Caderno de Atenção Básica a Dengue, Esquistossomose, Malária, Hanseníase, Tracoma e Tuberculose, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Caderno de Atenção Básica a Dengue, Esquistossomose, Malária, Hanseníase, Tracoma e Tuberculose e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Ts eo ia CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA PRM] VIGILÂNCIA EM SAÚDE Ea Pio] CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica VIGILÂNCIA EM SAÚDE Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma e Tuberculose Série A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Básica - n.º 21 Brasília - DF 2008 2.ª edição. revisada 4 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE 5.8 Diagnóstico ................................................................................................................................... 105 5.9 Gota Espessa ................................................................................................................................ 105 5.10 Esfregaço Delgado ........................................................................................................................ 105 5.11 Testes Rápidos para Detecção de Componentes Antigênicos de Plasmódio ............................ 106 5.12 Diagnóstico Diferencial ................................................................................................................ 106 5.13 Tratamento ................................................................................................................................... 106 5.14 Esquemas de Tratamento para a Malária Recomendados pelo Ministério da Saúde ................ 108 5.15 Esquemas de Primeira Escolha ................................................................................................... 108 5.16 Esquemas Alternativos ................................................................................................................ 111 5.17 Tratamento da Malária Grave e Complicada ............................................................................... 112 5.18 Características Epidemiológicas .................................................................................................. 113 5.19 Vigilância Epidemiológica ............................................................................................................. 114 5.20 Notificação .................................................................................................................................... 114 5.21 Definição de Caso Suspeito ......................................................................................................... 114 5.22 Confirmado ................................................................................................................................... 114 5.23 Medidas a Serem Adotadas .......................................................................................................... 115 5.24 Atribuições Específicas das Equipes de Atenção Básica/Saúde da Família ................................ 116 no Controle da Malária 6 TRACOMA .............................................................................................................................. 121 6.1 Agente Etiológico ......................................................................................................................... 121 6.2 Modos de Transmissão ................................................................................................................. 121 6.3 Manifestação da Doença ............................................................................................................... 121 6.4 Sintomas ....................................................................................................................................... 123 6.5 Diagnóstico ................................................................................................................................... 123 6.6 Diagnóstico Laboratorial .............................................................................................................. 123 6.7 Tratamento ................................................................................................................................... 123 6.8 Vigilância Epidemiológica ............................................................................................................. 125 6.9 Atribuições Específicas dos Profissionais de Atenção Básica/Saúde da Família ........................ 126 no Controle do Tracoma 7 TUBERCULOSE ....................................................................................................................... 130 7.1 Modos de Transmissão ................................................................................................................. 130 7.2 Os Pulmões e os Alvéolos ........................................................................................................... 131 7.3 Definição de Caso de Tuberculose .............................................................................................. 140 7.4 Tratamento ................................................................................................................................... 141 7.5 Esquemas de Tratamento e Posologia ......................................................................................... 143 8 FICHAS DE NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA ....................................................................... 169 8.1 Dengue .......................................................................................................................................... 169 8.2 Esquistossomose .......................................................................................................................... 171 8.3 Hanseníase ................................................................................................................................... 172 8.4 Malária .......................................................................................................................................... 173 8.5 Tracoma ........................................................................................................................................ 174 8.6 Tuberculose .................................................................................................................................. 178 9 OUTRAS FICHAS .................................................................................................................... 180 REFERÊNCIAS ................................................................................................................................. 189 EQUIPE TÉCNICA ........................................................................................................................... 195 5 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A APRESENTAÇÃO Para qualificar a atenção à saúde a partir do princípio da integralidade é fundamental que os processos de trabalho sejam organizados com vistas ao enfrentamento dos principais problemas de saúde-doença das comunidades e com ações de promoção e vigilância em saúde efetivamente incorporadas no cotidiano das equipes de Atenção Básica/Saúde da Família de todo este imenso Brasil. Este caderno é um dos frutos do Ministério da Saúde na busca da integração da Vigilância em Saúde com a Atenção Básica. Foi elaborado pela Secretaria de Vigilância em Saúde e pela Secretaria de Atenção à Saúde e reflete os preceitos do Pacto pela Saúde: o fortalecimento da Atenção Básica e da capacidade de respostas às doenças emergentes e às endemias, reforçando o compromisso em torno de ações que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira. Neste primeiro volume aborda-se a integração de ações relativas às seguintes doenças: dengue, esquistossomose, hanseníase, malária, tracoma e tuberculose. Recomendo, portanto, que este caderno seja incorporado ao conjunto de instrumentos e tecnologias voltados à educação permanente dos profissionais de saúde, fortalecendo as ações que buscam o controle dessas doenças e que promovam mais saúde para a nossa população. Ministério da Saúde 6 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE 1 VIGILÂNCIA EM SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA A Atenção Básica (AB), como primeiro nível de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS), caracteriza-se por um conjunto de ações no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e visa à manutenção da saúde. Deve ser desenvolvida por equipes multiprofissionais, de maneira a desenvolver responsabilidade sanitária sobre as diferentes comunidades adscritas à territórios bem delimitados, deve considerar suas características sócio-culturais e dinamicidade e, de maneira programada, organizar atividades voltadas ao cuidado longitudinal das famílias da comunidade. A Saúde da Família é a estratégia para organização da Atenção Básica no SUS. Propõe a reorganização das práticas de saúde que leve em conta a necessidade de adequar as ações e serviços à realidade da população em cada unidade territorial, definida em função das características sociais, epidemiológicas e sanitárias. Busca uma prática de saúde que garanta a promoção à saúde, à continuidade do cuidado, a integralidade da atenção, a prevenção e, em especial, a responsabilização pela saúde da população, com ações permanentes de vigilância em saúde. Na Saúde da Família, os profissionais realizam o cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional e ações dirigidas à solução dos problemas de saúde, de maneira pactuada com a comunidade, buscando o cuidado dos indivíduos e das famílias. A atuação desses profissionais não está limitada à ação dentro da Unidade Básica de Saúde (UBS), ela ocorre também nos domicílios e nos demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros). A Vigilância em Saúde, entendida como uma forma de pensar e agir, tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde da população e a organização e execução de práticas de saúde adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes. É composta pelas ações de vigilância, promoção, prevenção e controle de doenças e agravos à saúde, devendo constituir-se em um espaço de articulação de conhecimentos e técnicas vindos da epidemiologia, do planejamento e das ciências sociais, é, pois, referencial para mudanças do modelo de atenção. Deve estar inserida cotidianamente na prática das equipes de saúde de Atenção Básica. As equipes Saúde da Família, a partir das ferramentas da vigilância, desenvolvem habilidades de programação e planejamento, de maneira a organizar ações programadas e de atenção a demanda espontânea, que garantam o acesso da população em diferentes atividades e ações de saúde e, desta maneira, gradativamente impacta sobre os principais indicadores de saúde, mudando a qualidade de vida daquela comunidade. O conceito de Vigilância em Saúde inclui: a vigilância e controle das doenças transmissíveis; a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis; a vigilância da situação de saúde, vigilância ambiental em saúde, vigilância da saúde do trabalhador e a vigilância sanitária. 9 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA os resultados de fiscalizações, avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos e de demissão, respeitados os preceitos da ética profissional. Outro aspecto fundamental da vigilância em saúde é o cuidado integral à saúde das pessoas por meio da Promoção da Saúde. A Promoção da Saúde é compreendida como estratégia de articulação transversal, à qual incorpora outros fatores que colocam a saúde da população em risco trazendo à tona as diferenças entre necessidades, territórios e culturas presentes no país. Visa criar mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade, defendam a eqüidade e incorporem a participação e o controle social na gestão das políticas públicas. Nesse sentido, a Política Nacional de Promoção da Saúde prevê que a organização da atenção e do cuidado deve envolver ações e serviços que operem sobre os determinantes do adoecer e que vão além dos muros das unidades de saúde e do próprio sistema de saúde. O objetivo dessa política é promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes – modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura e acesso a bens e serviços essenciais. Tem como ações específicas: alimentação saudável, prática corporal/atividade física, prevenção e controle do tabagismo, redução da morbimortalidade em decorrência do uso de álcool e outras drogas, redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito, prevenção da violência e estímulo à cultura da paz, além da promoção do desenvolvimento sustentável. Pensar em Vigilância em Saúde pressupõe a não dissociação com a Vigilância Sanitária. A Vigilância Sanitária é entendida como um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde. (BRASIL, 1990) Abrange: (1) o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; (2) o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde. Neste primeiro caderno, elegeu-se como prioridade o fortalecimento da prevenção e controle de algumas doenças de maior prevalência, assim como a concentração de esforços para a eliminação de outras, que embora de menor impacto epidemiológico, atinge áreas e pessoas submetidas às desigualdades e exclusão. 