Baixe TDAH é o mais comum dos transtornos emocionais, cogni e outras Notas de estudo em PDF para Psicologia, somente na Docsity! . Introdução O TDAH é o mais comum dos transtornos emocionais, cognitivos e do comportamento tratados na infância [1]; é um transtorno multifatorial e clinicamente heterogêneo [2]. Sua prevalência é significativa: atinge de 4% a 12% das crianças em idade escolar [3] e até 5% dos adultos [4]. E está relacionado a uma elevada taxa de comorbidade psiquiátrica, principalmente transtorno desafiador opositivo, transtorno de conduta, transtornos do humor e de ansiedade, e tabagismo e abuso de substâncias [1]. O custo social do TDAH não tratado ao longo da vida é considerável, e inclui baixo aproveitamento acadêmico, problemas de conduta, subemprego, acidentes automobilísticos, problemas de relacionamento [5-8]. A presença de TDAH dobra o risco para o desenvolvimento de abuso/dependência de substâncias ao longo da vida [9], e ambos os transtornos influenciam-se mutuamente, o que traz implicações para o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento de ambos os transtorno [10]. Intervenções farmacológicas e cognitivo-comportamentais ora em uso constituem um tratamento efetivo e ajudam os pacientes a superar os obstáculos em direção a um funcionamento normal [1]. 2. Validade do diagnóstico Embora a validade do diagnóstico de TDAH continue a ser debatida na mídia, a comunidade cientifica reconhece a existência do transtorno, e a persistência dos sintomas em adultos [1]. O TDAH pode ser diagnosticado de forma confiável tanto em crianças como em adolescentes e em adultos [2, 11, 12]. Uma metanálise recente da literatura mundial indica que o TDAH ocorre nos EUA e em uma série de outros países em uma proporção similar (Faraone, Sergeant, Gillberg et al. 2003). As alterações neurobiológicas em adultos com TDAH, incluindo os padrões de transmissão genética e os achados neuropsicológicos e de neuroimagem, e os correlatos clínicos – fatores demográficos, psicossociais, psiquiátricos e cognitivos – são semelhantes àqueles encontrados em crianças e adolescentes com o transtorno, o que consolida a validade da forma adulta da síndrome [2, 11, 13]. Fatores preditivos da persistência no adultos incluem história familiar de TDAH, comorbidade psiquiátrica, e adversidades psicossociais [2]. Sua etiologia não é totalmente conhecida, mas complicações gestacionais e no parto, tabagismo materno durante a gestacao, ambiente familiar adverso são considerados importantes fatores de risco [2]. Estudos de famílias, de adoção e de gêmeos indicam ainda que o TDAH é fortemente herdado [2, 14, 15]. Estudos com PET-SCAN (tomografia por emissão de pósitrons) e Espectroscopia por Ressonância Magnética, embora não sejam indicados para o diagnóstico de TDAH devido ao seu baixo poder preditivo, consistentemente indicam alterações em lobos frontais, corpo caloso, gânglios da base e cerebelo [16-18], e instabilidade em sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos contribuem para a sua fisiopatologia [2]. 3. Quadro Clínico O TDAH é um transtorno neurobiológico que se caracteriza por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade; os sintomas geralmente são percebidos precocemente na infância e devem se manifestar em pelo menos dois contextos diferentes (nunca apenas na escola, ou apenas em casa, por exemplo). Os sintomas de desatenção incluem: dificuldade em sustentar a atenção pelo tempo necessário, dificuldade em alternar o foco entre duas ou mais tarefas, perdas e esquecimentos de objetos, dificuldade em memorizar e em recordar informação já aprendida, desorganização, elevada distratibilidade (ser facilmente distraído da tarefa devido a estímulos irrelevantes – que podem ser externos, como ruídos, ou internos, como os próprios pensamentos ou idéias). Os sintomas de hiperatividade/impulsividade incluem: dificuldade em esperar sua vez, dificuldade em permanecer sentado quieto quando isso é necessário, balançar as mãos ou os pés quando tem de permanecer sentado, interromper ou se intrometer nos assuntos dos outros, falar demais, etc. Embora no passado acreditava-se que a