Manual de Procedimentos de Vacinação, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Manual de Procedimentos de Vacinação e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! FU N A S A IMUNIZAÇÕES Manual de Procedimentos para Vacinação Ministério da Saúde Fundação Nacional de Saúde Manual de Procedimentos para Vacinação Brasília, agosto de 2001 Sumário Parte I – Planejamento 1. Introdução ................................................................................................................. 11 2. O Programa Nacional de Imunizações – PNI ........................................................... 13 3. O processo de planejamento .................................................................................... 17 4. Análise da situação de saúde ................................................................................... 19 5. Definição e quantificação das metas ........................................................................ 25 6. Estabelecimento de estratégias ................................................................................. 29 7. Definição de recursos ................................................................................................ 33 8. Educação em saúde e mobilização da população ................................................... 39 9. Bibliografia ............................................................................................................... 45 Parte II – Aspectos técnicos e administrativos da atividade de vacinação 1. Introdução ................................................................................................................. 49 2. Organização e funcionamento da sala de vacinação .............................................. 51 3. Procedimentos de limpeza na sala de vacinação ..................................................... 59 4. Conservação dos imunobiológicos ............................................................................ 65 5. Procedimentos preliminares à administração de vacinas e soros ............................. 81 6. Registro das atividades e arquivos da sala de vacinação ......................................... 95 7. Bibliografia ............................................................................................................... 115 Parte III – Procedimentos para administração de vacinas 1. Introdução ................................................................................................................. 119 2. Vacina contra a tuberculose – BCG intradérmica (BCG-ID) ..................................... 125 3. Vacina oral contra a poliomielite .............................................................................. 131 4. Vacina contra a difteria, o tétano e a coqueluche: tríplice bacteriana (DTP) .......... 133 5. Vacina contra a difteria e o tétano: dupla (dT e DT) ............................................... 137 6. Vacina contra a infecção por Haemophilus influenzae tipo b - Hib ......................... 141 7. Vacina contra o sarampo .......................................................................................... 145 8. Vacina contra o sarampo, a caxumba e a rubéola (tríplice viral) ............................ 149 9. Vacina contra a rubéola ........................................................................................... 153 10. Vacina contra a febre amarela ................................................................................. 157 11. Vacina contra a hepatite B ....................................................................................... 161 12. Vacina contra a infecção pelo meningococo C ........................................................ 165 13. Vacina contra a raiva – uso humano ........................................................................ 169 14. Vacinas utilizadas em situações especiais ................................................................. 173 14.1. Vacina de vírus inativados contra a poliomielite ............................................ 173 14.2. Vacina contra a infecção pelo pneumococo ................................................... 175 14.3. Vacina contra a raiva de vírus inativados ....................................................... 178 14.4. Vacina acelular contra a difteria, o tétano e a coqueluche (DTP acelular) .... 181 14.5. Vacina de vírus inativados contra a hepatite A ............................................... 183 14.6. Vacina contra o vírus influenza (Gripe) ........................................................... 185 14.7. Vacina contra a varicela .................................................................................. 188 14.8. Vacina contra a febre tifóide .......................................................................... 190 15. Bibliografia ............................................................................................................... 195 Parte IV – Procedimentos para administração de soros 1. Introdução................................................................................................................. 201 2. Procedimentos prévios à administração dos soros heterólogos ............................... 203 3. Soro antitetânico (SAT) ............................................................................................. 205 4. Imunoglobulina humana hiperimune antitetânica (IGHAT) ...................................... 209 5. Soro anti-rábico (SAR) .............................................................................................. 211 6. Imunoglobulina humana anti-rábica (IGHAR) .......................................................... 215 7. Soro antidiftérico (SAD) ............................................................................................ 217 8. Imunoglobulina humana antivaricela zóster (IGHAVZ) ............................................ 221 9. Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) ................................................. 223 10. Soros específicos contra venenos de animais peçonhentos ...................................... 225 11. Bibliografia ............................................................................................................... 229 Parte V – Monitoramento e avaliação das atividades de vacinação 1. Introdução................................................................................................................. 233 2. Acompanhamento das atividades ............................................................................. 235 3. Avaliação de resultados e de impacto ...................................................................... 241 4. Anexo - Modelo de roteiro de supervisão ................................................................. 249 5. Bibliografia ............................................................................................................... 253 Parte VI – Características gerais das doenças imunopreveníveis e dos acidentes por animais peçonhentos 1. Introdução................................................................................................................. 257 2. Caxumba................................................................................................................... 259 3. Coqueluche ............................................................................................................... 261 4. Difteria ...................................................................................................................... 263 5. Doença meningocócica ............................................................................................. 265 6. Febre amarela .......................................................................................................... 267 7. Febre tifóide .............................................................................................................. 269 8. Hepatites virais.......................................................................................................... 271 9. Hepatite A ................................................................................................................. 273 10. Hepatite B ................................................................................................................. 275 11. Influenza (gripe)........................................................................................................ 277 12. Meningite por Haemophilus influenzae tipo b .......................................................... 279 13. Poliomielite ................................................................................................................ 281 14. Raiva ......................................................................................................................... 283 15. Rubéola ..................................................................................................................... 285 16. Sarampo.................................................................................................................... 287 17. Tétano ....................................................................................................................... 289 18. Tuberculose ............................................................................................................... 291 19. Varicela ..................................................................................................................... 293 20. Acidentes causados por animais peçonhentos - manifestações clínicas ................... 295 21. Bibliografia ............................................................................................................... 299 Parte VII – Glossário Glossário ......................................................................................................................... 303 FUNASA - agosto/2001 - pág. 13 2. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) O PNI foi instituído em 1973 como uma forma de coordenar ações que se caracterizavam, até então, pela descontinuidade, pelo caráter episódico e pela reduzida área de cobertura. Estas ações conduzidas dentro de programas especiais (erradicação da varíola, controle da tuberculose) e como atividades desenvolvidas por iniciativa de governos estaduais, necessitavam de uma coordenação central que lhes proporcionasse sincronia e racionalização. A Lei nº 6.259, de 30/10/1975, regulamentada pelo Decreto nº 78.231, de 12/08/1976, institucionaliza o PNI e define competências que podem ser consideradas válidas até o momento: • implantar e implementar as ações do Programa, relacionadas com as vacinações de caráter obrigatório; • estabelecer critérios e prestar apoio técnico e financeiro à elaboração, implantação e implementação do programa de vacinação (...); • estabelecer normas básicas para a execução das vacinações; • supervisionar (...) e avaliar a execução das vacinações no território nacional(...); • (...) analisar e divulgar informações referentes ao PNI.” 2.1. Objetivos do PNI O PNI, no momento atual, tem como objetivos: • contribuir para a manutenção do estado de erradicação da poliomielite; • contribuir para o controle ou erradicação: - do sarampo; - da difteria; - do tétano neonatal e acidental; - da coqueluche; - das formas graves da tuberculose; - da rubéola – em particular a congênita; - da caxumba; - da hepatite B; - da febre amarela; - da raiva; - das doenças invasivas causadas por Haemophilus influenzae tipo b; e • contribuir para o controle de outros agravos, coordenando o suprimento e a administração de imunobiológicos indicados para situações ou grupos populacionais específicos, tais como: - vacina contra a meningite meningocócica tipo C; - vacina contra a febre tifóide; - vacina contra a hepatite A; - vacina acelular contra a difteria, o tétano e a coqueluche; - vacina contra a infecção pelo pneumococo; - vacina contra influenza; - vacina de vírus inativado contra a poliomielite; FUNASA - agosto/2001 - pág. 14 - vacina contra a raiva humana – célula diplóide; - imunoglobulina anti-hepatite B; - soro e imunoglobulina anti-rábica; - soro e imunoglobulina antitetânica - vacina e imunoglobulina antivaricela zóster; e - soros antipeçonhentos para acidentes provocados por serpentes, aranhas e escorpiões. 2.2. Estrutura do PNI Na instância nacional o Programa de Imunizações é responsabilidade da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), do Ministério da Saúde, sendo integrante da estrutura do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), estruturando-se em três coordenações cujas competências estão estabelecidas na Portaria nº 410, de 10 de agosto de 2000 (publicada no DOU, de 18/08/2000), a saber: • Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações (CGPNI): - “coordenar, propor normas e supervisionar a utilização de imunobiológicos; - coordenar e propor normas relativas ao sistema de informações para as imunizações; - elaborar indicadores das ações de imunizações para análise e monitoramento; - propor o esquema básico de vacinas de caráter obrigatório; - coordenar a investigação de eventos adversos temporalmente associados à vacinação; - elaborar programação de necessidades para a execução das ações de imunizações; - propor ações relativas à qualidade e à segurança dos imunobiológicos; - participar da elaboração e acompanhar a execução das ações na Programação Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI-ECD); e - executar as ações de imunizações de forma complementar ou suplementar em caráter excepcional, quando for superada a capacidade de execução dos estados ou houver riscos de disseminação em instância nacional.” • Coordenação de Imunobiológicos (COIMU): - “ elaborar as normas técnicas de acondicionamento e conservação para distribuição dos imunobiológicos; - prestar suporte técnico às centrais nacional, estaduais, regionais e municipais da rede de frio; e - elaborar a programação das necessidades de imunobiológicos a serem utilizados pelo Programa Nacional de Imunizações, bem como acompanhar o processo de aquisição, produção nacional e controle de qualidade.” • Coordenação de Normatização do Programa Nacional de Imunizações (Conpi): - “coordenar e elaborar normas de vigilância dos eventos temporalmente associados à vacinação; - coordenar, definir fluxos de informação e supervisionar as ações de desenvolvimento, aperfeiçoamento e manutenção das bases de dados do Sistema de Informações em Imunizações; - consolidar e analisar as informações produzidas e elaborar indicadores visando subsidiar as ações desenvolvidas e o seu monitoramento; e - elaborar normas relativas às imunizações.” 