10 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE O Caderno de Atenção Básica Vigilância em Saúde Volume1, visa contribuir para a compreensão da importância da integração entre as ações de Vigilância em Saúde e demais ações de saúde, universo do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica/Saúde da Família, visando a garantia da integralidade do cuidado. São enfocadas ações de vigilância em saúde na Atenção Básica, no tocante aos agravos: dengue, esquistossomose, hanseníase, malária, tracoma e tuberculose. 1.1 PROCESSO DE TRABALHO DA ATENÇÃO BÁSICA E DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE Apesar dos inegáveis avanços na organização da Atenção Básica ocorrida no Brasil na última década e a descentralização das ações de Vigilância em Saúde, sabe-se que ainda persistem vários problemas referentes à gestão e organização dos serviços de saúde que dificultam a efetiva integração da Atenção Básica e a Vigilância em Saúde, comprometendo a integralidade do cuidado. Para qualificar a atenção à saúde a partir do princípio da integralidade é fundamental que os processos de trabalho sejam organizados com vistas ao enfrentamento dos principais problemas de saúde-doença da comunidade, onde as ações de vigilância em saúde devem estar incorporadas no cotidiano das equipes de Atenção Básica/Saúde da Família. Um dos sentidos atribuídos ao princípio da Integralidade na construção do SUS refere ao cuidado de pessoas, grupos e coletividades, percebendo-os como sujeitos históricos, sociais e políticos, articulados aos seus contextos familiares, ao meio-ambiente e a sociedade no qual se inserem. (NIETSCHE EA, 2000) Para a qualidade da atenção, é fundamental que as equipes busquem a integralidade nos seus vários sentidos e dimensões, como: propiciar a integração de ações programáticas e demanda espontânea; articular ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde; trabalhar de forma interdisciplinar e em equipe; coordenar o cuidado aos indivíduos-família-comunidade; integrar uma rede de serviços de maior complexidade e, quando necessário, coordenar o acesso a esta rede. Para a integralidade do cuidado, fazem-se necessárias mudanças na organização do processo de trabalho em saúde, passando a Atenção Básica/Saúde da Família a ser o lócus principal de desenvolvimento dessas ações. 1.2 O TERRITÓRIO Os sistemas de saúde devem se organizar sobre uma base territorial, onde a distribuição dos serviços segue uma lógica de delimitação de áreas de abrangência. 11 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA O território em saúde não é apenas um espaço delimitado geograficamente, mas sim um espaço onde as pessoas vivem, estabelecem suas relações sociais, trabalham e cultivam suas crenças e cultura. A territorialização é base do trabalho das Equipes de Saúde da Família (ESF) para a prática da Vigilância em Saúde. O fundamental propósito deste processo é permitir eleger prioridades para o enfrentamento dos problemas identificados nos territórios de atuação, o que refletirá na definição das ações mais adequadas, contribuindo para o planejamento e programação local. Para tal, é necessário o reconhecimento e mapeamento do território: segundo a lógica das relações e entre condições de vida, saúde e acesso às ações e serviços de saúde. Isso implica um processo de coleta e sistematização de dados demográficos, socioeconômicos, político-culturais, epidemiológicos e sanitários que, posteriormente, devem ser interpretados e atualizados periodicamente pela equipe de saúde. Integrar implica discutir ações a partir da realidade local; aprender a olhar o território e identificar prioridades assumindo o compromisso efetivo com a saúde da população. Para isso, o ponto de partida é o processo de planejamento e programação conjunto, definindo prioridades, competências e atribuições a partir de uma situação atual reconhecida como inadequada tanto pelos técnicos quanto pela população, sob a ótica da qualidade de vida. 1.3 PLANEJAMENTO E PROGRAMAÇÃO Planejar e programar em um território específico exige um conhecimento das formas de organização e de atuação dos órgãos governamentais e não-governamentais para se ter clareza do que é necessário e possível ser feito. É importante o diálogo permanente com os representantes desses órgãos, com os grupos sociais e moradores, na busca do desenvolvimento de ações intersetoriais oportunizando a participação de todos. Isso é adotar a intersetorialidade como estratégia fundamental na busca da integralidade da atenção. Faz-se necessário o fortalecimento das estruturas gerenciais dos municípios e estados com vistas não só ao planejamento e programação, mas também da supervisão, seja esta das equipes, dos municípios ou regionais. Instrumentos de gestão como processos de acompanhamento, monitoramento e avaliação devem ser institucionalizados no cotidiano como reorientador das práticas de saúde. Os Sistemas de Informações de Saúde desempenham papel relevante para a organização dos serviços, pois os estados e os municípios de posse das informações em saúde têm condições de adotar de forma ágil, medidas de controle de doenças, bem como planejar ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, subsidiando a tomada de decisões. 14 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE As unidades notificantes enviam semanalmente as fichas de notificação/ investigação ou, se for informatizada, o arquivo de transferência de dados por meio eletrônico para as secretarias municipais de saúde, que enviam os arquivos de transferência de dados, pelo menos uma vez por semana, à regional de saúde ou Secretaria de Estado da Saúde. Os municípios que não têm implantado o processamento eletrônico de dados pelo Sinan encaminham as fichas de notificação/investigação e seguem o mesmo fluxo descrito anteriormente. A SES envia os dados para o Ministério da Saúde, por meio eletrônico, pelo menos uma vez por semana. Dentre as atribuições de cada nível do sistema cabe a todos efetuar análise da qualidade dos dados, como verificar a duplicidade de registros, completitude dos campos e consistência dos dados, análises epidemiológicas e divulgação das informações. No entanto, cabe somente ao primeiro nível informatizado a complementação de dados, correção de inconsistências e vinculação/exclusão de duplicidades e exclusão de registros. As bases de dados geradas pelo Sinan são armazenadas pelo gerenciador de banco de dados PostgreSQL ou Interbase. Para analisá-las utilizando programas informatizados tais como o SPSS, o Tabwin e o Epi Info, é necessário exportá-las para o formato DBF. Esse procedimento é efetuado em todos os níveis, utilizando rotina própria do sistema. Com o objetivo de divulgar dados, propiciar a análise da sua qualidade e o cálculo de indicadores por todos os usuários do sistema e outros interessados, a Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS do Ministério da Saúde criou um site do Sinan que pode ser acessado pelo endereço www.saude.gov.br/svs - sistemas de informações ou www.saude.gov.br/sinanweb. Nessa página estão disponíveis: • Relatórios gerenciais; • Relatórios epidemiológicos por agravo; • Documentação do sistema (Dicionários de dados - descrição dos campos das fichas e das características da variável correspondente nas bases de dados); • Fichas de notificação e de investigação de cada agravo; • Instrucionais para preenchimento das Fichas; • Manuais de uso do sistema; • Cadernos de análise da qualidade das bases de dados e cálculo de indicadores epidemiológicos e operacionais; • Produção - acompanhamento do recebimento pelo Ministério da Saúde dos arquivos de transferência de cada UF; • Base de dados - uso da ferramenta TabNet para tabulação de dados de casos confirmados notificados no Sinan a partir de 2001. 15 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA 1.6 Sinan NET Novo aplicativo desenvolvido pela SVS/MS em conjunto ao DATASUS, objetiva modificar a lógica de produção de informação para a de análise em níveis cada vez mais descentralizados do sistema de saúde. Subsidia a construção de sistemas de vigilância epidemiológica de base territorial, que esteja atento ao que ocorre em toda sua área de atuação. Possibilita ao município que estiver interligado à internet, a transmissão dos dados das fichas de notificação diariamente às demais esferas de governo, fazendo com que esses dados estejam disponíveis em tempo oportuno, às três esferas de governo. Já os dados das fichas de investigação somente serão transmitidos quando for encerrado o processo de investigação, conseguindo dessa forma, separar essas duas etapas. Outras rotinas, como o fluxo de retorno, serão implementadas, permitindo que o município de residência tenha na sua base de dados todos os casos, independentemente do local onde foram notificados. A base de dados foi preparada para georreferenciar os casos notificados naqueles municípios que desejem trabalhar com geoprocessamento de dados. A utilização efetiva do Sinan possibilita a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população; podendo fornecer subsídios para explicações causais dos agravos de notificação compulsória, além de vir a indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim, para a identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica. O desafio não só para o Sinan, mas para todos os demais sistemas de informação de saúde no Brasil, é criar uma interface de comunicação entre si descaracterizando-os como um sistema cartorial de registro, para se transformar em sistemas ágeis que permitam desencadear ações imediatas e realizar análises em tempo oportuno. O uso sistemático dos dados gerados pelo Sistema, de forma descentralizada, contribui para a democratização da informação, permitindo que todos os profissionais de saúde tenham acesso à informação e a disponibilize para a comunidade. É, portanto, um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da saúde, definir prioridades de intervenção, além de possibilitar que sejam avaliados os impactos das intervenções. 1.7 O TRABALHO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Os diferentes profissionais das equipes de saúde da Atenção Básica/Saúde da Família têm importante papel e contribuição nas ações de Vigilância em Saúde. As atribuições específicas dos profissionais da Atenção Básica, já estão definidas na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). 16 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE Como atribuição comum a todos os profissionais das equipes, descreve-se: • Garantir atenção integral e humanizada à população adscrita; • Realizar tratamento supervisionado, quando necessário; • Orientar o usuário/família quanto à necessidade de concluir o tratamento; • Acompanhar os usuários em tratamento; • Prestar atenção contínua, articulada com os demais níveis de atenção, visando o cuidado longitudinal (ao longo do tempo); • Realizar o cuidado em saúde da população adscrita, no âmbito da unidade de saúde, no domicílio e nos demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), quando necessário; • Construir estratégias de atendimento e priorização de populações mais vulneráveis, como exemplo: população de rua, ciganos, quilombolas e outras; • Realizar visita domiciliar a população adscrita, conforme planejamento assistencial; • Realizar busca ativa de novos casos e convocação dos faltosos; • Notificar casos suspeitos e confirmados, conforme fichas anexas; • Preencher relatórios/livros/fichas específicos de registro e acompanhamento dos agravos/doenças, de acordo com a rotina da UBS; • Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informação em Saúde – Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e outros para planejar, programar e avaliar as ações de vigilância em saúde; • Desenvolver ações educativas e de mobilização da comunidade relativas ao controle das doenças/agravos em sua área de abrangência; • Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteção individual e familiar para a prevenção de doenças/agravos; • Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o controle de vetores; • Articular e viabilizar as medidas de controle vetorial e outras ações de proteção coletiva; • Identificar possíveis problemas e surtos relacionados à qualidade da água, em nível local como a situação das fontes de abastecimento e de armazenamento da água e a variação na incidência de determinadas doenças que podem estar associadas à qualidade da água; • Identificar a disposição inadequada de resíduos, industriais ou domiciliares, em áreas habitadas; a armazenagem inadequada de produtos químicos tóxicos 19 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA 1.8.3 Médico • Diagnosticar e tratar precocemente os agravos/doenças, conforme orientações, contidas neste caderno; • Solicitar exames complementares, quando necessário; • Realizar tratamento imediato e adequado, de acordo com esquema terapêutico definido neste caderno; • Encaminhar, quando necessário, os casos graves para a unidade de referência, respeitando os f luxos locais e mantendo-se responsável pelo acompanhamento; • Realizar assistência domiciliar, quando necessário; • Orientar os Auxiliares e técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; • Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle das doenças; • Enviar mensalmente ao setor competente as informações epidemiológicas referentes às doenças/agravo na área de atuação da UBS, analisar os dados para propor possíveis intervenções. 