Propaganda Farmacêutica a Médicos: Responsabilidade e Conflitos de Interesse, Notas de estudo de Farmácia

Baixe Propaganda Farmacêutica a Médicos: Responsabilidade e Conflitos de Interesse e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! ESTRATÉGIAS MERCADOLÓGICAS DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E O CONSUMO DE MEDICAMENTOS* José Augusto C. Barros ** BARROS, J. A. C. Estratégias mercadológicas da indústria farmacêutica e o consumo de medicamentos. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 17:377-86, 1983. RESUMO: Dentro do processo de ampliação crescente do âmbito de intervenção da Medicina (a chamada "medicalização"), o uso abusivo de medicamentos industrializados assume papel de destaque. Entre as diversas práticas mercadológicas de que a Indústria Farmacêutica se vale para incre- mentar os seus lucros — via estímulo ao consumo — sobressai-se a pro- paganda, particularmente junto ao médico. A despeito da automedicação, dependente, por sua vez, em grande parte, da influência inclusive "legitima- dora" do médico, é sobre esse profissional que recai, direta ou indiretamente, através da prescrição medicamentosa, a responsibilidade por ação significa- tiva do consumo. Propõe-se, com base em diversos estudos já realizados, a análise crítica do papel da propaganda, com ênfase no papel do propagan- dista de laboratório e na sua eficácia como instrumento preferencial de que lançam mão os produtores de medicamentos para influenciar os hábitos de prescrição dos médicos, dirigindo-os prioritariamente à satisfação dos inte- resses dos produtores, em detrimento daqueles dos consumidores. UNITERMOS: Medicamentos, consumo. Propaganda. Indústria farma- cêutica. 1. INTRODUÇÃO A filosofia e a prática do modelo político -econômico-social na moderna sociedade capitalista apontam para o "consumismo" como estratégia básica da dinâmica econô- mica. Na área da saúde a imposição compulsiva ao consumo se expressaria na demanda de ações de saúde — ou mais restritamente na demanda de "atos médicos" — impulsionada, fundamentalmente, por necessidades endógenas do chamado "com- plexo médico-industrial" ainda que muitas vezes sob a máscara de um propósito ético ou social de melhorar o nível de bem-estar da coletividade. Atendendo às exigências do mercado, as classes com maior poder aquisitivo passam a adquirir produtos e a consumir serviços supérfluos, obviamente não estando imune desse processo o setor saúde. E a própria população de baixa renda que dificilmente tem acesso ao atendimento de suas neces- sidades básicas de saúde — e, mesmo, de vida — ainda assim paga elevado tributo ao consumo supérfluo — por exemplo, de medicamentos estimulada que é pelas técnicas de venda de atos e produtos "des- * Parte da Dissertação de Mestrado apresentada ao Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, em 1982, subordinada ao título "A medicalização da clientela previdenciária". ** Do Departamento de Medicina Social do Centro de Ciências da Saúde da UFPe — Rua Manoel de Almeida, 110/202 — Graças — 50000 — Recife, PE — Brasil. necessários", — quando não efetivamente danosos *. Como qualquer setor empresarial, inte- ressa à indústria farmacêutica estimular o máximo consumo. Em termos puramente mercadológicos, nos setores de produção e comercialização de medicamentos, interessa a ocorrência de um máximo de doenças acompanhadas de um máximo de trata- mentos, ou seja, de "medicalização" ** (esta inclui a "prescrição medicamentosa", indo, no entanto, mais longe para abranger a colocação sob a alçada da medicina de "situações" ou "problemas" que têm origem na estrutura de classes da sociedade). 2. IMPORTÂNCIA ASSUMIDA PELOS MEDICAMENTOS A história dos medicamentos e do lugar que passam a ocupar na prática médica está intimamente associada às transforma- ções operadas nas formas de produzir e consumir remédios, fenômenos que podemos situar, neste século, particulamente, após a 2a Guerra Mundial. No momento mesmo em que se instaura a quimiosíntese em um contexto capitalista de produção, os medicamentos assumem a conotação de uma mercadoria com a neces- sidade implícita de ser consumida em quan- tidade e qualidade crescentes. Neste sentido, o medicamento assume um importante e duplo papel ao satisfazer a um só tempo interesses do capital e do médico. A di- fusão generalizada da idéia do medicamento como solução permite que o médico ao prescrevê-lo satisfaça as expectativas do paciente e as suas próprias. Para um e outro, na verdade, o momento mais importante da consulta passou a ser o da prescrição, por um lado em detrimento ou às vezes ocupando o lugar da anamnese e/ou do