síndrome não continuasse além da adolescência, estudos controlados de follow-up de longo-prazo mostram que sintomas proeminentes e prejuízos relacionados ao transtorno persistem em pelo menos metade dos adultos que haviam recebido um diagnóstico de TDAH na infância [19]. A partir da adolescência, os sintomas de TDAH mudam sua apresentação; a maioria dos jovens perderá critérios para a síndrome plena durante o crescimento; entretanto, um grande número de jovens manifestará uma persistência sintomática (critérios para um diagnóstico parcial) ao entrar na vida adulta, e os sintomas que permanecerão serão suficientes para causar prejuízos significativos em diversas áreas, ou seja, a remissão funcional é rara [5]. Adultos com TDAH tendem a apresentar déficits cognitivos adicionais, especificamente déficits de função executiva, que incluem dificuldades organizacionais, na administração do tempo, no planejamento e no processo de tomada de decisões [20]. Adultos com TDAH geralmente apresentam dificuldade em sustentar a atenção em reuniões, leituras e trabalhos tediosos, são lentos e ineficientes, procrastinam suas tarefas (muitas vezes deixando-as para a última hora), têm um deficiente manejo do tempo, são desorganizados, geralmente sobrecarregados (às vezes até mesmo workaholics), costumam escolher trabalhos muito ativos, e têm dificuldade em gerenciar emoções (rompem relacionamentos de forma impulsiva, perdem ou abandonam empregos de forma brusca, apresentam problemas ao dirigir – envolvem-se em acidentes com maior freqüência que os outros). Com freqüência apresentam um histórico de fracassos ao longo da vida (com evidente comprometimento da auto- estima), e dificuldades nas seguintes áreas: comunicação efetiva com seus interlocutores, organização de rotinas pessoais e domésticas, completar os estudos ou especializar-se, encontrar e manter um bom emprego, desenvolver a intimidade em uma relação amorosa, cuidar dos filhos de forma efetiva, além de problemas na administração do tempo, das finanças pessoais e no manejo do uso de substâncias [20]. 4. Gênero e subtipos Em crianças diagnosticadas com TDAH, a proporção de meninos para meninas é aproximadamente 3:1. Em adultos, mais recentemente, devido ao incremento no reconhecimento, no diagnóstico e no tratamento, a razão entre os gêneros é estimada em 1:1 [21]. Muitos acreditam que o tipo desatento seja subdiagnosticado – principalmente em mulheres. Sintomas de hiperatividade/impulsividade perturbam o ambiente familiar e escolar, fazendo com que crianças com tais sintomas sejam encaminhadas para avaliação diagnóstica. Garotas do tipo desatento, todavia, não atrapalham a aula nem perturbam o ambiente doméstico, embora apresentem sintomas clinicamente significativos de desatenção e um padrão de baixo aproveitamento escolar, que se relaciona também à baixa auto-estima [22]. 5. Diagnosticando o TDAH O diagnóstico deve ser obtido através da combinação de uma cuidadosa história clínica e de evidências subsidiárias, como relatos de familiares e/ou professores. Durante a entrevista clínica com o paciente e seus familiares, devem ser avaliados os sintomas apresentados e a gravidade do prejuízo que acarretam, além de possíveis comorbidades, história familiar e estressores psicossociais [1]. Diagnosticar adultos requer a pesquisa cuidadosa acerca do início do transtorno na infância, da persistência ao longo da vida e da ocorrência atual dos sintomas, considerando a adaptação dos critérios do DSM-IV para a vida adulta [1]. Escalas de avaliação são úteis para aferir sintomas de TDAH e/ou detalhar o perfil sintomático, mas não devem ser usadas isoladamente para confirmar ou refutar um diagnóstico, cuja base ainda deve ser a entrevista clínica. As escalas, portanto, são ferramentas auxiliares no processo diagnóstico, podendo ser usadas também para a monitoração da resposta ao tratamento [1, 16]. A mais recomendada é a ASRS (ADHD Adult Symptoms Rating Scale), composta de 18 itens baseados nos critérios diagnósticos do DSM-IV. É recomendada pela Organização Mundial de Saúde, e sua validação em português encontra-se em andamento. Recentemente foi desenvolvido um instrumento para estudos populacionais de TDAH na população adulta, o ASRS-Screener, disponibilizado em português do Brasil pela OMS. Foi elaborado selecionando-se os seis itens de maior valor preditivo, dos dezoito itens da ASRS [23]. 