Sistema único de saúde, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Sistema único de saúde e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! a SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE Este projeto é uma parceria do CONASS com o Ministério da Saúde livro1.indd 2 2/20/aaaa 12:52:04 Concepção e Coordenação da Coleção Regina Helena Arroio Nicoletti René Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cássia Bertão Cataneli Coordenação do Livro René Santos Renilson Rehem Elaboração Déa Carvalho Eugênio Vilaça Mendes Júlio Müller Nelson Rodrigues dos Santos René Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cássia Bertão Cataneli Sônia Barros Revisão Gisela Avancini Edição Adriane Cruz Vanessa Pinheiro Projeto gráfico Fernanda Goulart Aquarela capa Mário Azevedo livro1.indd 5 2/20/aaaa 12:52:05 Presidente Jurandi Frutuoso Silva Vice-presidente Região Norte Fernando Agostinho Cruz Dourado Vice-presidente Região Nordeste José Antônio Rodrigues Alves Vice-presidente Região Centro-Oeste Augustinho Moro Vice-presidente Região Sudeste Luiz Roberto Barradas Barata Vice-presidente Região Sul Cláudio Murilo Xavier Diretoria do CONASS - 2006/2007 livro1.indd 6 2/20/aaaa 12:52:05 SecretárioS eStaDuaiS De SaúDe AC - Suely de Souza Mello da Costa AL - André Valente AP - Abelardo da Silva Vaz AM - Wilson Duarte Alecrim BA - Jorge José Santos Pereira Solla CE - João Ananias Vasconcelos Neto DF - José Geraldo Maciel ES - Anselmo Tose GO - Cairo Alberto de Freitas MA - Edmundo da Costa Gomes MT - Augustinho Moro MS - Beatriz Figueiredo Dobashi MG - Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva PA - Halmélio Alves Sobral Neto PB - Geraldo de Almeida Cunha Filho PR - Cláudio Murilo Xavier PE - Jorge Gomes PI - Tatiana Vieira Souza Chaves RJ - Sérgio Luis Côrtes RN - Adelmaro Cavalcanti Cunha Júnior RS - Osmar Terra RO - Milton Luiz Moreira RR - Eugênia Glaucy Moura Ferreira SC - Luiz Eduardo Cherem SP - Luiz Roberto Barradas Barata SE - Rogério Carvalho TO - Eugênio Pacceli de Freitas Coelho livro1.indd 7 2/20/aaaa 12:52:05 10 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs 3 O Planejamento do SUS 62 3.1 Introdução 62 3.2 O Planejamento do SUS 63 3.2.1 Planos Plurianuais (PPA) 64 3.2.2 Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) 64 3.2.3 Lei Orçamentária Anual 64 3.3 O Sistema de Planejamento do SUS 65 3.3.1 O Relatório Anual de Gestão 68 3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS 69 3.4.1 Plano Diretor de Regionalização (PDR) 70 3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI) 70 4 Os Sistemas de Informação em Saúde 74 4.1 Introdução 74 4.2 Informação e Informática em Saúde 76 4.3 Pincipais fontes de informação de interesse para o Planejamento em Saúde 78 4.4 Indicadores de interesse para a gestão da Saúde 83 4.4.1 Indicadores demográficos 84 4.4.2 Indicadores sócio-econômicos 85 4.4.3 Indicadores de mortalidade 87 4.4.4 Indicadores de morbidade e fatores de risco 89 4.4.5 Indicadores de recursos 91 4.4.6 Indicadores de cobertura 93 4.5 Cartão Nacional de Saúde 97 4.5.1 Princípios e diretrizes do Cartão Nacional de Saúde 97 4.5.2 Instrumento para um novo modelo de gestão da Saúde 99 5 O Processo de Implantação do SUS 104 5.1 As Normas Operacionais do SUS 104 5.1.1 A Norma Operacional Básica do SUS de 1991 105 5.1.2 A Norma Operacional Básica do SUS de 1992 106 5.1.3 A Norma Operacional Básica do SUS de 1993 107 5.1.4 A Norma Operacional Básica do SUS de 1996 108 livro1.indd 10 2/20/aaaa 12:52:05 11o sistema ÚniCo de saÚde 5.1.5 A Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS – de 2001 111 5.1.6 A Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS – de 2002 114 5.2 O Pacto pela Saúde 2006 115 5.2.1 Pacto em Defesa do SUS 117 5.2.2 Pacto pela Vida 118 5.2.3 Pacto de Gestão 124 5.2.4 Implantação e monitoramento dos Pactos da Vida e de Gestão 160 6 O SUS e o Desafio da Participação da Comunidade 166 6.1 Modernização e eficiência da gestão pública e participação organizada da sociedade civil 166 6.2 Bases legais da participação organizada da sociedade no SUS e sua evolução desde 1990 168 6.2.1 Quanto às diretrizes para a formulação das políticas de saúde – conferências de saúde 168 6.2.2 Quanto à atuação na formulação de estratégias - conselhos de saúde 170 6.2.3 Quanto à atuação no controle da execução das políticas – conselhos de saúde 172 6.2.4 Quanto à organicidade e ao funcionamento dos conselhos de saúde 173 6.2.5 Lembrando o campo de responsabilidades e competências dos gestores do SUS 173 6.3 Funcionamento das conferências e conselhos de saúde: ponderações e recomendações 174 6.4 O funcionamento das conferências e dos conselhos de saúde a partir de 1990 e as características macroeconômicas e macropolíticas do período 178 7 Consórcios Públicos de Saúde 182 7.1 Os consórcios e o Sistema Único de Saúde 182 7.2 O Projeto de Lei que institui normas gerais para a livro1.indd 11 2/20/aaaa 12:52:05 12 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs constituição dos consórcios públicos 184 7.3 Lei n. 11.107, de 06 de abril de 2005 186 7.4 Como constituir um Consórcio Público 189 7.5 Recursos públicos no Consórcio 190 7.6 Constituição de consórcios entre Estados 191 8 O CONASS e as Secretarias Estaduais de Saúde 194 8.1 O que é o CONASS 194 8.2 As macrofunções do CONASS 195 8.3 A organização interna do CONASS 197 8.3.1 Assembléia 197 8.3.2 Diretoria 197 8.3.3 Diretorias Extraordinárias 198 8.3.4 Comissão Fiscal 198 8.3.5 Conselho Consultivo 199 8.3.6 Secretaria Executiva 199 8.3.7 Câmaras Técnicas 200 8.3.8 Comitês Técnico-assessores 201 8.3.9 Outras representações 202 8.4 Instrumentos utilizados pelo CONASS para a Comunicação 202 8.4.1 Jornal Consensus 203 8.4.2 CONASS Documenta 203 8.4.3 CONASS Informa 203 8.4.4 Página do CONASS na internet www.conass.org.br 203 8.4.5 Consensus eletrônico 205 8.4.6 Fale com o CONASS 205 8.5 Ações desenvolvidas pelo CONASS para desenvolvimento de suas macrofunções 206 8.5.1 O CONASS para fora do SUS 206 8.5.2 Ações prioritárias do CONASS voltadas para as Secretarias Estaduais de Saúde e o SUS 211 8.5.3 O Programa de Informação e Apoio Técnico às Equipes Gestoras Estaduais do SUS – Progestores – para 2007 226 8.6 Fortalecimento das SES no exercício de seus papéis 228 livro1.indd 12 2/20/aaaa 12:52:06 o s istem a Ú n iC o d e s a Ú d e (sU s) 1 1.1 Antecedentes 1.1.1 A saúde na Colônia e no Império 1.1.2 A Saúde na República 1.1.3 A institucionalização da saúde pública 1.1.4 O movimento sanitário 1.2 O Sistema Único de Saúde (SUS) 1.2.1 Responsabilidade das três esferas de governo 1.2.2 Arcabouço legal do SUS livro1.indd 15 2/20/aaaa 12:52:06 16 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs o sistema ÚniCo de saÚde (sUs) 1.1 Antecedentes A administração portuguesa, no Brasil, não se caracterizou, pelo menos até a metade do século XVIII, pela organização do espaço social visando a um combate às causas das doenças. Antes do século XIX não se encontra, seja nas instituições propriamente médicas, seja no aparelho de Estado, a relação explícita entre saúde e sociedade. A atuação do Estado e dos médicos tem como objetivo evitar a morte (MACHADO, 1978). O século XIX assinala para o Brasil o início de um processo de transformação política e econômica que atinge igualmente o âmbito da medicina, inaugurando duas de suas características, que têm vigorado até o presente: a penetração da medicina na sociedade, que incorpora o meio urbano como alvo da reflexão e da prática médica, e a situação da medicina como apoio científico indispensável ao exercício de poder do Estado. Nasce um tipo específico de medicina que pode ser chamada de medicina social (MACHADO, 1978). Efetivamente, somente no século XX, iniciam-se políticas de saúde para enfrentar o quadro sanitário existente no País. 1 livro1.indd 16 2/20/aaaa 12:52:06 17o sistema ÚniCo de saÚde 1.1.1 A Saúde na Colônia e no Império A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanças na administração pública colonial, até mesmo na área da saúde. Como sede provisória do Império português e principal porto do País, a cidade do Rio de Janeiro tornou- se centro das ações sanitárias. Era necessário, então, criar rapidamente centros de formação de médicos, que até então eram quase inexistentes em razão, em parte, da proibição de ensino superior nas colônias. Assim, por ordem real, foram fundadas as Academias médico-cirúrgicas, no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira década do século XIX, logo transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do País. Por volta de 1829, foi criada a Junta de Higiene Pública, que se mostrou pouco eficaz e, apesar de várias reformulações, não alcançou o objetivo de cuidar da saúde da população. No entanto, é o momento em que instâncias médicas assumem o controle das medidas de higiene pública. Seu regulamento é editado em 20 de setembro de 1851 e a transforma em Junta Central de Higiene Pública. Tem como objetivo a inspeção da vacinação, o controle do exercício da Medicina e a polícia sanitária da terra, que engloba a inspeção de alimentos, farmácias, armazéns de mantimentos, restaurantes, açougues, hospitais, colégios, cadeias, aquedutos, cemitérios, oficinas, laboratórios, fabricas e, em geral, todos os lugares de onde possa provir dano à saúde pública (MACHADO, 1978). Até 1850, as atividades de saúde pública estavam limitadas a: i) delegação das atribuições sanitárias às juntas municipais; e ii) controle de navios e saúde dos portos. Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de um controle sanitário mínimo da capital do Império, tendência que se alongou por quase um século. A Junta não resolveu os problemas de saúde pública. Mas, embora não tenha destruído as epidemias, ela marca uma nova etapa na organização da higiene pública no Brasil. Essa forma é que será mantida durante o século XIX. A fase Imperial da história brasileira encerrou-se sem que o Estado solucionasse os graves problemas de saúde da coletividade. Tentativas foram feitas, mas sem os efeitos desejados. livro1.indd 17 2/20/aaaa 12:52:06 20 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs As medidas de proteção social e, em particular, a assistência médica só viriam a ter um reconhecimento legal como política pública com a aprovação da Lei Eloi C�aves, de 1923, resultado do crescente impacto do que passou a ser definido como a questão social no País. Até então, muitas categorias de trabalhadores organizavam associações de auxílio mútuo para lidar com problemas de invalidez, doença e morte. A Lei que regulamentou a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) tem sido indicada como o momento inicial da responsabilização do Estado pela regulação da concessão de benefícios e serviços, especialmente da assistência médica. Tratava-se de organizações de direito privado, criadas para grupos específicos de servidores e organizadas segundo princípios de seguro social, ou seja, um modelo em que os benefícios dependiam das contribuições dos segurados (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta à condição de que este benefício não seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato que na história da previdência do Brasil perdurou até a década de 1960, quando foi criado o Funrural. Assim foi aprovada contemplando somente o operariado urbano. Tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao âmbito das grandes empresas privadas e públicas, as CAP possuíam administração própria para os seus fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e dos empregadores. O Estado não participava propriamente do custeio das Caixas, que, de acordo com o determinado pelo artigo 3° da Lei Eloi Chaves, era mantido por empregados das empresas (3% dos respectivos vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e consumidores dos serviços destas (CORDEIRO, 2004). livro1.indd 20 2/20/aaaa 12:52:06 21o sistema ÚniCo de saÚde 1.1.3 A institucionalização da saúde pública O primeiro governo Vargas é reconhecido pela literatura como um marco na configuração de políticas sociais no Brasil. As mudanças institucionais que ocorreram, a partir de 1930, moldaram a política pública brasileira, estabelecendo um arcabouço jurídico e material que conformaria o sistema de proteção social até um período recente. Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expansão do capitalismo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alterações radicais na estrutura da grande propriedade agrária. Em 1937, é promulgada nova Constituição que reforça o centralismo e a autoridade presidencial (ditadura). O trabal�ismo oficial e as suas práticas foram reforçados a partir de 1940 com a imposição de um sindicato único e pela exigência do pagamento de uma contribuição sindical. Em 1939, regulamenta-se a justiça do trabalho e, em 1943, é homologada a Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT). A crescente massa assalariada urbana passa a constituir-se no ponto de sustentação política do novo governo de Getúlio Vargas, por meio de um regime corporativista. São promulgadas as leis trabalhistas e, ao mesmo tempo, cria-se a estrutura sindical do Estado. Essas ações transparecem como dádivas do Governo e do Estado, e não como conquista dos trabalhadores. No que tange à Previdência Social, a política de Estado pretendeu estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefícios da previdência. Dessa forma, as antigas CAPs são substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP). Nestes institutos, os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (marítimos, comerciários e bancários) e não por empresa. Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Pensões, o dos Marítimos (IA�M). Seu decreto de constituição definia, no artigo 46, os benefícios assegurados aos associados: livro1.indd 21 2/20/aaaa 12:52:06 22 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs a) aposentadoria; b) pensão em caso de morte: para os membros de suas famílias ou para os beneficiários, na forma do art. 55; c) assistência médica e hospitalar, com internação até 30 dias; e d) socorros farmacêuticos, mediante indenização pelo preço do custo acrescido das despesas de administração. Até o fim dos anos 1950, a assistência médica previdenciária não era importante. Os técnicos do setor a consideravam secundária no sistema previdenciário brasileiro, e os segurados não faziam dela parte importante de suas reivindicações (POLIGNANO, 2006). As políticas de saúde, então implementadas, corresponderam a alterações em diversos campos; na esfera institucional, a principal mudança consistiu na criação do Ministério da Educação e Saúde Pública (Mesp), o qual passou por sucessivas reformulações. Ao Mesp cabia a saúde pública, ou melhor, tudo que dissesse respeito à saúde da população e que não se encontrava na área da medicina previdenciária, desenvolvida no Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio. O Mesp fazia a prestação de serviços para aqueles identificados como pré- cidadãos: os pobres, os desempregados, os que exerciam atividades informais, ou seja, todos aqueles que não se encontravam habilitados a usufruir os serviços oferecidos pelas caixas e pelos serviços previdenciários. Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteção social de saúde no Brasil, formalizando no campo da saúde uma separação, uma distinção institucional entre duas áreas de gestão em políticas públicas de saúde, que marcaria definitivamente as ações de saúde no Brasil (LIMA, 2005). Com a promulgação de uma nova Constituição em 1946, o País inicia um período de 19 anos de experiência democrática. A saúde pública, ainda que herdeira dos aparatos estatais construídos nos 15 anos do primeiro governo Vargas, teve sua estrutura centralizada com múltiplos programas e serviços verticalizados para implementar campanhas e ações sanitárias, assim como sua burocracia foi confrontada com novos contextos e contornos políticos e sociais que caracterizaram o Brasil até 1964. livro1.indd 22 2/20/aaaa 12:52:06 25o sistema ÚniCo de saÚde A construção ou a reforma de inúmeras clínicas e hospitais privados com din�eiro público, mais especificamente com recursos financeiros da �revidência Social, associada ao enfoque na medicina curativa foi concomitante à grande expansão das faculdades particulares de medicina por todo o �aís. O IN�S financiou a fundo perdido as empresas privadas que desejassem construir seus hospitais (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Em 1975, o modelo econômico implantado pela ditadura militar entra em crise. A população com baixos salários, contidos pela política econômica e pela repressão, passou a conviver com o desemprego e as suas graves conseqüências sociais, como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil. O modelo de saúde previdenciário começa a mostrar as suas mazelas: 1. por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de saúde coletiva, como as endemias, as epidemias e os indicadores de saúde (mortalidade infantil, por exemplo); 2. aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na atenção médico-hospitalar de complexidade crescente; 3. diminuição do crescimento econômico com a respectiva repercussão na arrecadação do sistema previdenciário reduzindo as suas receitas; 4. incapacidade do sistema em atender a uma população cada vez maior de marginalizados que, sem carteira assinada e contribuição previdenciária, se viam excluídos do sistema; 5. desvios de verba do sistema previdenciário para cobrir despesas de outros setores e para realização de obras por parte do governo federal; e 6. o não-repasse pela União de recursos do tesouro nacional para o sistema previdenciário, visto ser esse tripartite (empregador, empregado e União). 1.1.4 O movimento sanitário Com a rearticulação paulatina dos movimentos sociais, tornaram-se mais freqüentes as denúncias sobre a situação caótica da saúde pública e dos serviços livro1.indd 25 2/20/aaaa 12:52:07 26 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs previdenciários de atenção médica, e amplificaram-se as reivindicações de solução imediata para os problemas criados pelo modelo de saúde existente. Nesse contexto, sindicatos das diversas categorias profissionais da saúde — principalmente médicos, acadêmicos e cientistas — debatiam em seminários e congressos as epidemias, as endemias e a degradação da qualidade de vida do povo. Um movimento pela transformação do setor saúde fundiu-se com outros movimentos sociais, mais ou menos vigorosos, que tinham em comum a luta pelos direitos civis e sociais percebidos como dimensões imanentes à democracia (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Os Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) constituíram a base institucional que produziu conhecimentos sobre a saúde da população e o modo de organizar as práticas sanitárias. A Lei da Reforma Universitária de 1968, que incorporou a medicina preventiva no currículo das faculdades, tornou obrigatórios os DMPs. No Brasil, os primeiros foram criados na década de 1950. Esse novo campo da especialidade médica foi o lócus a partir do qual começou a se organizar o movimento sanitário, que buscava conciliar a produção do conhecimento e a prática política, ao mesmo tempo em que ampliava seu campo de ação, envolvendo-se com organizações da sociedade civil nas suas demandas pela democratização do País. Foi nesse período que as idéias da medicina social penetraram nos meios acadêmicos brasileiros. Sua abordagem contrapunha-se à “concepção positivista de uma ciência universal, empírica, atemporal e isenta de valores”, uma abordagem médico-social fundada na percepção do caráter político da área da saúde (ESCOREL, 1998). Em fins da década de 1960, desenvolve-se na América Latina uma forte crítica aos efeitos negativos da medicalização. Os programas de medicina comunitária propõem a desmedicalização da sociedade, com programas alternativos de autocuidado da saúde, com atenção primária realizada por pessoal não-profissional e a valorização da medicina tradicional. A Conferência lnternacional sobre a Atenção Primaria à Saúde, realizada em Alma-Ata (localizada no atual Cazaquistão), em 1978, foi o ponto culminante na discussão contra a elitização da prática médica, bem como contra a inacessibilidade dos serviços médicos ��s grandes massas populacionais. Na Conferência, reafirmou- se ser a saúde um dos direitos fundamentais do homem, sob a responsabilidade livro1.indd 26 2/20/aaaa 12:52:07 27o sistema ÚniCo de saÚde política dos governos, e reconhece-se a sua determinação intersetorial. As novas formulações em torno da prática médica caracterizaram-se pela revisão crítica da teoria preventivista, até então hegemônica na análise dos problemas da saúde. Delimitou-se teoricamente o campo da saúde coletiva e, nessa perspectiva, o estudo do processo saúde-doença teria como foco não mais o indivíduo ou o seu somatório, mas a coletividade (as classes sociais e suas frações) e a distribuição demográfica da saúde e da doença (ESCOREL, 1998). Portanto, o movimento sanitário, entendido como movimento ideológico com uma prática política, constituiu-se a partir dos DMPs em um confronto teórico com o movimento preventivista liberal de matriz americana e com sua versão racionalizadora proposta pela burocracia estatal. O pensamento reformista, que iria construir uma nova agenda no campo da saúde, desenvolveu sua base conceitual a partir de um diálogo estreito com as correntes marxistas e estruturalistas em voga. O ano de 19�4 marcou o começo de uma importante inflexão política do regime militar que inicia o processo de abertura, completada pelo último presidente militar (1979-1984). Esses anos são marcados pelas críticas ao regime, que procurou resistir, ampliando, por um lado, de forma controlada, o espaço de manifestação política; por outro, utilizando-se simultaneamente de dois mecanismos voltados para responder às demandas das camadas populares: concessões econômicas restritas e uma política social ao mesmo tempo repressiva e paternalista. Destacam-se, ainda, o ressurgimento do movimento estudantil e o surgimento do movimento pela anistia e do novo sindicalismo, além do início do movimento sanitário (CORDEIRO, 2004). Entre essas políticas, o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) foi um pIano qüinqüenal voltado ao desenvolvimento econômico e social, o qual continuava ideologicamente orientado pela visão do “Brasil Grande Potência”. Apareciam nele, entretanto, algumas prioridades no campo social: Educação, Saúde e infra-estrutura de serviços urbanos. O diagnóstico apresentado para a Saúde pública e, até mesmo, para a assistência medica da Previdência denunciava a carência de capacidade gerencial e estrutura técnica. �ara fazer frente a esses desafios, o governo criou o Consel�o de Desenvolvimento Social (CDS). O regime precisava lançar mão de políticas sociais para a sua legitimação, por isso investiu, canalizou recursos e priorizou projetos nesses setores. No entanto, não tinha quadros para ocupar todos os espaços abertos livro1.indd 27 2/20/aaaa 12:52:07 30 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs o atendimento médico-hospitalar dos hospitais conveniados e da rede pública e que se corporificou no �Iano de Reorientação da Assistência �� Saúde no Âmbito da Previdência Social. As Ações Integradas de Saúde (AIS) surgiram sob a forma de um programa dentro do Plano do Conasp e se concretizaram por meio de convênios, assinados pela maioria dos estados brasileiros entre o MPAS/MS/MEC e as Secretarias Estaduais de Saúde, com a incorporação progressiva dos municípios. Apesar