Baixe Microbiologia no Controle de Infecção Hospitalar e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar Caderno D Microbiologia Aplicada ao Controle de Infecção Hospitalar 2 AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA Diretor-Presidente Gonzalo Vecina Neto Diretores Luiz Carlos Wanderley Lima Luiz Felipe Moreira Lima Luiz Milton Veloso Costa Ricardo Oliva Adjunto: Claudio Maierovitch P. Henriques Gerente-Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde Lucila Pedroso da Cruz Chefe da Unidade de Controle de Infecção em Serviços de Saúde Glória Maria Andrade 5 Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infecção Hospitalar Caderno A 1: Conceitos e Cadeia Epidemiológica das Infecções Hospitalares Caderno A 2: Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares Caderno A 3: Controle e Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar Caderno A 4: Conceitos e Critérios Diagnósticos das Infecções Hospitalares Caderno B: Principais Síndromes Infecciosas Hospitalares Caderno B 1: Infecção do trato urinário, sítio cirúrgico e pneumonia Caderno B 2: Infecção do acesso vascular, corrente sangüínea. Infecção em pacientes especiais (queimados, renais crônicos e neonatos) Caderno C: Métodos de Proteção Anti-infecciosa Caderno C 1: Limpeza, Esterilização e Desinfecção de Artigos e Anti-sepsia Caderno C 2: Precauções Padrão, Isolamento e Saúde Ocupacional Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infecção Hospitalar Caderno D 1: Antimicrobianos e o controle de infecção Caderno D 2: Laboratório de Microbiologia Caderno E: Programa do Controle de Infecção Hospitalar Caderno E 1: Setores de Apoio e o Controle de Infecção Hospitalar Caderno E 2: Organização do Controle de Infecção Hospitalar Manual do Monitor Pré teste de Avaliação/Gabarito 6 Sumário Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infecção Hospitalar Caderno D 1 Antimicrobianos e o controle de infecção 07 Caderno de Respostas 44 Caderno D 2: Laboratório de Microbiologia 47 Caderno de Respostas 62 Bibliografia 66 7 Caderno D1 Antimicrobianos e o Controle de Infecção 10 - Concentração Bactericida Mínima (CBM), traduzida pela concentração mínima de um medicamento, que reduz em quase 100% a contagem bacteriana inicial, sob condições próprias de incubação e de tempo. - Efeito pós-antibiótico (EPA), que se refere à capacidade de uma droga, após exposição limitada do microrganismo à concentração inibitória, manter a supressão persistente e significativa do seu crescimento, mesmo havendo uma concentração subinibitória no local da infecção, isto é, é o tempo necessário para que uma bactéria sobrevivente a uma breve exposição a um antibiótico retome seu crescimento. Este efeito é bem descrito para os aminoglicosídeos e as quinolonas. - Efeito colateral dos antibióticos - a utilização dos antibióticos em medicina, apesar dos extraordinários efeitos curativos, pode causar efeitos indesejáveis, que por vezes colocam a vida do paciente em risco ou determinam seqüelas orgânicas. A iatrogenia decorrente da antibioticoterapia é com freqüência inevitável, já que resulta das ações tóxicas ou irritantes inerentes ao medicamento ou de manifestações de hipersensibilidade do hospedeiro, ou ainda alterações metabólicas e biológicas que se operam no paciente devidas a ação do antibiótico em uso. - Efeitos colaterais de natureza irritativa - Praticamente todos os antibióticos podem provocar reações indesejáveis no local da administração da droga em uso, em função da apresentação farmacêutica, da dose, do tempo de uso e do indivíduo. Estes efeitos são divididos em três grupos, de acordo com a via de administração: - Efeitos irritativos gastrointestinais: O emprego de antibióticos por via oral pode provocar efeitos irritantes primários na mucosa gastrointestinal, que se manifestam por dor abdominal, sensação de queimação gástrica, náuseas, vômitos, flatulência, hipóxia e diarréia. Estes efeitos são particularmente observados com o uso de eritromicina, penicilina V, tetraciclina, lincomicinas, ampicilina e cloranfenicol. - Efeitos irritativos para o músculo: A administração de antibióticos intramuscular provoca dor e induração local da injeção e até mesmo a formação de necrose e abscessos frios. Entre os antibióticos que causam fenômenos dolorosos estão a penicilina G benzatina, fosfomicina, kanamicina, cefalosporinas e eritromicina. - Efeitos irritativos para a veia: A administração intravenosa de certos antibióticos provoca dor e flebites, devido ao efeito cáustico sobre o endotélio. Entre eles citam-se a anfotericina B, vancomicina, tetraciclina, penicilina G cristalina e as penicilinas semi-sintéticas. 11 - Efeitos colaterais de natureza alérgica- Como toda substância para uso terapêutico, os antibióticos são capazes também de provocar o aparecimento de reações de hipersensibilidade das mais variada natureza e gravidade, às vezes fatais. Estas reações pode ser imediatas ou tardias. As reações imediatas, aquelas que se manifestam em seguida ou algumas horas após a exposição ao antígeno, têm no choque anafilático a expressão mais severa. Entre os efeitos tardios, que aparecem horas ou dias após a exposição podemos citar as erupções urticariformes e síndrome de Stevens-Johnson. - Efeitos colaterais de natureza tóxica - Assim como os antibióticos agem sobre a célula bacteriana, podem agir também sobre a célula humana e provocar lesões. A toxicidade depende da substância, da dose utilizada e da duração do tratamento, ocorrendo certa variação individual no que concerne ao tempo de aparecimento e à intensidade da manifestação tóxica. Tal variação está relacionada à idade e estado de funcionamento das vias de metabolização e eliminação das drogas. São exemplos de reações de natureza tóxica: Reações neurotóxicas: Bloqueio neuromuscular: Foram descritos