2.3. Estabelecimento de normas técnicas O desenvolvimento do Programa é orientado por normas técnicas estabelecidas nacionalmente. Essas normas referem-se à conservação, ao transporte e à administração dos imunobiológicos, assim como aos aspectos de programação e avaliação. FUNASA - agosto/2001 - pág. 15 Para assegurar a aceitação e uniformidade de uso em todo o país, as normas são estabelecidas com a participação dos estados e municípios, por meio dos órgãos responsáveis pela operacionalização do Programa, além de outras instituições representadas, principalmente, no Comitê Técnico Assessor em Imunizações, criado pela Portaria nº 389, de 06/05/1991. O Comitê é integrado por representação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT), por pediatras e infectologistas das cinco macrorregiões do país, bem como por técnicos das demais áreas do Cenepi e da própria CGPNI. As normas e orientações técnicas, gerenciais e operacionais são sistematizadas e divulgadas por meio de documentos técnicos, normativos e operacionais, disseminados por toda a rede de serviços. 2.4. Imunobiológicos O suprimento dos imunobiológicos necessários, sem ônus para os órgãos executores, é responsabilidade da instância federal, que adquire os produtos, coordena a importação e incentiva a produção nacional. Os produtos nacionais ou importados são adquiridos e distribuídos pelo gestor federal às secretarias estaduais de saúde, a partir da Cenadi, implantada em 1982, que tem como competência receber, armazenar, acondicionar e distribuir os imunobiológicos, enviar amostras para aferição da qualidade, além de participar de supervisões e treinamentos em rede de frio. A qualidade dos produtos distribuídos é garantida mediante atuação do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS), da estrutura da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), criado em 1981. Amostras de todos os lotes dos imunobiológicos, nacionais ou importados, são analisadas pelo INCQS antes da distribuição para consumo. O Instituto é referência técnica para os laboratórios produtores. 2.5. Estratégias e grupos-alvo A capacitação de recursos humanos é uma estratégia importante para o aperfeiçoamento do Programa, assim como a cooperação técnica, a supervisão, o monitoramento e a avaliação das atividades, em âmbito federal, estadual e municipal. É sensível, hoje, a melhora nas coberturas vacinais da população menor de cinco anos, com as vacinas contra a poliomielite, a tríplice bacteriana, a BCG e contra o sarampo, principalmente a partir de estratégias específicas, como a realização da multivacinação nos dias nacionais de campanha. Esses dias, realizados a partir de 1980, permitiram a não ocorrência de casos de poliomielite desde abril de 1989. As ações voltadas aos menores de cinco anos são implementadas na rotina, nos dias regionais e nacionais de multivacinação e por intermédio de ações específicas de intensificação, cobrindo a totalidade dos nascidos em cada ano e completando o esquema daqueles que, por diferentes motivos, não foram vacinados no primeiro ano de vida. A oferta de imunobiológicos para os menores de cinco anos tem sido ampliada, sempre de acordo com critérios epidemiológicos, a exemplo das vacinas contra a hepatite B e contra a febre amarela incorporadas ao calendário básico, respectivamente em 1997 e 1998. A partir de 1999, foi introduzida a vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b, para crianças menores de um ano de idade, com vistas ao controle das doenças invasivas causadas por esta bactéria, como a meningite, a otite, a epiglotite, a pneumonia, a celulite, a osteoartrite, a cardite e a septicemia. Outro grupo que merece atenção especial é o das gestantes e mulheres em idade fértil, cuja vacinação está voltada ao controle do tétano neonatal. Para mulheres no puerpério (no pós-aborto ou no pós-parto) é ofertada, desde 1997, a vacina contra a rubéola. Para o controle do tétano acidental o foco é a vacinação de escolares, ampliando-se, quando necessário, para outros grupos de risco, como idosos, trabalhadores rurais e braçais, de indústrias, etc. O controle da raiva humana, ou seja, a vacinação para o tratamento preventivo da raiva humana, é implementada na rotina da rede básica, bem como a vacinação destinada ao controle das meningites. Recentemente, para o controle das doenças respiratórias nos idosos foram introduzidas as vacinas contra o vírus da influenza e contra pneumococos. FUNASA - agosto/2001 - pág. 18 em um universo de necessidades, aquilo que se considera como mais urgente (magnitude e transcendência) e passível de resolução (vulnerabilidade), levando em conta, especialmente, recursos técnicos e financeiros disponíveis. A partir da definição das prioridades são estabelecidos os objetivos, em função dos quais são definidas as estratégias a serem adotadas. A estratégia é o como fazer. É o caminho a ser seguido para alcançar o objetivo pretendido. Em função das prioridades, dos objetivos e das estratégias são definidas as metas e as ações. As metas são quantificadas e aprazadas, correspondendo a cada uma um grupo de ações e os recursos necessários por fontes de financiamento. O plano ou a programação inclui todos os serviços prestados no território de um município, por órgãos federais, estaduais e municipais, bem como por prestadores conveniados e contratados. Inclui, da mesma forma tudo o que se relacionar com a referência para o atendimento da população fora do território, como, por exemplo, a utilização do CRIE de referência regional, localizado em outro município. Merece atenção especial no planejamento áreas de difícil acesso, comunidades indígenas e populações carentes, principalmente crianças desnutridas que moram em favelas e bairros periféricos das cidades, onde é alta a densidade populacional e insalubre as condições de vida. FUNASA - agosto/2001 - pág. 19 4. Análise da situação de saúde O planejamento deve ter por base a análise da situação de saúde (diagnóstico) clara, precisa e abrangente, a fim de facilitar a definição e redefinição de objetivos, metas, estratégias, bem como a identificação das necessidades de recursos humanos, materiais e financeiros. Essa análise deve abranger o contexto em que se insere a ação objeto do planejamento. Por exemplo, se a tarefa é elaborar o plano de saúde do município a análise enfoca a realidade de saúde municipal, seus determinantes e condicionantes, além dos aspectos demográficos, em termos de evolução populacional nos últimos dez anos e sua distribuição na área urbana e rural, por faixa etária e por sexo. Abrange, também, os aspectos econômicos e sociais, como escolaridade, atividade econômica na área, fontes de recursos financeiros e arrecadação, saneamento, habitação, entre outros. 4.1. Análise do modelo de gestão vigente A análise correspondente ao modelo de gestão vigente leva em conta a organização e o funcionamento do sistema de saúde, municipal ou estadual, envolvendo a atuação do Conselho de Saúde, a operacionalização do Fundo de Saúde, a estruturação do órgão gestor (Secretaria Municipal ou Estadual), a sua capacidade para planejar e acompanhar as atividades executadas (setor público ou privado), bem assim para desenvolver ações de controle, avaliação e auditoria. Contempla, da mesma forma, as formas de articulação com outros municípios: a participação em consórcio e na Programação Pactuada e Integrada (PPI), assim como a articulação com outras esferas, principalmente no que se refere a ações ainda executadas pelo estado e pela União. 4.2. Análise relativa ao financiamento No tocante ao financiamento, a análise considera a situação dos recursos orçamentários e financeiros em termos: • da composição do orçamento e do gasto em saúde com a discriminação da origem (tesouro municipal, recursos estadual e federal) e destinação dos recursos; • do percentual do total de recursos próprios do tesouro municipal dentro do total de recursos efetivamente aplicado em saúde; • do percentual dos recursos advindos de outras esferas gestoras (estadual e federal) dentro do total de recursos aplicados em saúde; • dos recursos aplicados diretamente no município pelas esferas federal e estadual; • dos recursos pagos ao prestador diretamente pela esfera federal; • dos recursos advindos por força de convênio e doações. 4.3. Análise do modelo de atenção à saúde Em termos do modelo de atenção à saúde, a análise (diagnóstico) da situação deve considerar a estruturação da rede, a capacidade instalada, a produção por tipo de prestador e a avaliação da cobertura da rede de serviços: básica, hospitalar e especializada. Deve explicitar, da mesma forma, a situação do sistema de apoio diagnóstico e terapêutico, da urgência e emergência, além da referência e contra-referência. Ao enfocar o modelo de atenção adotado o diagnóstico deve abordar: FUNASA - agosto/2001 - pág. 20 • a forma como os serviços se estruturam; • os serviços de referência; • o funcionamento dos serviços (horários, poder de decisão, iniciativa, autonomia de gastos e de soluções de problemas locais); • mecanismos adotados de acompanhamento e supervisão; • indicadores, critérios e instrumentos de avaliação; • utilização efetiva dos serviços pela população e grau de satisfação e de credibilidade. Ainda nessa análise também é vista a situação das ações e serviços de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, em termos de estruturação, capacidade, produção e cobertura. Inclui, ainda, o perfil epidemiológico local e regional: doenças, principais agravos e fatores de risco existentes na região, taxas de mortalidade e morbidade. A análise, ou seja o diagnóstico, destaca, da mesma forma, a identificação de: • áreas com baixa cobertura vacinal; • áreas com bolsões de suscetíveis; • áreas urbanas com grandes contingentes populacionais; • áreas de difícil acesso ou que não dispõem de serviços de saúde; • áreas silenciosas de notificação de doenças preveníveis por vacinação; e • áreas com casos suspeitos ou confirmados de doenças preveníveis por vacinação. 4.4. Análise dos recursos estratégicos e da participação da população No que se refere aos recursos específicos ou estratégicos é importante considerar a situação dos recursos humanos, dos sistemas de informação de base de dados nacional e outros; a aquisição e distribuição de medicamentos e outros insumos; a manutenção e o suprimento de equipamentos e desenvolvimento de tecnologia em saúde. O desenvolvimento de atividades junto à população e com suas representações seja para a vacinação, seja para outras ações de saúde, é incluída no diagnóstico e no planejamento, vez que são realizadas nas diferentes instâncias e avaliadas junto com as demais atividades. Na análise da situação (diagnóstico) são identificadas e analisadas as razões para as baixas coberturas. Algumas questões podem funcionar como ponto de partida, por exemplo: • será que a população está suficientemente esclarecida sobre a existência de doenças que podem ser evitadas? • será que os responsáveis pelas crianças conhecem os tipos de vacinas e o número de doses necessário para a completa imunização? • será que o serviço está divulgando os locais e horários de funcionamento da vacinação e que as vacinas são gratuitas? • será que os pais não levam suas crianças para serem vacinadas porque acham que diarréia, resfriado ou febre impedem a vacinação? • será que os pais não voltam para as demais doses com receio das reações? • será que as famílias estão encontrando problemas para chegar até o serviço? Quais são esses problemas? • será que os horários de vacinação são os mais adequados aos modos de vida e de produção da maioria dos pais? • será que a comunidade acredita no serviço e em seus profissionais? A análise das respostas a essas e outras questões vai permitir prever as atividades que deverão ser desenvolvidas para trabalhar com a comunidade. FUNASA - agosto/2001 - pág. 23 atualização e aperfeiçoamento. No interesse da vacinação fazer referência aos processos de capacitação de pessoal de sala de vacinação, além do treinamento em vigilância epidemiológica e de outros instrumentais e estratégias disponíveis em imunizações e vigilância epidemiológica, tanto do Ministério da Saúde, como das secretarias estaduais e municipais. O quantitativo de profissionais é especificado segundo a formação básica, funções, atividades que desenvolvem, faixa salarial, vínculo empregatício, carga horária, qualificação, etc. No interesse da vacinação essa identificação poderá incluir recursos humanos de outras instituições e da comunidade. 4.5.5. Instalações, equipamentos, material de consumo e transporte Para o planejamento das necessidades de instalações, equipamentos, materiais de consumo e transporte, a análise da situação baseia-se em inventário sobre a disponibilidade e condições de uso. Para a vacinação é importante incluir entre outras necessidades: • congeladores; • refrigeradores; • termômetros; • estufas; • autoclaves; • agulhas e seringas descartáveis; • algodão; • álcool a 70% para situações excepcionais; • caixas térmicas grandes e pequenas; • gelo reciclável; • sacos plásticos; • impressos (material de divulgação, formulários, folhas de registro, Cartão da Criança, Cartão do Adulto, Cartão da Gestante e Cartão de Controle, etc.); • recipiente rígido para descarte de materiais perfurocortantes. Considerar, além disso, a necessidade de manutenção e recuperação dos equipamentos e instalações ou a previsão de local e de condições para estocagem e destino final do lixo da sala de vacinação. Além de uma análise do processo de aquisição e suprimento de materiais, insumos e equipamentos, bem como o registro e controle. No tocante ao transporte, levar em conta veículos disponíveis (condições de uso e conservação, formas de utilização e gastos com combustível), a disponibilidade de motoristas, de serviços de manutenção mecânica, identificando, também, outras formas de locomoção da equipe e de transporte dos imunobiológicos e de outros materiais, tais como coletivos e veículos de outras instituições ou organizações da comunidade, analisando a viabilidade e o resultado dessa utilização. A análise da situação, ou seja o diagnóstico, tem uma parte analítica, descritiva e avaliativa, podendo ser complementada com quadros demonstrativos que consolidam os dados e informações. FUNASA - agosto/2001 - pág. 25 5. Definição e quantificação das metas A definição de metas, ou seja, a quantificação dos objetivos e prioridades concretiza as intenções explicitadas no plano ou programação, facilitando o processo de acompanhamento e avaliação. Controlar ou erradicar doenças e agravos tem relação direta com a necessidade de trabalhar determinados contingentes da população-alvo, em um período de tempo definido. O impacto epidemiológico satisfatório exige que, para além da adoção de medidas de controle específicas, relativas a cada doença ou agravo, seja vacinado um percentual da população capaz de interromper a cadeia de transmissão. Esse percentual está relacionado ao grau de eficácia do imunobiológico e às características epidemiológicas de cada doença. Os percentuais de cobertura precisam ser alcançados e mantidos de forma homogênea dentro de cada unidade geográfica: os bairros dentro do município, os municípios dentro do estado e os estados dentro do país. Para a quebra da cadeia epidemiológica, considerando a população-alvo a ser vacinada, conforme orientado nesta parte do Manual (tópico 2, item 2.5 e tópico 4, item 4.5.1), os índices recomendados são os seguintes: • para a vacina tríplice bacteriana DTP: vacinação de 90% dos suscetíveis (não vacinados); • para a vacina BCG: vacinação de 90% dos suscetíveis; • para a vacina contra o sarampo: vacinação de 95% dos suscetíveis; • para vacina tríplice viral: vacinação de 95% dos suscetíveis; • para a vacina contra a poliomielite: vacinação de 95% dos suscetíveis; • para a dupla adulto objetivando o controle do tétano neonatal: vacinação de 100% das mulheres em idade fértil, nos municípios de risco; • para a febre amarela: vacinação de 100% dos suscetíveis; • para a vacina contra hepatite B: vacinação de 95% dos suscetíveis; • para a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b: vacinação de 95% dos suscetíveis. O cálculo das metas é facilitado dividindo-se a população em alguns estratos mais importantes. A meta anual, ou seja, a população a vacinar durante um ano é desdobrada em metas mensais, o que permite avaliações periódicas capazes de orientar o ajuste das estratégias. 