Baixe Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Capítulo 16 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal Miguel Carlos Riella, Maria Aparecida Pachaly e Daltro Zunino DADOS SUBJETIVOS Alterações na micção Alterações no volume urinário Alterações na cor da urina Dor renal Edema PROCEDÊNCIA E HISTÓRIA PREGRESSA Hipertensão arterial Doenças sistêmicas Distúrbios bioquímicos Infecções Traumatismo e cirurgia prévia HISTÓRIA FAMILIAL DADOS OBJETIVOS Hálito Pele Unhas Pressão arterial Fundo de olho Aparelho cardiopulmonar Exame dos rins Palpação Ausculta Percussão Exames Laboratoriais Urinálise Sedimento urinário Exame microscópico da urina Provas de função renal Biópsia renal Indicações Contra-indicações Preparo do paciente e material necessário Técnica da biópsia renal percutânea Complicações Radioisótopos e o rim COMO DIAGNOSTICAR UMA NEFROPATIA? Insuficiência renal aguda Insuficiência renal crônica Síndrome nefrítica aguda Síndrome nefrótica Anormalidades urinárias assintomáticas Infecção urinária Obstrução do trato urinário Síndromes renais tubulares Hipertensão arterial Nefrolitíase REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS O diagnóstico de uma enfermidade do aparelho uriná- rio depende dos dados subjetivos fornecidos pelo pacien- te, na história clínica, e dos dados objetivos obtidos atra- vés do exame físico e de testes laboratoriais. DADOS SUBJETIVOS Alterações na Micção Uma pessoa saudável urina a cada 4-6 horas durante o dia, e normalmente não urina à noite. Entre as alterações miccionais mais importantes, destacamos: a) Polaciúria: aumento da freqüência miccional, com elimi- nação de pequenos volumes de urina. É um sintoma de irritação vesical. b) Urgência miccional: é a sensação de necessidade impre- terível de urinar. c) Disúria: dor, ardência ou desconforto à micção. Freqüen- temente os sintomas de urgência miccional, disúria e polaciúria ocorrem juntos e são secundários a proces- sos inflamatórios da bexiga, próstata ou uretra.1 d) Nictúria: é a inversão do ritmo miccional, em que o pre- domínio da diurese ocorre no período noturno. Normal- mente o indivíduo não acorda à noite para urinar, de- 268 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal vido a uma queda no ritmo de formação da urina. A nictúria pode refletir uma perda da capacidade de con- centração urinária, como nas fases precoces da insufici- ência renal crônica. É um sintoma anormal, mas não específico, e pode ocorrer também na hipertrofia pros- tática benigna, diabetes mellitus, infecções do trato uriná- rio, hepatopatias e insuficiência cardíaca congestiva. Nestas duas últimas circunstâncias, o excesso de líqui- do retido na periferia durante o dia retorna à circulação com o decúbito, aumentando o ritmo de filtração glo- merular neste período.1 e) Incontinência urinária: perda involuntária de urina, que pode ocorrer após esforços (evacuação, tosse, levantar peso). Ocorre com mais freqüência em mulheres multíparas e comumente está associada a cistouretroce- le. Outro tipo de incontinência urinária é a paradoxal, que consiste na perda involuntária de urina por extravasa- mento, devido à retenção urinária crônica. Pode ocor- rer por obstrução de uretra, como na hiperplasia pros- tática benigna, ou secundária à bexiga neurogênica. f) Retenção urinária: resulta da incapacidade de esvaziar a bexiga, mesmo que a produção de urina pelos rins este- ja normal. Pode instalar-se agudamente, causando um quadro de dor suprapúbica intensa. Na retenção uriná- ria crônica, a dor pode não estar presente, mas o paci- ente apresenta dilatação da bexiga e eventualmente ure- teres e pelves renais, sendo esta uma causa de insufici- ência renal crônica. As causas mais comuns de retenção urinária são: hiperplasia e neoplasia de próstata, este- nose de uretra e bexiga neurogênica. Na história clínica do paciente devem ser objetivamente investigados sinto- mas que possam sugerir doença prostática, como dor perineal, redução da força e calibre do jato urinário, he- sitação para iniciar o jato urinário, esforço para urinar e gotejamento quando o indivíduo termina a micção.1,2 Alterações no Volume Urinário No adulto, o volume urinário diário varia entre 700 e 2.000 ml. As alterações de