Baixe Câncer e suas implicações nutricionais e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Nutrição, somente na Docsity! (61) 8142-1476 - Formato 21 x 29,7cm - 1/1 BLACK - Fechamento e Editoração 171Com. Ciências Saúde. 2008;19(2):171-180 RESUMO Em virtude do aumento de sua incidência, o câncer é, atualmente, um problema de saúde pública mundial. A perda de peso e de tecidos cor- porais é uma condição comum em pacientes oncológicos e está relacio- nada à localização, o tipo de tumor, a presença e a duração de sinto- mas gastrintestinais como, por exemplo, anorexia, vômitos e diarréia. Esta condição afeta a capacidade funcional, a resposta ao tratamento, a qualidade de vida e a sobrevida do paciente. Anorexia, perda ponderal involuntária, diminuição da capacidade funcional, depleção progres- siva de massa magra e tecido adiposo caracterizam a caquexia, con- dição de desnutrição energético-protéica grave. O estado caquético é provavelmente mediado por citocinas que alteram o metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras em pacientes com câncer. Por meio da avaliação nutricional precoce é possível estimar o risco nutricional, a magnitude da desnutrição e determinar a intervenção e a educação nutricional. A terapia nutricional adequada melhora a resposta clínica e o prognóstico do paciente. A intervenção nutricional pode ser realizada por meio de suplementação oral, nutrição enteral e/ou parenteral, desde que se avaliem seus benefícios, indicações e contra-indicações. O ob- jetivo principal deste estudo foi revisar, por meio de artigos indexados nas bases de dados Medline, Lilacs, NCBI, Capes, Scielo e Cochrane, as principais implicações nutricionais em pacientes oncológicos. Palavras-chave: Câncer; Desnutrição; Caquexia; Avaliação nutricional; Terapia nutricional. ABSTRACT Currently, cancer is considered a public health problem all over the world in virtue of the increase of its incidence. The loss of weight and Câncer: implicações nutricionais Cancer: nutritional implications Bruna de Abreu Flores Toscano1 Maíra Silveira Coelho1 Henrique Barbosa de Abreu1 Maria Hélida Guedes Logrado1 Renata Costa Fortes1 Recebido em 20/dezembro/2006 Aprovado em 17/junho/2008 1Setor de Nutrição Clínica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Brasília - DF, Brasil. Correspondência Bruna de Abreu Flores Toscano, SHIN QI 03, conjunto 07, casa 04, Lago Norte. 71.505.270, Brasília-DF, Brasil. brunanutri@yahoo.com.br. artigo de reViSão 172 Com. Ciências Saúde. 2008;19(2):171-180 Toscano BAF et al. INTROdUÇÃO O câncer é uma doença genética, caracterizada pela proliferação local descontrolada de células anor- mais, com invasão de estruturas normais adjacentes e disseminação à distância ou metástase1-3. A oncogênese é constituída de inúmeros processos complexos, que envolvem o acúmulo de mutações no DNA do hospedeiro. Estas mutações levam a alterações na expressão ou função de genes-chave, proto-oncogenes e genes supressores de tumor, para a manutenção da homeostasia celular. Uma falha na expressão desses genes acarreta cresci- mento celular desordenado. As células malignas são identificadas por sua ausência de respostas a impulsos que regulam o crescimento, causam di- ferenciação e suprimem a sua proliferação4-6. A etiologia do câncer está relacionada à interação entre fatores endógenos, como os genéticos, e am- bientais. Dentre os fatores ambientais, destacam- se a exposição à radiação, o uso de tabaco, a in- gestão de álcool, a obesidade, o sedentarismo e o consumo de nitritos e nitratos7,8. Por sua vez, a prevenção baseia-se na adoção de hábitos saudá- veis de vida, com a prática regular de exercícios e alimentação saudável, rica em fibras, vegetais e frutas9. Segundo o Instituto Nacional de Câncer, um terço da incidência mundial de câncer poderia ser prevenida10,11. As neoplasias malignas, principalmente aque- las cujo crescimento é lento, levam maior tempo para serem diagnosticadas, promovendo, conse- qüentemente, alterações catabólicas intensas no hospedeiro. Essas