de todos os problemas em sua implementação, as AIS significaram avanços consistentes no fortalecimento da rede básica ambulatorial, na contratação de recursos humanos, na articulação com os serviços públicos municipais, na revisão do papel dos serviços privados e, em alguns casos, na participação da população na gestão dos serviços. Estes avanços, entretanto, não impediram retrocessos (ESCOREL, 1998). Mesmo antes do advento da chamada Nova República, o movimento sanitário realizou sua estratégia de ocupação de todos os espaços de discussão possíveis. Articulado com as lideranças políticas do �aís, promoveu encontros cuja finalidade não se resumia a planejar políticas para a área de saúde, mas, sim, de influenciar na sua adoção. Em 1985, o regime militar c�ega ao fim. Com o advento da Nova República, lideranças do movimento sanitário assumem efetivamente posições em postos-chave nas instituições responsáveis pela política de saúde no País. Como expressão dessa nova realidade, destaca-se a convocação, em 1986, da 8ª Conferência Nacional de Saúde, cujo presidente foi Sérgio Arouca, então presidente da Fundação Oswaldo Cruz. Este evento é considerado o momento mais significativo do processo de construção de uma plataforma e de estratégias do “movimento pela democratização da saúde em toda sua história” (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde, entre 17 e 21 de março de 1986, em Brasília, que se lançaram os princípios da Reforma Sanitária. Nessa Conferência, que contou com a presença de mais de 4 mil pessoas, evidenciou-se que as modificações no setor da saúde transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira. Havia necessidade de uma reformulação mais profunda, com a ampliação do conceito de saúde e sua correspondente ação institucional. livro1.indd 30 2/20/aaaa 12:52:07 31o sistema ÚniCo de saÚde Questão fundamental para os participantes da Conferência foi a da natureza do novo sistema de saúde: se estatal ou não, de implantação imediata ou progressiva. Recusada a idéia da estatização, manteve-se a proposta do fortalecimento e da expansão do setor público. Seu documento final define o conceito de saúde como “resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”. Este documento serviu de base para as discussões na Assembléia Nacional Constituinte (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986). Outro tema bastante debatido foi o da unificação do Inamps com o Ministério da Saúde. Para os conferencistas, a Previdência Social deveria ater-se às ações próprias do seguro social, enquanto a Saúde deveria ser entregue a um órgão federal com novas características. O setor saúde receberia recursos vindos de diferentes receitas e o seu orçamento contaria com recursos provenientes do Inamps. Assim, foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde que se aprovou a criação de um Sistema Único de Saúde, que se constituísse em um novo arcabouço institucional, com a separação total da saúde em relação à Previdência. O financiamento e a discussão da operacionalização ainda deveriam ser mais aprofundados, sendo necessário a organização de fundos únicos de saúde nos três níveis da Federação. Propôs-se a criação de um grupo executivo da Reforma Sanitária, convocado pelo Ministério da Saúde – a Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CORDEIRO, 2004). Enquanto se aprofundavam as discussões sobre o financiamento e a operacionalização para a constituição do Sistema Único de Saúde, em julho de 198�, criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds), que tin�a também como princípios básicos: a universalização, a eqüidade, a descentralização, a regionalização, a hierarquização e a participação comunitária. De acordo com José Noronha (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005), secretário de Medicina Social do Inamps, à época: O Suds é o estágio evolutivo das AIS. (...) É essa a idéia do Suds (...) a transferência de recursos do Inamps para os serviços do Estado, mediante convênios. Não por prestação de serviços, mas em função de uma programação integrada. (...) A idéia é que os esta- dos devam coordenar o processo de municipalização (...). livro1.indd 31 2/20/aaaa 12:52:07 32 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo princípio de que os recursos federais devessem efetivamente realizar o real acesso à atenção à saúde, por parte de toda a população. Ao mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao máximo, que os recursos destinados �� saúde não se dispersassem nem fossem apropriados para outros fins. Não foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se instalava a Comissão Nacional de Reforma Sanitária (CNRS). O Suds se constituía em uma estratégia-ponte para “a reorientação das políticas de saúde e para a reorganização dos serviços, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte e da elaboração da legislação ordinária para o setor” (CORDEIRO, 2004). Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a Comissão Nacional de Reforma Sanitária, apesar de seu caráter fortemente institucional, foi capaz de elaborar uma proposta de conteúdo de saúde que subsidiou a Constituinte, alem de um projeto para a nova Lei do SUS. Embora não consensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, e criticada pelos representantes do movimento sindical, que a consideravam insuficiente, a proposta da CNRS para a Subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou aceita pelo movimento sanitário, por estar consentânea com as recomendações da 8ª Conferência Nacional de Saúde. De qualquer forma, a área da saúde conseguiu chegar à Assembléia Nacional Constituinte com sua proposta discutida, legitimada e completa, do ponto de vista do ideário do movimento sanitário (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Como resultado das diversas propostas em relação ao setor de saúde apresentadas na Assembléia Nacional Constituinte, a Constituição Federal de 1988 aprovou a criação do Sistema Único de Saúde, reconhecendo a saúde como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, eqüidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participação da população (CONASS, 2003). Cabe lembrar que antes da criação do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde desenvolvia quase que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, como campanhas de vacinação e controle de endemias. A atuação do setor público na chamada assistência médico-hospitalar era prestada por intermédio do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social livro1.indd 32 2/20/aaaa 12:52:07 35o sistema ÚniCo de saÚde �arágrafo único – O Sistema Único de Saúde será financiado, com recursos do orça- mento da seguridade social, da União, dos estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. O texto constitucional demonstra claramente que a concepção do SUS estava baseada na formulação de um modelo de saúde voltado para as necessidades da população, procurando resgatar o compromisso do Estado para com o bem-estar social, especialmente no que refere à saúde coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania. Ao longo do ano de 1989, procederam-se negociações para a promulgação da lei complementar que daria bases operacionais à reforma e iniciaria a construção do SUS. 1.2.2.2 lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 – lei orgâniCa da saúde A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Esta Lei regula em todo o território nacional as ações e os serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado (BRASIL, 1990). A Lei n. 8.080/90 institui o Sistema Único de Saúde, constituído pelo conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde em caráter complementar. As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o SUS são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal de 1988, obedecendo ainda a princípios organizativos e doutrinários, tais como: • universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; • integralidade de assistência, com prioridade para as atividades preventivas, sem livro1.indd 35 2/20/aaaa 12:52:08 36 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs prejuízo dos serviços assistenciais; • eqüidade; • descentralização político-administrativa com direção única em cada esfera de governo; • conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e �umanos da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios na prestação de serviços de Assistência à Saúde da população; • participação da comunidade; e • regionalização e hierarquização. A Lei n. 8.080/90 trata: a) da organização, da direção e da gestão do SUS; b) da definição das competências e das atribuições das três esferas de governo; c) do funcionamento e da participação complementar dos serviços privados de Assistência à Saúde; d) da política de recursos humanos; e e) dos recursos financeiros, da gestão financeira, do planejamento e do orçamento. 1.2.2.3 lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990 A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde, entre outras providências. Esta instituiu as Conferências e os Conselhos de Saúde em cada esfera de governo (BRASIL, 1990). O SUS conta em cada esfera de governo com as seguintes instâncias colegiadas de participação da sociedade: (i) a Conferência de Saúde; e (ii) o Conselho de Saúde. Nos últimos 60 anos (1941-2003), foram realizadas 12 Conferências Nacionais de Saúde – CNS em contextos políticos diversos e cujas características em termos de composição, temário e deliberações foram muito diferentes entre si. livro1.indd 36 2/20/aaaa 12:52:08 37o sistema ÚniCo de saÚde Na Lei n. 8.142/90, ficou estabelecido que a Conferência Nacional de Saúde – CNS fosse realizada a cada quatro anos, “com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor diretrizes para a formulação de políticas de saúde nos níveis correspondentes, convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Saúde”. Essas Conferências se realizam em um processo ascendente, desde Conferências Municipais de Saúde, passando por uma Conferência Estadual de Saúde em cada estado e culminando em uma Conferência Nacional de Saúde. Os Conselhos de Saúde buscam participar da discussão das políticas de Saúde tendo uma atuação independente do governo, embora façam parte de sua estrutura, e onde se manifestam os interesses dos diferentes segmentos sociais, possibilitando a negociação de propostas e o direcionamento de recursos para diferentes prioridades. Em seu parágrafo 2º, a Lei n. 8.142/90 define: “O Consel�o de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo”. A representação dos usuários deverá ser paritária (50%) em relação ao conjunto dos demais segmentos. As Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde têm sua organização e normas de funcionamento definidas em regimento próprio, aprovado pelo respectivo Conselho. A Lei n. 8.142/90 trata, ainda, da alocação dos recursos do Fundo Nacional de Saúde, do repasse de forma regular e automática para municípios, estados e Distrito Federal. Para o recebimento destes recursos, os municípios, os estados e o Distrito Federal devem contar com: i) Fundo de Saúde; ii) Conselho de Saúde; iii) Plano de Saúde; iv) Relatório de Gestão; v) Contrapartida de recursos para a Saúde no respectivo orçamento; e vi) Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS). livro1.indd 37 2/20/aaaa 12:52:08 40 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs a gestão do sistema ÚniCo de saÚde (sUs) 2.1 Introdução O SUS foi criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) e n. 8.142/90 (BRASIL, 1990). A partir daí, vem sendo, socialmente, construído especialmente por meio de Normas Operacionais (ver Capítulo 5) feitas em consenso pelas três esferas de governo e materializadas em Portarias Ministeriais. Os princípios do SUS, fixados na Constituição �ederal em 1988 e detal�ados na Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8.080/90 e n. 8.142/90), foram o resultado de um longo processo histórico e social, que buscava interferir nas condições de saúde e na assistência prestada à população brasileira. 