Normas e Procedimentos em Enfermagem - Apostilas - Medicina Part1, Notas de estudo de Medicina

Baixe Normas e Procedimentos em Enfermagem - Apostilas - Medicina Part1 e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! FUNDAMENTOS BÁSICOS EM ENFERMAGEM Normas e Procedimentos Guia de Bolso Sebenta das aulas práticas da disciplina de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II Escola Superior de Saúde Faculdade de Ciências da Saúde Universidade Fernando Pessoa 2006 Nota inicial: Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Nele estão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que são leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendo incluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento faz com que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações em diferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas, conforme as oportunidades. Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia por nenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar no Índice a página em que cada Norma pode ser consultada. Considere então este Guia não como um Livro com Introdução e Conclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longo do tempo, em função das circunstâncias. 5 NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA 169 NORMA DE POSICIONAMENTOS 176 NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE 183 NORMA DE COLHEITA DE FEZES 187 NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA 190 NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS 192 NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS 197 NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA 199 6 MOBILIZAÇÕES DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular, a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar a amplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações. OBJECTIVOS • Manter/aumentar a força muscular; • Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço; • Manter/aumentar a amplitude muscular; • Aumentar a amplitude respiratória; • Diminuir a tensão psíquica e muscular; • Incentivar o auto cuidado; • Prevenir complicações. INFORMAÇÕES GERAIS • Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após ensino. • A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico) do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações nesse equilíbrio. • Há três tipos de mobilizações: o Mobilizações activas – são todos os movimentos realizados pelo doente, sem ajuda. o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos realizados pelo doente, mas com ajuda. o Mobilizações passivas – são todos os movimentos realizados ao doente, sem que ele participe. 7 • São algumas manifestações provocadas pela imobilidade: sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de decúbito, etc. • Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares. • A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios: o Combater a osteoporose (através da carga óssea); o Treinar o equilíbrio; o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores. • Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala. • As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de posições viciosas. • As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda. • Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado, sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas, confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações. • Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos). MATERIAL • Não existe equipamento específico para as mobilizações. • Meios auxiliares de marcha, se necessário. 10 ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA DEFINIÇÃO Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado térmico interno de uma pessoa. OBJECTIVOS • Despistar complicações orgânicas • Quantificar a temperatura corporal INFORMAÇÕES GERAIS • Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro. • O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço, no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h. • Se não houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura. • Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores. 11 MATERIAL • Termómetro: vidro, digital, auricular • Compressas • Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal) • Capas protectoras (temperatura timpânica) • Álcool • Relógio • Recipiente /saco de sujos • Luvas (temperatura rectal) INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação a) Preparar o termómetro → Termómetro de vidro Verificar que esteja abaixo de 35,5ºC → Termómetro digital Pressionar botão para anular a leitura anterior → Termómetro auricular Retirar da recarga Colocar cápsula protectora b) Posicionar a pessoa: → Expor braço (temperatura axilar) → Expor região anal (temperatura rectal) → Decúbito lateral → Prevenir erros de leitura O termómetro deve estar abaixo de 35,5ºC → Activa o termómetro → Evita infecções cruzadas e activa o termómetro → Na avaliação da temperatura axilar, o termómetro não deverá