Baixe Medicamentos em crianças e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Fármacos em crianças Eryck Liberato, Patrícia Medeiros Souza, Celeste Aída Nogueira Silveira e Luciane Cruz Lopes A prescrição pediátrica deve ser precisa, segura e eficaz. Isso pode ser difícil porque não há suficientes evidências para embasá-la, o que pode acarretar ris- co para a criança. A aprovação por órgãos reguladores é mais influenciada por considerações comerciais do que clínicas1. Isso resulta em uso de medicamentos não licenciados e prescrição off label. Em geral, pediatras, médicos gerais e ou- tros provêm tratamento com base em sua experiência e julgamento, decidindo sobre indicações, dosagens e formulações2. Na prática clínica, a prescrição racional de medicamentos deve considerar o emprego de dose capaz de gerar efeito farmacológico (eficácia) com mínimos efeitos tóxicos (segurança). Assim, surge a necessidade de se considerarem ca- racterísticas fisiológicas da criança, de acordo com seu período de desenvolvi- mento, e parâmetros farmacocinéticos do fármaco3. As características fisiológicas são variáveis, principalmente na primeira dé- cada de vida, acarretando mudanças na funcionalidade de cada órgão4. Durante as fases de crescimento (ver Quadro 3), as crianças estão em contínuo desenvol- vimento, quando diferenças e processos de maturação não são matematicamen- te graduais ou previsíveis5. Quadro 3. Fases de desenvolvimento do ser humano Fase iDaDe Pré-natal 0-9 meses Embrionária organogênese 0-3 meses Fetal 3-9 meses Inicial 3-6 meses Terminal 6-9 meses Natal ou perinatal ou intranatal Pós-natal Infância 0-12 anos Recém-nascido 0-28 dias Lactente 0-2 anos Pré-escolar 2-7 anos Escolar 7-10 anos Adolescência 10-20 anos Pré-puberal 10 a 12-14 anos Puberal 12-14 a 14-16 anos Pós-puberal 18 a 20 anos A simples extrapolação de doses de adultos para crianças – baseada apenas em peso corporal, área de superfície corporal ou idade – pode trazer conseqüên- cias drásticas. Assim, eficácia e segurança da farmacoterapia nesta fase inicial da vida requerem compreensão completa do desenvolvimento biológico humano e da ontogênese dos processos farmacocinéticos6. O espectro dessas variações se estende desde crianças que nasceram com menos de 36 semanas, tendo imaturidade anatômica e funcional dos órgãos en- volvidos nos processos farmacocinéticos, até as que têm mais de oito anos de secretaria de ciência, Tecnologia e insumos estratégicos/ms - FTn idade e os adolescentes, em que composição e função dos órgãos aproximam-se das dos adultos jovens4. aspectos farmacocinéticos em crianças Absorção Logo após o nascimento, o recém-nascido apresenta relativa acloridria; o pH do estômago, praticamente neutro após o parto, decresce para três dentro de quarenta e oito horas e nas vinte e quatro horas seguintes volta a ser neutro, per- manecendo assim nos dez dias subseqüentes. A partir de então, há um decrés- cimo lento e gradual até alcançar valores do adulto por volta dos dois anos de idade. Estas variações de pH não são observadas em prematuros. Eles parecem ter pouco ou nenhum ácido livre durante os primeiros quatorze dias de vida3. O pH intraluminal pode afetar diretamente a estabilidade e o grau de ionização de um fármaco administrado oralmente, influenciando sua absorção4. Esvaziamento gástrico e motilidade intestinal também apresentam alterações na fase inicial da vida. O esvaziamento gástrico pode aumentar cerca de 6 a 8 horas no primeiro ou segundo dia de vida. Fármacos absorvidos primariamente no estômago podem sofrer maior absorção inicialmente, diferentemente dos absorvidos no intestino delgado, que podem ter efeito retardado. O tempo de esvaziamento gástrico se aproxima dos valores dos adultos a partir dos primei- ros 6-8 meses de vida3. Em recém-nascidos, o peristaltismo é irregular e lento, ocorrendo aumento do tempo de absorção. Logo, doses usuais podem tornar-se tóxicas. Ao contrá- rio, na vigência de diarréia, o peristaltismo aumentado tende a diminuir o grau de absorção7. Após o nascimento, a alimentação estimula a motilidade gastrin- testinal8 que amadurece durante a primeira infância4. A imaturidade da mucosa intestinal aumenta a permeabilidade, interferindo com absorção intestinal de fármacos e funções biliar e pancreática3. Deficiência de sais biliares e de enzimas pancreáticas reduz a absorção