com o uso de aminoglicosídeos intratecais e intraperitoneais, seguido do uso de anestésicos voláteis. Efeito colateral infreqüente. Ototoxicidade: Classicamente descrito com o uso de aminoglicosídeos, este efeito ocorre mais frequentemente em situações de uso de doses elevadas, longa duração do tratamento, uso de diuréticos de alça, desidratação, insuficiência renal preexistente e associação com outras drogas nefro e ototóxicas. Reações nefrotóxicas: São freqüentes com determinados antibióticos e seu aparecimento depende muitas vezes da dose administrada e do tempo de utilização, quando os nefrons são expostos a elevadas concentrações. Entre as alterações específicas que podem ser provocadas pelos antibióticos, destacam-se como principais: necrose tubular proximal, síndrome de Fanconi e nefrite intersticial. Neste grupo estão incluídos os aminoglicosídeos, anfotericina B e as tetraciclinas. Reações gastrointestinais: Ocorre com mais freqüência secundariamente às alterações da ecologia bacteriana, relacionadas à rotura do equilíbrio entre germe e hospedeiro. A manifestação mais grave deste fato é representada pela colite pseudomembranosa, ocasionada pelo crescimento do Clostridium difficile, ligado ao uso de qualquer antibiótico, principalmente cefalosporinas de terceira geração, penicilinas, clindamicina e 12 vancomicina.Os antibióticos são capazes, ainda, de comprometer o fígado. Reações hepáticas têm sido citadas constantemente, principalmente com uso de macrolídeos, tetraciclinas, anfotericina B, novobiocina, rifampicina, penicilinas semi-sintéticas e cefalosporinas. Reações hematológicas: Entre as várias drogas de ação tóxica para a hematopoese, destacam-se o cloranfenicol, a anfotericina B e o ganciclovir. Reações metabólicas: Os antibióticos podem interferir com o metabolismo do hospedeiro, inibindo a síntese protéica, bloqueando parcialmente a produção de anticorpos, a função fagocitária e a quimiotáxica dos leucócitos. Destacam-se as tetraciclinas, que levam a efeitos deletérios para o feto durante o período de gestação. Pergunta 1 Relacione os principais efeitos adversos relacionados à administração de antimicrobianos. Estabeleça uma correlação entre a via de administração e o tipo de efeito adverso que pode ser encontrado. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________ Resistência bacteriana aos antibióticos Como resultado dos mecanismos de resistência desenvolvidos por praticamente todos os germes, muitos antibióticos, que facilmente inibiam microrganismos, estão tornando-se inefetivos. O reconhecimento de que microrganismos são capazes de resistir a agentes físicos e químicos data do início da era antimicrobiana. Inicialmente o problema da resistência foi parcialmente resolvido com a descoberta e lançamento de novas drogas e modificação das já existentes, porém a capacidade de adquirir resistência e transmiti-la é superior à velocidade de lançamento de novas formulações. Também é preocupante a quase ausência de antibióticos com novos mecanismos de ação, que poderiam dificultar o surgimento de resistência, sendo que os novos lançamentos quase que exclusivamente compreendem pequenas modificações em grupos de antibióticos já amplamente utilizados. O 15 Para sucesso da quimioprofilaxia, algumas condições básicas devem ser observados os seguintes aspectos: -o antimicrobiano utilizado deve agir contra o(s) agente(s) responsável ou mais freqüentemente responsável pelo tipo de infecção em questão, de forma a impedir ou abortar a manifestação de doença; -o risco de infecção deve ser significante, tanto em relação à sua incidência quanto à sua gravidade; -a segurança da utilização do antimicrobiano, com relação aos seus efeitos colaterais, deve superar as complicações esperadas ou supostas da infecção; -as concentrações teciduais do antimicrobiano devem ser adequadas no momento e durante todo o período de risco. Pode-se, portanto, estabelecer previamente quais as condições que são aptas para a quimioprofilaxia e padronizar quais as drogas que devem ser empregadas. Mudanças podem ocorrer, baseadas no avanço dos conhecimentos, em alterações na etiologia e na susceptibilidade aos agentes antimicrobianos. A escolha do melhor esquema deve ser amparada em trabalhos publicados e em dados fornecidos pelo laboratório de microbiologia local. Faz-se necessário pontuar que não há consenso em relação aos protocolos, com diferenças de orientação entre diversas insttituições, devendo a escolha ser feita, sempre que possível, após ampla discussão com os profissionais responsáveis pela sua indicação. Antibioticoprofilaxia clínica Serão listadas as principais situações e as drogas mais freqüentemente indicadas, apesar de haver inúmeras dúvidas em relação à eficácia. Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b, Corynebacterium diphtheriea e Mycobacterium tuberculosis - a quimioprofilaxia contra estas bactérias é de grande importância em saúde pública. Suas indicações deverão seguir as normas emanadas dos serviços públicos de saúde. Streptococcus do grupo A - Casos de erisipela ou celulite recorrentes, causadas por Streptococcus pyogenes em pacientes com linfedema, podem ser prevenidos com o uso mensal de penicilina benzatina. 16 Streptococcus do grupo B - Pode-se prevenir a colonização e a doença neonatal pelo S. agalactiae através da administração no período intraparto de penicilina ou ampicilina à mulher de risco aumentado de transmissão (trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membrana, febre intraparto, multípara, ruptura de membrana maior que 18 horas) ou para com colonização reconhecida. Streptococcus ?