ser colocado sobre a roupa → Medição cómoda e correcta da 12 direito/esquerdo – (temp. oral / temp. rectal / temp. timpânica) → Sentada – (temp. axilar / temp. oral / temp. timpânica) → Decúbito dorsal – temp. axilar, temp. oral c) Colocar correctamente o termómetro: • Temperatura oral : → Perguntar à pessoa se ingeriu líquidos quentes ou frios recentemente → Bolsa sublingual direita/esquerda → Pedir para fechar a boca (lábios) sem trincar • Temperatura rectal → Lubrificar a ampola do termómetro (2,5 a 3,5) → Calçar luvas de protecção → Afastar as nádegas da pessoa → Introduzir lentamente a temperatura → A ingestão recente de líquidos quentes ou frios interferem na avaliação correcta da temperatura oral → As bolsas sublinguais são as áreas com maior fluxo sanguíneo, portanto mais quentes → Trincar o termómetro poderá provocar lesão traumática da mucosa e intoxicação por mercúrio → Reduz o atrito, evitando traumatismo da mucosa → Permite a visualização do ânus 15 ou descritiva a leitura efectuada Ex.: Temp (ax.) – 37ºC Temp.(Timpânica) – 37,5ºC Temp. (Rectal) – 37,5ºC Temp. (Oral) – 37,5ºC NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DO PULSO DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência cardíaca, profundidade e regularidade do pulso. OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência cardíaca; • Avaliar o pulso; • Avaliar o estado hemodinâmico. 16 INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); • Existem 2 métodos de avaliação do pulso: o Electrónico – através da monitorização contínua, mas não oferece avaliação sobre profundidade; o Manual – avaliam-se as três características do pulso. • Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não expor o doente é a artéria radial. • O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, na linha média clavicular). • Em função das características observadas, assim se define o pulso: o Ritmo
Regular ou rítmico
Irregular ou arrítmico o Frequência
Taquicardia – acima de 120 bpm
Bradicardia – abaixo de 60 bpm o Volume (profundidade)
Forte, cheio
Fraco, filiforme MATERIAL - Relógio com ponteiros segundos 17 - Estetoscópio, se necessário. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos; → Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento; → Manter local calmo e sem distracções e privado; → Colocar 2 ou 3 dedos sobre a artéria (excluir polegar); → Fazer ligeira pressão ate à palpação do pulso; → Contar ate 60 segundos, avaliando a frequência, a profundidade e o ritmo durante este tempo; → Manter o doente em posição confortável; → Lavagem higiénica das mãos; → Registar. → Evitar erros; → Prevenir infecções; → Mantém doente calmo; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; → Mantém privacidade; → A utilização do polegar pode confundir a pulsação do doente com a do avaliador; → Em doentes com arritmias evita desvios nos resultados. Se há duvida repetir a avaliação. → Prevenção infecção. → O registo permite uma avaliação temporal. Registar graficamente ou descritivamente. 20
Um dispositivo de câmara de ar
Imprime-se uma pressão à braçadeira capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artéria
Auscultar a parte distal da artéria
Ouvir os sons de KOROTKOV • Som do primeiro fluxo através da artéria comprometida (pressão sistólica) • O som torna-se mais constante – tipo murmúrio • O som torna-se mais alto • Os sons ficam abafados • Os sons desaparecem (pressão diastólica) MATERIAL - Equipamento de avaliação de TA o Manómetro aneróide o Manómetro de coluna de mercúrio INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos; → Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento; → Evitar erros; → Prevenir infecções; → Mantém doente calmo; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; 21 → Manter local calmo e sem distracções e privado; → Colocar o braço a nível cardíaco, devendo estar apoiado. → Colocar o manómetro ao nível dos olhos do observador, principalmente se é de mercúrio; → Palpar a artéria braquial; → Colocar a braçadeira com o centro da câmara de ar no centro da artéria, 2,5 cm acima da flexura; → Insuflar a braçadeira até se deixar de sentir o pulso; → Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria distal, cerca de 2,5 cm abaixo da braçadeira; → Retirar lentamente a pressão da braçadeira (2 a 3 mm por segundo); → Determinar os valores; → Retirar todo o ar da braçadeira; → Manter o doente em posição confortável; → Lavagem higiénica das mãos; → Mantém privacidade; → O doente deve estar sentado e repousar 5 minutos; → Uma coluna inclinada origina erros de leitura; → Obter pulso de referencia; → Obstruir completamente a artéria; → É a pressão suficiente para obstruir a artéria; → Evita erros; → Evita erros; 22 → 17. Registar. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características da respiração, isto é, frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração de forma a avaliar o processo de ventilação. OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência respiratória; • Avaliar a respiração; • Avaliar o estado hemodinâmico. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique; • Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm. 25 NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA DOR DEFINIÇÃO Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela pessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito. OBJECTIVOS • Optimizar a terapêutica analgésica. • Melhorar a qualidade de vida do doente. • Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde. INFORMAÇÕES GERAIS • As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos. • A escala utilizada para um determinado doente, deve ser sempre a mesma. 26 • É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilização da escala • A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente. • A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se ao momento da sua colheita. MATERIAL Escalas de avaliação da dor. Folha de registos de sinais vitais. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Aplicar uma escala à pessoa 1) Escala Visual Analógica -Linha horizontal, ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, com a classificação “Sem Dor “numa extremidade e na outra a classificação “Dor Máxima” -O doente deve fazer uma cruz, ou um traço perpendicular, no ponto que representa a intensidade da sua dor. -Mede-se posteriormente → Monotorizar a dor 27 em centímentros a distância entre o início da linha, que corresponde ao zero e o local assinalado. Assim, de acordo com a localização, o doente poderá ter uma Dor Média, Dor Intensa ou ausência de dor. 2) Escala Numérica -A escala numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. -O doente deve fazer uma equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica, em que a 0 corresponde a classificação “Sem dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima”. 3) Escala Qualitativa -Nesta escala, solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos : - SEM DOR - DOR LIGEIRA 30 • A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15 segundos. MATERIAL • Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de conexão) • Conexão em y ou similar • Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos; • 8-10 fr para crianças; • 5-8 fr para lactentes. • Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade oral) • Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada • Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas • Máscara de protecção • Resguardo de protecção • Saco de sujos • Compressas esterilizadas INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Explicar as etapas do procedimento à pessoa e outros significativos → Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa → Posicionar a pessoa → No caso da aspiração oral, a posição em Semi-Fowler e cabeça voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso, 31 evitando riscos associados. → Na aspiração nasal deverá colocar-se o pescoço em hiper extensão. → Vigiar respiração → Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso → Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento → Executar procedimentos associados (se necessário): → Instruir tosse eficaz → Instruir exercícios respiratórios → Oxigenoterapia → Facilitar a remoção das secreções → Aumentar o nível de O2 inspirado antes de aspirar (prevenir Hipóxia) → Abrir frasco de soro ou água destilada → Preparar sonda de aspiração (abrir o seu invólucro e conectar a sonda ao tubo de aspiração através da peça em Y ou similar) → Colocar resguardo de protecção sobre o tórax → Prevenir a contaminação da roupa do doente com secreções → Lavar as mãos → Diminui a transmissão de microorganismos → Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar 32 / não esterilizadas a orofaringe / nasofaringe, não permitindo que a sonda desça a um nível inferior ao da faringe, utilizam-se luvas não esterilizadas de uso único. Quando se pretende aspirar a traqueia através da boca ou nariz deverão ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infecção. → Verificar o comprimento da sonda de aspiração a introduzir. → Esta medição é realizada entre o ápice nasal e o lóbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distância a percorrer pela sonda até ao início da área traqueal. → Regular pressão de aspiração → 60 – 80 mm Hg em crianças com menos de um ano de idade → 80 - 120 mm Hg em crianças com idades compreendidas entre 1 e 8 anos → 95 - 110 mm Hg nos adolescentes → 120 – 150 mm Hg nos adultos → Em função do local que se pretende aspirar, da consistência das secreções, da presença de riscos associados (hemorragia e lesão da mucosa) e tendo em consideração outros diagnósticos médico, assim se deve programar a pressão de sucção, de modo a evitar o traumatismo da mucosa. 