5.1. Metas nacionais de vacinação Para alguns imunobiológicos, conforme já referido, é necessário manter uma unidade de cobertura em âmbito nacional ou macrorregional, a fim de que a vacinação resulte em impacto sobre a situação da doença ou agravo objeto de controle. Por isso, o planejamento das atividades nas diferentes instâncias considera algumas metas nacionais, a saber: • administrar as vacinas contra a poliomielite, contra a hepatite B, contra o sarampo, contra a febre amarela, contra o Haemophilus influenzae tipo b, a tríplice bacteriana (DTP) e a BCG-ID em todas as crianças com menos de um ano de idade; e a vacina tríplice viral (contra o sarampo, a caxumba e a rubéola) nas crianças com um ano de idade; • administrar essas mesmas vacinas nas crianças com menos de cinco anos de idade, que não foram vacinadas ou que não completaram o esquema básico no primeiro ano de vida; • administrar a vacina dupla adulto (dT) nas mulheres grávidas, principalmente aquelas que residem nos municípios considerados de risco e alto risco para o tétano neonatal; e • administrar a vacina tríplice viral nas crianças até 11 anos de idade, não vacinadas anteriormente. FUNASA - agosto/2001 - pág. 26 A alta incidência de outras doenças preveníveis pela vacinação ou a existência de outros grupos de risco (mulheres em idade fértil, escolares, agricultores, profissionais de saúde) exigem, também, a definição de metas nacionais para, por exemplo: • administrar as vacinas contra a meningite, contra a hepatite B e contra a febre amarela em grupos específicos; • administrar a dupla tipo adulto (dT) nas mulheres de 12 a 49 anos, nos escolares, nos trabalhadores da construção civil, nos idosos, etc.; • administrar a vacina contra a rubéola nas mulheres, por ocasião do pós-parto ou do pós-aborto imediato; • administrar imunobiológicos especiais, prioritariamente nos imunodeprimidos; • administrar os soros antitetânico, antidiftérico e anti-rábico nas situações indicadas; • administrar os soros específicos nos acidentes provocados por animais peçonhentos. 5.2. Menores de um ano: meta operacional básica A meta operacional básica é vacinar 100% dos menores de um ano com todas as vacinas indicadas para o primeiro ano de vida. No caso da vacina DTP, por exemplo, considera-se a meta alcançada quando todas as crianças menores de um ano receberem as três doses básicas. Este critério é aplicado a todas as vacinas que têm esquema básico com mais de uma dose. Quando as coberturas obtidas nos menores de um ano não são plenamente satisfatórias, as crianças não vacinadas (suscetíveis) vão se acumulando no grupo de um a quatro anos. Este resíduo de crianças a vacinar no grupo de um a quatro anos pode ser calculado com maior precisão quando o registro da vacina administrada é feito por ano de vida. 5.3. Meta para gestantes Não existe fórmula específica para o cálculo do número de gestantes a vacinar em cada área, ou para calcular o número de doses necessário. Estes dados podem ser estimados a partir de alguns parâmetros, como: • as gestantes vacinadas, com três ou mais doses da tríplice ou dupla (DT, dT) ou TT, há menos de cinco anos, não necessitam de nenhuma dose; • as gestantes vacinadas com três ou mais doses da tríplice ou dupla (DT, dT) ou TT, há mais de cinco anos, necessitam de uma dose; • as gestantes nunca vacinadas, necessitam de três doses; • a demanda de gestantes ao serviço e capacidade do mesmo em vacinar as que não comparecem. 5.4. Meta para mulheres em idade fértil Mulheres em idade fértil são aquelas que estão na faixa de 12 a 49 anos. A vacinação desse grupo pode assegurar a eliminação do tétano neonatal e o controle da síndrome da rubéola congênita, uma vez que essas mulheres ao engravidarem estarão adequadamente protegidas. O grupo de mulheres em idade fértil tem importância pelo fato de a vacinação da gestante apresentar poucos resultados, especialmente por ser difícil identificar as mulheres que irão engravidar ano a ano, bem como aquelas que já tomaram alguma dose da vacina contra o tétano, em gestação anterior ou nos últimos cinco anos. Soma-se a isso a baixa cobertura do pré-natal na rede de serviços. A assistência à gestante é precária e, quando ocorre, não orienta adequadamente para a vacinação. A população de mulheres em idade fértil tem por base estimativas do IBGE, que estabelece um percentual da população geral correspondente a esse grupo. Para estimar a necessidade de vacinas, considerar as gestantes e mulheres FUNASA - agosto/2001 - pág. 30 6.1.1. Equipes extrafixas Na montagem de postos fixos, para funcionar por tempo limitado, selecionar locais que já funcionem como referência para a população, tais como escolas, clubes, creches e outros. As equipes são distribuídas de forma a dar uma atenção especial àquelas áreas mais densamente povoadas. Um parâmetro é considerar que cada equipe extra deve ter vacinadores suficientes para atender a um máximo de 400 crianças por dia. A realidade, porém, determina a necessidade de montar mais de um posto fixo com grande proximidade, ou mais de uma equipe em um mesmo posto. Ao planejar a intensificação com atividades fora do serviço de saúde, é importante prever o equipamento para conservação das vacinas (geladeira ou caixa térmica), pessoal treinado, sistema de registro e formas de acesso para garantir o suprimento de vacinas e de gelo reciclável, se for o caso, conforme orientado na Parte II deste Manual. 6.1.2. Equipes móveis As equipes móveis atuam com base em um roteiro previamente estabelecido, sendo uma alternativa válida para as pequenas comunidades rurais e para áreas de população dispersa ou de difícil acesso. É uma forma de trabalhar que exige gastos com alimentação, com diárias e com pessoal extra, mas que possibilita alcançar populações que, de outra maneira, certamente nunca seriam vacinadas. Cada local, em dia ou horário determinado, recebe uma equipe de vacinação. A população, a partir da intensa divulgação, deve estar reunida nos locais determinados para ser vacinada. Finalizado o trabalho a equipe desloca-se para outra área, segundo um roteiro preestabelecido. A opção pela organização de equipes móveis obedece a alguns critérios ou exigências, quais sejam: • vacinadores preparados para administrar todas as vacinas do esquema básico; • quantidade de vacinas e insumos suficiente para atender à estimativa de crianças, gestantes e outros grupos de risco; • tempo de permanência suficiente para vacinar toda população-alvo; • escolha das datas e horários que levem em conta a maneira de viver da população, dias da semana mais adequados (dias de feira, de missa, etc.) e épocas do ano (estação mais seca para evitar dificuldades de locomoção); • cronograma de viagens que inclua o retorno à área para completar esquemas, considerando o intervalo entre as doses; • transporte e conservação dos imunobiológicos feitos em condições adequadas; • disponibilidade de mapas ou croquis da área de atuação de cada equipe móvel; • registro das vacinas administradas segundo tipo de vacina, dose e idade, nos formulários de rotina; e • preenchimento do comprovante de vacinação (cartão da criança ou do adulto ou outro documento) para todas as pessoas vacinadas. 6.1.3. Vacinação casa a casa Conhecida também como operação limpeza, a vacinação casa a casa é adotada, geralmente, em situações especiais, como, por exemplo, em surtos localizados. Esta estratégia, da mesma forma que as equipes móveis, garante o alcance de toda a população-alvo, com a obtenção de altas coberturas, mas requer também grande mobilização de recursos humanos e materiais. A vacinação é feita na casa das pessoas, visitando-se todos os domicílios de cada rua, quarteirão ou bairro. Cada equipe tem um croqui da sua área de atuação. O trabalho é avaliado diariamente a partir do registro das intercorrências, como por exemplo: casas fechadas, crianças doentes, crianças sozinhas, ausência de crianças no momento da passagem da equipe, etc. Os vacinadores devem ter um posto fixo de referência para apoio, suprimento, guarda de vacinas e outros insumos. FUNASA - agosto/2001 - pág. 31 6.2. Campanha de vacinação A campanha é uma ação que tem um fim determinado e específico. É uma estratégia com abrangência limitada no tempo, que visa, sobretudo, a vacinação em massa de uma determinada população, com uma ou mais vacinas. A intensa mobilização da comunidade, principalmente por meio dos veículos de comunicação de massa, e, também, a ampliação do número de postos, faz com que a população fique mais próxima da vacina, possibilitando o alcance de maiores contingentes e a obtenção de altos índices de cobertura. Considerando o alto custo financeiro e a grande mobilização de recursos (humanos, institucionais) e da comunidade, a oportunidade da campanha deve ser aproveitada para administrar todas as vacinas em crianças ou em outros grupos de risco, iniciando ou completando o esquema de vacinação estabelecido. 6.3. Vacinação de bloqueio A vacinação de bloqueio é uma atividade prevista pelo sistema de vigilância epidemiológica, sendo executada quando da ocorrência de um ou mais casos de doença prevenível pela vacinação, quando este fato provoca uma alteração não esperada no comportamento epidemiológico da doença. Com o bloqueio a cadeia de transmissão de doença é interrompida, mediante a eliminação dos suscetíveis, em curto espaço de tempo. A área onde a vacinação será realizada é definida em função da situação epidemiológica da doença, da sua transmissibilidade (taxa de ataque secundário) e do modo como ocorre o caso ou casos. O trabalho pode ser limitado à moradia do doente, ao seu local de trabalho ou de estudo; pode, da mesma maneira, abranger as residências vizinhas, ou estender-se a um ou mais quarteirões ou mesmo a todo um bairro, vila ou município. Para maiores informações sobre as situações em que está indicado o uso do bloqueio consultar o Guia de Vigilância Epidemiológica, editado pelo Cenepi/FUNASA. 6.4. Aproveitamento de todas as oportunidades de vacinação Uma das causas das baixas coberturas de vacinação é a perda de oportunidades para vacinar crianças. O trabalho das equipes de saúde com a população e as organizações da comunidade permite um melhor aproveitamento das oportunidades. Para superar as perdas, uma tarefa essencial é procurar sensibilizar todos os profissionais da equipe de saúde para que se envolvam na atividade de vacinação. É importante capacitá-los no sentido de vacinar oportunamente todas as crianças menores de um ano e aquelas com menos de cinco anos, que não foram vacinadas na idade correta e com as doses indicadas, bem como as gestantes e outros grupos de risco. Os profissionais devem, também, estar atentos e utilizar todos os contatos para perguntarem aos pais se os seus filhos estão vacinados ou se lhes falta alguma dose, o mesmo fazendo em relação aos adultos e às gestantes. Nesses contatos é importante destacar o valor do Cartão da Criança ou de outro documento que comprove a vacinação, bem como a necessidade de trazê-lo sempre que vier ao serviço de saúde. Caso a pessoa não disponha do comprovante, naquele momento, esgotar todas as possibilidades para averiguar o estado vacinal da mesma, revisando, inclusive, arquivos do serviço de saúde. Se for preciso, abrir novo comprovante. É necessário, ainda, que todos os profissionais estejam informados e participem das atividades extramuros (campanhas, intensificações, bloqueios, busca de faltosos, busca de não vacinados, etc.), ou seja, de todas as atividades realizadas com a finalidade de aumentar a cobertura ou diminuir a perda de oportunidades, buscando, principalmente, completar o esquema de cada criança, antes do primeiro ano de vida ou até os cinco anos de idade. FUNASA - agosto/2001 - pág. 33 7. Definição de recursos 7.1. Recursos humanos 7.1.1. Pessoal necessário A falta de pessoal compromete a continuidade de qualquer serviço. Por isso, o planejamento dos recursos humanos necessários ao trabalho de vacinação é feito considerando o diagnóstico da situação quanto a este recurso estratégico, conforme orientado no tópico 4 desta Parte e na Parte II deste Manual. A análise referida considera como pontos importantes o pessoal disponível e a necessidade de novas contratações ou de remanejamentos, bem como as estratégias de capacitação e de educação continuada. No que se refere aos recursos humanos, a manutenção das atividades de vacinação leva em conta o seguinte: • em cada local de vacinação é importante garantir, pelo menos, um profissional para triagem e o registro e outro para a administração das vacinas; estas atividades podem ser feitas por uma única pessoa, mas num ritmo mais lento; • é importante garantir pessoal capacitado para substituir os profissionais da sala de vacinação no caso de férias, licença édica, dispensa ou transferência, a fim de evitar a paralisação das atividades; • é importante garantir a presença, sistemática e contínua, de um supervisor técnico (enfermeiro, médico ou outro profissional capacitado) para acompanhar e avaliar o desenvolvimento do trabalho. Para a realização de atividades extramuros é preciso evitar a interrupção das ações da rotina, prevendo-se pessoal extra para compor as equipes fixas ou móveis, ou para fazer a vacinação casa a casa. Uma alternativa é engajar nestas atividades todos os profissionais atuantes no município, inclusive servidores administrativos, serventes e motoristas. O número de pessoas envolvido na vacinação depende da extensão da atividade programada e da quantidade de postos ou de equipes. É preciso também contar com supervisores para a preparação, a execução, o monitoramento e a avaliação das ações. As equipes, em geral, são compostas de, no mínimo, um motorista e um vacinador, sendo aconselhável a inclusão de mais uma pessoa para a triagem e o registro. Um parâmetro utilizado para definir a composição das equipes de vacinação na área urbana é a previsão de um vacinador para cada 30 doses administradas por hora, utilizando seringa e agulha. Com isso, em um dia de oito horas de trabalho, com demanda contínua, um vacinador pode administrar 240 doses de vacinas. Considerar, além disso, que na sala de vacinação outros profissionais podem auxiliar nas atividades complementares, como registro e organização. Para as equipes móveis, considerar que uma equipe percorre, aproximadamente, 20 casas por dia na área rural. Se a equipe vacinar uma média de três crianças por casa, são 60 crianças por dia. Assim, como exemplo, se a população de uma área for igual a 600 crianças são necessários 10 dias ou maior número de equipes de vacinação. Nos municípios onde atuam as equipes dos programas de saúde da família e de agentes comunitários de saúde, deve ser feito um trabalho articulado para a mobilização da população, para o encaminhamento da clientela e para o agendamento e execução da vacinação. 