-hemolítico do grupo A – Pacientes com história de febre reumática apresentam maior risco de recorrência se desenvolverem infecção estreptocócica sintomática ou assintomática, estando indicada profilaxia contínua. Endocardite bacteriana - Em geral, recomenda-se a profilaxia para endocardite nas seguintes situações: válvulas cardíacas prostéticas; endocardite bacteriana prévia, mesmo na ausência de doença cardíaca; a maioria das malformações cardíacas congênitas; disfunção valvar adquirida, reumática ou de outra etiologia, mesmo após cirurgia valvar; cardiomiopatia hipertrófica; e prolapso de valva mitral com regurgitação valvular. A profilaxia está indicada para aqueles procedimentos que causem bacteremia que mais freqüentemente determinem endocardite (procedimentos odontológicos que causem sangramento gengival ou de mucosa, incluindo limpeza; tonsilectomia e adenoidectomia; procedimentos ou cirurgias que envolvam mucosa intestinal e respiratória; broncoscopia com broncoscópio rígido, entre outros). Oftalmia neonatal - A oftalmia neonatal, freqüentemente causada por clamídea ou por gonococo, acomete crianças nas primeiras 2 semanas de vida. O uso tópico de nitrato de prata, tetraciclina ou eritromicina diminui a ocorrência de infecção pela N. gonorrheae, mas altera pouco a infecção por clamídea. Pergunta 3 Assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F): ( ) Os hospitais devem desenvolver políticas internas independentes para quimioprofilaxia contra Neisseria meningitidis. ( ) A oftalmia neonatal é um problema do passado, não havendo vantagens atuais na aplicação de colírios nos RN. ( ) Pacientes com endocardite prévia se beneficiam de antibioticoprofilaxia quando submetidos a procedimentos que geram bacteremia. 17 Antibioticoprofilaxia cirúrgica A antibioticoprofilaxia permanece sendo uma das principais responsáveis pelo uso incorreto de antimicrobianos no hospital e a sua realização de forma discutida e padronizada um dos pontos mais importantes do programa de controle de antibióticos. A prevenção da infecção de sítio cirúrgico (ISC) é constituída por medidas muitas vezes complexas e de difícil aplicação, envolvendo múltiplos profissionais, revisão de rotinas e mudanças de atitude e comportamento. Por esta razão, uma simplificação, através de uma abordagem farmacológica para prevenção de ISC é bastante atrativa. Entretanto, depositar toda a responsabilidade da prevenção de infecções no uso de um fármaco, embora possa ser uma conduta simples e prática para o cirurgião, pode se tornar um risco, caso as demais atitudes de prevenção forem negligenciadas. Para se obter um efeito benéfico com o emprego da antibioticoprofilaxia na prevenção da ISC, alguns conceitos devem ser previamente estabelecidos: Os princípios farmacodinâmicos e farmacocinéticos específicos das drogas devem ser respeitados. A indicação e a escolha de antimicrobianos deve ser baseada na literatura e em dados laboratoriais locais. A profilaxia visa a prevenção de ISC, não tendo eficácia comprovada na prevenção de outras complicações infecciosas, como pneumonia, infecção do trato urinário e infecção de cateteres. Por ser de eficácia limitada, a profilaxia com antimicrobianos não substitui as demais medidas de prevenção. A eficácia ou ineficácia de um esquema profilático não é perceptível na prática diária. Assim, torna-se necessária uma vigilância sistemática e a observação de grande número de casos para se avaliar o real valor do esquema. Portanto, casos isolados de ISC ou mesmo taxas elevadas de infecção não podem justificar o uso de profilaxia ou ser controladas com a mesma, a não ser que tenha sido realizada uma avaliação metodologicamente rigorosa. Princípios farmacodinâmicos e farmacocinéticos: Início da profilaxia antimicrobiana:Um dos mais importantes princípios para a prescrição de profilaxia antimicrobiana é o momento em que a primeira dose é indicada. A 20 Prejuízos institucionais: o uso de antibióticos profiláticos é oneroso e só será custo-eficaz se utilizada alternativa barata por períodos curtos. Pergunta 4 Assinale V (verdadeiro) ou F (falso): ( ) O início da administração do quimioprofilaxia deve ocorrer no momento da indução anestésica e a dose pode ser repetida a intervalos regulares, conforme padronização do serviço. ( ) Em poucas situações há benefício da extensão da antibioticoprofilaxia por período superior a 24 horas. ( ) Quanto maior for o espectro do antimicrobiano escolhido para profilaxia cirúrgica, tanto menores serão as taxas de infecção de sítio cirúrgico. Controle do uso de antimicrobianos Os antimicrobianos constituem uma categoria única de medicamentos, pois afetam não somente o paciente que faz uso, mas também, de maneira mais ampla, o ambiente microbiológico, interferindo com a flora de outros pacientes e das pessoas que direta ou indiretamente entram em contato. Um grande número de trabalhos documentam a relação entre a emergência de resistência de bactérias e o uso de antimicrobianos. Os médicos, de uma maneira geral, colocam o foco de atendimento no paciente individualmente, sem pesar as conseqüências ecológicas, sobre outros pacientes, para o hospital, para a comunidade. O aumento de resistência dos germes aos antimicrobianos e a maior prevalência destas cepas no hospital, resultando em prolongamento na permanência, maior consumo de antimicrobianos, aumento na morbidade, mortalidade e custo, tem acarretado um problema para os médicos assistentes, para o pessoal de controle de infecção nosocomial e para os administradores hospitalares. A presença de um número cada vez maior de pacientes com diminuição de suas defesas, o uso de novos procedimentos invasivos e de instrumentação, o reconhecimento de novos organismos responsáveis por infecção, são algumas das razões para que os germes multirresistentes tornem-se cada vez mais importantes. O controle ou a erradicação de germes resistentes após tornarem-se endêmicos pode ser bastante difícil. O controle do uso de antimicrobianos, por tudo isso, não é uma