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SÃO PAULO 1998

Monografia de conclusão do curso de especialização em motricidade oral – fonoaudiologia hospitalar.

Orientadora: Mirian Goldenberg

SÃO PAULO 1998

Sendo a fonoaudiologia a ciência habilitada no estudo funcional da deglutição, e sendo o fonoaudiólogo o responsável pela terapêutica da reabilitação dos pacientes disfágicos, desenvolvi este trabalho com o objetivo principal de expor uma dinâmica de atendimento na área dos distúrbios da deglutição.

Reuni a idéia das terapias indicadas por diferentes autores, visando facilitar o planejamento das sessões especializadas desenvolvidas pelo fonoaudiólogo. Foram descritos exercícios e manobras facilitadoras no tratamento das disfagias com o intuito de reduzir o tempo de reabilitação do paciente; reabilitação esta que possibilitará a este conquistar independência funcional motora ou comunicativa, ou seja, desenvolver a capacidade de usar mecanismos adaptativos ou compensatórios que, embora não alcancem a função normal, não impedem a realização da atividade.

O processo terapêutico é único para cada paciente e deve apoiar-se na sua avaliação individual, porém o propiciar novamente o prazer da alimentação a todos os pacientes depende do desempenho e principalmente da conduta correta no procedimento e na escolha das terapias.

Este trabalho pode ajudar profissionais e estudantes interessados no tratamento das disfagias, como fonte de pesquisa, além de estimular a descoberta de novas técnicas terapêuticas.

Being speech-therapy the science which functionally studies swallowing, being the speech-therapist responsible for the recovery of dysphagia patients, I have elaborated this essay aiming principally to present dynamics to be followed in helping patients in the area of swallowing disorders.

I collected the concept of the the therapies indicated by different authors in order to plan the specialized sessions conducted by the authors in order to plan the specialized sessions conducted by the speech-therapist. Exercises and tactics were described in order to facilitate treating dysphagias aiming to reduce the time spent for the recovery of the patient. This recovery will enable the patient to acquire functional independence in movement and communication – in other terms, to develop the capacity of using mechanisms of adaptation and communication, so that the patient becomes able to practise his activity, although without reaching the normal function.

The therapeutical process is specifical for each individual and must be based on his evaluation. The recovery of the pleasure in eating by each single individual depends on the performance and particularly on the accurate conduct in proceeding and in choosing the therapies.

May my essay become a reserch source and help professionals and students interested in handling with dysphagias. May it also stimulate others to discover new therapeutical proceedings.

Dedico este trabalho aos meus pais Joana e Wilson e a minha avó Malvina.

Agradeço a Deus pela vida, aos meus pais por acreditarem em meu trabalho, a prima Adriana pelas oportunidades cedidas, as colegas do CEFAC principalmente a Fernanda, Letícia e Leda pelo carinho e companheirismo, em especial a amiga Luciane, por fim agradeço ao Walner, Luis, Paula, Juliano e

Lemmer que me ajudaram na finalização do meu trabalho. A todos o meu carinho.

“Você não entende absolutamente os pensamentos ou as palavras de outrem, você os degusta como a um vinho, ou vinagre, ou um prato qualquer. O que importa é que transformemos o paladar em forças de sentimento.” Rudolf Steiner

I - Introdução02
I - Disfagia04
1 – Fisiologia da deglutição ................................................................................. 06
2 – Alterações nas fases da deglutição .............................................................. 09
3 – avaliação1
4 – Observações importantes durante a avaliação12
I - Terapia fonoaudiológica14
IV - Considerações finais28

SUMÁRIO Bibliografia ......................................................................................................... 30

02 I – Introdução

Um bom sabor e odor são, naturalmente, importantes para motivar as pessoas a comer. As refeições humanas são habitualmente organizadas para induzir a ingestão, seguindo uma ordem onde aparecem sabores, consistência e aparências diferentes.