7.1.2. Capacitação de pessoal A equipe de saúde, composta por profissionais de várias categorias, executa a atividade de vacinação, bem como o acompanhamento e a supervisão, mediante treinamento específico e atualizações. A qualidade do trabalho e a consecução das metas propostas não dependem somente do quantitativo de profissionais, mas da realização de capacitações que favoreçam a aquisição de habilidades técnicas e o desenvolvimento de atitudes. FUNASA - agosto/2001 - pág. 36 • para a vacina contra a poliomielite são 9.000 doses (2.500 x 3 + 20%); • para a vacina contra o sarampo são 2.500 ou 2.750 ou 3.500 doses, respectivamente, para apresentações de uma, cinco, 10 ou 20 doses; • para a vacina BCG são 3.500 doses para apresentação em 10 ou 20 doses ou 4.000 doses para enfrascagem de 50 doses. Os quantitativos anuais são divididos de acordo com o cronograma de distribuição estabelecido. O controle dos estoques é feito, principalmente, a partir do registro minucioso de entrada e saída dos produtos. O registro contém o total de doses recebidas, distribuídas, utilizadas, desperdiçadas, remanejadas e o saldo existente, segundo o tipo de vacina, o número do lote e a data do vencimento. Com isso, evita-se a falta ou a perda por expiração do prazo de validade, pois o controle permite redistribuir e usar aqueles produtos cuja data de validade esteja mais próxima. 7.3.2. Outros materiais e equipamentos O planejamento (previsão) dos diferentes materiais utilizados no trabalho de vacinação leva em conta as metas, as estratégias, a análise da situação feita no diagnóstico (conforme orientado anteriormente nesta Parte), bem como as especificações apresentadas no tópico 2, da Parte II deste Manual, com relação aos equipamentos, material de consumo, impressos e outros materiais básicos. O controle administrativo de todos os materiais e equipamentos utilizados pelo serviço de saúde contribui para evitar falta, desperdício ou extravio, podendo-se adotar uma lista-padrão com os mais utilizados. O responsável pela vacinação pode confeccionar esta lista ou sugerir um calendário de compras. Uma providência importante é fornecer dados que possibilitem a definição do estoque máximo (com previsão para vários meses) e do estoque mínimo (quantidade mínima) para não paralisar as atividades enquanto aguarda uma nova remessa. Conforme orientado também na Parte II deste Manual, deve ser prevista a necessidade de seringas e agulhas que apresentam graduação e calibre específicos: • para as vacinas tríplice bacteriana (DTP), dupla, contra o pneumococo, contra a influenza e contra a raiva: seringa agulhada (ou sem agulha) de 2 ou 3 ml, com agulha de 25x7; • para as vacinas contra hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b: seringa agulhada (ou sem agulha) de 2 ou 3 ml, com agulha de 20x5,5; 20x6 ou 25x7; • para a vacina contra o sarampo, a tríplice viral, contra a rubéola e contra a febre amarela: seringa agulhada (ou sem agulha) de 2 ou 3 ml, com agulha de 13x3,8 ou 13x4,0 ou 13x4,5; • para a vacina BCG-ID: seringa de 1ml, tipo tuberculínica, graduada em centésimos de mililitros, acoplada com agulha 10x5,0 ou 13x4,0 ou 13x4,5. A previsão ou planejamento inclui, também, a aquisição de equipamentos para informatização dos registros de vacinação (computadores, impressoras) e equipamentos audiovisuais (projetor de slides, retroprojetor, vídeo, televisão, máquina fotográfica, etc.) utilizados nos treinamentos, no trabalho com a população e no registro das atividades do serviço de saúde. Ao fazer a previsão incluir a necessidade de local para instalação e utilização dos equipamentos (sala, tela, mesa, cadeiras, etc.), de ligação à rede elétrica, prevendo-se também recursos financeiros para manutenção, para aquisição ou produção dos insumos utilizados, tais como: disquetes, cartuchos de tinta e outros materiais de computação, slides, transparências, filmetes, fitas de vídeo, filmes para fotografia, etc. 7.4. Recursos financeiros O desenvolvimento das atividades de vacinação, como foi visto até aqui, obedece a um planejamento que fixa metas e determina recursos técnicos, materiais e humanos, em cada gestão de acordo com as responsabilidades específicas. FUNASA - agosto/2001 - pág. 37 Os recursos só estarão disponíveis, no entanto, se houver previsão do financiamento, o que se traduz na inclusão obrigatória dessas necessidades no orçamento respectivo: municipal, estadual e federal. O orçamento inclui recursos financeiros (receitas) que se destinam a financiar os gastos previstos. Dada a importância do orçamento na administração, todo pessoal responsável pelas diversas áreas, inclusive pela vacinação, devem participar ativamente da elaboração da proposta do orçamento da saúde, especialmente nos planos municipais. Para auxiliar na elaboração do orçamento, são muito úteis o resultado do diagnóstico e o levantamento das necessidades de recursos e serviços, conforme descrito anteriormente, de forma a garantir que as atividades sejam executadas ao longo do ano. Muitas vezes, é necessário realizar atividades não previstas, decididas, em geral, de uma hora para outra, como obras, campanhas nacionais, bloqueios, intensificações municipais e estaduais e outras. Para viabilizar este tipo de demanda é importante destinar recursos para o atendimento de emergências. A etapa de acompanhamento da execução do orçamento é, também, importante, pois possibilita a obtenção das informações sobre a posição dos recursos disponíveis (dotações orçamentárias) para as atividades de vacinação, bem como sobre o cumprimento de metas, de objetivos e de prazos. FUNASA - agosto/2001 - pág. 39 8. Educação em saúde e mobilização da população Um melhor desempenho dos serviços de saúde é, certamente, resultado de um bom planejamento e de uma adequada infra-estrutura de serviços. Em vacinação, particularmente, isso se traduz, por exemplo: • numa rede de frio sem problema de manutenção; • em pessoal treinado; • em boa organização do trabalho; • em registros confiáveis; e • em disponibilidade de vacinas e insumos. A prática tem demonstrado, no entanto, que embora as equipes de saúde sejam capazes de desenvolver suas tarefas, o trabalho como um todo, inclusive a vacinação, pode correr riscos, se não forem desenvolvidas ações concomitantes de mobilização e envolvimento das comunidades. A vacinação é uma ação preventiva oferecida à população e sua utilização por essa mesma população depende, necessariamente, de decisão pessoal em ir se vacinar, ou de decisão dos pais ou responsáveis em levar suas crianças. O serviço de saúde não pode pretender, sozinho, interferir ou influenciar no poder de decisão, que é pessoal e intransferível. As equipes de saúde precisam contar com o apoio e a participação da população, mas precisam também contribuir para que a população se conscientize de que saúde é um direito; um direito que inclui a vacinação. Para isso, é necessário que a equipe de saúde adote uma atitude mais ativa em busca da participação da comunidade, em todos os momentos da prestação de serviços: desde o diagnóstico, no planejamento, até a execução e a avaliação, levando-se em conta a atenção à saúde de forma global, pois no trabalho com a população fica difícil tratar apenas de uma questão, quando ter saúde é bem mais complexo. Além disto é importante considerar que a vacinação e também outros serviços de saúde não são encarados pela população como um direito de cidadão. Organizar-se para trabalhar a vacinação, junto com a população ou suas representações, pode ser um primeiro passo, um ponto de partida para uma ação mais abrangente em termos de solução dos problemas de saúde. É ilusório acreditar que uma comunidade usuária de um serviço ineficiente, que não atende às suas necessidades básicas, passe a acreditá-lo por conta somente da vacinação. 8.1. Articulação com as organizações da comunidade A articulação com as organizações da comunidade, governamentais ou não governamentais, tem por objetivo o engajamento de seus representantes na prestação de serviços de saúde, desde o diagnóstico da situação até a execução e avaliação das ações. A interação com a população é mais efetiva quando se atua por meio dessas organizações, consideradas, na maioria dos casos, como formas legítimas de representação e canais de expressão. Essa articulação pode ser viabilizada dentro de comissões de saúde, ou seja, dentro de órgãos colegiados, em que representantes da comunidade da área de abrangência do serviço, junto com a equipe de saúde, discutem e decidem sobre: os principais problemas de saúde existentes; as medidas para a solução desses problemas e prioridades de atendimento, como, por exemplo, as formas de colaboração da comunidade em apoio às ações de vacinação. A tarefa de acompanhar e fiscalizar as ações que são desenvolvidas e de participar da avaliação da qualidade dos serviços, ou seja, as funções de fiscalização e controle social, são desempenhadas principalmente pelos conselhos de saúde que exercem esses papéis junto aos gestores da saúde, nas instâncias nacional, estadual e municipal. FUNASA - agosto/2001 - pág. 42 Eventualmente, no interesse da vacinação, a visita domiciliar pode ser organizada para, por exemplo, avaliar o estado vacinal, identificar crianças em faixa etária própria à vacinação, fazer busca ativa de faltosos que foram identificados pelo serviço, ou fazer a investigação de casos de doenças e agravos. Nas áreas onde funcionam o PSF e o PACS as finalidades da visita domiciliar que interessam diretamente à vacinação podem ser atendidas por essas equipes, que já têm esta atividade como rotina de trabalho. 8.4.3 Atividades na comunidade Motivar a população em geral para a vacinação, especialmente pais e adultos responsáveis por crianças, exige dos profissionais de saúde uma articulação efetiva com a comunidade. Participar das reuniões promovidas pelas organizações e instituições, informando, educando e partilhando dos problemas e inquietações, demonstra o interesse do serviço de saúde pelo bem-estar de todos. A iniciativa pode partir, também, do próprio serviço de saúde, mediante a convocação de assembléias abertas ou reuniões em lugares públicos. É importante contatar, com antecedência, líderes locais ou pessoas com influência na comunidade (professor, padre, pastor, etc.) para colaborarem na organização e divulgação da reunião e na sensibilização da comunidade para participar. A utilização de meios audiovisuais (cartazes, transparências, vídeos, quadro de giz, folhetos, cartilhas, etc.) ajuda bastante na condução dos trabalhos. Da mesma forma, pode-se dividir os participantes em grupos para uma discussão mais rica e produtiva. Os eventos culturais, previstos no calendário de festividades do município ou do estado, podem representar uma oportunidade para trabalhar com a população acerca de medidas de promoção e de proteção à saúde. É imenso o campo para o exercício da criatividade: circo, teatro de bonecos e dramatizações possuem linguagem simples e eficiente para estimular o interesse da população sobre vários temas, como a vacinação, por exemplo. Gincanas e outras competições esportivas, de forma geral muito bem aceitas pela população, são iniciativas para as quais pode-se, também, canalizar comunicações ou mensagens sobre a saúde. A realização de “Feiras de Saúde” ou “Semanas de Saúde”, envolvendo toda a comunidade ou grupos específicos como escolares, é importante estratégia de mobilização e envolvimento da comunidade. 8.4.4. Remessa periódica de informações às autoridades municipais e estaduais Na condição de lideranças formais constituídas, as autoridades municipais e estaduais devem ser informadas sistematicamente sobre o desenvolvimento dos serviços oferecidos à população, seus resultados, dificuldades e avanços, como, por exemplo, a evolução das coberturas de vacinação e a ocorrência de casos ou mortes por doenças que poderiam ser evitadas pela vacinação. Esse procedimento, inclusive, deve ser adotado em relação aos conselhos de saúde no estado e no município, bem como em relação à Comissão Intergestores Bipartite (CIB) regional ou estadual. Essas autoridades, devidamente informadas, constituem fator de sustentação das atividades, comprometendo-se com os problemas e as condições gerais de saúde da população, garantindo condições e recursos para o desenvolvimento do trabalho. É importante, também, identificar outras representações e lideranças da comunidade que devem receber informações e apoiar as atividades. 