opção, mas uma necessidade de toda a comunidade que usufrui ou que trabalha nas instituições de saúde e 21 que não deveria permanecer restrita a estas, mas ser realizado em todos os locais, impedindo ou limitando o consumo e uso incorreto e sem indicação, como a venda sem prescrição, o uso para tratamento de infecções virais, a utilização de subdoses, a promoção abusiva do produto por companhias inescrupulosas, impedindo a prescrição por médicos ansiosos visando a “cobertura de todos os agentes possíveis”. Em poucas palavras, é necessária educação. Princípios do uso correto de antimicrobianos O critério de uso correto de antimicrobianos nem sempre é fácil de ser estabelecido, podendo sofrer grandes alterações em ambientes com realidades diferentes ou mesmo para um mesmo lugar no decorrer do tempo. Todo profissional deveria estabelecer uma conduta para o tratamento das situações infecciosas mais freqüentes, se possível baseado no perfil de sensibilidade conhecido, com alterações e ajustes regulares conforme seja notada alguma mudança. O clínico deveria trabalhar de forma estreita com o laboratório de microbiologia, para a identificação dos agentes etiológicos e escolha adequada da droga. As novas formulações devem ser reservadas para situações específicas, nas quais se demonstre serem realmente superiores às mais antigas e principalmente no tratamento de germes resistentes. A dose do antimicrobiano deve ser ajustada à intensidade da infecção, à topografia da doença, ao peso do paciente e às funções renal e hepática, evitando-se subdoses ou doses excessivas, que facilitam resistência e aumentam chance de efeitos colaterais. Desde que possível, deve-se escolher a droga com menor espectro de ação, idealmente, que atue somente naquele tecido e contra aquele germe específico. A via de administração deve ser a mais fácil, com preferência da oral sobre a parenteral. O tempo de tratamento deverá ser determinado pela evolução clínica e laboratorial e pela experiência com casos semelhantes. Deve-se escolher a preparação que apresentar, com os mesmos resultados, o menor custo . Todo hospital deveria ter uma política de uso de antimicrobianos, visando facilitar a prescrição, maior racionalidade do uso, assegurando alguns agentes para o tratamento de infecções potencialmente fatais, diminuindo custos. 22 Métodos para o uso racional de antimicrobianos e sua política de implantação Vários são os métodos possíveis de serem utilizados para alcançar um uso racional de antimicrobianos, mas todos necessitam da participação de vários setores, com ações que envolvem, além do serviço de controle de infecção hospitalar, o laboratório de microbiologia, a farmácia hospitalar e a equipe de atendimento à saúde (Anexo 2). Muitas vezes, a melhor proposta não é a utilização de um único método, mas sim o uso concomitante de mais de um deles, sempre após uma ampla discussão com todos os profissionais envolvidos. O programa deve apresentar uma continuidade e estar sempre sendo discutido e reformulado, já que pode ocorrer uma perda de qualidade quando as medidas são relaxadas ou quando há descontinuidade do programa. Divulgação de taxas de resistência e sensibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos periodicamente: O serviço de controle de infecção hospitalar, em conjunto com o laboratório de microbiologia, deve elaborar o perfil de sensibilidade dos germes da instituição, separando, quando possível, aqueles responsáveis por infecções comunitárias daqueles causadores de doença hospitalar. A ampla divulgação dos achados colabora para uma melhor prescrição por parte do corpo clínico, pois permite uma melhor escolha, tanto no uso terapêutico quanto no empírico. Os dados devem ser idealmente consolidados periodicamente, sendo possível estabelecer um perfil da evolução da resistência, comparando-se os diversos períodos verificados. O SCIH deve elaborar relatórios simplificados com os germes mais freqüentes e os principais antimicrobianos testados e estabelecer as melhores estratégias para a sua divulgação. Formulário de prescrição de antibióticos com justificativa do seu emprego: Esta forma de controle baseia-se na obrigatoriedade de preenchimento de um formulário pelo médico quando da prescrição de um antimicrobiano. Os hospitais podem optar por incluir todos os antimicrobianos ou apenas alguns deles (baseando-se em espectro, custos, tempo de existência no mercado etc.) no seu formulário de prescrição. Liberação de antimicrobiano pela farmácia somente após autorização por um membro da CCIH: A farmácia hospitalar somente dispensa o antimicrobiano após análise do caso por um médico membro da CCIH. Alguns hospitais optam pela elaboração de uma lista na qual os antimicrobianos são classificados, quanto ao seu uso, em: liberados, controlados e restritos, sendo estes dois últimos supervisionados diretamente pela CCIH. Resolução do 25 Anexo 1 – EXEMPLO DE PADRONIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA Topografia Cirurgia Patógenos Escolha (1) Alternativa (1) Pós operatório (2) Comentários (3) Cardíaca Prótese valvar Revascularização Cardiotomia Implante: marca passo desfibrilador Observação: não indicado em cateterismo cardíaco, exceto em crianças abaixo de 1 ano S. epidermidis S. aureus Corynebacterium Enterobactérias Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicação: alergia a cefalosporinas alta resistência às cefalosporinas associar a cefazolina se incisão inguinal Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em criançaa até 7 anos) Vancomicina (24hs) 500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs Reforço intraoperatório a cada 3 horas de cirurgia Discutível necessidade de reforço ao final da CEC Torácica Lobectomia Pneumectomia S. aureus S. epidermidis Estreptococos Enterobactérias Cefazolina 2 g 40 