FURKIM (1997), coloca que a alimentação para o ser humano não contem apenas o aspecto de manutenção do aporte calórico necessário para a sobrevivência, mas é também uma fonte de prazer.

Diante destes aspectos, indivíduos que apresentam dificuldades para se alimentar devido a alterações no ato da deglutição, são prejudicados tanto fisicamente, como emocionalmente.

Deglutir parece simples, mas de fato é um processo complexo. Muitos músculos faciais e nervos encefálicos estão envolvidos numa deglutição normal.

(MARCHESAN, 1995) A dificuldade em passar alimento da boca para o estômago, ou em outras palavras, a alteração em qualquer fase do ato da deglutição é denominada DISFAGIA.

Uma pessoa apresenta-se disfágica quando sua deglutição está desordenada (FURKIM, 1997). Atualmente, o tratamento das alterações da deglutição, pertence a uma equipe multiprofissional, na qual o fonoaudiólogo faz parte do núcleo fundamental. As outras áreas envolvidas na equipe são: a otorrinolaringologia, a gastroenterologia, a nutrição, a fisioterapia respiratória, a psicologia, a neurologia e a pneumologia.

O fonoaudiólogo, além de ser o profissional habilitado e responsável por avaliar, definir e /ou alterar as condutas terapêuticas na disfagia, ampliando ao máximo as possibilidades do paciente controlar funcionalmente a fase oral e faríngea da deglutição; é também responsável por devolver ao paciente o prazer de se alimentar junto a família conforme suas condições.

As disfagias tratadas terapeuticamente pelo fonoaudiólogo, são as alterações encontradas na fase oral e, ou faríngea chamadas de Disfagias Orofaríngeas. Alterações encontradas na fase esofágica são denominadas Disfagias

Esofágicas e são tratadas pelo médico gastroenterologista. A orofaringe envolve não só a deglutição, mas também a fala e a respiração. A maioria dos pacientes com disfagia orofaríngea tem afecções neurológicas ou musculares, sendo a disfagia uma das manifestações da doença.

A história clinica é fundamental para o diagnóstico.

DANTAS (1998), relata que seu maior objetivo é diferenciar a disfagia orofaríngea da disfagia esofágica, do globus e da xerostomia. Globus é a sensação de haver um corpo estranho na faringe, e é mais freqüente entre as deglutições, ao contrário da disfagia que ocorre com as deglutições. Em 30% das disfagias esofagianas o paciente refere o pescoço como o local de parada do alimento. O verdadeiro local onde ocorre a parada do alimento é aonde o paciente refere ou abaixo. Na disfagia orofaríngea o paciente mostra com precisão o local onde há dificuldade para a passagem do alimento. Geralmente descreve com detalhes se há dificuldade de iniciar a deglutição, e se ocorre aspiração antes, durante ou depois. No caso de xerostomia os sintomas associados boca seca, olhos secos, artrite reumatóide ou história de ingestão de anticolinérgico, facilitam o diagnóstico. A disfagia orofaríngea pode resultar de um defeito estrutural ou propulsivo da orofaringe ou do esôfago proximal. As alterações estruturais podem resultar de trauma, cirurgia, tumores, lesão caústica ou doenças congênitas. Alterações na propulsão podem resultar de doenças na musculatura, nos nervos periféricos ou no mecanismo central da mobilidade. Em outras palavras, as causas mais freqüentes de disfagia orofaríngea são: 1) anatômicas: membrana esofágica, osteofito vertebral, divertículo de hipofaringe, barra cricofaringeana, tumor, operações e radioterapia; 2) Neurológicas:

Acidente Vascular Cerebral (AVC), poliomelite bulbar, Esclerose lateral Amiotrófica (ELA), Parkinson, Paralisia Cerebral (PC) e tumor; 3) Musculares: Distrofia Muscular oculofaríngea, Distrofia Miotônica e Miastenia Grave; 4) Discinesia e distonia tardias e 5) Xerostomia.

