Princípios em Semiologia

Princípios em Semiologia

Origem da palavra:

  • Origem da palavra:

  • Do Gr. anámnesis, lembrança

  • Conceito:

  • Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.

Identificação:

  • Identificação:

  • - Nome

  • - Sexo

  • - Idade

  • - Raça

  • - Estado civil

  • - Profissão

  • - Naturalidade e Procedência

Identificação (Ex.):

  • Identificação (Ex.):

  • M.P.H., 66 anos, branca, casada, secretária aposentada, natural e procedente de Porto Alegre.

#Importante:

  • #Importante:

  • Relatar a fonte da história na identificação.

Queixa Principal:

  • Queixa Principal:

  • Motivo ou problema que fez o paciente procurar o médico.

Queixa Principal (Ex.):

  • Queixa Principal (Ex.):

  • Dor

História da Doença Atual:

  • História da Doença Atual:

  • - Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico.

  • - O paciente informa; o médico organiza.

  • - Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.

- Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de:

  • - Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de:

  • # Localização

  • # Qualidade

  • # Intensidade

  • # Início

  • # Duração e Freqüência

  • # Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam

  • # Sintomas associados

  • (os sete atributos da dor)

História da Doença Atual (Ex.):

  • História da Doença Atual (Ex.):

  • Dor cervical

    • início há dois meses;
    • dolente e contínua;
    • leve a moderada intensidade;
    • sem fator desencadeante;
    • alívio com analgésicos simples;
    • sem alívio noturno;
    • progressiva.

História da Doença Atual (Ex.):

  • História da Doença Atual (Ex.):

  • Dor em quadril e membros inferiores:

    • início há 1 mês;
    • dolente e contínua;
    • moderada a forte intensidade;
    • sem fator desencadeante;
    • alívio parcial com analgésicos;
    • sem alívio noturno;
    • progressiva.

História da Doença Atual (Ex.):

  • História da Doença Atual (Ex.):

  • Dor abdominal:

    • localização em hipocôndrio direito;
    • início há 1 mês;
    • dolente e contínua;
    • moderada a forte intensidade;
    • sem fator desencadeante;
    • alívio parcial com analgésicos;
    • progressiva.

História Médica Pregressa:

  • História Médica Pregressa:

  • Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para o médico ter uma visão global de seu paciente.

  • - Doenças prévias

  • - Presença de outras doenças (HAS, DM)

  • - Traumatismos, cirurgias e internações prévias

  • - Alergias e imunizações

  • - Medicações em uso

História Médica Pregressa (Ex.):

  • História Médica Pregressa (Ex.):

  • HAS em tratamento

    • Hidroclorotiazida 25 mg qid;
    • Atenolol 100 mg qid;
  • Em uso de AAS 100 mg qid.

  • Apendicectomia aos 14 anos.

  • Internação prévia por perda de consciência (sic).

  • História hemorragia retiniana (sic).

  • Nega alergias.

Hábitos:

  • Hábitos:

  • - Tabagismo (caracterizar)

  • - Uso de álcool (caracterizar)

  • - Uso de drogas ilícitas

  • - Atividade física

  • - Alimentação

Hábitos (Ex.):

  • Hábitos (Ex.):

  • Tabagismo – 30 anos / maço

    • Nega consumo de bebida alcoólica.
    • Nega drogadição.

História Familiar:

  • História Familiar:

  • - Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham quando morreram.

  • - Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) , diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, câncer e tuberculose.

História Familiar (Ex.):

  • História Familiar (Ex.):

  • Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic).

    • Mãe falecida por AVE (sic).
    • Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.
    • Demais hígidos.

História Pessoal, Familiar e Social:

  • História Pessoal, Familiar e Social:

  • Pesquisar problemas pessoais, financeiros, familiares e no trabalho.

  • (OPCIONAL).

Revisão de Sistemas:

  • Revisão de Sistemas:

  • Última parte da história clínica.

  • Consiste na realização de uma série de perguntas sobre sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo.

Revisão de Sistemas:

  • Revisão de Sistemas:

  • - Sintomas gerais e constitucionais - Sint. cardíacos

  • - Pele - TGI

  • - Cabeça - TU

  • - Olhos - Sint. genitais

  • - Ouvidos - Sint. Vascul. Perif.

  • - Nariz e seios paranasais - Sint. musculoesq

  • - Garganta e boca - Sistema nervoso

  • - Pescoço - Problemas hemat.

  • - Mamas (mulher) - Problemas endócr

  • - Sint. Respiratórios - Dist. Psiq.

Revisão de sistemas:

  • Revisão de sistemas:

    • Emagrecimento (66  55 kg em 3–4 meses);
    • Anorexia;
    • Dispnéia aos médios / grandes esforços;
    • Tosse seca eventualmente produtiva;
    • Constipação de longa data;
    • Soluço de início recente.

Estado Geral:

  • Estado Geral:

  • - Aspecto geral

  • - Atitude (“fáscies”)

  • - Estado nutricional

  • - Nível de consciência, atenção, orientação, memória

  • - Peso e altura

  • - Cálculo do IMC

  • - Freqüência respiratória e freqüência cardíaca

  • - Pressão arterial

  • - Temperatura

Estado Geral:

  • Estado Geral:

  • - Presença de palidez de mucosas

  • - Presença de icterícia

  • - Presença de cianose

  • - Estado de hidratação

  • - Palpação de linfonodos

Exames Setoriais:

  • Exames Setoriais:

  • Ao examinar cada região do corpo deve-se realizar:

  • - Inspeção

  • - Percussão

  • - Palpação

  • - Ausculta

Ausculta Cardíaca

  • Ausculta Cardíaca

  • Ausculta Pulmonar

  • Exame Abdominal

Geral: REG, LOC, MUC, afebril, hidratada, acianótica, anictérica, sem linfonodomegalias.