mg/kg Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicação: alergia ou alta resistência às cefalosporinasl Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em criançaa até 7 anos) Vancomicina (24hs) 500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs Não indicado em inserção de drenos torácicos Esquema terapêutico se empiema ou pneumonia Gastrointestinal Esofágica Gastrodoudenal Gastrostomia endoscópica percutânea Enterobactérias Cocos Gram + Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg Cefoxitina 2,0 g 40,0 mg/kg Indicação: intestino delgado Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em criançaa até 7 anos) Cefoxitina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs Indicação: obesidade mórbida diminuição acidez gástrica (obstrução, bloqueador H2, inibidor da bomba de prótons) Hemorragia neoplasias úlcera gástrica 26 PADRONIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA Topografia Cirurgia Patógenos Escolha (1) Alternativa (1) Pós operatório (2) Comentários (3) Gastrointestinal Trato biliar Enterobactérias Clostrídios Enterococos Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg Cefoxitina 2,0 g 40,0 mg/kg Observação: Colangiopancreat ografia retrógrada endoscópica (ERCP) sem obstrução: Ciprofloxacina 1,0 g VO 2 horas antes do procedimento Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em criançaa até 7 anos) Cefoxitina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs 1. Indicação: idade > 70 anos colecistite aguda cálculo em ducto comum vesícula não funcionante icterícia obstrutiva Observação: com colangite, utiliza-se esquema terapêutico: ticarcilina clavulanato 3,1 g EV 4/4 hs) ampicilina subactam 3,0 gr EV 4/4 hs Coloretal Apendicite não perfurativa Enterobactérias Anaeróbios Enterococos Eletivas: ( Dia anterior) Preparo mecânico Neomicina VO 1,0 g 3x dia Eritromicina VO Metronidazol 500 mg 7,5 mg/kg Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg Cefoxitina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs Metronidazol (48 hs) 500 mg EV 8/8 hs Utilizar esquema terapêutico: ruptura de vísceras necrose secreção purulenta Obs: Ampliar esquema para no 27 1,0 g 3x dia Todas: Cefoxitina 2,0 g 40,0 mg/kg 7,5 mg/kg/dose 12/12 hs Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em criançaa até 7 anos) mínimo 5 dias Alternativas: cefoxitina metronidazol + cefazolina clindamicina + aminoglicosídeo ampliar cobertura para enterococo 30 PADRONIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA Topografia Cirurgia Patógenos Escolha (1) Alternativa (1) Pós operatório (2) Comentários (3) Neurocirurgia Derivação ventricular S. aureus S epidermidis Enterobactérias Difteróides (raro) P. acnes (raro) Vancomicina: 10mg intra- ventricular Gentamicina: 3mg intra- ventricular Não indicado Dose única Craniotomia S. aureus S epidermidis Cefazolina 2 g 40 mg/kg Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicação: alergia ou alta resistência às cefalosporinasl Não indicado Dose única Laminectomia S. aureus S. epidermidis Bacilos Gram negativos Cefazolina 2 g 40 mg/kg Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicação: alergia ou alta resistência às Não indicado Questionável, só indicado para implantes de próteses, artrodeses e cirurgia com tempo 31 cefalosporinasl prolongado (acima de 2 horas) Cirurgia trans esfenoidal (via nasofaríngea ou sinusal) S. pneumoniae H. influenzae Anaeróbios S. aureus M. catharralis Viroses Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg Clindamicina 900 mg 7,5 mg/kg OU Amoxa/clavulanat o 1,2 gr EV 20 mg/kg OU Vide comentários Cefazolina (24 hs) 1,0 g 8/8 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em criançaa até 7 anos) Clindamicina (24 ha) 600 mg 6/6 hs 7,5 mg/kg/dose 6/6 hs Amoxa/clavulanato (24 hs) 500 mg 8/8 hs 10 mg/kg/dose 8/8 hs Cefuroxima 1,5 gr EV 40 mg/kg ASSOCIADO A Metronidazol 500 mg 7,5 mg/kg PÓS OPERATÓRIO Cefuroxima (24 hs) 1,5 gr EV 40 mg/kg/ dose 12/12 hs ASSOCIADO A Metronidazol (24 hs) 500 mg 10 mg/kg/dose 8/8 hs 32 PADRONIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA Topografia Cirurgia Patógenos Escolha (1) Alternativa (1) Pós operatório (2) Comentários (3) Ortopedia Artroplastia de quadril Fusão espinal S. aureus S. epidermidis Cefazolina 2 g 40 mg/kg Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicação: alergia ou alta resistência às cefalosporinasl Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em criançaa até 7 anos) Vancomicina (24hs) 500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs Dicutível a indicação em artroscopia Próteses com cimento impregnado com gentamicina em fusão espinal Prótese total de articulação S. aureus S. epidermidis Cefazolina 2 g 40 mg/kg Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicação: alergia ou alta resistência às cefalosporinasl Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em criançaa até 7 anos) Vancomicina (24hs) 35 PADRONIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA Cirurgia Patógenos Escolha (1) Alternativa (1) Pós operatório (2) Comentários (3) Gineco- obstetrícia Histerectomia Enterobactérias Anaeróbios Estrepto grupo B Enterococo Cefazolina 2,0 g 40,0 mg/kg Cefoxitina 2,0 g 40,0 mg/kg Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em criançaa até 7 anos) Cefoxitina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs Cesarianas Enterobactérias Anaeróbios Estrepto grupo B Enterococo Cefazolina 2,0 g Clampeamento de cordão Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 Indicação: trabalho parto rutura prematura de membrana emergência Aborto complicado primeiro trimestre Enterobactérias Anaeróbios Estrepto grupo B Doxiclina 100 mg (pré) 200 mg (30 Penicilina G 2 milhões U (30 min pré) Indicação: Doença inflamatória pélvica 36 Enterococo minutos após) 2 milhões U (3 hs após) Parceiros múltiplos DST