocorrer. Menos freqüentemente a viremia pode ocasionar pneumonia, hepatite e encefalite (1, 2, 3). O tempo médio para o desaparecimento dos sintomas é de duas a quatro semanas (2, 3). A ocorrência da forma primária, na gestação, embora rara, pode determinar abortamento espontâneo, restrição de crescimento intra-uterino e trabalho de parto prematuro (1, 2, 3). O modo de transmissão perinatal mais comum do vírus se dá pela passagem do feto através do canal de parto. O risco de contaminação fetal é de 50% no herpes genital primário e de 1 a 5% na forma recorrente(2, 3). Recomenda-se o parto Cesário quando a primo-infecção ocorre no final da gestação e toda vez que houver lesões ativas, mesmo nas formas assintomáticas e recorrentes. No caso de rotura das membranas, com mais de quatro horas, a cesárea não traz benefícios (2, 3). O diagnóstico é fundamentalmente clínico, podendo ser feito laboratorialmente pela citologia (corpúsculos de inclusões virais de Tzank), cultura e PCR (1, 2, 3). O tratamento preconizado é o de medidas gerais, como banhos locais, anestésicos tópicos e analgésicos. Na primo-infecção, recomenda-se a administração do aciclovir na dose de 200mg via oral 5 vezes ao dia por 10 dias (1, 2, 3). Nas formas recorrentes, aciclovir tópico pode ser utilizado, embora com benefícios não muito evidentes (3). d) Câncer da Vulva: Atinge mulheres na sexta e sétima décadas de vida e por este motivo é raro a associação com gravidez (2, 4). O diagnóstico é feito pela vulvoscopia com biópsia e do exame anatomopatológico (4). O tratamento padrão tem sido a vulvectomia radical com dissecção dos linfonodos inguinais. Parece que os melhores resultados são obtidos quando as gestantes são tratadas durante o primeiro e segundo trimestres. Os casos diagnosticados após 36 semanas de gestação têm sido tratados no período pós- parto (4). A via de parto deve ser definida de forma individualizada. A opção pela cesárea parece ser a mais lógica pois diminui o risco de embolia tumoral, disseminação do câncer, grandes lacerações e roturas vaginais, e traumatismos maiores, nos casos de cicatrização incompleta pós-vulvectomia (4). II- VAGINITES: a) Candidíase: 86 Infecção da vulva e vagina ocasionada por um fungo, prevalentemente a Candida albicans. Clinicamente se manifesta como corrimento vaginal branco, com placas semelhantes à nata de leite, sem odor, que ocasiona intenso prurido vulvar e vaginal, além de hiperemia, edema de vulva, fissuras da pele, ardor à micção e dispareunia (1, 3). O método diagnóstico é o mesmo das mulheres não-grávidas (1). O tratamento pode ser feito com miconazol, clotrimazol, nistatina, isoconazol e tioconazol (1, 2, 3). b) Tricomoníase Infecção causada pelo Trichomonas vaginallis, de transmissão sexual, que manifesta-se clinicamente como corrimento vaginal amarelado ou amarelo- esverdeado, bolhoso, de odor fétido, acompanhado de intenso prurido, irritação vulvar e vaginal, disúria e dispareunia, agredindo também o colo do útero levando à colpitis macularis ou colo em framboesa (1, 2, 3). O diagnóstico é feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco, esfregaços corados pelo Gram ou Papanicolau e ainda pela cultura em meio de Diamond (2, 3). O tratamento de escolha é realizado com metronidazol 2g/VO dose única; ou 250mg/VO 3x/dia por 7 dias. O tinidazol 250mg/VO 12/12 horas por 7dias também pode ser utilizado (1, 2, 3). O metronidazol pode ser utilizado concomitantemente sob forma de óvulos, cremes ou comprimidos vaginais 1x/dia ao deitar-se por 7 a 14 dias (3). Todos esses produtos, quando possível, devem ser evitados no primeiro trimestre da gestação. O parceiro também deve ser tratado (1, 3). c) Gardnerella vaginalis: Ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento dos lactobacilos acidófilos. Manifesta-se por corrimento vaginal acinzentado ou esverdeado, às vezes bolhoso, de odor fétido, com pouco prurido e que piora após a menstruação ou relações sexuais (1, 2, 3). O diagnóstico pode ser feito pelo exame do conteúdo vaginal a fresco, ou corado pelo Gram ou Papanicolaou. O tratamento é semelhante ao da tricomoníase (1, 2, 3). III- DOENÇAS DO COLO UTERINO: a) Neoplasia intra-epitelial cervical: As lesões intra-epiteliais (LIE) de alto e baixo grau podem surgir durante a gestação, e não implicam na interrupção para tratamento. O acompanhamento das lesões de baixo grau é apresentado no algorítmo abaixo (1, 2, 5). 