volume urinário podem ser as- sim subdivididas: a) Oligúria: volume urinário igual ou inferior a 400 ml/dia. A oligúria pode ser decorrente de uma resposta normal do rim, como nos estados hipovolêmicos (contração do volume extracelular, choque etc.) e estados de volume arterial efetivo diminuído (insuficiência cardíaca con- gestiva, cirrose hepática etc.), ou decorrente de uma le- são renal: glomerular (glomerulonefrite difusa aguda, necrose cortical bilateral), tubular (necrose tubular) ou obstrutiva. b) Poliúria: volume urinário igual ou superior a 2.500 ml/ dia. A poliúria pode ser observada quando a ingesta lí- quida é grande (p. ex., polidipsia psicogênica); quando existe um estado hiperosmolar no plasma (p. ex., hiper- glicemia do diabetes mellitus) causando diurese osmóti- ca, ou quando a capacidade de concentração renal está comprometida (insuficiência renal crônica, anemia de células falciformes etc.). Além disso, poliúria também é observada no diabetes insipidus, causado por deficiência na produção ou liberação neuroendócrina de hormônio antidiurético (diabetes insipidus central) ou por falta de resposta dos túbulos renais a este hormônio (diabetes insipidus nefrogênico) (Cap. 9). c) Anúria: volume urinário igual ou inferior a 100 ml/dia. A anúria pode refletir uma obstrução do trato urinário, impedindo a passagem da urina, ou uma súbita inter- rupção da perfusão renal, como ocorre na trombose das artérias renais. Além disso, ela pode estar associada a uma insuficiência renal aguda (orgânica) grave e por vezes a uma necrose cortical do rim. A determinação do volume urinário diário é utilizada como um importan- te parâmetro de função renal, em várias situações clíni- cas: pós-operatório, insuficiência cardíaca congestiva grave, choque, etc. Toda vez que a diurese nas 24 horas é inferior a 400 ml podemos afirmar que há um compro- metimento funcional ou orgânico do rim. Por outro lado, uma diurese normal não indica, de maneira alguma, função renal normal e integridade orgânica do rim. É freqüente observar-se insuficiência renal aguda (orgâ- nica) com diurese normal ou até poliúria, apesar da ele- vação dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia, os quais indicam uma redução da filtração glomerular. Até mesmo na insuficiência renal crônica o volume uriná- rio pode ser normal. Alterações na Cor da Urina A cor da urina pode variar desde o amarelo claro, quan- do diluída, até o amarelo escuro, quando concentrada. Quando o paciente não está ingerindo medicamentos ou alimentos que contenham corantes, as alterações na cor da urina podem indicar doenças em que há a presença de cer- tos pigmentos na urina: hemoglobina, mioglobina, porfi- rina, etc. Urina turva geralmente resulta da presença de fosfatos e uratos amorfos (normal) ou leucócitos e bactéri- as (anormal). Urina de coloração alaranjada é observada na bilirrubinúria e uso de rifampicina. Urina esverdeada pode ser causada pelo uso de fenazopiridina ou infecções urinárias por Proteus. Urina de cor preta é vista na alcap- tonúria, porfiria aguda intermitente, uso de imipenem, nitrofurantoína e levodopa.3 Urina Turva Geralmente indica piúria secundária a uma infecção. Outras vezes pode ser devida à precipitação de sais de fos- fatos amorfos (pH alcalino) ou uratos amorfos (pH ácido). Uma discreta acidificação da urina (1 a 2 gotas de ácido clorídrico) determina o desaparecimento da turvação cau- capítulo 16 271 complexos insolúveis com o cálcio, os quais se depositam no subcutâneo (v. Cap. 36). A presença de púrpura e lesões equimóticas, principalmente na superfície extensora dos membros, também faz parte da síndrome urêmica. Nos pa- cientes intensamente urêmicos pode haver deposição de cristais de uréia na face, descrita como orvalho urêmico. Atu- almente, com a diálise e o diagnóstico precoce, é raro o paciente tornar-se tão intensamente urêmico. Unhas Aproximadamente 10% dos pacientes portadores de insuficiência renal crônica apresentam unhas cuja metade proximal é pálida e a metade distal é rósea (half and half nails of Lindsay).6 Além disso, na síndrome nefrótica os pacien- tes podem apresentar nas unhas a linha de Muehrke, que é uma única linha branca transversal. Pressão Arterial Quando a média de três