diagnóstico, por outro lado substituindo crescente- mente outras alternativas terapêuticas que, pelo menos, para quadros clínicos especí- ficos, eram dominantes no passado. A pres- crição, seja ou não de sintomáticos, atuando favoravelmente na melhora ou recuperação do paciente ou tendo, ao contrário, efeitos nulos ou mesmo negativos *** seja qual for a situação, o medicamento assumiu lugar de proeminência na percepção e na prática, tanto do médico, quanto do paciente. Com os medicamentos, certamente passou a ser possível ao médico uma racionalização do tempo gasto na consulta e/ou das horas diárias de trabalho. Há que se considerar, nesse contexto, as funções não propriamente ligadas à ação farmacodinâmica dos medi- camentos mas relacionadas com as represen- tações, ao nível do simbólico que paciente e médico fazem do processo da doença e/ou da cura. Para o médico, o medicamento adequadamente prescrito dá prestígio e realça o seu poder sobre o paciente, para quem, igualmente, nada mais importante para caracterizar a boa consulta que a prescrição, preferencialmente, da mais recente novidade farmacêutica****. * A iatrogenia provocada por procedimentos diagnósticos ou terapêuticos está intimamente associada a essa ampliação do consumo de "atos médicos" em geral e de "medicamentos" em particular. ** Tem sido chamado de "medicalização", a ampliação crescente do âmbito de intervenção da medicina na vida das pessoas, passando para a alçada médica, inclusive, problemas claramente determinados pela forma de ser da sociedade, no interesse de se manter o "status quo" (por exemplo, escamoteando os conflitos inerentes às relações Capital Trabalho). De igual forma, processos antes tidos como naturais ou fisiológicos crescentemente passaram a ser merecedores da intervenção médica. *** A limitação deste texto impossibilita discutir aqui a questão da iatrogenia medicamentosa, fenômeno paralelo ao incremento do consumo de medicamentos industrializados. **** Prescrever o mais novo passou a ser sinal de competência e a favorecer a boa imagem do médico que, assim agindo, aparentemente estaria perseguindo uma maior "eficácia". A opção por remédios antigos, inclusive, poderia fazer o paciente pensar não estar o seu caso merecendo o interesse devido. mais informativa e aceitável *. No polo oposto, a propaganda enviada pelo correio foi tida como a menos informativa (76% dos clínicos e 59% dos especialistas assim se manifestaram). Do total de mais de 500 médicos que responderam ao questionário, a classificação dada aos Representantes de Laboratório foi bastante favorável quanto aos atributos de "personalidade", "con- fiabilidade", e "honestidade" (esses itens receberam, respectivamente, a classificação de "bom" ou "excelente" em 86%, 65% e 69% das respostas)**. Estudo realizado pelo "Sainsbury Re- port"*** com cerca de 500 médicos no Reino Unido, revela que os representantes constituem a principal fonte de informação sobre a existência de um novo produto (essa foi a opinião de 78% dos médicos); 61% das respostas classificaram essa fonte como boa ou razoável para saber da eficiên- cia de um novo produto, ocupando, no caso, os representantes o quinto lugar entre as onze alternativas apresentadas (os quatro primeiros lugares foram ocupados, em ordem crescente de preferência, por "artigos em revistas especializadas", "recomendações de especialistas", "contatos com outros médicos" e "cursos de reciclagem"****. Conforme chama a atenção Frenkel11, se na tomada de decisões ao receitar, com os médicos do Reino Unido onde há fontes governamentais alternativas de informa- ção *****, além de fontes independentes, a influência dos representantes atinge o grau antes apontado, o que pensar de um país, como é o caso do nosso, onde há uma dependência quase absoluta das atividades promocionais das firmas (representantes, trabalhos publicados em revistas, seminários e congressos entre outros). Parece bastante elucidativa a citação que Frenkel11 faz do manual de vendas de um produto: " . . .o nosso primeiro contato pes- soal junto aos médicos será efetuado visando um duplo objetivo: o primeiro será a 'venda de imagem' de nossa firma, e de sua divisão farmacêutica; o segundo, a promo- ção deste produto, para estabelecer um imediato e progressivo volume de receituá- r i o . . . Uma vez atingido o nosso objetivo, a receptividade e o interesse dos médicos por nosso produto estará praticamente as- segurada, e podemos acrescentar que esses * A primeira das doze perguntas formuladas, respondidas por 531 médicos canadenses era: "Qual dos seguintes métodos de promoção de drogas o Sr. acha ser usualmente mais informativo e/ou mais aceitável?" e "Qual acha menos informativo e/ou aceitável?", sendo proposta as seguintes alternativas para as respostas: "propaganda direta pelo correio", "propagandistas", "exposições em encontros médicos", "propaganda em revistas médicas" e "outros". ** Dos demais atributos pesquisados nessa pergunta — "conhecimento geral", "conhecimento sobre as drogas" e "utilidade das informações", — a opinião foi menos favorável, tendo tais itens sido considerados "regular" ou "fraco", respectivamente, por 76%, 63% e 59% das respostas. *** Citado por Frenkel 11 — Sainsbury Report of the Committee of Enquiry into the relationship of Pharmaceutical Industry with the National Health Service, 1965-67. Londres, 1967. **** Na investigação por nós realizada2, adaptando o modelo seguido pelo "Sainsbury Report", junto a 100 médicos recifenses (64% de respostas foram aproveitadas), o propagandista foi considerado por 23,4% dos entrevistados como boa fonte para tomar ciência do lançamento de um novo produto (essa alternativa foi precedida apenas por "artigos em revistas médicas especializadas" que mereceu a preferência de 37,5% dos médicos). Como fonte informativa para remédios prescritos na prática usual, os propagandistas ocuparam a quarta posição, sendo precedidos, em ordem crescente de preferência, por "artigos em revistas especializadas", "recomendações de colegas especialistas", e "contato com outros médicos". ***** Há na Inglaterra, até mesmo um serviço de "contra-promoção", ligado ao "Department of Health and Social Services", que informa sobre produtos novos, suas características, faz comparações de preços entre similares e inclui um corpo de representantes que atuam à semelhança dos das Empresas, além de editar duas publicações (uma bimensal e outra anual). resultados não são facilmente perecíveis, e em muitos casos eles ficam permanentemente gravados". Pelo visto a informação comercial subs- titui deveras a educação acadêmica que inexiste de forma sistemática, para os já formados na maioria dos países ocidentais, conforme salienta Hemminki13, ressaltando que essa lacuna se faz sentir particularmente na questão da farmacoterapia *. Ao ficar na dependência das informações trazidas pelos propagandistas, urge estar alerta para o seu conteúdo. O trabalho realizado na Finlândia a esse respeito16, é bastante ilustrativo: freqüentemente foram omitidos os aspectos negativos, particularmente os efeitos colaterais e as contra-indicações. Além dos representantes, os jornais e revistas médicas constituem um outro veí- culo de propaganda intensamente usado, importando ressaltar que a sobrevivência dessas publicações repousa na indústria farmacêutica. O montante de propaganda seria maior, ao comparar-se as publicações médicas e o material publicitário nelas inseridos com o de outros jornais. Inexiste, de maneira geral, revisão prévia do material publicitário por parte do Editor. Estudo feito por Stimson (citado por Blum e Kreitman3) indica que 30 a 40% desse material se refere a psicotrópicos, dois terços dos quais estavam sendo indicados para o que, convencionalmente passou a ser chamado "indicações não-médicas", retratando, com freqüência, ira ou insatisfação como sendo medicamente tratáveis, aspecto esse, aliás, do papel atribuído aos remédios ou aos médicos, extremamente importante e já comentado por nós neste trabalho. 3.2. A questão das bulas As bulas servem, junto a vários outros veículos promocionais como mecanismo para incrementar as vendas, especialmente ao favorecer ou facilitar a automedicação. Ao minimizar efeitos colaterais ou contra-indi- cações e ao ampliar a gama de indicações ou efeitos terapêuticos, de preferência usando linguagem mais técnica no primeiro caso e bem mais acessível ao leigo, no se- gundo, a bula se transforma com freqüência em burla. Em 1974, era feita uma pesquisa com o objetivo de comparar o material promo- cional de quarenta produtos, fabricados pelas mesmas multinacionais (matriz ou filiais no México, América Central,Colombia, Equador e Brasil) 19. A fonte de informações foram o Dicionário de Especialidades Farmacêu- ticas e similares. Alguns achados do men- cionado levantamento são bastante elucida- tivos e deles apresentamos pontos que nos pareceram exemplares: — Contraceptivos orais — Nos EUA, de uso restrito à prevenção da gravidez (à exceção de uma apresentação com dose aumentada de hormônios, aprovada para uso em casos de hipermenorréia ou endo- metriose); na América Latina estes pro- dutos são recomendados também para, entre outros problemas, controle de tensão pré-menstrual, menopausa, disme- norréia. Em bulas de diversas apresen- tações comerciais não constam