Baixe protocolo para tratamento de cefaleia aguda e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! PROTOCOLOS PARA TRATAMENTO DA CEFALÉIA AGUDA, EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA PROCEDURES FOR ACUTE HEADACHE TREATMENT IN AN EMERGENCY ROOM Marcelo E. Bigal1; Carlos A. Bordini1 & José G. Speciali3 1Pós-graduando em Neurologia; 2Doutor em Neurologia; 3Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. CORRESPONDÊNCIAS: Prof. Dr. José Geraldo Speciali. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Departamento de Neurologia. Av. Bandeirantes, 3900. 14.049-900. Ribeirão Preto (SP) Brasil. speciali@netsite.com.br BIGAL ME; BORDINI CA & SPECIALI JG. Protocolos para tratamento da cefaléia aguda, em unidade de emergência. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 486-491, out./dez. 1999. RESUMO: Importância do problema: cefaléia é dos sintomas mais comuns na prática clínica, responsável por cerca de 9% dos atendimentos em unidades primárias de saúde e por 1% a 3% dos atendimentos em unidades de emergência, acarretando, portanto, considerável impacto econômico sobre o serviço público de saúde. Comentários: a maioria das unidades de emergência, em nosso meio, não dispõem de drogas utilizadas em outros países para tratamento agudo da cefaléia, como os compostos ergotamínicos ou triptanos. Os autores revisam aspectos diagnósticos e terapêuticos das cefaléias primárias agudas, propondo protocolos para seu tratamento em uma unidade de emergência. UNITERMOS: Cefaléia. Serviço Hospitalar de Emergência. Protocolos Clínicos. 486 Medicina, Ribeirão Preto, 32: 486-491 out./dez. 1999 DESCRIÇÃO DE MÉTODOS E TÉCNICAS Cefaléia é uma das queixas mais freqüentes na prática médica do dia-a-dia, estimando-se sua pre- valência anual como ocorrendo em 90% dos homens e 95% das mulheres(1). Cerca de 76% das mulheres e 57% dos homens têm, por mês, pelo menos, algum tipo de cefaléia(2). Estudos realizados em unidades básicas de saúde mostram que o sintoma respondeu por cerca de 9% das consultas(3). Em unidades de emergência, tal sintoma também acarreta grande nú- mero de consultas. No ano de 1996, um total de 1254 pacientes procuraram a Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da FMRP com queixa principal de cefaléia, sendo que a grande maioria apresentava algum tipo de cefaléia primária(4). Considerando sua elevada prevalência, pou- cos estudos foram conduzidos no Brasil, em particu- lar no que diz respeito ao seu tratamento em unidades de emergências (UE)(5). Em nosso meio, boa parte dos hospitais públicos não possuem medicações es- pecíficas para o tratamento da crise migranosa, como compostos ergotamínicos ou triptans. Usam-se, em geral, analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais parenterais. Por outro lado, certo tipo de droga, de uso freqüente em nosso meio, tal como a dipirona, não se utiliza, rotineiramente, em outros países. Em UE públicas do Brasil, boa parte dos esquemas inter- nacionalmente propostos são, portanto, inexeqüíveis. Fragoso, 1998(6), em estudo realizado em UE da cida- de de Santos, refere que a dipirona via endovenosa é o tratamento mais prescrito como analgésico para tra- tamento agudo da cefaléia. Essa droga, isolada ou associada a anti-eméticos, é proposta por pesquisa- dores nacionais como tratamento anti-álgico das ce- faléias, em geral, e da migrânea, em particular(7). Além da dipirona, também é comum, em nos- so meio, a utilização de medicamentos anti-inflama- tórios, por via oral ou intramuscular, ou a da clorpro- mazina(8) como tratamento das cefaléias agudas mais comuns. Estudos recentes vêm demonstrando que es- sas drogas, que fazem parte do arsenal terapêutico Tratamendo da cefaléia em unidade de emergência 487 dos hospitais públicos brasileiros, são também muito eficazes no tratamento agudo das cefaléias(9,10,11). Assim, a presente revisão visa, sob a forma de rotei- ro: 1) estabelecer os elementos essenciais na história e exame físico de pacientes com cefaléia aguda; 2) chamar a atenção para alguns erros freqüentes, observados na avaliação das mesmas; 3) estabelecer critérios para investigação laboratorial das cefaléias agudas; 4) padronizar as condutas, com drogas dis- poníveis em hospitais públicos, frente aos principais tipos de cefaléia primária. 