2 livro1.indd 40 2/20/aaaa 12:52:08 41o sistema ÚniCo de saÚde 2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo O Sistema Único de Saúde vem passando, desde a sua instituição pela Lei Orgânica da Saúde em 1990, por importantes mudanças, principalmente em razão do processo de descentralização das responsabilidades, das atribuições e dos recursos para estados e municípios. A nova concepção do sistema de saúde, descentralizado e administrado democraticamente, com a participação da sociedade organizada, prevê mudanças significativas nas relações de poder político e na distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade, e entre as distintas esferas de governo – nacional, estadual e municipal –, cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na concretização dos princípios e das diretrizes da reforma sanitária brasileira. O processo de descentralização em saúde no Brasil envolve não apenas a transferência de serviços, mas também de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Para efeito de entendimento das funções no Sistema Único de Saúde, conceituamos:(SCOTI, R.F.; OLIVEIRA, M.B.T; 1995) “Gerência”: como a administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação etc.) que se caracteriza como prestador de serviços do SUS. “Gestão”: como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional), exercendo as funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria. Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, é importante definir quem são os gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e o que são as funções gestoras no SUS. livro1.indd 41 2/20/aaaa 12:52:08 42 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no âmbito estadual, o Secretário de Estado da Saúde; e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde. A atuação do gestor do SUS se efetiva por meio do exercício das funções gestoras na saúde. As funções gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão, necessários para a implementação de políticas na área da saúde” (SOUZA, 2002). �odem-se identificar quatro grandes grupos de funções (macrofunções) gestoras na saúde. Cada uma dessas compreende uma série de subfunções e de atribuições dos gestores (SOUZA, 2002): a) formulação de políticas/planejamento; b) financiamento; c) coordenação, regulação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados); e d) prestação direta de serviços de saúde. Na macrofunção de formulação de políticas/planejamento, estão incluídas as atividades de diagnóstico da necessidade de saúde, a identificação das prioridades e a programação de ações (SOUZA, 2002). Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS nas três esferas de governo significa identificar as especificidades da atuação no que diz respeito a cada uma dessas macrofunções gestoras, de forma coerente com a finalidade de atuação do Estado em cada esfera governamental, com os princípios e os objetivos estratégicos da política de saúde, e para cada campo da Atenção na Saúde (promoção da saúde, articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do trabalhador, assistência à saúde, entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Este processo tem sido orientado pela Legislação do SUS e pelas Normas Operacionais que definem as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que estados e municípios possam assumir suas funções no processo de implantação do SUS. livro1.indd 42 2/20/aaaa 12:52:08 45o sistema ÚniCo de saÚde 2.3.1 Competência da União À direção nacional do Sistema Único de Saúde compete: • formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição; • participar na formulação e na implementação das políticas de controle das agressões ao meio ambiente, de saneamento básico e relativas às condições e aos ambientes de trabalho; • definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistência de alta complexidade, de rede de laboratórios de saúde pública, de vigilância epidemiológica e de vigilância sanitária; • participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgãos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana; • participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador; • coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica; • estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios; • estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano; • promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde; • formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais; • identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de Assistência à Saúde; • controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde; • prestar cooperação técnica e financeira aos estados, ao Distrito �ederal e aos livro1.indd 45 2/20/aaaa 12:52:09 46 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institucional; • elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os serviços privados contratados de Assistência à Saúde; • promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os municípios dos serviços e das ações de saúde, respectivamente de abrangência estadual e municipal; • normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; • acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais; • elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal; e • estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal. 2.3.2 Competências do Estado À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) compete: • promover a descentralização para os municípios dos serviços e das ações de saúde; • acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de saúde (SUS); • prestar apoio técnico e financeiro aos municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde; • coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços de: vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, alimentação e nutrição e saúde do trabalhador; • participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana; livro1.indd 46 2/20/aaaa 12:52:09 47o sistema ÚniCo de saÚde • participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico; • participar das ações de controle e avaliação das condições e dos ambientes de trabalho; • formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde, em caráter suplementar; • identificar estabelecimentos �ospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional; • coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros e gerir as unidades que permaneçam em sua organização administrativa; • estabelecer normas, em caráter suplementar para o controle e a avaliação das ações e dos serviços de saúde; • formular normas e estabelecer padrões, em caráter suplementar, de procedimentos de controle de qualidade para produtos e substâncias de consumo humano; • colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras; e • acompanhar a avaliação e a divulgação dos indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da UF. 2.3.3 Competências do município À direção municipal do Sistema Único de Saúde compete: • planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde; • participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde, em articulação com sua direção estadual; • participar da execução, do controle e da avaliação das ações referentes às condições e aos ambientes de trabalho; • executar serviços de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, alimentação e nutrição, saneamento básico e saúde do trabalhador; livro1.indd 47 2/20/aaaa 12:52:09 50 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs 2.5.1 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) O Conasems foi constituído no ano de 1988, como ente de mobilização e representação dos Secretários Municipais de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). O Conasems tem como eixo de ação “o fortalecimento e a autonomia da gestão municipal, promovendo e incentivando o desenvolvimento de políticas públicas que valorizem as experiências de saúde, com caráter intersetorial, que promova eqüidade e participação social”. O Consel�o Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) define- se como entidade não-governamental, sem fins lucrativos, criada com o objetivo de representar as Secretarias Municipais de Saúde. A Lei n. 8.142 de 1990 (BRASIL, 1990), ao tratar da participação social no SUS, define o Conasems como representante dos municípios no Consel�o Nacional de Saúde (CNS), órgão deliberativo do SUS que é, também, membro da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), que reúne a representação dos três Entes Federados: o Ministério da Saúde (MS), o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS) e o Conasems.2 O Conasems define que são suas competências: • promover e consolidar um novo modelo de gestão pública de saúde alicerçado nos conceitos de descentralização e municipalização; • propor fórmulas de gestão democrática para a saúde; e • auxiliar municípios na formulação de estratégias voltadas ao aperfeiçoamento dos seus sistemas de saúde, primando pelo intercâmbio de informações e pela cooperação técnica. 2 Para informações sobre estrutura e funcionamento do Conasems, consultar o link <http://www.conasems. org.br>. livro1.indd 50 2/20/aaaa 12:52:09 51o sistema ÚniCo de saÚde Em cada estado, os Secretários Municipais de Saúde se organizam em Cosems (Conselho de Secretários Municipais de Saúde), sendo que em alguns estados a entidade recebe outras denominações. Os representantes do Cosems e os representantes das Secretarias Estaduais de Saúde compõem a Comissão Intergestores Bipartite em cada estado. Nos estados maiores, foram organizados os Conselhos Regionais de Secretários Municipais de Saúde (Cresems) que fazem parte das Comissões Intergestores Bipartite Regionais. Em âmbito nacional, os Cosems se reúnem no Conares que é o Conselho de Representantes Estaduais. 2.5.2 Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) foi fundado em 3 de fevereiro de 1982 com o objetivo de tornar o conjunto das Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal mais participante do esforço de reconstrução do setor de saúde, como parte de uma ampla pauta social, naquele momento de redemocratização do País (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). O CONASS é uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos princípios que regem o direito público e que congrega os Secretários da Saúde, dos estados e do Distrito Federal. O CONASS constitui um organismo da direção do Sistema Único de Saúde (SUS) com mandato de representar politicamente os interesses comuns das Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal, perante as demais esferas de governo e outros parceiros, em torno de estratégias comuns de ação entre os gestores estaduais de saúde. Entre as representações de que participa estão a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e o Conselho Nacional de Saúde (CNS). Quanto �� finalidade, �� competência e ��s lin�as de ação, o CONASS atua como órgão permanente de intercâmbio de experiências e informações de seus membros, voltado para a implementação dos princípios e das diretrizes constitucionais e livro1.indd 51 2/20/aaaa 12:52:09 52 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs da legislação complementar em saúde e para o desenvolvimento das ações e dos serviços de saúde. Sua missão é promover o pleno exercício das responsabilidades das Secretarias de Saúde dos estados na política de saúde, junto aos órgãos setoriais federais e municipais, aos Poderes Legislativo e Judiciário, além de outras entidades da sociedade civil.3 O Capítulo 8 deste livro traz mais detalhes sobre a organização e as atividades desenvolvidas pelo CONASS. O livro CONASS 25 Anos, publicado juntamente com esta coleção, resgata a trajetória da entidade e descreve detalhadamente suas competências, realizações e posições políticas quanto à consolidação do SUS. 2.6 Instâncias de pactuação – as comissões intergestores São espaços intergovernamentais, políticos e técnicos em que ocorrem o planejamento, a negociação e a implementação das políticas de saúde pública. As decisões se dão por consenso (e não por votação), estimulando o debate e a negociação entre as partes. São instâncias que integram a estrutura decisória do SUS. Constituem uma estratégia de coordenação e negociação do processo de elaboração da política de saúde nas três esferas de governo, articulando-as entre si. A Portaria GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993, estabeleceu normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e dos serviços de saúde aprovando a Norma Operacional Básica – SUS 01/93 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993). 