1.8.4 Enfermeiro • Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão; • Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS; • Realizar assistência domiciliar, quando necessário; • Enviar mensalmente ao setor competente as informações epidemiológicas referentes às doenças/agravo na área de atuação da UBS e analisar os dados para possíveis intervenções; • Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; • Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle das doenças. 20 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE 1.8.5 Auxiliar/Técnico de Enfermagem • Participar das atividades de assistência básica, realizando procedimentos regulamentados para o exercício de sua profissão; • Realizar assistência domiciliar, quando necessária; • Realizar tratamento supervisionado, quando necessário, conforme orientação do enfermeiro e/ou médico. 1.8.6 Cirurgião Dentista, Técnico em Higiene Dental – THD e Auxiliar de Consultório Dentário - ACD • Identificar sinais e sintomas dos agravos/doenças e encaminhar os casos suspeitos para consulta; • Desenvolver ações educativas e de mobilização da comunidade relativas ao controle das doenças/agravos em sua área de abrangência; • Participar da capacitação dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle das doenças; • Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteção individual e familiar para a prevenção de doenças. 21 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A DENGUE 0 50 100 300 >300 Incidência / 100 mil Hab 2 DENGUE Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, a depender de sua forma de apresentação: formas inaparentes, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD), podendo evoluir para o óbito. Considera-se a dengue um dos maiores problemas de saúde pública do mundo, especialmente nos países tropicais, cujas condições sócio-ambientais favorecem o desenvolvimento e a proliferação de seu principal vetor o Aedes aegypti. A dengue é, hoje, uma das doenças mais freqüentes no Brasil, atingindo a população em todos os estados, independente da classe social. Até o ano de 2007, somente o estado de Santa Catarina não apresentou transmissão autóctone. Apesar da proporção relativamente baixa de casos graves (FHD/SCD) em termo de números absolutos, quando comparados aos casos de dengue clássico, esses devem ser vistos de forma especial, considerando suas altas taxas de letalidade e cuidados que essas formas demandam em relação aos pacientes. Incidência da dengue por município, no Brasil, em 2002 e 2005. Agente Etiológico: vírus de genoma RNA, do qual são reconhecidos quatro sorotipos (DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4). 2002 2005 24 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE 2.3.1 Período de incubação Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias. 2.3.2 Período de transmissibilidade O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor. A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano, chamado período de viremia. O homem está apto a infectar o mosquito a partir de 1º dia antes do aparecimento dos sintomas até o 6º dia da doença. a) Manifestações da doença: Dengue clássico (DC): a febre é o primeiro sintoma, sendo geralmente alta (39º a 40°C), com início abrupto, associada à cefaléia, prostação, mialgia, artralgia, dor retroorbitária, exantema maculo papular e acompanhado ou não de prurido. Também pode haver quadros diarréicos, vômitos, náuseas e anorexia. A doença tem duração média de 5 a 7 dias; o período de convalescença pode se estender de poucos dias a várias semanas, dependendo do grau de debilidade física causada pela doença. Febre hemorrágica da dengue (FHD): os sintomas iniciais da FHD são semelhantes aos do DC, até o momento em que ocorre a defervescência da febre, o que ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de evolução da doença, com posterior agravamento do quadro, aparecimento de manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e perda de plasma. Síndrome do choque da dengue (SCD): nos casos graves de FHD, o choque ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de doença, freqüentemente precedido por dor abdominal. O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. A sua duração é curta e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida frente terapia antichoque oportuna e apropriada. Caracteriza-se essa síndrome por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação. Os casos que não se enquadram nos critérios de FHD e quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória, dado à gravidade do quadro apresentado, devem ser considerados para fins de vigilância, como dengue com complicações. Nessa situação, a presença de um dos itens a seguir caracteriza o quadro: alterações neurológicas; disfunção cardiorespiratórias; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria < 1.000/mm3 e/ou óbito. 25 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A DENGUE Manifestações clínicas menos freqüentes incluem as neurológicas e psíquicas, isto tanto para adultos, como em crianças, caracterizadas por delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose maníaca, demência, amnésia e outros sinais meníngeos, paresias, paralisias (polineuropatias, síndrome de Reye e/ou síndrome de Guillain-Barré) e encefalite. Surgem no período febril ou, mais tardiamente, na convalescença. 2.3.3 Aspectos clínicos na criança A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias. As formas graves sobrevêm geralmente após o terceiro dia de doença, quando a febre começa a ceder. Na criança, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. Observa-se inclusive a recusa de líquidos, podendo agravar seu estado clínico subitamente, diferente do adulto no qual a piora é gradual. O exantema, quando presente, é maculo-papular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente. 2.3.4 Caso suspeito da doença Todo paciente que apresente doença febril aguda com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostação ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença do Aedes aegypti. 2.3.5 Sinais de alarme A presença dos sinais de alarme, relacionados a seguir, indica a possibilidade de gravidade do quadro clinico: • dor abdominal intensa e continua; • vômito persistente; • hipotensão postural ou hipotímia; • pressão diferenciada <20mmHg (PA convergente); • hepatomegalia dolorosa; • hemorragia importantes (hematêmese e/ou melena); 26 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE • agitação e/ou letargia; • diminuição da diurese; • diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; • aumento repentino do hematócrito; • desconforto respiratório. 2.3.6 Sinais de choque • hipotensão arterial; • pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg); • extremidades frias, cianose; • pulso rápido e fino; • enchimento capilar lento ( < 2 segundos). 2.4 NOTIFICAÇÃO A dengue é uma das doenças de notificação compulsória, devendo todo caso suspeito ou confirmado ser notificado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica, por meio do Sinan (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) nas fichas de notificação e investigação. 2.5 DIAGNÓSTICO É importante que as pessoas com suspeita da doença sejam atendidas nas Unidades Básica de Saúde (UBS). A confirmação da suspeita de DC pode ser realizada através de critérios laboratoriais (sorologia ou isolamento viral) ou clínico-epidemiológico, em períodos de epidemia. A dengue possui um amplo espectro clínico, sendo importante considerar no seu diagnóstico diferencial, algumas doenças principais: gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais, bacterianas e exantemáticas. Além dessas doenças, deve-se observar o perfil epidemiológico local. A história clínica deve ser o mais detalhada possível, sendo imprescindível os itens a seguir: • Cronologia dos sinais e sintomas, caracterização da curva febril e pesquisa de sinais de alarme; • Presença de outros casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho e histórico de deslocamento nos últimos 15 dias; • Doenças crônicas associadas – hipertensão arterial; diabetes melito; doença pulmonar 29 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A DENGUE • Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas e prova do laço negativa); • Ausência de sinais de alarme. Conduta 1. Conduta diagnóstica a) Exames específicos: • A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica: • Em períodos não epidêmicos: solicitar o exame de todos os casos suspeitos; • Em períodos epidêmicos: solicitar o exame conforme a orientação da vigilância epidemiológica; • Solicitar sempre nas seguintes situações: – Gestantes (diagnóstico diferencial com rubéola); – Crianças, idosos (hipertensos, diabéticos e outras co-morbidades). b) Exames inespecíficos: Hemograma Completo: Recomendado para todos os pacientes com dengue em especial aqueles que se enquadrem nas seguintes situações: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, maior de 65 anos, hipertensão arterial, diabetes, DPOC, doenças hematológicas, outras crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença grave do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças auto-imunes. Coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas. 2. Conduta terapêutica a) Hidratação oral Adulto: Calcular o volume de líquidos de 60 a 80 ml/kg/dia, sendo um terço com solução salina e iniciando com volume maior. Para os dois terços restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, sucos de frutas, soro caseiro, chás, água de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70kg, orientar: 1º dia: 80 ml/kg/dia (aprox. 6,0 L): • Período da manhã: 1 L de SRO e 2 L de líquidos caseiros; • Período da tarde: 0,5 L de SRO, 1,5 L de líquidos caseiros; • Período da noite: 0,5 L de SRO e 0,5 L de líquidos caseiros. 30 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE 2º dia: 60 ml/kg/dia (aprox. 4,0 L), distribuídos ao longo do dia, de forma semelhante. A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, mas administrada de acordo com a aceitação do paciente; Crianças: orientar a hidratação oral no domicílio, de forma precoce e abundante com líquidos e soro de reidratação oral, oferecendo com freqüência de acordo com a aceitação da criança. Orientar sobre sinais de alarme e desidratação. Não existe contra-indicação formal para o aleitamento materno. b) Drogas em Sintomáticos – o uso destas drogas em sintomáticos é recomendado para os pacientes com febre elevada ou dor. Deve ser evitada a via intramuscular. • Antitérmicos e analgésicos 1. Dipirona • Crianças – 1 gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade); • Adultos – 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500 mg) até de 6/6 horas. 2. Paracetamol • Crianças – uma gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade); • Adultos – 20 a 40 gotas ou um comprimido (500 mg a 750 mg) até de 6/6 horas. Em situações excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associação de paracetamol e fosfato de codeína (7,5 a 30 mg) até de 6/6 horas. Os salicilatos não devem ser administrados, pois podem causar sangramento. Os antiinflamatórios não hormonais e drogas com potencial hemorrágico não devem se utilizados. • Antieméticos 1. Metoclopramida • Adultos: 1 comprimido de 10mg até de 8/8 horas; • Crianças: < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose até 3 doses diárias. Uso hospitalar. 31 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A DENGUE 2. Bromoprida • Adultos: 1 comprimido de 10 mg até de 8/8 horas; • Crianças: 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses diárias. Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, IV. 3. Alizaprida • Adultos: 1 comprimido de 50 mg até de 8/8 horas. 