determinações de pressão ar- terial em pelo menos três consultas médicas excede 140 mm Hg (sistólica) ou 90 mm Hg (diastólica), caracteriza-se um quadro de hipertensão arterial,7 que, como foi frisado an- teriormente, muitas vezes está associada às nefropatias, como causa ou conseqüência. Na determinação da pressão arterial, é importante que a mesma seja determinada com o paciente em três posições: deitado, sentado e em pé. Além de permitir uma avalia- ção do volume circulante (v. Cap. 10), a pressão arterial pode refletir a integridade do sistema nervoso autônomo. Por exemplo, pacientes urêmicos ou diabéticos muitas vezes apresentam queda ortostática da pressão arterial (na ausência de medicamentos), devido a um comprometimen- to do sistema nervoso autônomo. Nestes pacientes, deve ser evitado o uso de drogas anti-hipertensivas que agra- vam a queda ortostática da pressão arterial. Por ocasião da primeira visita do paciente, é imprescin- dível palpar os pulsos periféricos de membros superiores e inferiores. Quando se detectam pulsos femorais de peque- na amplitude, ou em atraso em relação aos braquiais, em associação com hipertensão em ambos os membros superi- ores, é necessário medir a pressão arterial também nos mem- bros inferiores. O objetivo é excluir a coarctação da aorta, que de modo geral se acompanha de pressão arterial eleva- da nos membros superiores e baixa ou indetectável nos membros inferiores. Existem outros padrões anatômicos de coarctação de aorta em que o pulso braquial esquerdo ou os pulsos dos quatro membros podem estar diminuídos.8 Fundo de Olho O exame de fundo de olho deve ser rotina em qualquer exame clínico. A sua importância é grande em Nefrologia, por ser um exame que permite uma avaliação da repercus- são sistêmica e microvascular de doenças como a hiperten- são arterial e o diabetes mellitus, comumente envolvidos na gênese das nefropatias crônicas. Na classificação de Keith-Wagener-Barker, as retinopatias hipertensivas foram agrupadas em quatro tipos, de acordo com a gravidade e a presença de alterações ateroscleróticas: KWB - I Estreitamento ou esclerose arteriolar mínimos. KWB - II Alargamento do reflexo dorsal da arteríola (as- pecto de fio de cobre); estreitamento localizado e generalizado das arteríolas; alterações nos cruza- mentos arteriovenosos; hemorragias arredonda- das ou em forma de chama de vela e alguns ex- sudatos pequenos. Pode haver oclusão vascular. KWB - III Retinopatia angioespástica (espasmo arterio- lar localizado, hemorragias, exsudatos, edema da retina e corpos citóides). KWB - IV KWB - III e edema de papila. Para uma boa interpretação desses achados, as seguin- tes considerações são pertinentes: Reflexo Dorsal da Arteríola Normalmente a parede arteriolar é transparente e o que se vê na realidade é a coluna de sangue no interior do vaso. O reflexo de uma luz sobre a coluna de sangue aparece como uma delgada luz amarela, sendo a sua espessura 1/ 5 da largura da coluna de sangue. Quando ocorrem alte- rações escleróticas, as paredes das arteríolas tornam-se infiltradas com lipídios e colesterol. Os vasos gradualmente perdem a sua transparência e tornam-se visíveis. A colu- na de sangue parece mais larga, assim como o reflexo dor- sal. A coloração amarela dos lipídios, com a cor vermelha do sangue, é responsável pela coloração de fio de cobre e reflete uma arteriosclerose moderada. Com o agravamen- to da esclerose, o reflexo dorsal se parece a um fio de prata. Espasmo Vascular Há um estreitamento da coluna de sangue de uma ma- neira irregular e indica hipertensão. Corpos Citóides São manchas esbranquiçadas, de 1/5 do tamanho do disco papilar, e representam um grupo de células gliais edemaciadas, resultantes de um infarto isquêmico da ar- teríola terminal na camada de fibras nervosas. Exsudatos Duros Representam a fração não-absorvida do soro após um edema de retina. Alterações nos Cruzamentos Arteriovenosos Nas áreas de cruzamentos arteriovenosos, as paredes de ambos os vasos estão muito próximas. Com o espessamen- 272 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal to da parede arteriolar, a veia, sendo menos resistente, é comprimida. Edema de Papila Reconhecido pela perda da nitidez do contorno papilar, é um achado