87 LIE de baixo grau de gestação Codiloma ou Papiloma Lesões planas: Mosaico Pontilhado Área aceto-branca Excisão química ou cirúrgica, ou LEEP a partir de 12 semanas Parto via baixa mesmo com colpite viral Parto via alta se recidiva de lesões volumosas Repetir CP e colposcopia 3/3 Reavaliar 60 dias após o parto: a. lesão desapareceu: controle anual; b. lesão persiste: CP e colposcopia 6/6 meses, ou c. tratamento destrutivo local meses Figura 1 Fluxograma para manejo de LIE de baixo grau (Rivoire e cols., 2001). LIE: lesão intra-eptelial; LEEP: conização com alça de alta frequência; CP: exame citopatológico de raspado de cérvice uterina. As LIE de alto grau devem ser biopsiadas após 12 semanas de gestação: Colposcopia e citologia concordantes: repetir exame citopatológico e colposcopia de 3/3 meses; Conização pode ser realizada a partir da 12ª semana (para diminuir o risco de abortamento), quando há suspeita de micro-invasão; Se lesão pequena e limites visíveis, excisão em cunha Nos casos de lesão intra-epitelial e microcarcinoma, o parto pode ser por vai baixa, exceto, quando houver indicações obstétricas de cesariana(1, 2, 4, 5.) b) Câncer do colo do útero: É o mais comum dentre os cânceres associados à gravidez, porém a incidência não é alterada pela gestação, variando de 7,5 a 45 por 100.000 gestações (1, 2, 4, 5). 90 IV- LEIOMIOMAS UTERINOS: São geralmente assintomáticos na gravidez, mas podem interferir na concepção e causar aborto espontâneo precoce. Mais tardiamente podem predispor a dor pélvica, mal-apresentação fetal, trabalho de parto prematuro, obstruir o trabalho de parto, parto cesariano, descolamento prematuro de placenta ou hemorragia pós-parto, principalmente se a placenta estiver em contato com o mioma (1, 2). A miomectomia durante a gravidez deve ser restrita aos miomas pediculados. Os miomas não devem ser dissecados durante a gestação ou parto devido ao risco de sangramento profuso levando à realização de histerectomia. A histerectomia também pode ser indicada para hemorragias intratáveis pós- parto devido a leiomiomas submucosos (1, 2). Figura 3 Diagnóstico e tratamento dos tumores de ovário na gestação. FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. USG Ultra- sonografia Tumores de Ovário Aspecto cístico, Observar com USG Aspecto misto, com papilas no interior, exérese com congelação Negativo Positivo Acelerar a maturidade, interromper a gestação e tratamento segundo a FIGO Tratamento segundo a FIGO para não grávidas 1º e 2º trimestre 3º trimestre Regressão Crescimento 1º trimestre 2 trimestre 3º trimestre Observação com USG Exérese com congelação no pós-parto Exérese com congelação 91 V- CÂNCER DE OVÁRIO: Sua incidência durante a gravidez não é bem conhecida, mas tem sido reportado uma média de 1 por 25.000 nascimentos (1, 2). Os tumores mais comumente diagnosticados são cistos funcionais, cistoadenomas e cistos dermóides. Felizmente, somente 3 a 6% dos achados são malignos (2, 4). O diagnóstico é feito pela identificação de uma massa em região anexial durante o exame ginecológico, na primeira consulta de pré-natal, ou como achado ultra-sonográfico (2, 4). Os tumores de ovário em 10 a 15% podem apresentar torção, rotura ou hemorragia; nestes casos, a cirurgia imediata está indicada, independente da idade gestacional (2, 4). O aspecto ultra-sonográfico deve ser considerado, pois a cirurgia está indicada quando os tumores medem acima de 10 cm no maior diâmetro, o que ocorre em apenas 25% dos casos (4). No primeiro trimestre, os tumores menores que 5 cm freqüentemente são cistos funcionais que, na maioria dos casos, sofrem involução até 12 semanas de gestação. Estes casos devem ser observados e o ultra-som repetido no segundo trimestre, ao redor de 14 a 16 semanas. Se persistirem, aumentarem ou apresentarem características de malignidade (massas complexas), a exérese deve ser realizada. No segundo trimestre, as massas anexiais complexas sempre devem ser retiradas e a melhor época para a cirurgia é a metade deste trimestre, pois, nesta fase, dificilmente são cistos funcionais e o risco de abortamento espontâneo é reduzido. No terceiro trimestre, quando as massas são assintomáticas, devem ser retiradas no pós-parto normal ou durante o parto cesáreo. Sempre deve ser realizado o exame anatomopatológico no intra-operatório, por meio da biópsia de congelação (4). O tratamento deve ser realizado de acordo com o tipo histológico e o estadiamento. Quando necessária, a quimioterapia deve ser instituída a partir do segundo trimestre (4). Referências Bibliográficas: 1. Niswander K R, Evans A T. Doenças ginecológicas durante a gravidez. In: Manual de Obstetrícia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1994. p. 354 81. 