4. Dimenidrinato • Crianças (via oral): 5 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia. • Antipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incômodo, mas é autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta à terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir: Medidas tópicas: banhos frios, compressas com gelo, pasta d’água, etc; • Drogas de uso sistêmico 1. Dexclorfeniramina • Adultos: 2 mg até de 6/6 horas; • Crianças: 0,15 mg/kg/dia até de 6/6 horas; 2. Cetirizina • Adultos: 10 mg 1 vez ao dia; • Crianças (6 a 12 anos): 5 ml (5 mg) pela manhã e 5 ml a noite; 3. Loratadina • Adultos: 10 mg 1 vez ao dia; • Crianças: 5 mg 1 vez ao dia para paciente com peso <30kg; 4. Hidroxizine • Adultos (> 12 anos): 25 a 100 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia • Crianças de 0-2 anos: 0,5 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia; • Crianças de 2-6 anos: 25-50 mg/dia, em 2 a 4 vezes ao dia; • Crianças de 6-12 anos: 50-100 mg/dia. Orientações aos pacientes e familiares • Todos os pacientes (adultos e crianças) devem retornar IMEDIATAMENTE em caso de aparecimento de sinais de alarme. 34 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE c) Hidratação Parenteral Adulto Calcular o volume de líquidos em 80 ml/kg/dia, sendo um terço na forma de solução salina e dois com solução glicosada a 5%. Por exemplo, para um adulto de 55 kg, prescrever: Volume: 80 ml x 55 kg = 4.400 ml. Volume a ser prescrito: 4.500 ml em 24 horas, sendo 1.500 ml de Soro Fisiológico e 3.000 de Soro Glicosado a 5%. 1. Primeira fase (4 horas): a. Soro Fisiológico – 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% – 1.000 ml. 2. Segunda fase (8 horas): a. Soro Fisiológico – 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% – 1.000 ml. 3. Terceira fase (12 horas): a. Soro Fisiológico – 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% – 1.000 ml. Outra forma de calcular o volume de hidratação, é utilizar a fórmula 25 ml/kg para cada fase a ser administrada. Por exemplo, para o mesmo paciente: 1. Primeira fase: 25 ml x 55 kg=1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 4 horas: a. Soro Fisiológico – 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% – 1.000 ml. 2. Segunda fase: 25 ml x 55 kg = 1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 8 horas: a. Soro Fisiológico – 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% – 1.000 ml. 3. Terceira fase: 25ml x 55kg = 1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 12 horas: a. Soro Fisiológico – 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% – 1.000 ml. d) A reposição de potássio deve ser iniciada, uma vez observada o início de diurese acima de 500 ml ou 30 ml/hora. 35 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A DENGUE 2.7.3 Grupo C e D Caracterização • Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia e artralgia) e história epidemiológica compatível; • Presença de algum sinal de alarme; • Choque; • Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes. Conduta Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente em qualquer nível de complexidade, sendo obrigatória à hidratação venosa imediata, inclusive durante eventual transferência para unidade de referência. 1. Conduta diagnóstica a) Exames específicos – Obrigatório b) Exames inespecíficos: • Hematócrito, hemoglobina, plaquetometria, leucograma e outros, conforme a necessidade (gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina, raio x de tórax perfil e decúbito lateral com raios horizontalizados - Laurell, ultra- sonografia de abdome); • Outros, orientados pela história e evolução clínica: uréia, creatinina, glicose, eletrólitos, provas de função hepática, líquor, urina, etc. 2. Conduta terapêutica 2.1 Grupo C – paciente sem hipotensão • Leito de observação em unidade com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica por período mínimo de 24 horas; • Hidratação EV imediata: 25 ml/kg em quatro horas, com soro fisiológico ou ringer lactato, de preferência em bomba de infusão contínua. Repetir esta fase até 3 vezes se não houver melhora do hematócrito ou de sinais hemodinâmicos. • Reavaliação clínica e de hematócrito após quatro horas e de plaquetas após 12 horas; • Se houver melhora clínica e laboratorial, iniciar etapa de manutenção com 25 ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao fim da etapa. A prescrição pode ser repetida por até três vezes; 36 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE • Se houver melhora, passar para etapa de manutenção com 25 ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); • Se a resposta for inadequada, tratar como paciente com hipotensão (ver abaixo). 2.2 Grupo D – paciente com hipotensão ou choque • Iniciar a hidratação parenteral com solução salina isotônica (20 ml/kg/hora) imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessário, repetir por até três vezes; • Leito de observação em unidade, com capacidade de realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de 24 horas; • Sintomáticos; • Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e hematócrito após duas horas; • Se houver melhora do choque (normalização da PA, débito urinário, pulso e respiração), tratar como paciente sem hipotensão; • Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração; • Hematócrito em ascensão: – Utilizar expansores plasmáticos (colóides sintéticos -10 ml/kg/hora, na falta deste, fazer albumina - 3 ml/kg/hora). • Hematócrito em queda: – investigar hemorragias e transfundir concentrado de hemácias se necessário; – investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com especialista, se necessário; – investigar hiperidratação (sinais de insuficiência cardíaca congestiva) e tratar com: – diuréticos, se necessário; – Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar para a unidade de cuidados intensivos. 2 Monitoramento laboratorial • Hematócrito a cada duas horas, durante o período de instabilidade hemodinâmica, e a cada quatro a seis horas nas primeiras 12 horas após estabilização do quadro; • Plaquetas a cada 12 horas. 39 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A DENGUE d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admissão ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. A dengue hemorrágica pode ser classificada, de acordo com a sua gravidade em: Grau I: febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva; Grau II: além das manifestações do Grau I, hemorragias espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros); Grau III: colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação; Grau IV: (Síndrome do Choque da Dengue (SCD)): choque profundo com ausência de pressão arterial e pressão de pulso imperceptível. Quadro de hidratação 40 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE 2.8 PREVENÇÃO A melhor forma de se evitar a dengue é combater os criadouros que possam acumular água como: latas, embalagens, garrafas, copos plásticos, tampinhas de refrigerantes, pneus velhos, pratos de vaso de plantas, jarros de flores, garrafas, caixas d’água, tambores, latões, lajes das casas, cisternas, sacos plásticos, lixeiras, floreiras de cemitério, calhas em desnível que escorrem as águas de chuva e ralos, entre outros. 2.9 MEDIDAS DE CONTROLE O controle da dengue exige, sem dúvida, um esforço das autoridades de saúde. Mas também é preciso envolver outros setores da administração de um município, a exemplo da limpeza urbana, abastecimento de água, saneamento, educação e turismo, entre outros. É importante lembrar que, para se reproduzir, o Aedes aegypti se utiliza todo tipo de recipiente que as pessoas costumam usar nas atividades do dia-a-dia. Esses recipientes costumam se juntar a céu aberto, nos quintais das casas, em terrenos baldios e mesmo em lixões. Por essa razão, é necessário que as ações para o controle da dengue sejam feitos de maneira intersetorial mas também a participação efetiva de cada morador, na eliminação dos criadouros já existentes, ou de possíveis locais para reprodução do mosquito, é de fundamental importância. Para prevenir e controlar a dengue, a única maneira é impedir que o mosquito se prolifere, interrompendo seu ciclo de reprodução, ou seja, impedindo que os ovos sejam depositados em locais com água limpa e parada. 2.9.1 Algumas medidas para prevenção da dengue a) No interior dos imóveis: • Não deixar acumular água em pratos de vasos de plantas e xaxins. Colocar areia preenchendo o prato até sua borda ou lavar, semanalmente, com esponja ou bucha e sabão, para eliminar completamente os ovos do mosquito. • Lavar, semanalmente, os bebedouros de animais com escova, esponja ou bucha, e trocar sua água, pelo menos, uma vez por semana. • Não deixar qualquer depósito de água sem estar bem fechado (ex.: potes, tambores, filtros, tanques, caixas d’água e outros). Qualquer fresta, neste tipo de depósito, é suficiente para a fêmea conseguir colocar os ovos e iniciar um novo ciclo. 41 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A DENGUE b) No exterior dos imóveis: • Limpar as calhas e lajes das casas. Se houver piscina, lembrar de que a água deve estar sempre tratada; • Manter as caixas d’água, poços, latões e tambores bem vedados; • Guardar garrafas vazias de boca para baixo; • Eliminar a água acumulada em plantas, como bambus, bananeiras, bromélias, gravatás, babosa, espada de São Jorge, dentre outras; • Entregar os pneus inservíveis para limpeza pública ou, se necessário, guardá- los em locais protegidos da água da chuva; • Não jogar lixo em terrenos baldios; • Tampar as garrafas descartáveis, antes de colocá-las no lixo; • Separar copos descartáveis, tampas de garrafas, latas, embalagens plásticas, enfim tudo que possa acumular água. Colocar em saco plástico, fechar bem e colocar no lixo. • Manter o lixo tampado e seco até seu recolhimento para destinação adequada; Essas medidas contribuem para evitar a reprodução do mosquito da dengue e manutenção do ambiente doméstico livre do vetor. A acomodação e o destino adequado do lixo são problemas que hoje atingem toda população, tanto nas áreas urbanas como rurais. Ao orientar os moradores para selecionar os recipientes e guardá-los de forma adequada, se evitará que sejam jogados em rios ou deixados a céu aberto, trazendo outros problemas para a comunidade (como foco de ratos e de outros animais, entupimento de bueiros, dentre outros). A educação em saúde e a participação comunitária devem ser promovidas, exaustivamente, até que a comunidade adquira conhecimentos e consciência do problema e passe a mudar o comportamento, mantendo as residências livres do vetor. 2.9.2 Vigilância Epidemiológica Os objetivos do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) concentram- se em evitar que ocorram infecções pelo vírus da dengue, controlar a ocorrência de epidemias evitando a ocorrência de óbitos. Para que estes objetivos aconteçam, os dez componentes de ação do PNCD devem ser implantados de maneira sustentável e permanente e suas ações serem desenvolvidas de maneira intra e intersetorial. As ações devem ser realizadas de forma integrada com a assistência aos pacientes, vigilância epidemiológica e controle vetorial. A vigilância epidemiológica tem como responsabilidade o monitoramento e divulgação de dados além de informar sobre o comportamento da doença. A assistência no município deve estar estruturada e apta para notificar e tratar adequadamente o paciente evitando a ocorrência de óbitos. Ao controle do compete às atividades de combate ao mosquito transmissor. Vale destacar que em cada uma destas áreas o componente educativo deve ser permanente ressaltado. 44 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE b) Agente de Controle de Endemias: • Encaminhar os casos suspeitos de dengue à UBS, de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde; • Atuar junto aos domicílios, informando os seus moradores sobre a doença – seus sintomas e riscos – e o agente transmissor e medidas de prevenção; • Vistoriar imóveis, acompanhado pelo responsável, para identificar locais de existência de objetos que sejam ou possam se transformar em criadouros de mosquito transmissor da dengue; • Orientar e acompanhar o responsável pelo imóvel na remoção, destruição ou vedação de objetos que possam se transformar em criadouros de mosquitos; • Informar o responsável pelo imóvel, sobre a importância da verificação da existência de larvas ou mosquitos transmissores da dengue; • Vistoriar e tratar com aplicação de larvicida, caso seja necessário, os pontos estratégicos; • Vistoriar e tratar com aplicação de larvicida/biolarvicida, quando necessário, os criadouros de mosquitos; • Vistoriar e tratar os imóveis cadastrados e encaminhados pelo ACS que necessitem do uso de larvicidas e/ou remoção mecânica de difícil acesso que não pode ser eliminado pelo ACS; • Nos locais onde não existir ACS, seguir a rotina de vistoria dos imóveis e, quando necessário, aplicar larvicida/biolarvicida; • Elaborar e/ou executar estratégias para o encaminhamento/resolução das pendências; • Orientar a população sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam oferecer risco quanto a formação de criadouros do Aedes aegypti; • Promover reuniões com a comunidade com o objetivo de mobilizá-la para as ações de prevenção e controle da dengue; • Notificar os casos suspeitos de dengue, informando a equipe da UBS; • Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação da dengue, conforme estratégia local; • Reunir semanalmente com o agente comunitário de saúde para planejar ações conjuntas, trocar informações sobre febris suspeitos de dengue, a evolução dos índices de infestação por Aedes aegypti da área de abrangência, os índices de pendências, os criadouros preferenciais e as medidas que estão sendo, ou deverão ser adotadas para melhorar a situação. 