alterações podem culminar em caquexia, desnutrição que apresenta uma incidên- cia entre 30% e 50% dos casos, podendo estar as- sociada com aumento da morbimortalidade pós- operatória e menor tolerância aos procedimentos cirúrgicos, quimioterápicos e radioterápicos12. O objetivo principal do presente estudo foi revisar as principais implicações nutricionais em pacien- tes oncológicos, por meio de pesquisas publicadas em revistas indexadas nas bases de dados Medline, Lilacs, NCBI, Capes, Scielo and Cochrane. body tissues is a common condition in oncological patients and it has been related to the tumor location, type, standing and the presence of gastrointestinal symptoms as anorexia, vomits and diarrhea. This con- dition affects the patient’s functional capacity, treatment results, quality of life and survival. Cachexia, a type of severe protein-energetic malnu- trition, is characterized by anorexy, involuntary weight loss, decreasing functional capacity and progressive depletion of lean mass and adipose tissue. The cachetic state is probably mediated by cytokines that modify the metabolism of carbohydrates, proteins and fats in patients with can- cer. Through nutrition assessment it is possible to estimate the patient’s nutritional risk, malnutrition magnitude, and to determine the inter- vention and nutritional education. The adjusted nutritional therapy improves the patient’s clinical response and prognostic. The nutrition therapy can be provided through oral supplementation, enteral and/ or parenteral nutrition, since its benefits, indications and contraindica- tions are taken into consideration. The principal objective of this study is to revise, through indexed articles in the Medline, Lilacs, NCBI, Ca- pes, Scielo and Cochrane databases, the main nutritional implications on oncological patients. Key words: Cancer; Malnutrition; Cachexia; Nutrition assessment; Nu- trition therapy. (61) 8142-1476 - Formato 21 x 29,7cm - 1/1 BLACK - Fechamento e Editoração 175Com. Ciências Saúde. 2008;19(2):171-180 Câncer: implicações nutricionais A caquexia não pode ser totalmente explicada pela diminuição da oferta de nutrientes39,40. A condi- ção do paciente caquético difere da desnutrição simples devido ao fato de o metabolismo inter- mediário estar alterado, limitando o sucesso da terapia nutricional20,41. A síndrome inclui distúr- bios hidroeletrolíticos, anemia, imunossupressão acompanhada de alterações bioquímicas que in- dicam o efeito sistêmico do câncer33,39. A caquexia é resultado de causas complexas e multifatoriais, divididas em dois grupos: alterações metabólicas do hospedeiro e baixa ingestão de nutrientes e má absorção27. Estas alterações compreendem a res- posta sistêmica inflamatória, o aumento da síntese hepática de proteínas de fase aguda, resultando em depleção de aminoácidos essenciais34. Fatores de risco para depleção do estado nutri- cional na caquexia incluem tumores pulmonar e gastrintestinal, idade25,40, história pregressa de do- enças que interferem no estado nutricional, desor- dens que afetam os processos digestivos e absorti- vos de nutrientes e uso prolongado de nicotina25. Pacientes caquéticos apresentam diminuição da ca- pacidade funcional, resposta reduzida à quimiote- rapia e menor sobrevida. Nesses pacientes, a perda de peso superior a 30% é invariavelmente fatal42. Avaliação nutricional Não existe um indicador ideal que isoladamente possibilite a avaliação do estado nutricional. Por- tanto, a escolha dos indicadores utilizados é de difícil definição e depende, entre outros fatores, do tipo de doença estudada e da disponibilidade e da rotina do serviço43. Todos os pacientes oncoló- gicos devem ser submetidos à triagem nutricional no momento da admissão e esta prática deve ser incorporada à rotina clínica para ser efetiva25. A avaliação nutricional fornece uma estimativa da composição corporal que ajuda a identificar os pacientes em risco de desnutrição induzida pelo câncer e estima a magnitude da depleção nutricio- nal em pacientes que já estão