A deglutição envolve duas fases distintas: uma voluntária, envolvendo a região cortical e outra reflexa, envolvendo tronco cerebral e pares cranianos - (V) trigêmio, (VII) facial, (IX) glossofaríngeo, (X) vago, (XI) acessório e (XII) hipoglosso.

A fase voluntária está relacionada com a fase oral e/ou preparatória da deglutição e a fase reflexa está relacionada com a fase faríngea. O trabalho do fonoaudiólogo inclui as duas fases distintas, voluntária e reflexa, além da interação seqüencial entre ambas. A terapia fonoaudiológica no caso da disfagia é fundamental porque visa realizar uma série de exercícios que objetivam a melhora do tônus muscular, a precisão e a funcionalidade das partes moles envolvidas no processo da deglutição e a estimulação das vias aferentes para eliciação de um reflexo eficaz da deglutição.

É importante lembrarmos que o processo terapêutico é único para cada paciente, apoiado em sua avaliação individual e na evolução que este paciente vai apresentando (MARTINEZ e FURKIM, 1998).

I – Disfagia

Disfagia ou dificuldade para deglutir é a sensação de retenção dos alimentos em seu trajeto da boca até o estômago. A disfagia só aparece durante ou poucos segundos depois de iniciada a deglutição (DANTAS, 1990).

DONNER, (1986) (apud Tuchman, 1994), relata que a disfagia é um sintoma de uma doença que pode afetar qualquer parte do trato da deglutição desde a boca até o estômago.

CAMPBELL - TAYLOR (1996), refere-se a disfagia como todos os danos de qualquer parte da unidade de deglutição. Deve-se considerar todo o mecanismo da deglutição dos lábios ao duodeno, como uma única unidade funcional durante a avaliação da disfagia.

Segundo DOUGLAS (1994), a dificuldade está interposta à passagem do bolo alimentar ou saliva e diretamente relacionada ao peristaltismo. As causas mais comuns da disfagia são os problemas neurológicos como AVC, TCE, Parkinson, mal de Alzheimer, miastenia grave, distrofia muscular, ELA, PC, entre outros. Encontramos também a disfagia associada ao processo de envelhecimento, ao câncer de cabeça e pescoço, tumores cerebrais e distúrbios gastroenterológicos. SILVA & VIEIRA, 1998, Classificam as desordens presentes na disfagia orofaríngea neurogênica em adultos, em: - Disfagia leve: Quando o controle e transporte do bolo alimentar está atrasado e lento, sem sinais de penetração laringeal na ausculta cervical. Achados: alteração de esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso para desencadear o reflexo de deglutição, ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical normal. - Disfagia moderada: Quando o controle e transporte do bolo alimentar está atrasado e lento, com sinais de penetração laringeal e risco de aspiração. Achados: alteração de esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso ou ausência do reflexo de deglutição, ausência de tosse, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição, redução na elevação da laringe, alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical alterada. - Disfagia severa: Quando há presença de aspiração substancial e ausência ou falha na deglutição completa do bolo alimentar. Achados: atraso ou ausência do reflexo de deglutição, redução na elevação da laringe, ausência de tosse, presença de tosse durante ou após a deglutição, alteração do comportamento vocal após a deglutição, alteração respiratória evidente, ausculta cervical alterada e deglutição incompleta.

1 – Fisiologia da Deglutição

O ato da deglutição é resultante de um complexo mecanismo neuromotor, cuja absoluta coordenação em cada e entre suas fases resultará no efetivo transporte do alimento até o estômago.

LOGEMANN (1983), aborda que o ato da deglutição pode ser dividido em quatro fases: 1) A fase oral preparatória, quando o alimento é manipulado na boca e mastigado se necessário; 2) A fase oral ou voluntária da deglutição, quando a língua impulsiona o alimento para trás até que o reflexo da deglutição seja disparado; 3) A fase faríngea quando a deglutição reflexa carrega o bolo através da faringe; e 4) fase esofágica, quando a peristalse esofágica carrega o bolo através do esôfago cervical e torácico até o estômago.