8.4.5. Contato com entidades de classe, médicos e outros profissionais Os médicos (especialmente os pediatras, obstetras e clínicos gerais), os enfermeiros e outros profissionais, inclusive dos serviços privados, desempenham um importante papel na motivação para a vacinação. Esses profissionais devem ser envolvidos por meio de suas organizações ou associações, buscando-se a participação na orientação da população e indicação de medidas de proteção e promoção da saúde. FUNASA - agosto/2001 - pág. 43 A participação programada das entidades de classe é da maior importância, integrando os seus associados na divulgação e cobrança da vacinação. Deve-se envolver, da mesma forma, os agentes de saúde da comunidade, as parteiras, as rezadeiras e os balconistas da farmácia. Essas pessoas são muito procuradas pela população, quando esta necessita solucionar problemas de saúde. 8.4.6. Utilização dos meios de comunicação de massa A experiência tem demonstrado que não se pode prescindir do apoio dos meios de comunicação de massa, quando se pretende disseminar uma informação da forma mais ampla possível. Além dos veículos como TV e rádio, que atuam em cadeia nacional, regional ou estadual, é importante identificar aqueles existentes na instância local e adotar outros recursos como boletins informativos de associações de moradores e outras organizações da comunidade, alto-falantes volantes e fixos (como de feiras, quermesses, etc.), programas de rádio locais, teatro de bonecos (fantoches), etc. É importante atuar junto aos comunicadores (formadores de opinião) sensibilizando-os e tornando-os parceiros do programa de vacinação. 8.4.7. Produção de materiais informativos e instrucionais Cartilhas, folhetos, cartazes e informes simplificados podem ser utilizados tanto pelas equipes de saúde, como pelas organizações da comunidade ou pelos veículos de comunicação. Ao elaborar esses materiais é importante definir claramente o público-alvo e as informações a serem repassadas. Essas informações deverão ser claras, simples, objetivas, evitando-se sonegar dados, enganar a população ou apelar para o medo e a chantagem. Após a decisão sobre as mensagens, o público-alvo e os custos de produção do material, é preciso organizar sua distribuição e divulgação, bem como avaliar o impacto junto à população e em que medida foi motivador de uma mudança ou transformação. FUNASA - agosto/2001 - pág. 45 9. Bibliografia Araújo MFM et. al. (org.) Como trabalhar com o método de oficinas. Fortaleza; 1998. (Port- fólio). Ministério da Previdência e Assistência Social. Algumas questões básicas: financiamento, planejamento, monitoramento e avaliação da assistência social. Brasília; 1999. Série Diálogo vol. 2. Ministério da Previdência e Assistência Social. Realização do Planejamento Tático e Operacional da SEAS/MPAS: Relatório de Consultoria. Brasília; 2000. Ministério da Saúde. Ação educativa nos serviços básicos de saúde. Brasília; 1981. Série Educação em Saúde nº 2. Fundação Nacional de Saúde. Capacitação de pessoal para a vigilância epidemiológica do sarampo: módulo instrucional I. Brasília; 1992. Fundação Nacional de Saúde. Capacitação de pessoal em vacinação: uma proposta de trei- namento em serviço - manual do monitor. Brasília; 1991. Fundação Nacional de Saúde. Capacitação de pessoal em vacinação: uma proposta de trei- namento em serviço - manual do treinando. Brasília; 1991. Fundação Nacional de Saúde. Manual de normas de vacinação. 3a ed. Brasília; 1994. Fundação Nacional de Saúde. Manual de procedimentos para vacinação. 3a ed. Brasília; 1994. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde. Brasília; 1996. Ministério da Saúde. O Processo de planejamento do SUS. Orientações para a elaboração de planos de saúde. Brasília; 1993. Ministério da Saúde. Plano de saúde e relatório de gestão. Brasília; 1997 (mimeo). Instituto Brasileiro de Administração Municipal Como organizar a vacinação no município. Rio de Janeiro; 1991. Série Saúde e Município. Instituto de Planejamento Econômico e Social. Projeto Local de Saneamento Rural. Brasília; 1990. Série Saneamento Rural nº 1. Mendonça GF. Ação educativa nos serviços básicos de saúde. In: Ministério da Saúde. Ação participativa: metodologia. Brasília; 1982. Série F, Educação e Saúde nº 4. Valla VV. Participação popular e saúde: a questão da capacitação técnica no Brasil. In: Participação popular, educação e saúde: teoria e prática. Rio de Janeiro: Ed. Elume-Dumará; 1993. FUNASA - agosto/2001 - pág. 51 2. Organização e funcionamento da sala de vacinação No serviço de saúde, em função da sua finalidade e das atividades ali desenvolvidas, encontram-se os hospedeiros mais suscetíveis (crianças, idosos, pacientes imunodeprimidos e outros), bem como os microorganismos mais resistentes (bactérias, vírus, fungos e outros). Esses agentes contaminam todo o ambiente, materiais e artigos usados no atendimento, podendo provocar infecções, às vezes graves, o que exige condições e procedimentos que reduzam o risco de contaminação. Na sala de vacinação, local destinado à administração dos imunobiológicos, é importante que todos os procedimentos desenvolvidos garantam a máxima segurança, prevenindo infecções nas crianças e adultos atendidos. Para isso, as instalações devem levar em conta um mínimo de condições, quais sejam: • as paredes e o piso devem ser laváveis; • deve ter pia com torneira; • deve ter interruptor exclusivo para cada equipamento elétrico; • deve ter arejamento e iluminação adequados, evitando a incidência de luz solar direta; e • deve ter entrada e saída independentes, se possível. Além disso, a sala de vacinação deve ser mantida em condições de higiene e limpeza e ser exclusiva para a administração dos imunobiológicos. Observação: • Nos locais onde há grande demanda, utilizar duas salas com comunicação direta, uma para a triagem e a orientação da clientela e outra para a administração dos imunobiológicos. Sala de Vacinação Figura II-1 - Fluxo básico da sala de vacinação FUNASA - agosto/2001 - pág. 52 2.1. Equipamentos e materiais básicos 2.1.1. Equipamentos • Bancada ou mesa para preparo dos imunobiológicos; • Refrigerador para conservação dos imunobiológicos; Observações: • O refrigerador, de compartimento único, deve ter capacidade mínima para 280 litros, aproximadamente. • Quando necessário, utilizar dois refrigeradores: um para os imunobiológicos em estoque e outro para os produtos que serão usados no dia de trabalho. • Os dois equipamentos podem ser substituídos por um refrigerador fabricado especialmente para conservar os imunobiológicos na temperatura adequada, tanto os que estão em estoque como os de uso no dia de trabalho. • De modo geral, utiliza-se a caixa térmica para conservar os imunobiológicos que serão usados no dia de trabalho. • Fichário ou arquivo; • Mesa tipo escrivaninha com gavetas; • Cadeira (três no mínimo); • Suporte para papel toalha; • Armário com porta para guarda de material; • Bandeja de aço inoxidável (grande, média e pequena); • Tesoura reta com ponta romba; Observação: • Os móveis e as portas da sala de vacinação são pintados, de preferência, com tinta a óleo. 2.1.2. Material de consumo • Termômetro de máxima e mínima; • Termômetro de cabo extensor; • Termômetro clínico; • Bandeja plástica perfurada; Observação: • Quando a bandeja plástica perfurada não estiver disponível adaptar porta-talher de plástico. • Gelo reciclável. Observação: • Quando o gelo reciclável não estiver disponível adaptar usando gelo em sacos plásticos. • Garrafa plástica com água; • Caixa térmica para a conservação dos imunobiológicos nas seguintes situações: − no dia-a-dia da sala de vacinação; FUNASA - agosto/2001 - pág. 53 − no caso de falhas na corrente elétrica; − para a vacinação extramuros (intensificação, campanha e bloqueio); e − para o transporte de vacinas. • Álcool a 70% para situações excepcionais (vacinação em zona rural e em ambiente hospitalar); • Algodão hidrófilo; • Recipiente para algodão; • Serrinha; • Seringa descartável, nas seguintes especificações: − de 1 ml, tipo tuberculina graduada em centésimos de mililitros, acoplada com agulhas 13x3,8 ou 13x4,0 ou 13x4,5 dec/mm (comprimento em milímetros - mm x diâmetro em decamilímetros – dec/mm); − de 2 ou 3 ml, com graduação de 0,1 ml e numeração a cada 0,5 ml; − de 5 ml, com graduação de 0,2 ml e numeração a cada 1 ml (diluição); e − de 10 ml, com graduação de 0,2 ml e numeração a cada 2 ml (diluição); • Agulha descartável para: − uso intradérmico: 13x3,8; 13x4,0; 13x4,5; − uso subcutâneo: 13 x 3,8; 13x 4,0; 13 x 4,5; 20 x 5,5 e 20x6,0; − uso intramuscular: 20x5,5; 20 x 6,0; 25x6,0; 25x7,0 e 30x7,0; − uso endovenoso: 25x7,0; 25x8,0; 30x7,0 e 30x8,0; e − diluição: 25x8,0 e 30x8,0. • Campo plástico (50x50 cm), de preferência oleado, para forrar o local de preparo do material quando da vacinação extramuros; • Copo descartável para proteger as vacinas; • Recipiente com paredes rígidas para desprezar seringas e agulhas descartáveis (caixa especial para coleta de material perfurocortante); • Papel toalha; • Depósito para lixo comum, com tampa; • Saco plástico para lixo, descartável; Observação: • O saco plástico é de cor branca para o lixo hospitalar e de outra cor para outros tipos de lixo. • Material para o registro das atividades: lápis, caneta, borracha, carimbo, almofada e outros; • Sabão em barra, neutro ou de coco. 2.1.3. Impressos e manuais técnicos e operacionais • Cartão da Criança; • Modelos para registro da vacinação em outros grupos da população (por exemplo o Cartão do Adulto); • Cartão de Controle ou Ficha de Registro; • Mapa Diário de Vacinação (registro imediato); • Boletim Mensal de Vacinação; • Boletim de Campanha de Doses Aplicadas de Vacina; FUNASA - agosto/2001 - pág. 56 • obter informações sobre o estado de saúde da pessoa a ser vacinada, a fim de observar as indicações e possíveis contra-indicações à administração dos imunobiológicos, evitando as falsas contra-indicações; • orientar sobre a importância da vacinação e do esquema básico de vacinação; • fazer o registro da vacina ou do soro a ser administrado, no espaço reservado dos documentos de registro: − o Cartão da Criança ou outro documento de vacinação, como, por exemplo, o Cartão do Adulto (figura II-4), carimbando e datando; − a ficha de registro ou o Cartão de Controle (datando); − o Mapa Diário de Vacinação (registro imediato); • fazer o aprazamento, ou seja, verificar a data de retorno do cliente para receber nova dose de vacina, quando necessário; • reforçar a orientação sobre a importância da vacinação e dos próximos retornos, se for o caso; • encaminhar a pessoa para receber o imunobiológico indicado; Observação: • Nos casos em que for indicada a administração de imunobiológicos especiais, encaminhar a pessoa para o Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). 2.2.4. Administração dos imunobiológicos Na administração dos imunobiológicos adotar os seguintes procedimentos: • verificar qual o imunobiológico a ser administrado, conforme indicado no Cartão da Criança ou em outro documento para registro, ou conforme a indicação médica; • lavar as mãos com água e sabão; • examinar o produto, observando a aparência da solução, o estado da embalagem, o prazo de validade, a via de administração, o número do lote e a dosagem; Observações: • O exame do imunobiológico pode ser feito logo no início da manhã ao separar os produtos para o dia de trabalho. • Esse exame não exclui a observação antes do preparo de cada administração. Figura II-4 - Cartão do Adulto FUNASA - agosto/2001 - pág. 57 • preparar e administrar o imunobiológico segundo a técnica específica; • observar reações imediatas; • rubricar no documento de registro, no espaço reservado para tal, e conferir o aprazamento, se for o caso; • reforçar as orientações, especialmente a data aprazada para o retorno; • desprezar o material descartável em recipiente adequado; e • lavar as mãos. Observações: • As orientações, além de considerar as especificidades de cada um dos imunobiológicos, incluem: − a indicação dos imunobiológicos e, quando for o caso, a necessidade do retorno na data agendada para receber as demais doses, ou para receber outros imunobiológicos; − os cuidados a serem observados após a administração do imunobiológico; − a possível ocorrência de eventos adversos associados à vacinação; − os cuidados com a guarda do Cartão da Criança ou de outro documento, bem como a sua importância como registro do imunobiológico recebido. 2.2.5. Encerramento do trabalho diário Ao final das atividades do dia, adotar os seguintes procedimentos: • separar os cartões de controle ou as fichas de registro dos faltosos do dia, com a finalidade de organizar a busca de faltosos (ver tópico 6.5); • arquivar os cartões de controle ou fichas de registro, conforme orientado nesta Parte, no tópico 6, item 6.3; • desprezar as sobras de vacinas que ultrapassaram o prazo estabelecido após abertura do frasco, conforme orientado nesta Parte, no tópico 3, item 3.2; • desprezar os frascos de vacina que estejam com o rótulo danificado; • retirar da caixa térmica, ou do refrigerador para imunobiológicos de uso diário, as demais vacinas que podem ser utilizadas no dia seguinte, recolocando-as no refrigerador de estoque; • verificar e anotar a temperatura do refrigerador, ou refrigeradores, no respectivo Mapa de Controle Diário de Temperatura; • guardar todo material, em local limpo e seco, de preferência em armário fechado; • deixar a sala limpa e em ordem. 2.2.6. Encerramento do trabalho mensal Ao final das atividades do mês, a equipe de vacinação deve adotar os seguintes procedimentos: • somar as doses administradas, registradas no Mapa Diário de Vacinação, transferindo para o consolidado do Boletim Mensal de Doses Aplicadas; • fazer a revisão no arquivo de cartões de controle para convocação e busca de faltosos; • avaliar e calcular o percentual de utilização e perda de imunobiológicos; • avaliar as coberturas vacinais da área de abrangência do serviço de saúde. FUNASA - agosto/2001 - pág. 59 3. Procedimentos de limpeza na sala de vacinação A limpeza da sala de vacinação é feita diariamente, no final do turno de trabalho, e sempre que necessário. A limpeza e sua manutenção têm como objetivos: • prevenir infecções cruzadas; • proporcionar conforto e segurança à clientela e à equipe de trabalho; • manter um ambiente limpo e agradável. Uma vez por semana o chão é lavado com água e sabão, e desinfetado com solução desinfetante. O trabalho mais pesado é feito quinzenalmente, quando, então, são limpos o teto, as paredes, as janelas, as luminárias, as lâmpadas e as portas. 