de medicamentos que necessitam de solubiliza- ção ou hidrólise intraluminal para serem absorvidos. O desenvolvimento dessas funções se dá rapidamente no período pós-natal8. A absorção de fármacos administrados por via intramuscular é afetada pelo reduzido fluxo sangüíneo no músculo esquelético e pelas contrações muscula- res ineficientes, sobretudo em recém-nascidos3. A absorção cutânea de fármacos administrados topicamente aumenta na presença de estrato córneo menos espesso, especialmente em bebês prematuros, maior perfusão cutânea, epiderme mais hidratada e maior relação entre super- fície corporal total e peso corpóreo4. A absorção retal não é tão acentuada. Há maior número de contrações pulsá- teis de elevada amplitude no reto dos bebês, podendo haver expulsão de fórmu- las sólidas de fármacos, diminuindo efetivamente a absorção4. Além disso, o pH local é mais alcalino na maioria das crianças3. Distribuição A distribuição de fármacos em espaços fisiológicos é dependente de idade e composição corpórea4. No recém-nascido, a quantidade total de água está em torno de 78% do peso corporal, a água extracelular é de 45%, e a intracelular corresponde a 34%. Na criança, esses valores são, respectivamente, 60%, 27% e 35%. No adulto, os mesmos parâmetros correspondem a 58%, 17% e 40%, respectivamente9. Como muitos fármacos se distribuem através do espaço ex- tracelular, o volume deste compartimento pode ser importante para determinar a concentração do fármaco no seu sítio ativo, sendo mais significante para com- postos hidrossolúveis do que para os lipossolúveis7. A distribuição de fármacos com alta ligação a proteínas plasmáticas pode ser influenciada por mudanças em sua concentração. No recém-nascido a termo, secretaria de ciência, Tecnologia e insumos estratégicos/ms - FTn Quadro 4. Fatores para cálculo estimado da superfície corporal em crianças. (Adaptado de Burg13) Peso (kg) Fator 1 Fator 2 0-5 0,05 0,05 5-10 0,04 0,10 10-20 0,03 0,20 20-40 0,02 0,40 Superfície corporal = peso x fator 1 x fator 2 Quadro 5. Determinação da posologia com base na área de superfície corporal. (Adaptado de Koren14) Peso (kg) idade área de superfície corporal (m2) Percentagem da dose aproximada do adulto (%) 3 Recém-nascido 0,20 12 6 3 meses 0,30 18 10 1 ano 0,45 28 20 5,5 anos 0,80 48 30 9 anos 1,00 60 40 12 anos 1,30 78 50 14 anos 1,50 90 60 Adulto 1,70 102 70 Adulto 1,73 103 Por exemplo: se a dose de um adulto de 70 kg for 1mg/kg, a dose para lactente de três meses deve ser de aproximadamente 2mg/kg (18% de 70 mg/6 kg). Quadro 6. Regras e fórmulas para cálculo de dose com base no peso do paciente12 nome da regra ou fórmula Particularidade da regra Fórmula Regra de Clark Peso corporal < 30 kg 70 kg DA x peso da criança (kg)DP = Regra de Law < de 1 ano de idade Fórmula de Young 1 a 12 anos de idade (idade da criança + 12) idade da criança (anos) x DADP = DP = dose pediátrica DA = dose do adulto já estabelecida 150 idade da criança (meses) x DADP = secretaria de ciência, Tecnologia e insumos estratégicos/ms - FTn Quadro 7. Medicamentos com restrição por idade (Adaptado de WHO15) meDicamenTo resTriçÃo Atropina só em maiores de 3 meses Azitromicina só em maiores de 6 meses Benzoato de benzila só em maiores de 2 anos Cefazolina só em maiores de 1 mês Clorfeniramina só em maiores de 1 ano Clindamicina só em maiores de 1 mês Doxiciclina só em maiores de 8 anos Efavirenz só em maiores de 3 anos Fluoxetina só em maiores de 8 anos Ibuprofeno só em maiores de 3 meses Mefloquina só em maiores de 3 meses Penicilina procaína só em maiores de 1 mês Prometazina só em maiores de 2 anos Sulfadiazina de prata só em maiores de 2 meses Trimetoprima só em maiores de 6 meses Formulações para crianças: orientações e cuidados Para uso oral Para crianças, especialmente de pouca idade, a palatabilidade das formas farmacêuticas líquidas é aspecto a considerar no sentido de facilitar a adesão ao tratamento. Formulação como elixir que contém álcool como adjuvante é desaconselha- da. Mesmo que o álcool esteja em pequena quantidade, desconhece-se quanto o fígado ainda imaturo pode metabolizá-lo. Edulcorantes são outros adjuvantes freqüentemente utilizados para tornar mais palatáveis as formulações orais para crianças. Estudo16 que avaliou 449 xa- ropes em apresentações pediátricas (incluindo antitussígenos, antimicrobianos, analgésicos, antieméticos