45 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A DENGUE c) Médico • Diagnosticar precocemente às pessoas com suspeita de dengue, conforme orientações contidas neste caderno; • Identificar sinais de alarme da dengue; • Realizar a prova do laço, quando suspeitar de dengue hemorrágica; • Solicitar exames complementares, quando necessário; • Tratar às pessoas com dengue com o esquema terapêutico adequado, conforme orientações contidas neste caderno; • Encaminhar os casos graves para a unidade de referência, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsável pelo acompanhamento; • Enviar semanalmente ao setor competente as informações epidemiológicas referentes à dengue da área de atuação da UBS. Analisar os dados para possíveis intervenções; • Realizar assistência domiciliar, quando necessário; • Notificar os casos suspeitos de dengue e completar a ficha após confirmação, seguindo estratégia local; • Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação da dengue, conforme estratégia local; • Capacitar membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle da dengue. d) Enfermeiro • Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão; • Identificar sinais de alarme da dengue; • Realizar a prova do laço, quando suspeitar de dengue hemorrágica; • Realizar assistência domiciliar, quando necessário; • Enviar ao setor competente semanalmente as informações epidemiológicas referentes à dengue da área de atuação da UBS. Analisar os dados para possíveis intervenções; 46 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE • Notificar os casos suspeitos de dengue e completar a ficha após confirmação, seguindo estratégia local; • Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação da dengue, conforme estratégia local; • Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS; • Orientar os Auxiliares/técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; • Capacitar membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle das doenças. e) Auxiliar/Técnico de Enfermagem • Participar das atividades de assistência básica, realizando procedimentos regulamentados para o exercício de sua profissão; • Realizar tratamento supervisionado, quando necessário, conforme orientação do enfermeiro e/ou médico; • Realizar assistência domiciliar, quando necessária; • Notificar os casos suspeitos de dengue; • Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação da dengue, conforme estratégia local. 49 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A ESQUISTOSSOMOSE Figura 3: Ciclo de transmissão da esquistossomose mansônica Fonte: Amaral, R. S, 2006 Fonte de infecção: o homem infectado eliminando ovos viáveis de S. mansoni por meio das fezes (Figuras 3 e 4). Quando esses ovos entram em contato com a água, rompem-se e permitem a saída da forma larvária ciliada, denominada miracídio. Os miracídios penetram no caramujo, onde se multiplicam e, entre quatro a seis semanas depois, começam a abandoná-lo em grande número, principalmente quando estão sob a ação de calor e luminosidade. A forma infectante larvária que sai do caramujo tem o nome de cercária. O horário no qual as cercárias são vistas em maior quantidade na água e com maior atividade é entre 10 e 16h, quando a luz solar e o calor são mais intensos. As cercárias penetram no homem (hospedeiro definitivo) por meio da pele e/ou mucosas e, mais freqüentemente, pelos pés e pernas, por serem áreas do corpo que ficam em maior contato com águas contaminadas. Após atravessarem a pele ou mucosa, as cercárias perdem a cauda e se transformam em esquistossômulos. Esses caem na circulação venosa e alcançam o coração e pulmões, onde permanecem por algum tempo. Retornam posteriormente ao coração, de onde são lançados, por meio das artérias, aos pontos mais diversos do organismo, sendo o fígado, o órgão preferencial de localização do parasito. No fígado, as formas jovens se diferenciam sexualmente e crescem alimentando-se de sangue, migram para as veias do intestino, onde alcançam a forma adulta (Figura 5), acasalam-se e iniciam a postura de ovos, recomeçando o ciclo. 3.1.1 Ciclo Evolutivo do Schistosoma mansoni 50 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE • As pessoas parasitadas podem continuar eliminando ovos viáveis do S. mansoni em média por cinco anos, podendo chegar até mais de 20 anos. • Os caramujos infectados podem eliminar cercárias durante vários meses. • O período de vida das cercárias é de aproximadamente dois dias, porém sua infectividade diminui progressivamente durante o tempo em que permanecem livres, a partir do momento da eliminação. Figura 4: Ovo de Schistosoma mansoni, Figura 5: Schistosoma mansoni contendo miracídio. Fonte: acervo Dr. J. R. LambertucciFonte: Fundação Wikpédia projetos 3.2 MANIFESTAÇÃO DA DOENÇA 3.2.1 Fase inicial (dermatite cercariana e esquistossomose aguda) A fase inicial da esquistossomose coincide com a penetração da cercária na pele, que pode ser assintomática ou apresentar intensa manifestação pruriginosa – dermatite cercariana - caracterizada por micropápulas “avermelhadas” semelhantes à picadas de insetos. Essas manifestações duram, em geral, de 24 a 72 horas, podendo chegar até 15 dias. Cerca de um a dois meses após, aparecem os sintomas inespecíficos, como febre, cefaléia, anorexia, náusea, astenia, mialgia, tosse e diarréia, caracterizando a esquistossomose na forma aguda. O fígado e o baço aumentam discretamente de volume e o indivíduo apresenta sensível comprometimento do seu estado geral, podendo, em alguns casos, chegar ao óbito. Toda essa sintomatologia é difícil de ser encontrada nos habitantes das zonas endêmicas. Esses indivíduos, desde a infância em contato com a forma larvária infectante 51 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A ESQUISTOSSOMOSE cercária, desenvolvem certa resistência e, neles, a fase aguda passa quase sempre despercebida, às vezes com manifestações leves de diarréia e urticária. Ao contrário, as manifestações agudas da doença são mais freqüentes em pessoas que entram em contato com águas contaminadas pela primeira vez. Após seis meses de infecção há risco de evoluir para a fase crônica. Os casos de dermatite cercariana e de esquistossomose aguda, quando comprometem o estado geral do paciente, deverão ser encaminhados às unidades de atenção de média e alta complexidade. A equipe da Unidade Básica de Saúde (UBS) é responsável pelo acompanhamento do paciente após a alta, para controle de cura ou detecção de complicações advindas da doença. 3.2.2 Fase crônica A esquistossomose na fase crônica pode apresentar distintas manifestações. Nessa fase, o fígado é o órgão mais freqüentemente comprometido. Dependendo da maior ou menor suscetibilidade do indivíduo e da intensidade da infecção, na fase crônica, pode ocorrer a evolução da doença para diversas formas clínicas: a) Intestinal É a mais comumente encontrada. Pode ser assintomática ou caracterizada por diarréias repetidas, do tipo mucosangüinolenta ou não. O fígado e o baço não são palpáveis, embora exista, freqüentemente, queixa de dor abdominal no hipocôndrio direito. b) Hepatointestinal Na forma hepatointestinal, os sintomas intestinais são semelhantes aos descritos para a forma intestinal, sendo, porém, mais freqüentes os casos com diarréia e epigastralgia. O fígado encontra-se aumentado de volume e, na palpação, pode ser percebida a presença de nodulações grosseiras de tamanhos variáveis, causadas por áreas de fibrose do tecido hepático. O baço não é palpável. c) Hepatoesplênica A forma hepatoesplênica pode apresentar-se em três estágios: compensada, descompensada e complicada. O estado geral do paciente fica comprometido. O fígado e baço são palpáveis, o que caracteriza essa fase da doença (Figura 6 - I e II). As lesões peculiares intra-hepáticas são, em número e extensão, suficientes para causar transtorno na circulação da veia porta. Há manifestação de algum grau de hipertensão, tanto que a esplenomegalia deve-se mais à congestão do baço que às lesões esquistossomóticas propriamente ditas. Pode haver indícios da formação de circulação colateral e varizes esofagianas. 54 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE c) Biópsia retal: empregada em situações especiais, consiste na retirada de fragmentos da mucosa retal e seu exame, para a detecção de ovos em seus diferentes estágios evolutivos. Só é realizada na investigação de casos suspeitos, quando repetidos exames parasitológicos de fezes resultarem negativos. d) Biópsia hepática: este método é utilizado quando a doença se apresenta clinicamente grave. É realizado por meio do exame de fragmento de fígado, o qual pode ser obtido cirurgicamente ou mediante punção. É utilizada para confirmação da esquistossomose ou sua diferenciação de outras doenças hepáticas, quando os meios empregados não evidenciaram o diagnóstico de certeza. 2. Métodos indiretos Os métodos indiretos são baseados em mecanismos imunológicos, envolvendo reação de antígeno-anticorpo e que têm aplicação quase sempre em inquéritos epidemiológicos, acompanhados ou não de exames de fezes. Às vezes, são também usados em casos clínicos isolados, de difícil diagnóstico pelos métodos diretos tradicionais. A intradermorreação positiva não é indicativa de infecção ativa, portanto, não está mais recomendadas e não autoriza o tratamento da esquistossomose. 3.2.5 Diagnóstico por imagem a) Ultra-sonografia do abdômen: detecta alterações hepáticas que são específicas da esquistossomose hepatoesplênica; b) Radiografia do tórax em PA e perfil: é importante para diagnosticar a hipertensão arterial pulmonar, conseqüente da arterite pulmonar esquistossomótica; c) Endoscopia digestiva alta: utilizada no diagnóstico e tratamento das varizes gastroesofágicas, resultantes da hipertensão portal, na esquistossomose hepatoesplênica; d) Ressonância magnética: exame radiológico de grande importância no diagnóstico da mielorradiculopatia esquistossomótica; e) Eco-doppler-cardiografia: exame para avaliação da hipertensão pulmonar esquistossomótica. 3.2.6 Diagnóstico diferencial A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenças em função das manifestações diferentes que ocorrem durante sua evolução. a) Dermatite cercariana: pode ser confundida com manifestações exantemáticas, como dermatite por larvas de helmintos ou por produtos químicos lançados nas coleções hídricas; b) Esquistossomose aguda: o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras doenças infecciosas agudas, tais como: febre tifóide, malária, hepatite viral anictérica (A e B), estrongiloidíase, amebíase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomose aguda; 55 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A ESQUISTOSSOMOSE c) Esquistossomose crônica: nessa fase, a doença pode ser confundida com amebíase, estrongiloidíase, giardíase e demais parasitoses, além de outras afecções como: calazar, leucemia, linfoma, salmonelose prolongada, esplenomegalia tropical e cirroses. 3.3 TRATAMENTO O tratamento quimioterápico da esquistossomose por meio de medicamentos de baixa toxicidade, como o praziquantel e a oxamniquina, deve ser preconizado para a maioria dos pacientes com presença de ovos viáveis nas fezes ou mucosa retal. Contudo, existem condições que contra-indicam seu uso e que devem ser respeitadas. O praziquantel é apresentado em comprimidos e administrado por via oral, em dose única de 50 mg/kg de peso para adultos e 60 mg/kg de peso para crianças. Os efeitos colaterais são leves, não existindo evidências que provoque lesões tóxicas graves no fígado ou em outros órgãos. Dentre as reações adversas observadas, predominam diarréia e dor abdominal. Recomenda-se que a pessoa permaneça em repouso por, pelo menos, três horas após a ingestão do medicamento, prevenindo assim o aparecimento de náuseas e tonturas, que podem incomodar o paciente, embora sejam sintomas passageiros. É o medicamento preferencial para o tratamento da esquistossomose em todas as suas formas clínicas, respeitados os casos de contra-indicação. A oxamniquina é apresentada em cápsulas com 250 mg de sal ativo e solução contendo 50 mg/ml, para uso pediátrico. A dose recomendada é de 20 mg/kg para crianças e 15 mg/kg 56 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE para adultos, tomadas de uma só vez, cerca de uma hora após uma refeição. Dentre as reações adversas, podem ser observadas náuseas e tonturas e reações urticariformes. A distribuição dos medicamentos esquistossomicidas é gratuita e repassada para as Secretarias de Estado de Saúde (SES), pelo Programa de Vigilância e Controle da Esquistossomose, estando disponível na rede de atenção básica a saúde dos municípios ou nas unidades de referência para tratamento da esquistossomose. 