35 → Promover período de repouso → Instruir e incentivar a inspirar profundamente → Incentivar a pessoa a tossir → (Re) inserir sonda de aspiração (se necessário) ou sonda cânula → Lavar a boca → Vigiar características das secreções → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → Alterações de sinais vitais durante o procedimento → Características das secreções (tipo, cor, quantidade, consistência e cheiro) → Tolerância e colaboração do doente NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 36 OXIGENOTERAPIA DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigénio suplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações de hipoxia. OBJECTIVOS • Prevenir a hipoxia dos tecidos; • Corrigir a hipoxia dos tecidos; • Prevenir complicações. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • A necessidade de O2 é baseada em três aspectos: o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia; o Valores de gasimetria arterial; o Valores de saturação de O2. • Indicações para administração de O2: o O2 reduzido no sangue arterial; o Obstrução das vias aéreas; o Edema pulmonar; o Falência respiratória aguda; o Insuficiência respiratória aguda; o Distúrbios cardíacos e metabólicos; o Shock. • A administração de O2 pode ser efectuada através de: o Baixo Fluxo:
Mascara facial
Cateter nasal 37
Tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia o Alto fluxo:
Máscara de Venturi
Ventilador mecânico. Cateter Nasal Fi O2 (%) 1 litro 24 2 litros 28 3 litros 32 4 litros 36 5 litros 40 6 litros 44 MATERIAL • Fonte de oxigénio • Sistema de administração (cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) • Humidificador • Debitómetro / Fluxómetro INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Posicionar a pessoa, optimizando a ventilação → Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das 40 • Humidificar as vias respiratórias; • Administrar terapêutica. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a 30 minutos. • O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que se preconiza a sua utilização. • Na nebulização por micro nebulizador, todo o circuito (copo, mascara, tubuladura) deve ser substituído após utilização. • As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrição médica. MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar • Nebulizador • Kit de nebulização • Solução para nebulização – soro fisiológico • Saco de sujos INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Reunir o material → Vigiar respiração → Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso → Monitorizar pressão arterial → Estas acções permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do 41 procedimento → Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos → Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa → Posicionar a pessoa optimizando a ventilação → Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares. → Preparar e colocar nebulizador → Incentivar inspirações profundas → As inspirações profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas. → Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicação) → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → Aerossol, tempo e quantidade da administração → Tolerância e colaboração do doente. → Resposta ao procedimento NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ 42 ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA DEFINIÇÃO Consiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago, para estabelecer a comunicação deste com o exterior. É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervenção interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ou incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar. OBJECTIVOS • Alimentar o doente; • Hidratar o doente; • Drenar conteúdo gástrico; • Prevenir náuseas e vómitos; • Aliviar náuseas e vómitos; • Diminuir ou prevenir a distensão abdominal; • Realizar a lavagem gástrica; • Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva; • Prevenir a bronco aspiração; • Administrar fármacos; • Colher espécimes para análise. 45 → Pedir ao doente que tape uma narina de cada vez e expire (se possível); → Fornecer ao doente saco ou recipiente para utilizar em caso de vómito; → Calçar luvas de uso único não esterilizadas; → Calcular a porção de sonda a introduzir; → Colocar a cabeça do doente em flexão anterior; → Lubrificar com água ou lubrificante hidrossolúvel a extremidade da sonda; → Introduzir a sonda orientando-a na direcção da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutição se o doente ingerir líquidos. → Aspirar conteúdo gástrico, ou introduzir 5 a 10 ml de ar através da sonda → Detectar qual a narina mais permeável; → Prevenir contaminação da roupa e proporcionar conforto; → Prevenir infecção nosocomial; → Adequar a porção de sonda a introduzir; → Facilitar a progressão e prevenir a entrada da sonda na árvore traqueobrônquica; → Reduzir o atrito e facilitar a progressão; → Facilitar a progressão, introduzir a sonda com o mínimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vómito; → Verificar localização e permeabilidade da sonda; 46 auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausência de sons respiratórios; → Colocar a tampa, adaptar saco colector ou aspirador de baixa pressão; → Proceder