e antiparasitários) mostrou que 82% deles continham açúcar, o que contra-indica seu uso em crianças diabéticas e favorece o apa- recimento de cáries dentárias. Aspartame como adoçante também aparece em preparações pediátricas17. Mostrou potencial carcinogênico em ratos, na dose diária equivalente à utilizada em humanos17. Mulheres grávidas não devem consumir esse adoçante que pode passar diretamente para o feto, causando-lhe mal formação cerebral. A placenta pode concentrar a fenilalanina presente no adoçante, causando fenilcetonúria em indivíduos que têm deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase. Corantes também são empregados em formulações para crianças. Amarelo de tartrazina, por exemplo, tem estrutura química semelhante à de salicilatos, benzoatos e indometacina, possibilitando reações alérgicas cruzadas com esses fármacos16. A Câmara Técnica de Alimentos da Anvisa e a Universidade Federal Fluminense estão avaliando evidências clínicas do potencial alergênico daquele corante. Os dados ainda não são conclusivos para que seja acrescentado aviso de precaução no rótulo18. secretaria de ciência, Tecnologia e insumos estratégicos/ms - FTn Para uso injetável A administração intravenosa de fármacos em recém-nascidos requer atenção especial devido a pequeno calibre das veias, presença de maior camada adiposa e emprego de pequenos volumes (expondo a erros de diluição)19. Os excipientes presentes em algumas das formulações intravenosas podem causar diversos efeitos adversos. Há relatos de hiperosmolaridade resultante da administração intravenosa de preparação de multivitamínicos contendo propi- lenoglicol20. Propilenoglicol, álcool benzílico e polietilenoglicol causam toxici- dade em neonatos devido à função renal imatura. Preparações injetáveis contendo álcool benzílico têm sido relacionadas à ocorrência de síndrome respiratória em prematuros e crianças. Possivelmente, seu metabólito promove acidose metabólica, o que aumenta a hemorragia intra- ventricular e conseqüente mortalidade20. Para uso tópico A aplicação cutânea de alguns fármacos, pela maior permeabilidade da pele infantil, pode gerar efeitos sistêmicos, principalmente sob curativos oclusivos ou por tempo prolongado ou em grandes extensões de pele. É o caso do empre- go de corticóides tópicos, por exemplo. Deve-se ter cautela também em relação a formulações iodadas, vaselina salicílica, cânfora, mercúrio e hexaclorofeno19. interações de medicamentos e alimentos É relevante avaliar essa interação em crianças, quando a aceitação do medi- camento é por vezes dificultosa, obrigando os responsáveis a misturar o fármaco com alimentos para otimizar a aceitação. A interação pode anular ou poten- cializar o efeito do medicamento em uso, sendo dado de fundamental conhe- cimento12. adesão a tratamento Costuma ser mais difícil obter adesão a tratamento em paciente pediátrico, pois depende de compreensão e esforço de pais e responsáveis. Além disso, per- das são freqüentes quando a criança não deglute adequadamente12. referências 1. Hill P. Off license and off label prescribing in children: litigation fears for physicians. Arch Dis Child 2005; 90:17-8. 2. Marcovitch H. Safer prescribing for children. BMJ 2005; 331: 646-7. 3. Bartelink IH, Rademaker CMA, Schobben AFAM, van den Anker JN. Guidelines on paediatric dosing on the basis of developmental physiology and pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 2006; 45(11): 1077-97. 4. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL, Leeder JS, Kauffman RE. Developmental pharmacology: drug disposition, action, and therapy in infants and children. N Engl J Med 2003; 349:1157-67. 5. Silva P. Farmacologia básica e clínica. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006:1186-96. 6. Johnson TN. The development of drug metabolizing enzymes and their influence on the susceptibility to adverse drug reactions in children. Toxicology 2003; 192: 37-48. 7. Katzung BG. Farmacologia básica e clínica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 8. Alcorn J, McNamara PJ. Pharmacokinetics in the newborn. Adv Drug Deliv Rev 2003; 55: 667–86. 9. Labaune J-P. Farmacocinética. São Paulo: Andrei; 1993. 200 p. 10. Simons AB, Tibboel D. Pain perception development and maturation. Semin Fetal Neonatal Med. 2006; 11:227-31. 11. 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