desnutridos. Perda de peso involuntária maior que 10%, em 6 me- ses, significa déficit nutricional importante e é um bom método para avaliar o prognóstico clínico27. O estado nutricional é um fator prognóstico19,25, além de ter uma significativa associação com as funções cognitivas, sociais, emocionais, psicológi- cas, qualidade de vida e senso de bem-estar nos pacientes oncológicos32,36. Dessa forma, por meio da avaliação nutricional precoce, é possível esti- mar o risco nutricional, a magnitude da desnutri- ção, determinar a intervenção e educação nutri- cional adequada e, conseqüentemente, melhorar ou manter o estado nutricional do paciente e sua qualidade de vida25. Na terapia nutricional dos pacientes oncológicos desnutridos deve ser considerada a diminuição da ingestão alimentar, assim como a utilização ine- ficaz desses nutrientes27. Apesar da etiologia da caquexia no câncer não estar bem definida24,44,45 várias hipóteses têm sido elucidadas, incluindo a ação de citocinas, hormônios, neuropeptídios, neurotransmissores e alterações metabólicas. Es- tudos emergentes afirmam que a síndrome da ca- quexia é causada, predominantemente, por citoci- nas produzidas pelo tumor ou pelo sistema imune em resposta à presença do mesmo24. D’ Ângelo44 afirma que, em mais de 50% dos casos de metásta- se, a caquexia pode ser causada por citocinas. Alterações metabólicas A indução tumoral de caquexia e anorexia é mais provavelmente mediada por múltiplas citoci- nas31,37 produzidas pelos monócitos do hospe- deiro, na tentativa de erradicar o tumor. Como o hospedeiro não consegue erradicá-lo, a produção crônica de citocinas pelo hospedeiro e pelo tumor leva a alterações metabólicas prejudiciais, obser- vadas nos pacientes com câncer27. Inúmeras citocinas, como o fator de necrose tu- moral alfa (TNF-α.), o interferon-gama (INF-γ), e as interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6), são conside- radas determinantes na indução da caquexia no câncer. A administração destas citocinas é capaz de reduzir a ingestão alimentar e reproduzir efei- tos da síndrome da caquexia24. O estudo de Cahlin et al.46 confirma que a produção pelo hospedeiro de IL-6 contribui para o desenvolvimento da ca- quexia. Entretanto, a produção de TNF-α, inter- leucina 12 e INF-γ, foi insignificante. Estudos têm demonstrado que citocinas produzi- das pelo tumor e pelo hospedeiro são responsá- veis pelas alterações metabólicas encontradas em pacientes com câncer20. As citocinas estimulam a degradação vigorosa de massa magra e causam alterações no metabolismo dos carboidratos e de lipídeos, o que resulta em perda de gordura sub- cutânea e massa corporal magra. Alterações no metabolismo de proteínas, car- boidratos, gorduras, minerais e vitaminas são comuns em pacientes com câncer e diferem dos 176 Com. Ciências Saúde. 2008;19(2):171-180 Toscano BAF et al. pacientes somente desnutridos, tornando a te- rapia nutricional um desafio maior no paciente oncológico28,32,37. Observa-se, em pacientes com câncer, alteração no gasto energético basal, que pode estar reduzida, como nos pacientes des- nutridos, inalterada ou aumentada; ocorrendo um descompasso com a ingestão de nutrientes, que está tipicamente reduzida37. A elevação da taxa de metabolismo basal pode ser observada em pacientes com variados tipos de tumores, como carcinoma gástrico e sarcomas27. Em es- tudo com pacientes portadores de tumores só- lidos, a taxa de metabolismo basal mostrou-se elevada mesmo antes da perda ponderal37, su- gerindo que a elevação da taxa de metabolismo basal pode ser causa (assim como conseqüên- cia) dessa condição37,41. As alterações no metabolismo dos carboidratos no câncer incluem o aumento do turnover de glicose e a resistência à insulina27,47, que levam à hiperglicemia; ao contrário da glicemia normal ou hipoglicemia verificada em pacientes sem estresse, submetidos a jejum prolongado27. A intolerância a glicose é uma das primeiras alte- rações metabólicas nessa patologia. No entanto, a resistência à insulina não ocorre devido à