1. ELEMENTOS ESSENCIAIS DA HISTÓ- RIA E DO EXAME FÍSICO(12,13) 1.1. História: • Tipo, localização, intensidade, irradiação, duração, periodicidade, ritmo, fatores desencadeantes, de melhora e piora, irradiação e fenômenos acompa- nhantes. O diagnóstico da maioria das cefaléias é feito em bases puramente clínicas, sendo essen- cial, portanto, uma boa anamnese. Graduar uma dor em escala que varia de 0 (ausência de dor) a 10 (a pior dor possível) é maneira eficaz e simples de avaliar o impacto que a mesma está causando no bem estar do paciente, bem como de avaliar a eficácia do tratamento. • Tratamento usual e passado e sua efetividade. • Uso de drogas lícitas e ilícitas. A classificação proposta pela Sociedade Internacional de Cefaléia (SIC), em seu capítulo 8, estabelece critérios para a classificação das cefaléias associadas ao abuso de substâncias ou a sua retirada, subdividindo tal capítulo em: 1) Cefaléia induzida por uso even- tual de substância (ilícitas ou não, como ocorre com os nitratos); 2) Cefaléia induzida por uso prolon- gado de substâncias (ergotamínicos e analgésicos, por exemplo); 3) Cefaléia por retirada de subs- tâncias em uso agudo (cefaléia da supressão do álcool – ressaca) 4) Cefaléia por abstinência de substâncias em uso crônico. • História familiar. • Relação com o padrão de sono. A cefaléia que des- perta o paciente durante a noite deve ser cuidado- samente investigada, pela possibilidade de hiper- tensão intracraniana. • Relação com o estado emocional e com a ativida- de profissional. Consideram-se, atualmente, as comorbidades emocionais (depressão, ansiedade) como importantes predisponentes das cefaléias crô- nicas diárias. • Data da última menstruação. 1.2. Exame Físico: nunca negligenciar o exa- me físico, mesmo que a história seja su- gestiva de cefaléia primária • Pressão arterial. Hipertensão arterial crônica, leve e moderada, não causa cefaléia, que pode ocorrer, no entanto, em vigência de picos hipertensivos e de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. • Temperatura: infecções não cefálicas (sistêmicas) são causa importante de cefaléia, em especial nas faixas etárias extremas. • Palpação do crânio (pontos dolorosos, musculatura cervical, globos oculares, articulação temporoman- dibular (ATM), têmporas, seios da face). Impor- tantes para diagnóstico de arterites, cefaléia cervi- cogênica e de outras patologias. • Percussão dos seios da face. • Ausculta de carótidas e globos oculares (sopros). • Cavidade oral. Periodontite ou pericoronite, são causas de dores irradiadas. • Otoscopia e percussão da mastóide. • Fundo de olho e sinais meníngeos (erro grave não realizá-los). 2. ERROS MAIS FREQÜENTES, OBSERVA- DOS NA AVALIAÇÃO DAS CEFALÉIAS AGUDAS EM UE(7) • Associação entre cefaléia e ingestão alcoólica, na qual se considera o rebaixamento da consciência como decorrente do alcoolismo e a cefaléia como “ressaca”. Pacientes alcoolizados e com cefaléia devem ser reavaliados, repetidamente, pelo risco, entre outros, de hematomas intracranianos ou de trauma cranioencefálico inaparente. • Cefaléia associada com hipertensão arterial, na qual hemorragia subaracnóide não é lembrada. • Cefaléia em idosos, na qual, lesões estruturais ou arterite temporal não são cogitadas. • Cefaléia em idosos, com rigidez nucal, erroneamente interpretada como secundária a artrose cervical. Pode representar meningite. • Cefaléia em gestantes. Hipertensão intracraniana benigna e pré-eclâmpsia podem assemelhar-se a migrânea. • Odontalgia ou pulpite, diagnosticada como nevral- gia do trigêmeo. Lembrar de realizar o exame da cavidade oral. • Glaucoma agudo não diagnosticado. Lembrar que tal afecção se caracteriza como urgência oftalmo- lógica que, às vezes, se inicia com cefaléia. • Sinusite esfenoidal, diagnosticada como cefaléia. primária. A sinusite esfenoidal apresenta quadro ME Bigal; CA Bordini & JG Speciali 