  • Geral: REG, LOC, MUC, afebril, hidratada, acianótica, anictérica, sem linfonodomegalias.

  • FC 72

  • FR 20

  • PA 130/80

  • T 36,1

  • Dor 9

Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas.

  • Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas.

  • Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído.

  • Abdome: globoso, depressível, RHA presentes; desconforto à palpação em hipocôndrio direito, borda hepática palpável abaixo do RCD com superfície irregular e com consistência aumentada.

Extremidades: dor à palpação das coxas, FABERE negativo, Lasègue negativo, crepitação patelar.

  • Extremidades: dor à palpação das coxas, FABERE negativo, Lasègue negativo, crepitação patelar.

Exames Laboratoriais

  • Exames Laboratoriais

  • Exames de Imagem

Obtenção de Diagnóstico

  • Obtenção de Diagnóstico

  • Conduta Terapêutica

Geral:

  • Geral:

  • Astenia – Sensação de fraqueza

  • Fadiga – Sensação de cansaço

  • Sudorese – Eliminação abundante de suor

Cabeça:

  • Cabeça:

  • Cefaléia – Dor de cabeça

Olhos:

  • Olhos:

  • Diplopia – Visão dupla

  • Nistagmo – Movimentos repetitivos e rítmicos dos olhos

  • Escotoma – Área de cegueira parcial ou total

Ouvidos:

  • Ouvidos:

  • Otorréia – Secreção auditiva

  • Otorragia – Perda de sangue pelo canal auditivo

  • Disacusia – Perda da capacidade auditiva

  • Vertigem – sensação de rotação

Nariz e Cavidades Paranasais:

  • Nariz e Cavidades Paranasais:

  • Rinorréia – Corrimento nasal

  • Epistaxe – Hemorragia nasal

Tórax:

  • Tórax:

  • Hemoptise – Eliminação, com a tosse, de sangue proveniente da traquéia, brônquios ou pulmões

  • Dispnéia – Dificuldade para respirar

  • Sibilos – Ruídos respiratórios musicais percebidos pelo paciente

  • Singulto – Soluço

Tórax:

  • Tórax:

  • Dispnéia Paroxística Noturna – Falta de ar uma a duas horas após se deitar

  • Ortopnéia – Dispnéia ao deitar-se

  • Edema – Inchaço por acúmulo excessivo de líquido nos espaços intersticiais

  • Síncope – Perda súbita e transitória da consciência (desmaio)

  • Cianose – Coloração azulada da pele e mucosa

Aparelho Gastrintestinal:

  • Aparelho Gastrintestinal:

  • Disfagia – Dificuldade para engolir

  • Odinofagia – Dor à deglutição

  • Pirose – Sensação de queimação na região retroesternal

  • Anorexia – Perda do apetite

  • Melena – Fezes negras

  • Hematoquezia – Sangue vivo nas fezes

  • Enterorragia – Sangramento anal

Aparelho Gastrintestinal

  • Aparelho Gastrintestinal

  • Hematêmese – Vômito com sangue

  • Eructação – Arrotar. Ligação com aerofagia

  • Dispepsia – Dor ou desconforto epigástrico

  • Esteatorréia – Aumento no volume das fezes e fezes gordurosas

  • Icterícia – Coloração amarelada da pele e mucosas

  • Halitose – Mau hálito

Vias Urinárias:

  • Vias Urinárias:

  • Disúria – Dor ou desconforto à micção

  • Hematúria – Sangue na urina

  • Poliúria – Aumento significativo do volume urinário (>2,5L)

  • Polaciúria – Micção extremamente freqüente

  • Nictúria – Aumento da freqüência urinária noturna

  • Oligúria – Redução do volume urinário (<400ml)

  • Anúria – quase ausência de micção (<100ml)

Sistema Genital Feminino:

  • Sistema Genital Feminino:

  • Menarca – Primeira menstruação

  • Amenorréia – Falta de menstruação por mais de 3 ciclos

  • Dismenorréia – Menstruação dolorosa

  • Menorragia – Perda excessiva de sangue durante a menstruação

  • Dispareunia – Dor durante o coito

Sistema vascular Periférico:

  • Sistema vascular Periférico:

  • Claudicação – Dor muscular por isquemia

  • Sistema Musculoesquelético

  • Artralgias – Dores articulares

  • Mialgias – Dores musculares

Sistema Nervoso:

  • Sistema Nervoso:

  • Parestesias – Alterações da sensibilidade

  • Disestesias – Sensações distorcidas

  • Paresias – Alterações da motricidade

  • Sistema Endócrino:

  • Polifagia – Maior consumo de alimentos

  • Polidipsia – Maior consumo de líquidos

Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedêutica Médica, 7a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001.

  • Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedêutica Médica, 7a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001.

  • Porto CC. Exame Clínico: Bases para a Prática Médica, 4a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2000.

  • Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica, 1a ed. São Paulo, Sarvier, 2002.

  • Epstein O, Perkin GD, De Bono DP, Cookson J. Exame Clínico, 2a ed. São Paulo, Artmed, 1997.

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