anterior Aborto complicado segundo trimestre Enterobactérias Anaeróbios Estrepto grupo B Enterococo Cefazolina 2,0 g Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 Vascular Arta abdominal Incisão de virilha S. aureus S. epidermidis Enterobactérias Cefazolina 2 g 40 mg/kg Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Indicação: alergia ou alta resistência às cefalosporinasl Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 hs (cada 12 hs em criançaa até 7 anos) Vancomicina (24hs) 500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs Amputação de extremidades inferiores por S. aureus S. epidermidis Enterobactérias Cefazolina 2 g 40 mg/kg Vancomicina 500 mg 15 mg/kg Cefazolina (48 hs) 1,0 g 8/8 hs 20 mg/kg/dose 8/8 Anaeróbios: discutir associação Clindamicina (intra) 37 isquemia Clostrídeo Indicação: alergia ou alta resistência às cefalosporinasl hs (cada 12 hs em criançaa até 7 anos) Vancomicina (24hs) 500 mg 6/6 15 mg/kg/dose 6/6 hs 600 mg 7,5 mg/kg Clindamicina (48 hs) 600 mg 6/6 hs 7,5 mg/kg/dose 6/6 hs 40 PADRONIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA Topografia Cirurgia Patógenos Escolha (1) Alternativa (1) Pós operatório (2) Comentários (3) Prótese peniana Enterobactérias Enterococo Cefazolina 2,0 gr EV Gentamicina 80 mg EV Apenas na indução anestésica Biópsia de próstata transretal Enterobactérias Enterococo Cipro 500 mg VO 12 horas antes da biópsia Outras quinolonas Cipro 500 mg VO 12 horas após a biópsia Outras cirurgias urológicas : Enterobactérias Enterococo Candida De acordo com resultado de urina I e Sempre colher urina I e urocultura antes da cirurgia e seguir Gênito-urinário Urocultura positiva Microrganismo isolado Antibiograma Antibiograma Esquema terapêutico Esquema terapêutico, se possível, prévio à cirurgia 41 Sedimento normal, sem sonda prévia e urocultura negatica ou não disponível Não indicado Não indicado Se receber resultado de urocultura positiva, ver esquema correspondente Sedimento normal com sonda prévia e urocultura negatica ou não disponível Cefazolina 1,0 gr EV Ciprofloxacina 200 mg EV Cefazolina (48 hs) 1 g EV 8/8 hs ou Ciprofloxacina (48 hs) 200 mg EV 12/12 hs 250 mg VO 12/12 hs Se receber resultado de urocultura positiva, ver esquema correspondente 42 Sedimento alterado e urocultura negativa ou não disponível Ciprofloxacina 200 mg EV Ceftriaxona 1,0 g EV Ciprofloxacina (48 hs) 200 mg EV 12/12 hs 250 mg VO 12/12 hs ou Ceftriaxona (48 hs) 1,0 g EV 12/12 hs Se receber resultado de urocultura positiva, ver esquema correspondente Pergunta 1: Os principais efeitos edversos relacionados ao uso de antimicrobianos são os de efeito irritativo [para o trato gastrintestinais (TGI), para o músculo ou para a veia], de efeito alérgico (precoces ou tardios) e os de natureza tóxica (nefro, oto, hepato, neuro ou hematotoxicidades). Os antibióticos administrados por via oral estarão mais relacionados a efeitos colaterais sobre TGI, cujas manifestações clínicas incluirão náuseas, vômitos, diarréia, entre outros. Raramente se observa, por exemplo, reações tipo anafilaxia com emprego de antimicrobianos por via oral. Já com a administração de medicações intravenosas, verifica-se uma maior incidência de flebites (químicas, mecânicas ou infecciosas) e há a possibilidade de reações alérgicas do tipo imediato (p.e., choque anafilático). Pergunta 2: São eles: através da introdução, por pacientes, por profissionais ou por produtos comerciais contaminados, de alguns organismos resistentes, procedentes da comunidade ou de outra instituição; através da aquisição de resistência por mutação genética por cepas previamente susceptíveis; através da aquisição de resistência por material genético transferível; através da emergência de resistência induzível já presente em algumas cepas na população; através da seleção de subpopulações resistentes; através da disseminação de organismos inerentemente resistentes. Pergunta 3 Assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F): (F) Os hospitais devem desenvolver políticas internas independentes para quimioprofilaxia contra Neisseria meningitidis. (F) A oftalmia neonatal é um problema do passado, não havendo vantagens atuais na aplicação de colírios nos RN. (V) Pacientes com endocardite prévia se beneficiam de antibioticoprofilaxia quando submetidos a procedimentos que geram bacteremia. Pergunta 4 (V) O início da administração do quimioprofilaxia deve ocorrer no momento da indução anestésica e a dose pode ser repetida a intervalos regulares, conforme padronização do serviço. (V) Em poucas situações há benefício da extensão da antibioticoprofilaxia por período superior a 24 horas. (F) Quanto maior for o espectro do antimicrobiano escolhido para profilaxia cirúrgica, tanto menores serão as taxas de infecção de sítio cirúrgico. Pergunta 5 Resposta aberta. O monitor deverá estimular o treinando a montar um programa, de acordo com as realidades locais, que aborde necessaria, porém, não exclusivamente, os seguintes pontos: citação da resolução do Conselho Federal de Medicina, discussão da conveniência de se iniciar o programa abrangendo a normatização de quimioprofilaxia cirúrgica, necessidade de contatos com as equipes clínicas e cirúrgicas para elaboração das normatizações e avaliação periódica do programa quanto a custos e eficácia. Caderno D2 Laboratório de Microbiologia -hemoculturas que revelam a presença de contaminantes por falha na técnica de colheita. -culturas de líquor sem isolamento de agente etiológico com evidência de bactéria no Gram , cuja falha poderá (entre outros) ser falha de transporte ou conservação, ou meio de cultura inadequado. -envio de swabs diversos para cultura de anaeróbios, quando estes devem ser colhidos em meio de transporte. -conservar líquor na geladeira, -materiais não colhidos em meio de transporte e que permanecem o final de semana na geladeira ou estufa. 