sério na hipertensão arterial maligna. Ele pode estar associado a um aumento da pressão intracraniana, devido a alterações na circulação cerebral. Em geral são reversíveis as seguintes alterações no fun- do de olho, decorrentes da hipertensão arterial: espasmo vascular, edema de retina, hemorragias, corpos citóides e edema de papila. Já as alterações decorrentes da arterios- clerose são relativamente irreversíveis: alterações do refle- xo dorsal da arteríola, compressão venosa nos cruzamen- tos arteriovenosos, exsudatos e oclusão de vasos da retina de maior calibre. Aparelho Cardiopulmonar O exame dos pulmões é inespecífico. Os achados de derrame pleural ou congestão pulmonar são comuns a várias doenças. No entanto, um atrito pleural evanescente e recorrente pode ser detectado em pacientes urêmicos e parece fazer parte do quadro de polisserosite visto nestes pacientes, os quais muitas vezes apresentam também si- nais de pericardite ou ascite (Cap. 36). No exame do coração, também os sinais clássicos de sobrecarga de volume circulante ou de pericardite urêmi- ca podem ser encontrados. Um sopro diastólico de insufi- ciência aórtica pode ser observado em pacientes com in- suficiência renal e parece estar relacionado ao excesso de volume circulante que faz dilatar o anel aórtico. A remo- ção do volume excedente, por exemplo, através de trata- mento dialítico, faz desaparecer este sopro.9 Entretanto, Barrat e colaboradores concluíram que o sopro diastólico precoce, associado à insuficiência renal, freqüentemente não é devido à insuficiência aórtica funcional e pode ser um som de origem pericárdica.10 Exame dos Rins PALPAÇÃO O paciente é colocado em decúbito dorsal, com os joe- lhos levemente fletidos. Coloca-se a mão posteriormente, debaixo do rebordo costal, e faz-se pressão para cima. A outra mão é colocada anteriormente, debaixo do rebordo costal na linha clavicular média. Com a inspiração, o rim se desloca para baixo, possibilitando a palpação. Pode ser também de valia colocar o paciente em decúbito lateral. O rim tende a se deslocar para baixo e medialmente. Tumo- res renais benignos são raros e usualmente pequenos de- mais para serem palpáveis. O tumor de Wilms é maligno, ocorre em crianças menores de cinco anos e freqüentemen- te a apresentação é uma massa palpável no flanco. Rins policísticos são normalmente bilaterais e contêm múltiplos cistos. À medida que os cistos aumentam, mas- sas podem ser palpáveis nas áreas renais. Obstrução uriná- ria, independente da localização, aumenta a pressão hidros- tática no sistema coletor do rim. Quanto mais alta a obstru- ção, maior é a repercussão no rim. Com a persistência da obstrução, o rim aumenta de volume e pode ser palpado. AUSCULTA É útil na verificação de sopros abdominais, como ocorre na estenose da artéria renal. Utiliza-se o diafragma do este- toscópio para a ausculta do mesogástrio e hipocôndrios. PERCUSSÃO Dor renal pode ser pesquisada com a mão fechada, fa- zendo-se leve percussão nos ângulos costovertebrais (ân- gulo formado entre a décima segunda costela e a muscu- latura paravertebral). Pontos-chave: • O diagnóstico das doenças renais se fundamenta numa boa história clínica e cuidadoso exame físico do paciente, que inclui a avaliação do fundo de olho • É importante considerar as alterações subjetivas na micção, no volume urinário e na cor da urina, assim como a existência de dor renal ou edema • A existência de doenças prévias, como a hipertensão arterial, diabetes, vasculites, infecções ou trauma e cirurgia, muitas vezes permite estabelecer uma relação causa- efeito com as doenças renais • Os dados laboratoriais, biópsia renal e exames de imagem complementam o raciocínio clínico construído com os dados de história e exame físico Exames Laboratoriais URINÁLISE (EXAME DE URINA) O exame de urina compreende uma avaliação qualita- tiva de certos constituintes químicos e o exame microscó- pico do sedimento urinário. A urina para exame deverá ter sido recém-emitida, preferencialmente sem cateterismo vesical. Para a coleta de urina na mulher, a genitália exter- na deverá ser cuidadosamente limpa. Em homens e mu- lheres o jato miccional inicial é desprezado, coletando-se o jato intermediário. Esta amostra de urina deve ser