3 Para informações sobre estrutura e funcionamento do CONASS, consultar o link <http://www.conass.org.br>. livro1.indd 52 2/20/aaaa 12:52:09 55o sistema ÚniCo de saÚde 2.7.1 Ministério da Saúde O Ministério da Saúde foi criado em 1953 e regulamentado pelo Decreto n. 4.596, de 16 de novembro de 1953 (BRASIL, 1953). Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Ministério da Saúde (MS), com o apoio de estados e municípios, desenvolvia quase que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque para as campanhas de vacinação e controle de endemias. Todas essas ações eram desenvolvidas com caráter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminação em relação à população beneficiária (SOUZA, 2002). Na área de assistência à saúde, o MS atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados, nas áreas de psiquiatria e tuberculose, além da ação da Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP), em algumas regiões específicas, com destaque para o interior das regiões Norte e Nordeste. A grande atuação do poder público nessa área se dava por intermédio do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) que em 1978 passou a ser denominado Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), autarquia do Ministério da Previdência e Assistência Social. A Assistência �� Saúde desenvolvida pelo Inamps beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, com “carteira assinada”, e seus dependentes, ou seja, não tinha o caráter universal que passa a ser um dos princípios fundamentais do SUS. Um passo importante para a construção do Sistema Único de Saúde foi a publicação do Decreto n. 99.060, de 7 de março de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) do Ministério da Previdência para o Ministério da Saúde, antes mesmo da Lei n. 8.080/90. A nova responsabilidade constitucional do Ministério da Saúde exigiu reformulações organizacionais para implementar o processo de descentralização dessa área. Entre os elementos que dificultavam o processo de implantação do SUS, embora não seja o mais importante, destacava-se a inconveniente estrutura organizacional do Ministério da Saúde que mantinha uma lógica de um antigo Ministério, pré-SUS, livro1.indd 55 2/20/aaaa 12:52:09 56 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs que absorveu o Inamps (SOUZA, 2002). Assim, diversas reorganizações foram realizadas na busca de um Ministério da Saúde compatível com o papel necessário a ser desempenhado pelo gestor federal, no presente estágio de implantação do SUS. Recentemente, o Decreto Presidencial n. 5.841, de 13 de julho de 2006, promoveu mudanças na estrutura regimental do Ministério da Saúde (BRASIL, 2006). Esse ato presidencial define a natureza e a competência da instituição, a sua estrutura organizacional, a competência de cada um dos seus órgãos – os de assistência direta e imediata ao Ministro; os específicos singulares; bem como os colegiados – e as atribuições dos seus dirigentes. 2.7.1.1 estrutura regimental do ministério da saúde De acordo com o Decreto n. 5.841/2006, o Ministério da Saúde tem a seguinte estrutura:4 CAPÍTULO I - DA NATUREZA E COMPETÊNCIA Art. 1º - O Ministério da Saúde, órgão da administração direta, tem como área de com- petência os seguintes assuntos: I - política nacional de saúde; II - coordenação e fiscalização do Sistema Único de Saúde (SUS); III - saúde ambiental e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde individual e coletiva, inclusive a dos trabalhadores e dos índios; IV - informações de saúde; V - insumos críticos para a saúde; VI - ação preventiva em geral, vigilância e controle sanitário de fronteiras e de portos marítimos, fluviais e aéreos; VII - vigilância de saúde, especialmente quanto às drogas, medicamentos e alimentos; e VIII - pesquisa científica e tecnologia na área de saúde. 4 Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003, aprova a estrutural regimental. Disponível em: <http://www6.senado. gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=236784>. livro1.indd 56 2/20/aaaa 12:52:09 57o sistema ÚniCo de saÚde CAPÍTULO II - DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL Art. 2º - O Ministério da Saúde tem a seguinte estrutura organizacional: I - órgãos de assistência direta e imediata ao Ministro de Estado: a) Gabinete; e b) Secretaria-Executiva: 1. Subsecretaria de Assuntos Administrativos; 2. Subsecretaria de Planejamento e Orçamento; 3. Departamento de Informática do SUS (Datasus); 4. Diretoria-Executiva do Fundo Nacional de Saúde; 5. Departamento de Apoio à Descentralização; e 6. Unidades Descentralizadas: Núcleos Estaduais; c) Departamento Nacional de Auditoria do SUS; e d) Consultoria Jurídica. II - órgãos específicos singulares: a) Secretaria de Atenção à Saúde: 1. Departamento de Atenção Básica; 2. Departamento de Atenção Especializada; 3. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas; 4. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas; e 5. Instituto Nacional do Câncer. b) Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde: 1. Departamento de Gestão da Educação na Saúde; e 2. Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde. c) Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos: 1. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos; 2. Departamento de Ciência e Tecnologia; e 3. Departamento de Economia da Saúde. d) Secretaria de Gestão Participativa: 1. Departamento de Articulação e Acompanhamento da Reforma Sanitária; e 2. Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS. e) Secretaria de Vigilância em Saúde: 1. Departamento de Vigilância Epidemiológica; e 2. Departamento de Análise de Situação de Saúde. III - órgãos colegiados: a) Conselho Nacional de Saúde; e b) Conselho de Saúde Suplementar. IV - entidades vinculadas: a) Autarquias: livro1.indd 57 2/20/aaaa 12:52:10 60 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs em medicina no Rio Grande do Sul, propicia campo de estágio para alunos de 24 faculdades da área de saúde, atende a 125 mil pessoas nas 12 unidades do Serviço de Saúde Comunitária, correspondendo a 10% da população do município. 2.7.1.2.3 Rede Sarah7 A Associação das Pioneiras Sociais (APS) – entidade de serviço social autônomo, de direito privado e sem fins lucrativos – é a Instituição gestora da Rede SARAH de Hospitais do Aparelho Locomotor. A Associação, criada pela Lei n. 8.246, de 22 de outubro de 1991, tem como objetivo retornar o imposto pago por qualquer cidadão, prestando-lhe assistência médica qualificada e gratuita, formando e qualificando profissionais de saúde, desenvolvendo pesquisa científica e gerando tecnologia (BRASIL, 1991). A Associação administra a Rede Sarah por meio de um Contrato de Gestão, firmado em 1991 com a União �ederal, que explicita os objetivos, as metas e os prazos a serem cumpridos. Os princípios administrativos para alcançar esses propósitos estão regulamentados em manuais internos. O controle é feito pelo Tribunal de Contas da União, com ênfase na avaliação dos resultados finais dos investimentos garantidos por recursos públicos. A qualidade dos serviços é aferida pelo Centro Nacional de Controle de Qualidade, com padrões universais nas áreas ambulatorial e hospitalar. Os recursos financeiros que mantêm todas as unidades da Rede Sara� provêm exclusivamente do Orçamento da União, em rubrica específica para manutenção do Contrato de Gestão. 7 Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação: Disponível em: <http://www.sarah.br/>. livro1.indd 60 2/20/aaaa 12:52:10 o P la n eja m en to d o sU s 3 3.1 Introdução 3.2 O Planejamento do SUS 3.2.1 Planos Plurianuais (PPA) 3.2.2 Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) 3.2.3 Lei Orçamentária Anual 3.3 O Sistema de Planejamento do SUS 3.3.1 O Relatório Anual de Gestão 3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS 3.4.1 Plano Diretor de Regionalização (PDR) 3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI) livro1.indd 61 2/20/aaaa 12:52:10 62 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs o Planejamento do sUs 3.1 Introdução A implantação e a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) vêm desafiando profissionais e gestores na condução e no aperfeiçoamento do sistema como um todo. O atual momento de consolidação do SUS apresenta uma série de oportunidades para a concretização de um salto qualitativo na atenção à saúde oferecida à população (CONASS, 2003). Nesse sentido, torna-se necessário elaborar instrumentos que contribuam para o mel�or aproveitamento das oportunidades e para a superação de desafios. A prática cotidiana de gestão do Sistema Único de Saúde, em qualquer nível de governo, seja federal, estadual ou municipal, coloca um enorme desafio aos gestores: identificar e selecionar con�ecimentos, métodos, técnicas e instrumentos de trabalho que os ajudem a tomar decisões e a conduzir o processo de implementação de políticas, planos, programas e ações de saúde sob sua responsabilidade. O enfrentamento desse problema exige do gestor e de sua equipe um esforço de apropriação de informações relevantes para a melhoria do desempenho institucional de sua organização, seja o Ministério da Saúde, uma Secretaria Estadual ou Municipal de Saúde, um órgão ou setor de qualquer uma dessas instituições ou 3 livro1.indd 62 2/20/aaaa 12:52:10 65o sistema ÚniCo de saÚde Faz parte da Lei Orçamentária Anual quadro demonstrativo do programa anual de trabalho do governo, em termos de realização de obras e de prestação de serviços. A LOA deverá evidenciar a política econômica financeira e o programa de trabalho do governo, os quais devem ser executados por órgãos das Administrações Direta e Indireta. De acordo com a Lei n. 8.080/90, a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios deverão, no que concerne à saúde, pautar-se pelos seus planos de saúde para a elaboração das respectivas propostas orçamentárias anuais. A elaboração do projeto da LOA compete ao Poder Executivo e deve ser encamin�ado ao respectivo �oder Legislativo e ser aprovada nos prazos definidos na legislação vigente. 