2 - Fazer e interpretar uma coloração de Gram É considerado um recurso básico e fundamental em microbiologia (orientação de meningites, diagnóstico presuntivo da gonorréia, informação primária em hemoculturas positivas, etc.) uma coloração de Ziehl-Neelsen para micobactérias (tuberculose, lepra e micobacterioses), coloração de Albert Laybourn ou similar para diagnóstico presuntivo da difteria . 3 - Cultivar e identificar os principais fungos de importância médica. 4 - Além da coloração de Ziehl para investigação de micobactérias e Nocardia, deve pelo menos dispor de meios para cultivar a M. tuberculosis e outras micobactérias para posteriormente encaminhar para laboratórios especializados 5-Testes de susceptibilidade aos antimicrobianos . O antibiograma utilizando discos de papel impregnados com antibióticos (método de Kirby-Bauer) é considerada a técnica padrão por ser rápida e reprodutível, desde que se faça o controle de qualidade testando bactérias padronizadas (cepas padrão), para as quais existe uma tabela de resultados esperados. A técnica do E-test (AB Biodisk Sweden) vem sendo considerada padrão para determinação da concentração inibitória mínima (CIM) de várias bactérias aeróbias e anaeróbias e com aplicação também para fungos leveduriformes. Pela facilidade técnica e de padronização é um teste a ser considerado para situações que seja necessário a determinação da CIM (p.ex. para o pneumococo resistente à penicilina). Pergunta 2. Na sua opinião, quais as atividades mais importantes do laboratório? D. EXAME MICROSCÓPICO É indicado para todos os materiais enviados para cultura, exceto para hemocultura e raramente para fezes e urina. Pode revelar o agente rapidamente: - se é bactéria, fungo, protozoário - se é Gram positivo, negativo, coco, bacilo, etc. Pode identificar presuntivamente o fungo (P. brasiliensis, H. capsulatum, Cryptococcus, Candida), bactérias em líquidos nobres (meningococo, pneumococo), Trichomonas vaginalis, etc. Principais tipos de exame microscópico: - exame a fresco (fungos) - pesquisa direta em campo escuro (treponema e leptospira) - coloração de Gram (bacterias e fungos em geral ) -coloração de Ziehl Neelsen (micobactérias) -coloração de Albert-Layburn (corynebacterias/difteria) - Giemsa/Grocott ou Azul de toluidina O (fungos [P. carinii, P. brasiliensis, Cryptococcus] e protozoários Principais materiais: Aspirados/punções em geral, abscessos, aspirado de cavidade abdominal, gânglios, intra-ocular, líquidos articular, amniótico, ascítico, diálise, LCR, pleural, pericárdico, swab de mucosas, etc. Como fazer um esfregaço para GRAM?: - Colher swab quando não for possível biópsia, punção, etc. -Usar swab umedecido em salina estéril, removendo secreção superficial e colhendo da região cruenta. -Usar lâmina nova e desengordurada. -Rolar o swab sobre a superfície da lâmina, distribuindo o material no centro da lâmina. -Não esfregar o swab pois irá destruir a morfologia celular. -Fixar no ar ou rapidamente em uma chama. Pergunta 3. O exame microscópico é um importante recurso microbiológico. Cite alguns pontos positivos do método e suas limitações. E. COLETA E INTERPRETAÇÃO DE CULTURAS: E1. HEMOCULTURAS : colher antes da antibioticoterapia colher na ascensão do pico febril ou durante. Coletar o máximo volume permitido para cada frasco, cada ml a mais representa cerca de 3% de chance de isolamento. Recomenda-se colher entre 2 e 3 amostras de sangue para aumentar a positividade e facilitar a interpretação dos resultados. No caso de sepsis, pneumonia, meningite, paciente neutropênico, colher em seguida 2 a 3 hemoculturas, em 2 locais diferentes e iniciar antibioticoterapia. Não é recomendada a técnica de coleta através de cateteres para diagnóstico de infecção sistêmica. Os métodos automatizados costumam revelar as amostras positivas em 70 a 80% dos casos nas primeiras 24 horas. colher hemocultura em frasco anaeróbio quando houver suspeita de infecção envolvendo trato digestivo, infecção uterina/ pélvica. gravidez, corrimento vaginal, pós-operatório de trato urinário, imunossupressão, granulocitopenia, oligúria ou IRC, etc. urina obtida de jato expontâneo, sonda, punção supra-púbica, qualquer informação que julgar importante para interpretação. processamento laboratorial deve ser feito dentro de 20 minutos ou, se não for possível, as amostras deverão ser conservadas a temperatura de 4ºC (geladeira), até o momento da semeadura. Coleta de urina para pacientes que não tem controle da micção – como no caso das crianças, fazer uso de saco coletor, masculino ou feminino. Deve-se fazer higienização prévia do períneo, coxas e nádegas com água e sabão neutro. Caso não haja micção, o saco coletor deve ser trocado a cada 30 minutos, repetindo-se a higienização da área períneal e genital. Para pacientes cateterizados com sistema de drenagem fechada, pode-se colher a urina clampeando-se o cateter e puncionando-o na proximidade da junção com o tubo de drenagem. Não se deve colher a urina da bolsa coletora. Parâmetros considerados na interpretação de uma urocultura: Contagem total de colônias (UFC/ml) Metodologia deve considerar semeadura com 1 ou 10 microlitros Número de agentes encontrados e sua contagem Tipo de bactérias (Gram+ ou --) ou fungos Contagem de leucócitos e hemácias Presença de sintomas ou outras informações relevantes(gravidez, cirurgia urológica, insuficiência renal crônica, uso de sonda vesical, uso de antibióticos, etc. CONTAGEM RELEVANTE DADOS ≥ 102 ufc/ml de coliformes mulheres sintomáticas ≥ 105 ufc/ml de não coliformes mulheres sintomáticas ≥ 103 ufc/ml de coliformes ou não homens sintomáticos ≥ 102 ufc/ml de coliformes ou não pacientes cateterizados sintomáticos ≥ 105 ufc/ml de coliformes ou não bacteriúria assintomática Pergunta 4. Quais são os principais