avali- ada no máximo 60-120 minutos após a coleta, desde que mantida em geladeira a 4°C. capítulo 16 273 Grande parte dos dados num exame de urina podem ser obtidos através das fitas reativas, porém, estas não substi- tuem a realização do exame microscópico da urina.11 pH Embora seja determinado rotineiramente, não identifi- ca nem exclui enfermidade renal. O pH urinário varia de 4,5 a 8,0, mas o pH urinário normal geralmente está entre 5 e 6 na primeira urina da manhã. Uma urina alcalina (pH 7,0) pode sugerir infecção urinária ou proliferação de bactérias que desdobram a uréia, como ocorre quando há demora em se realizar o exame. O pH urinário também pode estar elevado pelo uso de diuréticos, dieta vegetari- ana, sucção gástrica, vômitos e terapia com substâncias alcalinas. Por outro lado, nas acidoses e dieta rica em car- ne, a urina produzida é ácida.12 Nas acidoses tubulares renais, em que há alteração na reabsorção do bicarbonato filtrado, ou incapacidade para acidificar apropriadamen- te a urina, testes mais precisos devem ser efetuados. Bilirrubina e Urobilinogênio Apenas a bilirrubina conjugada (direta) é hidrossolúvel e passa para a urina. Na estase biliar por obstrução ou dro- gas, a pesquisa de bilirrubina na urina é positiva. Em con- dições de hemólise, em que a bilirrubina indireta (não-con- jugada) aumenta na circulação, a pesquisa de bilirrubina na urina é negativa. Esterase Leucocitária e Nitrito O método da esterase se baseia na liberação de esterase por granulócitos urinários que sofreram lise. A reação com o sal de diazônio da fita resulta numa cor rosa a roxa. Re- sultados falso-positivos ocorrem quando há contaminação vaginal. A reação pode ser inibida quando a urina conti- ver muita glicose, albumina, ácido ascórbico, tetraciclina, cefalexina, cefalotina ou ácido oxálico. Algumas bactérias (principalmente Enterobacteriaceae) convertem o nitrato urinário em nitrito. O nitrito reage na fita com uma substância que no final resulta numa cor rosa. Resultados falso-negativos podem ocorrer quando existe demora para a realização do exame, o que causa degrada- ção dos nitritos. Também deve ser levado em considera- ção o fato de que alguns patógenos não convertem nitrato em nitrito, como, por exemplo, o Streptococcus faecalis, a Neisseria gonorrhoeae e o Mycobacterium tuberculosis. Glicose A maior parte das fitas usa o método glicose oxidase/ peroxidase. Este método geralmente detecta níveis baixos de glicose urinária (50 mg/dl). Como o limiar renal de gli- cose é de 160-180 mg/dl, a presença de glicose na urina geralmente indica glicemia superior a 210 mg/dl. Grandes quantidades de corpos cetônicos, ácido ascórbico e meta- bólitos da fenazopiridina (Pyridium®) podem interferir com a reação. Como teste de screening para diabetes, a pesqui- sa de glicosúria em jejum tem uma especificidade de 98% mas uma sensibilidade de apenas 17%. A glicosúria também pode ocorrer com níveis normais de glicemia, como nas tubulopatias, isoladamente (glicosú- ria renal primária) ou como parte de um distúrbio tubular complexo, que envolve também alterações na reabsorção de aminoácidos, fósforo, ácido úrico e outros elementos (síndrome de Fanconi).11 Corpos Cetônicos Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina em je- jum prolongado e cetoacidose alcoólica ou diabética. Ge- ralmente são detectados com a reação de nitroprussiato. Entretanto, o -hidroxibutirato (freqüentemente 80% dos corpos cetônicos em cetose) não é detectado pelo nitroprus- siato. Hemoglobina e Mioglobina A fita reagente utiliza a atividade peroxidase-like da hemoglobina para catalisar a reação. A presença de hemá- cias, hemoglobina ou mioglobina produz uma reação po- sitiva. Quando a capacidade da haptoglobina do plasma em se ligar à hemoglobina livre é excedida, hemoglobina apa- rece na urina. A principal causa de hemoglobina livre é a hemólise. Rabdomiólise produz mioglobinúria. O teste positivo para hemoglobina na urina na ausência de hemá- cias sugere hemólise (com hemoglobinúria) ou rabdomió- lise (com mioglobinúria). A presença de hemoglobina ou mioglobina também é caracterizada pela manutenção da coloração avermelhada no sobrenadante de uma amostra de urina após centrifugação. Nestas circunstâncias, o