3.4 CONTRA-INDICAÇÕES De maneira geral, recomenda-se não adotar as drogas que compõem a terapêutica anti-esquistossomótica, nas seguintes situações: • Durante a gestação; • Durante a fase de amamentação. Se a nutriz for medicada, ela só deve amamentar a criança 72 horas após a administração da medicação. O risco/ benefício do tratamento deve ser avaliado pelo médico; • Crianças menores de dois anos; • Insuficiência hepática grave (fase descompensada da forma hepatoesplênica); • Insuficiência renal, ou outras situações graves de descompensação clínica, a critério médico. Tratamento da esquistossomose mansônica com Oxamniquina 59 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A ESQUISTOSSOMOSE c) Na área endêmica A área endêmica corresponde a um conjunto de localidades contínuas ou adjacentes em que a transmissão da esquistossomose está plenamente estabelecida. Os objetivos da vigilância e controle na área endêmica são: prevenir o aparecimento de formas graves de esquistossomose e, conseqüentemente, reduzir os óbitos por elas ocasionados; diminuir a prevalência por localidade e evitar a dispersão da endemia por meio das atividades de coproscopia, do tratamento de portadores, da malacologia, das ações de saneamento ambiental e de educação em saúde. As atividades de vigilância e controle da esquistossomose são: Delimitação epidemiológica • Objetiva a identificação das localidades com transmissão, caracterizando as condições locais, buscando apontar estratégias especificas de intervenção para cada localidade. Deve-se verificar se existem grupos mais vulneráveis relacionados com os fatores de risco para a esquistossomose como, por exemplo: crianças em atividades recreativas, lavadeiras, pescadores, agricultores, dentre outros. Diagnóstico • Busca ativa – por meio dos inquéritos coproscópicos pelo método Kato-Katz casa a casa, realizados nas localidades com transmissão, com periodicidade média a cada dois anos. No entanto, essa periodicidade pode ser anual, em localidades com alta prevalência, ou superior a dois anos, nas localidades nas quais foram alcançadas prevalências abaixo de 5%. • Busca passiva – quando o paciente é atendido na rede de atenção básica, após solicitação do exame parasitológico de fezes, utilizado na rotina dos serviços. Quimioterapia • Durante os inquéritos coproscópicos, serão tratados todos os positivos, buscando-se alcançar cobertura de tratamento superior a 80% e observando- se rigorosamente não apenas a posologia (vide tratamento), mas também as contra-indicações definidas para o medicamento em uso. 3.5.2 Atividades de Malacologia • Inspeções de coleções hídricas para determinar a localização de moluscos hospedeiros da esquistossomose (Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria tenagophila); • Aplicação de substâncias moluscocidas para reduzir a população de caramujos, em situações especiais que não ofereçam risco para a população, sob a devida orientação técnica. 60 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE 3.6 DEFINIÇÃO DE CASO DE ESQUISTOSSOMOSE a) Caso suspeito Todo o indivíduo residente e/ou procedente de área endêmica para esquistossomose, com quadro clínico sugestivo das formas: aguda ou crônicas com história de contato com as coleções de águas onde existam caramujos eliminando cercárias. Todo suspeito deve ser submetido a exame parasitológico de fezes. b) Caso confirmado Critério clínico laboratorial: todo o indivíduo residente e/ou procedente de área endêmica para esquistossomose, com quadro clínico sugestivo das formas clínicas agudas ou crônicas de esquistossomose, com história de contato com águas onde existam caramujos eliminando cercárias, e que apresente ovos viáveis de Schistosoma mansoni nas fezes. A realização de biópsia retal ou hepática, quando indicada, pode auxiliar na confirmação do diagnóstico, embora seja mais adequada na rotina, a repetição de vários exames de fezes. Todo caso confirmado deve ser tratado, a não ser que haja contra- indicação médica. c) Caso descartado Caso suspeito ou notificado sem confirmação laboratorial. 3.6.1 Notificação É doença de notificação compulsória nas áreas não endêmicas, conforme a Portaria nº 5, de 21 de fevereiro de 2006, da Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde. Entretanto, é recomendável que todas as formas graves, na área endêmica, sejam notificadas. Todos os casos de esquistossomose diagnosticados nas áreas indenes e vulneráveis, bem como nas áreas com focos dos Estados do Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Rio Grande do Sul e Distrito Federal, devem ser notificados Os casos investigados e confirmados deverão ser notificados, utilizando- se a Ficha de Investigação de caso Sinan-NET– Esquistossomose (Anexo pág. 171). 3.6.2 Assistência ao paciente Tratamento ambulatorial e acompanhamento de cura (três exames de fezes em dias sucessivos, no quarto mês após o tratamento). A internação hospitalar é indicada nas formas clínicas graves. a) Qualidade da assistência: verificar se as pessoas com confirmação laboratorial (coproscopia positiva para S. mansoni) foram investigadas, tratadas e acompanhadas; se foram orientadas e as medidas complementares de educação 61 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A ESQUISTOSSOMOSE em saúde e de proteção ambiental (saneamento domiciliar e ambiental), implementadas. b) Proteção individual para evitar a propagação da transmissão: realizar o tratamento de todas as pessoas infectadas ou reinfectadas, positivas para S. mansoni ao exame laboratorial. c) Confirmação do diagnóstico: laboratorial (presença de ovos de S. mansoni nas fezes ou em amostras de tecidos biopsiados). d) Proteção da população: • busca ativa periódica e sistemática de casos; • investigação e exames dos contatos para detecção da (s) fonte(s) de infecção; • adoção de medidas de educação em saúde nas comunidades expostas ao risco de contrair a doença; • adoção de medidas de vigilância ambiental (inspeção, identificação dos criadouros de caramujos, saneamento ambiental e domiciliar). 3.6.3 Investigação Consiste na obtenção detalhada de dados do caso, mediante o preenchimento da Ficha de Investigação Sinan-NET – Esquistossomose (Anexo, pág. 171), com o objetivo, principalmente, de determinar o local ou locais de risco e onde, possivelmente, ocorreu a transmissão do caso, com vistas ao direcionamento das ações de vigilância epidemiológica e ambiental. A investigação deve ser realizada em todos os casos notificados nas áreas indenes. Nas áreas focais, em vias de eliminação, e nas áreas endêmicas, somente os casos de formas graves devem ser investigados. Uma vez concluída a investigação, o caso deverá ser classificado como autóctone, se a transmissão ocorreu no mesmo município onde ele foi investigado; importado, se a transmissão ocorreu em outro município diferente daquele em que ele foi investigado; indeterminado, se o local da transmissão é inconclusivo ou desconhecido; descartado, se o caso suspeito ou notificado não tiver confirmação laboratorial. Roteiro de investigação epidemiológica - Identificação do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigação Esquistossomose do Sinan relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos • Para confirmar a suspeita diagnóstica: anotar na Ficha de Investigação, os dados da história do paciente, as manifestações clínicas e dados laboratoriais; • Para identificação da área de transmissão: verificar o local de procedência do doente, efetuar exame coproscópico dos conviventes e pesquisar os caramujos (hospedeiros intermediários) nas coleções hídricas existentes. 64 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE • Realizar, quando indicado: a aplicação de moluscocidas químicos e biológicos; • Realizar inquéritos coproscópicos (busca ativa de casos) por localidade, de acordo com a programação da Secretaria Municipal de Saúde; • Realizar atividades de identificação e mapeamento de coleções hídricas de importância epidemiológica; • Realizar atividades malacológicas de captura e identificação de caramujos; • Desenvolver ações educativas e de mobilização da comunidade relativas ao controle da esquistossomose e outras doenças/agravos em sua área de abrangência; • Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteção individual e familiar para a prevenção de esquistossomose; • Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o controle dos hospedeiros intermediários da esquistossomose. c) Médico(a) • Diagnosticar precocemente a esquistossomose, conforme orientações contidas neste caderno e outros documentos técnicos do MS; • Solicitar exames complementares quando necessário; • Realizar tratamento imediato e adequado de acordo com esquema terapêutico contidas neste caderno; • Identificar efeitos colaterais das medicações e interações medicamentosas; • Encaminhar, quando necessário, os casos graves para a Unidade de Referência, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsável pelo acompanhamento; • Realizar assistência domiciliar, quando necessário; • Notificar os casos: nas áreas indenes e vulneráveis, bem como nas áreas com focos dos Estados do Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Na área endêmica notificar apenas as formas graves; • Enviar mensalmente ao setor competente as informações epidemiológicas referentes à esquistossomose da área de atuação da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenções juntamente à equipe de saúde; • Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação, conforme estratégia local; • Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; • Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle das doenças. 65 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A ESQUISTOSSOMOSE d) Enfermeiro(a) • Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão; • Realizar assistência domiciliar, quando necessário; • Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS; • Enviar mensalmente ao setor competente as informações epidemiológicas referentes à esquistossomose da área de atuação da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenções juntamente à equipe de saúde; • Notificar os casos: nas áreas indenes e vulneráveis, bem como nas áreas com focos dos Estados do Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Na área endêmica notificar apenas as formas graves; • Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação, conforme estratégia local; • Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; • Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle das doenças. e) Auxiliar/Técnico de Enfermagem • Participar das atividades de assistência básica realizando procedimentos regulamentados no exercício de sua profissão; • Realizar tratamento supervisionado, quando necessário, conforme orientação do enfermeiro e/ou médico; • Realizar assistência domiciliar, quando necessário; • Notificar os casos: nas áreas indenes e vulneráveis, bem como nas áreas com focos dos Estados do Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Na área endêmica apenas as formas graves devem ser notificados. Para maiores detalhes sobre o tratamento da esquistossomose nas suas diversas formas clínicas (consultar o Manual de Diretrizes Técnicas do Programa de Vigilância e Controle da Esquistossomose). 66 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE 4 HANSENÍASE É uma doença infecciosa, crônica, de grande importância para a saúde pública devido à sua magnitude e seu alto poder incapacitante, atingindo principalmente a faixa etária economicamente ativa. Acomete principalmente a pele e os nervos periféricos, mas também manifesta- se como uma doença sistêmica comprometendo articulações, olhos, testículos, gânglios e outros órgãos. O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado à capacidade de penetração do Mycobacterium leprae na célula nervosa e seu poder imunogênico. 4.1 AGENTE ETIOLÓGICO O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente e gram-positivo, em forma de bastonete. É um parasita intracelular, sendo a única espécie de micobactéria que infecta nervos periféricos, especificamente as células de Schwann. Este bacilo não cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, não é cultivável in vitro. 4.2 MODO DE TRANSMISSÃO O homem é considerado a única fonte de infecção da hanseníase. A transmissão se dá por meio de uma pessoa doente (forma infectante da doença - MB), sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior infectando outras pessoas suscetíveis. Estima- se que 90% da população tenha defesa natural contra o M. leprae, e sabe-se que a susceptibilidade ao M. leprae tem influência genética. A principal via de eliminação do bacilo pelo doente e a mais provável via de entrada deste no organismo são as vias aéreas superiores (mucosa nasal e orofaringe), através de contato íntimo e prolongado, muito freqüente na convivência domiciliar. Por isso, o domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença. A hanseníase não é de transmissão hereditária (congênita) e também não há evidências de transmissão nas relações sexuais. 