fatores que interferem na positividade das hemoculturas? Pergunta 5. Qual o significado clínico de cultura da ponta de cateter venoso central (pela técnica de Maki) com isolamento de 30 unidades formadoras de colônia de S. aureus ? Pergunta 6. Em que situação valoriza-se com certeza, o resultado de cultura de escarro ou secreção traqueal como agente etiológico de infecção pulmonar? Pergunta 7. Um paciente com pneumonia hospitalar sob ventilação mecânica, começa tratamento antimicrobiano empírico. Evolui ao longo dos próximos 3 dias, com redução da febre e melhora dos parâmetros ventilatórios. Neste momento, é colhida uma cultura de secreção traqueal que revela Pseudomonas aeruginosa resistente ao tratamento em uso. Como você interpreta este resultado? Você modificaria o tratamento? Pergunta 8. Uma mulher assintomática colhe urina para "check-up". O resultado revela uma contagem de 104 ufc/ml com E. coli e Staphylococcus spp. O sedimento urinário apresenta leucócitos aumentados. Quais interpretações podem ser dadas para estes achados? F. O ANTIBIOGRAMA: O controle de qualidade em análises clínicas é fundamental para garantia da credibilidade dos exames realizados, envolvendo controle dos equipamentos, reagentes e procedimentos. Em microbiologia é necessário controlar diariamente a temperatura das estufas, geladeiras, usar cepas padrão para controlar meios de cultura, discos de sensibilidade, testes e provas bioquímicas, corantes, etc. 9d. Enterococcus faecalis penicilina =resistente _____________________________________________ ampicilina=sensível _______________________________________________ sulfametoxazol/trimetoprim= sensível ________________________________ cefalotina= sensível _______________________________________________ ceftriaxone=sensível ______________________________________________ vancomicina=sensível _____________________________________________ teicoplanina=resistente ____________________________________________ 9e. Streptococcus pneumoniae penicilina= sensível ________________________________________________ oxacilina=resistente ________________________________________________ cefalotina=sensível _________________________________________________ vancomicina=sensível ___________________________________________ Pergunta 10. Os antibiogramas abaixo sugerem quais bactérias: 10 a. Coco-bacilo Gram negativo, isolado em cateter: ________________________ cefoxitina=resistente cefriaxona =resistente ceftazidima=sensível aztreonam=resistente ampicilina/sulbactam=sensível imipenem=sensível 10 b. Bacilo Gram negativo não fermentador isolado em BAL de paciente da UTI: _____________________________________________________________ sulfametoxazol/trimetoprim=sensível cefoxitina=resistente cloranfenicol=sensível ceftriaxona=resistente cefalotina=resistente ceftazidima=sensível imipenem=resistente A MICROBIOLOGIA NA INVESTIGAÇÃO DE SURTOS Uma boa investigação epidemiológica de surtos de infecção hospitalar envolve informações básicas como: a.- distribuição dos casos pelas enfermarias, serviços, faixa etária, sexo, etc., b.- agente(s) etiológico(s) envolvido(s), c.- fatores de risco, associação com procedimentos invasivos, etc, que podem sugerir como possíveis fontes: fontes inanimadas (respiradores, medicamentos, água, que envolvem em geral bacterias não fermentadoras do gênero Pseudomonas, Acinetobacter, Flavobacterium sp.A água pode estar relacionada também com Legionella sp, alimentos com enterobactérias, Pseudomonas sp, Aeromonas sp, etc) portadores no staff (S. aureus no nariz ou lesões cutâneas, Streptococcus beta hemolítico em abscessos, Salmonella em manipuladores de alimentos, viroses (gripe, resfriado, hepatite A,etc.) falhas técnicas (cuidados com curativos, com traqueostomias, sondagem vesical, lavagem das mãos, técnica cirúrgica, etc. e que em geral envolvem a flora endógena ou colonizante). Caderno de Respostas D2 Laboratório de Microbiologia Não se testa cefalosporinas para enterococos, pois não tem atividade in vivo, mesmo mostrando sensibilidade in vitro, o mesmo ocorrendo com a sulfa. Enterococos resistentes `a vancomicina são raros no Brasil e à teicoplanina não detectados. Encaminhar cepas suspeitas a centros de investigação, certificando-se antes tratar de enterococos. Pergunta 9e Não se testa a penicilina diretamente com discos, mas se avalia a atividade da penicilina com discos de oxacilina. Quando o halo à oxacilina for menor que 19, deve-se alertar o médico para possível falha da penicilina e encaminhar a cepa para fazer CIM Pergunta 10a O coco-bacilo oxidase negativo, não fermentador e colonizante do trato respiratório, pele é comumente encontrado em aspirados traqueais, cateteres venosos e urinários, que apresenta crescimento a 42oC e tem padrão de resistência à maioria dos antibióticos, sendo sensível ao sulbactam e imipenem é o Acinetobacter baumannii. Pergunta 10b Esta bactéria não fermentadora, que apresenta um padrão de sensibilidade bem peculiar, de resistência ao imipenem e sensibilidade à ceftazidima, ciprofloxacina, sulfatrim e cloranfenicol, comumente encontrada no trato respiratório ou digestivo de pacientes submetidos à antibioticoterapia de largo espectro é a Stenotrophomonas maltophilia. Bibliografia Básica Utilizada 1) Fernandes AT (ed). Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. São Paulo, 2001p. Atheneu, 2000. 2) Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, 1565p. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 3) Bennett JV, Brachman PS (ed). Hospital Infections. Philadelphia, 778p. Lippincott Raven, 1998. 4) Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore, 1266p. Williams & Wilkins, 1997. 5) Monografias da APECIH - Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar 6) Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 16:128-140, 1988.