2. Cunningham F G, Gant N F, Leveno K J, et. Al. Williams Obstetric 21ª ed. Mc graw Hill; 2001. 3. Alencar Júnior C A et al. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Gravidez. In: Assistência Pré-natal. FEBRASGO; 2000. p. 122 31. 4. Brenna S M F, Guedes A C, Mariane Neto C. Câncer Genital e Mamário na Gravidez. Femina 2002; 8: 543 48. 5. Rivoire W A, Mônego H I, Appel M, Reis R, Capp E. Manejo de lesões intra- epteliais de baixo e alto grau e câncer de colo uterino durante a gestação. Femina 2002; 6: 389 91. 92 MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPÇÃO Silvia Bonfim Hyppólito Capitulo 17 Métodos de barreiras e Espermicidas Camisinha Diafragma Espermicida Métodos naturais Coito interrompido Tabela Muco cervical Esterilização voluntária Ligadura de trompas Vasectomia Anticonceptivos Hormonais Orais Injetáveis Dispositivos Intra Uterinos (DIU´s) Anticoncepção de emergência Anticoncepção vaginal (Lovelle) CAMISINHA Método: Um revestimento fino, de látex, vinil ou produtos naturais (de animal), que podem conter espermicidas para maior proteção. É colocado para revestir o Pênis ereto. Mecanismos de ação: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutor feminino, e que microorganismos causadores de ITGs e outras DSTs sejam transmitidos de um parceiro a outro. Vantagens: Sem riscos relacionados ao método. Não existe necessidade de supervisão médica. Barato. Não existe necessidade de exame pélvico antes do uso. Pode prolongar a ereção e tempo até a ejaculação. Servem como proteção contra ITG e outras DST (p. ex. HBV, HIV/AIDS). Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 10-30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). As camisinhas precisam estar disponíveis antes 95 Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco, após o período de secura vaginal que normalmente sucede à menstruação; Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovulação, passando a regredir a partir dela, por ação da progesterona; Permanecer em abstinênciapor no mínimo 3 dias a partir do pico, podendo reiniciar a atividade sexual no quarto dia. LIGADURA TUBÁRIA Método: Procedimento cirúrgico de caráter voluntário para término permanente da fertilidade em mulheres. Feito por Minilaparotomia (intervalo ou pós-parto) ou laparoscopia (somente intervalo). Mecanismos de ação: Bloqueia as trompas de falópio (pela secção, cauterização, anéis ou clips). O espermatozóide é impedido de chegar ao óvulo. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0,2 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso); eficaz imediatamente; permanente; cirurgia simples geralmente sob anestesia local; sem efeitos colaterais a longo prazo; não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios pelos ovários). Laqueadura tubária Vasectomia Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia complexa, é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada); riscos e efeitos colaterais da cirurgia; alto custo inicial (mais do que para vasectomia); dor/desconforto de curta duração após procedimento; requer provedor treinado; Sem proteção para DST/AIDS. VASECTOMIA Método: Método cirúrgico que encerra permanentemente a fertilidade em homens. Mecanismos de ação: Pelo bloqueio dos condutos deferentes (ducto ejaculatório) impede a presença de espermatozóide na ejaculação. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0,15 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso); permanente; pequena cirurgia realizada sob anestesia local; menor risco cirúrgico do que a esterilização feminina; sem efeitos colaterais a longo prazo; não interfere com as relações sexuais ou função sexual (sem efeito na produção de hormônios ou espermatozóides pelos testículos). Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reversão requer cirurgia especial, é cara e freqüentemente com disponibilidade limitada); não é imediatamente efetivo (requer tempo e até 20 ejaculações) riscos e efeitos colaterais da pequena cirurgia; dor/desconforto de curta duração após procedimento; requer provedor treinado; Sem proteção para DST/AIDS. 96 ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS Método: As pílulas anticoncepcionais orais combinadas (AOC) contêm ambos, estrógeno (E) e progestagênio (P). Tipos Monofásicos: todas as 21 pílulas ativas contêm a mesma quantidade de E/P. Bifásicos: 2 combinações diferentes de E/P (10/11) de 21 pílulas ativas. Trifásicos: 3 combinações diferentes de E/P (6/5/10) de 21 pílulas ativas. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. Espessam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). Modifica o endométrio (tornando a implantação menos provável). Reduz o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). Contraceptivos orais combinados Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso); eficaz imediatamente se iniciado até o dia 7 do ciclo; poucos riscos à saúde relacionados com o método; não interferem com o relacionamento sexual; períodos mais curtos e leves; redução da cólica menstrual; melhoramento de anemia; prevenção de gravidez ectópica; proteção contra algumas causas de DIP. Desvantagens: Depende da usuária, requer motivação e uso diário; esquecimento aumenta índice de falha; pode postergar o retorno à fertilidade; são possíveis efeitos colaterais; sem proteção para ITG e outras DST/AIDS. INJETÁVEIS Método: Os anticonceptivos injetáveis são aplicados por via intramuscular: mensalmente, a cada cada 2 meses ou trimestralmente(90 dias) dependendo da sua formulação. Os anticonceptivos injetáveis mensais são produtos combinados de progesterona e estradiol. Os bimensais e trimestrais possuem ação mais prolongada contendo apenas a progesterona. Tipos: Os anticonceptivos injetáveis disponíveis atualmente são: Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) - 150mg a cada 3 meses. Enantato de noretisterona (NET-EN) - 200mg a cada 2 meses. Injetáveis mensais - Cyclofen: 25mg (DMPA), 5mg de cipionato de estradiol. - Mesigyna: 50mg (NET-EN), 5mg de valerato de estradiol. - Outros (Perlutan, Unociclo): 150mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol. Mecanismos de ação Suprimem a ovulação. Engrossam o muco cervical (que evita a penetração do espermatozóide). Modificam o endométrio (tornando a implantação menos provável). 97 Reduzem o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falópio). Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0,3-1,0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso); Seguro; fácil de usar, não requer rotina diária; ação prolongada; reversível; oferece privacidade. Desvantagens: Precisa fazer uso da injeção no momento apropriado( a cada 1, 2 ou 3 meses); Sangramento irregular em alguns casos (excessivo/escasso); demora do retorno à fertilidade. DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS (DIU) Método: Pequeno dispositivo flexível inserido na cavidade uterina. Os tipos mais recentes são feitos de plásticos e contêm medicação (liberam lentamente pequenas quantidades de cobre ou progestágeno). Tipos: DIU que libera cobre; DIU que libera progestágeno; inertes (alça de lipps) Mecanismos de ação Interfere com a capacidade do esperma de passar pela cavidade uterina (DIU´s que liberam cobre) Interfere com o processo reprodutivo antes do ovo chegar à cavidade uterina Espessamento do muco cervical (DIU que libera progestágeno) Altera a camada endometrial (DIU que libera progestágeno) Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0,5-1,0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso do T de cobre 380A); não dependente da usuária; eficaz imediatamente; proteção a longo prazo (até 10 anos com o DIU T de Cobre 380A); volta imediata da fertilidade na remoção; poucos efeitos colaterais relacionados ao método; Não interferem nas relações sexuais; Não afetam a amamentação; necessidade de somente uma visita de seguimento; baratos (os que liberam cobre); redução de cólicas menstruais(os que liberam progestagênio). Desvantagens: Necessidade de exame pélvico e avaliação para saber se há infecção no trato genital (ITG), recomendada antes da inserção; podem aumentar o risco de DIP e subseqüente infertilidade para as mulheres com risco de ITG e outras DST (p. ex., HBV, HIV/AIDS); requer pequeno procedimento para inserção e remoção realizados por provedor treinado; A mulher não pode descontinuar no momento que desejar (depende do provedor); aumento de sangramento menstrual e cólicas durante os meses iniciais; ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (PÍLULA DO "DIA SEGUINTE") Quando relações sexuais ocorrem sem proteção anticoncepcional, podem resultar em gravidez não planejada e não desejada. Felizmente, existem maneiras disponíveis de evitar a gravidez quando relações sexuais não protegidas ocorrem, e usuárias não necessitam esperar (sua menstruação período) ansiosamente.