adver- tências quanto a reações desfavoráveis, potencialmente presentes no uso desse tipo de produto; — Antibióticos — Efeitos colaterais graves, especialmente a otoxidade da gentamicina, eram enfatizados nos EUA e minimiza- dos ou sequer mencionados em outros países; a tetraciclina do "Lederle" apresentava, naquele país, advertências exaustivas sobre a possibilidade de inter- ferência no desenvolvimento ósseo e dentário em crianças, além de dano he- pático e super-infecções (devidas ao * Vale, novamente, salientar estar sendo esta observação dirigida ao que estaria se passando em países desenvolvidos. Aqui em nosso meio sabe-se ter início essa lacuna na formação em farmacologia/farmacoterapia já na graduação e não só na pós-graduação. crescimento exagerado de micro-orga- nismos não susceptíveis), ao passo que na América Latina, ou não se fazia qualquer menção a esse respeito ou esta era bastante superficial*; — Antiartríticos à base de fenilbutazona (um dos mais conhecidos é a Butazoli- dina/Ciba-Geigy) têm indicação restrita nos EUA a algumas formas graves de artrite, estando explícita na bula a pos- sibilidade dessa droga provocar discrasia sangüínea ou úlcera gastroduodenal. Na América Latina a informação que é dada amplia as indicações para uma série de problemas em que estejam presentes febre, dor e inflamação. — Os efeitos colaterais dos corticoste- róides que vão desde osteoporose, fratura de vértebras, úlcera péptica com perfuração e hemorragia, até alterações psíquicas, são encobertos, apresentados em termos não específicos ou simplesmente omitidos**. As variações observadas, conforme é res- saltado, nessa investigação, não se dão, apenas, ao se cotejar informações contidas nos produtos da matriz com os da filial. Elas foram também encontradas, ao com- parar informações das subsidiárias entre si, em diferentes países da América Latina ou ao considerar diferentes marcas comerciais de uma mesma droga em um mesmo país. 3.3. O Número de Especialidades Uma outra questão que obrigatoriamente requer uma normatização, se se deseja impor limites aos apetites lucrativos dos produtores, é a referente ao número abusivo de especialidades farmacêuticas existentes no mercado. Ele chega a alguns milhares na maioria dos países; no caso específico do Brasil, os informes são os mais díspares, não se tendo um cálculo confiável. Esti- ma-se esteja esse número situado entre vinte e quarenta mil, de toda maneira, um mon- tante excessivo pelas razões que a seguir passamos a considerar. A experiência já demonstrou, mesmo em países desenvolvidos, a possibilidade de quinhentos a oitocentos produtos farmacêu- ticos serem suficientes para proporcionar a assistência necessária a 80/85% dos pa- cientes hospitalizados, sendo possível a um número ainda menor — segundo a OMS, cerca de duzentas substâncias básicas, conforme sua lista, organizada em 1977 — cobrir, em termos profiláticos e tera- pêuticos, as necessidades da maioria da população10***. No Brasil, a Central de Medicamentos (CEME) aprovou em 1979, para entrar em vigor em 1980, uma relação de medicamentos básicos, posteriormente denominada "Rela- ção Nacional de Medicamentos Essenciais" (RENAME), da qual constam trezentos e quatorze fármacos, sob quatrocentos e ses- senta e três formas de apresentação, dando cobertura aos programas governamentais específicos do Ministério da Saúde (tuber- culose, saúde mental, hanseníase, câncer, imunização e campanhas contra endemias), bem como à clientela previdenciária assistida pelo INAMPS. Os objetivos da RENAME 5 eram bastante ambiciosos e à simples leitura pode-se apreender a inviabilidade prática * A respeito, especificamente, da tetraciclina, é curioso verificar a grande diversidade existente no conteúdo das informações sobre este produto constantes do Physicians' desk Reference (EUA) e do Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (Brasil) (citados por Cunha 6). ** Foram objeto de estudo a prednisona (meticorten) e Betametazona (celestone) do Schering, a triamcinolona (ledecort) do Lederle e a metilprednisolona do Upjohn. Nenhum dos riscos acima apontados, associados particularmente ao uso prolongado, estavam presentes nos informes referentes ao "Celestone" comercializado na América Central, Equador, Colombia e Brasil. Apenas alguns daqueles riscos constavam do "meticorten" vendido na América Latina. *** Levantamento feito por Rucker (citado por Fattorusso 10) nos EUA concluiu que três em cada cinco hospitais disponham de formulários. Revisão feita em cinqüenta e um deles, evidenciou um número médio de 712 drogas (variação de 380 a 1.784); do total, apenas 69 apareciam em todos os formulários.