4.2.1 Período de Incubação Devido ao padrão de multiplicação do bacilo, a doença progride lentamente. Entre o contato com a pessoa doente e o aparecimento dos primeiros sinais pode levar em média 2 a 5 anos. 69 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A HANSENÍASE Figura 11: Infiltração difusa com lesões pápulo-nodulares. Hanseníase multibacilar Fonte: atlasdermatologico.com.br Figura 12: Atrofia de região hipotenar com alteração da sensibilidade e diminuição de força muscular no 5º dedo de mão e comprometimento de nervo ulnar 70 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE 4.4 DIAGNÓSTICO O diagnóstico de caso de hanseníase na Atenção Básica de Saúde é essencialmente clínico por meio do exame dermatoneurológico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico). Os casos com suspeita de comprometimento neural sem lesão cutânea (suspeita de hanseníase neural pura) e aqueles que apresentam área(s) com alteração sensitiva e/ou autonômica sem lesão cutânea evidente deverão ser encaminhados para unidades de saúde de maior complexidade para confirmação diagnóstica. Deve-se abordar, na anamnese, a presença dos sinais e sintomas citados anteriormente e precisá-los; bem como acolher as dúvidas, impressões e opiniões do paciente (ver tópico acolhimento). Organize-se! Para realizar ações de diagnóstico, tratamento, acompanhamento e alta na hanseníase são importantes alguns materiais, tais como: • materiais para testar a sensibilidade, tais como o conjunto de monofilamentos de náilon de Semmes – Weinstein (estesiômetros), chumaços de algodão, tubos com água quente e fria, caneta esferográfica; • formulários específicos (ficha individual de notificação do SINAN, boletim de acompanhamento, cartão de aprazamento, cartão de acompanhamento, ficha de avaliação neurológica simplificada, formulários de controle de estoque e dispensação de medicamentos, formulários de referência e contra-referência); • fio dental fino, sem sabor, com cera; • tabela de Snellen (acuidade visual); • lanterna clínica; • régua; • caneta nas cores azul, verde, vermelho e preta. 4.4.1 Exame dermatológico Consistem na identificação de lesões de pele por meio de inspeção de toda a superfície corporal do paciente e realização de pesquisa de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil nas lesões e/ou áreas suspeitas para verificar qualquer alteração. O profissional deverá orientar o paciente como os testes serão realizados, certificando-se de sua compreensão para maior colaboração. É necessária a concentração do examinador e do paciente. Veja as orientações gerais para realizar o teste de sensibilidade. 71 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A HANSENÍASE Orientações Gerais para realização do teste de sensibilidade • Realize o exame em ambiente tranqüilo e confortável com o mínimo de interferência externa; • Posicione o paciente sentado de frente para o examinador com a mão ou pé apoiados, de forma confortável, que proporcione o relaxamento dos membros; • Demonstre o teste para o paciente utilizando uma área da pele com sensibilidade normal; • Tape a visão do paciente com uma barreira ou solicitar ao paciente que feche os olhos; • Inicie o teste, testando os pontos previamente determinados; • A seqüência de testagem dos pontos pode ser aleatória. Quando o paciente se queixa de dormência ou formigamento em outra área diferente dos pontos padronizados, peça-o para localizar a área e teste-a. Não se esqueça de registrar! Vários materiais podem ser utilizados para o teste da sensibilidade. Para avaliar a sensibilidade ao calor, usar um tubo com água quente e fria; para usar sensibilidade a dor, usar a cabeça de um alfinete e para a sensibilidade ao tato, um chumaço de algodão. A sensibilidade térmica é a mais precocemente alterada e o monofilamento verde pode ser utilizado para o exame (veja o tópico “Técnica de Avaliação da Sensibilidade com o Estesiômetro”). É fundamental registrar em prontuário todo o exame dermatológico, as lesões e alterações de sensibilidade encontradas. 4.4.2 Exame neurológico Compreende a inspeção, palpação/percussão, avaliação funcional (sensibilidade, força muscular) dos nervos; a partir dele, podemos classificar o grau de incapacidade física. O exame deve ser feito na sequência crânio-caudal; isto ajuda o profissional a sistematizar uma rotina de exame e registro. Enquanto realiza a avaliação neurológica simplificada, vá registrando na ficha específica. Os principais troncos nervosos periféricos acometidos na hanseníase são: Face – Trigêmeo e Facial: podem causar alterações na face,nos olhos e no nariz; Braços – Radial, Ulnar e Mediano: podem causar alterações nos braços e nas mãos; Pernas – Fibular e Tibial: podem causar alterações nas pernas e nos pés. 74 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE b) A uma distância de 6 metros, fixe a tabela de Snellen à altura do olhar do paciente; c) Peça que o paciente tampe um dos olhos e realize o teste de acuidade visual; d) Faça o mesmo com o outro olho; e) Registre a acuidade visual de cada olho. Obs.: Se não houver tabela de Snellen disponível, fazer o teste de contar dedos a 6 metros de distância. 4.4.2.2 Nariz Anamnese/Inspeção: Perguntar se a pessoa sente o nariz entupido, se há sangramento ou ressecamento. Verificar se há crostas, fissuras, atrofias, infiltrações, úlceras, perfuração de septo e desabamento da pirâmide nasal. 4.4.2.3 Membros superiores Anamnese/Inspeção: Perguntar se a pessoa sente dor, dormência, perda de força, inchaço ou outros sintomas. Verificar se há edema, garras, ressecamento, fissuras, calosidades, úlceras, reabsorções, atrofias e cicatrizes. Figura 13: Mão em garra (ulnar e mediano). Fonte: atlasdermatologico.com.br Palpação dos troncos nervosos periféricos e avaliação da força muscular: os nervos ulnar, mediano e radial têm que ser palpados e a força muscular correspondente a sua inervação avaliada. Veja algumas regras gerais para a palpação de nervos. Palpação de nervos • Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado; • Avaliador de frente para o paciente; • Paciente com braço ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de acordo com a descrição específica de cada nervo. 75 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A HANSENÍASE Local da palpação: observar e seguir as orientações para cada nervo. • Acompanhar o trajeto do nervo acima e abaixo da área inicialmente palpada (Obs.: Palpar com cuidado, não tocando com muita força, usando o 2º e 3º dedos de sua mão). Verificar: • Queixa de dor espontânea no trajeto do nervo; • Queixa de choque ou dor à palpação no trajeto do nervo; • Simetria (comparar sempre o lado direito com o esquerdo); • Tamanho; • Forma; • Consistência (duro ou mole); • Presença de nódulos. LEMBRE-SE: Quando o paciente queixa-se de dor, dormência, formigamento, etc., solicite ao paciente localizar a área, para que você possa palpar os nervos ali existentes, além dos nervos palpados rotineiramente. Teste de força muscular • Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado; • Avaliador de frente para o paciente; • Paciente com braço ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de acordo com a descrição específica de cada movimento; • Demonstrar o movimento a ser realizado; • O avaliador deve posicionar sua mão de forma a conseguir palpar a musculatura a ser testada (vide figuras específicas para cada teste - pág. 186); • Pedir ao paciente para fazer o movimento e mantê-lo; • Se o paciente realiza o movimento com amplitude total (de acordo com o padrão normal desse paciente) o avaliador deve aplicar a resistência em sentido contrário ao movimento realizado (vide figuras específicas para cada teste - pág. 186). Manter a resistência por 5 segundos (contar até cinco); • Se o paciente não realiza o movimento com amplitude total o avaliador não deve aplicar qualquer resistência; • Registrar o resultado; 76 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE Palpação Nervo Radial • Cotovelo fletido (dobrado) com o antebraço apoiado na mão do examinador. • Local de palpação: ao nível do braço, dois dedos atrás da inserção do deltóide (vide figura). Palpação Nervo Radial-cutâneo • Punho ligeiramente fletido (dobrado) com a mão do paciente apoiada na mão do examinador. • Local da palpação: ao nível do punho, próximo ao estilóide radial, na direção do centro da tabaqueira anatômica (vide figura). Nervo Radial – teste de força muscular Movimento: Extensão do Punho • Apoiar o antebraço com uma das mãos. Solicitar ao paciente estender (levantar) o punho o máximo possível. • O avaliador aplica resistência sobre o dorso da mão, no sentido contrário ao movimento feito pelo paciente (como mostra o desenho). • Graduar a força muscular (F=Forte D=Diminuída P=Paralisado). Obs.: A resistência só deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa. 79 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A HANSENÍASE Testes de força muscular dos membros inferiores O objetivo é verificar se há comprometimento funcional, ou seja, diminuição ou perda de força dos músculos inervados pelos nervos que passam pelas pernas-fibular comum e tibial posterior. Teste de força muscular do extensor próprio do hálux (dedão do pé) • Peça ao paciente que levante o hálux, o máximo possível; • Aplique resistência na falange proximal, no sentido contrário ao movimento feito pelo paciente; • Verifique se a força está normal, diminuída ou ausente. Técnica de avaliação da sensibilidade com estesiômetro • Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os cuidadosamente no furo lateral do cabo. Disponha-os em ordem crescente do mais fino para o mais grosso; • Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique perpendicular à superfície da pele, a uma distância de aproximadamente dois cm. A pressão na pele deve ser feita até obter a curvatura do filamento sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele (figura); • O teste começa com o monofilamento mais fino - 0,05g (verde). Se o paciente não sente o monofilamento, utilize o 0,2g (azul) e assim sucessivamente; • Aplique os filamentos de 0,05g (verde) e 0,2 (azul) com três toques seguidos sobre a pele testada; nos demais monofilamentos, teste somente com um toque; • Repita o teste, em caso de dúvida; • Aplique o teste nos pontos específicos correspondentes aos nervos da mão e do pé. 80 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE Conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein Uso do monofilamento na avaliação da sensibilidade. Legenda Cada filamento corresponde a um nível funcional representado por uma cor. Verde 0,05g - sensibilidade normal na mão e no pé Azul 0,2g - sensibilidade diminuída na mão e normal no pé Dificuldade para discriminar textura (tato leve) Violeta 2,0g - sensibilidade protetora diminuída na mão Incapacidade de discriminar textura Dificuldade para discriminar formas e temperatura Vermelho (fechado) 4,0g - perda da sensibilidade protetora da mão e às vezes no pé Perda da discriminação de textura Incapacidade de discriminar formas e temperatura Vermelho (marcar com x) 10g - perda da sensibilidade protetora no pé Perda da discriminação de textura Incapacidade de discriminar formas e temperatura Vermelho (circular) 300g - permanece apenas a sensação de pressão profunda na mão e no pé Preto sem resposta. Perda da sensação de pressão profunda na mão e no pé 81 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A HANSENÍASE Avaliação do Grau de Incapacidade Deve ser realizada obrigatoriamente no momento do diagnóstico e na alta, e também a cada seis meses no tratamento MB. Esse procedimento é fundamental para o planejamento de ações de prevenção de incapacidades e para a obtenção de indicadores epidemiológicos. Esses indicadores possibilitam a análise da efetividade das ações de detecção precoce de casos, e a qualidade da assistência prestada durante o tratamento, podendo indicar a existência de casos não diagnosticados na população. Atenção: Considera-se grau zero de incapacidade a presença de resposta positiva aos filamentos 0,05 g (cor verde), 0,2 g (cor azul) e 2,0 g (cor violeta). Considera-se grau um de incapacidade ausência de resposta aos filamentos iguais ou mais pesados que 2,0 g (Violeta). Classificação do Grau de Incapacidade 4.4.3 Diagnóstico Diferencial A hanseníase pode ser confundida com outras doenças dermatológicas ou neurológicas, que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. Portanto, deve ser feito diagnóstico diferencial em relação a essas doenças. Grau Características Zero Nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase. Um Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos. Diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos e /ou pés (não sente 2g ou toque da caneta). Dois Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou não conta dedos a 6m. Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; mão caída. Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo. 84 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE Multibacilar: 12 cartelas Observação: Em crianças com peso menor que 30 kg, ajustar a dose de acordo com o peso: 4.4.4 Seguimento de Casos Os pacientes devem ser agendados de rotina a cada 28 dias para receberem, além das orientações e avaliações, a administração da dose supervisionada e nova cartela com os medicamentos para doses auto-administradas no domicilio. Orientar o paciente sobre a importância do exame dos contatos; convocá-los, agendá-los e proceder conforme descrito no item investigação de contatos intra-domiciliares. Os procedimentos devem ser registrados em prontuários e formulários específicos, conforme descrito no item “Registro” (Ficha III, pág. 190). No ato do comparecimento à unidade de saúde para receber a medicação específica preconizada, supervisionada, o paciente deve ser submetido à revisão sistemática por médico e ou enfermeiro responsáveis pelo monitoramento clínico e terapêutico, objetivando identificação de estados reacionais, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural. 85 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A HANSENÍASE Orientações sobre técnicas de auto-cuidados deverão fazer parte da rotina de atendimento aos pacientes e suas famílias. Revisar mensalmente a realização destas técnicas para evitar a piora das conseqüências da lesão neurológica. A consulta médica deverá ser realizada sempre que necessário, no mínimo, a cada trimestre e em casos de intercorrências. Os pacientes que não comparecerem a dose supervisionada por mais de 30 dias deverão ser visitados em seus domicílios, para pesquisar e intervir nas possíveis causas de falta, orientá-los e consequentemente evitar a situação de abandono. Pessoas com hanseníase que apresentem outras doenças associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias e/ou endocrinopatias) deverão ser encaminhadas às unidades de saúde de maior complexidade para avaliação. Os pacientes deverão ser orientados a comparecer ao serviço de saúde em casos de febre, mal estar, dores no trajeto dos nervos e ou alguma intercorrência clinica. A gravidez e o aleitamento não contra-indicam o tratamento PQT. Os casos suspeitos de efeitos adversos às drogas da PQT devem ter seu esquema terapêutico suspenso temporariamente, com imediato encaminhamento para a avaliação em unidades de saúde da média e alta complexidade. Os principais efeitos adversos às drogas específicas da PQT são: anemia hemolítica, hepatite medicamentosa, metahemoglobinemia, agranulocitose, síndrome pseudogripal, síndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e plaquetopenia. 4.4.5 Critérios de Alta Por Cura O encerramento da poliquimioterapia deve ser estabelecido de acordo com os critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento. Os casos paucibacilares terão concluído o tratamento com 06 (seis) doses supervisionadas (seis cartelas PQT/OMS – PB), em até 09 (nove) meses. Ao final da 6ª cartela, os pacientes deverão retornar para exame dermatoneurológico, avaliação do grau de incapacidade e alta por cura, quando serão retirados do registro de casos em curso de tratamento. Os casos multibacilares terão concluído o tratamento com 12 (doze) doses supervisionadas (12 cartelas PQT/OMS – MB), em até 18 (dezoito) meses. Ao final da 12ª cartela, os pacientes deverão retornar para exame dermatoneurológico, avaliação do grau de incapacidade e alta por cura, quando serão retirados do registro de casos em curso de tratamento. Os pacientes MB que não apresentarem melhora clínica ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) deverão ser encaminhados para avaliação nas unidades de maior complexidade para verificar a necessidade de um segundo ciclo de tratamento com 12 doses (cartelas). 86 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE No caso de aparecimento de novas lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos, ou piora de déficit sensitivo ou motor, os pacientes deverão ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde. A confirmação de alta por cura deve ser realizada por um médico. 4.4.6 Reinício de Tratamento de Hanseníase Os pacientes PB e MB que não concluíram o tratamento no período preconizado conforme esquema indicado, deverão reiniciar tratamento, sempre que possível aproveitando doses anteriores desde que os prazos para conclusão sejam cumpridos. 4.4.7 Recidiva Os casos de recidiva são raros e geralmente ocorrem no período superior a cinco anos após a cura. Todo caso suspeito de recidiva deverá ser encaminhado às unidades de média e alta complexidade para investigação e confirmação diagnóstica. Essas unidades poderão contra-referenciar os casos confirmados de recidiva para tratamento e acompanhamento na unidade básica. 4.4.8 Estados Reacionais Também conhecidos como reações hansênicas são manifestações agudas ocasionadas por alterações do sistema imunológico da pessoa atingida pela hanseníase, os quais se exteriorizam por meio de manifestações inflamatórias agudas e subagudas, que podem ocorrer antes, durante ou depois do tratamento com PQT/OMS, tanto nos casos PB como nos MB. Podem ser: I . Reação Tipo um ou Reação Reversa (RR) caracteriza-se por: • infiltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas; • surgimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas); • Comprometimento de nervos periféricos (neurite), com ou sem lesões cutâneas agudas. II . Reação Tipo dois ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH) caracteriza-se por: • Apresentar nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de febre; • Dores articulares e mal-estar generalizado; • Irite ou iridociclite; 89 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A HANSENÍASE d) MÃOS e) PÉS ; ; . . . . ; ; ; ; . 90 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE f) CUIDADO COM OS FERIMENTOS g) CONDUTAS DIRECIONADAS AO AUTO-CUIDADO (continua) . . . . . . . . . . . . . . . 91CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA H A N SEN ÍA SE . . . . .... 94 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE Também é importante considerar a situação de risco dos contatos para a exposição ao HIV. Para pessoas HIV positivas ou com AIDS devem ser seguidas as recomendações específicas para imunização com agentes biológicos vivos ou atenuados (disponível em www.aids.gov.br/final/biblioteca/imunizacao/imuniza.htm). 4.4.12 Organização do Serviço a) Acolhimento É na recepção do usuário do serviço de saúde que se dá o acolhimento, mediante o diálogo e o respeito. É o que vai orientá-lo no trânsito pelos módulos de atenção. Esse aspecto deve ser considerado e toda atenção deve ser dada na capacitação dos profissionais responsáveis por essa atribuição, nos diferentes setores da unidade de saúde, de modo a estimular a entrada e a adesão do portador de hanseníase, ao acompanhamento do seu tratamento e vigilância epidemiológica. Pessoas com sinais e sintomas compatíveis com hanseníase devem ser estimuladas a procurar a unidade de saúde mais próxima de sua casa. O primeiro atendimento é fundamental para estabelecer uma relação de confiança e respeito entre usuário e profissional. A abordagem deve estimular a troca de idéias acerca da doença, crenças e pré- conceitos; forma de contágio, cura e importância do envolvimento da família em um possível tratamento, incluindo o exame de contatos. É importante ressaltar que, em nenhum momento – suspeição, diagnóstico, tratamento - a pessoa deve sofrer qualquer tipo de restrição em relação às atividades da vida diária, desempenhadas com a família, no trabalho, escola e lazer. b) Prontuário Individualizado para cada paciente, utilizado em todos os atendimentos na unidade de saúde, deverá ser acrescido de anexos constituídos por impressos específicos, como cópia da ficha de notificação, ficha de avaliação do grau de incapacidades e informações evolutivas sobre o acompanhamento do caso. O arquivamento e disposição de guarda dos prontuários dos casos de hanseníase em registro nas unidades básicas devem obedecer aos processos administrativos internos de organização institucional. 95 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A HANSENÍASE c) Acompanhamento e Agendamento/Aprazamento O paciente de hanseníase deverá ser agendado para a tomada da dose supervisionada a cada 28 dias. Deverá ser utilizado o cartão de agendamento, para uso do paciente, onde se deve registrar a data de retorno à unidade de saúde e o controle da adesão ao tratamento. Para controle da unidade de saúde deve-se utilizar a ficha de aprazamento. No ato do comparecimento à unidade de saúde para receber a medicação específica preconizada, de modo supervisionado, o paciente deve ser submetido à revisão sistemática por médico e enfermeiro responsáveis pelo monitoramento clínico e terapêutico, objetivando identificação de estados reacionais, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural. d) Fluxo de Informação Deverá ser construído segundo a lógica do envio sistemático mensal dos dados e atualização permanente do sistema de informações, desde o nível municipal até a esfera federal. Todos os casos novos detectados deverão ser notificados na Ficha de Notificação/ Investigação (Ficha 3, pág. 179) que deve ser enviada semanalmente à Secretaria Municipal de Saúde. No acompanhamento mensal dos casos em tratamento, deve ser enviado o Boletim de Acompanhamento (Ficha III, pág. 190). e) Programação de Medicamentos e Insumos A estimativa de medicamentos PQT/OMS é de responsabilidade da unidade básica de saúde, a fim de garantir o tratamento completo de todos os pacientes. Deverá ser estimado a partir da detecção de novos casos conforme matriz programática específica. Para o desenvolvimento das ações, pelos profissionais, é importante que seja disponibilizado pelo município os seguinte materiais: algodão, tubo de ensaio, lamparina, alfinete, fio dental, lanterna de olho e o conjunto de monofilamentos de náilon de Semmes – Weinstein. f) Referência e Contra-Referência Na presença de intercorrências clínicas, reações adversas ao tratamento, estados reacionais e dúvida no diagnóstico, o caso deverá ser encaminhado ao serviço de referência, conforme o sistema de referência e de contra-referência estabelecido pelo município. O encaminhamento do paciente deverá ser realizado com formulário de parecer em Serviço de Referência, acompanhado de todas as informações necessárias ao atendimento do paciente (formulário com resumo da história clínica, resultados de exames realizados, diagnóstico e evolução clínica), após agendamento prévio do atendimento 96 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A VIGILÂNCIA EM SAÚDE na unidade para a qual foi encaminhado. A contra-referência deverá sempre ser acompanhada das informações a respeito do atendimento prestado e das condutas e orientações para o seguimento do paciente no serviço de saúde de origem. 4.4.13 Atribuições dos profissionais de Atenção básica/Saúde da Família no controle da hanseníase a) Do Agente Comunitário de Saúde • Identificar sinais e sintomas da hanseníase e encaminhar os casos suspeitos para a unidade de saúde; • Acompanhar os usuários em tratamento e orientá-los: quanto à necessidade de sua conclusão no tempo preconizado e estar atento aos prováveis sinais e sintomas de reações e efeitos adversos da medicação (farmacovigilância); • Orientar a realização de auto-cuidados, visando a prevenção de incapacidades; • Realizar busca ativa de faltosos e daqueles que abandonaram o tratamento; • Supervisionar o uso de medicamentos, quando indicado e conforme planejamento da equipe; • Encaminhar contatos intradomiciliares para avaliação na unidade de saúde e estimulá-los a realizar o auto-exame, mesmo depois da avaliação; • Fazer, no mínimo, uma visita domiciliar por mês ao usuário com hanseníase e sua família, estimulando auto-cuidados e auto-exame, de acordo com a programação da equipe, utilizando a ficha B-HAN do SIAB; • Registrar na ficha A – cadastramento de famílias – os dados sobre as pessoas com hanseníase no campo específico a cada visita, de forma a mantê-la atualizada; • Compartilhar com a equipe informações colhidas durante a visita domiciliar e participar da consolidação dos dados registrados, através do SSA2; • Desenvolver ações educativas e de mobilização envolvendo a comunidade e equipamentos sociais (escolas, conselhos de saúde, associações de moradores, etc.), relativas à importância do auto-exame; ao controle da hanseníase e combate ao estigma. b) Do Agente de Controle de Endemias • Identificar sinais e sintomas da hanseníase e encaminhar os casos suspeitos para a unidade de saúde; • Encaminhar contatos intradomiciliares para avaliação na unidade de saúde e estimulá-los a realizar o auto-exame, mesmo depois da avaliação;