des- nutrição, mas parece estar relacionada à presen- ça do tumor47. A maioria dos tumores sólidos produz grandes quantidades de lactato32,41,47, que é convertido em glicose pelo fígado, num processo conhecido como ciclo de Cori. A gliconeogênese, à custa de lactato, utiliza moléculas de adenosina trifosfato (ATP) que é muito dispendiosa para o hospedeiro. Este ciclo fútil pode ser responsável, pelo menos em parte, pelo aumento do gasto energético32,41. Aumento de 40% na produção de glicose hepática foi observado em pacientes com câncer que per- deram peso32. A atividade do ciclo de Cori representa 20% do turnover de glicose. Porém, em pacientes caqué- ticos com câncer, tem sido demonstrado que esse turnover aumenta para 50%42. O turnover de gli- cose aumenta à medida que aumenta a extensão do tumor e ocorre menor utilização de glicose após ressecção curativa do tumor27. A gordura constitui 90% das reservas dos indiví- duos saudáveis e a perda de gordura corporal é sinal do estado caquético32,37. Uma grande propor- ção da perda de peso em pacientes com câncer é proveniente do tecido adiposo41. Esse substrato energético é utilizado para suprir a demanda me- tabólica do hospedeiro, causada pela presença do tumor. A mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo pode ocorrer antes da perda de peso, sugerindo a presença do fator mobilizador de lipídio (FML). Em contraste, as citocinas inibem a enzima lipase lipoprotéica, resultando em aumento da circula- ção de lipídios42. Essa depleção progressiva das re- servas gordurosas é associada à hiperlipidemia41. A diminuição de tecido adiposo em pacientes on- cológicos que perderam peso está relacionada ao aumento de ácidos graxos livres e turnover de gli- cerol em comparação com aqueles que não perde- ram peso. Em situações normais, a infusão de gli- cose suprime a lipólise, mas esse efeito não ocorre em pacientes com câncer27. A depleção de massa magra corporal é a principal responsável pela redução da sobrevida em pacien- tes com câncer42. Em pacientes oncológicos des- nutridos, o aumento do turnover das proteínas e a subseqüente perda de nitrogênio corporal têm sido reportados em 50% a 70% dos pacientes27. O tecido muscular representa aproximadamente 50% do turnover de proteínas corporais em cir- cunstâncias normais41. Em biópsias do músculo esquelético de pacientes com câncer encontrou-se tanto redução da síntese protéica como aumento da proteólise. No entanto, o turnover de proteínas corporais é significativamente maior em pacientes oncológicos com perda ponderal devido à prio- rização da síntese hepática de proteínas de fase aguda32. O paciente com câncer não é capaz de conservar energia, o que resulta em constante catabolismo e conseqüente depleção de massa magra. Esta quebra indevida da proteína fornece substrato para gliconeogênese, que não pode ser suprimi- da completamente nem com infusão de glicose e nem com a nutrição parenteral total. Dessa forma, a proteólise ocorre mesmo com aumento da gor- dura corporal e com ganho de peso27. Todos esses efeitos metabólicos geram custo considerável para o hospedeiro, como extensiva depleção tecidual, anorexia, anemia, observadas em pacientes sub- metidos à injúria45. Terapia Nutricional A caquexia é uma importante causa de morte em pacientes com câncer e é responsável direta por 10% a 22% das mortes desses pacientes. Dessa (61) 8142-1476 - Formato 21 x 29,7cm - 1/1 BLACK - Fechamento e Editoração 177Com. Ciências Saúde. 