6. Critérios Diagnósticos do DSM-IV O DSM-IV classifica o TDAH em 3 subtipos: predominantemente desatento, predominantemente hiperativo/ impulsivo e tipo combinado [24]. O critério A para o diagnóstico exige a presença de pelo menos 6 entre nove sintomas de desatenção (tipo predominantemente desatento) ou pelo menos seis entre nove sintomas de hiperatividade/impulsividade (tipo predominantemente hiperativo/impulsivo). Aqueles que apresentam pelo menos seis sintomas nos dois grupos recebem o diagnóstico de TDAH, tipo combinado. O critério B exige que alguns dos sintomas estejam presentes antes dos 7 anos de idade. O critério C exige que os prejuízos causados pelos sintomas afetem pelo menos duas áreas da vida do individuo. O critério D exige “clara evidência de prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico ou vocacional”. O critério E determina que os sintomas não possam ser mais bem explicados por outro transtorno mental (American Psychiatric Association, 1994). Embora os critérios do DSM-IV tenham sido adaptados para diagnóstico de adultos, diversas limitações permanecem. As principais razões para isso são as seguintes: • O grupo de trabalho responsável pela elaboração dos critérios diagnósticos para o DSM-IV analisou um grupo de 380 crianças com TDAH com idade entre 4 e 17 anos; os critérios atuais são baseados nesses achados. Nenhum adulto foi incluído. Não há evidência de que esses sintomas sejam os que melhor definem os adultos com TDAH; muitos desses sintomas são claramente inapropriados para o diagnóstico de adultos (correr e escalar em excesso, por exemplo) [25]. • Os sintomas se transformam ao longo da vida, manifestando-se nos adultos de uma forma diferente – como uma disfunção executiva cerebral [26]. • Além de se transformarem, ao longo da vida os sintomas também podem se reduzir em número (o que não quer dizer necessariamente que o prejuízo causado por eles diminua na mesma proporção) [5]. • Quando aplicado o corte de 6:9 para adultos, apenas o 1% mais grave deles é identificado. Isso tem levado alguns autores a sugerir um ponto de corte menor para adultos, de 4 ou 5 sintomas entre os nove [26]. A idade de início dos sintomas também tem sido alvo de crítica, já que não tem nenhuma base empírica ou cientifica sólida [25]. Efetivamente, quando estão presentes sintomas de hiperatividade/impulsividade, torna- se fácil identificá-los antes dos 7 anos de idade; mas quando se trata do tipo desatento, é difícil imaginar que os sintomas possam ser percebidos tão precocemente, considerando que a demanda ambiental por atenção ainda é muito pequena nessa idade. É preciso considerar ainda que, quando a questão é o diagnóstico de adultos, este depende muito do auto-relato dos pacientes, e estes geralmente apresentam grande dificuldade em recordar informações de infância relativas ao curso da doença e natureza dos sintomas e dos prejuízos em relação ao tempo de vida. Alguns autores têm proposto que a idade de corte seja aumentada para os 12 anos, outros defendem a idéia de simplesmente abolir esse critério [27]. 8.3. Psicoterapia Uma vez que o tratamento medicamentoso já tenha começado, e que as mudanças ambientais estejam implementadas e os sintomas do paciente em remissão, o tratamento psicológico é útil em reduzir prejuízos residuais. Nem todas as terapias são úteis para tratar o TDAH; uma psicoterapia de orientação psicanalítica pode aumentar o senso de fracasso e o sentimento de culpa do paciente, ao interpretar erroneamente os sintomas do TDAH como tendo motivação inconsciente. Mas outras técnicas também têm suas limitações: terapia comportamental que exige automonitoramento e autocontrole tende a ser pouco eficaz com indivíduos impulsivos incapazes de se automonitorar, adiar gratificação, ou seguir um plano de ação; e estratégias de terapia cognitiva que requerem a aplicação de processos cognitivos de alto nível dificilmente