3.1. Limpeza sistemática 3.1.1. Material necessário • Balde (2 a 10 litros); • Calçado fechado; • Desinfetante (hipoclorito de sódio a 1%, água sanitária); • Escova de mão; • Esponja; • Luva para limpeza; • Pano de chão (limpos); • Pano de limpeza; • Pá para lixo; • Rodo; • Roupa apropriada para limpeza; • Sabão; • Saco descartável para lixo; • Sapóleo; • Vassoura de pêlo. 3.1.2. Procedimentos de limpeza Para executar a limpeza da sala de vacinação, o funcionário deve: • usar roupa apropriada e calçado fechado; • lavar as mãos; • calçar as luvas para iniciar a limpeza; • organizar os materiais necessários; • preparar a solução desinfetante para a limpeza, colocando para cada litro de água 10ml de desinfetante; FUNASA - agosto/2001 - pág. 62 3.2.3. Tratamento de imunobiológicos considerados infectantes Tratamento adequado do lixo é qualquer processo capaz de modificar as características físicas, químicas e biológicas dos resíduos dos serviços de saúde. Esses processos, executados dentro de condições de segurança e com eficiência comprovada, deixam o lixo de acordo com os padrões indicados para uma determinada forma de disposição final. Os imunobiológicos, que têm na sua composição produtos de bactérias mortas, ou vírus inativados, ou os produzidos por engenharia genética não precisam receber tratamento especial antes de serem inutilizados. Os produtos compostos por microorganismos vivos atenuados (sobras diárias de imunobiológicos ou produtos que sofreram alteração de temperatura, ou que estão com prazo de validade vencido) constituem material biológico infectante e, por isso, recebem tratamento prévio antes de serem desprezados. São exemplos de imunobiológicos infectantes e que recebem tratamento antes de serem inutilizados: • vacina oral contra a poliomielite; • vacina contra o sarampo; • vacina contra a febre amarela; • vacina contra o sarampo, a caxumba e a rubéola (tríplice viral); e • vacina contra a rubéola. Para proceder ao tratamento dos imunobiológicos considerados infectantes colocar os frascos fechados na autoclave, durante 15 minutos, a uma temperatura entre 121ºC e 127ºC. Observação: • Na falta da autoclave, colocar os frascos em estufa, por duas horas, a 170ºC 3.2.4. Acondicionamento Nos locais com coleta de lixo hospitalar sistemática, não é necessário fazer o tratamento dos frascos de imunobiológicos inutilizados (sobras diárias ou produtos que sofreram alteração de temperatura, ou que estão com prazo de validade vencido). Antes de desprezar, acondicionar os frascos em sacos plásticos brancos, identificados como “material contaminado”. Observações: • A coleta do lixo hospitalar especial não é uma atividade comum na rede de serviços, daí a importância em adotar os procedimentos indicados no tópico 3.2.3, antes de acondicionar os produtos que serão desprezados. • Assim, após o tratamento em autoclave ou estufa, acondicionar os frascos em recipientes de material resistente e desprezar o lixo comum, conforme autorização do Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), Resolução nº 5, de 05/08/1993, artigo 11o, parágrafo 2o. Após o tratamento e o acondicionamento, o lixo é armazenado em área do serviço de saúde, em local apropriado e exclusivo para essa finalidade. No dia e horário programados para a coleta, o lixo é transportado para ser armazenado externamente, no local denominado “casa do lixo”. A casa do lixo tem as seguintes características: • fica em área externa e de fácil acesso; • é telada para permitir a circulação do ar e a iluminação; • tem paredes laváveis; • dispõe de ponto de água com mangueira; FUNASA - agosto/2001 - pág. 63 • tem piso apropriado para possibilitar a drenagem da água; • é mantida fechada (a chave fica com o vigilante do serviço de saúde). Observação: • Na falta de uma “casa do lixo” pode ser utilizado um container para o armazenamento externo. 3.2.5. Coleta e destino final Coleta é o transporte do lixo, desde a sua origem até o local do tratamento ou disposição final. Para que a coleta atenda aos requisitos de segurança é necessário que: os resíduos estejam devidamente acondicionados e identificados; • o recolhimento diário seja feito em horário determinado, para diminuir o tempo de permanência dos resíduos no serviço; • o carro da coleta seja fechado e de material lavável; e • o pessoal responsável seja treinado para a tarefa que desempenha. A disposição final dos resíduos dos serviços de saúde está associada a um tratamento prévio, como forma de impedir a disseminação de agentes patogênicos ou de qualquer outra forma de contaminação acima dos limites aceitáveis. A partir do momento em que o resíduo do serviço de saúde é removido da casa do lixo ou do container, a responsabilidade pelo destino do mesmo é exclusiva do órgão municipal de limpeza urbana. A preferência é o aterro sanitário de compactação, não sendo recomendada a reciclagem para evitar a contaminação ambiental. Na falta de um sistema de disposição final, ou seja, na falta do aterro sanitário, o produtor dos resíduos (o próprio serviço de saúde) é responsável pelo destino final, bem como pelo eventual tratamento prévio, como no caso do lixo composto por resíduos infectantes e o lixo especial. Observação: • A responsabilidade do produtor do lixo pelo tratamento está determinada na Resolução nº 5 do CONAMA, artigo 4o. Qualquer sistema de reprocessamento e disposição final de resíduos sólidos deve garantir o mínimo de risco para a saúde pública e para a qualidade do meio ambiente. Como o sistema de disposição final recomendado (o aterro sanitário) de maneira geral não está disponível, o correto é realizar o tratamento prévio do lixo da sala de vacinação, conforme orientado no tópico 3.2.3, desta Parte do Manual. Após o tratamento enterrar o lixo em solo não fértil ou submetê-lo à combustão ou incineração em local distante da área urbana, distante de lençol freático ou de áreas onde há constante movimentação da população. Para o aterramento em área do próprio serviço de saúde fazer o seguinte: • abrir uma trincheira ou cova de profundidade adequada, conforme o volume de resíduos a depositar; • depositar o lixo na trincheira ou cova, recobrindo-o, em seguida, com material inerte (terra). Observações: • No local do aterramento o solo deve ter baixa permeabilidade e o lençol freático deve estar a mais de três metros de profundidade. • Uma mesma cova ou trincheira pode ser utilizada para a disposição final dos resíduos durante vários dias, repetindo-se ao final de cada dia a operação de recobrimento do lixo. • Na cova ou trincheira devem ser mantidas as condições de drenagem e proteção, de forma a impedir a ação das chuvas sobre a massa de lixo aterrada. FUNASA - agosto/2001 - pág. 65 4. Conservação dos imunobiológicos Os imunobiológicos são sensíveis a agentes físicos como a luz e o calor, especialmente por conterem na sua formulação antígenos e adjuvantes. O calor é bastante prejudicial, pois acelera a inativação das substâncias que entram na composição dos produtos. As vacinas que contêm adjuvantes não podem ser submetidas a congelamento, ou seja, são conservadas entre +2ºC e +8ºC, da mesma forma os produtos derivados do plasma heterólogo e do plasma homólogo, de que são exemplos, respectivamente: • os soros antitetânico, antidiftérico, anti-rábico humano, antibotrópico, anticrotálico, antilaquético, antibotrópico/crotálico, antibotrópico/ laquético, antielapídico, antiaracnídico, antiescorpiônico; e • as imunoglobulinas anti-hepatite B, antivaricela zóster, antitetânica e anti-rábica humana. 4.1. Rede de Frio Rede de frio é o sistema de conservação dos imunobiológicos, onde se inclui o armazenamento, o transporte e a manipulação destes produtos em condições adequadas de refrigeração, desde o laboratório produtor até o momento em que os mesmos são administrados. O manuseio inadequado, um equipamento com defeito, ou a falta de energia elétrica, interrompem o processo de refrigeração, comprometendo a potência dos imunobiológicos. Na rede de frio identificam-se, basicamente, cinco instâncias: a nacional, a central-estadual, a regional, a municipal e a local (figura II-6). Em cada uma das instâncias deve existir instalações e equipamentos adequados para o armazenamento dos produtos, bem como para o transporte de uma esfera à outra. 4.1.1. Instância nacional e central estadual Na instância nacional e central-estadual são instaladas câmaras frias com compartimentos separados para conservar os imunobiológicos a -20ºC e entre +2ºC e +8ºC. No compartimento a -20ºC ficam as vacinas que podem ser submetidas a congelamento. No compartimento com temperatura entre +2ºC e +8ºC ficam os imunobiológicos que não podem ser submetidos a congelamento. Na instância central-estadual, além das câmaras frias, usam-se, também, freezers para as vacinas que devem ser congeladas (-20ºC) e geladeiras tipo comercial (modelo de 4, 6 ou 8 portas) para os produtos que são conservados entre +2ºC e +8ºC. 4.1.2. Instância regional e municipal Nas instâncias regional e municipal, os imunobiológicos são conservados em câmaras frias ou em freezers (- 20ºC) e em refrigeradores (+2ºC a +8ºC), conforme a temperatura indicada para cada produto. Nessas instâncias, a instalação da câmara fria e a quantidade de freezers e refrigeradores comerciais e domésticos, dependem do volume a ser estocado, do tempo de armazenamento e da rotatividade dos produtos. FUNASA - agosto/2001 - pág. 68 • a temperatura do momento está indicada pela extremidade superior das colunas de mercúrio (colunas prateadas), em ambos os lados. Para verificar a temperatura no termômetro de máxima e mínima proceder da seguinte forma: • verificar a extremidade superior das duas colunas de mercúrio, fazendo a leitura da temperatura indicada, ou seja, a temperatura do momento; Observação: • As duas colunas de mercúrio devem estar marcando a mesma temperatura. • registrar as temperaturas verificadas nos espaços correspondentes (dia e período) do Formulário de Controle de Temperatura (figura II-7), afixado na porta do refrigerador; • verificar a extremidade inferior do filete azul da coluna da direita, fazendo a leitura da temperatura máxima atingida desde a última verificação; • registrar a temperatura verificada no espaço correspondente (dia e período) do Formulário de Controle de Temperatura, afixado na porta do refrigerador; • verificar a extremidade inferior do filete azul da coluna da esquerda, fazendo a leitura da temperatura mínima atingida desde a última verificação; • registrar a temperatura verificada no espaço correspondente (dia e período) do Mapa de Controle Diário de Temperatura, afixado na porta do refrigerador. Observações: • Ao verificar qualquer alteração, como, por exemplo, temperatura máxima acima do limite ou temperatura mínima abaixo da recomendada, registrar no formulário para Controle de Temperatura, no espaço “falha”, a hora da ocorrência, a temperatura atingida e os dias que o equipamento ficou parado. No espaço “observações” registrar outras informações sobre o fato. • Comunicar o fato, o mais rápido possível, à instância imediatamente superior da rede de frio, e proceder conforme orientado a seguir, no item 4.5. Figura II-8 - Termômetro de máxima e mínima FUNASA - agosto/2001 - pág. 69 Após a leitura e registro das temperaturas, preparar o termômetro para reiniciar o processo de medição no próximo período. Para isso, pressionar o botão central, ou passar o ímã, a fim de anular as temperaturas máxima e mínima. Os dois filetes azuis devem ficar encostados nas colunas de mercúrio. Muitas vezes, durante o transporte, ou devido ao uso inadequado ou forçado, a coluna de mercúrio pode ficar interrompida, sendo necessário, em primeiro lugar, afastar os filetes azuis de mercúrio para restabelecer a continuidade da coluna. Em seguida, “sacudir” o termômetro da mesma forma como se faz com o termômetro clínico. O termômetro de máxima e mínima é mantido sempre na posição vertical: • no transporte, quando ainda na embalagem original, envolvido em palha ou papel picado; • no estoque, quando ainda na embalagem; e • dentro do refrigerador, pendurado na prateleira central, afixado com barbante, arame ou outro material. Observação: • Quando o termômetro de máxima e mínima fica na posição horizontal, a coluna de mercúrio pode se partir facilmente, muitas vezes por causa de simples batida ou impacto que ocasiona vibração no capilar de vidro. 4.2.2. Termômetro linear O termômetro linear (figura II-9) é utilizado, principalmente, para verificar a temperatura da caixa térmica que acondiciona os imunobiológicos previstos para o dia de trabalho. Eventualmente, pode ser utilizado na caixa térmica para o transporte de vacinas e soros ou na caixa que guarda os produtos quando da limpeza do refrigerador. Dentro da caixa, o termômetro é introduzido entre as vacinas. A leitura da temperatura é feita observando a coluna de mercúrio, de forma semelhante à leitura feita no termômetro clínico. A coluna de mercúrio indica a variação em graus centígrados. Observação: • O termômetro linear não deve ser usado no refrigerador pois registra somente a temperatura do momento, o que impede a detecção de variações na conservação dos imunobiológicos. Figura II-9 - Termômetro Linear FUNASA - agosto/2001 - pág. 70 4.2.3. Termômetro de cabo extensor O termômetro de cabo extensor (figura II-10) é utilizado para verificar a temperatura da caixa térmica: • usada na conservação dos imunobiológicos previstos para o dia de trabalho na sala de vacinação; • utilizada para conservar vacinas e soros por ocasião da limpeza do refrigerador; • utilizada para a conservação dos imunobiológicos durante o transporte. O termômetro de cabo extensor é formado por um termômetro tipo linear ligado a um fio metálico, em cuja extremidade encontra-se um cilindro, também de metal, chamado sensor. O sensor é introduzido entre as vacinas e a outra parte, com o visor do termômetro, é afixada sobre a tampa da caixa. Para verificar a temperatura, observar a coluna de mercúrio, de forma semelhante à leitura feita no termômetro clínico. No visor do termômetro a coluna de mercúrio indica a variação da temperatura em graus centígrados. 