490 IV. Se possível, logo após o diagnóstico, ori- entar algum familiar a adquirir sumatriptan injetável (6 mg). Caso a dor recorra após os procedimentos acima, administrá-lo SC. Se não for possível, repetir os ítens acima. – Opióides não têm papel no tratamento da cefaléia em salvas. – Se o paciente não for sabidamente sál- vico, nunca tiver sido investigado ou apresentar-se em sua primeira crise, realizar tomografia de crânio. – Iniciar profilaxia. – Orientar o paciente a adquirir sumatrip- tan (sumax, imigran) injetável, usando-o no início das próximas crises. – Sumatriptan é contra-indicado em pa- cientes com hipertensão arterial descontrolada, coronariopatias ou outras arteriopatias. 4.4. Cefaléia crônica diária, com abuso de me- dicamentos ESQUEMA 1: I. Internar. II. Hidratar, reposição hidro-eletrolítica. III. Medicação sintomática para vômitos, diar- réia e hipertensão arterial. IV. Descontinuar medicações analgésicas. V. Infundir SF 0,9%, 5 ml/Kg, pinça aberta. VI. Clorpromazina, 0,1 mg/Kg EV, em três minutos (ampola 25mg/5ml); manter infusão de SF 0,9%. Repetir de hora em hora, até três vezes, se necessário. VII.Clorpromazina, 12 mg VO (12 gotas) de 6/6 h; a critério clínico, aumentar para 25 mg ou mais (até 50 mg); não se preocupar com sedação leve; a mesma, nesta situação, é benéfica (melhora os sinto- mas de abstinência). VIII. Alternativamente à clorpromazina, pode- se usar levomepromazina (neozine), solução a 4%, 10 a 30 gotas de 6/6 horas. IX. Prednisona, 1 mg/Kg, com retirada pro- gressiva em dez (10) dias (usar sempre que não hou- ver contra-indicação); alternativamente, usar dexa- metasona EV 10 mg, e 4 mg, 6/6 h a seguir, substitu- indo por prednisona, quando da alta. X. Caso seja necessário aumentar a seda- ção, em casos graves, cujos sintomas de abstinên- cia sejam intensos (taquicardia, agitação), usar lorazepam (lorax), 1 mg, a cada 2 h, até controle dos mesmos. XI. Alta com profilático; se não houver con- tra-indicações, preferência para amitriptilina e valproato, drogas que parecem ser mais eficazes nes- ses casos. Diversos estudos realizados em UE mostram que cefaléia responde, em média, por 1% a 3% dos atendimentos realizados nessas unidades(19,20). No ano de 1996, 0,9% dos atendimentos na UE-HC-RP fo- ram devidos a esse sintoma, sendo que o gasto esti- mado para o hospital, em atendimento e tratamento desses pacientes, foi da ordem de R$ 178.311,58(21). Assim, dado o impacto que a cefaléia acarreta, a de- manda que gera sobre o Sistema Único de Saúde e os custos advindos de seu diagnóstico e tratamento, faz-se urgente a racionalização e padronização das medidas diagnósticas e terapêuticas. As drogas, dis- poníveis na UE para tratamento agudo das cefaléias, são eficazes, seguras e pouco dispendiosas. O rotei- ro apresentado propôs uma abordagem sistematiza- da de utilização das mesmas. BIGAL ME; BORDINI CA & SPECIALI JG. Procedures for acute headache treatment in an emergency room. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 486-491, oct./dec. 1999. ABSTRACT: Headache is one of the most common symptoms in the clinical practice and it is responsible for about 9% of the appointments in primary care units and for 1% to 3% in the emergency rooms, leading to a considerable economic impact in the public health care system. Most of the emergency rooms in Brazil does not have drugs, like ergotics compounds and tryptans, used in other countries for the acute treatment of headache. The authors make a review of the diagnostic and therapeutic aspects of the acute primary headaches, suggesting protocols for its treatment in an emergency unit. UNITERMS: Headache. Emergency Service Hospital. Clinical Protocols. Tratamendo da cefaléia em unidade de emergência 491 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - OLESEN J. Discussion summary. In: OLESEN J, ed. Head- ache classification and epidemiology. Raven Press, New York, p. 227-228, 1994. 2 - BIGAL ME; BORDINI CA & SPECIALI JG. Epidemiology of headache in two primary care units. Cephalalgia. 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