Baixe Acesso Venoso por Punção - Apostilas - Enfermagem e outras Notas de estudo em PDF para Anatomia, somente na Docsity! 1 22 ACESSO VENOSO POR PUNÇÃO Guilherme Pitta INTRODUÇÃO A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação1. Aubaniac2, em 1952, foi quem primeiro descreveu o acesso percutâneo infraclavicular para a veia subclávia. Dudrick3 utilizou esta via de acesso para nutrição parenteral. As principais indicações de acesso percutâneo venoso incluem monitorização da pressão venosa central, rápida infusão de drogas, líquidos e componentes do sangue, nutrição parenteral total, implante de marca passo e via de acesso para hemodiálise . As punções venosas profundas de subclávia e jugular interna devem ser evitadas em casos de traumatizados graves, em situações de emergência, quando não se tem experiência suficiente, pelo risco de complicações4. Trataremos neste capítulo do acesso venoso superficial(periférico) e profundo(central), por punção. MATERIAIS DE ACESSO VASCULAR 2 Vários materiais têm sido utilizados para as punções venosas superficiais, desde agulhas de metal a cânulas de plástico (fig. 22-1). Catéteres especiais são empregados no acesso venoso percutâneo central. ENTRA FIG. 22-1 ANATOMIA DAS VEIAS SUPERFICIAIS Membro superior As principais veias de punção para o acesso venoso percutâneo superficial, são as veias da fossa antecubital, mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica e cefálica, fig. 22-2.I. As veias basílica e cefálica são formadas no arco venoso superficial do dorso da mão, e se prolongam nas bordas medial e lateral do antebraço, respectivamente. Ao nível da fossa antecubital recebem a drenagem das veias medianas do cotovelo. A veia cefálica continua na borda lateral do braço, atingindo o sulco deltopeitoral, indo desembocar na veia axilar. A veia basílica continua na face medial do braço, indo desembocar através do sulco braquial, ao nível do terço médio na veia braquial. ENTRA FIG. 22-2.I Região Cervical Veia jugular externa A veia jugular externa se extende do ângulo da mandíbula, cruzando por sobre o esterno- cleidomastóideo e ao nível do terço médio da clavícula desemboca na junção da veia subclávia com a veia jugular interna . ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS 5 - Hematoma - Extravasamento de substâncias no subcutâneo - Flebite - Celulite VIAS DE ACESSO VENOSO PROFUNDO Punção percutânea da veia subclávia - acesso infra-clavicular As indicações e contra-indicações do acesso à veia subclávia estão nos quadros 22-1 e 22-2. TÉCNICA - Colocar o paciente em posição de Trendelemburg. - Hiperextensão do pescoço, colocando coxins por sob os ombros. - Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção. - Remove-se a gordura com resina ou éter. - Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine. - Colocação de campos estéreis. - Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis. - Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor. - Punção infra-clavicular na junção do terço proximal com o terço médio da clavícula, em direção a fúrcula esternal (fig.22-3.I e II). - Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue. - Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito. - Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro. - Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível. 6 - Curativo. ENTRA FIG. 22-3.I e II Cuidados gerais pós-procedimento - Auscultar ambos os pulmões, verificando se os ruídos respiratórios são simétricos. - Exame radiológico do tórax, para a confirmação da posição do cateter e para excluir alterações pulmonares. - Examinar e trocar diariamente o curativo. COMPLICAÇÕES Oscilam de 0,4 a 22%5,6,7. O domínio da técnica reduz para níveis mínimos7. As complicações estão relacionadas no quadro 22-3 e discriminadas a seguir. Específicas da cateterização - Pneumo/ ou hemotórax O pneumotórax incide entre 0,5% e 10%6,7,8, nas punções de subclávia e é sua complicação mais frequente. Igualmente na punção de jugular interna, segundo algumas casuísticas7. Punções infra-claviculares em direção à fúrcula esternal com direção ascendente, costumam evitá-la. Em ambos, pneumo ou hemotórax, realiza- se drenagem torácica fechada. - Punção arterial 7 Retira-se a agulha de punção e realiza-se compressão digital por 10 minutos. - Arritmia cardíaca Evitar a progressão rápida do cateter através da veia cava superior, átrio direito e ventrículo direito pois pode haver estimulação cardíaca. - Lesão do ducto torácico Pouco frequente, ocorre quando realiza-se a punção na subclávia esquerda. ENTRA QUADRO 22-3 Inespecíficas da cateterização - Infecção A infecção é decorrente de contaminação durante a punção venosa. Ferro e cols.9 obtiveram um índice global de infecção de 34%, sendo os Estafilococus e as Pseudomonas os germes mais frequentes, resultados que se superpõem à literatura7,8. Novos tipos de catéteres têm sido propostos na tentativa de prevenir esta complicação10. - Trombose venosa profunda A ocorrência de trombose venosa profunda de veia subclávia não é comum, havendo trombose retira-se o cateter e realiza-se heparinização sistêmica. 10 - Punção de outras estruturas Punção de traquéia, tireóide e timo, realiza-se a retirada da punção sem maiores consequências - Hematomas cervicais Principalmente em pacientes com distúrbios de coagulação e renais crônicos, devemos ter mais cuidado com punção inadvertida de artérias, retirando-se a agulha de punção e compressão digital mais demorada e controle adequado da pressão arterial. Inespecíficas da cateterização Semelhantes as do acesso à veia subclávia, quadro 22-3. PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL Indicação Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno. Contra-indicações Semelhante ao acesso da veia jugular interna. TÉCNICA - Colocar o paciente em posição de decúbito dorsal. - Remove-se a gordura com resina ou éter. 11 - Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine. - Colocação de campos estéreis. - Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis. - Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor. - Palpar e desviar medialmente a artéria femoral comum. - Puncionar a veia femoral comum, lateramente a artéria femoral comum a 1 centímetro abaixo do ligamento inguinal. - Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração, até o momento do refluxo de sangue. - Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível do átrio direito. - Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro. - Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível. - Curativo. COMPLICAÇÕES Específicas da cateterização Punção de artéria femoral comum. Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos. Inespecíficas da cateterização Semelhante ao acesso da veia jugular interna 12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 01. Johnson CL, Hiatt JR. Vascular Access for Trauma, Emergency Surgery, and Critical Care . In: Wilson SE. Vascular access - Principles and Practice. Third edition. Chicago: Year Book, Inc., 1996. 02. Aubaniac R. L’injection intravenuse sous claviculare: Advantage et techique. Press Med 1952; 60:1956. 03. Dudrick SJ. , et al - long term Parenteral Nutrition with growth, revelopment, and positive nitrogem balance. Surgery, 64:134, 1962. 03. Scott WL. Complications associated with central venous catheters. A survey. Chest 1988; 94:1221-4. 04. Krantz BE. Initial assessment. In: Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Trauma 3rd ed. Stamford: Appleton & Lange, 1996: 123-39. 05. Pareja JC, Amorim Filho J, Lima AR, Onishi I, Carrilho FJ, Uratani JK. O cateterismo percutâneo da veia subclávia: Indicação, método e resultados. Rev Ass Med Bras 1974; 20(3): 114-116. 06. 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Anatomia das veias superficiais do membro superior. Fig.22-2.II- Anatomia da veia jugular interna e subclávia. 16 FIG. 22-3- Técnica de punção da veia subclávia, por acesso infra-clavicular(I e II). 17 Fig. 22-4- Punção de veia jugular interna