O complexo estrutural para a deglutição inclui estruturas ósseas como o maxilar, a mandíbula, a coluna cervical e o osso hióide; estruturas cartilaginosas como as cartilagens da laringe, notadamente a epiglote, tireóide, cricóide, aritenóides corniculadas e cuneiformes; estruturas musculares como a língua e mais 31 pares de músculos associados às fases oral e faríngea, lembrando principalmente os músculos supra-hióides, como o digástrico e o estilo-hióideo e os músculos infra- hióides incluindo a membrana tireo-hióidea e finalmente estruturas neurais como os pares cranianos e os nervos cervicais. Nas funções motoras o ramo mandibular do V par e o VII par tem importância na mastigação. O XII par tem participação em toda a movimentação lingual. O IX par participa principalmente nas estruturas velofaríngeas e o X par tem importância na inervação motora de toda a laringe. Na função sensitiva o V e VII par tem participação nas funções gustatórias e sensitivas da cavidade oral, enquanto ao IX par corresponde a inervação sensitiva de orofaringe e estruturas velofaríngeas e ao X par toda a inervação sensitiva de hipofaringe laringe através de seu ramo superior.

Como já vimos anteriormente, são quatro as fases da deglutição: 1) fase preparatória oral; 2) fase oral propriamente dita; 3) fase faríngea e 4) fase esofágica. Os comprometimentos funcionais causados por diferentes doenças ou por modificações anatômicas podem ocorrer em uma ou mais fases.

EVALDO FILHO, 1998, descreve as quatro fases de uma deglutição normal, observadas através do exame de vídeofluoroscopia.

FASE ORAL PREPARATÓRIA: Esta fase inicia-se com a aquisição do bolo alimentar, nota-se dois tipos de posicionamento do bolo em relação a língua. O padrão “tipper”, que ocorre quando a língua mantém o bolo em sua superfície dorsal, em uma depressão com uma forma em colher. Neste padrão, a ponta da língua faz contato com os alvéolos dos dentes incisivos maxilares. O padrão “dipper” que ocorre com a posição do bolo embaixo da língua, no sulco sublingual anterior, o que leva posteriormente a ponta da língua a mergulhar neste bolo e fazê-lo assumir a posição

“tipper”. Os movimentos mastigatórios associados a rotação lingual com os movimentos laterais da mesma facilitam a mistura do bolo com a saliva. Todos os fragmentos alimentares são aglutinados em um único bolo, que será transportado na fase oral propriamente dita para a fase faríngea.

FASE ORAL PROPRIAMENTE DITA: A língua contendo o bolo em sua porção dorsal, inicia movimentos ascendentes e para trás, contra o palato e a região glosso-palatal, como um mecanismo propulsivo, o qual segue com o contactar com as estruturas do istmo das fauces, cujo estímulo neurosensorial, iniciará a deglutição faríngea. Os movimentos linguais tornam-se então descendentes e anteriores para ampliar as cavidades de orofaringe e hipofaringe e ao mesmo tempo atuar como um verdadeiro pistão empurrando o bolo ao orofaringe. Simultaneamente o véu palatino eleva-se , cerrando a comunicação com o rinofaringe e ampliando a zona do esfincter glosso-faríngeo.

FASE FARÍNGEA: As funções primárias desta fase são o transporte eficiente do bolo alimentar através da faringe e proteção da via aérea contra a aspiração.

O transporte efetivo do bolo ao esôfago é determinado principalmente pelos seguintes eventos:

1) O fechamento velo-faríngeo, prevenindo a regurgitação de alimentos para a rinofaringe; 2) Contrações dos músculos constritores de faringe (superior, médio e inferior), iniciando-se a movimentação peristáltica e transporte propriamente dito do bolo através da faringe;

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