4.3. Procedimentos básicos na utilização do refrigerador O refrigerador é equipamento vital para a conservação dos imunobiológicos na instância local, ou seja, na sala de vacinação em unidades básicas de saúde, nos centros e postos de saúde, e nos hospitais e ambulatórios. O refrigerador, de compartimento único, deve ter capacidade para 280 litros, aproximadamente. Observações: • Não utilizar refrigerador “duplex”, pois este tipo de equipamento não mantém a temperatura exigida, uma vez que os dois compartimentos estão separados e a câmara de estoque de imunobiológicos não possui evaporador. • O estoque de imunobiológicos no serviço de saúde não deve ser maior do que a quantidade prevista para o consumo de dois meses, a fim de reduzir os riscos de exposição de vacinas e soros a situações que possam comprometer a qualidade dos produtos. Figura II-10 - Termômetro de cabo extensor FUNASA - agosto/2001 - pág. 73 • conservar no congelador gelo reciclável ou gelo em saco plástico ou em recipiente plástico tampado, para manter por mais tempo a temperatura interna do refrigerador; Observação: • O gelo fabricado no congelador pode ser utilizado também pelas equipes móveis de vacinação e em situações de emergência. • manter as prateleiras limpas e organizadas, retirando os vidros e as caixas vazias; • colocar na frente os produtos com prazo de validade mais próximo do vencimento, para que sejam utilizados primeiro. 4.3.3. Limpeza do refrigerador A manutenção das condições ideais de conservação dos imunobiológicos exige que a limpeza do refrigerador seja feita a cada 15 dias, ou quando a camada de gelo atingir 0,5cm. Antes de proceder à limpeza do refrigerador: • transferir os imunobiológicos para outro refrigerador, se houver, ou para uma caixa térmica, com gelo reciclável ou com gelo em sacos plásticos, mantendo a temperatura recomendada (+2ºC a +8ºC); • desligar a tomada e abrir as portas do refrigerador e do congelador, até que todo o gelo aderido se desprenda. Observações: • Não usar faca ou outro objeto pontiagudo para a remoção mais rápida do gelo, a fim de não danificar os tubos de refrigeração. • Não mexer no termostato. Limpar o refrigerador com um pano umedecido em solução de água com sabão neutro ou sabão de coco, por exemplo, e enxugá-lo com um pano limpo e seco. Observação: • Não jogar água no interior do refrigerador durante a limpeza. Após a limpeza: • ligar o refrigerador; • recolocar o termômetro, as garrafas e o gelo reciclável ou em sacos plásticos; • manter as portas fechadas por uma hora; • verificar se após esse tempo a temperatura está entre +2ºC e +8ºC; • recolocar as vacinas e soros nos seus devidos lugares. 4.4. Procedimentos básicos na utilização de caixas térmicas A caixa térmica é utilizada para conservação dos imunobiológicos em diversas atividades: • na sala de vacinação para conservar os imunobiológicos previstos para o dia de trabalho; • em situações de emergência, quando o corte de energia elétrica ultrapassa o prazo de quatro a seis horas; • no transporte de imunobiológicos de uma instância da rede de frio para outro, ou para remanejamento entre um serviço e outro; na vacinação extramuros em campanhas, intensificações e bloqueios. FUNASA - agosto/2001 - pág. 74 Observação: • Na caixa térmica não usar gelo em barra ou gelo em escama fora do saco plástico. Ao utilizar a caixa térmica é importante: • escolher o tamanho adequado de acordo com a finalidade para a qual será utilizada; • dispor de gelo reciclável ou gelo em sacos plásticos em quantidade suficiente; • acondicionar em caixas térmicas independentes os imunobiológicos que podem ser congelados e os que não podem (figura II-12). 4.4.1. Organização da caixa térmica Na organização da caixa térmica (figura II-12), proceder da seguinte forma: • estabelecer uma proporção adequada entre a quantidade de imunobiológicos e a quantidade de gelo reciclável ou de gelo em sacos plásticos; • arrumar os imunobiológicos na caixa, deixando-os circundados (ilhados) pelo gelo reciclável ou pelo gelo em sacos plásticos. Observações: • Sempre que necessário, as bobinas de gelo reciclável ou o saco plástico com gelo devem ser trocados. Após utilizar a caixa térmica lavá-la, enxugá-la e guardá-la em local ventilado e protegido. • Ao organizar a caixa térmica para acondicionar vacinas bacterianas e soros, deixar o gelo reciclável sobre a pia ou balcão para eliminar a “neve” que normalmente aparece na superfície externa, uma vez que a temperatura está inferior a 0º C. Figura II – 12 – Organização da caixa térmica FUNASA - agosto/2001 - pág. 75 4.4.2. Organização da caixa térmica para o dia de trabalho Quando o serviço de saúde dispõe de somente um refrigerador, a conservação dos imunobiológicos previstos para o dia de trabalho é feita em caixa térmica, do tipo retangular (de sete a 12 litros) e com tampa ajustada. Na organização da caixa térmica para a conservação dos imunobiológicos previstos para o dia de trabalho, seguir os procedimentos básicos descritos anteriormente no tópico 4.4.1. e, além disso, adotar os seguintes cuidados: • controlar a temperatura da caixa térmica com o termômetro de cabo extensor (de preferência) ou com o termômetro linear, mantendo a temperatura interna entre +2ºC e +8ºC; • verificar, constantemente, a temperatura do interior da caixa térmica; Observações: • Sempre que necessário, as bobinas de gelo reciclável ou o gelo em saco plástico devem ser trocados. • Antes de iniciar a jornada da tarde (ou antes, se necessário) trocar as bobinas de gelo reciclável ou o saco com gelo. • Para facilitar o acesso à vacina, no momento da administração, colocar os frascos ou ampolas em copinhos descartáveis, separando-os por tipo. • manter a caixa térmica fora do alcance da luz solar direta; • manter a caixa distante de fontes de calor, como estufa, aquecedor, etc. Na vacinação extramuros, além das recomendações anteriores, é necessário fazer uma previsão da quantidade de imunobiológicos a ser utilizada de forma que não falte ou sobre no final das atividades. Em caso de jornada de trabalho prolongada, providenciar caixa térmica extra com gelo reciclável ou gelo em sacos plásticos para reposição. Os produtos que podem ser utilizados depois de abertos são mantidos entre +2ºC e +8ºC até a volta ao serviço de saúde. Caso não haja certeza absoluta das condições de conservação, como, por exemplo, no caso de intensificações e bloqueios, quando há grande manipulação e exposição dos imunobiológicos, inutilizar as sobras, conforme orientado nesta Parte, no tópico 3.2, e fazer constar em relatório de trabalho. 4.4.3. Utilização da caixa térmica para o transporte de imunobiológicos Cada realidade indica a forma mais adequada de transporte dos imunobiológicos, seja em carro frigorífico, em veículo oficial, ou por meio de transporte coletivo (ônibus, trens, etc.). O importante é que o transporte ofereça a maior segurança possível, de forma a preservar, ao máximo, as condições de conservação exigidas. Os motoristas ou responsáveis, seja qual for o veículo escolhido, devem estar preparados para manter a temperatura de conservação dos imunobiológicos, bem como para, em situações de emergência ou de risco, adotar as providências necessárias. No transporte dos imunobiológicos, após a organização da caixa, conforme orientado anteriormente no tópico 4.4.1, proceder da seguinte forma: • verificar a temperatura do interior da caixa térmica colocando o termômetro entre os imunobiológicos, por 30 minutos; Observação: • Para verificar a temperatura no interior da caixa, utilizar o termômetro de cabo extensor (figura II-10) ou, na sua falta, o termômetro linear. • verificar a temperatura após esse período e registrar no impresso de expedição e recebimento de imunobiológico (figura II-13), anotando a data e a hora da saída; FUNASA - agosto/2001 - pág. 78 − descrição do problema identificado; − a alteração de temperatura verificada, a ocorrência de alterações anteriores e outras informações sobre o momento da detecção do problema; • contatar a instância da rede de frio imediatamente superior (local para a regional, regional para a estadual e esta para a nacional); • discutir com essas instâncias o destino a ser dado ao imunobiológico, aguardando, se for o caso, os resultados da reanálise e a orientação para utilizar ou não o produto; • proceder conforme orientado anteriormente no item 3, tópico 3.2, quando a conduta indicada for o descarte do imunobiológico. Observações: • O descarte de um imunobiológico sob suspeita, ou mesmo a sua reutilização ou o envio para reteste são decisões que só podem ser adotadas em conjunto, nunca isoladamente. • A instância local, onde houve a ocorrência, informa o fato ao distrito ou à regional de saúde, que discutirá e definirá com a instância estadual e este com o PNI a conduta a ser adotada. • Independente de qualquer decisão, todos os dados sobre a ocorrência são registrados no impresso para solicitação de reteste de imunobiológicos sob suspeita(figura II-14). FUNASA - agosto/2001 - pág. 79 Figura II – 14 – Impresso para solicitação de reteste de imunobiológicos MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA COORDENAÇÃO GERAL DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE RETESTE DE IMUNOBIOLÓGICOS 1) Instituição solicitante: ________________________________________________________________UF: ______ Endereço: ___________________________________________________________________________________ Telefone: ( ) ______________________ Data da Solicitação: _____/_____/_____ 2) A ocorrência foi na instância: ( ) Local ( ) Regional ( ) Central Obs.: Caso o problema tenha ocorrido no percurso da instância nacional para a estadual, anexar cópia do documento de recebimento da empresa transportadora. 3) Qual o tipo de termômetro existente no local da ocorrência: ( ) termógrafo ( ) termômetro de máxima e mínima ( ) termômetro linear 4) Providências adotadas: _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 5) Identificação do(s) imunobiológico(s) que sofreu(ram) alteração(ões): 6) Histórico da ocorrência 7) Houve alteração de temperatura: ( ) Sim ( ) Não 8) O produto, anteriormente, já foi submetido a temperaturas fora da faixa ideal recomendada: ( ) Sim ( ) Não 9) A última temperatura ideal verificada foi no dia: ___/___/___; às ____h____min. 10) Nessa ocasião, a temperatura mínima foi de ___ºC; a máxima foi de ___ºC; e a do momento ___ºC 11) O período de alteração foi: ( ) exatamente ( ) aproximadamente das ___h___min. do dia ___/___/___, às ___h___min. do dia ___/___/___. 12) Dados do momento em que foi detectada a falha no equipamento e de outros momentos: Temp. máxima ºC Temp. máxima ºC Temp. máxima ºC Temp. mínima ºC Temp. mínima ºC Temp. mínima ºC Temp. momento ºC Temp. momento ºC Temp. momento ºC em: ___/___/___ em: ___/___/___ em: ___/___/___ às ___h___min. às ___h___min. às ___h___min. Data: ___/___/___ Assinatura do Responsável Nome imunobiológico Apresentação Laboratório produtor Número lote Data recebimento Prazo validade Quantidade doses FUNASA - agosto/2001 - pág. 81 5. Procedimentos preliminares à administração de vacinas e soros Ao utilizar vacinas e soros (figura II-15) o vacinador deve levar em conta aspectos específicos relacionados à composição, à apresentação, à via e ao local de administração, número de doses, intervalo entre as doses, idade recomendada, conservação e validade. Quando os cuidados e procedimentos que envolvem cada um desses aspectos não são adotados, pode haver comprometimento do processo de imunização. Neste tópico estão apresentados os principais procedimentos preliminares à administração de qualquer imunobiológico, quais sejam: • a higiene das mãos; • os procedimentos básicos na utilização do material descartável; • os procedimentos básicos segundo as vias de administração; e • os procedimentos básicos para remoção e reconstituição de soluções. 5.1. Higiene das mãos Um dos mais importantes procedimentos que antecedem à administração de vacinas e soros é a higiene das mãos. O ato de lavar as mãos (figura II-16), quando praticado por todo o pessoal dos serviços de saúde, é essencial para a prevenção e controle de infecções. Na sala de vacinação, quando este procedimento é rigorosamente obedecido, evita a contaminação tanto no preparo como na administração dos imunobiológicos. A higiene das mãos é realizada: • antes e depois da administração de cada vacina ou soro; • antes e depois do manuseio dos materiais, das vacinas e dos soros; e • antes e depois de qualquer atividade executada na sala de vacinação. Para a realização da higiene das mãos proceder da seguinte forma: • molhar as mãos em água corrente; • ensaboá-las com sabão em barra; • friccionar toda a superfície das mãos, inclusive entre os dedos; • remover os detritos depositados sob as unhas; Figura II-15 - Vacinas e soros em suas diferentes apresentações FUNASA - agosto/2001 - pág. 84 5.3.2. Remoção de soluções acondicionadas em frasco-ampola com tampa de borracha • Lavar as mãos; • Escolher a seringa e a agulha apropriadas; • Montar a seringa, colocando o corpo na mão esquerda, encaixar ou ajustar o êmbolo e adaptar a agulha, mantendo-a protegida; Observação: • Ao usar seringa com agulha acoplada o procedimento de montagem é desnecessário. • Remover a proteção metálica do frasco-ampola que contém a solução a ser usada (figura II-21); • Limpar a tampa de borracha com algodão seco (figura II-22); • Introduzir a agulha no frasco-ampola; • Aspirar o líquido correspondente à dose a ser administrada (figura II-23); • Colocar a seringa em posição vertical, ao nível dos olhos; ajustar a dose com a agulha ainda conectada ao frasco-ampola e expulsar o ar; • Proteger a agulha com a ampola ou com tubo estéril, até o momento da administração. 5.3.3. Reconstituição de soluções apresentadas sob a forma liofilizada • Lavar as mãos; • Escolher a seringa e a agulha apropriadas; • Montar a seringa e adaptar a agulha; • Retirar a tampa metálica do frasco-ampola contendo o liófilo (pó), utilizando uma pinça (figura II-24); • Limpar a tampa de borracha com algodão seco; • Serrar o gargalo da ampola que contém o diluente; • Envolver a ampola do diluente em gaze ou algodão seco e quebrá-la; • Colocar a ampola quebrada entre os dedos indicador e médio; • Aspirar o diluente da ampola e injetá-lo no frasco-ampola contendo o liófilo (pó) (figura II-25); Figura II - 21 Figura II - 22 Figura II - 23 FUNASA - agosto/2001 - pág. 85 • Fazer um movimento rotativo com o frasco, sem produzir espuma, para tornar o conteúdo homogêneo (figura II-26); • Aspirar a quantidade de líquido correspondente à dose a ser administrada; • Colocar a seringa em posição vertical, ao nível dos olhos; ajustar a dose com a agulha ainda conectada ao frasco-ampola e expulsar o ar; • Deixar a agulha protegida com a ampola ou com o tubo estéril, até o momento da administração. 