3.3 O sistema de Planejamento do SUS A Portaria GM/MS n. 3.085, de 1º de dezembro de 2006, regulamenta o Sistema de Planejamento do SUS. O referido Sistema é representado pela atuação contínua, articulada, integrada e solidária do planejamento das três esferas de gestão do SUS, e pressupõe que cada esfera de governo realize o seu planejamento, articulando-se a fim de fortalecer e consolidar os objetivos e as diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades, as necessidades e as realidades de saúde locorregionais. Esse Sistema – como parte integrante do ciclo de gestão do SUS – buscará de forma tripartite a pactuação de bases funcionais do planejamento, de monitoramento e da avaliação, bem como promoverá a participação social e a integração intra e intersetorial, considerando os determinantes e os condicionantes de saúde. A referida portaria reitera um ponto fundamental para o SUS que é o reconhecimento das diversidades existentes nas três esferas de governo, e que o processo de planejamento deve levar em conta essa questão. livro1.indd 65 2/20/aaaa 12:52:10 66 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs Os objetivos do Sistema de Planejamento do SUS são: • pactuar diretrizes gerais para o processo de planejamento no âmbito do SUS e os instrumentos a serem adotados pelas três esferas de gestão; • formular metodologias e modelos básicos dos instrumentos de planejamento, monitoramento e avaliação que traduzam as diretrizes do SUS, com capacidade de adaptação às particularidades de cada esfera administrativa; • implementar e difundir uma cultura de planejamento que integre e qualifique as ações do SUS entre as três esferas de governo e subsidiar a tomada de decisão por parte de seus gestores; • desenvolver e implementar uma rede de cooperação entre os três Entes Federados, que permita um amplo compartilhamento de informações e experiências; • apoiar e participar da avaliação periódica relativa à situação de saúde da população e ao funcionamento do SUS, provendo os gestores de informações que permitam o seu aperfeiçoamento e/ou redirecionamento; • promover a capacitação contínua dos profissionais que atuam no contexto do planejamento do SUS; e • monitorar e avaliar o processo de planejamento, as ações implementadas e os resultados alcançados, a fim de fortalecer o Sistema e de contribuir para a transparência do processo de gestão do SUS. A referida portaria institui Incentivo Financeiro para a implementação do Sistema de Planejamento do SUS, a ser transferido de forma automática aos Fundos de Saúde, em parcela única. O total de recursos financeiros federais previsto para esse Incentivo no ano de 2007 é de R$ 18.205.013,00. Esse Incentivo destina-se a apoiar a organização e/ou a reorganização das ações de planejamento dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, com vistas à efetivação do referido Sistema, com ênfase no desenvolvimento dos instrumentos básicos (Plano de Saúde e Relatório de Gestão). O repasse desse Incentivo será efetuado após elaboração do Programa de Trabalho a ser pactuado na Comissão Intergestores Bipartite. Caberá às Secretarias Estaduais de Saúde organizar, estruturar e/ou adequar o planejamento no seu âmbito e prestar o apoio necessário aos municípios, a fim de evitar a pulverização dos livro1.indd 66 2/20/aaaa 12:52:10 67o sistema ÚniCo de saÚde recursos e de promover o funcionamento harmônico do Sistema de Planejamento do SUS no âmbito estadual. São definidos como instrumentos básicos de planejamento nas três esferas de gestão do SUS: o Plano de Saúde e a respectiva Programação Anual em Saúde e o Relatório de Gestão. Esses instrumentos (Plano de Saúde e Relatório de Gestão) devem ser compatíveis com os respectivos Planos Plurianuais (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA), observando-se os períodos estabelecidos para a sua formulação em cada esfera de gestão. A portaria em questão define: • O Plano de Saúde como o instrumento básico que, em cada esfera de governo, norteia a definição da �rogramação Anual das ações e dos serviços a serem prestados, assim como da gestão do SUS. • O Relatório de Gestão como o instrumento que apresenta os resultados alcançados e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessários. Com o objetivo de apresentar orientações gerais relativas aos instrumentos básicos de planejamento do SUS foi publicada a Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006, pactuada na reunião da CIT realizada no dia 14 de dezembro de 2006. Esta portaria define que o �lano de Saúde deve apresentar as intenções e os resultados a serem buscados no período de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas. O �lano de Saúde, como instrumento referencial no qual devem estar refletidas as necessidades e as peculiaridades próprias de cada esfera, configura-se a base para a execução, o acompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde. O �lano deve contemplar todas as áreas da Atenção �� Saúde, a fim de garantir a integralidade prevista no SUS. Isso significa que o �lano de Saúde deve ser valorizado como o instrumento central no planejamento do SUS, e o planejamento setorial deve estar contido neste Plano a partir dos seus diversos componentes (exemplo: Assistência Farmacêutica). livro1.indd 67 2/20/aaaa 12:52:10 70 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs 3.4.1 Plano Diretor de Regionalização (PDR) O Pacto de Gestão, parte integrante do Pacto pela Saúde (Portaria GM/MS n. 399/2006), reafirma a Regionalização como uma diretriz do Sistema Único de Saúde. Atualmente, existem inúmeras regiões de saúde constituídas no País, portanto, há de se considerar os esforços já realizados na elaboração do Plano Diretor de Regionalização (PDR) nos estados, a partir da implantação da NOAS/ SUS 01/2002. Dessa forma, as Secretarias Estaduais de Saúde, considerando as premissas propostas no Pacto de Gestão, devem avaliar a constituição das regiões de saúde, dos seus Planos Diretores de Regionalização, com vistas à conformação de um modelo de atenção integrado. O resultado do processo de regionalização, no que concerne às regiões e às macrorregiões sanitárias, deverá estar expresso no Plano Diretor de Regionalização (PDR). O �lano Diretor de Regionalização (�DR) tem como objetivo definir as diretrizes para a organização regionalizada da assistência, visando à conformação de sistemas de atenção funcionais e resolutivos nos diversos níveis. Esse Plano deve ser coordenado pelo gestor estadual, com a participação do conjunto de municípios. 3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI) Da mesma forma, o Plano Diretor de Investimento (PDI) deve expressar os recursos de investimentos para atender às necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No âmbito regional, deve refletir as necessidades para se alcançar a suficiência na atenção básica e parte da média complexidade da assistência, conforme desenho regional. Deve contemplar também as necessidades da área da vigilância em saúde e ser desenvolvido de forma articulada com o processo da PPI e do PDR. livro1.indd 70 2/20/aaaa 12:52:11 71o sistema ÚniCo de saÚde O processo de regionalização inscreve-se em uma perspectiva de mudança cultural: da regionalização espacial para uma regionalização da Atenção à Saúde. Nesse sentido, o processo de regionalização será utilizado como uma base espacial para a construção de redes de Atenção à Saúde. Isso é uma exigência da situação epidemiológica brasileira, marcada pela convivência de doenças transmissíveis e doenças crônicas, com predominância relativa dessas últimas. O Plano Diretor de Investimento (PDI) deve ser elaborado para atender às prioridades identificadas e conformar um sistema resolutivo e funcional de Atenção �� Saúde, preferencialmente identificando cronograma e fontes de recursos. livro1.indd 71 2/20/aaaa 12:52:11 72 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs livro1.indd 72 2/20/aaaa 12:52:11 75o sistema ÚniCo de saÚde Embora as bases de dados por eles conformadas cubram a maior parte das informações necessárias ao planejamento e à avaliação de ações e serviços de saúde, a lógica em que foram desenvolvidas fez que, até os dias de hoje, continuem a ser usadas predominantemente de forma “compartimentalizada”. Segundo Moraes (1994),9 enquanto o MPAS/ Inamps organizou suas informações de forma centralizada, por ti- pos de prestador (classificação de fato definida em função do contrato/convênio esta- belecido com quem oferece a assistência médica) e por dados financeiros (conforme as tabelas de pagamento e índices que variam em função do tipo de prestador, ou seja, das pressões desse ou daquele setor envolvido no complexo médico-previdenciário); o Mi- nistério da Saúde as organizou movido por uma racionalidade campanhista, criadora de “programas” verticalizados, voltados para determinados agravos ou grupos de risco. Apesar de todos esses Sistemas encontrarem-se hoje subordinados a uma única instituição – o Ministério da Saúde –, as várias áreas técnicas mantêm, de maneira geral, as mesmas diferenças de culturas institucionais verificadas �� época de sua concepção. A possibilidade de integrá-los ou as informações que aportam é um sonho antigo dos profissionais do setor, na medida em que isso possibilitaria análises mais integradas e fidedignas da situação de saúde das populações. Assim é que a compatibilidade entre os diversos sistemas vem sendo um dos aspectos mais discutidos e buscados no que se refere às grandes bases de dados nacionais, tendo, ainda na segunda metade da década de 1990, se transformado em tema de uma Oficina de �rabal�o no V Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva (Abrasco) e de um dos comitês especiais da Rede Integrada de Informações para a Saúde (Ripsa). Segundo Carvalho (1998)10, 9 MORAES IHS. Informações em Saúde: da Prática Fragmentada ao Exercício da Cidadania , São Paulo - Rio de Janeiro: Editora Hucitec / ABRASCO. 1994. 10 Carvalho DMT. Sistemas de Informação e Alocação de Recursos: Um estudo sobre as possibilidades de uti- lização das grandes bases de dados nacionais como subsídio a uma alocação orientada de recursos. Dissertação apresentada ao Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/UERJ, para obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva. 1998. livro1.indd 75 2/20/aaaa 12:52:11 76 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs as discussões levadas a efeito nos dois fóruns tinham como premissa a de que a com- patibilização dos sistemas e bases de dados depende, essencialmente, da padronização dos atributos/variáveis utilizados para caracterização dos diversos eixos capazes de promover a sua integração. Como possíveis “eixos” foram reconhecidos o indivíduo, a unidade de saúde (responsável pela notificação da ocorrência) e o evento (que gerou o registro), também referido como “encontro” (entre o indivíduo e o sistema de saúde), admitindo-se, ainda, como um eventual quarto eixo, o profissional (que prestou aten- dimento). Essas avaliações orientaram em grande medida o desenvolvimento inicial do projeto do Cartão Nacional de Saúde, que envolvia originalmente três categorias de cartões, atrelados a cadastros nacionais de estabelecimentos, de profissionais e de usuários. Esses sistemas cadastrais eram tidos como “estruturantes” da informação em saúde, uma vez que os dados provenientes dos demais, responsáveis pelo registro dos “eventos” – nascimentos, óbitos, adoecimentos, consultas, internações –, estariam a eles ancorados. Os dois primeiros foram implementados, compondo hoje o denominado Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). No que se refere ao cadastro de usuários, embora as SMS e SES tenham feito a sua parte e a base nacional conte hoje com mais de 60 milhões de registros validados, sua efetivação, com abrangência nacional, vem sendo obstaculizada por problemas operacionais de naturezas diversas. Por sua importância para o setor, este sistema plenamente implantado em poucos municípios será abordado de forma destacada neste capítulo. Finalmente, serão apontados alguns dos indicadores mais utilizados para o planejamento e o monitoramento de resultados das ações de saúde. 