as- pecto do plasma pode auxiliar na diferenciação entre he- moglobinúria e mioglobinúria: na hemoglobinúria o plas- ma é de coloração avermelhada e na mioglobinúria o plas- ma é de cor normal.11 Um resultado negativo na fita reativa afasta com segu- rança hematúria, hemoglobinúria e mioglobinúria. A pre- sença de urina vermelha, com reação negativa na fita, pode representar a excreção de pigmentos após a ingestão de medicamentos (p.ex., fenazopiridina), alimentos (beterra- ba), ou a presença de porfiria.11 Densidade Urinária A concentração de solutos na urina pode ser determi- nada pela densidade, índice de refração ou osmolalidade urinária. É uma medida da concentração urinária. O valor normal é de 1,003-1,030. A relação entre a densidade e a osmolalidade urinária está ilustrada na Fig. 16.1. O dado isolado de densidade ou osmolalidade da urina tem pouco valor, a menos que o estado de hidratação do paciente seja conhecido. Terá valor uma osmolalidade mai- or que 700 mOsm/L ou densidade superior a 1,023, pois este grau de concentração indica uma boa função renal. 276 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal suficiência cardíaca.16 São maneiras de quantificar a albu- mina urinária: radioimunoensaio, imunoturbidimetria, nefelometria e ELISA imunoensaio. Todos estes métodos têm precisão similar.12 Ao invés de usar a urina de 24 horas, também é possí- vel determinar a quantidade de proteína em relação à cre- atinina, numa amostra de urina, eliminando-se o fator tempo. Normalmente a relação proteína/creatinina na urina é menor que 0,1. Uma relação maior que 3,0-3,5 in- dica excreção protéica maior que 3,0-3,5 g/24 h, e menor que 0,2 indica menos de 0,2 g em 24 h. Este cálculo pode ser feito também em diabéticos: um valor acima de 0,03 sugere que a excreção de albumina é superior a 30 mg/ dia, e que microalbuminúria está presente. Deve ser con- siderado o fato de que em diabéticos existe variação na excreção de proteínas na urina ao longo do dia, e que preferencialmente deve ser utilizada uma amostra colhi- da logo pela manhã.16 Porém, a relação proteína/creatinina apresenta algumas limitações: subestima a excreção de proteínas em indiví- duos musculosos, com maior excreção de creatinina, e a superestima em indivíduos caquéticos, com menor excre- ção de creatinina. Além disso, a avaliação em amostra iso- lada de urina não é apropriada para o diagnóstico de pro- teinúria ortostática ou postural.15 Pontos-chave: • O exame de uma amostra de urina com as fitas reativas permite a avaliação qualitativa dos constituintes da urina, como: pH, glicose, nitrito, esterase leucocitária, hemoglobina, densidade e proteínas • A avaliação quantitativa da proteinúria pode ser feita na urina de 24 horas ou com a relação proteína/creatinina em uma amostra de urina SEDIMENTO URINÁRIO Embora o exame microscópico do sedimento urinário não nos dê uma idéia da função renal, ele pode indicar a presença de uma nefropatia e muitas vezes a natureza e a extensão das lesões. Normalmente, um pequeno número de células e outros elementos formados podem ser detec- tados na urina (Quadro 16.1). Na presença de uma enfer- midade, o número destes elementos aumenta. Células As células encontradas no sedimento urinário podem ser provenientes de descamação do epitélio e do trato uri- nário ou dos elementos celulares do sangue. Nas nefropa- tias, as células epiteliais degeneram e são excretadas em grande número, particularmente quando há proteinúria intensa. Quando esta última possibilidade ocorre, os pro- cessos exacerbados de reabsorção de proteína levam a uma degeneração gordurosa das células epiteliais tubulares, com aparecimento de gotículas de gordura no citoplasma. As células epiteliais tubulares repletas de gordura são de- nominadas corpúsculos ovais de gordura e são encontra- das em grande número na síndrome nefrótica, em que o número de corpúsculos parece ser proporcional ao grau de proteinúria. Leucócitos e hemácias presentes na urina podem ser originários dos rins, assim como de qualquer outra parte do trato urinário. Apenas quando inclusos em cilindros, pode-se ter certeza de sua origem renal. Cilindros Os cilindros são elementos do sedimento urinário de grande importância na distinção entre