5.4. Procedimentos básicos segundo as vias de administração dos imunobiológicos 5.4.1. Via oral A via oral é utilizada para a administração de substâncias que são absorvidas no trato gastrintestinal com mais facilidade. O volume e a dose dessas substâncias são introduzidos pela boca e apresentados, geralmente, em gotas, drágeas, cápsulas e comprimidos. As vacinas administradas por essa via são: a vacina oral contra a poliomielite (figura II-27) e a vacina oral contra a febre tifóide. Figura II - 24 Figura II - 25 Figura II - 26 Figura II - 27 FUNASA - agosto/2001 - pág. 86 5.4.2. Via intradérmica (ID) Na utilização da via intradérmica a solução é introduzida na camada superficial da pele, chamada derme (figura II-28). A via intradérmica é uma via de absorção muito lenta, utilizada: • para a administração da vacina BCG-ID; e • para a realização de prova de hipersensibilidade, como o PPD. O local mais utilizado para injeções intradérmicas é a face anterior do antebraço. O volume máximo indicado a ser introduzido por essa via é de 0,5 ml, sendo que para a vacina BCG o volume a ser administrado corresponde a 0,1 ml. a) Materiais indicados • A seringa mais apropriada para a injeção intradérmica é a de 1 ml, que possui escalas de frações em mililitros (0,1 ml); • A agulha deve ser pequena (entre 10 e 13 mm de comprimento), fina (entre 3,8 e 4,5 dec/mm de calibre) e com bisel curto. b) Procedimentos para administração • Lavar as mãos; • Escolher o local da administração; • Fazer a limpeza da pele, caso necessário; Observações: • A limpeza da pele deve ser feita com água e sabão. • O álcool comum não deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder anti-séptico. • Em situações excepcionais (vacinação na zona rural e em ambiente hospitalar) utilizar o álcool a 70%. • Na injeção intradérmica, especialmente, o uso do álcool não é indicado para evitar uma possível interação com o líquido injetável, em face da presença dos poros e pelo fato de o líquido ser depositado muito próximo da epiderme. • Segurar firmemente com a mão o local, distendendo a pele com o polegar e o indicador; • Introduzir a agulha, paralelamente à pele, com o bisel voltado para cima, até que o mesmo desapareça; • Injetar a solução lentamente, com o polegar na extremidade do êmbolo, até introduzir toda a dose; Figura II - 28 FUNASA - agosto/2001 - pág. 89 a) Materiais indicados • A seringa para a injeção intramuscular varia conforme o volume a ser injetado (entre 1,0 e 20 ml); • O comprimento e o calibre da agulha variam de acordo com a massa muscular e a solubilidade do líquido a ser injetado (entre 20 e 40 mm de comprimento e 5,5 a 9 dec/mm de calibre); • O bisel da agulha deve ser longo, para facilitar a introdução. b) Procedimentos gerais para administração • Lavar as mãos; • Escolher o local da administração; • Fazer a limpeza da pele, caso necessário; Observações: • A limpeza da pele deve ser feita com água e sabão. • O álcool comum não deve ser utilizado por sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder anti-séptico. • Em situações excepcionais (vacinação na zona rural e em ambiente hospitalar) utilizar o álcool a 70%. • Firmar o músculo, utilizando o dedo indicador e o polegar (figura II-31); • Introduzir a agulha em ângulo reto (90º), (figura II-32); Figura II - 31 Figura II - 32 FUNASA - agosto/2001 - pág. 90 Observação: • Em crianças com pouca massa muscular utilizar angulação de 60º, em sentido podálico. • Aspirar observando se atingiu algum vaso sangüíneo; Observação: • Caso algum vaso seja atingido, retirar a agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento com o preparo de nova dose. • Injetar o líquido lentamente; • Retirar a seringa com a agulha, em movimento único e firme; • Fazer leve compressão no local com algodão seco; • Lavar as mãos; c) Procedimentos para administração no dorso glúteo ou músculo grande glúteo • Colocar a pessoa em decúbito ventral ou em decúbito lateral, com os pés voltados para dentro, para um bom relaxamento (figura II-33); • Localizar o músculo grande glúteo e traçar uma cruz imaginária (figura II-34); • Administrar a injeção intramuscular no quadrante superior externo da cruz imaginária, conforme procedimentos gerais descritos neste item, na letra b. Figura II-33 Figura II-34 FUNASA - agosto/2001 - pág. 91 d) Procedimentos para administração no vastolateral da coxa • Colocar a pessoa em decúbito dorsal, decúbito lateral ou sentada; • Localizar o terço médio da face externa da coxa; • Administrar a injeção intramuscular, conforme procedimentos gerais descritos neste item, na letra b (figura II-35); e) Procedimentos para administração no deltóide • Colocar a pessoa na posição sentada ou em decúbito lateral, para maior conforto; • Localizar o músculo deltóide e traçar um triângulo imaginário com a base voltada para cima; • Administrar a injeção intramuscular no centro do triângulo imaginário, conforme procedimentos gerais descritos neste item, na letra b (figura II-36). Figura II - 35 Figura II - 36 FUNASA - agosto/2001 - pág. 94 • Manter a agulha com o bisel para cima, aproximadamente 1 cm abaixo do local onde a veia será alcançada, segurando a seringa paralela à veia; • Introduzir a agulha na veia de forma delicada e firme (figura II-40); • Aspirar e verificar o fluxo venoso; • Retirar o garrote; • Injetar o líquido lentamente (figura II-41); • Retirar a seringa com a agulha, com movimento único e firme; • Fazer leve compressão no local com algodão seco; • Lavar as mãos. Figura II-40 Figura II-41 FUNASA - agosto/2001 - pág. 95 6. Registro das atividades e arquivos da sala de vacinação O conjunto de ações que envolve a administração dos imunibiológicos é controlado e avaliado nas diversas instâncias (local, municipal, estadual e federal), com o objetivo principal de acompanhar e analisar o trabalho desenvolvido, bem como seus resultados e impactos. Um dos mecanismos utilizados para subsidiar esse controle e avaliação é o registro das atividades, com o conseqüente arquivamento sistemático das informações. O registro das atividades de vacinação é feito em impressos específicos, padronizados pela instância nacional ou estadual. Na instância local podem ser adotados outros registros, de acordo com a necessidade, como, por exemplo, um documento para o registro de soros e imunoglobulinas. 6.1. Impressos padronizados em instância nacional a) Cartão da criança O Cartão da Criança é o documento oficial utilizado para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança (figura II-2). Contém espaço destinado ao registro das vacinas recebidas e é válido em todo o território nacional, conforme Portaria do Ministério da Saúde nº 346, de 25 de abril de 1991. b) Cartão de controle O Cartão de Controle ou ficha de registro (figura II-3) é um impresso de uso interno do serviço de saúde no qual são registradas informações sobre vacinação contidas no Cartão da Criança. É útil para o acompanhamento e controle da vacinação da clientela, pois serve como referência na busca de faltosos e, também, para organizar o arquivo permanente de vacinação. c) Cartão do adulto O Cartão do Adulto é também o documento oficial utilizado para o registro das vacinas administradas nos maiores de cinco anos, jovens e adultos (figura II-4). d) Cartão da gestante O Cartão da Gestante é o documento oficial de acompanhamento da gestante, no qual está incluído o registro da vacinação específica deste grupo com a vacina dupla adulto, servindo, também, para o registro da vacina contra a rubéola aplicada após o parto. e) Boletim diário de vacinação O boletim diário é um formulário utilizado pelo vacinador para o registro imediato da vacina administrada. Cada dose da vacina corresponde a um “X”, assinalado no espaço correspondente à idade e à dose. No final do dia os dados são somados e o total é registrado em cada linha correspondente (nas figuras II-42 e II-43) dos boletins diários de vacinas da rotina e de vacinas especiais. FUNASA - agosto/2001 - pág. 96 f) Boletim mensal de doses aplicadas de vacinas O boletim mensal é um formulário utilizado para registrar a soma (consolidado) das vacinas administradas em cada dia do mês, segundo o tipo de vacina, a idade e a dose. No final do mês, os consolidados resultantes do mapa diário de vacinação são somados e o total é registrado em cada linha correspondente (nas figuras II-44 e II-45) dos boletins mensais de vacinas da rotina e de vacinas especiais. O boletim mensal é enviado a partir da instância local para a instância imediatamente superior, de acordo com o seguinte fluxo: • do serviço de saúde (centro, unidade e posto) para o distrito sanitário da secretaria municipal de saúde, onde os dados são consolidados, correspondendo à produção do município; • da secretaria municipal de saúde para a regional, onde os dados são consolidados, correspondendo à produção da regional; • da instância regional para a instância central do estado, onde os dados são novamente consolidados, correspondendo à produção estadual; e • da instância central estadual para a instância nacional (PNI) para a consolidação final. Observação: • À medida em que os recursos da informática são adotados por estados e municípios, e os sistemas de informação estejam organizados desde a instância local até a nacional, os dados constantes do boletim mensal serão encaminhados de uma instância a outra por meio eletrônico. g) Inutilização de imunobiológicos O formulário para inutilização de imunobiológicos (figura II-46) é utilizado pelas diversas instâncias (central- estadual, regional e local) para registrar, mensalmente, o tipo e as quantidades de doses de vacinas e soros inutilizados e as causas da inutilização. O registro desses dados permite avaliar tipos de perdas, custos e identificar os problemas mais freqüentes e os possíveis mecanismos de correção. h) Movimento mensal de imunobiológicos e insumos O impresso denominado Movimento Mensal de Imunobiológicos (figura II-47) é utilizado pelas diversas instâncias (central-estadual, regional e local) para registrar, mensalmente, os imunobiológicos e as seringas e agulhas recebidos, distribuídos, utilizados, remanejados e o saldo existente. As vacinas e soros têm registro segundo tipo e quantidade, por dose e por lote. O acompanhamento e a análise desses dados permitem corrigir falhas, evitar desperdícios e perdas de produtos com datas de validade próximas do vencimento. Permitem, além disso, localizar determinado lote de imunobiológico o que é útil para a vigilância e o controle de eventos adversos à vacinação. i) Mapa para controle diário de temperatura No Mapa para Controle de Temperatura (figura II-7) é feito o registro das temperaturas dos equipamentos que são utilizados na conservação de vacinas e soros. O acompanhamento e a análise desses registros são fundamentais para verificar as temperaturas a que estão submetidos os imunobiológicos, detectando falhas na rede de frio. FUNASA - agosto/2001 - pág. 99 Figura II-42 - Boletim diário de doses aplicadas de vacinas (verso) FUNASA - agosto/2001 - pág. 100 Figura II-43 - Boletim diário de doses aplicadas de imunobiológicos especiais (frente) FUNASA - agosto/2001 - pág. 101 Figura II-43 - Boletim diário de doses aplicadas de imunobiológicos especiais (verso) FUNASA - agosto/2001 - pág. 104 Figura II-45 - Boletim mensal de doses aplicadas de imunobiológicos especiais (frente) FUNASA - agosto/2001 - pág. 105 Figura II-45 - Boletim mensal de doses aplicadas de imunobiológicos especiais (verso) FUNASA - agosto/2001 - pág. 106 Figura II-46 – Formulário para inutilização mensal de imunobiológicos FUNASA - agosto/2001 - pág. 109 Figura II-48 - Ficha de investigação dos eventos adversos pós-vacinais (verso) FUNASA - agosto/2001 - pág. 110 6.2. Preenchimento do cartão de registro da vacinação Os dados de identificação registrados no Cartão da Criança são copiados da Certidão de Nascimento. O responsável pelo registro copia da Certidão os seguintes dados: o nome da criança, a data do nascimento e nome dos pais, registrando- os com caneta. Observações: • No caso dos dados serem obtidos por meio de informação verbal, solicitar que no próximo retorno seja providenciado um documento de identidade. • Na ausência da Certidão anotar os dados a lápis e aguardar a apresentação do documento para confirmação e registro com caneta. O endereço é anotado a lápis para permitir mudanças posteriores. No Cartão de Controle também são registradas outras referências para facilitar a localização do domicílio, por ocasião da busca de faltosos, principalmente em áreas não urbanizadas como favelas, invasões, periferias e na área rural. Os imunobiológicos administrados são registrados a caneta, incluindo a data (dia, mês e ano), o lote da vacina, a assinatura do funcionário, além do carimbo de identificação do serviço de saúde, conforme modelo apresentado na figura II-49. A data do aprazamento (dia, mês e ano) é registrada a lápis, orientando o usuário ou responsável quanto ao retorno. 6.3. Arquivo da sala de vacinação O arquivo da sala de vacinação é o local destinado à guarda e à classificação dos impressos utilizados para o registro das atividades, com o objetivo de: • centralizar todos os dados registrados; • controlar o comparecimento da clientela à vacinação; • identificar e possibilitar a convocação dos faltosos à vacinação; • disponibilizar informações para o monitoramento e avaliação das atividades. São também arquivados na sala de vacinação, em pastas com identificação, os formulários utilizados para o registro das informações sobre os imunobiológicos estocados, recebidos, distribuídos, remanejados ou devolvidos, o controle diário da temperatura, o registro diário de vacinação e o registro mensal. O arquivamento dos Cartões de Controle é feito em fichário específico (figura II-50), com identificação do conteúdo (por exemplo, clientes com agendamento) e indicação sobre o critério de organização dos cartões (por exemplo, cartões organizados por data de agendamento da próxima vacina ou cartões organizados por ordem alfabética). Figura II-49 - Registro do imunobiológico no Cartão da Criança FUNASA - agosto/2001 - pág. 111 Observação: • Quando o serviço não dispuser de fichário, improvisar o arquivo em caixas de madeira ou de papelão ou em gavetas de móveis. Os cartões com agendamento são organizados em um arquivo e os cartões sem agendamento em outro (figura II- 51). Os cartões sem agendamento são arquivados por ordem alfabética, servindo, posteriormente, para a organização do arquivo permanente. Os cartões dos clientes com agendamento são organizados por segmentos, como por exemplo: • menores de um ano; • um a quatro anos; • cinco a quatorze anos; • quinze anos e mais, • gestantes; • pessoas em tratamento profilático da raiva humana. Figura II-50 Figura II-51