4.2 Informação e informática em Saúde Utilizar intensivamente a informação na gestão da saúde é, cada vez mais, o que confere o diferencial na qualificação do processo decisório. Essa constatação impõe a necessidade de implementação de estratégias políticas e técnicas que superem os livro1.indd 76 2/20/aaaa 12:52:11 77o sistema ÚniCo de saÚde limites ainda existentes na gestão da informação em saúde no Brasil. A principal estratégia política consiste na afirmação de que as informações em saúde são do SUS e, portanto, a �olítica Nacional de Informação em saúde deve ser definida em fórum tripartite. Nesse sentido, cabe ressaltar a instituição do Comitê de Informação e Informática em Saúde no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), por meio da Portaria do Ministério da Saúde/SE n. 408, de 17 de outubro de 2002. Esse Comitê, composto por representantes do Ministério da Saúde e suas instituições vinculadas, do CONASS e do Conasems, possui as seguintes funções: a) Apreciar, avaliar e sugerir propostas de ações relacionadas à informação e à informática em saúde, visando à formulação de uma Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) que contemple a gestão, a capacitação, o desenvolvimento tecnológico e a qualidade da informação em todos os níveis do SUS. b) Encaminhar à CIT proposições de ações estratégicas e diretrizes políticas voltadas para a condução da PNIIS do SUS. c) Apreciar, avaliar e sugerir alterações nos atuais sistemas de informações em saúde e/ou em futuros sistemas a serem propostos de base nacional. Conseguir pôr em prática os princípios da regionalização e da hierarquização dos serviços e da integralidade das ações de saúde pressupõe a utilização de instrumentos de gestão que incorporem a perspectiva da integração, da articulação e da intersetorialidade. É nesse sentido que passa a ser pré-condição os SIS adotarem, em sua política de gestão e concepção, essa racionalidade integradora, sem a qual os gestores de saúde não irão dispor de mecanismos para implementarem processos integrados de trabalho. O Comitê de Informação e Informática em Saúde da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) deve ser o espaço privilegiado para a estruturação de propostas de padronização da informação no âmbito do SUS, a serem submetidas à CIT. livro1.indd 77 2/20/aaaa 12:52:11 0 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs para fins de controle cadastral de coleta, constituído por área territorial contínua (IBGE, 1996),12 espacialmente localizados em mapas que abrangem municípios (Mapa Municipais Estatísticos – MME) ou localidades (Mapas Estatísticos de Localidades – MEL), dependendo da extensão, da distância entre sedes e do tamanho da população do município. A definição dos setores censitários respeita, sempre, os limites político-administrativos de fronteiras dos Entes Federativos – municípios, estados e Distrito Federal – e suas subdivisões como distritos, subdistritos, regiões administrativas e zonas, para os primeiros, e microrregiões e regiões metropolitanas, no caso dos últimos. Dessa forma, todo domicílio integra um setor censitário, e seus dados podem ser analisados quanto a essa menor unidade de agregação ou juntados a outros setores censitários para produzir análises de qualquer abrangência útil à formulação e à avaliação de políticas ou projetos (CARVALHO, 1998). • Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) – A Pnad é uma pesquisa amostral de base domiciliar, realizada em princípio anualmente, que objetiva atualizar e aprofundar as informações dos censos sobre o desenvolvimento socioeconômico do �aís. Abrange, permanentemente, além dos aspectos demográficos, as questões relativas à habitação, ao trabalho, ao rendimento e à educação. Em anos selecionados, são incorporados ao questionário básico outros temas como migração, fecundidade e nupcialidade, sendo, em outros anos, realizadas pesquisas suplementares sobre assuntos de interesse específico de determinadas áreas governamentais ou da comunidade científica, na forma de questionários anexos, como foi o caso da saúde em 1981, 1998 e 2003. Segundo o IBGE (1995),13 Essa avaliação sobre a abrangência das informações decorre de limitações intrínsecas à metodologia de pesquisa: o tamanho da amostra só permite a agregação dos dados em Grandes Regiões, estados e regiões metropolitanas (idem), não sendo compatíveis para análises de espaços territoriais e unidades político-administrativas menores (municípios). • �esquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) – A AMS é definida pelo IB�E (1993)14 como “um levantamento de todos os estabelecimentos existentes no País 12 IBGE. Censo Demográfico 1991. Características Gerais da População e Instrução, 1996. Rio de Janeiro: IBGE. 13 IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 1995, Rio de Janeiro: IBGE. 14 IBGE (1993), Estatísticas de Saúde. Assistência Médico–Sanitária 1990, Rio de Janeiro: IBGE. livro1.indd 80 2/20/aaaa 12:52:12 1o sistema ÚniCo de saÚde que prestam serviço de saúde, com ou sem fins lucrativos, particulares ou públicos, em regime de internação ou não”. Sua importância reside na cobertura universal de unidades assistenciais, independentemente da natureza jurídica, da complexidade, da especialidade e da fonte de financiamento, permitindo a completa delimitação do perfil de oferta de serviços disponibilizado para a população. Diferentemente das demais pesquisas, a AMS não se utiliza, de forma exclusiva, da rede de coleta do IBGE, a não ser no que se refere �� identificação de unidades, sendo que a responsabilidade pela veracidade dos dados informados recai sobre o órgão informante e sobre o signatário do formulário preenchido. A última destas pesquisas foi realizada em 2002. Os dados aportados pelos diversos sistemas de informação do Ministério da Saúde podem ser trabalhados em interação com os das pesquisas citadas em níveis variados de agregação. Embora seja possível fazer uma equivalência entre os setores censitários – utilizados pelo IBGE – com os Códigos de Endereçamento Postal (CEP) – utilizados pelos demais SIS, usualmente o menor nível de agregação com que são trabalhados em conjunto é o de município. No âmbito do Ministério da Saúde, os diversos Sistemas de Informação existentes foram desenvolvidos sem qualquer preocupação com padronização, embora nos últimos três anos venham sendo feitos alguns movimentos nesse sentido, envolvendo principalmente aqueles considerados essenciais para o planejamento e o monitoramento de ações e serviços no âmbito do SUS. Estes Sistemas, de base nacional, passaram a ser de alimentação obrigatória, para estados e municípios, por decisão da Comissão Intergestores Tripartite em distintas ocasiões, decisão esta operacionalizada por meio de portarias ministeriais. O não-cumprimento dessa determinação implica usualmente a suspensão das transferências de recursos financeiros, como detal�ado no quadro 1. livro1.indd 81 2/20/aaaa 12:52:12 2 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs Quadro 1 BaSeS De DaDoS De alimentação oBrigatória e penaliDaDe previSta pelo DeScumprimento. É importante destacar que a compulsoriedade do envio dessas informações é plenamente justificada por sua relevância para o aferimento de indicadores, essenciais para análise de situação de saúde, bem como para o monitoramento e a avaliação dos resultados de ações e serviços implementados. Apesar do questionamento freqüente sobre sua qualidade – e é inquestionável que ainda há muito a ser feito no que se refere a este quesito –, o expressivo volume de registros disponíveis em cada uma dessas bases constitui-se como um recurso de valor incalculável para planejamento e gestão, valor recon�ecido por profissionais atuantes em outros países e pelos organismos internacionais de cooperação (Unesco, OPS, BID e Bird). SISTEMAS DE INFORMAÇÃO SIA-SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS Sinan – Sistema de Informação de Agravos de Notificação SI-PNI – Sistemas de Informação do Programa Nacional de Imunização Sinasc – Sistema de Informação de Nascidos Vivos SIM – Sistema de Informação de Mortalidade SIH-SUS – Sistema de Informações Hospitalares do SUS Siscolo (relacionado ao controle do câncer de colo do útero) CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNS/Cadsus – Cadastro do Cartão Nacional de Saúde Siops – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde PENALIDADE Suspensão da transferência do PAB, nos casos da não-alimentação por três meses consecutivos. Suspensão da transferência do PAB e MAC nos casos da não-alimentação por três meses consecutivos; ausência de ressarcimento por procedimentos Faec. Suspensão da transferência do PAB e do teto da vigilância em Saúde, nos casos da não-alimentação por três meses consecutivos. Suspensão da transferência do PAB e do teto da vigilância em Saúde, nos casos da não-alimentação por três meses consecutivos. Suspensão da transferência do PAB e do teto da vigilância em Saúde, nos casos da não-alimentação por três meses consecutivos. Suspensão da transferência do MAC nos casos da não-alimentação por três meses consecutivos; ausência de ressarcimento por procedimentos Faec. Suspensão do pagamento dos procedimentos referentes à citopatologia, à histopatologia, e ao controle de qualidade (ambulatoriais, informados no SIA- SUS) Suspensão da transferência do PAB e MAC nos casos da não-alimentação por três meses consecutivos. Suspensão do pagamento dos procedimentos vinculados pela Portaria SAS n. 174 de 2004. Não há penalidade prevista livro1.indd 82 2/20/aaaa 12:52:12 5o sistema ÚniCo de saÚde • Mortalidade proporcional por idade – Distribuição percentual dos óbitos por faixa etária, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte para número de óbitos: SIM. Número de óbitos de residentes, por faixa etária X 100 Número total de óbitos de residentes, excluídos os de idade ignorada • Esperança de vida ao nascer – Número médio de anos de vida esperados para um recém-nascido, mantido o padrão de mortalidade existente, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. O cálculo deste indicador é feito por demógrafos com base em “tábuas de vida”. • Proporção de menores de cinco anos, adolescentes, idosos (e outras faixas etárias) na população – Percentual de pessoas em determinada faixa etária, na população total residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Número de residentes de determinada faixa etária X 100 População total residente, excluída a de idade ignorada 4.4.2 Indicadores socioeconômicos Também nessa categoria as fontes primárias são externas ao setor. Esses indicadores podem ser usados para estimar a proporção de possíveis usuários do SUS na população, mas sua maior utilidade reside na sua associação com algumas doenças e agravos e para o planejamento de ações de promoção à saúde. A grande maioria destes indicadores não é calculada para municípios. • Taxa de analfabetismo – Percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que não sabem ler e escrever pelo menos um bilhete simples, no idioma que conhecem, na população total residente da mesma faixa etária, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. �ontes: �nad/IB�E. livro1.indd 85 2/20/aaaa 12:52:12 6 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs Número de pessoas residentes de 15 anos e mais de idade que não sabem ler e escrever um bilhete simples, no idioma que conhecem X 100 População total residente desta faixa etária • Níveis de escolaridade – Distribuição percentual da população residente de 15 anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. �ontes: �nad/IB�E. Número de pessoas residentes de 15 anos e mais, por grupo de anos de estudo X 100 População total residente desta faixa etária • Produto Interno Bruto (PIB) per capita – Valor médio agregado por indivíduo, em moeda corrente e a preços de mercado, dos bens e dos serviços finais produzidos em determinado espaço geográfico, no ano considerado. �ontes: Sistema de Contas Nacionais/IBGE. (Não é calculado para municípios.) Valor do PIB em moeda corrente, a preços de mercado População total residente • Proporção de pobres – Percentual da população residente com renda familiar mensal per capita de até meio salário mínimo, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fontes: Censo e Pnad/IBGE. População residente com renda familiar mensal per capita de até meio salário mínimo X 100 População total residente • Taxa de desemprego – Percentual da população residente economicamente ativa que se encontra sem trabalho na semana de referência, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Define-se como �opulação Economicamente Ativa (PEA) o contingente de pessoas de 10 anos e mais de idade que está trabalhando ou procurando trabalho. Fontes: Censo, Pnad e Pesquisa Mensal de Empregos (PME). livro1.indd 86 2/20/aaaa 12:52:12 7o sistema ÚniCo de saÚde Número de residentes de 10 anos e mais de idade que se encontram desocupados e procurando trabalho, na semana de referência X 100 Número de residentes economicamente ativos (PEA) desta faixa etária • Taxa de trabalho infantil – Percentual da população residente de 10-14 anos de idade que se encontra trabalhando ou procurando trabalho na semana de referência, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. A forma de cálculo é similar à anterior, substituindo a PEA pela faixa etária considerada. Fontes: Censo, Pnad e Pesquisa Mensal de Empregos (PME). 