à fixação da sonda; → Proceder à fixação do sistema ao lençol permitindo a mobilidade do doente; → Fazer higiene oral e nasal se necessário; → Recolher e dar destino adequado a todo o material e equipamento → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos registos → Dar cumprimento ao prescrito; → Evitar deslocações; → Evitar o desconforto e evitar deslocação da sonda; → Proporcionar o conforto e prevenir infecção; → Prevenir a contaminação do ambiente → Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida; REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: 47 Procedimento (data e hora); Local de colocação da sonda; Reacção do doente; Líquido aspirado/drenado e suas características; Mencionar eventual colheita de espécimes; NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidro- electrolítico e prevenir complicações. OBJECTIVOS • Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável. • Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico. 50 • Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem filtro. • Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora. • Material para higiene oral. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente e conferir a rescrição: tipo de alimentação, forma e duração da administração. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente. → Explicar ao doente todos os procedimentos. → Proporcionar um ambiente calmo, sem cheiros desagradáveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados. → Aspirar o conteúdo gástrico e reintroduzi-lo, excepto se contra-indicado. → Introduzir 2cc (em crianças) → Evitar erros. → Prevenir infecção cruzada. → Economizar tempo. → Diminuir a ansiedade. Obter a sua colaboração. → Facilitar a ingestão dos alimentos → Verificar a posição e permeabilidade da sonda. → Avaliar a quantidade de conteúdo gástrico residual. → Prevenir perdas excessivas de electrólitos → Verificar a localização e 51 a 10cc de ar auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida), se não existir conteúdo gástrico residual. → Posicionar o doente em semi-Fowler. → Verificar a temperatura dos alimentos a administrar. → Preparar e conectar o sistema de alimentação à sonda. → Regular o ritmo da administração de acordo com a prescrição. → Lavar a sonda injectando 5 a 30CC de água após terminar a administração. → Lavar o sistema de alimentação após cada utilização. Reutilizá-lo apenas durante 24 horas. → Proporcionar higiene oral uma vez por turno e SOS. → Manter o doente com a cabeceira elevada pelo permeabilidade da sonda. → Prevenir desconforto e distensão abdominal. → Facilitar a progressão dos alimentos. Prevenir a sua regurgitação e aspiração. → Prevenir complicações. → Iniciar a alimentação → Prevenir complicações. → Despistar sinais de intolerância gástrica. → Prevenir obstrução da sonda. → Prevenir obstrução do sistema. → Prevenir complicações. → Proporcionar conforto. → Prevenir secura e fissuras da mucosa oral. Prevenir infecção. → Favorecer o esvaziamento gástrico. 52 menos a 30°, em decúbito lateral direito ou decúbito semi-dorsal direito, durante 30' após a alimentação. → Recolher e dar o destino adequado a todo o material → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Prevenir a regurgitação e aspiração dos alimentos. → Prevenir a contaminação do ambiente. → Prevenir infecção cruzada. REGISTOS • Procedimento (data/hora). • Tipo de alimentação. • Quantidade. • Duração. • Reacção do doente. • Data de substituição do sistema. • Complicações. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 55 • A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção. • A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e sabão ou cloreto de sódio a 0,9%, seguida de secagem. • Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a limpeza perineal, uma vez que a infecção urinária resulta da entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra. • A selecção do tipo de algália depende do objectivo da algaliação: Algália Objectivo Folley Látex Folley Silicone Duplo e triplo lúmem Bequille Esvaziamento por retenção urinária X X Avaliação do volume residual X X Controlo do débito urinário X X Prevenção da reestenose X X Exames auxiliares de diagnóstico X Irrigação X Algaliação difícil X • O calibre da algália depende das características do doente e do objectivo da algaliação. 56 CALIBRES ACONSELHADOS
Criança – CH 6, 8 ou 10;
Adolescentes – CH 10,12,14;
Mulheres – CH 14,16,18;