nefropatia primá- ria e doenças do trato urinário baixo. São massas alonga- das (cilíndricas) de material aglutinado, formadas usual- mente nas partes distais dos nefros, onde a urina é concen- trada. A largura dos cilindros é determinada pela largura do túbulo onde eles se formam. Por exemplo, os cilindros mais largos são os formados nos ductos coletores. Os ci- lindros geralmente são formados por uma matriz protéi- ca, onde podem aglutinar-se células. Aumento da concen- tração do líquido tubular e urina ácida favorecem a forma- ção de cilindros. a) Cilindro hialino: formado pela precipitação de proteína no lúmen tubular. Basicamente, é constituído pela mucoproteína de Tamm-Horsfall (Fig. 16.2). b) Cilindro epitelial: é um cilindro celular formado por cé- lulas epiteliais tubulares, com pouca matriz protéica. No Quadro 16.1 Elementos formados encontrados na urina 1. Células do sangue a. eritrócitos b. leucócitos c. linfócitos d. células plasmáticas etc. 2. Células do trato urinário a. rim: células tubulares b. trato inferior: células transicionais, escamosas 3. Células estranhas a. bactérias b. fungos c. parasitas d. células neoplásicas 4. Cristais a. oxalato b. fosfatos c. uratos d. drogas etc. capítulo 16 277 Fig. 16.2 Principais elementos formados no sedimento urinário. A. Cilindro hialino (100 ); B. Cilindro granular fino (100 ); C. Cilindro granular grosso (125 ); D. Cilindro leucocitário (100 ) corado com o corante de Sternheimer-Malbin; E. Cilindro hemá- tico (100 ) corado com o corante de Sternheimer-Malbin; F. Cilindro céreo (100 ); G. Cilindro largo. 278 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal início, as células podem ser identificadas facilmente no cilindro epitelial. À medida que o cilindro permanece no túbulo ou se move em direção à pelve renal, as célu- las começam a desintegrar-se. Há dispersão do materi- al nuclear e aparecem vários fragmentos (cilindros granulosos). Com a progressão do processo de desinte- gração, os grânulos tornam-se menores (cilindros fina- mente granulosos) e no final são massas homogêneas (cilindros céreos). c) Cilindro leucocitário: é um cilindro hialino contendo leu- cócitos. d) Cilindro gorduroso: é um cilindro hialino impregnado com gotículas de gordura. Algumas vezes, percebem-se cilindros cujo diâme- tro é maior do que o habitual. Eles são chamados de cilindros largos, são formados nos ductos coletores e resultam de estase urinária (Fig. 16.2). Em geral são ci- lindros epiteliais ou céreos. Como geralmente a estase urinária reflete diminuição da função renal, eles são vistos na insuficiência renal, razão pela qual são conhe- cidos também como cilindros da insuficiência renal. No entanto, os cilindros céreos são considerados não-es- pecíficos. Aparentemente resultam da degeneração de cilindros celulares e podem ser vistos em várias nefro- patias. e) Cilindros hemáticos: neste tipo, as hemácias dismórficas estão incluídas no cilindro hialino, sendo sua presença patognomônica de glomerulopatia. Cristais Podem ser observados na urina cristais de diferentes morfologias e significados. Os cristais se formam na uri- na na dependência de vários fatores, que serão melhor abordados no capítulo de litíase urinária. A presença de cristais de ácido úrico, fosfato ou oxalato de cálcio na urina pode não ter significado diagnóstico, pois pode ocorrer cristalização na amostra, de acordo com tempe- ratura ambiente, pH e outras características da urina. A presença de grande quantidade destes cristais nos túbu- los renais pode causar insuficiência renal aguda, como na síndrome de lise tumoral. Os cristais de fosfato amo- níaco-magnesiano (estruvita) podem ser encontrados em litíase associada a infecções urinárias por bactérias produtoras de urease, como Proteus e Klebsiella. A pre- sença de cristais de cistina também é anormal e signifi- ca doença.11 EXAME MICROSCÓPICO DA URINA É interessante ressaltar que a urina deve ser examinada pelo próprio médico interessado, quando há suspeita de Fig. 16.2 Continuação. H. Numerosas hemácias e alguns leucócitos (400 ); I. Conglomeração de leucócitos (piócitos) (400 ); J. Cor- púsculo oval de gordura. (Gentileza de Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S/A — com exceção da Fig. G.)