4.4.3 Indicadores de mortalidade Os indicadores de mortalidade foram durante anos os únicos utilizados para a identificação de problemas prioritários de saúde da população. Embora outros indicadores venham sendo a eles associados, sua importância continua inquestionável. • Taxa de mortalidade infantil – Número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fontes: SIM e Sinasc ou estimativas, dependendo da cobertura dos sistemas de informação. Número de óbitos de residentes com menos de um ano de idade X 1000 Número total de nascidos vivos de mães residentes São componentes da mortalidade infantil, a mortalidade neonatal precoce (0-6 dias de vida), a neonatal tardia (7-27 dias de vida) e a pós-neonatal (28 dias e mais de vida). O cálculo desagregado dessas taxas e seu acompanhamento podem ser úteis para uma intervenção mais orientada dos gestores. • Razão de mortalidade materna – Número de óbitos femininos por causas maternas, por 100 mil nascidos vivos, na população residente em determinado livro1.indd 87 2/20/aaaa 12:52:13 0 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs transmissíveis, desde que identificada uma fonte confiável, como o Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP) do Inca no caso das neoplasias malignas. Número de casos novos da doença, confirmados em residentes X 100.000 População total residente • Taxa de prevalência de doenças – Número de casos confirmados da doença, novos e antigos, por 10 mil habitantes (100 mil, quando forem poucos casos), existentes na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Utilizado para condições crônicas, transmissíveis ou não. No caso das primeiras, o Sinan é a fonte de dados, e das segundas, geralmente pesquisas ou sistemas amostrais. Número de casos confirmados existentes na população residente X 10.000 População total residente na mesma data • Proporção de internações hospitalares (SUS) por causa ou grupo de causas – Distribuição percentual das internações hospitalares pagas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por causa ou grupo de causas selecionadas, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. �onte: SIH/SUS. Ao utilizá-lo é importante atentar para o fato de que este indicador é extremamente influenciado pela oferta de serviços no território. Número de internações de residentes, por causa ou grupo de causas X 100 Número total de internações de residentes, pagas pelo SUS • Proporção de nascidos vivos por idade materna – Distribuição percentual de nascidos vivos por idade da mãe, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. �onte: Sinasc. Utilizado para avaliação de risco e subsídio a ações de promoção à saúde. Número de nascidos vivos de mães residentes, por grupo etário X 100 Número total de nascidos vivos de mães residentes livro1.indd 90 2/20/aaaa 12:52:13 1o sistema ÚniCo de saÚde • Proporção de nascidos vivos de baixo peso ao nascer – Percentual de nascidos vivos com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Mesmas observações do item anterior. Número de nascidos vivos de mães residentes, com peso ao nascer inferior a 2.500 g X 100 Número total de nascidos vivos de mães residentes • Prevalência de pacientes em diálise (SUS) – Número de pacientes submetidos a tratamento de diálise renal no SUS, por 100 mil habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. �ontes: SIA – SUS/Apac. Número de residentes submetidos a diálise renal paga pelo SUS X100.000 População total residente 4.4.5 Indicadores de recursos Nesta categoria, são incluídos os indicadores utilizados para monitoramento e avaliação dos recursos disponíveis para a saúde, quais sejam: recursos humanos, financeiros e de infra-estrutura. • Número de profissionais de saúde por habitante – Número de profissionais de saúde por mil �abitantes, segundo categorias, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: Sistema de Informações de Recursos Humanos para o SUS (SIRH) do Ministério da Saúde (a partir dos registros administrativos dos consel�os profissionais). Número de profissionais, da categoria de saúde específica X 1000 População total residente livro1.indd 91 2/20/aaaa 12:52:13 2 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs • Número de leitos hospitalares por habitante – Número de leitos hospitalares públicos e privados, por mil �abitantes, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: AMS/IBGE. Número de leitos hospitalares públicos e privados X 1000 População total residente • Número de leitos hospitalares (SUS) por habitante – Número de leitos hospita- lares conveniados ou contratados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por mil ha- bitantes residentes em determinado espaço geográfico, no ano considerado. �onte: CNES. Número médio anual de leitos hospitalares conveniados ou contratados pelo SUS X 1000 População total residente • Gasto público com saúde como proporção do PIB – Percentual do Produto Interno Bruto (PIB) que corresponde ao gasto público com saúde, desagregado por esfera de governo – federal, estadual e municipal – em determinado espaço geográfico, no ano considerado. �ontes: Siops e IB�E: Contas Nacionais (valor do PIB). Total das despesas com ações e serviços públicos de saúde X 100 Valor do PIB • Gasto público com saúde per capita – Gasto público com saúde por habitante, por UF, desagregado por esfera de governo – federal, estadual e municipal – em determinado espaço geográfico, no ano considerado. �onte: Siops. Despesas com ações e serviços públicos de saúde População total residente livro1.indd 92 2/20/aaaa 12:52:13 5o sistema ÚniCo de saÚde • Razão entre nascidos vivos/óbitos informados e estimados – Número de nascidos vivos/óbitos notificados ao Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)/de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, em relação a 100 nascimentos/óbitos estimados pelo IBGE, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. �onte: Sinasc/SIM e IB�E (estimativas). Quer sejam utilizados nascidos vivos ou óbitos, tal indicador pode ser visto como um parâmetro para estimar a subenumeração de dados dessas bases e reconhecer áreas com cobertura recon�ecidamente insuficiente para esses e outros SIS. Número informado de nascimentos/óbitos de residentes X 100 Número estimado de nascimentos/óbitos de residentes • Cobertura vacinal – Percentual de crianças menores de um ano de idade imunizadas com vacinas específicas, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: SI-PNI. Número de crianças menores de um ano de idade com esquema básico completo para determinado tipo de vacina X 100 População da faixa etária de menores de um ano de idade • Cobertura de planos de saúde – Percentual da população brasileira coberta por planos e seguros de assistência suplementar à saúde, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. �onte: �nad ou ANS. Número de beneficiários (titulares, dependentes e agregados) de sistemas suplementares de saúde X 100 População total residente Esses indicadores e suas séries históricas estão disponíveis no site do Datasus, bem como outros conjuntos de indicadores, como os do Pacto da Atenção Básica e o Caderno de Informações de Saúde. O Caderno disponibiliza indicadores predefinidos por especialistas e apresenta gráficos para auxiliar a análise. Os indicadores estão agrupados em 14 categorias: identificação, demografia, saneamento, rede ambulatorial, rede hospitalar, assistência ambulatorial, assistência hospitalar, livro1.indd 95 2/20/aaaa 12:52:13 6 Coleção Progestores | Para entender a gestão do sUs morbidade hospitalar, nascimentos, mortalidade, imunizações, atenção básica, pagamento e transferências e orçamentos públicos. Tal como o Pacto de Atenção Básica, os indicadores podem ser obtidos por estado e município. O Caderno é gerenciado pelo Datasus e o cálculo dos indicadores é feito automaticamente a partir dos dados mais recentes nos bancos de dados. Para acessá-los, após entrar no site do Datasus, clicar no link “Informações de Saúde”. Isso levará à apresentação de um menu com as seguintes opções: Indicadores de Saúde; Assistência à Saúde; Rede Assistencial; Epidemiológicas e Morbidade; Estatísticas Vitais – Mortalidade e Nascidos Vivos; Demográficas e Socioeconômicas, Saúde Suplementar. Clicar no link “Indicadores de Saúde”, para acessar um novo menu como o copiado a seguir. INFORMAÇÕES DE SAÚDE Indicadores de Saúde Selecione a opção: • Indicadores e Dados Básicos – IDB-2005 • Indicadores do Pacto de Atenção Básica 2006 • Anuário Estatístico de Saúde do Brasil – 2001 • Indicadores Municipais de Saúde – Portal da Saúde • Caderno de Informações de Saúde – Versão de setembro/2006 livro1.indd 96 2/20/aaaa 12:52:14 7o sistema ÚniCo de saÚde A partir daí, selecionar o desejado e clicar no botão “ok”. Cursos específicos para utilização dos instrumentos de tabulação TABWIN e TABNET são oferecidos pelo Datasus. Esses instrumentos possibilitam que sejam calculados outros indicadores a partir de dados disponíveis nas bases derivadas dos vários sistemas de informação. A possibilidade de trabalhá-los por microáreas é ainda bastante restrita, mas no que se refere a estados e municípios, é possível agrupar as informações aportadas pelos diferentes SIS em uma mesma planilha. 4.5 Cartão Nacional de Saúde A implantação do Cartão Nacional de Saúde é uma demanda histórica do setor saúde no Brasil. Previsto em instrumentos normativos do sistema de saúde brasileiro desde o ano de 1996, o objetivo do Cartão é a identificação e o acompan�amento do conjunto de atendimentos realizados pelo sistema de saúde, independentemente dos locais de realização destes. Apesar de previsto desde 1996, a complexidade e o ineditismo do projeto fizeram que somente em 1999 ele fosse iniciado, ainda sob a forma de Projeto Piloto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996). 4.5.1 Princípios e diretrizes do Cartão Nacional de Saúde O Projeto Cartão Nacional de Saúde, cuja concepção, desenvolvimento e implantação foram orientados pelo arcabouço que conforma o SUS, tem sido entendido como um instrumento fundamental para articular a execução descentralizada dos serviços e o caráter nacional e único do Sistema de Saúde. Não é por outro motivo que a primeira menção ao Cartão se deu na Norma Operacional Básica do SUS de 1996, instrumento que redesenhou as atribuições dos gestores, aprofundou o processo de descentralização e indicou a necessidade de mecanismos livro1.indd 97 2/20/aaaa 12:52:14