Homens – CH 18,20,22. • Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da uretra. • A substituição das algálias depende da constituição das mesmas e das características do doente: Constituição da algália Periodicidade de substituição  Látex  Com revestimento de silicone  Silicone  - 10 em 10 dias  - 30 em 30 dias  - 3 em 3 meses • O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente, alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, até ao máximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal. • Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de bactérias. Evitar angulações no sistema de drenagem, e colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em suporte adequado, de forma a não estar em contacto com o pavimento. • Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga, 57 aquando deambulação, evitando clampagem ou tracção do sistema e contacto com o pavimento. MATERIAL Carro de higiene ou tabuleiro com: • Toalhete impregnado de sabão; • Toalha; • Resguardo; • Luvas não esterilizadas de uso único; • Luvas esterilizadas (2 pares); • Máscara cirúrgica; • Cuvete esterilizado • Seringa • Cloreto de Sódio a 0,9% (SF) • Compressas esterilizadas • Cateter vesical (algália) (2) • Adesivo hipoalérgico • Lubrificante (Lidocaína gel) • Saco colector ou saco graduado • Gancho INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar todo o material necessário e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Evitar erros → Prevenir infecção cruzada; → Economizar tempo; → Obter a sua colaboração; 60 → Retirar luvas → Fixar o sistema de drenagem na posição correcta No homem: na região supra púbica desfazendo o ângulo peniano-escrotal e na face anterior da coxa. Na mulher: na face interna da coxa. → Reposicionar o doente de acordo com a sua situação clínica e preferência; → Recolher e dar destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Promover o conforto do doente → Prevenir a contaminação do ambiente → Prevenir infecção cruzada. REGISTOS • Procedimento (data/hora); • Características da urina; • Reacções do doente; • Integridade cutânea; • Existência de exsudados e suas características; • Sinais vitais. 61 NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL DEFINIÇÃO Colocação de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer a necessidade de eliminação fecal e/ou vesical. OBJECTIVOS • Permitir a eliminação vesical e/ou intestinal do doente. • Material necessário para a execução de normas. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • Auxiliar de acção médica; • O Enfermeiro; • Auxiliar de acção médica e enfermeiro. Orientações quanto à execução • Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol 62 MATERIAL • Aparadeira • Urinol • Papel higiénico INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento; → Isolar o doente, → Posicionar correctamente o doente; → Calçar as luvas → Colocar o doente na aparadeira, ou urinol, conforme a situação do doente, colocando a campainha junto dele; → Retirar dispositivo, ajudar o doente a lavar o períneo, → Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo; → Diminuir a ansiedade, obter a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Respeitar a privacidade; → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Prevenir a infecção nosocomial; → Proporcionar segurança e conforto; → Proporcionar limpeza e conforto ao doente – 65 transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento; → Isolar o doente, → Posicionar correctamente o doente, colocando-o em dec. lateral esq. ou dorsal com MI dobrados. → Calçar as luvas → Colocar o doente na aparadeira, conforme a situação do doente; → Lubrificar a sonda; → Separa as nádegas e introduzir a sonda com suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente → Fim do procedimento na ausência de saída de flatos → Diminuir a ansiedade, obter a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Respeitar a privacidade; → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Prevenir a infecção nosocomial; → Proporcionar segurança e conforto; → Reduz a fricção nas paredes e mucosa intestinal; → A inserção lenta da sonda reduz os espasmos → À palpação, abdómen menos timpanizado e doloroso 66 RETIRAR A SONDA DE GASES Intervenções Justificação → Clampar a sonda e retirar com movimentos suaves enrolando em papel higiénico; → Retirar aparadeira, ajudar o doente a lavar o períneo, vestir-se e posicionar confortavelmente, retirar as luvas; → Arejar o quarto ou enfermaria; → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos registos. → Evitar estimular o peristaltismo → Proporcionar limpeza e conforto ao doente – conforme grau de dependência; → Eliminar odores; → Prevenir a contaminação do ambiente; → Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora do procedimento; • Efeito do procedimento; • Reacção do doente; • Actualização do plano de cuidados. 67 NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) DEFINIÇÃO Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus, para instilação de uma certa quantidade de solução variável, em função dos objectivos a atingir. INDICAÇÕES • Obstipação; • Preparação do intestino para exames; • Preparação do intestino para cirurgia; • Preparação do intestino para parto; • Preparação do intestino para clister opaco; • Preparação do intestino para estabelecimento do padrão de evacuação, normalmente, durante um programa de treino intestinal. OBJECTIVOS • Remoção de sólidos e/ou gases acumulados no trato intestinal inferior; • Estimular o peristaltismo intestinal; • Acalmar e tratar a mucosa irritada;