2008;19(2):171-180 Câncer: implicações nutricionais forma, uma terapia efetiva para a caquexia não somente deve aumentar a qualidade de vida dos pacientes, mas também pode ser esperado aumen- to do tempo de vida. Especialmente nos pacientes com possibilidades terapêuticas limitadas, em que a caquexia é comum, a terapia nutricional pode ser de grande benefício clínico37. A dietoterapia pode ser usada como tratamento coadjuvante du- rante a terapia antineoplásica ou com aporte para pacientes que não conseguem manter ingestão adequada27. A Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (ASPEN) recomenda o uso da terapia nutricional se houver perda de peso maior que 10%48. Tal suporte pode auxiliar na diminuição do tempo de internação e aumento da sobrevida dos pacientes oncológicos caquéticos31,49. A rotina da terapia nutricional deve incluir a ava- liação nutricional periódica, pois está relacionada com a susceptibilidade a infecções, a resposta te- rapêutica, o prognóstico e a identificação dos pos- síveis sintomas relacionados ao tratamento50,51. O suporte dietético individualizado pode melhorar o apetite e a ingestão alimentar e reduzir os efeitos colaterais da terapia50. Tal suporte tem como objetivo oferecer condi- ções favoráveis para o estabelecimento do plano terapêutico, oferecer energia, fluídos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as fun- ções vitais e a homeostase. Deve, ainda, recuperar a atividade do sistema imune, garantir as ofertas protéicas e energéticas adequadas para minimizar o catabolismo protéico e a perda nitrogenada22. Acrescenta-se o objetivo de prevenir ou reverter a caquexia associada aos tumores27. Durante a agressiva terapia do câncer, a meta nutricional é dar suporte a composição e função corporal23. Em pacientes com hiporexia e, conse- qüentemente, ingestão oral reduzida, é recomen- dado aumentar a freqüência das refeições, reduzir o volume delas e restringir os líquidos durante as refeições50. A suplementação oral é a modalidade preferida em pacientes que são capazes de se alimentar por esta via32,50, mas que requerem dietas especiais de- vido às alterações do trato gastrintestinal27. Esta suplementação pode melhorar o aporte calórico e protéico50. Devido à dificuldade de atingir as quantidades recomendadas de micronutrientes, o uso de su- plementos contendo aproximadamente 100% da Ingestão Dietética Recomendada (IDR) possui um provável benefício durante e após a terapia anti- neoplásica. Alguns estudos sugerem que os ácidos graxos ômega-3 podem beneficiar portadores de câncer com melhora da caquexia, da qualidade de vida e dos efeitos de alguns tratamentos. No entanto, recomenda-se incluir alimentos fonte de ômega-3 na dieta devido à associação com o me- nor risco de doenças cardiovasculares, com redu- ção da mortalidade e evidências de falta de efeitos colaterais50. Estudos clínicos sugerem benefícios da suplemen- tação de glutamina em situações de catabolismo, incluindo câncer. Este aminoácido é classificado como não essencial; no entanto, em períodos de estresse metabólico, torna-se condicionalmente essencial52. Caso a ingestão via oral esteja diminuída ou não possa ser utilizada, a nutrição enteral ou paren- teral é indicada. A nutrição enteral, assim como a nutrição oral, requer absorção dos nutrientes pelo trato gastrintestinal27. Os benefícios da nu- trição enteral em relação à parenteral são manter o trofismo gastrintestinal, prevenir a translocação bacteriana, apresentar menos complicações e me- nor custo23,44. Em pacientes que não podem receber nutrição oral ou enteral, a nutrição parenteral é uma opção importante23. A ASPEN recomenda a terapia com nutrição parenteral total em pacientes com pre- visão de ingestão oral ou enteral inadequada por mais de 10 a 14 dias53. As duas formas de suporte nutricional, geral- mente, promovem ganho de peso e melhora do balanço nitrogenado, porém o efeito na massa magra é mínimo. Segundo ASPEN (2002), essas terapias, quando utilizadas por 7 a 49 dias, foram relacionas com efeitos positivos nos níveis séricos de proteínas. O uso rotineiro de nutrição paren- teral total (NPT) em pacientes em quimioterapia pode ser prejudicial devido ao aumento do risco de infecção. O suporte nutricional para pacientes em terapia anticâncer é recomendado nos casos de desnutrição e absorção deficiente por longos períodos53. Dessa forma, o uso indiscriminado de nutrição pa- renteral em pacientes com câncer traz pouco ou nenhum benefício. Em muitos momentos, a nu- trição parenteral total pode trazer mais prejuízos, aumentando a morbidade27. As maiores compli-